XXXXXXXXXX - hospitalagramont.com.bo€¦ · 11.Úlcera péptica – Enfermedad Ácido péptica...

of 44/44
753 NNAC – UNIDAD 14 – ENFERMEDADES MÉDICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO XXXXXXXXXX
  • date post

    04-Oct-2018
  • Category

    Documents

  • view

    221
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of XXXXXXXXXX - hospitalagramont.com.bo€¦ · 11.Úlcera péptica – Enfermedad Ácido péptica...

  • 753

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    XXXXXXXXXX

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    754

    CONTENIDOI. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL 1. Prevencin de estilos de vida no saludables ................................................................................................................... 00

    II. NORMAS DE ATENCIN CLNICA 1. Dolor abdominal recurrente ........................................................................................................................................................... 00

    2. Enfermedad por reflujo gastroesofgico .............................................................................................................................. 00

    3. Estreimiento crnico ......................................................................................................................................................................... 00

    4. Falla heptica aguda Insuficiencia heptica no clasificada ............................................................................... 00

    5. Hemorragia digestiva alta no varicosa .................................................................................................................................. 00

    6. Hemorragia digestiva alta varicosa, varices esofgicas-varices gstricas ................................................ 00

    7. Hemorragia digestiva baja .............................................................................................................................................................. 00

    8. Impactacin fecal o fecaloma ....................................................................................................................................................... 00

    9. Obstruccin intestinal ......................................................................................................................................................................... 00

    10. Pancreatitis aguda ................................................................................................................................................................................ 00

    11. lcera pptica Enfermedad cido pptica (gastritis-duodenitis-esofagitis) .......................................... 00

    12. Vlvulo sigmoide .................................................................................................................................................................................... 00

  • 755

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL1. PREVENCIN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES

    La concepcin biologicista del proceso salud-enfermedad sintetizada en la creencia de que los servicios de salud, la tecnologa mdica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base fundamental del estado de salud de una poblacin ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las enfermedades y de la irracional distribucin de los muchos o escasos recursos del sector salud.

    Los conocimientos cientficos actuales sobre la determinacin y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biolgicas. As, en 1974 se presenta el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del Canad, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la poblacin, que se sealan en el siguiente cuadro:

    Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las polticas de salud a nivel mundial de-ben dar nfasis a la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. De ah que en estas Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC) se debe tambin dar nfasis a la prevencin de la enfermedad en todas las actividades de atencin que realice el equipo de salud, haciendo nfasis en confrontar los estilos de vida no saludables, que tambin se denominan factores de riesgo personales.

    Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los estilos estn supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de sta y ms bien estn condicionados por la educacin o informacin que se posea. Por la importancia de la comprensin de estos dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo comida chatarra, tambin puede saciar su hambre adquiriendo pan blanco o bien pan moreno, ambos del mismo precio. En el primer caso puede o no estar ligada su decisin a su condicin econmica (calidad de vida); en el segundo caso se observa, ms ntidamente, que su decisin alimentaria est ligada a un estilo alimentario condicionado por la informacin o conocimiento que tenga sobre alimentacin saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.

    Por lo tanto, la educacin sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto de modificar conductas negativas para su salud.

    CAMPOS DE SALUD DE LALONDE

    CAMPO DE LA SALUD INFLUENCIA EN LA SALUD(en porcentajes)

    Estilos de vida.Factores biolgicos.Medio ambiente.Servicios de salud.

    43% 27% 19% 11%

    TOTAL 100%

    ANTECEDENTES

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    756

    En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables ms perniciosos.

    Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema, deben ser indefectible-mente tratados en forma rutinaria en cada entrevista o consulta con usuarios/usuarias del Sistema Nacional de Salud: NO consumir tabaco y evitar consumo de alcohol. Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da, no utilizar medios de transporte para distancias cortas, evitar el uso de ascensores y en lo posible subir y bajar gradas a pie. Consumir alimentos frescos y naturales, y cotidianamente frutas y verduras de la temporada. Evitar el consumo de grasas de origen animal y comida chatarra. Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al da. No utilizar salero. Los alimentos salados, como charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparacin para su consumo. Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe ensear a medir e interpretar a los usuarios/usuarias: El ndice de Masa Corporal (IMC), cuyo valor idealmente no debe sobrepasar en rango de 24,9. La frmula para obtener el IMC es la siguiente: IMC = Peso (Kg.) / Estatura (m)2. La Circunferencia de Cintura (CC), con la que se evala el riesgo de enfermar patologas relacionadas con la obesidad como IAM/AVC, HTA, etc.

    Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta iliaca y alrededor del abdomen se coloca la cinta mtrica y paralela al piso. Segn el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera: En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm, mientras que ste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.

    Orientacin al adolescente: Reconocimiento y manejo de sus emociones y sentimientos. Planteamiento de metas a corto y mediano plazo.

    Apoye al o la adolescente en: Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y cognitivas. Mejorar su autoestima y autovaloracin. Formacin de grupos de pares. Capacitar en temas de inters para ellas o ellos. Uso adecuado y saludable del tiempo libre. Consensuar y programar la visita de seguimiento.

    Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin de dudas o profundizacin de la informacin. Adems de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse nfasis en los siguientes aspectos:

    Trastornos de la alimentacin como la anorexia y la bulimia. Violencia intrafamiliar y escolar. Violencia sexual. Ejercicio responsable de la sexualidad. Orientacin para posponer inicio de relaciones sexuales. Uso del condn para prevencin de ITS, VIH y el embarazo.

    MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES

    MEDIDAS PREVENTIVAS EN ADOLESCENTES

  • 757

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    II. NORMAS DE ATENCIN CLNICA

    DEFINICINDolor abdominal que ocurre por lo menos una vez al mes, por tres meses consecutivos, con intensidad suficiente como para alterar la vida normal del paciente.ETIOLOGA1. Causas viscerales

    abdominales: Enfermedad ulcerosa pptica. Pancreatitis crnica. Enfermedad por reflujo gas-troesofgico. Dispepsias no ulcerosas. Colecistopatas. Sndrome de intestino irritable. Enfermedad inflamatoria intestinal. Isquemia mesentrica crnica. Patologa nefro-urolgica. Anemia hemoltica crnica.

    2. Dolor crnico de la pared abdominal: Atrapamiento del nervio cut-neo anterior. Radiculopatas. Neuropata intercostal. Sndrome miofascial. Sndrome de la costilla desli-zante. Fibromialgia. Hematoma de la vaina del recto anterior. Xifoidalgia. Hernia umbilical y epigstrica. Cicatriz dolorosa. Periostitis pbica.

    3. Dolor referido de patologa extra abdominal: Patologa de la columna vertebral. Hernia de disco. Patologa visceral torcica. Patologa plvica. Lesiones cerebrales.

    4. Enfermedades metablicas y txicas: Porfiria aguda intermitente. Insuficiencia renal crnica. Enfermedad de Addison.

    5. Dolor crnico abdominal de origen psicolgico.

    CLASIFICACIN Dolor abdominal recurrente orgnico.

    Dolor abdominal recurrente funcional.

    Dispepsia funcional tipo:

    Ulcerosa.

    Dismotilidad.

    Inespecfica.

    Sndrome de intestino irritable: in-comodidad o dolor abdominal aso-ciados a la defecacin, acompaa-dos de evacuaciones anormales de tipo diarrea o constipacin.

    Dolor abdominal funcional.

    Migraa abdominal.

    Aerofagia.

    Dolor abdominal recurrente por somatizacin.

    CIE-10NIVEL DE RESOLUCIN

    R10I II III

    DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE1

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    758

    DIAGNSTICOCRITERIOS CLNICOSDolor abdominalrecurrente orgnico: Dolor lejos del rea peri-umbilical, irradiado a miembros y espalda, que despierta al paciente.

    Asociado a: Cambio en caractersti-cas de deposiciones. Sangre en heces. Nuseas. Vmitos. Fiebre. Sndrome miccional. Prdida de peso. Visceromegalias. Masa palpable. lceras peri-rectales. Fisura anal. Irritacin peritoneal. Puntos dolorosos inclu-yendo al tacto rectal.

    Dolor abdominal recurrente funcional:Dispepsia funcional: Duracin del dolor al menos seis meses, localizado en hemiabdomen superior, sin evidencia de lesin orgnica (incluso endoscopia). No mejora con hbitos intestinales, es ulceroso, sensacin de plenitud.

    Intestino irritable: Dolor de igual duracin que el anterior, ubicado en hemiabdomen inferior. Mejora con la defecacin o cambios en la consisten-cia de las heces. Ausencia de anormalidades metablicas y estructurales.

    Dolor abdominal funcional: Dolor de duracin de seis meses. Aparece en mayores de cinco aos. Localizacin peri-umbilical, de tipo sordo y continuo. Sin relacin con comidas o sueo. No altera el desarrollo pondoestatural. El paciente est asintomtico en perodos inter-crisis. El examen fsico es normal.

    Migraa abdominal: Tres o ms episodios de dolor paroxstico en los ltimos 12 meses. Localizado en la lnea media. Nuseas. Vmitos. Cefalea. Fotofobia. Historia familiar de migraa.

    Aerofagia: Distensin abdominal. Eructos frecuentes. Aumento de flato.

    Dolor abdominalpor somatizacin: Paciente preocupado por una enfermedad: hipocondra. Preocupado por un defecto fsico: trastorno dismrfico. Preocupacin excesiva por dolor sin otros snto-mas: trastorno somato-morfo por dolor. Si existen sntomas somticos mltiples y recurrentes: trastornos de somatizacin. Si existe evidencia que los sntomas se produ-cen intencionalmente: simulacin. Si hay sntomas con alteracin de funcin fsica: trastornos conver-sivos.

    EXMENES COMPLEMENTARIOSLaboratorio: Hemograma completo. Sangre oculta en heces. Coproparasitolgico seriado. Bioqumica sangunea.

    Gabinete: Radiografa simple de abdomen de pie. Serie esfago gastroduodenal. Colon por enema. Ecografa abdominal. Endoscopia alta.

    Tomografa computarizada (en casos seleccionados). Colonoscopa. Laparoscopia en casos seleccio-nados.

  • 759

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    1. DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

    TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESNivel I Todos los casos de dolor abdominal recurrente deben ser hospitalizados. Referencia inmediata a nivel II III.

    MEDIDAS ESPECFICASNivel II y III Internacin. Evaluacin clnica de:

    Dolor abdominal recurrente orgnico: Tratar la patologa encontrada.

    Dolor abdominal recurrente funcional: Farmacolgico: ranitidina a 150-300 mg/da; u omeprazol a dosis habitual (20 mg cada 12 horas) por perodos cortos en sntomas disppticos. Espasmolticos, anti-flatulentos de acuerdo al predomino de sntomas. Dietticos: dieta rica en fibra (mejora el estreimiento), evitarla en casos de distensin o diarrea. Intervencin psicodinmica, cognitiva y conductual.

    CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA A nivel superior ante signo o sntoma de alarma (prdida de peso, dolor o diarrea nocturnos, anemia, sangrado digestivo).

