Aspectos microbiológicos a valorar a la hora de decidir la duración de

un tratamiento antibiótico

Cristina Seral

Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza

Universidad de Zaragoza

GEIRAS 2019

Diagnóstico microbiológico

Convencional (fenotípico)

Molecular

Proteómico

Mixto

GEIRAS 2019

Diagnóstico microbiológico

Identificación

Respuesta a los antibióticos

Tipado molecular: investigación de brotes

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¿Qué NO puede hacer el lab. Microbiología sobre la duración del tratamiento antibiótico?

No realizar, con carácter general, cultivos de control. Afecta a urocultivos, coprocultivos, muestras genitales, F. faríngeos, …(exc: coprocultivos en manipuladores de alimentos)

Recomendaciones “que no hacer” en microbiología. PRAN

Diagnóstico mediante cultivo de control NOsirve para determinar la duración trat.

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¿Qué NO puede hacer el lab. Microbiología sobre la duración del tratamiento antibiótico?

1. Control trat. Clostridioides difficile2. Control trat. neumonía adq. Comunidad

(S. pneumoniae, Legionella)3. Control trat. Streptococcus pyogenes4. Control trat. Paludismo5. Control trat. Crypto y Giardia….

Diagnóstico mediante ICT NO sirve para determinar la duración trat.

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GEIRAS 2019

¿Qué NO puede hacer el lab. Microbiología sobre la duración del tratamiento antibiótico?

1. Control trat. técnicas de diagnóstico sindrómico1. Panel meningoencefalitis2. Panel gastrointestinal3. Panel sepsis4. Panel respiratorio

2. Control trat. técnicas de PCR monoplexcualitativas

Diagnóstico mediante PCR cualitativa NOsirve para determinar la duración trat.

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Cuándo NO se utilizan tratamientos “cortos”Pasquau J. JAC 2015; 1: 1-6

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¿Qué SI puede hacer el lab. Microbiología sobre la duración del tratamiento antibiótico?

1. Paciente• Inmunodeprimido

2. Infecciones invasivas• Infección “profunda”: osteomielitis, endocarditis, mediastinitis• Infección sobre material protésico• Mal control de foco: abscesos/colecciones parcialmente drenadas/empiema• Infecciones por BMR

3. Evolución• Desfavorable

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Bacteriemia/sepsis

Presentaciónclínica

Muestra Incubación TinciónGram

ID AB

Hemocultivo positivoCultivo líquido positivo

6-120h

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Técnicas convencionales (Gram, detección antígenos, ICT PBP2a, ICT Carbas)

Técnicas génicas (PCR SARM, PCR carbas…)

PNA-FISH

Subcultivo + Espectrometría de masas

Plataformas sindrómicas PCR

Cultivo

15 ´

Hemocultivo positivo

3-4h

1-5 h

Identificación agente etiológico

50´-2h

24-72 h

Importancia de la rapidez en el informe de resultados positivos

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Hemocultivo negativo

Identificación agente etiológico

VPN: Probabilidad de NO tener la enfermedad en caso de un resultado diagnóstico negativoNo haya falsos negativos

Eliminar tratamiento

Importancia de la rapidez en el informe de resultados negativos

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ICT PBP2a, ICT carbapenemasas, test colorimétricos Co, Carbas, BLEEs)

PCR genes de resistencia (mecA, van, OXA-48, KPC, VIM, NDM, CTX-M …)

Difusión disco (EUCAST)

Difusión E-test directo

Microscopía + hibridación fluorescente

Microdilución convencional

4,6,8h

Hemocultivo positivo

16-20h

5-7 h

Predicción de la sensibilidad a AB

20-24 h

1 h

15 ´

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Bacteriemia/sepsis

Presentaciónclínica

Muestra Incubación TinciónGram

ID AB

Hemocultivo positivo

6-120h

GEIRAS 2019

Peker N. Clinical Microbiology and Infection 2018 24, 944-955DOI: (10.1016/j.cmi.2018.05.007)

GEIRAS 2019

S. aureus mecA+

R a todos los Beta-lactamicosexc. ceftarolina y ceftobiprole

Y que pasa con vancomicina, teicoplanina, linezolid, daptomicina…

S. aureus PBP2aGEIRAS 2019

AntibióticoCMI

(mg/L)Int Antibiótico

CMI

(mg/L)

Interp.

