Yatrogénesis

13/04/23 Dr. Enrique Mendoza Carrera 1

Grupo Sanatorio Durango

Comité de Bioética

La “Yatrogénesis” de Némesis Médica

y la bioética del siglo XXI

-Reflexiones sobre su conceptualización-


La “Yatrogénesis” de Némesis Médica y la bioética del siglo XXI

Es muy regular en el estamento médico de nuestros días, la mención del término “Iatrogénia”, sin que se haga mención del origen de esta denominación simbólica, ni del planteamiento de su autor, ni del impacto cultural que generó en su contexto histórico y de los efectos que hasta la fecha genera, pero sobre todo la pregunta, ¿si en la accionalidad clínica esta se ha resignificado para tomar una nueva conceptualización?


Un diccionario médico* nos revela un acercamiento al término “Yatrogénico”, que define lo: “causado por el tratamiento o por técnicas diagnósticas”. Una enfermedad “Yatrogénica” es la provocada por el personal médico, por técnicas diagnósticas o terapéuticas o por la exposición al medio ambiente hospitalario.

*Diccionario de Medicina: Océano MOSBY. Editorial Océano p. 1311 España.




En este mismo documento se específica el término “yatro”, prefijo que significa -perteneciente al médico o al tratamiento-, “yatrogénico”, “yatrofísico”, “yatrotécnico”

en otras palabras es posible deducir que sí efectivamente se han extendido los efectos de la “Yatrogénesis” y que para ligar justamente sus premisas es necesario recuperar lo planteado por Ivan Illich en 1975 en su clásico libro de Némesis Médica.



Para intentar comprender las aportaciones del mencionado autor es necesario conocer sus presupuestos y más allá de pensar si con ello vamos a lograr un acuerdo, es necesario también saber en que no vamos a estar de acuerdo; pues su propuesta fue muy polémica en su tiempo e implico múltiples desacuerdos con el ámbito clínico y social de la medicina. Veamos primeramente algunos datos de Illich.



Ivan Illich: Nació en Viena en 1926 (4, sept.) y murió en Bremen el 3 de diciembre de

2002 a la edad de 76 años … Hablaba ocho idiomas y se tituló de 5 diferentes carreras: Química, Física,

Historia, Filosofía y Teología … En New York, siendo Profesor en la Fordham University, fundó el Centro de

Información Intercultural que luego dio lugar al Centro Intercultural de Documentación de Cuernavaca (CIDOC) en 1961 .

Sus trabajos sobre la desburocratización de la Iglesia, convirtieron a Cuernavaca en un centro de controversia eclesiástica, merced a una crítica fundamental articuladora de sus trabajos …

En consecuencia Illich decidió secularizar el CIDOC en 1968 … y un año después abandonó la carrera sacerdotal … En este CIDOC compartió trabajos con intelectuales muy importantes de la

época, como p. e. Erich Fromm; Paulo Freire y muchos más ..



Illich, publicó varios importantes libros: “La sociedad desescolarizada” (1970) en español se le tituló “Un mundo sin

escuelas”; confrontó la idea de escolarización vs. educación; se creó una confrontación con la escuela oficial que siguió hasta su muerte. Tal vez la lectura de la 1ª página de este libro sobre la imaginación de los estudiantes, les sugiera el alcance de su propuesta: “A su imaginación se le escolariza para que acepte servicio en vez de valor”.

“Energía y equidad” (1973); “La convivencialidad” (1973); “Némesis Médica” (1975); obra sobre la cual retomamos los presupuestos de una

crítica social a la Medicina y de la cual tomamos los elementos para compartir lo expresado por Illich; contenidos que en esos tiempos provocó un debate enorme, merced a la radicalidad de sus denuncias; no obstante esta cuestión, -acuerdos y desacuerdos-, este libro se volvió un documento obligado para su revisión en ética médica y tal vez como en toda obra y con todo autor, -uno no puede estar totalmente de acuerdo, pero tampoco se pueden negar los aciertos que cada autor propone-. Por ello una vez más y de acuerdo a la idea de que es necesario conocer los fundamentos


Empecemos, el acercamiento a “Némesis Médica

Némesis en la Mitología Griega:

Es la personificación de la justicia divina y de la venganza de los dioses contra la soberbia y la altivez, y contra los transgresores de la ley así como sobre “los mortales que usurpaban los privilegios que los dioses guardaban celosamente para sí”.

