XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017

Dr. Aldo Paganini MTR - CACCV y E

Servicio de Cirugía Cardiovascular y Endovascular Hospital Militar Central

Director del Curso Superior de Aorta CACCV y E

Buenos Aires - Argentina

apaganini.ccv@gmail.com

Medtronic: Proctor de Terapéutica Endovascular de la Aorta

EVITAR

RUPTURA

Anderson J et al. Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011ACCF/AHA

Guidelines Recommendations). Circulation 2013; 127:1425-1443

40 - 50 mm 0.5 - 1 %

50 - 60 mm 3 - 15 %

60 - 70 mm 10 - 20 %

70 - 80 mm 20 - 40 %

> 80 mm 30 - 50 %

Schermerhorn ML, Cronenwett JL. Abdominal aortic and iliac aneurysms. In Rutherford RB, Vascular Surgery,

6th. Ed., 2:1419-1420; 2005.

Charles Dubost

Cirugía abierta

1952

JC Parodi

1991

EVAR

• Incisión xifopúbica.

• Anestesia general.

• Síntomas post laparotomía: dolor - ileo -

desequilibrio hidroelectrolítico.

• Cambios hemodinámicos asociados al

clampeo y desclampeo de la aorta.

• Necesidad de transfusiones.

• Mayor índice de complicaciones: cardíacas,

renales y pulmonares.

• Mayor índice de mortalidad.

• Elevada estada hospitalaria.

• Abordaje inguinal.

• Anestesia raquídea.

• Ausencia de síntomas post laparotomía.

• Ausencia de cambios hemodinámicos

asociados al clampeo y desclampeo de

la aorta.

• Estada hospitalaria 24 - 48 hs.

• Mínima necesidad de transfusiones.

• Bajo índice de morbi-mortalidad.

Evaluación del riesgo quirúrgico

Evaluación morfológica del AAA:

Anatomía favorable para Evar

Anatomía adversa para Evar

Durabilidad de la endoprótesis

Elección del paciente.

Trials Cirugía Abierta vs. Evar

Promedio de mortalidad operatoria del Cirujano y/o Centro Quirúrgico:

Mortalidad (%) 3 4 5 6 8 12

Score - 5 - 2 0 + 2 + 5 + 10

Factores de riesgo individuales de cada paciente:

Edad (años): 60 70 80 Sexo: ♀ ♂

Score: - 4 0 + 4 Score: + 4 0

Comorbilidad cardíaca: IM ICC isquemia ECG

Score: + 3 + 8 + 8

Comorbilidad renal: creatinina > 1.8 mg% Comorbilidad pulmonar: EPOC

Score: + 7 + 12

Mortalidad quirúrgica estimada:

Score Total: - 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Mortalidad (%) 1 2 3 5 8 12 19 28 39 51

Steyerberg EW, et al. Perioperative mortality of elective abdominal aortic aneurysm surgery: A clinical prediction

rule based on literature and individual patient data. Arch Intern Med 1995; 155:1998

PREDICTORES DE MORTALIDAD OPERATORIA DE LA REPARACION

ELECTIVA A CIELO ABIERTO DEL AAA

AngioTC multislice con reconstrucción MP y 3D

ESTUDIO DE ELECCION

ANATOMIA FAVORABLE PARA EVAR (IFU)

CUELLO PROXIMAL

• Corto (< 10 mm) o ausente

• Cónico - barril - reloj de arena

• Angulado: ≥ 60° (≥ 75°)

ILIACAS EXTERNAS

• Fino calibre (< 7mm)

• Tortuosidad severa

• Estenóticas

• Ocluidas

ILIACAS PRIMITIVAS

• Tortuosidad severa

• Estenóticas

• Ocluidas

ANATOMIA ADVERSA PARA EVAR

337 pacientes

Seguimiento: 10 años (junio1997 - junio 2007)

3 endoleaks Tipo III (fatiga material o desacople de rama)

2 rupturas AAA (0.2%)

Conclusión: el EVAR con dispositivo Talent es efectivo

para prevención de la ruptura del AAA a largo plazo

Cirugía abierta o EVAR?

Recomendación IIa - Nivel B

Consenso hispano-latinoamericano para el tratamiento endovascular del AAA - 2009. Actualización 2014. Sociedad CELA.

Técnicas Endovasculares 2014; 17: 12-26

British Journal of Surgery 2005; 92: 937–946

British Journal of Surgery 2005; 92: 937–946

British Journal of Surgery 2005; 92: 937–946

Schanzer A. Two Decades of Abdominal Aortic Aneurysm Repair: Enormous Progress With Serious Lessons Learned.

J Am Heart Assoc 2012.

CONCLUSIONES

1. La morbi-mortalidad perioperatoria es significativamente

más baja en el EVAR que en la Cx abierta.

