Y además de la insulinización basal, ¿qué? · A partir de 0,4 U/kg/día la duración de acción...

Y ADEMÁS DE LA

INSULINIZACIÓN BASAL, ¿QUÉ?

Contrueces 8.3.13

6am 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am

800

Secr

eci

ón

de insu

lina (

pm

ol/

min

)

700

600

500

400

300

200

100

Polonsky y cols. New England Journal of Medicine: 1988: 318: 1231-1239.

Patrones normales de secreción de insulina:

Insulina prandial como

respuesta a la ingesta

50%

Insulina basal que

corresponde constante

liberación de insulina que

regula la lipolisis y la

producción hepática de

glucosa 50%

0 6 10 14 24

Análogos acción rápida: ultrarrápidas

NPH

Rápida o regular

Detemir

Análogos acción intermedia: NPL

Análogos acción prolongada

Acción de las insulinas

Duración de las Insulinas

Tipo Comienzo Pico Máximo Duración Ultrarrápidas

10-15 min 1-2 h 4 h

Rápidas

30 min 2-4 h 5-6 h

NPH, NPL

Detemir [1]

1-2 h

1-2 h

4-8 h

4-10 h

14-20 h

16-24 h

Glargina 1-2 h No 20-24 h

[1] Comparada con NPH tiene una liberación menos variable y un menor pico de acción.

A partir de 0,4 U/kg/día la duración de acción es cercana a 24 horas

Adaptado del consenso del grupo de estudio de diabetes en A. P

Tipos de Insulinas

Perfil de acción Tipo de Insulina Nombre comercial

Rápidas

Humana Regular o cristalina Actrapid Vial de 10 ml Actrapid Inolet Humilina reguilar vial 10 ml

Análogos Aspartica Novo Rapid Flex Pen

Lispro Humalog vial 10 ml

Humalog Kwikpen

Glulisina Apidra vial 10 ml

Apidra Optiset

Apidra Solostar

Perfil de acción Tipo de Insulina Nombre comercial

Intermedias

Humana NPH Neutral Protamina Hagedorn

Insulatard vial 10 ml

Insulatard FlexPen

Humulina NPH vial 10 ml Humulina NPH Pen

Analogos SILP Suspensión de Insulina Lispro

Protamina

Humalog basal Kwikpen

Tipos de Insulinas

Perfil de acción Tipo de Insulna Nombre comercial

Insulinas de Acción prolongada

Análogos Glargina Lantus vial 5 y 10 ml

Lantus Optiset (2-40 UI)

Lantus Opticlick (1-80 UI)

Lantus SoloSTAR (1-80 UI)

Detemir Levemir Innolet (1-50 UI)

Levemir FlexPen (1-60 UI)

Perfil de acción Tipo de Insulna Nombre comercial

Insulinas bifásicas

Humanas Regular 30%-NPH 70% Mixtard 30 vial 10 ml

Mixtard 30 Innolet

Humulina 30/70 vial 10 ml

Humulina 30/70 Pen

Analogos Aspart (30%-50%-70%)-NPA (insulina protaminica aspartato)

NovoMix 30 FlexPen

NovoMix 50 FlexPen

NovoMix 70 FlexPen

Lispro (25%-50%)-SILP Humalog Mix 25 Kwikpen

Humalog Mix 50 Kwikpen

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

Humulina NPH Pen Humulina 30:70 Pen

Humalog Pen Humalog NPL Pen Humalog Mix 25 Pen Novomix 30 FlexPen

NovoRapid FlexPen

Levemir

Lantus

0,25

0,31

0,32

0,51

0,52

Vademecum Internacional, Edición electrónica, acceso 1-06-2010

Coste/mes a razón de 30

U/día

23 €

28 €

29 €

46 €

47 €

Insulinas: Precios

Secreción de Insulina

Resistencia a la Insulina

Glucosa Post-prandial

Glucosa en Ayuno

Historia Natural de la Diabetes Tipo 2

Progresión del Tratamiento 8 Años a partir

del Diagnóstico 0 5 -10 -5 10 15

Pre-diabetes

Terapia Oral

Combinada

Insulina

Terapia Nutricional y Ejercicio

Monoterapia Oral

¿Incretinas?

0 5 -10 -5 10 15

Pre-diabetes

Inicio Diagnóstico

Diabetes Tipo 2

Complicaciones Macrovasculares

Complicaciones Microvasculares

Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789

Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349

PACIENTE

AUTOCONTROL

ALIMENTACIÓN

EJERCICIO

MEDICACIÓN

9

Tratamiento de la Diabetes M tipo 2

- Cambios del estilo de vida: Alimentación equilibrada

Ejercicio

Evitar sobrepeso/obesidad (IMC < 25)

No fumar

Consumo moderado de alcohol

- Tratamiento farmacológico: Antidiabéticos Orales

Análogos del GLP-1

Insulina

Autocontrol: Autoanálisis

Control del peso

Cuidados de los pies

Control de la TA

10

Tratamiento de la hiperglucemia

11

Dieta para la diabetes La dieta para la diabetes consiste fundamentalmente en una alimentación

equilibrada, con pequeñas modificaciones:

Restricción de HC “rápidos” y edulcorantes nutritivos

Reparto de los alimentos en 4-6 ingestas al día

Regularidad en el horario y cantidad de HC

Limitación en la ingesta de grasas (saturadas)

En resumen:

Enseñarles a cuantificar los HC

Comer de todo en plato de postre

Comer de todo, para no pasar hambre de nada

Seguir la “regla C / C” : comilona – caminata

Comprender el plato de mínima dieta

“Dieta simplificada(mínima)”

12

Verduras

Ensalada Carne

Pescado

Huevos

Pan

Pasta

Patatas

Arroz

Legumbres

Ejercicio fisico regular

La actividad física moderada se asocia con beneficios

Conseguir compatibilizar con rutina diaria

Ejercicio que gusto al paciente

En las personas sanas aconsejar:

• 30-45 minutos diarios

• 4-5 veces por semana

• Al 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima (220-edad)

13

Documento 2005 de Consenso sobre pautas de manejo del paciente diabético.

