Yo stent convencional a todos - Dr. Bruno García Del Blanco

DEBATE: ¿CON QUÉ STENT?

“YO STENT CONVENCIONAL A TODOS”

Dr Bruno García del Blanco. H Vall Hebrón. Barcelona

•“stent convencional” por stent NO farmacoactivo•Defender un “ a todos ” (estrategia indiscriminada) implica equivocarse “ en alguno o incluso en muchos”. (estrategia discriminativa)•Punto de vista de un clínico, intervencionista, gerente…

Contexto

0

10

20

30

40

50

60

1980' 1985' 1990' 1995' 2000' 2005

reestenosi

Stent 1,2

SFA 3,4

1. BENESTENT, Serruys PW et al NEJM 1994;331:489-95

2. STRESS Fischman Dl et al NEJM 1994;331:496-51

3. RAVEL Moses JW et al. NEJM 2003;349:1315-23.

4. TAXUS Stone GW et al. NEJM 2004;350:221-31

Angioplàstia balón

30 – 45%

60 – 75%

trombosis stents farmacoactivos

0

5

10

15

20

25

30

1990' 1995' 2000' 2005

trombosis

Stent SFA

braquiteràpia

1. Serruys NEJM 1991

2. Morice CVD 1995.

3. Colombo Circulation 1995

4. Serruys P et al. JACC 2004

5. Sabaté et al. Lancet 2012

ACO + AAS

AAS + Ticl.

1

2

3

4

IVUS

20126. Räber JAMA 2012 .

5,6

trombosis stents farmacoactivos

0

10

20

30

40

50

60

1980' 1985' 1990' 1995' 2000' 2005

reestenosi trombosi

Stent SFA

1. BENESTENT, STRESS

2. RAVEL , SIRIUS, TAXUS.

60 – 75%

30 – 45%

Sethi et al . ExClin Cardiol 2012

TLR Stent trombosis

Estudios DES vs BMS con F/Up de más de 3 años

6. Di Lorenzo Circulation 200913. Spaulding JACC Intv 201114. Vink MA JACC Intv 2011

16. Kaltoft JACC 201017. Violini JACC 201018. Atary AM J Cardiol 2010

19. Tebaldi JACC 2009

Con el tiempo el “goteo continuo” por la VLST (trombosis tardía) hace que se pierda el beneficio de reducir la reestenosis??!!

Daemen et al. J Am Coll Car. 2007

Kim et al Cath and Cardiovasc Interv,2009Roy et al Eur HJ 2008

Sianos G et al JACC 2007; 50: 573-83

0,5%

1,9%

0,9% BES

2,5% BMS

Sabate M, et al Lancet 2012 Aug 31

EXAMINATION: STEMI patients

Definite + probable

Pocos criterios de exclusión: (“ a todos”)

•on chronic treatment with anti-vitamin K agents (5%) , and•STEMI secondary to stent thrombosis (10%)•Impossibility to keep DAPT 12 m (11%)

Inclusión:

•STEMI up to 48 h after theonset of symptoms requiring emergent percutaneous coronary intervention.(sólo un 6-7% late comers > 12h)

¡OJO! ESTUDIO NEGATIVO. (End Point 1ºprevisto 20%)


% 36% Crossover en 2nd stagedprocedure de BMS hacia DES


10 primeros días.TVR y muerte (TROMBOSIS PRECOZ)Aguda y subaguda.

Posible efecto protector de los fluoropolímeros


5 x


Resultado en las trombosis sólo es generador de Hipótesis

Windecker S. JAMA.. 2012 Aug 22;308(8):777-87.

Muerte cardiaca, infarto relacionado con el vaso, TLR por isquemia

Windecker S. JAMA.. 2012 Aug 22;308(8):777-87.

1.6%

1%EES = ZES

N=4768

SES = PES

N=23500

2 años

Trombosis Definitivas(ESTROFA y ESTROFA 2)

1º a 2º año

0.2%

0.4%

ESTROFA-1 vs ESTROFA-2

De la Torre et al. JACC 2008. De la Torre et al. JACC Intv 2010

Estudio prospectivo

españolACDC

ATD was not independently associated with 1-year major cardiac events

Interrupción de la Doble Antiagregación Plaquetaria

Estudio ACDC. MULTICÉNTRICO ESPAÑOL

Ferreira-González et al. Circulation. 2010;122:1017-1025.

6/50 12% MORTALIDAD ATD VS 77/1572 4,9% NON ATD P-0031

Interrupción de la Doble Antiagregación Plaquetaria

Estudio ACDC. MULTICÉNTRICO ESPAÑOL

Ferreira-González et al. Circulation. 2010;122:1017-1025.

Estudios COSTE-EFECTIVIDAD

•….despite differences in revascularization ratesthe cost-effectiveness and cost utility of DES remained high (419.000 $ per QUALY gained)….. 1•….this reduction with DES is due to TLR and their lack of evidencemeans that various health funding agencies are having limit toregulate thei use in relation to price premium. …….. 2•…treatment with DES after admission with AMI is less costeffective than treatment with BMS……3

1. Goeree et al Int J ofTech Ass in Health Care 25;02.196-20072. Echonomical assesment report Coronary Artery Disease June 20133. Bäumler et al. Appl Health Econ H Policy. 2012 Jul 1(4):235-48

Yo a todos stent No farmacoactivo: NO pero a muchos SI.

•Ofrece un perfil de seguridad bueno aunque menos eficaz que el DES 2º generación. •La ganancia en TLR/TVR es menor que en otros contextos•Sólo 2 DES de 2º generación tienen datos que sugieren mayor seguridad que BMS•Los estudios de coste eficacia aún no avalan al precio actual la superioridad del DES ene el IAM

•Perfiles específicos para BMS: posible incumplimiento DAPT prolongada, pacientes que requieran anticoagulación…

Gracias

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