XLVII FORO «SALUD Y DESARROLLO» VACUNA...

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29 REV ACAD PERU SALUD 19(1), 2012 Organización ACADEMIA PERUANA DE SALUD Y COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ Auditorio Pedro Weiss del Colegio Médico del Perú - 5 de junio del 2012 XLVII FORO «SALUD Y DESARROLLO» VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Inauguración Dr. ERNESTO RÍOS MONTENEGRO Presidente de la Academia Peruana de Salud La prevalencia de la infección y el cáncer asociados con el virus del papiloma humano (VPH) es altísima, especialmente en países en desarrollo y constituye una gran amenaza para la salud pública y un reto para los organismos e instituciones encargados de su prevención y tratamiento. Cuando la Food and Drug Administration de los EE.UU. aprobó una vacuna contra el VPH el año 2006 se generó un fuerte rechazo en grupos religiosos conservadores, arguyendo que «condonaría» el sexo premarital y socavaría el derecho de los padres. Sin embargo, hasta el 2011 se han administrado más de 35 millones de vacunas en dicho país, con escasos efectos adversos menores, similares a los de otras vacunas. Las vacunas están entre las intervenciones de salud pública ampliamente usadas y costo- efectivas. Pero a pesar que la evidencia científica disponible demuestra que la vacunación contra el VPH es segura y efectiva, lo que justificaría su amplia adopción, su aplicación obligatoria o compulsiva ha generado controversias en la población, el gremio médico y los gobiernos, lo que ha motivado la organización de este foro. La vacuna contra el VPH estuvo inicial- mente orientada para su aplicación en mujeres jóvenes. Sin embargo, los hombres muestran también una incidencia de infección semejante a las mujeres y constituyen factor Inauguración Dr. Ernesto Ríos Montenegro Moderador Dr. Francisco Sánchez Moreno Ramos Expositores Dra. Clarisa Ricci Yaurivilca Dr. Luis Danckers Peralta Dr. Eduardo Mezones Holguín Dr. Carlos Santos Ortiz Dr. Pedro Saona Ugarte Debate

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Organización

ACADEMIA PERUANA DE SALUD Y COLEGIO MÉDICO DEL PERÚAuditorio Pedro Weiss del Colegio Médico del Perú - 5 de junio del 2012

XLVII FORO «SALUD Y DESARROLLO»

VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Inauguración

Dr. ERNESTO RÍOS MONTENEGROPresidente de la Academia Peruana de Salud

La prevalencia de la infección y el cáncerasociados con el virus del papiloma humano(VPH) es altísima, especialmente en países endesarrollo y constituye una gran amenazapara la salud pública y un reto para losorganismos e instituciones encargados de suprevención y tratamiento.

Cuando la Food and Drug Administrationde los EE.UU. aprobó una vacuna contra elVPH el año 2006 se generó un fuerte rechazoen grupos religiosos conservadores, arguyendoque «condonaría» el sexo premarital ysocavaría el derecho de los padres. Sinembargo, hasta el 2011 se han administradomás de 35 millones de vacunas en dicho país,con escasos efectos adversos menores, similaresa los de otras vacunas.

Las vacunas están entre las intervencionesde salud pública ampliamente usadas y costo-efectivas. Pero a pesar que la evidenciacientífica disponible demuestra que lavacunación contra el VPH es segura y efectiva,lo que justificaría su amplia adopción, suaplicación obligatoria o compulsiva hagenerado controversias en la población, elgremio médico y los gobiernos, lo que hamotivado la organización de este foro.

La vacuna contra el VPH estuvo inicial-mente orientada para su aplicación enmujeres jóvenes. Sin embargo, los hombresmuestran también una incidencia de infecciónsemejante a las mujeres y constituyen factor

InauguraciónDr. Ernesto Ríos MontenegroModeradorDr. Francisco Sánchez Moreno RamosExpositoresDra. Clarisa Ricci Yaurivilca

Dr. Luis Danckers PeraltaDr. Eduardo Mezones HolguínDr. Carlos Santos OrtizDr. Pedro Saona Ugarte

Debate

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fundamental en la transmisión del virus. Porlo tanto no sería del todo efectivo ni éticoconsiderar la aplicación de la vacuna solo enmujeres.

El objetivo del XLVII Foro «Salud yDesarrollo» es dilucidar las múltiplesdiscrepancias existentes, basadas en argu-mentos médicos, sociales, económicos,políticos, etc. Esperamos que se genere un

1 Especialista en Medicina Interna, Doctor en Medicina, Ex - Decano de la Facultad de Medicina de la UniversidadNacional Mayor de San Marcos y Ex - Decano del Colegio Médico del Perú.

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enaltecedor y fructífero debate, puescontamos con la presencia de destacadosrepresentantes de diversas instituciones ytendencias estrechamente vinculadas con eltema y con este numeroso y distinguidopúblico asistente, a quienes expreso ennombre de los coorganizadores de esteevento, la Academia Peruana de Salud y elColegio Médico del Perú, nuestra máscordial bienvenida.