Avances en Diabetología septiembre 2005: Vol. 21 Supl. 1

La práctica de ejercicio regular constituye una parte del plan

terapéutico que no debe ser descuidada y permite reducciones

adicionales de la HbA1c de hasta el 1% al cabo de un año

“Hemos pasado de seres erráticos y hambrientos a seres saciados y sedentarios”

Hay que fomentar la actividad física en todos los grupos de edad

Objetivo: al menos media hora diaria de actividad física

Estructura 14

Previo: pasa de 3 ADO a Insulina basal

Pico posprandial

Opción 1: Basal plus

Picos posprandiales: Bolo-basal

Opción 2: Mezcla (2)

Picos posprandiales: Mezcla(3)

Antidiabéticos orales e insulinización 15

No hay muchas evidencias científicas que apoyen las decisiones

Se recomienda mantener siempre Metformina

Se recomienda retirar Secretagogos (SU o Meglitinidas) de manera

paulatina (lenta) mientras se titula la dosis necesaria de insulina

Se recomienda retirar Pioglitazona o si se decide mantener, vigilar de

manera estrecha la aparición de efectos adversos

Pocas evidencias de la asociación inhibidor DPP4 + insulina

No evidencias del beneficio inhibidores alfa-glucosidasa + insulina

Aspectos prácticos para Atención Primaria

Indicación de Insulinización

- Diabetes Tipo 1.

- Diabetes Gestacional.

- Diabetes tipo 2:

• Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a

pesar de combinación a dosis plenas.

• Descompensaciones hiperglucémicas agudas.

• Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo

grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.

• Embarazo.

• Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica.

Atención Primaria en la red. Fisterra.com. Médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Diabetes de la Asociación

Galega de Medicina Familiar e Comunitaria. http://www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp. Fecha de consulta: 11-Agosto-2010.

http://www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp

Management of Hyperglycemia in Type 2

Diabetes: A Patient-Centered Approach

Position Statement of the American

Diabetes Association (ADA) and

the European Association for the

Study of Diabetes (EASD)

17

Guidelines for Glycemic, BP, & Lipid Control

18

ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63

American Diabetes Assoc. Goals

HbA1C < 7.0% (individualization)

Preprandial glucose 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)

Postprandial glucose < 180 mg/dL

Blood pressure < 130/80 mmHg

Lipids

LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l)

< 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with overt CVD)

HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l)

> 50 mg/dL (1.30 mmol/l)

TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)

HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein;

PG = plasma glucose; TG = triglycerides.

Directrices de la IDF y recomendaciones para la

práctica clínica de la ADA para la DMT2 19

IDF ADA

HbA1c <6,5% <7,0%

Antes de una comida

(en ayunas)

5,5 mmol/l

(<100 mg/dl)

3,9-7,2 mmol/l

(70-130 mg/dl)

2 h después de una

comida

7,8 mmol/L

(<140 mg/dL)

<10,0 mmol/L

(<180 mg/dL)

IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose 2007; American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31:S12-54.

La mayoría de pacientes requieren en 3 años una pauta intensificada de insulina.

Mantener MTF asociada a la insulina y suspender resto ADOs.

HbA1C = 9 %

Modelo de Complicaciones DM2 según el

tiempo de evolución

Lebovitz 2008

Inicio de control intensivo (HbA1C < 6.5 %)

2 4 6 8 10 12

Years of Diagnosed Diabetes

Deve

lopm

ent

of V

ascu

lar

Com

plic

atio

ns

(% o

f pat

ients

)

0

25

20

5

10

15

Objetivos de HbA1c

Factores psicosociales

6% 8% 7%

Muy motivado, adherente, experto, excelente capacidad de autocuidado, sistemas integrales de apoyo

Poco motivado, sin adherencia, perspicacia limitada, mala capacidad de autocuidado y falta de sistemas de apoyo

Riesgo de hipoglucemia

Edad del paciente (años)

Duración de la DM (años)

Comorbilidad

Complicaciones vasculares establecidas

Bajo Moderado Alto

40 45 50 55 60 65 70 75

5 10 15 20

Ninguna Poca o ligera Múltiple o grave

Macrovascular: Ninguna Enfermedad cardiovascular Microvascular: Ninguna Incipiente Avanzada

- 8% - 7% - 6%

- 8% - 7% - 6%

- 8% - 7% - 6%

- 8% - 7% - 6% - 8% - 7% - 6% - 8% - 7% - 6%

Modificado de Isamil-Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154:554-559.

Más estricto Menos estricto

Estrategia de insulinización en personas con diabetes tipo 2 de la ADA/EASD

Adaptado de Diabetes Care, Diabetologia.

19 April 2012 [Epub ahead of print]

24

Diabetes Care, Diabetologia.