    Descartada lesin orgnica.

    CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Para seguimiento y tratamiento en forma ambulatoria. Importante que el mdico transmita al paciente la benignidad del cuadro y responda a las dudas e inquietudes del paciente.

    RECOMENDACIONES OBSERVACIONES Tranquilizar al paciente una vez descartada causa orgnica. Explicar la naturaleza funcional del padeci-miento de acuerdo al caso.

    El paciente debe tener una participacin activa en el conocimiento y control de su enfermedad. Consentimiento informado por el paciente o familiar para cualquier procedimiento.

    MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICASY ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

    Medidas higinico dietticas de acuerdo a la etiologa encontrada. Incrementar el consumo de fibra en la dieta en pacientes con estreimiento.

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    760

    DEFINICINEn adultos: la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es el paso anormal, frecuente y prolongado de contenido gstrico y/o duodenal hacia el esfago en au-sencia de nuseas y vmitos, capaz de provocar sntomas clnicos y/o lesiones de la mucosa esofgica.

    Consenso de Montreal: condicin que se desarrolla cuando el reflujo del contenido del estmago causa sntomas molestos y/o complicaciones.

    En nios: es el paso del contenido gstrico al es-fago con o sin regurgita-cin y vmito, asociado a la presencia de sntomas molestos y/o complicacio-nes.

    ETIOLOGAEn adultos: la enfermedad por reflujo gastroesofgico se debe a un desequilibrio entre los factores defensivos que protegen el esfago (barrera anti-reflujo, barrido esofgico, resistencia tisular) y los factores agresivos del estmago (acidez gstrica, volumen y contenido duodenal).

    En nios: el reflujo tam-bin se asocia a inmadu-rez y alergia alimentaria.

    CLASIFICACINEn adultos:Sndromes esofgicos:

    Sintomticos: Sndrome de reflujo tpico. Sndrome de dolor torcico por reflujo.

    Con lesin esofgica: Esofagitis por reflujo. Estenosis por reflujo. Esfago de Barrett. Adenocarcinoma de esfago.

    Sndromes extra-esofgicos:

    Establecidos: Sndrome de la tos por reflujo. Sndrome de laringitis por reflujo. Sndrome de asma por reflujo. Sndrome de erosin dental por reflujo.

    Propuestos: Faringitis. Sinusitis. Fibrosis pulmonar recurrente. Otitis media recurrente.

    En nios: ERGE primaria por inmadurez. ERGE secundaria:

    Alteraciones anatmi-cas (ej. hernia hiatal). Neurolgicas, alrgi-cas, disfuncionales.

    FACTORES DE RIESGOEn adultos: Hernia hiatal. Aumento de la presin intra-abdominal. Vaciamiento gstrico retardado. Uso crnico de medicamentos.

    En nios: Malformaciones anatmicas. Alergia alimentaria. Vaciamiento gstrico retardado. Neuropatas crnicas (ej. parlisis cerebral infantil).

    CIE-10NIVEL DE RESOLUCIN

    K21I II III

    ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO2

  • 761

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    2. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

    DIAGNSTICOCRITERIOS CLNICOSEn adultos: En nios: el diagnstico es clnico:Sntomas digestivos: Pirosis retroesternal. Regurgitacin. Odinofagia. Disfagia. Eructo. Hipo. Sialorrea.

    Sntomas extra-digestivos: Tos crnica nocturna. Cuadro asmticos o asmatiforme. Neumonitis recurrente. Faringitis: odinofagia y/o disfagia. Laringitis: ronquera, estridor. Disfona.

    Llanto pertinaz. Regurgitacin. Vmitos postprandia-les. Disfagia. Inapetencia.

    Eructo. Sudoracin profusa. Singulto. Sialorrea. Dficit en el crecimiento y desarrollo.

    Sintomatologa crnica: Tos crnica nocturna. Broncoespasmo. Otitis recurrente. Infecciones respiratorias altas y bajas recurrentes. Miscelneos: sndrome de Sandifer.

    EXMENES COMPLEMENTARIOSEn adultos:Gabinete: Que demuestran la existencia del reflujo:

    Radiologa contrastada serie esfago-gastroduodenal. pHmetra de 24 horas. Manometra esofgica (demuestra competencia o incompetencia del EEI y eva-la la actividad contrctil de la musculatura del cuerpo del esfago).

    Que demuestran las consecuencias del reflujo: Endoscopia. Histopatologa.

    Que demuestran la relacin entre reflujo y sus sntomas: pHmetra de 24 horas. Impedancia elctrica intraluminal (si hay disponibilidad).

    En nios: Que pueden confirmar reflujo: Serie esfago-gastro-duodenal. pHmetra de 24 horas. Impedanciometra.

    Que demuestran las con-secuencias del reflujo: Endoscopia. Histologa. Gammagrafa esof-gica.

    UTILIDAD DE LAS PRUEBASEn adultos:Radiologa, serie esfago-gastroduodenal: Evala la anatoma esfago-gstrica. Informa la presencia de hernia hiatal. Muestra cambios morfolgicos en relacin a lceras y estenosis. Identifica anillos, estenosis, divertculos, acalasia, cncer, etc. Con maniobras radiolgicas asociadas, permiten evidenciar reflujo (slo en el 40%).

    Endoscopia digestiva alta: Evala esofagitis y epitelio de Barrett. Clasifica grado de severidad de la esofagitis. Efecta tinciones.

    En nios:Radiologa, serie esfago-gastroduodenal: Evala la anatoma esfago-gstrica. Informa la presencia de hernia hiatal. Informa la presencia de mal rotacin intestinal. Informa el grado de apertura del ngu-lo de His. Informa la presencia de estenosis hipertrfica de ploro.

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    762

    Efecta biopsias. Para seguimiento de la esofagitis y el epitelio de Barrett.

    Manometra esofgica (si est disponible): Evala grado de dismotilidad del cuerpo esofgico secundado a reflujo patolgico. Define altura de ubicacin del EEI, su presin basal y su grado de relajacin. Define el grado de ondas peristlticas efectivas, amplitud y duracin promedio.

    pHmetra esofgica de 24 horas (si est disponible), indicada en: Pacientes sintomticos, con endoscopia negativa para esofagitis y candidatos para ciruga anti-reflujo. Pacientes en quienes se sospecha reflujo patolgico, luego de ciruga anti-reflujo. Pacientes con endoscopia normal, con sntomas de reflujo refracta-rios a tratamientos con inhibidores de la bomba de protones. Pacientes con manifestaciones otorrinolaringolgicas y/o respira-torias (laringitis, faringitis, tos crnica, asma, etc.) secundarias a probable RGE, con sntomas que persisten luego de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Indicacin relativa en pacientes con dolor torcico, despus de evaluacin cardiolgica reportada como normal.

    Otros medios diagnsticos (si estn disponibles): Gammagrafa esofgica. Impedancia elctrica intraluminal (deteccin de reflujo cido, no cido y gaseoso). Efectuar tinciones. Efectuar biopsias. Seguimiento de la esofagitis y el epitelio de Barrett.

    pHmetra esofgica de 24 horas (si est disponible) para: Pacientes con sntomas respiratorios persistentes (broncoespasmo, asma) de dudoso origen. Pacientes con manifestaciones otorri-nolaringolgicas secundarias a reflujo. Pacientes con falta de apetito sin otros hallazgos patolgicos. Pacientes con manifestaciones de apnea del sueo. Pacientes prematuros con datos de apnea sin causa aparente.

    Manometra esofgica (si est disponi-ble), para: Evaluar grado de dismotilidad del cuerpo esofgico secundado a reflujo patolgico. Definir altura de ubicacin del EEI, su presin basal y su grado de relajacin. Definir el grado de ondas peristlticas efectivas, amplitud y duracin promedio.

    Endoscopia digestiva alta, para: Evaluar esofagitis y descartar esofagi-tis eosinoflica. Clasificar grado de severidad de la esofagitis.

    DIAGNSTICO DIFERENCIALEn adultos: En nios: lcera pptica. Intestino irritable.

    Trastornos motores del esfago.

    Esofagitis eosinoflica. Angina de pecho.

    Clico del lactante. Esofagitis eosinoflica.

    COMPLICACIONES En adultos: En nios: Estenosis esofgica. lcera esofgica. Hemorragia.

    Metaplasia columnar (epitelio de Barrett). Adenocarcinoma de esfago.

    Desnutricin. Broncoaspiracin.

    Muerte sbita. Esofagitis.

  • 763

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    2. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

    TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESNivel IEn adultos: Estabilizar en caso de sntomas leves o de pirosis intermitente: anticidos: alginatos como el cido alg-nico. Hidrxido de aluminio y magnesio 30 ml una y tres horas despus de las comidas y antes del reposo nocturno. Si no obtiene efectos favorables referir al III nivel II III. Las medidas higinico dietticas son de eficacia relativa, de acuerdo a criterios de medicina basada en la evidencia. Referencia al nivel II y III en caso de falla de trata-miento para estudios y tratamiento especializado.

    En nios: En lactantes estimular la lactancia materna y suprimir frmula si es posible. Posicin en elevacin a 30 grados en casos de lactantes. Inicie tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, independientemente de la edad, con ome-prazol, VO 1 mg/Kg./da por 30 a 40 das. Si bien los consensos actuales ya no recomiendan el uso de drogas proquinticas considerar el uso de domperidona o metoclopramida en la altura. En casos de falla de tratamiento transferir a nivel III para estudios especializados.

    MEDIDAS ESPECFICASEn adultos:Nivel II y IIISntomas acentuados y/o esofagitis iniciar tratamiento con: Cualquiera de los siguientes inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol, VO 20 mg cada 12 horas por ocho semanas o ms.

    Procinticos (aumentan el tono del EEI y mejoran el vaciamiento gstrico), tiles en pacientes con ERGE con sntomas motores (regurgitacin, plenitud postprandial), indicar cualquiera de las siguientes alternativas: Domperidona VO 10 mg antes de las principales comidas. Metoclopramida VO 10 mg antes de las principales comidas.

    En nios:Nivel II Pacientes peditricos con tratamiento ambulatorio utilizar frmulas extensamente hidrolizadas (frmula semi-elemental) durante 2 a 4 semanas. En nios que reciben lactancia artificial mantener lactancia materna. Terapia medicamentosa ambulatoria en pediatra:

    Metoclopramida VO 0,1 a 0,2 mg/Kg./da, fraccio-nado cada ocho horas. Domperidona 0,3 mg/Kg./dosis cada seis horas. Ranitidina 4 a 6 mg/Kg./da, fraccionado cada 12 horas por 4 a 6 semanas.

    En caso de falla de tratamiento transferir a nivel III para estudios especializados.

    Nivel IIITodas las anteriores medidas ms: Omeprazol 1 mg/Kg./da, dosis nica en todas las edades a partir del ao de vida. Manipulacin diettica (dieta hipo alergnica). En caso de fracaso: internacin.