IntroducciónDr. FRANCISCO SÁNCHEZ MORENO RAMOS 1

Presidente Emérito de la Academia Peruana de SaludModerador

La Academia Peruana de Salud cumplirásu vigésimo aniversario en setiembre delpróximo año, cuando espera completar losprimeros 50 Foros «Salud y Desarrollo», unaporte multiprofesional que contribuye aafrontar los problemas de salud pública y aavanzar en el país hacia el logro del funda-mental derecho humano a la salud. Estoseventos se publican desde 1994 en la Revistade la Academia Peruana de Salud, que puede

ser leída en el portal virtual de la UniversidadNacional Mayor de San Marcos.

Saludamos a los distinguidos expositores ya los numerosos asistentes al evento, yratificamos a ustedes que en los Foros «Salud yDesarrollo» se desarrollan con plena libertad lasideas y se plantea y analiza los cuestiona-mientos que se estime pertinentes, debidamentefundamentados y con el nivel académico quecorresponde.

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Exposiciones

Dra. CLARISA RICCI YAURIVILCA 2

Presidenta de la Comisión de Salud y Seguridad Social de la Academia Peruana de Salud

18. Menciona asimismo contraindicaciones,precauciones y advertencias.

Con relación a las reacciones adversasrefiere que en cinco estudios clínicos (4controlados con placebo), los individuosrecibieron Gardasil o placebo el día delenrolamiento y aproximadamente 2 y 6 mesesdespués, y se demostró un perfil de seguridadfavorable cuando se comparó con placebo(conteniendo aluminio o no). Algunosindividuos (0,1%) discontinuaron debido aeventos adversos. En todos los estudiosclínicos, excepto uno, la seguridad se evaluóusando vigilancia asistida por la cartilla devacunación durante 14 días después de cadainyección. Los individuos que fueronmonitoreados usando vigilancia asistidaincluyeron 5.088 niñas y mujeres entre 9 y 26años de edad que recibieron Gardasil, y 3.790niñas y mujeres que recibieron placebo.

GlaxoSmithKline [2] informa que se hademostrado que la infección persistente con

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Las infecciones por el virus del papilomahumano (VPH) son enfermedades comunesde transmisión sexual (ETS) que tienenrelación causal con el cáncer de cuello uterino,el cual sigue siendo en el Perú una de lasprimeras causas de muerte por cáncer enmujeres. Se trata de un grave problema desalud pública, especialmente en los países endesarrollo, estimándose que al menos 50% dehombres y mujeres sexualmente activoscontraen VPH genital. Más aún, la mayoríano sabe que lo tiene.

Existe un centenar de tipos virales de VPH,varios de los cuales son transmitidossexualmente y otros producen infecciones dela piel, como las verrugas cutáneas o vulgares.Entre los tipos de alto riesgo están el VPH 16y 18 vinculados al cáncer de cuello uterino, yen los de menor riesgo el VPH 6 y 11,relacionados con los condilomas acuminadosy verrugas genitales.

La vacuna contra el virus del papilomahumano ha sido aprobada y está disponiblecontra los cuatro tipos mencionados: 6, 11,16 y 18. Hay quienes afirman que es segura yotros, en diversos países, han reportadocuestionamientos diversos.

Merck Sharp & Dohme [1] sostiene quesu producto Gardasil es una vacunarecombinante tetravalente, que protege contrael virus del papiloma humano y está indicadaen niñas y mujeres de 9 a 26 años para laprevención de cáncer cervical, condilomasacumulados y algunas lesiones precancerosaso displásicas, enfermedades causadas por elvirus de papiloma humano tipos 6, 11, 16 y2 Miembro Fundador Titular de Número de la Academia Peruana de Salud, Magíster en Administración de

Hospitales, estudios en Salud Pública y Administración de Servicios de Salud en la Escuela Nacional de SaludPública y primera mujer directora de hospital en el Perú (1975).

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tipos oncogénicos de VPH es responsable de casitodos los casos de cáncer cérvico-uterino en elmundo. Que su producto Cervarix es unavacuna recombinante no infecciosa preparadausando las partículas similares al virus, muypurificadas de la proteína principal. Estáindicado en mujeres a partir de los 10 años deedad, para la prevención del cáncer cérvico-uterino. Incluye igualmente contraindicaciones,precauciones y advertencias.

Refiriéndose a efectos indeseables, men-ciona que en estudios clínicos se administróun total aproximado de 45.000 dosis deCervarix a aproximadamente 16.000 personasde 10 a 68 años. Se continuó su estudio paraevaluar la seguridad de la vacuna y la reacciónobservada con mayor frecuencia después desu administración fue dolor en el sitio de lainyección. La mayoría de las reacciones tuvouna intensidad leve o moderada, y no fueronde larga duración. Las reacciones adversasmás frecuentes (1/10) fueron cefalea;trastornos gastrointestinales como náuseas,vómitos y diarrea; de la piel y tejidos blandoscomo prurito y urticaria; y músculo-esqueléticos como artralgias.