19 April 2012 [Epub ahead of print]

25 Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en personas con diabetes tipo 2 de la ADA/EASD

Adapted Recommendations: When Goal is to Minimize Costs Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

[Epub ahead of print]

26

Av Diabetol 2010;26:339-346

27

Insulinización ADA-EASD 2009 28

Empezar con insulina intermedia NPH al acostarse o insulina lenta matinal o al acostarse: 10 UI ó 0,2 UI/kg

Controlar la glucemia en ayunas diariamente e incrementar dosis cada 3-5 días hasta conseguir cifras de glucemia en

ayunas 70-130 mg/dl

HbA1c ≥ 7% a los 2-3 meses

Continuar tratamiento y controlar HbA1c cada 3-6 meses

Si la glucemia en ayunas está en el rango objetivo, determinar la glucemia antes de la comida, cena y al acostarse. En función de los resultados, añadir una inyección de insulina rápida comenzando con 4 UI y ajustar 2 UI cada 3 días hasta alcanzar objetivo

Si hipoglucemia o glucemia en ayunas <70 mg/dl, disminuir la dosis

4UI, ó 10% (lo que sea mayor)

SÍ

NO

Modificado de Nathan D et al. Diabetes Care 2009


Si la glucemia en ayunas está en el rango objetivo, determinar la glucemia antes de la comida, cena y al acostarse. En función de los resultados, añadir una inyección de

insulina rápida comenzando con 4 UI y ajustar 2 UI cada 3 días hasta alcanzar objetivo

Pre-comida alta, añadir insulina rápida en el desayuno

Pre-cena alta añadir insulina NPH antes del desayuno o

insulina rápida en la comida

HbA1c≥ 7%

Continuar tratamiento y controlar HbA1c cada 3-6 meses

Revisar niveles antes de las comidas y si están fuera de objetivos, valorar añadir otra inyección. Si la HbA1c

sigue elevada, determinar glucemia postprandial y ajustar la insulina preprandial

Antes de acostarse alta, añadir insulina rápida en la cena

NO

SÍ

Modificado de Nathan D et al. Diabetes Care 2009

Perfil Paciente 30

Mujer de 62 años, con diabetes tipo 2 desde hace 7 años.

Hipertensión arterial (tratada con fármacos) y obesidad (IMC de 32,5).

El tratamiento hipoglucemiante comprende metformina 850 (1-0-1) y análogo

de insulina basal (44 UI).

Es ama de casa, pero no tiene un buen estilo de vida (hace muy poco ejercicio

físico y cree que no come tanto como piensa su médico). Horarios bastante

establecidos y dieta estable. No le atrae la idea de pincharse muchas veces ni

autocontrolarse.

Exploración física:

Peso: 86 kg

PA: 139/ 82 mmHg

Perímetro abdominal: 94 cm

Analítica:

Glucemia ayunas: 110 mg/dL

HbA1c: 7,9 %

Colesterol-LDL: 101 mg/dL

Filtrado glomerular: 69

Ayunas Después

desayuno Antes

Comida Después

Comida Antes Cena

Después

Cena

167 173 198 198

179 195 175 201 176 216

173 192 175 202

31

Insulina Basal + ADO

Presenta en su última revisión una HbA1c de 7,9%

Su glucemia media en ayunas es de 174 mg/dl

El perfil glucémico es el siguiente:

Glucemia media en ayunas174 mg/dl

Factores a valorar a la hora de insulinizar

IDC1 Minneapolis 32

REGIMEN VOLUNTAD DEL PACIENTE DESTREZA/ CAPACIDAD ESTILO DE VIDA PATRÓN GLUCÉMICO

BASAL

Sobrepasado

Resistencia

Miedo a inyecciones

Factores emocionales

Necesita asistencia

para inyección

Plan de comidas difícil

Ingesta de HC

moderada

Raramente toma

snacks

Elevada: GPA

preferentemente

Orales cubren bien

GPP

BASAL / BOLOS

Busca control estrecho

Acepta dosis múltiples

Acepta autocontroles

Capaz de contar HC

Puede solventar

problemas

Puede calcular dosis

Busca pautas ingestas

y ejercicio flexibles

Viaja

Trabaja en turnos

Cambia cuando no

trabaja

Elevadas: GPA y/o

GPP

MEZCLAS

No quiere >2 inyecciones

No quiere inyección a

mediodía

Snacks regulares

Poca destreza manual

Mala visión

Necesita ayuda

Sigue plan de comidas

básico

Horarios de ingesta y

cantidad de HC

regulares

Menos de 12 h entre

desayuno y cena

Elevada: GPP

Glucemia alta todo el

día

1: International Diabetes Center

Adaptado de Pearson J, et al. The Diabetes EDUCATOR. 2006:32;S19-28

Perfil Paciente 33

¿Se incrementa la dosis de insulina basal?

¿Se introduce insulina rápida?:

¿Cuánta?

¿Cómo?

¿Cuál es la mejor estrategia?:

¿Basal plus vs mezclas?

¿Cómo queda el bolo-basal?