Némesis: es el castigo inevitable a los intentos inhumanos de ser un héroe en lugar de un ser humano




(…) Representa la respuesta de la naturaleza a “Hybris”, que es la arrogancia del individuo que busca adquirir los atributos de un dios.

Illich, así dice en su libro:

“Nuestra Hybris higiénica contemporánea ha conducido al nuevo síndrome de Némesis Médica”, cuestión que concluye después de sus argumentaciones al final de la primera parte. Con este presupuesto pretende poner de manifiesto que los efectos negativos y destructivos de la medicina industrializada son inherentes al ejercicio de la misma y que no se pueden evitar, -caen sobre las personas como una venganza divina-.



Illich:

Nos comparte la ideas de las tres principales razones por las cuales la medicina ha rebasado los límites tolerables y resulta “patógena”, a saber: “produce daños clínicos superiores a sus beneficios”; “enmascara las condiciones políticas que minan la salud de la sociedad”; “expropia el poder del individuo para curarse a sí mismo y para modelar su ambiente” …



A todo lo largo del libro I. Illich profundizará sobre éstas tres razones y incluye el término “yatrogénesis” y en cada parte un distinto adjetivo calificativo; es decir: médica, social, estructural.

Es entonces necesario implicar la asociación que Illich indiscutiblemente realizó para rescatar la etimología, a partir de las palabras griegas: “yatros” (médicos) y “génesis” (origen) …



De esta manera y uniendo las primeras líneas de ésta disertación, las enfermedades “Yatrogenas”, son aquellas que no se hubieren presentado si no se hubieran aplicado tratamientos ortodoxos y recomendados profesionalmente.

En un sentido más amplio “las enfermedades yatrogenas” clínicas comprenden todos los estados clínicos respecto de los cuales son agentes patógenos, los remedios, los médicos o los hospitales



En la primera parte de esta obra, titulada “yatrogénesis clínica” el esfuerzo de Illich consiste en demostrar como la medicina produce daños clínicos superiores a sus beneficios; niega (aparentemente) todo progreso de la medicina y cualquier relación entre esta y el aumento de la esperanza de vida; según su desarrollo las enfermedades que se van superando a lo largo de la historia (tuberculosis, viruela, difteria; tienen que ver con el cambio de alimentación, vivienda, condiciones de trabajo, el grado de cohesión vecinal, etc.



Es cierto que para la susceptibilidad de la época el Dr. Illich toca cuestiones radicales, porque nadie puede negar que la medicina ha alargado los horizontes y niveles de vida de los sujetos, si bien desde luego esta claro que las condiciones ambiéntales son fundamentales.

Es claro también que trata de señalar las contradicciones humanas que nos señalan por un lado, el error, por otro lado la ignorancia o falta de capacitación y por otro lado los límites de la acción médica, cuestiones, que por otro lado se iniciaban como un rescate en la medicina a partir de los planteamientos de la bioética, en la década de los setenta, justamente la misma de éstos planteamientos de Illich.



La medicina es idealmente una humanidad al otro ser humano, -pero también es una ciencia-, y como tal tiene que pagar un tributo, es decir, ¿nuestra sociedad necesita médicos o sabios? Y por ello es que sin duda el Dr. Illich empieza a señalar una idea separada de la medicina como vocación y la medicina orientada a la investigación.

En tal caso se puede entender que enfrentar las enfermedades y recuperar el equilibrio biológico y mental de los sujetos sea el principal objetivo,- aunque bien hay que decir que de sujeto a sujeto médico hay prácticas diferentes y por eso la medicina no es infalible.



