XXI Jornadas de Neurociencia y Uso Racional de Psicofármacos · Neurobiología del apego en el...

Dr. Diego E. Cohen

Docente Autorizado, Facultad de Medicina (UBA). Doctor en Medicina, Facultad de Medicina (UBA).Visitor Scholar, UCL (University College, Londres)

Neurobiología del apego en el trastorno límite de la personalidad’

XXI Jornadas de Neurociencia y Uso Racional de Psicofármacos

“El hombre es un animal social’’

B. Spinozza

Dr. Diego Cohen, 2016

APEGO: Definiciones

JOHN BOWLBY: (1907-1990), Psiquiatra y Psicoanalista Ingles.

“Comportamiento que hace que una persona se acerque y conserve proximidad con respecto a otro individuo diferenciado y preferido”.“Los vínculos de apego nos acompañan desde la cuna hasta la tumba’’


MARY AYNSWORTH (1913-1999)Psicóloga estadounidense

“Aquel lazo afectivo que una persona o animal forma entre él y una figura específica”.


APEGO: Definiciones

Apego (conducta maternante homeostática)

• Relación entre el cuidador primario (madre) y el niño, decaracterísticas instintivas, innatas. Conductas que se basan enla búsqueda de proximidad física, con la finalidad de obtenerseguridad y protección (Bowlby, 1989).

• Características esenciales: selectividad y durabilidad. Laselectividad diferencia el apego de las relaciones sociales engeneral y la durabilidad lo diferencia de las relacionestransitorias.

Bonding

Toda relación afectiva que seproduce entre dos personasConducta

deApego

Vínculo AfectivoVínculo de Apego

Regulación del estrés/conductas de protección y contenciónPatrón consistente y persistente de regulación y proximidad

Lo que hace el niñopara llamar la atención del otroen sit. de estrés

VÍNCULO AFECTIVO/BONDING/APEGO

Contacto piel a piel inicial


UNA BASE SEGURA

• Enfoque etológico: el vínculo del niño con su madre esresultado de un conjunto de pautas de conductacaracterísticas (preprogramadas) que se desarrollandurante los primeros meses cuyo efecto es manteneral niño en proximidad con su madre.

• Estudios de Lorenz (1903-1989)• Estudios de Harlow con monos en 1959 (1905- 1981)• La conducta de apego se activa con: El dolor La fatiga Cualquier cosa atemorizante El hecho de que la madre sea o parezca inaccesible


Adaptado de Insel TR. A Neurobiological Basis of Social Attachment. Am J Psychiatry 1997;154:6

Estructura Nueve-Amino-Acido de Arginina Vasotocina, Arginina-Vasopresina y Oxitocina

La Arginina Vasotocina es un péptido antiguo implicado en el comportamiento reproductivo de reptiles, anfibios y aves. La Vasopresina y la Oxitocina han evolucionado en los mamíferos, a través de un simple cambio de aminoácido en la segunda posición (Vasopresina) o en la octava posición (Oxitocina).

Los asteriscos* indican diferencias de secuencias


Insel TR. A Neurobiological Basis of Social Attachment. Am J Psychiatry 1997;154:6

Autorradiogramas de los receptores de oxitocina y vasopresina en emparejamiento en ratones de la pradera y de la montaña

RECEPTORES DE OXITOCINA RECEPTORES DE VASOPRESINA

RATÓN DE LA PRADERA

RATÓN DE LA MONTAÑA

PL= Región prelímbica; LS= Septum lateral; AOP= Núcleo olfativo anterior; AOB= Bulbo olfativo accesorio; Nacc= Núcleo accumbens; Th= Tálamo; OB= Bulbo olfatorio; SC= Colículo superior


Adaptado de Insel TR. A Neurobiological Basis of Social Attachment. Am J Psychiatry 1997;154:6 Dr. Diego Cohen, 2016

Definiciones operacionales del emparejamiento en ratones de pradera y ratones de la montaña