DISCUSION CLÍNICA

Elección de insulina en segunda línea

Factores condicionantes 34

Adaptado de Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:1647-53

BASAL-BOLUS MEZCLAS BASAL PLUS

Preferencia por menor nº de inyecciones + +

Patrón variable de comidas + +

Rutina diaria variable +

Capaciad limitada

(deterioro cognitivo, destreza …) +

Mejora de control postprandial + +

No deseo de automonitorización intensiva +

Soporte familiar y médico escaso + +

Insulinoterapia en la DM 2 35

HbA1c > 7,5 Pese a dieta, ejercicio y dosis máxima de 2-3 ADO

(excepto expectativa corta de vida y asintomático o falta de colaboración)

HbA1c no demasiado alta

(< 8,5%)

Insulina basal nocturna

+ ADO

HbA1c Elevada

(>>> 8,5%)

2 inyecciones mezclas bifásicas desayuno y cena

Flexibilidad de comidas

Terapia bolo–basal con multidosis

International Diabetes Federation. Global Guideline for Tipe 2 Diabetes. 2005:1;1-82

Esquema práctico de insulinoterapia en DM2 en Atención Primaria

36

Insulina Basal 0,2 u/kg + ADO

¡¡¡ Subir dosis (hasta 1 u/kg) !!!

Mezcla 25 o 30 (60% de - 40% ce)

Mezcla 25 o 30 De-Co-Ce y ajuste posterior (rápida, otras mezclas)

Terapia Bolo - Basal

Mezcla 25 o 30 -0,3 u/kg-

(60% de - 40% ce)

Mantener ADO

Terapia

Basal-Plus

Terapia

Basal-Plus

Fuente: Elaboración propia (Francisco J. Ortega Ríos, 2010)

HbA1c < 8,5% HbA1c >>> 8,5%

OPCIÓN 1: INTENSIFICACIÓN DE LA

INSULINIZACIÓN BASAL CON PASO

BASAL PLUS / BOLO BASAL

Ayunas Después

desayuno Antes

Comida Después

Comida Antes Cena

Después

Cena

108 123 145 198

112 185 115 142 136 216

98 202 145 202

38

Presenta en su última revisión una HbA1c de 8,1%

Su glucemia media en ayunas es de 115 mg/dl

El perfil glucémico es el siguiente:

Av Diabetol 2010;26:339-346

39

Pauta basal

Pauta basal - plus

Insulina Basal y administrar una dosis de Insulina Rápida antes

de la comida que se asocia a una mayor hiperglucemia

postprandial.

Pauta bolo-basal

Basal

+ ADO

Mezclas

bifásicas

Bolo-

Basal

Frecuencia de autoanálisis

(mínimos imprescindibles) 43

Factores a valorar a la hora de insulinizar

IDC1 Minneapolis 44

REGIMEN VOLUNTAD DEL PACIENTE DESTREZA/ CAPACIDAD ESTILO DE VIDA PATRÓN GLUCÉMICO

BASAL

Sobrepasado

Resistencia

Miedo a inyecciones

Factores emocionales

Necesita asistencia

para inyección

Plan de comidas difícil

Ingesta de HC

moderada

Raramente toma

snacks

Elevada: GPA

preferentemente

Orales cubren bien

GPP

BASAL / BOLOS

Busca control estrecho

Acepta dosis múltiples

Acepta autocontroles

Capaz de contar HC

Puede solventar

problemas

Puede calcular dosis

Busca pautas ingestas

y ejercicio flexibles

Viaja

Trabaja en turnos

Cambia cuando no

trabaja

Elevadas: GPA y/o

GPP

MEZCLAS

No quiere >2 inyecciones

No quiere inyección a

mediodía

Snacks regulares

Poca destreza manual

Mala visión

Necesita ayuda

Sigue plan de comidas

básico

Horarios de ingesta y

cantidad de HC

regulares

Menos de 12 h entre

desayuno y cena

Elevada: GPP

Glucemia alta todo el

día

1: International Diabetes Center

Adaptado de Pearson J, et al. The Diabetes EDUCATOR. 2006:32;S19-28





Capaciad limitada

(deterioro cognitivo, destreza …) +







OPCIÓN 2:

INTENSIFICACIÓN DE LA INSULINIZACIÓN

BASAL CON PASO A INSULINA

PREMEZCLADA

Pauta Insulinas bifásicas. Mezclas

?

La administración de 2 dosis de insulina bifásica, antes del desayuno y la cena, es una

alternativa útil en diabéticos tipo 2 que no tienen indicación de control glucémico estricto

(p. ej., pacientes seniles o con elevada comorbilidad).

Con esta pauta, puede ser difícil controlar la glucemia postprandial del almuerzo.

Si se considerase preciso, puede ser necesario añadir una tercera dosis de insulina (bien

un análogo rápido, bien una insulina bifásica).

48

Perfil Paciente: José Luis

Varón, 67 años, jubilado, con DM tipo 2 con 17 años de evolución. HTA y

dislipemia. No fumador. Tras utilizar varios ADOs asociados, desde hace 5

años se encuentra en tratamiento con Metformina (850 x 12 h) e insulina basal

-análogo lento- (46 u. pre-cena). Además: Irbesartán 300 mg (1 de),

Atorvastatina 10 mg (1 ce) y AAS 100 mg (1 comida). Realiza de manera

correcta la dieta aconsejada y camina alrededor de 1 hora diaria.

Cumplimenta bien la medicación. Tiene vida ordenada y horarios “reglados”.