Entre los cuestionamientos publicados enaños recientes y las reacciones adversas quese atribuye a distintos componentes de lavacuna, pueden resumirse los siguientes:

a) Los efectos y la protección son inciertosya que el tiempo que ha sido probada lavacuna es insuficiente [3].

b) Tampoco ha habido estudios a largoplazo con respecto a efectos secundarios [3].

c) La vacuna no funciona si se ha estadoexpuesto al VPH, contra el que supuestamenteprotege [3].

d) Si una persona ha estado expuesta alVPH 16 ó 18 antes de la inyección, la vacunaaumenta el riesgo de lesiones pre-cancerosas opeores en un 44,6 por ciento [3].

e) En la vacuna se encontró ADNrecombinante (ADNr) de las cepas VPH-11 yVPH-18, descritos como firmemente adheridosal adyuvante de aluminio. Este ADNr fuecreado genéticamente [4].

f) El aluminio no se debe inyectar en elcuerpo humano, porque es tóxico cuando esingerido y, específicamente, daña el sistemanervioso [4] y está relacionado con elAlzheimer [3].

g) El polisorbato 80 es un conocido agenteesterilizador [3].

Considerando la magnitud del cáncer decuello uterino como problema de salud públicaque afecta no solo la calidad de vida de quienlo sufre, sino también de su familia, suautoestima, su economía y su productividad;y la necesidad de prevenirlo, así como el interésnacional que ha despertado la vacuna contrael virus del papiloma humano; este diálogoacadémico profesional permitirá que el tematenga un necesario y valioso análisis. Esperamosque el XLVII Foro «Salud y Desarrollo» cubrala expectativa general e implique un concretoy significativo aporte al país.

REFERENCIAS

1. Merck Sharp & Dohme Perú S.R.L. Av.República de Panamá 3956, Surquillo.www.col.org.pe/biblio/plm/PLM/productos/47930.htm

2. GlaxoSmithKline Perú S.A. Av. JavierPrado Oeste 995, San Isidro. www.col.org.pe/biblio/plm/PLM/productos/52465.htm

3. http://detenganlavacuna.wordpress.com/2010/11/09/gardasil-cervarix/

4. The Real Agenda. http://real-agenda.com/tag/nueva-zelanda/Natural News.com-16 sep. 2011.

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Dr. LUIS DANCKERS PERALTA 3

Investigador de Laboratorios Merck, Sharp & Dohme

hacen en estado verdaderamente calamitoso.Aquí y a nivel mundial el cáncer de cuello deútero se considera la primera causa de muerteen mujeres entre 15 y 44 años, y la prevenciónes un reto número uno de salud pública.

No todas las personas que se exponen alvirus del papiloma se contaminan. Dependede su disco duro para que el virus prosigadesarrollando progresivamente displasia leve,moderada, severa, carcinoma in situ ycarcinoma invasivo. El 90% de displasias levesregresionan espontáneamente, entonces soloel 10% podrá tener cáncer de cuello de útero.Si hablamos de un millón de mujeres coninfección por VPH de alto riesgo, 100 mil –esdecir 10%– va a tener cáncer cervical, de loscuales 1.600 va a ser invasivo. Se podría decir1.600 es poco; pero ¿dónde están las 1.600?,¿acá?, ¿en la casa? Y solamente cuando sereciben los resultados es que se tiene elproblema. Ya lo mencionó la doctora Ricci, el50% de las personas sexualmente activas enalgún momento de su vida ha tenido el virus.Para que lo tengan presente miren a sucostado, alguna compañera que está a su ladoha tenido ese virus. Esto es muy importante yno se puede saber cuál es la mujer que va aestar en ese pequeño porcentaje de malignidady cuál no.

Visto al microscopio electrónico el VPHes como una pelotita de golf. Lo que interesapara la vacuna es la cáscara y una parte de lacáscara es una proteína. La vacuna es hechacon base en una partícula que limita una partede esa cáscara. No se usa el virus, no se usa elgenoma y por eso les puedo decir esto: no lo

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3 Especialista en Ginecología y Obstetricia, Experto en Climaterio y Menopausia por la Federación Latinoamericanade Sociedades de Climaterio y Menopausia (FLASCYM), Ex-Presidente de la Sociedad Peruana del Climaterio yGinecólogo-Obstetra de las clínicas San Pablo, Centenario e Inppares.

Mi agradecimiento a la AcademiaPeruana de Salud por brindarme laoportunidad de compartir con ustedes estosminutos. Cuando una paciente se hace laprueba de Papanicolaou y se le encuentradisplasia, así sea leve, y ella se muere, eso eslo que más preocupa. A nivel mundial hay300 millones de personas con infección sinanomalías por el VPH, 30 millones converrugas genitales, 30 millones con lesionescervicales de bajo grado, 10 millones conlesiones pre-cancerosas de alto grado y mediomillón con cáncer de cuello uterino.

