Zaragoza (20 01 09)

1

Las nuevas formas asistenciales y el

manejo del paciente crónico

Dr. Joan EscarrabillInstitut d’Estudis de la Salut

Barcelona

[email protected]

Zaragoza, 20 de enero de 2009

2

www.slideshare.net/jescarra

3

Objetivos de la presentación

Los profesionales (y las organizaciones) están estrenados para dar respuesta situaciones agudas

Las alternativas a la hospitalización se justifican desde el punto de vista clínico, pero transfieren trabajo y responsabilidad (a veces a cuidadores no entrenados)

La telemonitorización (o e-health) no se basa en la incorporación de técnicas sinó en un cambio en la manera de trabajar.

El modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas se basa en la evaluación en estado estable, el auto-cuidado y los sistemas de información.

4

Grandes cambios

Social

ProfesionalNecesidades sanitarias

Democracia

Crisis del modelo individual

Enfermedades crónicas

Web 2.0

5

Carece de precedentes. General Consecuencias diversas Duradero

www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/

> 80a.

6

OMS: Preventing chronic diseases: a vital investment (2005)

7 Abegunde, DO. Lancet 2007; 370: 1929–38

Impacto de las enfermedades crónicas en países no desarrollados

8

Dos problemas sanitarios....

Envejecimiento

Incremento de la supervivencia de los pacientes con enfermedades crónicas

¿Problema o buena noticia?

9

Democracia

www.freedomhouse.org/

10

Internet: algunas fechas clave

ARPANETAgosto 1962

You-Tube 2005

Yahoo / Altavista 1995

Muere Marilyn Monroe

ARPANET conecta EEUU – Noruega 1973

PC IBM 1981

NetescapeAcceso particular a

Internet 1994

Google 1998

Burbuja dot.com 2000

WWWSir Tim Berners-Lee

1989

Cae el muro de Berlín

11

World Wide Web

Tiempo

On-line

Fácil

Asincrónico

Lugar

Distancia cero

Ubicuidad

Sin conocimiento previo

Barato

Cambia el tiempo y el espacio

12

De Web 1.0 a Web 2.0

Web 1.0

Navegar

Web 2.0

EditarComentar

Crear

Contenidos Usuarios

13

Sabiduría de lasmultitudes

Explorar toda la web

Redes

Los usuarios añaden valor

Explorar la “larga cola”

Los “límites” no están en el centro o en la cabeza

Infoware en lugar de softwareMejoras continuas en

el software. Si el usuario no las utiliza,

se descartan

Giustini D. BMJ 2006;333:1283-4

14

Acceso a la información

RSS

Multimedia

15

El 93% de los médicos catalanes están conectados a Internet

Manuel Castells: PIC Salut: Modernització tecnològica, canvi organitzatiu i servei als usuaris en el sistema de salut de Catalunya. Departament de Salut. 2007

16

www.patientslikeme.com/

17

Annals de Medicina 2008;91:116-9.

Modelo profesional individual

Modelo basado en equipos

Conocimientos, aptitudes y habilidades personales

Gran reconocimiento social

Poco dado a rendir cuentas

Asimetria médico/paciente

Trabajo en equipo

Método y planificación

Diversos profesionales

18

Annals de Medicina 2008;91:116-9.

Transferencia de responsabilidades Papel de enfermería

Cambios organizativos ¿Puede mantenerse la división H / AP?

Liderazgo Vida media de un gerente: 2.5 años

19

Preocupa más perder que la posibilidad de ganar

Tendencia a la rutina

Ponemos “etiquetas” (que cuestan de cambiar)

Más importancia al procedimiento que a los resultados

Poca comprensión del papel de los incentivos

¿Por qué tomamos decisiones irracionales?

20

International Journal of Aviation Psychology, 1999; 9:19-32.

Bryan Seston J. BMJ 2000;320:745-9

Se comunican mucho más con todo el equipo

Estan entrenados para reconocer

cuando están cansados

Piden ayuda al resto del equipo

Valoran la cooperación

Pilotos: entrenamiento de equipos y simulación

21

¿Buena suerte?

La suerte es el punto de intersección entre la

preparación y la oportunidad

Randy Pausch. “La última lección”

22

Agenda

Necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas

Alternativas a la hospitalización

Telemonitorización

Modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas.

23

Déficits en la atención a los pacientes crónicos

Orientado a problemas agudos

Foco en los síntomas y los resultados de pruebas.