Acude a nuestra consulta, aportando perfiles:


Peso: 58 kg Talla: 156 cm

PA: 133 / 85 mmHg


Analítica:


HbA1c: 8,1 %

Colesterol-LDL: 98 mg/dL


Basal

118

98

101

ADe DDe ACo DCo ACe DCe

118 223 169 214 157 198

98 217 170 219 166 196

101 191 151 198 171 214

Perfil Paciente: José Luis 49

Paciente con estilo de vida regular y fracaso de ADOs + Insulina basal

¿Podemos optimizar más la estrategia: ADOs + Insulina basal?

¿Qué tratamiento sería más conveniente ahora?

¿Parece adecuado cambiar a una insulina premezclada? ¿Por qué?

¿Cómo instaurar una insulina premezclada?

¿Qué problemas conlleva en Atención Primaria?

DISCUSION CLÍNICA

Autocontrol en la diabetes 50

Auto-análisis de glucemia capilar: tomar

decisiones

Reconocer Hipoglucemias

Control del peso

Auto-inspección de los pies

AMPA (si hipertensión arterial)

Insulinoterapia en la DM 2 51

HbA1c > 7,5 Pese a dieta, ejercicio y dosis máxima de 2-3 ADO

(excepto expectativa corta de vida y asintomático o falta de colaboración)

HbA1c no demasiado alta

(< 8,5%)

Insulina basal nocturna

+ ADO

HbA1c Elevada

(>>> 8,5%)

2 inyecciones mezclas bifásicas desayuno y cena

Flexibilidad de comidas

Terapia bolo–basal con multidosis

International Diabetes Federation. Global Guideline for Tipe 2 Diabetes. 2005:1;1-82


Inzucchi SE, Diabetologia. April 2012 [Epub ahead of print] Sequential Insulin Strategies in T2DM

Perfiles de seis puntos y

actuar en consecuencia

Mezclas fijas

(2 ó 3 v/día) paso a paso

Analogo Lento +Análogo rápido

(1, 2, 3 v/día) paso a paso

Más inyecciones

Más exigente

Más flexible

Menos hipoglucemias

Opciones de intensificación tras

insulinización basal 55

Menos inyecciones

Más cómodo

Menos flexible

Más hipoglucemias (?)

ADe DDe ACo DCo ACe DCe

Fecha







Capacidad limitada (deterioro cognitivo, destreza …) +





¿Pauta basal-bolos o insulina en mezclas?

58

Las mezclas suponen mayor simplicidad

(menos inyecciones y autoanálisis que con la Pauta BB)

Indicada de inicio si HbA1c > 8,5-9%

Alternativa comparable a Pauta BB para avanzar en el tratamiento insulínico del paciente

con DM 2 y mal control con insulina basal y antidiabéticos orales

Opción aceptable frente a la Pauta BB en aquellos pacientes sin motivación y/o no

capacidad para manejar esa estrategia de tratamiento (trabajo, viajes durante horas,

imposibilidad de contaje de carbohidratos, imposibilidad de educación, etc.)

Pueden introducirse en pacientes con terapia BB que no alcanzan objetivos.

Masmiquel L, et al. Curr Opin Endocrinol Diab Obes 2009; 16(1):S3-S15.

Intensificación del tratamiento insulínico en la DM 2 tratada

previamente con glargina más ADOs Rosenstock et als. Diabetes Care, volumen 31, nº 1, enero 2008

Conclusiones:

No se demostró la no inferioridad del tratamiento con insulinas prandiales

premezcladas respecto a la terapia bolo-basal. Los resultados correspondientes

a la reducción de la HbA1c, el porcentaje de pacientes que alcanzaron los

objetivos de HbA1c, la hipoglucemia y el número de inyecciones necesarias,

deberían tenerse en cuenta a la hora de decidir avanzar en la sustitución de la

terapia con insulinas prandiales premezcladas frente a la terapia bolo-basal en

la DM tipo 2.

¿Insulinas premezcladas o terapia bolo-basal?

59

Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15.

Características de los pacientes candidatos para el tratamiento con insulinas premezcladas

Pacientes que no logran control glucémico adecuado con ADOs e insulina basal

Pacientes que no hacen los perfiles glucémicos de forma regular

Pacientes sin educación diabetológica adecuada

Pacientes que no saben hacer el cómputo de los carbohidratos de las comidas (necesario para un

tratamiento basal-bolus adecuado)

Pacientes de edad muy avanzada

Pacientes con limitaciones psíquicas o físicas que precisen pautas sencillas

Pacientes que llevan una vida regular y tienen perfiles metabólicos estables

Pacientes en tratamiento con esteroides

60

Tipos de Insulinas Existentes

RÁPIDA

HUMANA Insulina Regular Humulina regular

Actrapid

ANÁLOGO Insulina Lispro Humalog

Insulina Aspártica Novorapid

Insulina Glulisina Apidra

BASAL

HUMANA NPH Humulina NPH

Insulatard NPH

ANÁLOGO Insulina Lispro Protamina Humalog Basal

Detemir Levemir

Glargina Lantus

MEZCLAS

HUMANA

30% Humulina regular/ 70% NPH Humulina 30:70

Mixtard 30

ANÁLOGO

25% Lispro/ 75% Lispro Protamina Humalog Mix 25

50% Lispro/ 50% Lispro Protamina Humalog Mix 50

30% Aspartica/70% Aspart Protamina Novomix 30



Adaptado de: SAMFYC. Guía para la insulinización y ajuste del tratamiento . Escrito por José Luis Martín Manzano

http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php?option=com_content&view=article&id=296&Itemid=93. (Fecha consulta: 10-Agosto-2010)

61

http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php?option=com_content&view=article&id=296&Itemid=93

62

Dr. Vicente Gassull Molinera C.S.Aldaia. Valencia

Información adaptada a partir de los perfiles de acción de las fichas técnicas de los productos

ULTRA RÁPIDAS

RÁPIDAS

ACCIÓN BASAL

Insulina SILP

Insulina NPH isófana

Insulina glargina

Detemir0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Horas

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Horas

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Horas

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Horas

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Horas

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Horas

Perfil de Acción de las Insulinas

Skyler JS: Insulin Treatment. En Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3ª ed. American Diabetes Association, 1998:186-203.