Hoy en el Perú diagnosticamos 5.400mujeres con cáncer de cuello de útero yalrededor del 50% se va a morir. No va a morirla paciente que se hace el Papanicolaou, perocuando llegan al Instituto Nacional deEnfermedades Neoplásicas 2.600 mujeres lo

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van a detectar en el cáncer porque no generaadenina. El virus entra por el cuello del útero,aprovecha una oportunidad y se introduceen la célula. Y esto hay que tenerlo en cuentaporque hay una inmunosupresión local.Entonces comienza a desarrollarse sinproducir inflamación y al no atraer célulasinmunes va a haber una pobre respuestaexterna. Es decir, hay una pobre exposición acélulas presentadoras de antígeno. El virususa el ciclo de vida natural de las célulasepiteliales para liberar nuevos virus, pero nocausa muerte celular. Entra en la célulaepitelial basal, integra el DNA de la célulahospedera y se replica permaneciendointraepitelial.

El VPH no tiene envoltura: es un virus.Permanece en forma latente o inactiva o enforma activa. El desarrollo de enfermedad seproduce por la infección de un determinadotipo de virus, pero no todas las infeccionespor VPH condicionan cáncer. Los virus debajo riesgo, como el 6 y el 11, producenverrugas ano-genitales. Los de alto riesgo,como el 16, el 18 y otros más, originan lesionesde alto grado y cáncer. Entonces, no todaslas infecciones por PVH condicionan cáncer.La proteína que genera respuesta inmune esla L1 viral, la cual sirve de base para eldesarrollo de las vacunas.

Bien, ¿qué se debe hacer? La infección tieneuna evolución de 3 años como promedio, laslesiones de bajo grado de 5 a 10 años, de altogrado de 5 a 12 años y el cáncer de 12 a 30años. Quiere decir esto que la respuesta a lavacuna no se va a tener inmediatamente. Yase mencionó que hay dos vacunas y las dosson excelentes. Qué lástima que en setiembrese va a perder un lote, el Ministerio de Saludno se ha puesto en el lugar de la gente. Estoes una pena, es lo único que puedo comentaral respecto.

Las dos vacunas son muy efectivas y sonútiles en mujeres ya expuestas. No es

forzosamente necesario que sea una mujervirgen, que no haya sido expuesta al virus.En uno de los estudios de una de las vacunas,el 93% de las pacientes que no tenían o quehabían tenido contacto con el virus tuvieronrespuestas espectacularmente favorables. Loque la vacuna hace es pegarse al virus comouna película y esto evita que entre e infecte.No es toda la «cáscara de la pelota de golf»sino solo una porción de la cápside, la llamadaL1, que es una proteína bastante larga y quees importante tenerla en cuenta. No se utilizael genoma viral.

Es preferible la vacunación tempranaporque cuanto más virgen está el sistemainmunológico hay una mejor respuesta. Estono quiere decir que una persona de 35 a 40años no va a tener una respuesta adecuada.Estoy muy mortificado porque creo que a casitodas las pacientes que se hacen el Papani-colaou en los Hospitales de la Solidaridad, ylo digo con nombre propio, les hacen examenginecológico y biopsia, con el pretexto de queel Papanicolaou falla en un 40% y esto no esasí. Si yo utilizo la vacuna el examen va adisminuir en un 40% y la biopsia en un 70%.La eficacia de la vacuna en infecciónpersistente a seis meses es 100% y de ahí vabajando su efectividad a más del 98%.

Las dos vacunas cumplen un resultadoespectacular. Las lesiones por los virus 16 y18 son más o menos el 51%, pero cuando sehacen los estudios histopatológicos de cánceres el 93%, lo cual está indicando que son loselementos a tener más en cuenta. En elprograma que se ha dado en el país, 74% hadisminuido el cáncer de cuello del útero enlas pacientes vacunadas.

La vacuna otorga una gran protección.No hay posibilidad de infección por la vacuna.Es cara, pero su precio está bajando; hoycuestan 48 dólares las tres dosis. Fue general-mente bien tolerada. El evento adverso máscomún fue molestias locales en el lugar de la

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4 Médico-Cirujano, Maestro en Ciencias en Epidemiología Clínica (Chile), Profesor de la Escuela de Posgrado de laUniversidad Peruana Cayetano Heredia y Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana deCiencias Aplicadas.

5 Especialista en Ginecología Oncológica, Director de la Escuela Latinoamericana de Cáncer de Cérvix, Profesor deObstetricia y Ginecología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y Asesor de la Unión Internacional contrael Cáncer.

inyección. No hubo discontinuaciones debidasa eventos adversos serios relacionados con lavacuna. Se aplica intramuscularmente en elbrazo. No cura el cáncer; es preventiva.Tampoco sustituye al examen citológico de

Papanicolaou. Y se debe aplicar a hombrespara romper el ciclo de transmisión. Haymuchos millones de dosis aplicadas conbuenos resultados.

Dr. EDUARDO MEZONES HOLGUÍN 4

Investigador del Instituto Nacional de Salud en Generación de Evidencias

Agradezco a la Academia Peruana deSalud la posibilidad de compartir experiencias.La perspectiva que vamos a presentar lavenimos manejando en los últimos años en elInstituto Nacional de Salud (INS) en la unidadde análisis de salud pública, con el afán de ir

a la vanguardia en la información con baseen evidencias para la toma de decisiones.

