Tumores de

cabezay cuello

Clasificación TNM ilustrada

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 5

LABIO Y CAVIDAD ORALEstadios anatómicos .......................................................................................................... 11Definiciones TNM............................................................................................................... 12

FARINGEEstadios anatómicos.......................................................................................................... 16Nasofaringe........................................................................................................................... 18Orofaringe.............................................................................................................................. 20Hipofaringe ........................................................................................................................... 22

LARINGEEstadios anatómicos........................................................................................................... 27Laringe Supraglótica........................................................................................................... 28Glotis ......................................................................................................................................... 30Subglotis.................................................................................................................................. 32

índice

Gregorio Sánchez Aniceto

Jefe de SecciónServicio de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)Secretario-Tesorero, Sociedad Española de Cabeza y Cuello

Edición:YOU & US, S.A, 2010Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2ª plantaTel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.comTres Cantos. 28760 Madrid

Tumores decabeza y cuello

Clasificación TNM ilustrada

Introducción

El sistema de estadificación TNM (tumor-node-metastasis) fue descrito por Pierre Denoix en losaños 40. La Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) adaptó el método y lo publicó en 1968para 23 localizaciones corporales. Desde entonces, las ediciones publicadas han supuesto muchoscambios y revisiones, no siempre basados en estudios con nivel de evidencia I (grandes cohortesde pacientes en estudios prospectivos randomizados), especialmente en cabeza y cuello, dondese incluyen localizaciones anatómicas muy variadas, y donde aparecen tumores de muy diversashistologías, comportamientos clínicos y pronósticos. El sistema de clasificación TNM queincluimos en esta guía está basado en la última edición del mismo publicada por la UICC y laAJCC (American Joint Committee on Cancer) en enero de 2010. La inmensa mayoría de tumoresde origen en las mucosas de cabeza y cuello son carcinomas de células escamosas, y de hecho,esta clasificación está diseñada para carcinoma de células escamosas y carcinomas de glándulassalivales menores. Por supuesto que el pronóstico de estos cánceres depende en gran medida delestadio tumoral, pero otros factores relacionados con el estilo de vida (alcohol, tabaco) ycomorbilidades médicas afectan asimismo al pronóstico de estos pacientes.

5

FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALESEstadios anatómicos.......................................................................................................... 35Seno maxilar ........................................................................................................................ 36Seno etmoidal / fosa nasal ............................................................................................. 38

GLÁNDULAS SALIVARESMAYORESEstadios anatómicos ........................................................................................................... 41Parótida.................................................................................................................................... 42

TIROIDESEstadios anatómicos........................................................................................................... 46Definiciones TNM................................................................................................................. 50

BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 53

índice

N – Adenopatías regionalesLa clasificación N es uniforme para todas las localizaciones excepto para el tiroides, la nasofaringe y los tumorescutáneos.

NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarseN0: No hay evidencia de metástasis ganglionares regionalesN1: Metástasis en un ganglio ipsilateral de 3 cm o menos de diámetro mayorN2: Metástasis en un ganglio ipsilateral de más de 3 cm pero menos de 6 de diámetro mayor, ó en múltiples

ganglios ipsilaterales ninguno mayor de 6 cm, o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales,ninguno mayor de 6 cm.

N2a: Metástasis en un ganglio ipsilateral entre 3 y 6 cm de diámetro mayorN2b: Metástasis ganglionar múltiple ipsilateral ninguna mayor de 6 cmN2c: Metástasis ganglionar bilateral o contralateral ninguna mayor de 6 cmN3 : Metástasis ganglionar de más de 6 cm de diámetro mayorLos ganglios mediales se consideran ipsilaterales (excepto para el tiroides)

Terminología de las disecciones cervicales: la disección radical incluye la resección de todos los grupos ganglionarescervicales ipsilaterales (ganglios de niveles I al V) así como del nervio espinal, vena yugular interna y músculoesternocleidomastoideo.

En una disección cervical radical modificada (“funcional”, en la terminología hispana) se resecan los mismos gruposganglionares que en una disección cervical radical, preservándose, sin embargo una o más estructuras no linfáticas(XI par, vena yugular interna o músculo esternocleidomastoideo).

Un vaciamiento cervical selectivo es aquel en que se preservan uno o más de los grupos linfáticos rutinariamenteresecados en una disección radical cervical. Los vaciamientos cervicales más comunes son:

6 7

REGLAS DE LA CLASIFICACIÓNLas categorias T, N y M deben definirse como “la mejor estimación posible de la enfermedad antes del primertratamiento”, mediante examen clínico y por imágenes (tomografía computadorizada –TC–, resonancia magnética–RM– tomografía de emisión de positrones –PET–, ecografía y endoscopia –especialmente deseable en lanasofaringe y senos paranasales).La punción-aspiración con aguja fina puede confirmar la presencia de tumor, pero no descartarla.El estadio clínico / estadio pretratamiento se designa como cTNM ó TNM.El estadio anatomopatológico se designa como pTNM.La clasificación tras retratamiento o en el caso de recidiva se designa rTNM.La clasificación en la autopsia se designa aTNM.

Glosario

T – Tumor primario

TX: Datos insuficientes para evaluar el tumor primarioT0: No evidencia de tumor primarioTis: Carcinoma in situT1: Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayorT2: Tumor de 2 a 4 cm de diámetro mayorT3: Tumor mayor de 4 cm de diámetro mayorT4a: Enfermedad local moderadamente avanzadaT4b: Enfermedad local muy avanzada

(las distintas categorías T4a y T4b se describen en las diferentes localizaciones)

Pn0: No se evidencia invasion perineuralPn1: Se evidencia invasion perineural

Grado histológico:Según las características histológicas de diferenciación. Se aplican en todas las localizaciones excepto en el tiroides.