“Pico” normal

NPH

Rápida humana Análogo insulina rápida

Absorción más rápida = Administración preprandial Mejor control de glucemia posprandial ( 60-90’)

Menos Hipoglucemias

Pico máximo 3h

Duración efectiva 6h

Pico máximo ?

Duración efectiva 12h

Mixtas o Bifásicas “clásicas”: 30% (regular)

Pico máximo= Máximo riesgo de hipoglucemia ► Suplementos

Insulinas premezcladas: Bifásicas

63

Mezclas de análogos (“nuevas”): 25, 30, 50 y 70%

/ NPL

Insulina regular + NPH Análogo rápido + LP ó AsP

8 14 18 22 8 8 14 18 22 8

%

25+75

30+70

50+50

70+30

% Nombres

30+70 Mixtard® 30

Humulina® 30

Nombres

Mezclas de insulinas 64

Superposición de acciones

Mayor riesgo hipoglucemias

Peor control posprandial

Humalog® Mix 25

NovoMix® 30

Humalog® Mix 50/NovoMix50

NovoMix70

No se superponen

Menor riesgo de hipoglucemia

Mejor control posprandial

Insulinización con Pre-mezclas: Cambio desde basal

66

¿Cómo cambiamos de una inyección de insulina/análogo basal (insulina lispro protamina, glargina o detemir) a dos inyecciones de mezcla?

Opción A1 Dividir total de la dosis diaria actual por 2. 46 U – 23/23

Administrar antes del desayuno y de la cena.

Opción B2 Calcular 0,5 UI/kg.

Dar 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena

¿Y qué hacemos con los ADOs?

1. Hirsch IB, et al. Clinical Diabetes 2005; 23(2):78-86 2. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S135 3. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S39

Considerar retirada de secretagogos ya que las necesidades de

insulina basal y bolos se cubren con la mezcla3.

Esquema práctico de insulinoterapia en DM2 en Atención Primaria

67



Mezcla 25 o 30 (60% de - 40% ce)




(60% de - 40% ce)

Mantener ADO

Terapia

Basal-Plus

Terapia

Basal-Plus


HbA1c < 8,5% HbA1c >>> 8,5%

Perfil Paciente: José Luis, inicio insulina pre-mix

68

Se acuerda modificar el tratamiento del paciente, manteniendo los fármacos orales a las mismas

dosis, sustituyendo Insulina Basal por Insulina pre-mezcla, comenzando con Humalog Mix 25, 28

unidades pre-desayuno (60% del total) y 18 unidades pre-cena (40%). Se le indica al paciente

realizar 3 perfiles glucémicos y revisión posterior en consulta. ADe DDe ACo

DCo ACe Dce

168 216 159 205 157 198

170 186 147 197 165 191

162 195 161 210 151 189

A la vista de los perfiles anteriores, se decide incrementar la dosis de Humalog Mix 25, de manera

progresiva (2 unidades más pre-desayuno y 2 pre-cena), hasta 30-0-20, con el objetivo de

conseguir valores aceptables de glucemia en ayunas para ajustar las otras glucemias

posteriormente. Los perfiles no fueron adecuados, por lo que, de acuerdo a los mismos, se llegó a

necesitar 34 unidades pre-desayuno y 22 unidades pre-cena.

ADe DDe ACo DCo ACe Dce

Media de perfiles: 118 167 129 175 127 168

Perfil Paciente: José Luis 69

Paciente con estilo de vida regular y fracaso de ADOs + Insulina basal:

¿Cómo seguir a un paciente con insulina premezclada?

¿Problemas de los autocontroles de glucemia capilar?

¿Cómo valoráis la colaboración de enfermería?

¿Hasta qué punto es importante la colaboración del paciente?

DISCUSION

Basal

+ ADO

Mezclas

bifásicas

Bolo-

Basal

Frecuencia de autoanálisis

(mínimos imprescindibles) 70

3 días anteriores a cita en consulta

Ayunas Después

desayuno

Antes

Comida

Después

Comida

Antes

Cena

Después

Cena

Día 1

Día 2

Día 3

3 glucemias capilares diarias (mínimo)

Con varias dosis de insulinas premezcladas, es lógico incorporar de manera sistemática la determinación de la glucemia posprandial.

Paciente con DM1 Paciente con DM2

Se recomienda realizar diariamente perfiles glucémicos de seis puntos

Si esto no fuera posible: tantos controles semanales como

se pueda. Mínimo:

3 controles diarios + 1 – 2 perfiles completos a la

semana.