    CRITERIOS DE INTERNACINEn adultos: Pacientes que requieran tratamiento quirrgico. Hemorragia digestiva alta (poco frecuente). Disfagia severa.

    En nios: Desnutricin, que indica deficiente alimentacin provocada por la enfermedad. Deshidratacin, debida a vmitos excesivos. Pacientes que requieran tratamiento quirrgico. Persistencia de sntomas asociados, dificultad para la alimentacin y prdida de peso.

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    764

    TRATAMIENTO QUIRRGICOEn adultos: Sntomas recurrentes al suspender tratamiento farmacolgico. Enfermedad persistente progresiva pese a tratamien-to mdico. Pacientes jvenes con estudio funcional compatible (pHmetra positiva e incompetencia del EEI). Hernia hiatal con reflujo patolgico confirmado. Patologa laringo-pulmonar debida a ERGE. ERGE severa complicada con estenosis y/o lcera pptica y Barrett.

    En nios: Debe considerarse ciruga anti-reflujo, despus del anlisis particular de cada caso. Desnutricin, que indica deficiente alimentacin pro-vocada por la enfermedad. Deshidratacin, debida a vmitos excesivos. Pacientes que requieran tratamiento quirrgico.

    CRITERIOS DE REFERENCIAEn adultos:Nivel I y II referirn a nivel III en las si-guientes situaciones: Pacientes con sospecha de ERGE que no responden a ocho semanas de tra-tamiento medicamentoso (omeprazol). Pacientes con sospecha de ERGE y sntomas respiratorios, descartar presencia de esofagitis. Complicaciones de ERGE.

    En nios:Niveles I y II referirn a nivel III en las siguientes situaciones: Pacientes con sospecha de ERGE y sntomas gstricos que no responden al tratamiento con omeprazol y/o proquintico. Pacientes con sospecha de ERGE y sntomas respiratorios, porque se requiere descartar presencia de esofagitis. Complicaciones de la ERGE, traducida en empeoramiento de snto-mas gstricos y/o respiratorios. Presencia de ERGE ya tratado con medicamentos sin respuesta y con datos de desnutricin secundaria. Pacientes con antecedentes propios o familiares de alergias.

    CRITERIOS DE ALTAEn adultos: Resolucin de la sintomatologa clnica. Control clnico y endoscpico peridico en casos de identificarse epitelio de Barrett.

    En nios: Resolucin de la sinto-matologa clnica.

    CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIAEn adultos: El nivel III retornar al paciente referido al establecimiento de salud de origen para tratamiento farmacolgico, luego de que la evalua-cin y exmenes de gabinete respalden la decisin, para lo cual ser obligatoria llenar la hoja de contrarreferencia. Los pacientes tratados en el nivel III, su seguimiento y control se realizar en el mismo nivel de complejidad.

    En nios: El nivel III retornar paciente referidos al establecimiento de salud de origen para tratamiento farmacolgico, luego de que la evaluacin y exmenes de gabinete respalden la decisin.

    RECOMENDACIONESEn adultos: En aquellos pacientes donde los estudios histopatolgicos identifi-quen epitelio de Barrett, deben seguir control en el nivel III ante el riesgo de desarrollar adenocarcinoma.

    En nios: Evitar consumo de lquidos poco densos o cidos (jugos ctricos, mates, etc.).

  • 765

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    2. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

    OBSERVACIONES Se requiere de consentimiento informado para cualquier procedimiento.MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS

    Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDADEn adultos: Explicar adecuadamente la naturaleza de ERGE, su evolucin y posibles compli-caciones. Tomar en cuenta que algunos factores externos favorecen el reflujo y en ocasio-nes puede ser suficiente la supresin de estos para evitarlo (reduccin de peso en obesos, supresin del cigarrillo, alcohol y sustancias que disminuyen el tono del EEI menta, grasas o frituras, chocolate, barbitricos, diazepam, anticolinr-gicos, evitar el decbito inmediatamente despus de las principales comidas, evitar comidas abundantes y ropa ajustada), estas medidas deben ser entendidas por el mdico y el paciente como importantes. Fomento de la lactancia materna desde el nacimiento y evitar el uso innecesario de formulas artificiales. Introduccin adecuada de alimentos complementarios, evitando el uso de alimen-tos potencialmente alergnicos (tomate, ctricos, man, etc.). El personal de salud debe prestar atencin a todo paciente peditrico lactante que presente llanto pertinaz como manifestacin de enfermedad del ERGE.

    En nios: Explicar adecuada-mente la naturaleza de ERGE, su evolucin y posibles complicacio-nes. En general tiene buen pronstico cuando se encuentra el origen y es tratado oportunamente.

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    766

    DEFINICINEs la alteracin del patrn normal de defecacin manifestado por su emisin de frecuencia menor a dos veces por semana, con presencia de heces aumentadas de calibre y consistencia, de difcil expulsin, a menudo con esfuerzo excesivo o sensacin de evacuacin incompleta.ETIOLOGAExtrnseca: Dieta insuficiente en fibras o lquidos. Ignorar la necesidad de defecar.

    Estructural: Colorectal: neoplasia, estenosis, isquemia, vlvulo, enfermedad diverticular. Anorectal: inflamacin, prolapso, rectocele, fisura, estenosis.

    Sistmica: Hipopotasemia. Hipercalcemia. Hiperparatiroidismo. Hipotiroidismo. Diabetes mellitus. Panhipopituitarismo. Enfermedad de Addison. Feocromocitoma. Porfiria. Uremia. Amiloidosis. Esclerodermia, polimiositis. Embarazo. Enfermedad de Chagas. En nios: alergia alimentaria.

    Neurolgica: SNC: enfermedad de prkinson, esclerosis mltiple, trauma, isquemia, tumor. Nervios sacros: trauma, tumor. Neuropata autonmica. Aganglionosis (enfermedad de Hirschsprung).

    Medicamentosa: Analgsicos opiceos, antiinflamatorios no esteroideos. Anticolinrgicos: atropina, antidepresivos, neurolpti-cos, antipsicticos, antiparkinsonianos. Anticonvulsivantes. Antihistamnicos. Antihipertensivos: antagonistas del calcio, clonidina, hidralazina, bloqueantes ganglionares, inhibidores de la monoaminooxidasa, metildopa. Citostticos derivados de la vinca. Diurticos. Iones metlicos: aluminio (anticidos, sucralfato), bario sulfato, bismuto, calcio, hierro, metales pesados (arsnico, plomo, mercurio). Resinas: colestiramina, poliestireno.

    Funcional: Sndrome del intestino irritable (SII). Estreimiento con trnsito lento. Disfuncin del suelo plvico.

    CLASIFICACINOrgnica:Asociacin con enfermedades establecidas y reconoci-das o uso de frmacos.

    Uso de medicamentos: Fenobarbital. Sulfato ferroso. Sucralfato y otros anticidos. Carbamazepina, otras.

    CIE-10NIVEL DE RESOLUCIN

    K590I II III

    ESTREIMIENTO CRNICO3

  • 767

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    3. ESTREIMIENTO CRNICO

    Enfermedades: Malformaciones anatmicas: estenosis anal, ano anterior, otras. Alteraciones de pared abdominal: abdomen en cirue-la pasa, hipotona, gastrosquisis, otras. Condiciones neurognicas: anomalas del tubo neu-ral, parlisis cerebral infantil, otras. Trastornos neuromusculares intestinales: Hirschs-prung, displasia neuronal intestinal, etc. Trastornos endocrino-metablicos y gastrointestinales: hipotiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad celaca, etc. Alergia alimentaria. Maltrato infantil. Desnutricin.

    Funcional:Mayor en su frecuencia, asociada a alteracin del trnsi-to intestinal, sin causa aparente: Estreimiento con trnsito lento (inercia colnica e intestinal). Estreimiento crnico idioptico. Se puede asociar a:

    Insuficiente consumo de agua y fibras estimulantes. Inadecuado uso de sanitario. Sobrecarga de protena de leche de vaca.

    FACTORES DE RIESGOEn adultos: Mayores de 55 aos. Ciruga reciente abdo-minal o perianal, ciruga plvica. Embarazo. Dieta inadecuada (poca ingesta de lquidos y fibras). Automedicacin. Movilidad limitada.

    Abuso de laxantes. Comorbilidad conocida. Pacientes terminales. Viajes. Historia de estreimien-to crnico. Sedentarismo. Ciruga traumatolgica.

    En nios: Uso de frmula lctea. Alimentacin complementaria inadecuada. Bajo consumo de agua y fibras. Inadecuado uso de sanitario. Abuso sexual. Abuso de laxantes. Sedentarismo. Familiar estreido. Entrenamiento precoz del uso del sanitario (antes de los dos aos).

    DIAGNSTICOCRITERIOS CLNICOSEn adultos: Disminucin en la frecuencia de evacuaciones. Pujo excesivo y dolor durante la defecacin. Tenesmo y evacuacin incompleta. Heces de aspecto duro y seco. Distensin abdominal. Abdomen timpnico y doloroso. Tacto rectal:

    En ampolla rectal vaca sospechar de alteracin anatmica, ej. enfermedad de Hirschsprung. Impactacin fecal. Anormalidades en el examen rectal (masas, hemo-rroides, fisuras, fstulas, prolapso, tumores). Presencia de sangre.

    En nios:Constipacin funcional (lactantes cuatro aos). Dos o menos defecaciones por semana. Por lo menos un episodio por semana de incontinen-cia despus de adquirir hbito de uso del sanitario. Historia de excesiva retencin de heces. Historia de deposiciones dolorosas y duras. Presencia de gran masa fecal en el recto. Historia de heces de dimetro grueso que pueden obstruir el sanitario.

    Constipacin funcional (4-17 aos). Dos o menos defecaciones en sanitario por semana. Por lo menos un episodio de incontinencia fecal por semana.

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    768

    Criterios ROMA II:Si estn presentes dos de los siguientes criterios en un perodo de 12 semanas en los ltimos 12 meses: Menos de tres deposiciones por semana. Defecacin dura en ms del 25% de las deposicio-nes, sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las deposiciones. Esfuerzo excesivo en ms del 25% de las deposiciones. Necesidad de manipulacin digital para facilitar la evacuacin.

    Historia de postura retentiva o excesiva retencin de volumen fecal. Historia de dolor o defecaciones duras. Presencia de gran masa fecal en el recto. Historia de heces de dimetro grueso que pueden obstruir el sanitario. Defecaciones dolorosas y/o con mucho esfuerzo. Presencia de heces de tipo caprinas o parecidas a guijarros.

    Revisar los criterios de ROMA III para neonatos, ni-os, adolescentes y adultos.

    EXMENES COMPLEMENTARIOSEn adultos:Laboratorio: Pruebas de funcin tiroidea. Serologa para Chagas. Hematimetra, sangre oculta en heces, calcemia.