Propuesta de un circuito regulatorio del procesamiento de información social-emocional en humanos

ACC= Corteza cingulada anterior; PFC= Corteza prefrontal; vmPFC= Corteza prefrontal media ventral

Adaptado de Meyer-Lindenberg et al. Oxytocin and vasopressin in the human brain: social neuropeptides for translational medicine. Nature Rev 2011;12:524-538 Dr. Diego Cohen, 2016

Adaptado de Insel TR. A Neurobiological Basis of Social Attachment. Am J Psychiatry 1997;154:6 Dr. Diego Cohen, 2016

Modelo de los efectos de la oxitocina en el comportamiento materno de ratas de laboratorio

AFERENTES FUENTE CAMINO TARGET EFECTO

Mamar

Distensión vaginal-cervical

? Inputscortical

HIPOTÁLAMONúcleo paraventricularNúcleo supra optico

CSF o axial BNSTLÍMBICO VMN

MPOA

CUIDADO MATERNO

Pituitaria anterior

Pituitaria posterior

ÚTERO

MAMARIO

PARTO

EXCRECIÓN DE LECHE

ESTRÓGENO: ↑ SÍNTESIS ↑ SECRECIÓN ↑ RECEPTORES

BNST= Núcleo del lecho de la estría terminal; VMN= Núcleo ventromedial del hipotálamo; MPOA= Área preóptica media

ANTECEDENTES: Separación temprana. Consecuencias.

• Separación temprana sin convivencia:– Conductas de miedo.– Evitación del contacto social.– Agresividad injustificada.– Alteración de la conducta sexual.

• Separación después de la convivencia:– Apego excesivo.– Disminución de la conducta

exploratoria.


ANTECEDENTES: Separación duradera.• La separación duradera PRODUCE:

– Conductas de desapego acentuadas y disminución de la conducta exploratoria.

– Disminución de la conducta pro-social y menor tolerancia a la frustración.

– Aunque estas conductas desaparezcan => permanece una mayor vulnerabilidad al estrés.

HARLOW: El apego fue más intenso entre los monos que habían sido sometidos a maltrato por sus madres.


Adaptado de Caspi A, Moffit E. Nat Rev Neurosci 2006;7:583-587 Dr. Diego Cohen, 2016

Exposición a crianza adversa, genotipo y niveles dehormona adrenocorticotrópica (ACTH)

Crianza materna

Crianza de pares

Exposición a patógenos ambientalesCondición de crianza del infante de los Rhesus Macaques

GenotipoRh-5HTTLPR

Medida reactiva del sustrato neutroLiberación de ACTH bajo estrés

Corto/Largo

Largo/ Largo

Corto/Largo

Largo/ Largo

Pre-estresorPost-estresor




La influencia de la exposición al estrés temprano (crianza de pares) en subsiguientes respuestas exageradas del eje límbico-hipotálamo-pituitario-adrenal (LHPA) al estrés es condicionado por la variación del promotor del gen transportador de serotonina (rf-5HTTLPR) en Rhesus Macaques. Al ser expuesto a estrés más adelante en la vida, los animales criados entre pares con genotipo corto/largo mostraron niveles más altos de ACTH que los animales con genotipo largo/ largo. No hubo diferencias en los genotipos entre los animales criados por sus madres.

Dr. Diego Cohen, 2016Adaptado de Gross C, Hen R. The developmental origins of anxiety. Nature Rev 2004;5:545-552.

Las ratas criadas por madres que muestran un comportamiento de “bajo-aseo” exhiben un comportamiento más más relacionado con la ansiedad que las ratas criadas por madres con comportamiento de “alto-aseo”

Estudios de crianza cruzada en ratas con comportamiento de bajo-aseo y alto-aseo

Apego: múltiples dimensiones

•

A

SISTEMA ABIERTO DE SERVOMECANISMO

BASE SEGURA PARA EXPLORAR EL MEDIO EXTERNO E INTERNO

REGULACION HOMEOSTÁTICA

PROXIMIDAD FISICA

ASEGURAR SUPERVIVENCIA

ONTOGENIA.