Gx : El grado histológico no puede definirseG1 : Bien diferenciadoG2 : Moderadamente diferenciadoG3 : Pobremente diferenciadoG4 : Indiferenciado

La ausencia o presencia de tumor en el lugar de origen tras el tratamiento se describe por la letra R (residual),definiéndose las siguientes categorías:

R0 : No evidencia de tumor residualR1 : Tumor residual microscópicoR2 : Tumor residual macroscópicoRX : No puede evaluarse la presencia de tumor residual

Estadificación TNMBasada en la extensión anatómica de la enfermedad, es decir en las categorías TNM.Los estadios, del I al IV se correlacionan con el pronóstico.

8 9

a) Vaciamiento supraomohioideo : niveles I-IIIb) Vaciamiento posterolateral : niveles II-V, así como ganglios retroauriculares y occipitalesc) Vaciamiento lateral : niveles II, III y IVd) Vaciamiento anterior : nivel VI

M – Metástasis a distanciaLas más comunes son pulmonares (PUL) y óseas (OSS); hepáticas (HEP) y cerebrales (BRA) con menor incidencia.

M0: no evidencia de metástasis a distanciaM1: evidencia de metástasis a distancia *

*La categoría Mx fue eliminada de la clasificación TNM.

Clasificación histopatológica pTNM :Se corresponden a las categorías TNM en los hallazgos anatomopatológicos.

pNo : un vaciamiento ganglionar selectivo debe incluir al menos 6 ganglios linfáticos; un vaciamiento radical oradical modificado debe incluir al menos 10 ganglios linfáticos.

ECS: (extracapsular spread) Puede ser + o – según exista o no crecimiento extranodalPn: Invasión perineural (Perineural Invasion)PnX: No puede evaluarse invasión perineural

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

10 11

Labio y Cavidad OralExcluye tumores no epiteliales y melanoma maligno.

Localizaciones

• Bermellón labial• Mucosade la mejilla

• Reborde alveolar• Trigono retromolar• Suelo de boca• Paladar duro• Lengua oral

Estadio 0 Tis N0 M0Estadio I T1 N0 M0Estadio II T2 N0 M0Estadio III T3 N0 M0

T1 - T3 N1 M0Estadio IVA T4a N0 M0

T4a N1 M0T1 - T4a N2 M0

Estadio IVB Cualquier T N3 M0T4b Cualquier N M0

Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1

Estadios TNM

El estadio I se asigna usualmente a tumores confinados al lugar primario, con buen pronóstico.Los estadios II y III a tumores con afectación local y ganglionar regional progresivamente mayor.El estadio IV se utiliza para tumores avanzados, distinguiéndose generalmente estadio IVA (tumores moderadamenteavanzados con enfermedad local/regional), IVB (tumores muy avanzados con enfermedad local/regional) y estadioIVC (tumores con enfermedad metastásica a distancia).El Estadio 0 puede ser asignado a casos de carcinoma in situ (CIS).

A continuación pasamos a describir la clasificacion TNM para las siguientes localizaciones :

• Labio y cavidad oral• Faringe• Laringe• Fosas nasales y senos paranasales• Glándulas salivares mayores• Tiroides

Para todas ellas, describiremos

- Estadio anatómico / grupos pronósticos- Definiciones del TNM- Factores pronósticos específicos

T1 T2

T3 T4

12 13

Tx Datos insuficientes para evaluar el tumor primarioT0 No evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situT1 Tumor de 2 cm o menos en su dimensión mayorT2 Tumor de más de 2 cm y menos de 4 cm en su dimensión mayorT3 Tumor de más de 4 cm en su dimensión mayor

T4a

Enfermedad local moderadamente avanzada *(labio) el tumor invade el hueso cortical, nervio dentario inferior,suelo de boca, o piel de la cara –mentón, nariz.(cavidad oral) el tumor invade estructuras adyacentes como elhueso cortical –mandíbula o maxilar superior-, musculatura profundalingual –extrínseca : geniogloso, palatogloso, estilogloso- seno maxilar, piel dela cara

T4bEnfermedad local muy avanzadaEl tumor invade espacio masticador, apófisis pterigoides o basede cráneo y/o rodea la arteria carótida interna

Definiciones TNM

* Nota : una erosión superficial del hueso o alveolo dental en un tumor primario de reborde alveolar no essuficiente para clasificar el tumor como T4

• Tumor primario (T)

Labios

yCa

vidadOral

Clasificación TNM ilustrada TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

14 15

Nx No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionalesN0 No metátasis ganglionares regionalesN1 Metástasis en un ganglio ipsilateral de 3 cms o menos de diámetro mayorN2a Metástasis en un ganglio ipsilateral entre 3 y 6 cms de diámetro mayorN2b Metastasis ganglionar múltiple ipsilateral ninguna mayor de 6 cmsN2c Metastasis ganglionar bilateral o contralateral ninguna mayor de 6 cmsN3 Metástasis ganglionar de más de 6 cms de diámetro

• Ganglios regionales (N)

Requeridos para el estadiaje Ninguno

Significación clínica

Grado histológicoLocalización de las metástasis ganglionaresTamaño de las metástasis ganglionaresCrecimiento extracapsularEstatus del virus del papiloma humanoEspesor máximo tumoral

• Factores pronósticos (específicos de la localización)

M0 No hay metástasis a distanciaM1 Metástasis a distancia

•Metástasis a distancia (M)

Labios

yCa

vidadOral N2a

N2c

N2b

N1 N3

Clasificación TNM ilustrada TUMORES DE CABEZA Y CUELLO