    Gabinete: Radiografa simple de abdomen. Colon por enema con doble contraste. Trnsito colnico: valoracin indirecta de la motilidad y otras lesiones, si hay disponibilidad. Rectosigmoidoscopia y colonoscopia (si se sospe-chan lesiones orgnicas). Manometra ano rectal, si hay disponibilidad. Electromiografa, si hay disponibilidad; defecografa, si hay disponibilidad. Valoracin psiquitrica y neurolgica. Biopsia de la mucosa rectal (en sospecha de Hirschs-prung).

    En nios:Laboratorio: Hormonas tiroideas. Serologa para Chagas. Hemograma, sangre oculta en heces, calcemia.

    Gabinete: Radiografa de abdomen. Colon por enema con doble contraste. Para nios muy pequeos, colon por enema sin preparacin. Trnsito colnico: valoracin indirecta de la motilidad y otras lesiones, si hay disponibilidad. Rectosigmoidoscopia y colonoscopia. Manometra ano rectal, si hay disponibilidad. Electromiografa, si hay disponibilidad. Defecografa, si hay disponibilidad. Valoracin psiquitrica y neurolgica. Biopsia de la mucosa rectal. Reactivo con acetilcolinesterasa para excluir enfer-medad de Hirschsprung (si hay disponibilidad).

    TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESNivel IEn adultos: Medidas higinico dietticas. Modificaciones en el estilo de vida: evitar el sedenta-rismo, aumentar la actividad fsica. Normas dietticas: consumo de fibra 20 a 35 gramos da, y consumo de lquidos, para formar volumen fecal. Cualquier medicamento que pueda causar estrei-miento debe suprimirse, si es posible. Laxantes osmticos (en casos seleccionados). Referencia al nivel II y III.

    Nivel IEn nios: En nios: estimular la lactancia materna. En nios mayores evitar la el consumo exagerado de productos lcteos. Dieta, consumo de fibras estimulantes (5 g + edad a partir de los dos aos), limitar el uso de leche de vaca. Consumo de agua en abundancia. Uso de sanitario (en nios ya entrenados) despus de las principales comidas. Uso de laxantes de acuerdo a indicacin mdica.

  • 769

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    3. ESTREIMIENTO CRNICO

    MEDIDAS ESPECFICASNivel II y IIISi las medidas anteriores no dan resultado, puede ser til la administracin de laxantes de contacto, enemas y procinticos.En adultos: Agentes formadores de masa; Psyllium metilcelulosa. Agentes lubricantes: aceite mineral. Agentes osmticos: magnesio y sales de fosfatos, lactulosa, sorbi-tol, polietilenglicol. Supositorios de glicerina. Frmacos procinticos. Laxantes estimulantes:

    Agentes que actan en la superficie: cidos biliares. Derivados de difenilmetano: fenolftaleina. Bisacodilo. Picosulfato sdico. cido ricinoleico. Aceite de castor. Antraquinonas: sena, aloe, ruibarbo.

    En nios: Agentes formadores de masa: Psyllium metilcelulosa. Agentes lubricantes: aceite mineral. Agentes osmticos: magnesio y sales de fosfatos. Lactulosa. Sorbitol. Polietilenglicol.

    Supositorios de glicerina. En caso de impactacin fecal enemas de acuerdo a protocolo.

    TRATAMIENTO QUIRRGICOEn adultos:En lesiones orgnicas del colon, recto y ano (megacolon chagsico, megacolon de altura, la enfermedad de Hirschs-prung, enfermedades ano rectales). Inercia colnica grave.

    En nios:En lesiones orgnicas del colon, recto y ano (enferme-dad de Hirschsprung, enfermedades ano rectales).

    COMPLICACIONESEn adultos: Vlvulo. Fecaloma. Impactacin fecal.

    Varices hemorroidales y fisuras

    En nios: Falta de apetito y talla baja. Sobre crecimiento bacteriano.

    CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE INTERNACIN Constipacin intratable, falla de tratamiento inicial. Abuso de laxantes. Patologa de probable tratamiento quirrgico. Falta de medios de diagnstico y tratamiento.

    Obstruccin intestinal por impactacin fecal. Vlvulo. Presencia de tumoracin en el intestino grueso que est ocasionando obstruccin y constipacin.

    CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Resolucin adecuada de las complicaciones median-te tratamiento mdico o quirrgico. Control ambulatorio.

    Seguimiento diettico y hbitos en el control ambula-torio.

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    770

    MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICASY ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

    Reconocer el habito intestinal normal segn la edad (ej. 0-3 meses con lactancia materna frecuencia de 5-40 por semana y con frmula infantil de 5-28 por semana) . Reservar el tiempo necesario para el habito intestinal o uso del sanitario, en lo posible a la misma hora todos los das. Ingerir una dieta equilibrada que incluya salvado, granos de trigo, fruta fresca y vegetales. Beber suficiente lquido, todos los das. Hacer ejercicio regularmente. Estimular la actividad fsica, evitar horas excesivas de televisin, video juegos, etc. No ignorar ni postergar el deseo de defecar. Explicar que el estreimiento crnico es un sntoma de trastornos funcionales y orgnicos del colon y canal ano rectal. En pocas ocasiones el tratamiento es quirrgico. En general el pronstico es bueno con tratamiento mdico, cambio de estilo de vida, medidas higinico dietti-cas y farmacolgicas. Concientizar a la poblacin que el estreimiento es una enfermedad, que tratada oportunamente tiene curacin.

  • 771

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    DEFINICINDisfuncin hepatocelular severa con anormalidades en la coagulacin (INR mayor a 1,5 o actividad protrombnica menor a 40%), y algn grado de encefalopata heptica en pacientes sin historia previa de enfermedad heptica y con una evolucin menor a 26 semanas.ETIOLOGAEn adultos:Infecciones: Virus hepatotropos: A, B, C, D y E. Virus no hepatotropos: herpes simple 1 y 2, citomegalovirus, Epstein-Barr, fiebre hemorrgica, influenza tipo B, varicela zoster, paramixovirus, adenovirus y fiebre amarilla.

    Toxinas o frmacos: Acetaminofeno, AINES. Isoniacida rifampicina-pirazinamida (drogas de primera lnea para tuberculosis). Amoxicilina - cido clavulnico, sulfas, tetraciclina, eritromicina, ciprofloxacina. Antidepresivos, cido valproico, fenitona, halotano, tetracloruro de carbono, fsfo-ro, Amanita phalloides. Hierbas (ginseng, valeriana), cocana, aflatoxinas.

    Circulatoria: Isquemia por choque cardiognico, choque sptico o insuficiencia cardiaca. Congestiva. Taponamiento cardiaco, enfermedad de Budd Chiari, enfermedad veno-oclusiva del hgado, choque quirrgico.

    Metablica: Enfermedad de Wilson, sndrome de Reye, galactosemia, tirosinemia, intolerancia hereditaria a la fructuosa. Hgado graso agudo del embarazo (tercer trimestre).

    Miscelneos: Infiltracin maligna masiva. Infeccin bacteriana severa. Hepatitis autoinmune. Trombosis portal. Tuberculosis. Golpe de calor. Hepatectoma parcial. Rechazo hiperagudo en el trasplante heptico.

    En nios: Infeccioso:

    Hepatitis B. Herpes virus 1 y 2. Herpes virus huma-no 6. Enterovirus. Bacterias.

    Metablico: Tirosinemia 1. Mitocondrial. Ciclo de la urea. Galactosemia. Oxidacin de los cidos grasos. Errores innatos de sntesis bilis. Sndrome de trastor-no de glicosilacin congnita.

    Infiltrativo/depsito: Linfohistiocitosis hemofagoctica. Leucemia. Tumores. Enfermedad de Nie-mann Pick. Otros.

    Drogas. Hepatitis autoinmune. Hipotiroidismo. Hipxico-isqumica. Desconocida.

    CIE-10NIVEL DE RESOLUCIN

    K72III

    FALLA HEPTICA AGUDA INSUFICIENCIA HEPTICA NO CLASIFICADA4

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    772

    ETIOLOGA DETALLEOTRAS EDADES

    < 6 m 6 m3 a 311 a > 11 a

    Infecciosa Herpes virus.Hepatitis A.Indeterminada.

    SNOS

    NOSS

    NOSS

    NOSS

    Vascular Sndrome de Budd-Chiari.Hepatitis isqumica.

    SS

    SS

    SS

    SS

    Trastorno inmune

    Disfuncin de las clulas matadoras.Autoinmune.

    SNO

    SS

    SS

    SS

    Hereditaria Enfermedad de Wilson.Mitocondriales.Tirosinemia.Galactosemia.Alteracin de oxidacin de cidos grasos.Enfermedad de depsito de Hierro (Fe++).

    SSSSSS

    NOSSNOSNO

    NOSNONOSNO

    SS

    NONO

    NODrogas/toxinas Anticonvulsivantes.

    Paracetamol.SS

    SS

    SS

    SS

    Otras Cncer/leucemia. S S S S

    CLASIFICACIN DE LA ENCEFALOPATADe acuerdo a evolucin, intervalo de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el desarrollo de la encefalopata: Hiperaguda: menos de siete das

    Aguda: entre 8 y 28 das.

    Subaguda: entre 29 y 72 das.

    Tarda: entre 72 das y 26 semanas.

    Trminos como: falla heptica fulminante y sub fulminante, hepatitis fulminante, necrosis masiva o sub masiva, no son utilizados actualmente.DIAGNSTICOCRITERIOS CLNICOSAnamnesis: Historia clnica exhaustiva para determinar la etiologa. Bsqueda de sntomas inespecficos pero persistentes:

    Nuseas. Vmitos. Debilidad. Prdida de peso. Olor heptico. Vmitos. Ictericia. Hepatomegalia. Signos de coagulopata. Alteracin de la conciencia. Otros (Kayser Fleischer etc.).

  • 773

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    4. FALLA HEPTICA AGUDA INSUFICIENCIA HEPTICA NO CLASIFICADA

    Exploracin fsica:Determinar el estado mental, que puede variar desde alteraciones del comportamiento o agitacin, hasta el coma, la encefalopata heptica es el mejor marcador clnico en el diagnstico.

    ESCALA DE GLASGOW VALORACINESTADO DE COMAESCALA DE GLASGOW

    MODIFICADA PARA LACTANTES

    Apertura de ojosEspontnea............................Al hablarle..............................Con dolor................................Ausencia................................Expresin verbalOrientado...................................Confuso..................................Palabras inadecuadas.............................Sonidos inespecficos..............................Ausencia................................Respuesta motoraObedece rdenes.............................Localiza el dolor...............................Retirada al dolor...............................Flexin anormal................................Extensin anormal...................................Ausencia....................................

    4321

    54321

    654321

    Apertura de ojos......................................Espontnea.................................Al hablarle...............................Con dolor................................Ausencia

    Expresin verbal...............................Balbuceo..................................Irritable............................Llanto con el dolor.............Quejidos con el dolor................................Ausencia

    Respuesta motora.....Movimientos espontneos.........................Se retira al ser tocado..................................Retirada al dolor............................Flexin anormal...............................Extensin anormal...............................Ausencia

    Ictericia en la mayora de los casos. Equimosis. Matidez heptica disminuida. Hepatomegalia. El descenso progresivo del tamao heptico es un signo asociado a mal pronstico. Signos de hipertensin endocraneana.