SEÑALES DEL NIÑO QUE INDICAN APEGO

SISTEMA NEUROBIOLÓGICO

“CARE CIRCUIT” (Panksepp)

IMPORTANCIA DEL AMBIENTE EXTERNO

BOWLBY: RO + PSICOLOGIA COGNITIVA(PIAGET)+

ETOLOGIA (SOCIOBIOLOGIA)

GENERACION DE IWM: SISTEMA

REPRESENTACIONALES DEL SELF/OBJ. AFECTO

Indicaciones de hiperactividad de apego en síntomas centrales de TLP

• Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas

• Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono

• Falla en la regulación temporal: pasan de conocidos a gran intimidad.

Dr. Diego Cohen, 2016Bateman & Fonagy, 2004

Hipocampo

Tálamo

AmígdalaCortezaMedial Prefrontal

Hipotálamo Corteza Orbital Prefrontal


La Red Frontolímbica en TLP

• La red frontolímbica parece ser central en la desregulación emocional de los pacientes BPD

• Esta red se estructura mediante:corteza cingulada anterior (ACC)corteza orbitofrontal (OFC)corteza dorsolateral prefrontal (DPC)hipocampoamígdala

Dr. Diego Cohen, 2016Schmahl and Bremner, J Psych Res 40:419-427, 2006

Neuroimágenes de pacientes BPD adultos sugieren que la hipersensibilidad

amigdalina y la desregulación emocional pueden estar relacionadas a disfunciones

especificas en la corteza prefrontal y la ACC

-Herpertz et al., Biol Psych 50: 292-298, 2001-Donegan et al., Biol Psych 54: 1284-1293,2003-Schmahl et al., Biol Psych 54: 142-151, 2003


AMÍGDALA

PROCESOS REFLEXIVOS/AUTOMÁTICOS:

REGULACIÓN “BOTTOM-UP”

Regulación “Bottom-Up” de la emoción


AMÍGDALA

CORTEZA PREFRONTAL:REGULACIÓN “TOP-DOWN”


PROCESOS REFLEXIVOS/AUTOMÁTICOS:

REGULACIÓN “TOP-DOWN”

De la Mentalización a la función defensiva “lucha-huida”

low arousal high arousal

prefrontal capacitiesexecutive

complex flexible

switch point

posterior-subcortical capacities automatic

simple habitual

Respuesta a expresiones faciales


Los pacientes BPD muestran una mayor activación en amígdala izquierda ante las expresiones faciales en comparación con el grupo control.

Los pacientes BPD atribuyen cualidades negativas las expresiones faciales neutras

Donegan et al., 2003

Sensibilidad emocional intensificada• Los sujetos BPD se mostraron más sensibles que los

controles sanos al identificar la expresión emocional en general.

• Sus resultados apoyan la afirmación de que la sensibilidad emocional intensificada puede ser una característica central de los BPD.

• Los hallazgos son consistentes con la desregulación emocional como aspecto central de los BPD. Estos pacientes reaccionan exageradamente a expresiones emocionales relativamente menores y señales interpersonal

- Lynch et al. Emotion 2006;4:647-655. Dr. Diego Cohen, 2016

Evidencias de la hipersensibilidad emocional

Expresión facial Sensibilidad frecuente al estadode los otros significativos.

Expresión facial de enojo Mayor reactividad

Los sint. TLP pueden remitir mediante experienciasemocionales afectivas positivas con los otros (ApegoSeguro). Recaída frente a experiencias emocionalesnegativas: Apego no resuelto o desorganizado.