En el INS tenemos tres herramientasfundamentales para apoyar las decisiones enel Ministerio de Salud. La primera son lasrevisiones sistemáticas que permiten teneruna visión más global, la segunda laparticipación en el análisis de las políticas yla tercera las evaluaciones económicas, queconsideran los componentes económicos conun panorama general y evaluaciones demedidas como el costo-beneficio, costo-efectividad, años de vida perdidos, la calidadde vida, lo que la persona deja de producir ylos aspectos familiares.

El año pasado se evaluó en el INS lo quecostaría un programa de vacunación contrael VPH y se está desarrollando con la OPSuna evaluación económica que permita verla mejor alternativa sanitaria para el país.

Dr. CARLOS SANTOS ORTIZ 5

Director Ejecutivo del Departamento de Cirugía Ginecológica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Agradezco a la Academia Peruana deSalud por este debate tan interesante, quepodemos compartir con diferentes experien-cias de manera abierta. Voy a centrar mi

exposición en contestar algunas preguntasmuy comunes cuando se trata de la vacunacontra el VPH y su rol en la profilaxis delcáncer del cuello del útero. La primera es: ¿el

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cáncer de cuello uterino es un problema desalud pública en nuestro país que amerita unavacunación masiva? La segunda: ¿para quévacunar si tenemos la prevención secundariautilizando el Papanicolaou? Y la tercerapregunta es aquella que trata de analizar silas críticas formuladas en el caso de la vacunacontra el VPH son fundadas o no.

¿El cáncer de cuello uterino es un problemade salud pública en nuestro país que ameritauna vacunación masiva? Hasta hace poco erala única neoplasia maligna que realmentecausaba problemas de salud pública, por lacantidad de gente afectada. En algunosgrupos el cáncer ha pasado a ser la causanúmero uno de muerte, por encima de lamuerte materna, por encima de la cifra quealguna vez tuvo prevalencia en nuestro paísy es una gran tarea a afrontar. En los paísesandinos, Bolivia, Perú y Ecuador tienen lascifras más altas de cáncer de cuello uterinoen términos de morbilidad y mortalidad. Sepuede observar una gran cantidad de mujeresque llegarán a una muerte dolorosa, con muchosufrimiento. Sobre todo tiene impacto social,porque estas mujeres son madres de familia,generalmente de familia numerosa y por elcáncer se produce un abandono de la familia,con consecuencias sociales y económicas.

El Perú tiene cáncer de cuello de útero comodisplasia maligna número uno en las mujeres.Más o menos en el 50% de los paíseslatinoamericanos es la causa número uno, entérminos de incidencia de mortalidad, y en el42% es la segunda causa de mortalidad. Así esque en el 92% de los países latinoamericanosel cáncer de cuello de útero es la primera o lasegunda neoplasia maligna. En Lima en másde una década el cáncer de mama ha pasadoa ser la causa número uno de muerte, y en elresto del país el cáncer de cuello de útero siguesiendo la causa número uno como lodemuestran los datos estadísticos. Sucedeentonces que el cáncer de cuello uterino esuna gran enfermedad que produce no

solamente gastos en términos monetarios, sinoel sufrimiento para la mujer peruana, sufri-miento que no se puede definir en términostécnicos-monetarios.

Son muy importantes los estudios de losaños de vida perdidos debido a muerte porcáncer de cuello de útero y debido a laincapacidad de actuar. Se calculó, en elDepartamento de Estadísticas del INEN, queen el año 2004 se perdieron 45.000 años devida saludable por causa del cáncer de cuellodel útero; y el cálculo para el año 2010 subióa 50.000 años de vida saludable perdidos.

Si esto lo valoramos en términos mone-tarios, aunque suene un poco frio, pero da unaidea, se ha calculado que son más de 320millones al año, incluyendo la cantidad que segasta en el tratamiento del cáncer avanzado,como en cirugía, yodo radiactivo ypsicoterapia. ¿Y cuánto cuesta sostener unprograma de prevención desde el punto devista de salud pública? Vacunar cada niña quecumple 10 años cuesta alrededor de 70millones, y si se resta de los 320 millones da250 millones de ahorro. Entonces desde elpunto de vista monetario hay un ahorro; sí hayque vacunar. Es lamentable, pero este año alprograma de vacunación lo han estancado.Perú fue el segundo país de Latinoamérica queestableció el programa nacional de vacunación

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contra el VPH. Realmente hay que lamentarque este año hayan estancado el programa.

La segunda pregunta: ¿para qué vacunar sitenemos la prevención secundaria utilizando elexamen citológico de Papanicolaou? Primero, laprueba de Papanicolaou detecta y previene. Susensibilidad a nivel mundial está alrededor deun 55%, de manera que hay que repetirlo cadaaño para que sea efectivo en detectar el cáncerde cuello de útero. Es por eso que el sistema delPapanicolaou no tiene éxito en los países endesarrollo, sea en Asia, Latinoamérica o África;ha sido un fracaso general porque se necesitamejor implemen-tación y mayor inversión dedinero que en los países industrializados, dondese ha logrado reducir el cáncer de cuello de útero.Pero en nuestros países no. Entonces, elPapanicolaou tiene defectos.