    Hipertensin sistlica. Bradicardia. Tono muscular aumentado, opistotonos, posturas de descerebracin. Anomalas papilares (respuesta lenta o ausente a la luz). Patrones respiratorios de tronco, apnea.

    EXMENES COMPLEMENTARIOSLaboratorio: Hemograma, protrombina/INR, glicemia, plaquetas. Grupo sanguneo - Rh. Coagulograma: tiempo de tromboplastina activada. Perfil heptico: glicemia, transaminasas, bilirrubinas, GGT, protenas sricas y albumina, colesterol. Pruebas de funcin renal: cido rico. Electrolitos (Na, K, Ca, bicarbonato, magnesio, fosfato). Gasometra arterial. Amonio srico. Amilana, lipasa. Test de embarazo. Niveles plasmticos de acetaminofeno (paracetamol).

    Gabinete: Ecografa hepato-bilio-pancretica. TAC abdominal (si est disponible). Encefalograma. Electrocardiograma. Radiografa PA de trax.

    Biopsia Heptica:En todos los casos con coagulograma normal.

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    774

    Screening toxicolgico, cido lctico (si est disponible). Serologa viral: anti-HAV IgM, HBSAg, anti-HBc IgM, anti-HEV, anti-HCV, anti-delta srico, VIH. Microbiologa: hemocultivos para aerobios y anaerobios, esputo, orina y heces (cultivo y microscopa). Serologa viral: TORCH. Adicional: alcohol en sangre, electrolitos en orina, perfil inmunolgico. Cobre, ceruloplasmina, cobre urinario, galactosa-1-fosfato-uridil-transferasa, LKM1, tirosina srica, etc.

    TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESNivel I Control presin arterial, pulso, respiracin cada hora. Balance hdrico riguroso. Proteccin de la va area. Aporte continuo de glucosa. Suspender la administracin de medicamentos que se puedan estar utilizando de soporte, antituberculosos, corticoides, hepato-protectores, para prevenir el manejo de la encefalopata y alteraciones hidroelectrolticas. Referencia acompaada con personal capacitado en RCP.

    MEDIDAS ESPECFICASNivel II y III Internacin en Unidad de Terapia Intensiva de adultos o peditrica con monitorizacin estricta, balance hdrico, saturacin de oxgeno, presin venosa central, presin arterial invasiva, evaluacin neurolgica cada 6 a 12 horas, EEG, control de presin intracraneana en encefalopata III y IV. Prevencin de hipoglicemia: infusin continua de soluciones glucosadas al 5-10%. Evitar hipocalemia: potasio 3-4 mEq/Kg./da. Evitar hiponatremia dilucional (control de Na+ urinario), restriccin hdrica. Evitar hipotensin, control de PVC. Mantener estabilidad hemodinmica. Excluir sepsis, asegurar buen acceso venoso, infundir coloides, si es necesario epinefrina o norepinefrina cuan-do la PAM 30 mmHg) 0.25- 0,5 g/Kg./dosis cada 20 minutos. Uso profilctico de antimicrobianos y antifngicos, factor estimulante de granulocitos. Prevenir lceras de estrs y sangrado digestivo: sucralfato 1 g VO cada seis horas, o ranitidina u omeprazol o anticidos. Revertir la coagulopata: vitamina K (0,2 mg/Kg./da) mximo 10 mg, plasma fresco congelado/plaquetas, crioprecipitados.

  • 775

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    4. FALLA HEPTICA AGUDA INSUFICIENCIA HEPTICA NO CLASIFICADA

    Control riguroso de factor V. Laboratorios de control:

    Cada seis horas: glicemia, ionograma, gasometra arterial, tiempo de protrombina, fibringeno y hematocrito. Cada 12 horas: bilirrubinas, amonio, factores V y VII, NUS, creatinina, AST, ALT, FA, GGT, Ca inico, mg, albmina, hemograma con plaquetas. Cada 24 horas: electrlitos urinarios, creatinina urinaria (FeNa), EGO, protenas totales, pre-albmina prevenir o tratar infeccin.

    Toxicidad por acetaminofeno (paracetamol), pacientes con sobredosis deben recibir: Carbn activado VO 1 g/Kg. (1 a 4 horas antes de administrar NAC). N-acety1-cistena 1 g/Kg. (NAC):

    Si el paciente est consciente VO o SNG: 140 mg/Kg. en solucin dextrosa al 5%, seguido de 70 mg/Kg. VO cada cuatro horas (17 dosis). Si el paciente est inconsciente va intravenosa: 150 mg/Kg. en dextrosa al 5% en 15 minutos, seguido de 50 mg/Kg. en cuatro horas, y posteriormente 100 mg/Kg. en 16 horas. Iniciar NAC lo ms tempranamente posible en pacientes con ingesta comprobada o transaminasas elevadas severamente.

    Toxicidad por otras drogas: Anamnesis sobre ingesta, tiempo y ltima dosis de drogas prescritas y no prescritas, hierbas y suplementos dietticos. Determinar los ingredientes de los medicamentos no prescritos si es posible. Suspender todos los medicamentos frente a la posibilidad de hepatotoxicidad.

    Sndrome HELLP e hgado graso agudo obsttrico: En insuficiencia heptica aguda del embarazo, el manejo debe ser conjunto con obstetricia y UTI.

    Infeccin por hepatitis viral.Hepatitis autoinmune: tratar con corticoides, prednisona (1 mg/Kg./dosis) o hidrocortisona 1 mg/Kg./dosis.Isquemia aguda miocardio: el soporte cardiovascular es el tratamiento de eleccin en la UTI. Apoyo nutricional:

    Sumamente importante en pediatra, la nutricin parenteral slo en casos donde la nutricin enteral no sea tolerada o est contraindicada. Nutricin enteral en la mayor parte de los pacientes teniendo en cuenta que las frmulas indicadas deben tener 50% de aminocidos de cadena ramificada y 50% de aminocidos de cadena aromtica.

    TRATAMIENTO QUIRRGICOEl tratamiento definitivo es el TRASPLANTE HEPTICO, sin embargo en Bolivia an no se cuenta con este proce-dimiento, mientras tanto los pacientes son manejados de acuerdo al protocolo ya descritoCRITERIOS DE REFERENCIA Todos los pacientes que se deterioran rpidamente deben ser internados en UTI con cualquier grado de encefa-lopata e independientemente de la etiologa. La etiologa precisa debe guiar el manejo en el nivel III.

    CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA OBSERVACIONES Para tratamiento ambulatorio debe ser seguido en el nivel III.

    Comunicar a la familia la gravedad extrema de la enfermedad.

    MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICASY ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

    Control estricto de la administracin de medicamentos hepatotxicos.

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    776

    DEFINICINEs la prdida sangunea intraluminal en el tubo digestivo que se origina entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz (flexura duodenoyeyunal). Por lo tanto, es todo episodio de sangrado del tubo digestivo alto, con hematemesis, melena o hematoquezia. Puede tener curso agudo o crnico.

    CLASIFICACIN FACTORES DE RIESGO CAUSAS MS FRECUENTES DE SANGRADO NO VARICOSODe acuerdo a la presenta-cin y evolucin: Hemorragia digestiva activa. Hemorragia digestiva inactiva. Hemorragia digestiva persistente. Hemorragia digestiva recidivante.

    Edad avanzada. Enfermedades asociadas. Coagulopata. Inmunosupresin. Severidad del sangrado (grupo sanguneo poco frecuente, sangrado durante el perodo intrahospitalario, re-sangrado, diagnstico inadecuado, estig-mas endoscpicos). Consumo de esteroides y AINES.

    Ulcera pptica, tanto gstrica como duodenal. Gastritis aguda, como la gastritis aguda erosi-va hemorrgica. lceras de estrs. Laceraciones o desgarros mucosos de la unin esfago-gstrica, como el Mallory-Weiss. Neoplasias benignas y malignas. Malformaciones vasculares, etc.

    DIAGNSTICOCRITERIOS CLNICOS EXMENES COMPLEMENTARIOSAnamnesis: Presencia de hematemesis, melenas, hematoquezia. Tiempo transcurrido desde el inicio. Ingesta de txicos (alcohol, custicos, otros). Ingesta de medicacin gastrolesiva (AINES, nifedipi-no en ancianos, esteroides, etc.). Ingesta de medicacin que dificulte la recuperacin hemodinmica del paciente (ej. betabloqueantes). Episodios previos de HDA, lceras y sangrados anteriores. Existencia o no de hepatopata crnica. Existencia de otra patologa asociada (cardiopata, neumopata, otras). Identificacin de otros sntomas, consecuencia del sangrado agudo en pacientes con patologa asociada (angor pectoris). Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas inducidas por algunos alimentos o medicamentos como sulfato ferroso, bismuto, remolacha.

    Laboratorio: Hemograma, grupo sanguneo, recuento de plaque-tas, pruebas de coagulacin, pruebas de funcin re-nal, pruebas de funcin heptica y en casos graves, electrolitos y gases en sangre.

    Endoscopia digestiva alta: Debe ser practicada en forma precoz y orientada a determinar causa etiolgica de la hemorragia, rgano comprometido, clasificacin de Forrest, definicin de indicacin de teraputica endoscpica.

    Arteriografa selectiva: Cuando no ha sido posible determinar el punto de sangrado y existen evidencias clnicas de sangrado activo, si se cuenta con este procedimiento.

    Otros mtodos diagnsticos: Cuando no se puede determinar con endoscopia diges-tiva alta: cintigrafa con tecnecio (segn disponibilidad).

    CIE-10NIVEL DE RESOLUCIN

    K922II III

    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA5

  • 777

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA

    CUADRO 1: CLASIFICACIN DEL GRADO DE SEVERIDAD DE LA HEMORRAGIAGRADO

    PARMETROLEVE MODERADO SEVERO MASIVO

    Prdida en cc < 750 750-1.500 1.500-2.000 > 2.000Prdida en % < 15 15-30 30-40 > 40Pulso < 100 100-120 120-140 ImperceptiblePresin arterial Normal Normal Disminuida DisminuidaPresin del pulso Normal Disminuida Disminuida DisminuidaFrecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 40Volumen urinario (ml/hora) > 30 20-30 < 20 < 10Estado mental Ansiedad leve Ansiedad moderada Ansiedad y confusin Confusin y letargia

    TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESNivel IUtilizar criterios pronsticos para valoracin de la gravedad: Control de signos vitales cada hora. Balance hdrico estricto. Proteccin de la va area. Cateterizar vena con brnula N 16 18 para el aporte de lquidos por va IV (reponer requerimientos basales ms prdidas, de preferencia con Ringer lactato). Suspender la administracin de medicamentos que se puedan estar utilizando de soporte, antituberculosos, corticoides, hepatoprotectores, para prevenir el manejo de la encefalopata y alteraciones hidroelectrolticas. Referencia a nivel II y III.