Patrones de Apego en el AdultoEntrevista de Apego del Adulto (AAI)

1. Seguro/autónomo: integra las memorias de relaciones pasadas en una narrativa coherente. Demuestran valorar las relaciones de apego. Encuentran significado en los vínculos de apego.

2. Inseguro/rechazante: las narrativas no resultan coherentes, no recuerda memorias específicas que apoyen el argumento narrativo. Idealización, devaluación o negación de las relaciones tempranas o actuales.

3. Preocupado: las narrativas no resultan coherentes. Demuestra confusión, enojo o miedo en relación a las figuras de apego.

4. No resuelto/desorganizado: confusiones semánticas o sintácticas en la narrativas concernientes a traumas o duelos durante la infancia.

Forma prototípica de apego en TLP

• PREOCUPADO (ambivalente): búsqueda deproximidad, intimidad o relaciones cercanas pero almismo tiempo, preocupado por la posibilidad de serdevaluado o dependiente. Sentimientos ‘’erráticos yambivalentes en la relaciones cercanas’’ (Meyer2001, J P Disor)

Factores de riesgo. Etiología

1) Sensibilidad genética a relaciones interpersonales caóticas

2) Falla biparental en el cuidado temprano

3) Estresores durante la vida adulta.

Generación de relaciones interpersonales de apego controladoras y desorganizadas


-Sensibilidad de origen genético a las relaciones interpersonales (niño pre-border)

Factores de riesgo etiológicos para el desarrollo de TLP

+ descuido maternal temprano

Estresores durante la vida adulta

Establecimiento de estrategias de relaciones controladoras y desorganizadas

Dilema Border Necesidad de cercanía emocional, al mismo tiempo temor alrechazo y/o abandono heredabilidad 0.48

1) Configuración de un nuevo fenotipo: hipersensibilidad interpersonal

Dr. Diego Cohen, 2016Gunderson, 2008

TLP Modelo de Desarrollo

Falla biparental+

Estrés ambiental+

Temperamento niñoPre-border

Padres: Retiro emocional (temerosos, sentimientos de impotencia, desvalimiento)

Suma de interacciones negativas

0 a 18 M 6a

Niño hipersensible(Vulnerabilidad factor de riesgo)

25 aSint TLP completo del adulto


• Apego y mentalización son sistemas acoplados. • La mentalización tiene sus raíces en el sentido

de haber sido entendido por una figura de apego

• El TLP se asocia con un sistema hiperactivo de apego como resultado de trauma temprano y negligencia en el cuidado

• Las ratas situadas con madres negligentes no se calman con su presencia


Apego y Mentalización

- Bateman & Fonagy 2004; Nemeroff

Salud

Ansiedad social o estrés• Circuito amígdala-

cingulada• Eje hipotálamo-

pituitario-adrenal


Comportamiento pro-social o cognición(Apoyo social, comportamiento de acercamiento y contacto físico)

Sistema oxitocínico central(Secreción, receptores y genética)

Sistema oxitocinérgicocentral(Secreción, receptores y genética)

Psicopatología

Psicoterapia

Tratamiento agonista de

oxitocina

Tratamiento antagonista de

V1a y V1b

Terapia Psicobiológica

Regulador social

Lidiar

+

+

+

+ +

+

+

Conclusiones

• Importancia clínica:• Rta. Del TLP a OXT variable, no incremento la

confianza y cooperación.• El estudio e investigación del apego y su

aplicación en TLP puede generar modelos de tratamiento combinados (MBT y medicación) que permitan incrementar la eficacia terapéutica en este grupo de pacientes complejos

Conclusiones (cont.)• El estudio de la relaciones tempranas y la predicción

de relaciones interpersonales inseguras entre lasfiguras de apego y el futuro paciente TLP podríaconducir a medidas de intervención temprana comofactor preventivo.

• El estudio neurobiológico del apego como conductainnata universal y la relación particular con lapsicopatología puede incrementar la comprensión dela relación gen/ambiente en patologías mentalesgraves y frecuentes

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