Por otro lado, en los países que sí ha tenidoefectividad, en los nórdicos por ejemplo, porel Papanicolaou el cáncer de cuello uterinoempieza a descender, pero la incidencia demortalidad es variable. Por tanto, la vacuna–incluso en los países que tienen un sistemaefectivo– puede cubrir más el cáncer. Hayestudios también como se mencionó de cortaefectividad, que son estudios con modelos decomputadora en varios países de Latino-américa incluyendo Perú, y hay un estudiopublicado en el cual trabajó la doctora Garcíay comparó cuál es mejor para controlar elcáncer de cuello uterino: tamizaje solo ovacuna sola. La combinación ideal es con losdos. Entonces se debe trabajar la prevenciónprimaria con vacuna y simultáneamente debe

mejorar su sistema de prevención, con unametodología que funcione en un país como elnuestro. En el INEN hace más de una décadase estaba buscando metodologías alternativasde tamizaje. Ya no estamos confiando muchoen la metodología, pues demuestra que no estan buena; estamos buscando metodologíasque sean más efectivas y más apropiadas anuestra problemática. En el Perú no somosun país rico.

Finalmente, respecto a las críticas que sehace a la vacuna. En un análisis que hemoshecho vemos que la mayoría de las críticas notienen evidencia científica, en muchos casos sebasan en un hallazgo, casi anecdótico; en otroscasos en la opinión de un médico prestigiadode España, y España no es un buen ejemploen este caso. Porque si se compara la incidenciade mortalidad que tiene el Perú, es 10 vecesmayor que la de España (que muestra uno delos más bajos índices de cáncer de cuello uterinoy la menor incidencia de infección por el VPH).Para la crítica de la vacuna, las estadísticasespañolas no son un buen ejemplo.

En cuanto a la eficacia de la vacuna, noestá probada porque se tiene que esperar 30años para ver si previene el cáncer. Pero nohay que esperar 30 años, por lo ya sucedidoen los países industrializados: en la preven-ción cancerosa a través del Papanicolaou, secontroló el NIC (neoplasias intraepitelialescervicales) y se controló el cáncer. Eso ya seha demostrado en el mundo, la vacuna hademostrado que controla el NIC y, por lotanto, no es ético esperar 30 años.

Dr. PEDRO SAONA UGARTE 6

Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología

6 Especialista en Ginecología y Obstetricia, Doctor en Medicina, Ex Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecologíadel Hospital Nacional Cayetano Heredia y Profesor Principal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

El VPH se asocia significativamente alcáncer de cuello uterino. Anualmente sereporta en el mundo medio millón de casos

nuevos, de ellos el 15% se presenta en paísesde Latinoamérica. Existen más de 120genotipos de VPH, aproximadamente 40 de

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ellos son capaces de infectar la zona anogenital del ser humano. Los que producenlesiones intraepiteliales (LIE) de bajo grado yverrugas genitales son principalmente los tipos6, 11, 42, 43 y 44, y los que producen LIE dealto grado y carcinoma invasor los tipos 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66.

El riesgo relativo de cáncer se estima en500 si la mujer tiene un virus oncogénico, quees mucho mayor al riesgo que el virus dehepatitis B produzca hepatocarcinoma (RR100) o al del tabaco de producir cáncer depulmón (RR 10). Esta asociación entre VPH ycáncer de cuello uterino se demuestra porejemplo cuando en un estudio de Lima seencontró el virus en el 94% de pacientes concáncer y solo en el 17% de los controles; delas pacientes con cáncer se detectó los tipos16 y 18 en el 72,5% de los casos.

Se proponen dos estrategias de prevencióndel cáncer de cuello uterino. En el Perú se hautilizado tradicionalmente la prevenciónsecundaria mediante la detección de LIE dealto grado y su tratamiento para evitar elprogreso a cáncer invasor. La prevenciónprimaria, a través de la vacunación, evitará elingreso del VPH al epitelio cervical al induciruna respuesta celular y tisular que bloquearáe inactivará al virus antes que éste se puedaincorporar al genoma de la célula.

En el año 2010 se realizó un estudiopromovido por Path que incorporó ambasestrategias, la vacunación de niñas de 12 añosasí como el fortalecimiento de la prevenciónsecundaria. Un reporte de Goldie y Garcíamenciona que utilizar prevención secundariaa través de tamizaje a los 35, 40 y 45 añosreduce los casos de cáncer de cuello uterinoen 19,1% (15%-24,6%) La vacunación deniñas de 12 años con 3 dosis disminuiría loscasos en 43% (34,3%-51,2%), pero lacombinación de ambas estrategias reduciríalos casos de cáncer de cuello uterino en 55%(47,8%-64,9%). De ello se desprende que deusar una sola estrategia sería más efectiva lavacunación, pero lo conveniente sería utilizarambas estrategias.