    MEDIDAS ESPECFICASNivel II y III Hospitalizacin. Canalizacin de 1 2 vas perifricas gruesas, con brnula N 18. Monitoreo de signos vitales de acuerdo a severidad. Reposicin de volemia. Controles de laboratorio. Instalar sonda nasogstrica y valorar necesidad de lavado. En casos graves con sangrado masivo, valorar necesidad de manejo en UTI. Valorar necesidad de transfusin de paquetes globulares en base a ndices de hematocrito y hemoglobina. Valorar necesidad de transfusin de plasma fresco en caso de politransfusin. Iniciar tratamiento farmacolgico con:

    Omeprazol IV 40 mg cada 12 horas, hasta restituir la VO, o pantoprazol IV 40 mg cada 12 horas, hasta resti-tuir la VO. Misoprostol VO 200 mcg cada seis horas (HDA por uso de esteroides y AINES).

    Mantener ayuno hasta que exista evidencia de detencin de la hemorragia. Continuar tratamiento por consulta externa usando ibuprofeno o bloqueadores H2.

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    778

    Manejo endoscpico: Luego de la estabilizacin hemodinmica del paciente, a ser aplicada en la forma ms temprana posible en Fo-rrest Ia, Ib, IIa y IIb, la seleccin de la tcnica debe ser adecuada a cada caso y de acuerdo a la disponibilidad de recursos teraputicos. Si se repite la hemorragia, se debe indicar una segunda sesin de tratamiento endoscpico. Si la hemorragia contina despus de la segunda sesin, valorar tratamiento quirrgico antes de que el estado general del paciente experimente mayor deterioro.

    CUADRO 2: CLASIFICACIN DE FORRESTCLASE ESTIGMA PRONSTICO

    Forrest Ia Sangrado activo en chorro. 75% de riesgo de re-sangrado.Forrest Ib Sangrado activo difuso o rezumamiento. 55% de riesgo de re-sangrado.Forrest IIa Vaso visible no sangrante. 43% de riesgo de re-sangrado,Forrest IIb Cogulo adherido. 22% de riesgo de re-sangrado.Forrest IIc Mancha plana. 10% de riesgo de re-sangrado.Forrest III Lecho limpio. 5% de riesgo de re-sangrado.

    COMPLICACIONES Choque hipovolmico. Isquemia miocrdica. Falla orgnica mltiple.

    CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Sangrado digestivo activo, cuando no se cuente con medios de diagnstico y tratamiento endoscpico. Sangrado digestivo grave que requiera ingresar en UTI. Indicacin de ciruga, cuando no se disponga de medios adecuados.

    Seguimiento ambulatorio del tratamiento dirigido a la causa (ej. lcera pptica) con el llenado adecuado del formulario de contrarreferencia en nivel I y II.

    RECOMENDACIONES OBSERVACIONES Evitar automedicacin. Pacientes con recidiva deben acudir a controles peridicos en nivel II y III. Explicar adecuadamente la naturaleza de la enferme-dad, su evolucin, gravedad y posibles complicaciones.

    Los procedimientos invasivos requieren consenti-miento informado.

    MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICASY ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

    Explicar adecuadamente la naturaleza de la enfermedad, su evolucin, gravedad y posibles complicaciones. Mantener dieta adecuada baja en irritantes (aj, caf, condimentos, alcohol, etc.). Evitar automedicacin (uso de esteroides y AINES). En el hogar un ambiente tranquilo, agradable y armnico.

  • 779

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    DEFINICINEs la prdida de sangre proveniente de vrices esofgicas o gstricas visualizada durante una endoscopia, o es la presencia de sangre en el estmago en presencia de varices esofgicas o gstricas sin sangrado activo, con estigmas de sangrado, habiendo descartado otra fuente u origen del mismo.FACTORES DE RIESGO Hipertensin portal. Insuficiencia heptica.

    Obesidad. Edad.

    Diabetes y otras enfermedades asociadas.

    DIAGNSTICOCRITERIOS CLNICOS EXMENES COMPLEMENTARIOS Presencia de hematemesis y/o melena. Presencia de anemia en pacientes con antecedentes de hepatopata crnica y/o sndrome de hipertensin portal. Evaluacin del grado de severidad de la prdida sangunea (leve, moderado, severo, masivo). Evaluar estado de conciencia para descartar o confir-mar encefalopata heptica. Evaluacin de enfermedades concomitantes que pueden relacionarse con la hemorragia o empeorar su pronstico.

    Laboratorio: Hemograma, grupo sanguneo, recuento de plaque-tas, pruebas de coagulacin. Pruebas de funcin renal. Pruebas de funcin heptica. Proteinograma, electrolitos y gases en sangre.

    Endoscopia digestiva alta: Debe ser practicada en forma precoz y siempre con carcter diagnstico e intencin teraputica, previa estabilizacin del paciente. Es importante valorar si se trata de sangrado por ruptura de varices esofgicas o gstricas.

    DIAGNSTICO DIFERENCIAL HDA no varicosa. Hemoptisis.

    TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESNivel I Control presin arterial, pulso, respiracin cada hora. Proteccin de la va area. Cateterizar vena con brnula N 16 18 para el aporte de lquidos por va IV. Suspender la administracin de medicamentos que se puedan estar utilizando de soporte, antituberculosos, corticoides, hepatoprotectores, para prevenir el manejo de la encefalopata y alteraciones hidroelectrolticas. Todos los casos de hemorragia por ruptura de varices esofgicas y/o gstricas deben ser hospitalizados. Referencia inmediata a nivel II y III.

    MEDIDAS ESPECFICASNivel II y III Internacin. Canalizacin de 1 2 vas perifricas gruesas, con brnula N 18.

    Monitoreo de constantes vitales. Reposicin de la volemia. Considerar de inicio necesidad de ingresar al pacien-te a UTI.

    CIE-10NIVEL DE RESOLUCIN

    I85 I86.4III

    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA, VARICES ESOFGICAS-VARICES GSTRICAS6

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    780

    Controles de laboratorio. Valorar la necesidad de transfusin de paquetes globulares en base a ndices de hematocrito y hemoglobina. Valorar la necesidad de transfusin con plasma fresco. Mantener ayuno hasta que exista evidencia de detencin del sangrado. Valorar la indicacin y necesidad de tratamiento con somatostatina u octretide, cuando estn disponibles. Valorar la posibilidad de uso de baln de Sengstaken-Blakemore si no es posible realizar endoscopia. Valorar necesidad de sonda nasogstrica en pacientes con alteracin del estado de conciencia. Medidas para evitar encefalopata heptica. Una vez detenido el sangrado y restablecido la VO y estabilizado el estado hemodinmico, usar:

    Propanolol VO 40 mg cada 12 horas, vigilando la PA y pulso. Sucralfato VO g cada seis horas.

    Manejo endoscpico:Vrices esofgicas: Ligadura endoscpica con bandas elsticas. Escleroterapia con el esclerosante disponible.

    Vrices gstricas: Inyeccin de cianoacrilato. Escleroterapia con el esclerosante disponible

    Luego de detener la hemorragia, el paciente debe continuar tratamiento endoscpico hasta la erradicacin de las varices.TRATAMIENTO QUIRRGICOConsiderar tratamiento quirrgico como ltimo recurso, para hemorragias que no responden a las otras alternativas.COMPLICACIONES Choque hipovolmico. Encefalopata heptica. Insuficiencia heptica.

    CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA Paciente con sangrado digestivo activo, cuando no se cuente con medios de diagnstico y tratamiento endoscpicos.

    Estabilizacin hemodinmica. Ausencia de hemorragia activa. Diagnstico y tratamiento establecidos. Tratamiento mediante endoscopia hasta erradicacin de las vrices.

    CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Seguimiento ambulatorio de la patologa de base, utilizando la hoja de contrarreferencia llenada adecuadamente en nivel II y III.

    RECOMENDACIONES OBSERVACIONES Informar al paciente y/o familiares la magnitud y gravedad de la hemorragia. Explicar los procedimientos teraputicos. Explicar que el pronstico es de acuerdo a la severi-dad del cuadro, la enfermedad de base y las patolo-gas asociadas que tenga el paciente.

    Firma del consentimiento informado por parte del paciente o familiares para procedimientos de endos-copia y quirrgicos.

    MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICASY ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

    Orientar al paciente sobre la gravedad de la patologa, lo que implica que debe acudir a control peridico en el establecimiento de salud de nivel II y III. Fomentar la adherencia al tratamiento mdico. Mantener dieta adecuada baja en irritantes (aj, caf, condimentos, alcohol, etc.). En el hogar un ambiente tranquilo, agradable y armnico.

  • 781

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    DEFINICINEs la prdida sangunea por el recto, cuyo origen se encuentra entre el ngulo de Treitz y el ano.CLASIFICACINSe puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinmico que se tenga en: Aguda. Moderada. Masiva. Crnica. Oculta.

    FACTORES DE RIESGO Edad. Magnitud del sangrado y enfermedad causante de la hemorragia.

    Cncer de colon. Medicamentos. Hereditaria: poliposis familiar, neoplasias. Enfermedades asociadas.

    DIAGNSTICOCRITERIOS CLNICOS DIAGNSTICO ETIOLGICO Mientras ms distal y/o mayor velocidad de trnsito, ms rojo el color de la sangre eliminada. Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecacin, sugieren patolo-ga orificial (ej. hemorroides, fisura anal). Presencia de anemia de causa no determinada. Prurito y/o dolor anal, tambin sugieren patologa orificial. Otras asociaciones con HDB tienen importancia diag-nstica: fiebre tifoidea, diarrea infecciosa, enferme-dad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal. Heces acintadas, cambios de hbito intestinal o com-promiso del estado general: neoplasia. Antecedentes de irradiacin: rectitis actnica. Otros elementos de valor diagnstico en la historia: traumatismos, antecedentes familiares de cncer colorectal, telangiectasias (dilatacin permanente de capilares y vnulas superficiales ) y poliposis, trata-miento anticoagulante. Antecedentes de polipectoma reciente.

    Si al aspirar contenido gstrico por sonda nasogs-trica, se obtiene sangre, corresponde a hemorragia digestiva alta. Presencia de telangiectasias en labios y mucosas su-giere Rendu-Osler (enfermedad vascular hereditaria); melanosis cutnea o mucosa orienta a Peutz-Jeghers (enfermedad hereditaria que se caracteriza por la presencia de plipos intestinales). Palpacin de masa abdominal sugiere neoplasia, enfermedad diverticular complicada o enfermedad de Crohn. La presencia de fiebre y esplenomegalia sugieren fiebre tifoidea o linfoma intestinal. La inspeccin anal externa y el tacto rectal descarta masas, aporta datos acerca de las caractersticas de las heces, la deposicin y la evidencia de alguna patologa orificial: fisuras, fistulas, hemorroides. La anoscopa demuestra la patologa orificial y del canal anal, y permite ver la mucosa rectal distal. Causas ms frecuentes: hemorroides, enfermedad diverticular de colon, angiodisplasia colnica, cncer color rectal y trombosis mesentrica. Colitis isqumica, plipos rectales en nios.