Cuidados no planificados y dependientes de una historia clínica escrita y desorganizada

Manejo clínico

Sin sistemas de información que sigan al paciente

Atención Primaria no proactiva

Nadie tiene la prioridad de comunicarse con otros cuidadores

Seguimiento & coordinación

www.improvingchroniccare.org/

24

¿Por qué un modelo de atención a las enfermedades crónicas?

BMJ 2006;332:1142-4.

Infradiagnóstico

EPOC en UK

900.000 pacientes diagnosticados

1,5 millón estimados

Seguimiento

Hospital

GP86%

25

18,0%

12,0%

47,0%

23,0%

GP Outpatient specialist

Hospital Without doctor

Seguimiento clínico Estudio EFRAM

327 Pacientes con EPOC ingresados por agudización

Respir Med. 2006;100:332-9.

26

Una cuestión clave

¿Por qué algunos médicos (de hospital) no se sienten confortables con las enfermedades crónicas?

Rediseñar la atención primaria

HipertensiónDiabetesTabaquismoHiperlipidemiaInsuficiencia cardíacaEnf. Respiratorias crónicasDepresión

Tratamientos inadecuados

Bodenheimer. JAMA 2002;288:1775-9

27

Tiranía de lo urgente

El sistema está diseñado para la atención aguda

Basado en visitas breves no planificadas

No hay división del trabajo: Pocas responsabilidades para el personal no-

médico (enfermería)

Bodenheimer. JAMA 2002;288:1775-9

28

Cambos en el espacio y en el tiempo

Espacio Tiempo

Cerca del domicilio

Alternativas a la visita cara a cara

Continuidad de cuidados

29

Asimetría de conocimiento

Conocimiento técnico

Transferencia del poder de decisión

Doctor

Patiente

Impacto personal

Patiente

Doctor

30

Deficiencias en el trabajo en equipo

El papel de los profesionales sanitarios cambia

Aiken L. NEJM 2003;348:164-6

Wagner. BMJ 2000;320:569-72.

31

Múltiples proveedores

Hospital

Atención primaria

?Atención a largo plazoHospiceServicios sociales...

32

Agenda



Telemonitorización


33

Punto de partida

Las alternativas a la hospitalización NO son un “descubrimiento” reciente.

Hay argumentos clínicos a favor de las alternativas a la hospitalización convencional.

Más evaluació y menos opiniones.

34

Hensher M & Edwards N BMJ 1999;319:911-4

Camas de agudos en el Reino Unido

35

Reducción de las estanvias hospitalarias

Hensher M & Edwards N BMJ 1999;319:911-4.

36

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1992 1993 1996 1999 2001

13500

14000

14500

15000

15500

16000

16500

Convalescencia

Larga estancia

Paliativos

Agudos

Dispositivos de internamiento sociosanitarios y de agudos

Fuente: Pla de Salut 2002-2005Camas de agudosCamas sociosanitarias

Cataluña

37

Consulta “urgente”

Intermedios

Encamamiento

Tiempo de resolución

< 1 h.

< 4 h.

< 24 h.

< 6 dies

Consultaconvencional

IngresoUCI

UrgenciasH de día

Unidad cortaestancia

Pacientes quirúrgicos

Pacientes mèdicos

Dispositivos hospitalarios y alternativas al ingreso

Observación Urg

Unidad diagnósitco agudo

Circutios de diagnóstico rápido

Hospitalización a domicilio

Pre-Alt

Soporte al alta

ATDOM

ATDOM

Prevención ingresos

38

Impacto negativo de la hospitalización

Encamammiento

39

J Gerontol 2004;59:M755-M761

Encamammiento Permanecer en la cama más de medio día a causa de malestar o enfermedad

Asociado a declive funcional

Actividades instrumentales de la vida diariaMovilidad / Actividad físicaActividad social

40

Aislamiento


41

FármacosUnidades con unidosis(460 camas) 26.03.03

26,5%

Fármaco PacientesDiazepan 25Lorazepam 80Haloperidol 7Distraneurine 10

HUB


42

Seguridad clínica

Ann Intern Med 2000;160:2717-28

Complicaciones perioperatorias x 2.2Caidas durante el ingreso x 10


43

Índice de rotación de camas

Uso social de los recursos

Lista de espera Retraso en el ingreso de pacientes Largas estancias en Urgencias Ingresos inapropiados en el hosptial:

– Camillas– Pasillos


44

Alternativas a la hospitalización convencional quiere decir...