Ayunas

2h-

Después

desayuno

Antes

Comida

2h-

Después

Comida

Antes

Cena

2h

Después

Cena

Todos

los

días


Realización de perfiles glucémicos o frecuencia de

autoanálisis en los pacientes diabéticos tratados con insulinas

71

Recomendaciones 2012 de la Sociedad Española de Diabetes sobre la utilización de tiras

reactivas para la medición de glucemia capilar en personas con diabetes

72

Menéndez Torre, Edelmiro; Tartón García, Teresa; Ortega Millán, Carlos; Fornos Pérez, José Antonio; García Mayor, Ricardo; López

Fernández, María Luisa. Av Diabetol. 2012;28:3-9. - vol.28 núm 01.

Cambio en análogos pre-mezcla según

perfiles glucemia 73

Pauta de 2 pinchazos: desayuno y cena

Glucemia

antes

desayuno

Glucemia

después

desayuno

Glucemia

antes

comida

Glucemia

después

comida

Glucemia

antes

cena

Glucemia

después

cena

Insulina

rápida

desayuno

Insulina

intermedia

desayuno

Insulina

rápida

cena

Insulina

intermedia

cena


Ajuste de dosis de insulina

74

Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteración no es debida a

alteraciones de la dieta, el ejercicio u otros factores (ESTEROIDES). El tratamiento de

la diabetes es mucho más que insulina.

Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una

determinación aislada no es suficiente.

Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Después, las restantes.

Todos los cambios deben ser pequeños, PRUDENTES.

Cuente con un aumento paulatino de las necesidades de insulina conforme progrese

la enfermedad.

PACIENTE

AUTOCONTROL

ALIMENTACIÓN

EJERCICIO

MEDICACIÓN

Perfil Paciente: Cándido, 3 años después 75


Peso: 60 kg

PA: 138 / 91 mmHg


Analítica:


HbA1c: 7,7%


El paciente estuvo estable en sus valores de glucemia durante 3 años, presentando perfiles

“aceptables”, necesitando aumento progresivo de la dosis de insulina, llegando a 34 u. pre-

desayuno y 22 u. pre-cena de Humalog Mix 25. Perfiles actuales:

ADe DDe ACo DCo ACe Dce

128 176 119 234 127 178

120 186 127 229 125 181

122 175 111 218 121 174

Si no logramos controlas la Glucemia pasamos a + intensificacion

76



Mezcla 25 o 30 (60% de - 40% ce)




(60% de - 40% ce)

Mantener ADO

Terapia

Basal-Plus

Terapia

Basal-Plus


HbA1c < 8,5% HbA1c >>> 8,5%

Delgados: 0,5- 0,7 U/Kg - Obesos: 0,7-1U/Kg

30-40% desayuno, 30% comida, 30% cena

Mayor tendencia a H. Mix50


3 pinchazos de insulina pre-mix (25, 30 o 50) + Metformina

78

Pauta de 3 pinchazos: desayuno, comida y cena

Cambio en análogos pre-mezcla según perfiles

glucemia

79

Glucemia

antes

desayuno

Glucemia

después

desayuno

Glucemia

antes comida

Glucemia

después

comida

Glucemia

antes

cena

Glucemia

después cena

Insulina rápida

desayuno

Insulina

intermedia

desayuno

Insulina rápida

comida

Insulina

intermedia

comida

Insulina rápida

cena

Insulina

intermedia

cena


Postprandial Prepandial

siguiente Modificación

de la dosis

Aumentar la dosis

Disminuir la dosis

Cambiar a mezcla mas alta

Cambiar a mezcla mas baja

Ajuste de dosis de Insulinas Bifásicas

Se ajusta cada dosis de insulina según las siguientes Glucemias:

Las dosis iniciales deben individualizarse en función de los requerimientos previos y los objetivos

glucémicos marcados para el paciente.

Como pautas generales se recomienda que, en ausencia de hipoglucemia, se ajusten las dosis en función de las

glucemias posprandiales (2 horas) y también preprandiales.

Nº Dosis de Premezcla Desayuno Comida Cena

Tres dosis

(0,5-0,6 UI/kg) 0,15 UI/kg 0,25 IU/kg 0,20 UI/kg

Dos dosis

(0,3 UI/kg) 0,15 UI/kg 0,15 UI/kg

Una dosis

(0,15-0,20 UI/kg) 0,15-0,20 UI/kg

Consenso: Tratamiento con Insulinas Premezcladas.

Inicio de tratamiento con Insulinas Premezcladas 81

Adaptado de: Masmiquel L, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15.

Glucemia posprandial (2 horas) Dosis de insulina previa

180 – 219 mg/dl + 2 UI

220-259 mg/dl + 3 UI

260-299 mg/dl + 4 UI

> 300 mg/dl + 7 UI

Glucemia preprandial

130-140 mg/dl + 1 UI

140-159 mg/dl + 2 UI

160-179 mg/dl + 3 UI

180-250 mg/dl + 4 UI


Consenso: Tratamiento con insulinas

premezcladas 82

Ajustes de dosis durante el uso de insulinas premezcladas

Titulación de insulinas 83

Basal Rápida Mezclas

>180 mg/dl + 8 u + 3 u + 6 u

160-180 mg/dl + 6 u + 2 u + 4 u

140-159 mg/dl + 4 u + 2 u +4 u

120-139 mg/dl + 2 u + 1 u + 2 u

100-119 mg/dl + 1 u MD MD

70-100 mg/dl MD - 1 u MD

60-79 mg/dl - 2 u 2 u - 2 u

<60 mg/dl - 4 u 4 u - 4 u

Am J Med Sci 2006;331(5):257-263; 332(1):24-31


Tratamiento con insulinas premezcladas Estrategias consensuadas de insulinización con insulinas premezcladas Lispro. DIABETES TIPO 2