    CIE-10NIVEL DE RESOLUCIN

    K62.5III

    HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA7

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    782

    EXMENES COMPLEMENTARIOSLaboratorio: Hemograma. Grupo sanguneo y Rh. Nitrgeno ureico. Estudio de coagulacin: protrombi-na, tiempo de sangra y recuento de plaquetas. Electrocardiograma y enzimas carda-cas (si hay disponibilidad y se asocia dolor coronario). Calcemia (nivel de calcio en la san-gre); en politransfundidos. Marcadores tumorales (si hay disponi-bilidad).

    Gabinete: Anoscopa-proctosigrnoidoscopa. Colonoscopa (estndar de oro).

    En casos en que la endoscopia no ha sido diagnstica considerar: Angiografa (si est disponible). Radiologa con contraste. Radioistopos. Gammagrafa con 99 Tc pertecnectato. Cintigrafa con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99 m). Enteroscopa (si est disponible ante sospecha de hemorragia proveniente de intestino delgado). Cpsula endoscpica (si est disponible ante sospecha de hemorra-gia proveniente de intestino delgado).

    DIAGNSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES Hemorragia digestiva alta (con trnsito intestinal acelerado).

    Choque hipovolmico. Complicaciones cardiorrespiratorias.

    TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESNivel I Control presin arterial, pulso, respiracin cada hora. Proteccin de la va area. Cateterizar vena con brnula N 16 18 para el aporte de lquidos por va IV. Todos los casos de hemorragia digestiva baja deben ser hospitalizados. Referencia inmediata a nivel II y III.

    MEDIDAS ESPECFICASNivel II y III Evaluacin de la necesidad o no de hospitalizacin del paciente. Estabilizacin hemodinmica. Evaluacin de la pertinencia de tratamiento endoscpico de acuerdo a la causa etiolgica. Evaluacin de tratamiento quirrgico oportuno. Reposicin de la volemia y transfusin de sangre de acuerdo a valoracin. Localizacin de la fuente de hemorragia para proceder al tratamiento correspondiente.

    TRATAMIENTO QUIRRGICO Hemorragia activa de causa y localizacin no establecida. Fracaso de control por medios no quirrgicos. Riesgo de re-sangrado por las caractersticas endoscpicas de la lesin.

  • 783

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    7. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

    CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Sospecha de hemorragia digestiva baja activa. Paciente con enfermedades asociadas (ej. cardiopa-ta). Necesidad de tratamiento quirrgico. Cuando no se cuente con mtodos de diagnstico y tratamiento.

    Seguimiento ambulatorio de la patologa de base, utilizando la hoja de contrarreferencia llenada ade-cuadamente en nivel I, II y III de acuerdo a la grave-dad del caso.

    OBSERVACIONES Firma del consentimiento informado por parte del paciente o familiares para procedimientos de endoscopia y quirrgicos.

    MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICASY ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

    Evitar el estreimiento. Evitar manipulacin anal. Mantener dieta adecuada en fibras y agua.

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    784

    DEFINICINAcumulacin de heces fecales endurecidas y compactas, retenidas en ampolla rectal, con menor frecuencia en recto y sigmoides.DIAGNSTICOCRITERIOS CLNICOSEn adultos: Datos clnicos de obstruccin intestinal. Dolor abdominal clico, intermitente. Distensin abdominal. Estreimiento (mayor a tres das). Vmitos (tardos). Sensacin de ocupacin rectal. Masa palpable en trayecto de segmento de colon afectado (escbalos y coprolitos). Presencia de heces duras en ampolla rectal percibi-das al tacto rectal. Diarrea paradojal. Impactacin fecal secundaria a megacolon chagsico (zonas endmicas de enfermedad de Chagas). Sospecha de perforacin intestinal (poco frecuente).

    En nios: Ausencia de deposiciones. Dolor abdominal. Distensin abdominal. Masa palpable (signo de Godet ocasional). Tacto rectal: ampolla llena y heces duras. Se debe sospechar la enfermedad de Hirschsprung.

    EXMENES COMPLEMENTARIOSEn adultos:Gabinete: Radiografa simple de abdomen de pie.

    En nios:Gabinete: Radiografa simple de abdomen de pie.

    TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESNivel IEn adultos:Si hay sospecha de oclusin intestinal: Ayuno. SNG en caso de vmitos. Iniciar venoclisis para manejo hidroelectroltico de acuerdo a requerimientos basales. Los procedimientos invasivos requieren consentimiento informado. Referencia acompaada inmediata.

    En nios: Internacin. Ayuno. Iniciar venoclisis para manejo hidroelectroltico de acuerdo a requeri-mientos basales.

    CIE-10NIVEL DE RESOLUCIN

    K564II III

    IMPACTACIN FECAL O FECALOMA8

  • 785

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    8. IMPACTACIN FECAL O FECALOMA

    MEDIDAS ESPECFICASEn adultos:Nivel II y IIITodas las medidas anteriores mas: Enema por proctoclisis (preparacin de acuerdo a cada centro, ej. enema de Murphy). Extraccin manual de heces impactadas bajo anestesia. En caso de fracaso de proctoclisis e imposibilidad de extraccin manual y datos de abdomen agudo valoracin por ciruga. Resuelto el episodio, identificar la causa de la impactacin fecal. NO UTILIZAR LAXANTES CON EL FIN DE RESOLVER LA IMPACTACIN, NI UTILIZAR SONDAS RECTALES CON FINES DESCOMPRENSIVOS.

    En nios: Tacto rectal y extraccin manual de heces impactadas (si es necesario). Enema por proctoclisis (enema vase-linado al 20%) a 20 ml/Kg./dosis con mximo de 400 ml en dos horas, hasta limpiar completamente el segmento in-testinal afectado, despus de presen-tar evacuaciones evaluar y tratar de acuerdo al protocolo de constipacin.

    TRATAMIENTO QUIRRGICODe acuerdo a patologa de base (ej. Hirschsprung, displasia neuronal, pseudo-obstruccin intestinal, etc.)CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTAA nivel II, ante las siguientes seales de alarma: Ausencia de deposiciones, dolor abdominal y disten-sin abdominal. progresiva. Recidivas del cuadro clnico.

    Resuelto cuadro oclusivo intestinal. Restablecimiento del trnsito intestinal.

    CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Para continuar tratamiento en forma ambulatoria con su hoja de contrarreferencia debidamente llenada. Una vez resuelto el problema por especialidad de nivel III el nio/nia debe ser retornado a su establecimiento de salud de nivel I con las indicaciones para seguimiento y explicacin de signos de alarma.

    MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICASY ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

    Explicar adecuadamente la naturaleza de la enfermedad, su evolucin y posibles complicaciones, al igual que el rgimen teraputico. Corregir factores de riesgo (reposos prolongado en cama, malos hbitos higinico dietticos, empleo de psico-frmacos en ancianos). Todo paciente estreido debe recibir tratamiento mdico para prevenir la impactacin. Ver tratamiento de constipacin.

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    786

    DEFINICINSndrome clnico caracterizado por la interrupcin del trnsito intestinal, a nivel del tracto gastrointestinal.ETIOLOGAAtresia esofgica, estenosis pilrica, atresia duodenal, pncreas anular, bridas congnitas, atresias intestinal (ye-yuno-leon), atresia de colon, malformaciones anorrectales, invaginacin intestinal, duplicacin intestinal, vlvulo de sigmoides, hernia inguinal complicada, bridas post operatorias, parasitosis, bezoares, tumores benignos y ma-lignos, leo biliar, divertculo de Meckel.DIAGNSTICOCRITERIOS CLNICOS EXMENES COMPLEMENTARIOSObstruccin alta: Dolor abdominal intenso tipo clico. Nuseas y vmitos precoces. Ausencia tarda de eliminacin de gases y heces. Distensin abdominal moderada. Ruidos intestinales de tono metlico.

    Obstruccin baja: Dolor abdominal intenso tipo clico. Nuseas y vmitos tardos. Ausencia de eliminacin de gases y heces. Gran distensin abdominal. Ruidos intestinales de tono metlico. Tacto rectal con ampolla vaca.

    Laboratorio: Hemograma. Glicemia y creatinina. Pruebas coagulacin (tiempos de coagula-cin, sangra y protrom-bina). Electrlitos sricos. Examen general de orina.

    Gabinete: Radiologa simple de abdomen (en el emba-razo, slo a partir de 20 semanas de gestacin). Trnsito intestinal contrastado (en casos seleccionados). Ecografa abdominal (complementaria). Perfil biofsico fetal. Colon por enema. Ecografa prenatal.

    TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESNivel I Reposo intestinal, NPO, sonda nasogstrica abierta a cada libre (frasco colector). Canalizacin de va venosa para venoclisis con solucin de Ringer lactato 1.000 cc a goteo para mantener va o adecuar el volumen al estado de hidratacin. Balance hdrico estricto (prdidas por sonda nasogstrica, diuresis, etc.). Referencia inmediata acompaada por personal de salud capacitado en RCP.

    MEDIDAS ESPECFICASNivel II y IIIAdems de las anteriores medidas: Hidratacin parenteral: 2.000 ml x m2 superficie corporal en 24 horas, con:

    Solucin fisiolgica 1.000 ml, + solucin glucosada al 5% 1.000 ml + solucin Ringer lactato 1.000 ml = total 3.000 ml para 24 horas.

    CIE-10NIVEL DE RESOLUCIN

    K562II III

    OBSTRUCCIN INTESTINAL9

  • 787

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    9. OBSTRUCCIN INTESTINAL

    Analgsicos: dipirona IV 1 g lento o metamizol por requerimiento, una vez definido el diagnstico. Antiespasmdico como butilbromuro de hioscina IV 1 ampolla lenta, con diagnstico definido, para controlar el dolor espstico: En caso de respuesta favorable luego de 24 a 48 horas mantener tratamiento mdico. En caso de incremento de signo-sintomatologa y signos de peritonitis, se realizar TRATAMIENTO QUIRRGICO.

    TRATAMIENTO QUIRRGICOLaparotoma exploradora para tratamiento etiolgico, en base a reseccin, anastomosis y/o ostomias: Liberacin de adherencias. Resolucin de hernias. Tratamiento del vlvulo. Isquemia intestinal.

    CRITERIOS DE REFERENCIAA nivel II III, ante las siguientes seales: Dolor abdominal intenso tipo clico. Nuseas y vmitos. Ausencia de eliminacin de gases y heces. Distensin abdominal. Refiera inmediatamente a centro de resolucin quirrgica con formulario de referencia debidamente llenado.

    CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Una vez restituida la va oral. Restablecido el trnsito intestinal. Retiro de drenajes y puntos si requiri tratamiento quirrgico. En ausencia de complicaciones locales o sistmicas.

    Una vez resuelto el cuadro obstructivo en forma m-dica o quirrgica, para continuar tratamiento en forma ambulatoria con el formulario de contrarreferencia debidamente llenado.