No obstante el acercamiento real que señala Illich se dirige al sentido de las negligencias médicas, considerando que los médicos son personas y que como tal “errare humanum est”, sin embargo no hay que olvidar que la fuente del error es siempre involuntaria y que lo se llama error es muchas veces falta de conocimiento, capacitación o entrenamiento, cuestiones que pueden conducir a lo que hoy en día se denomina “encarnizamiento terapéutico” y esto involucra a todo el profesional de la salud.



Por lo tanto es necesario aceptar que se cometen muchas negligencias en el ámbito clínico, y se debe aludir a la conciencia, que éstas son más graves que en otras profesiones, nuestros actos deben ser más valorados que mecánicos, pues esta en juego la vida de los sujetos y la tarea de los profesionales de la salud es defender la vida con los límites y riesgos que la práctica médica conlleva, tanto si es médico o si es enfermo …



El ejercicio de la medicina desde siempre y por siempre, estará signado por errores conceptuales y de acción por parte de médicos e instituciones de asistencia (complejo médico – industrial) en detrimento del paciente, con impacto en lo social y lo económico, por más que la sofisticación técnica acuda en su ayuda …



La segunda parte del libro Illich la llama “Yatrogénesis social” y define este concepto como la excesiva medicalización de la sociedad que “fomenta las dolencias reforzando una sociedad enferma que no sólo preserva industrialmente a sus miembros defectuosos sino que también multiplica exponencialmente la demanda del papel del paciente”.



En la cuestión de miembros defectuosos, (tal vez quiso decir enfermos), sin embargo, la idea de Jaspers médico y filósofo sea en gran parte la clave oculta de este pensamiento de Illich, es decir, ¿en donde está el milagro de la salud?, al respecto Jaspers decía:

“En un mundo donde nos matan los diagnósticos y no necesariamente las enfermedades, un mundo en donde las sociedades se ostentan a sí mismas como enfermas, y que aparte de las responsabilidades anónimas derivadas del ser humano, les depara por lo tanto experiencias de asombro ante lo incognoscible y el señalamiento también anónimo a los sujetos para mencionar, que son siempre los demás culpables de lo que nos pasa, de modo que lo va quedándonos más o menos claro es que lo extraño no es tanto la enfermedad, sino que el milagro de la salud es un fenómeno oculto en la inmensidad de las preocupaciones humanas” …



En esta parte su pensamiento señala algunas cuestiones que son relevantes en posturas ideológicas- políticas, como la expropiación de la salud, es decir, replicar críticamente ante los sistemas de asistencia médica colectivizada e inspiradoras de la utilización paradójica y tergiversada del concepto de “estilos de vida” con las consecuencias de primar la responsabilidad individual sobre la salud y la culpabilización de la victima …



Cuestión que da a entender a mi juicio que todos debemos promover a una prevención de la salud, como parte de una responsabilidad individual y no solamente estar ya muy enfermos, -cuando acudimos al médico-.

Es decir, Illich dirige su análisis a las Instituciones de Salud, al gasto de salud de la población; a las relaciones entre la medicina social y la medicina privada, fenómenos que desde luego todos vivimos con las consecuencias correspondientes …



En esta parte Illich hace mucho más palpable el desarrollo de: “como consecuencia del desarrollo científico de la profesión médica, ésta ha llegado al punto en el que, a más del arte práctico de curar lo curable, lo que le interesa con prioridad es eliminar las cadenas causales de enfermedad.

La medicina científica ha sustituido a la medicina clínica, y el médico científico aplica cada tratamiento como una repetición más; más que un experimento único (cada persona es diferente y su reacción a un mismo fármaco es diferente), se basa en una probabilidad terapéutica de éxito definida estadísticamente …



Se puede decir hoy en día que muchos médicos, -ya no tocan a sus pacientes- en la vía de ejercer una clínica primaria y que requiera de comprobaciones; sino que establecen sus diagnósticos a través de todos los estudios de bioquímica clínica, de Rx y de muchas cosas más, costosas o no, que despegan la necesaria relación clínica que un médico debe tener con su paciente …



Illich señala, no obstante lo anterior, que el costoso ejercicio médico científico -técnico no se le atribuyen las mejorías que la humanidad ha logrado en salubridad pública y en calidad y duración de vida, sino que se consideran logros obtenidos con la aplicación de medidas higiénico- ambiéntales implantadas pos consenso social y político y por el contrario, a dicha práctica médica científica se le imputan “iatrogenias” por partida triple, en lo clínico, en lo estructural y en lo social