Perfil del Paciente Pauta inicial

Nueva Pauta* *(cuando no se cumplan los objetivos de control)

Con HbA1c > 8,5% en tratamiento con

dosis máximas de ADOs

Con HbA1c > 7% en tratamiento con

insulina basal + ADOs

Muy sintomático, con pérdida de peso

y muy mal control glucémico (HbA1c >

10%) en tratamiento o no con ADOs

Con terapia BB, que llega con

hiperglucemias a la cena

En tratamiento con corticoides

En tratamiento con 2 dosis de insulina

y al que se le añade tratamiento con

corticoides

Mix

25

Mix

25 +

Metformina

Retirar secretagogos * y glitazonas

1.- Ajustar Mix según controles glucémicos, añadiendo o no, una tercera dosis de Mix

2.- Pasar a terapia Bolo-Basal

Mix 25 Mix 25 +

Metformina Retirar secretagogos y glitazonas

1.- Mix 50 – Mix 50 – Mix 25 2.- Pasar a terapia Bolo-Basal

Mix

25

Mix

50

Mix

50

+ Metformina

Retirar secretagogos y glitazonas

1.- Ajustar Mix según controles glucémicos 2.- Pasar a terapia Bolo-Basal

BB Mix

50 Ajustar insulinas según controles glucémicos

Mix

50

Mix

50 NPH

ó

Mix

50

Mix

50

Mix

50

Ajustar Mix según controles glucémicos

Ajustar insulinas según controles glucémicos

Bolo Basal

DE CO CE

Abreviaturas: BB=Bolo Basal; ADOs= Antidiabéticos Orales; DE: Desayuno; CO: Comida; CE: Cena

*Secretagogos: SU y Glinidas

Ajustes en Insulinoterapia (Nombre del paciente)

Canadian diabetes. Spring 2011,6

Mi meta de glucosa es: Glucosa de ayunas :70-140 Glucosa postprandial : - 180

Usted puede cambiar la dosis de insulina si los valores de glucemia han permanecido en los rangos siguientes en promedio de 4-7 días.

Si antes del desayuno mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia nocturna Reducir la insulina basal en la tarde en Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina basal en la tarde en

Si antes del almuerzo mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia A.M Reducir la insulina bolo del desayuno en Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina bolo del desayuno en

Si antes de la cena mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia en pm Reducir la insulina bolo del almuerzo en

Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina bolo del almuerzo en

Ajustes en Insulinoterapia

Canadian diabetes. Spring 2011,6

Mi meta de glucosa es: GA :70-140 GPP: - 180

Usted puede cambiar la dosis de insulina si los valores de glucemia han permanecido en los rangos siguientes en promedio de 4-7 días.

Si antes de acostarse mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia pm Reducir la insulina bolo de la cena Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina bolo de la cena en

Si ha tenido hipoglucemia en 1 – 2 días seguidos, disminuya la insulina causante en 2 unidades. Si la hipoglucemia es entre: •Desayuno y almuerzo Reducir el bolo de insulina del desayuno en 2 unidades, si no

hay insulina en bolo en el almuerzo reducir la NPH de la mañana o la insulina premezclada en 2

unidades •Almuerzo y cena Reducir el bolo de insulina del almuerzo en 2 unidades •Cena y hora de acostarse Reducir el bolo de insulina de la cena en 2 unidades •Hora de acostarse y desayuno Reducir la insulina basal de la tarde en 2 unidades

Conclusiones

La DM2 se caracteriza por un deterioro progresivo de la función de las células β.

Es importante explicar al paciente que la insulinización no representa un fracaso, sino que puede formar parte de la historia natural de la enfermedad.

Las recomendaciones actuales sobre la insulinoterapia en la DM2 incluyen los siguientes puntos:

tendencia a la insulinización temprana para revertir la glucotoxicidad y preservar la masa funcional de células ;

emplear tratamiento combinado de insulina con otros antidiabéticos, especialmente con Metformina;

recomendación general de emplear análogos de la insulina por su mayor perfil de seguridad que las insulinas humanas y permitir un ajuste de dosis más rápido y seguro que éstas y

individualizar las pautas de insulina y los objetivos de control según las características y las preferencias del paciente.

* La insulina Mix25 puede intercambiarse por la mezcla Mix 30

Conclusiones 88

Consenso Insulinas Premezcladas y DM2

Masmiquel L, et al. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009:16;S3-15

Conclusiones 89

No existen datos para recomendar ningún régimen en particular en DM tipo 2.

El objetivo actual es reducir la HbA1c.

Con HbA1c < 8.5%, una insulina basal nocturna es probablemente la elección

más sencilla y eficaz

Análogos de insulina premezclada (± ADO) vs insulina basal-bolus:

• Mejor reducción de HbA1c y de la glucosa postprandial; similar versus basal-bolus.

• Similar o ligeramente peor a la hora de reducir la glucosa basal en el desayuno.

• Similar o ligeramente peor a la hora de aumentar ganancia de peso & hipoglucemia

(menor y sólo síntomas; similar versus basal-bolus).

• Con menos pinchazos y menor gasto.

• Con mejor QoL (calidad de vida).

Según conclusiones del Dr. Jodar en: Insulin Intensification Summit, 17-18 April 2009 in Madrid

Y además de la insulinización basal, ¿qué? · A partir de 0,4 U/kg/día la duración de acción...

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