En relación a la eficacia de las vacunas,tanto la bivalente como la tetravalentedemuestran una elevada inmunogenicidad,es decir incremento del nivel de anticuerpospor encima de rangos considerados adecuadosde más de 100% hasta 8,4 años para labivalente y 5 años para la tetravalente (estudioFase II). En lo que se refiere a eficacia clínicala vacuna tetravalente mostró una proteccióncontra lesiones de NIC 2 ó mayores de 98,9%(IC 93,9-100) cuando se compara contra novacunadas. Por otro lado, las pacientesvacunadas con la bivalente no registraronningún caso de NIC 2 ó mayor relacionado aVPH 16 ó 18 en un seguimiento de 8,4 años.Un sub estudio mostró además proteccióncruzada contra infección de VPH 31, 33 y 45con disminución de las tasas de NIC 2 ómayores dependiente de estos tipos, quefluctuaron entre 82,3% y 100%.

En relación a seguridad, los estudiosclínicos controlados reportan eventos adversosleves como dolor, enrojecimiento y edema enel sitio de inyección con más frecuencia quecuando se compara con placebo; sin embargo,no hubo diferencia en relación a síntomasgenerales como fatiga, cefalea, prurito,exantema, aumento de temperatura o

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síntomas gastrointestinales. Otro estudio nomostró diferencia significativa en relación aeventos adversos serios, complicacionesmédicas o enfermedades autoinmunes denueva presentación.

Adicionalmente a los informes de estudioscontrolados, se han creado sistemas dereportes pos-venta para que se puedainformar eventos que se presenten en personasvacunadas, estén o no relacionados necesaria-mente a la vacuna. Así en Estados Unidosexiste el sistema VAERS (vaccine adverse eventreport system) y el VSD (vaccine safety datalink). El primero es un reporte espontáneo ypasivo operado por la FDA y CDC; suinconveniente es que no tiene denominadorni seguimiento. En relación a una de lascomplicaciones que se ha querido asociar a lavacuna del VPH como Sindrome de Guillain-Barre (SGB), se reportaron 52 casos al VAERS;de ellos solo se confirmaron 13, de los cuales6 también recibían otra vacuna; de los otros39, 11 no cumplían criterios, 1 tenía síntomasantes de la vacuna, 12 tenían informacióninsuficiente para su clasificación y 15 estabanpendientes de seguimiento. Con relación almismo problema, en el VSD que compara loseventos reportados contra los esperadosbasados en reportes históricos, de 377.960dosis aplicadas se esperaba 0,31 casos de SGB;sin embargo, no hubo caso alguno.

Otra preocupación en relación al uso de lavacuna contra el VPH es la incorporación delos adyuvantes que se utilizan para potenciarla inmunogenicidad, específicamente el

aluminio. Al respecto existen publicaciones quemuestran que los niveles corporales dealuminio están muy por debajo del nivel deriesgo mínimo en niños a quienes se aplicavacunas con dicho adyuvante. En relación alotro componente de la vacuna, el mono fosforillípido A, que ha sido cuestionado por serderivado de la pared celular de la bacteriaSalmonella, se debe enfatizar que al haber sidoinactivada, no tendrá efecto tóxico en laspersonas vacunadas.

Por último, en relación a la edad ideal devacunación a nivel poblacional, se ha determi-nado que ésta debería ser 12 años, primeroporque entre los 10 y 14 años la respuestainmunogénica es significativamente mayor ala que se produce cuando la vacunación serealiza entre los 15 y 25 años y, en segundolugar, porque existen estudios que reportan queel inicio de la actividad sexual en niñas seproduce a partir de los 11 años.

En conclusión, las vacunas contra el VPHson vacunas profilácticas que al evitar lainfección de los virus 16 y 18 disminuirán loscasos de NIC 2 ó mayores, precursores delcáncer infiltrante de cuello uterino. Su perfilde seguridad permite establecer que es unavacuna segura dado que los eventos adversosreportados son leves y los eventos adversosserios no superan los reportados en loscontroles o lo esperado en la poblacióngeneral. La prevención de los casos de cáncerde cuello uterino mejorará significativamentecon programas de prevención que utilicentanto vacunación como detección y trata-miento precoz.

XLVII Foro «Salud y Desarrollo»

Debate

Dr. SÁNCHEZ MORENO

Las observaciones contra la vacunapublicadas en los medios de comunicación eInternet han quedado muy debilitadasdespués de las exposiciones. Busquemos ahora

precisar cuál es la tendencia general del XLVIIForo: ¿a favor o en contra de la vacunación?,¿es ético esperar 30 años para confirmar si lavacuna previene el cáncer, teniendo en cuenta

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que con otras vacunas jamás hubo esperassignificativas, por ejemplo contra la viruela,las vacunas Salk y Sabin contra la polio, etc.?,¿la mayoría de países utiliza o no la vacuna?,¿debe seguir suspendida por el Ministerio deSalud? ¿Qué opinan los expositores y concu-rrentes al Foro? Tienen la palabra.