    RECOMENDACIONES OBSERVACIONES Podra considerarse un tiempo de espera de 48 horas con las medidas mencionadas, antes de decidir una conducta quirrgica mientras el curso clnico no empeore. La interrupcin brusca del trnsito intestinal con dolor, vmitos y /o ausencia de eliminacin de gases o heces debe ser evaluada en un centro mdico.

    En obstruccin intestinal baja debido a vlvulo del sigmoides no se deben intentar maniobras a ciegas, debindose referir al paciente a centro de nivel II III para devolvulacin endoscpica si las condiciones lo permiten.

    MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICASY ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

    La interrupcin brusca del trnsito intestinal con dolor, vmitos y/o ausencia de eliminacin de gases o heces debe ser evaluada en un centro mdico. En casos de pacientes con historia de Chagas intervenciones quirrgicas mantener una dieta rica en fibra, vegetales y agua. En nios: fomentar el control prenatal adecuado en la embarazada y desde el nacimiento una dieta adecuada.

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    788

    DEFINICINEs la inflamacin aguda del pncreas con grado variable de compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de compromiso sistmico debido a la auto digestin de la glndula por activacin enzimtica; cursa con dolor abdo-minal ms hiperamilasemia, que puede presentarse en episodios nicos o recurrentes, generalmente auto limitado o de curso benigno.CLASIFICACINAguda leve: Est asociada con mnima repercusin sistmica. El hallazgo histopatol-gico es el edema inters-ticial de la glndula.

    Aguda grave o severa:Asociada a: Compromiso sistmico, afectacin de uno o ms rganos (falla respiratoria, renal, hematolgica, etc.). Complicaciones locales como necrosis (con o sin infeccin). Colecciones lquidas agudas. Pseudoquiste o absceso. Puede haber complicaciones.

    FACTORES DE RIESGO Litiasis biliar. Alcoholismo crnico. Trastornos metablicos: hiperlipidemia, hiperparatiroi-dismo. Anormalidades estructurales: de la unin bilio-pan-cretica, pncreas divisum, cncer de pncreas o de ampolla, disfuncin del esfnter de Oddi. Post colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER). Traumas abdominales cerrados o cortantes.

    Ciruga abdominal. VIH(+) el 14% desarrollan pancreatitis en un perodo de un ao. Medicamentos. Pancreatitis idioptica (50 a 73% se debe a microli-tiasis). Obesidad. Parasitosis biliar: ascaridiasis, hidatidosis, fasciolosis. Consumo de comidas colecistoquinticas abundantes acompaadas de alcohol.

    DIAGNSTICOCRITERIOS CLNICOS EXMENES COMPLEMENTARIOS Dolor epigstrico que se irradia en cinturn. Nuseas y vmitos. Distensin abdominal. Antecedentes de factores de riesgo. Equimosis peri-umbilical, en flancos o por debajo del ligamento inguinal. Fiebre en algunos casos. Ictericia. Resistencia abdominal.

    Laboratorio: Hemograma con eritrosedimentacin. Glicemia, amilasemia, creatinina y BUN. Electrolitos, pruebas de funcin heptica, DHL. Gasometra arterial en pacientes graves. Calcio, colesterol, triglicridos. Protena C reactiva cuantitativa (si est disponible). Lipasa si existe disponibilidad. Amilasuria en casos necesarios.

    CIE-10NIVEL DE RESOLUCIN

    K85II III

    PANCREATITIS AGUDA10

  • 789

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    10. PANCREATITIS AGUDA

    Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Choque. Signos asociados con PA necrohemorrgica (signo de Cullen y signo de Grey Turner). Signos asociados con obstruccin biliar (ictericia, coluria, hipocolia o acolia).

    CRITERIOS DE RANSON AL INGRESO: Edad: mayor de 55 aos. Recuento de glbulos blancos: mayor a 16.000 mm3. Glicemia: mayor a 200 mg/dl. LDH srica mayor a 350 Ul. TGO mayor a 250 Ul.

    CRITERIOS DE RANSON A LAS 48 HORAS: Descenso del hematocrito: mayor a 10 puntos. Ascenso del nitrgeno ureico (BUM) mayor a 5 mg/dl. PO2 arterial menor a 60 mmHg (nivel del mar). PO2 arterial menor a 60 mmHg (nivel de altura). Calcio srico: menor a 8 mg/dl. Dficit de bases: mayor a 4 mEq/l. Secuestro de lquidos: mayor a 6 litros.

    Gabinete: Radiografa simple de abdomen. Radiografa de trax (buscando derrame pleural izquierdo). Ecografa abdominal. Tomografa axial computarizada (si se cuenta); de preferencia TAC dinmica (entre las 48 y 96 horas para valorar necrosis). Mayor utilidad en pancreatitis severa. Paracentesis (en caso de definirse ascitis). Puncin aspirativa con aguja fina (si es imprescindi-ble certificar infeccin pancretica). Colangiopancreatografa endoscpica retrograda (en PA de etiologa biliar cuando se encuentra persis-tencia de colestasis o dilatacin de la va biliar o en colangitis asociada).

    TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESNivel I Utilizar criterios pronsticos para valoracin de la gravedad: Ranson, Apache II (evaluacin fisiolgica del esta-do de salud agudo o crnico) u otros. Obtencin del consentimiento informado. Pancreatitis aguda leve (80%). Internacin. Mantener ayuno el tiempo que dura el dolor y el leo. Corregir desequilibrio hidroelectroltico: soluciones parenterales en volumen adecuado a cada caso. Se requerir mayores volmenes cuanto mayor gravedad de la pancreatitis, en lo posible manejo con presin venosa central. Inhibidores de la bomba de protones parenterales. Referencia acompaada por personal de salud.

    MEDIDAS ESPECFICASNivel II y IIIPancreatitis aguda leve: Todas las medidas anteriores mas: Mantener ayuno el tiempo que dura el dolor y el leo. Corregir desequilibrio hidroelectroltico con solu-ciones parenterales en volumen adecuado a cada caso. Se requiere mayor volumen cuanto mayor es la gravedad del cuadro.

    Nivel II y IIIPancreatitis aguda grave (20%): Internacin en UTI y atencin por equipo multidisciplinario (intensivistas, gastroenterlogos, imagenlogos, cirujanos). Monitorizacin intensiva de signos vitales. Soporte nutricional: el nico mtodo demostrado para disminuir infecciones es la nutricin parenteral precoz, en especial en pancreatitis severa.

  • SER

    IE D

    OC

    UM

    ENTO

    S T

    CN

    ICO

    N

    OR

    MAT

    IVO

    S

    790

    Control de la presin venosa central, PVC. Tratamiento del dolor severo: meperidina IV 75-100 mg PRN. En pancreatitis aguda biliar: CPRE ms esfinteroto-ma endoscpica temprana en caso de persistencia de colestasis o dilatacin de va biliar a la ecografa o en especial si hay colangitis asociada (17%). Si existe colelitiasis, indicar colecistectoma luego de mejorado el cuadro agudo, en lo posible durante la misma internacin.

    Nota: este estadio puede ser manejado en nivel II, siem-pre y cuando exista condiciones y estn disponibles es-pecialistas, cirujano y gastroenterlogo.

    Tratamiento del factor etiolgico. Existe controversia en profilaxis antibitica de la infeccin en la necrosis pancretica, si est indicada luego de efectuar diagnstico de infeccin, utilizar: imipenem IV 0,5-1 g cada 6-8 horas por 7 a 10 das, previa valoracin de funcin renal (de eleccin en casos de necrosis infectada); o ciprofloxacina IV 400 mg cada 12 horas + metronidazol IV en infusin a 5 ml/min, 500 mg cada ocho horas por siete das. Tratamiento de complicaciones locales.

    TRATAMIENTO QUIRRGICOIndicaciones de ciruga son: necrosis pancretica infectada, abdomen agudo, abscesos y complicaciones locales o sistmi-cas persistentes y progresivas. An existiendo una indicacin de ciruga, se recomienda retardarla el mayor tiempo posible.CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA Sospecha clnica de pancreatitis aguda. Desaparicin del dolor e leo con buena tolerancia

    oral. Ausencia de complicaciones. Control clnico y ecogrfico semanal durante 4 a 8 semanas. El control y seguimiento peridico se debe hacer en el nivel II III.

    CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Resolucin de la colelitiasis. En caso de pseudoquiste asintomtico no tratado ni resuelto en forma espontnea, seguimiento peridico por imgenes.

    RECOMENDACIONES OBSERVACIONES El paciente y la familia deben ser informado sobre la naturaleza de la enfermedad, gravedad, curso posible de la evolucin y complicaciones posibles. Evaluacin de efectos colaterales de medicamentos utilizados para descartar posible dao pancretico.

    Los procedimientos invasivos requieren consenti-miento informado. Evitar antiespasmdicos para el control del dolor.

    MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICASY ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

    Evitar las comidas copiosas asociadas a grasas y alcohol. Evitar la vida sedentaria. Orientar al paciente con litiasis vesicular de las posibles complicaciones de su enfermedad que pueden daar su integridad fsica. Promocionar las dietas balanceadas con nutrientes adecuados (verduras, protenas y frutas y abundante lquido). Gestin con las autoridades comunitarias para el apoyo en el traslado inmediato de un paciente con sospecha de pancreatitis por tratarse de un cuadro grave que pone en riesgo la vida.

  • 791

    NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES M

    DICAS DEL SISTEMA DIG

    ESTIVO

    DEFINICINEs una lesin en la mucosa gastrointestinal que se extiende ms all de la muscularis mucosae y que permanece por un desbalance entre los factores defensivos y agresivos de la mucosa afectada, que se caracteriza por proce-sos inflamatorios erosivos o ulcerativos.CLASIFICACINPrimaria:Asociada a Helicobacter pylori.

    Secundaria: Produccin excesiva de cido (sndrome de Zllinger-Ellison, hiperplasia o hiper-funcin de las clulas G del antro, insuficiencia renal, hiperparatiroidismo, naci-miento traumtico, sepsis y asfixia perinatal. Estrs (estado de choque, traumatismos, sepsis, grandes quemados). Otros padecimientos: gastroenteritis eosinoflica, menetrier, gastritis hipertrfica, gas-tritis linfoctica, gastritis inmunitaria atrfica, enfermedad de Crohn gastro-duodenal. Frmacos: antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, aspirina, etanol.

    FACTORES DE RIESGO Infeccin por Helicobacter pylori. Ingesta de antiinflamatorios no esteroides, cido acetil saliclico. Hipoxia tisular (estrs, eritrocitosis, senectud). Grupo sanguneo 0 (duodenal) y grupo sanguneo A (gstrica). Hipersecrecin cida: gastrinoma, Zollinger Ellison, neoplasia endcrina mltiple.

    Asociadas a uso de cocana crack. Alcohol, tabaco. Reflujo duodeno gstrico. Ingesta de antiinflamatorios esteroideos y no esteroi-deos.