En conclusión Illich, me parece que a pesar de la tonalidad polémica de su libro, generó la posibilidad de pensar todas éstas multiplicidades que acompañan a la medicina del siglo XX y XXI, puso el dedo en la llaga de advertir que la medicalización de la vida acarrea también el mayor consumo de medicamentos (ahora sabemos que prescritos por el médico o no), indiscriminado e injustificado, con los riesgos inherentes a sus eventos adversos y en el caso de algunos psicofármacos de adicción …



También conlleva la sectorización de la vida según las diferentes etapas del desarrollo humano, desde el nacimiento a la vejez, generando el sentimiento popular de merecer asistencia médica específicamente para cada una de ellas, sin que sean enfermedades per se.

En realidad no es una crítica a la súper especialización de la medicina, -aunque si parece haber cercanía-, es una reflexión a la medicalización de todos los procesos vitales del ser humano, desde nacer y ser o no alimentado con leche materna, hasta cuando, como y dónde morir. – Es decir, entender y distinguir lo que es circunstancia en cada ser humano-, - es como ser, ser humano y no morir en el intento, sino hasta cuando le toque; tal vez ahora la propia bioética lo revisa en el contexto de los derechos naturales de los sujetos …



La medicalización de la prevención es otro hecho que hace patente la “iatrogenia social”. Las personas no enfermas han llegado a depender de la asistencia profesional en aras de su salud futura. Se habla de morbilidad potencial en el tiempo para asegurar sistemas médicos, pre-pagos que dicen proporcionar diagnósticos precoces y tratamientos preventivos, sin que verdaderamente influyan en la expectativa de vida, ni en la comodidad del paciente y que, por el contrario, a más de sobre costos, lo que acarrean es ansiedad y morbilidad real. El resultado último es una sociedad morbosa que exige la medicalización universal y una institución médica que certifica la morbilidad universal.



La “iatrogénesis social” no se debe al comportamiento individual de ninguna cantidad de médicos, sino al monopolio radical que la profesión como tal ha alcanzado. Mientras sean los médicos, -decía el Dr. Illich-, los que conceptúen qué es un buen servicio médico, fracasarán todos los intentos por lograr un control político, racional sobre el impacto iatrogénico social de la medicina



En conclusión: La consistencia interna y la reproducibilidad de los resultados son las propiedades

esenciales que legitiman el quehacer científico … Sin caer en la falsa premisa, de que en virtud de la ciencia nunca se falla, la ciencia

misma es perfectible .. La medicina esta abierta a la comprobación experimental, es potencialmente

perfectible, en su condición hipotética de ciencia nunca acabada … La ética biomédica ha desmitificado la visión paternalista del médico en equiparación

con la figura sacerdotal, pero no lo excluye de conocer la importancia de la creencia religiosa de los pacientes, tampoco lo autoriza a obligar a un paciente a la creencia de un médico, la influencia en ese sentido es una objeción de conciencia de un modo de vida …

La pretensión en salud no es entregar la panacea para la totalidad de los sufrimientos humanos y menos aún la ambrosía divina.

Los logros de la asistencia en salud se encaminan dentro de principios de justicia social, autonomía, beneficencia y no maleficencia y idealmente se cumple con la participación de otros sectores sociales ..



Los pacientes o en su caso la familia tienen la obligación de decidir y consentir, previa información de las alternativas médicas, la mejor opción a seguir ..

No es la autocracia médica la que impone. Es la decisión valorada e informada, consensuada entre médicos y pacientes ..

El médico debe respetar la autodeterminación del paciente, no solamente para recurrir a sus servicios, sino también para adherirse a la realización de pruebas y regimenes terapéuticos ..

Hemos avanzado, la bioética de nuestros días lo señala, ojala no sea sólo en el papel, sino en lo real de las prácticas de la salud, -diría el buen doctor Illich … evitemos las “iatrogénicas”.

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