2. La ventaja de sobrevida en el corto plazo del EVAR,

disminuye durante el seguimiento a largo plazo

igualándose más allá de los 2 años.

3. Si bien la tasa de reintervención es más alta en el EVAR

que en la Cx abierta, ésta puede realizarse en forma

endovascular.

A pesar de los extensos ensayos clínicos, aún subsisten

incertidumbres respecto de la eficacia de estos tratamientos

a mediano y largo plazo.

Sobretodo por el desarrollo de endoprótesis de última

generación para superar limitaciones anatómicas:

Cuellos cortos, angulados, calcificados o con trombosis.

Ilíacas pequeñas y/o tortuosas.

Mejores materiales que evitan la fatiga de material y/o

desconexión de ramas.

↓ LA NECESIDAD DE REINTERVENCION

MEJORAR LOS RESULTADOS DEL EVAR

PORQUE NO?

CARACTERISTICAS ANATOMICAS ADVERSAS

Murray D, et al. Access for endovascular aneurysm repair. J Endovasc Ther 2006; 13:754 - 61

Pacientes de ↑ Riesgo y anatomia favorable para EVAR

(Recomendación fuerte con moderada calidad de evidencia)

Pacientes de Riesgo Normal y anatomía favorable para EVAR

(Recomendación fuerte con alta calidad de evidencia)

Consenso hispano-latinoamericano del tratamiento endovascular del AAA (Consenso de Cartagena).

RACCV 2009; 7:79-92.

Pacientes con Riesgo Normal o ↓ Riesgo

con anatomía adversa para EVAR

Cuello severamente angulado

¿Qué hacer con los pacientes de ↑ Riesgo y

con anatomía adversa para EVAR?

Intentar EVAR “off label” (fuera de IFU)

Utilización de endoprótesis AUI

Chimeneas renales

Endoprótesis fenestradas y/o con ramas

Tratamiento híbrido

CIRUGIA ABIERTA

(MORTALIDAD ~ 50%)

EVAR

(↓ DE LA MORBI - MORTALIDAD ~ 25%)

Van Beek SC et al. Amsterdam Acute Aneurysm Trial Collaborators.

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014; 47:380-7

El EVAR de emergencia es razonable para

tratar el AAAr si anatómicamente es factible.

(Recomendación IIa - Nivel de evidencia B)

Chaikof EL et al. SVS practice guidelines for the care of patients with an abdominal aortic aneurysm: executive summary.

J Vasc Surg. 2009; 50: 880-96

Año 2006 (USA): 21.725 casos de EVAR

(Excediendo por 1ª vez a la reparación abierta)

Actualmente (USA): > 70% son tratados con EVAR

GOLD STANDARD

Schwarze ML, et al. Age-related trends in utilization and outcome of open and endovascular repair for abdominal aortic aneurysm

in the United States. J Vasc Surg 2009; 50: 722-729

Hay consenso sobre la indicación quirúrgica del AAA:

♂ AAA ≥ 55 mm - ♀ AAA 50 mm .

La única contraindicación para el tratamiento endovascular es la anatomía

adversa.

Los mejores resultados se obtienen cuando el EVAR es realizado en pacientes

con anatomía favorable.

Se obtienen peores resultados si el EVAR no se ajusta a las instrucciones

de uso de los dispositivos (IFU).

El tratamiento endovascular ↓ la morbi-mortalidad sobre todo en pacientes de

↑ riesgo.

El tratamiento endovascular en el AAA roto ↓ significativamente la morbi-

mortalidad.

CONCLUSIONES

Evaluar ø del saco aneurismatico

Detectar endoleaks

SEGUIMIENTO CON IMAGENES

Anderson J et al. Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline

Recommendations). Circulation. 2013; 127:1425-1443

Recomendación Clase I - Nivel de evidencia A

PSEUDOANEURISMAS ANASTOMOTICOS

TRASTORNOS SEXUALES

Flanigan DP, et al. Elimination of iatrogenic impotence and improvement of sexual function after aortoiliac

surgery. Ann Surg 1982; 117:544

Impotencia y eyaculación retrógrada (~ 25%)

10% a los 9 años de seguimiento

Kalman PG, et al. The value of late CT scanning in identification of vascular abnormalities after

abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1999; 29:442

(Por denervación del plexo nervioso peri-aórtico)

No está exenta de problemas a largo plazo !!!

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO

Migración: 4 %

Trombosis de rama de la prótesis: 3.9 %

Injuria de las arterias de acceso: 4.8 %

Conversión primaria: 1.7 %

Conversión durante el seguimiento (7 – 39 meses): 2 %

Endoleak:

Tipo 1: 6.8 %

Tipo 2: 10.3 %

Tipo 3: 4.3 %

Drury D, et al. Systematic review of recent evidence for the safety and efficacy of elective endovascular repair in the

management of infrarenal abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2005; 92:937 - 946