Por otra parte, compartiré con ustedes unapreocupación y ojalá hubiera un urólogopresente. Hace más de una década y despuésde haber comentado con el doctor EduardoCáceres Graziani sobre el VPH como agenteetiológico del cáncer de cuello uterino, pensaba:¿podría este virus estar relacionado tambiéncon algún tipo de cáncer de próstata? Sucede

que años antes había atendido dos pacientesjóvenes con prostatitis crónica e historia depromiscuidad, que después de los 40 añospresentaron cáncer de próstata, muy maligno.Pensé que el VPH podía estar vinculado conesta enfermedad y las dramáticas evoluciones,más aún cuando después conocí que eracausante de otros cánceres y lesiones pre-malignas. Conversando con urólogos, unosdescartaron la posible relación prostatitiscrónica-cáncer así como la etiología del VPHen el cáncer de próstata y ser causa de sumayor malignidad. Pero otros no la descar-taron. ¿Existen estudios suficientes al respecto?Se inicia el debate académico.

XLVII Foro «Salud y Desarrollo»

Dr. JAVIER MANRIQUE HINOJOSA

Desde el punto de vista de la salud pública,del costo de la vacuna contra el VPH y de losrecursos económicos del país, ¿es preferibleel tamizaje o la vacunación?

Blga. HILDA OCHOA TORRES

Considero que la mayor responsabilidaden el contagio del VPH está en el hombre.

Dra. CLARISA RICCI

Creo que el Ministerio de Salud debecontinuar la vacunación.

Dr. LUIS DANCKERS

No conozco un país que niegue la vacuna-ción. Hay que vacunar a hombres y mujeres yse necesita educación y otras medidas. Encuanto a la prostatitis crónica, cabe decir que elvirus se vincula también al cáncer de pene, deano, garganta, vulva y vagina.

Dr. EDUARDO MEZONES

La toma de decisiones en salud pública escompleja y ante la disponibilidad económicadel país hay diversas alternativas. Estamos enel proceso técnico de hacer una evaluación

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más completa para poder tomar decisiones.Y es bienvenida la intervención de los colegas.

Dr. CARLOS SANTOS

Hay países que no vacunan aún, pero noconozco uno que se haya negado a vacunar.En cuanto a la prostatitis crónica es muyinteresante lo que plantea el Dr. SánchezMoreno y conozco un informe que mencionahaberse encontrado el VPH en el tejidoprostático; sin embargo, es un virusepiteliotrópico y no de órganos internos.

Por otra parte, el hombre y la mujercontagian. La vacuna no compite con eltamizaje, pero mejor rendimiento tiene lavacunación y hay que utilizar ambos. Con losmecanismos de negociación, existen manerasde conseguir vacunas a costos menores. Ycomparto con el Dr. Sánchez Moreno que no

es ético esperar 30 años para evaluar losefectos de una vacunación. De otro lado, nocreo que se requieran más evaluaciones paradecidir la vacunación, pues es costo-efectivay hay suficiente evidencia. Si queremosequidad hay que vacunar a la población dealto riesgo, que es la más pobre.

Dr. PEDRO SAONA

El cáncer de cuello uterino es un problemay si se puede vacunar hay que hacerlo, dentrode una política integral. He vacunado a mishijas. La evidencia no demuestra eventosadversos más allá de lo esperado en cualquierpoblación. Tampoco se puede perder el dineroinvertido y el Ministerio de Salud debevacunar, aunque no de manera compulsiva,pues las personas deben ser informadas antesde tomar su decisión.

XLVII Foro «Salud y Desarrollo»

Consenso

Dr. SÁNCHEZ MORENO

Efectuadas las exposiciones y el debate,se concluye que los cuestionamientos mayoresa la vacuna contra el virus del papilomahumano no han sido comprobados. Lasituación deviene similar a la ocurrida enépocas anteriores con diversas vacunas yhasta en la vacunación anual contra la gripehay gente que no la recibe hoy por temor opor alguna experiencia negativa.

Inclusive, existen efectos indeseables yreacciones adversas con los medicamentos deuso general como la aspirina. Los médicossabemos que continúan las complicacioneshemorrágicas en casos de emergencia ytambién por insuficiente advertencia en suutilización, hasta con desenlaces fatales encirugía de urgencia y otras. ¿A alguien se le

ha ocurrido cuestionar y promover la prohi-bición de la aspirina? A nadie. Pero esindispensable advertir sus efectos y riesgos.

El resultado de este necesario e impor-tante XLVII Foro «Salud y Desarrollo» con eltema «Vacuna contra el virus del papilomahumano» es muy claro. Hay amplio consensoy mínimas abstenciones. Ante el severoproblema de salud pública que significa en elPerú el cáncer de cuello uterino y por elderecho a la salud, hay que apoyar lavacunación. La mayoría de países aplica lavacuna y el Ministerio de Salud no puede serexcepción. Tiene que dar la oportunidad atoda la población nacional en riesgo, porsupuesto sin obligatoriedad compulsiva.Muchas gracias a todos.