Transferencia de...TrabajoResponsabilidadCostePresión

...a la familia y a otros dispositivos asistenciales

45

... Uno de los puntos negros de los sistemas sanitarios modernos es que no

ofrecen una atención integral

.. La coordinación efectiva de los cuidados es mejor y más barata, y demasiado a menudo no se da.

46

Agenda



Telemonitorización


47

Terminologia

Teleasistencia

Telemonitorización

Teleconsulta

Swen-Peter Ekkebus (2006)Wootton R. BMJ 2004;329:557-60

E-HealthE-Business, Internet y nuevos modelos de atención

Profesionales sanitarios atienden a pacientes que viven aislados o lejos

Transmisión de información médica

Busca de consejo médico-médico o paciente-médico

48

http://chem.ch.huji.ac.il/history/einthoven.html

22 de marzo de 1905

Willem Einthoven (1860-1926) transmite ECG desde el hospital a su laboratorio (a 1.5 km de distancia) a través de un cable telefónico

49

BMJ 2005;330;E358-E359

La atención adecuada no puede basarse solo en la visita cara a cara

Acceso on-line Visitas en grupos Historia electrónica Promoción del autocuidado Trabajo en equipo

50

BMJ 2005;330;E358-E359

El objectivo es incrementar el número de contactos, no el número de visitas

Se requiere tecnología y finanaciación...

...pero sobre todo: cambio de mentalidad

51

1 vez al día

> 1 vez/semana

1 vez semana

Cada 15 días

1 vez al mesSin definir

> 1 vez al día

Número de contactos

J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 269–277

63%...entre una vez al día y una vez a la semana

52 J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 269–277

Efectos de la telemonitorización

55

78 85

49

26

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Calidad datos Situación delpaciente

Cambiosconductuales

Efectividadclínica

Viabilidadeconómica

% estudios

n=65

53

La telemonitorización no ha cumplido las expectativas.

Exito del soporte telefónico

54

www.nhsdirect.nhs.uk/

55

Health and Social Care in the Community 2008;16:86–95

Telemedicina

Prestación de serviciosvs

Cambios en la práctica clínica

56

Telemedicina centrada en el paciente

Muchos estudios no pasan de la fase piloto.

Importancia de mantener la capacidad de elección del paciente.

La perspectiva del paciente es crucial:

auto-cuidado

Health and Social Care in the Community 2008;16:86–95

57

Agenda



Telemonitorización


58 Wagner EH. J Quality Improvement 2001;27:63-80

59

How to Improved Chronic Illness Care

www.improvingchroniccare.org/Adaptado de

Cuidados planificados

Roles claros

Soporte y auto-cuidado

Sistema de información

Redeiseño de la práctica

clínica

Trabajo en equipo

Recordar, planificar, y atender al conjunto de pacientes

EducaciónProfesionales sanitarios

60

Insuficiencia cardíaca

N Engl J Med 1995;333:1190-5

61

Diseño de la oferta asistencial

Definir roles y delegar tareas entre los miembros

Utilizar visitas programadas para sostener la atención basada en evidencias

Construir un modelo funcional y “efectivo” de gestión de casos (case management)

Garantizar la continuidad con la atención primaria

Asegurar el seguimiento periódico

www.improvingchroniccare.org/

62

A tener en cuenta….

Comunicación

Auto-cuidado

63

¿Por qué hay que promover el autocuidado?

Tiempo de visita del profesional sanitario

64

Arch Intern Med 2003;163:585-591

Visita domiciliaria por parte de un profesional sanitario durante 2 meses, seguida de una llamada mensual

Ingresos

Visitas Urgencias

39.8%

41.0%

65

6 sesiones de 2.5 h (1 sessión semanal)

Aprender mecanismas para hacer frente a la fatiga y al dolor

Medios para mejorar el estado general

2 tutores (ambos afectados para una enfermedad crónica)

8-16 personas por grupo

Confidencialidad

www.expertpatients.nhs.uk/

66

Trayectorias

BMJ 2005;330:1007-11.

67

Médicos generales

Enfermería

Especialistas

Acciones de acuerdo con las necesidades

68

Grañén

Archibald Leman Cochrane (1909-1988)

Spanish Medical Aid Committee’s Field Ambulance Unit

70

Criterios para elegir un tratamiento

Efectividad

Eficiencia

Igualdad

Quizás nos preocupa demasiado tratar (curar) y olvidamos cuidar

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