EUCAST

Penicilina >0.25 R Vancomicina 2 S

Amoxi/cla >4/2 R Teicoplanina 4 R

Oxacilina >4 R Daptomicina 1 S

Cefoxitina

(S)>4 R Linezolid 1 S

S. aureus…

VA 2 mg/L

Teico 4 mg/L

GEIRAS 2019

S. aureus

AntibióticoCMI

(mg/L)Int Antibiótico

CMI

(mg/L)

Inter.

EUCAST

Penicilina >0.25 R Vancomicina 4 R

Amoxi/cla >4/2 R Teicoplanina 8 R

Oxacilina >4 R Daptomicina 2 S

Cefoxitina

(S)>4 R Linezolid 1 S

VA 4 mg/L

Teico 8 mg/L

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Características de hVISA-VISA

Howden BP. CMR 2010; 23: 99-139Holmes NE. JCM 2012; 50: 2548-2552

CMI <0.25 0.5 1 2 4 8 16

VSSA

MUTACIONES SECUENCIALES

VRSAEUCAST

hVISA VISA

GEIRAS 2019

Características de hVISA-VISA• Engrosamiento pared celular:

previene la difusión de vancomicina

hiperexpresión de PBP2 y PBP2’

aumento producción muropéptidosanormales

reducción expresión PBP4

aumento niveles de D-Ala-D-Ala

reducción del entrecruzamiento del péptidoglicano

• Reducción actividad autolítica

• Lento crecimiento

• Cambios metabólicos

• Virulencia atenuada….

Howden BP. CMR 2010; 23: 99-139Holmes NE. JCM 2012; 50: 2548-2552Cercenado E. SEIMC-GEMARA 2012.

GEIRAS 2019

¿A quién se lo realizamos?

-Infecciones “alto inóculo” (endocarditis, bacteriemia, osteomielitis…)

-Infecciones previa por SARM

-Tratamiento previo con vancomicina

CMI VANCO ≥ 1.5 mg/l (E-test)

Test screening (GRD, MET, MH5Te)

Test confirmación (PAP/PAP-AUC)

hVISA VISA VSSA

Holmes N. JCM 2012; 50: 2548-2552

Repetir si bacteriemia persistente/complicada cada 72hRepetir sensibilidad a los antibióticosLa duración en estos casos es de 4-6 semanas desde que se esteriliza el hemocultivo

Gudiol F et al. EIMC 2015; 33: 626-632

GEIRAS 2019

Linezolid: Mutaciones en 23S rRNA

CMI 2 mg/L CMI >64 mg/L

Mutación puntual inicial en una copia del gen 23S rRNA (gen rrn) Recombinación homóloga entre las restantes copias (5 o 6 copias)Acumulación de mutaciones: pérdida de fitnessRelacionado con el tratamiento prolongado de linezolidDiseminación clonal entre aislados

Cercenado E. GEMARA-SEIMC 2012

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Neumonía hospitalaria y en el pacienteventilado

Presentaciónclínica

MuestraTinciónGram

Cultivo ID AB

• Investigación de:Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, S. aureus

Cultivo: Medios enriquecidos-diferenciales-selectivos

Incubación: 24-48h. 37ºC, aerobiosis y microaerofilia

Antibiograma

Criterio

buena

muestra

>25

leucos

<5 células

TinciónHemocultivos

↑AmpC + BLEE + ↓OprD+ MexAB-OprD + Carba

GEIRAS 2019

• Recurrencia: Infección de nuevo entre 5 y 120 días después de un primer episodio de CDI resuelto después de terminar el tratamiento antibiótico (al menos 5 días después de mejoría clínica)• Recaída: mismo microorganismo• Reinfección: distintos microorganismos

5-60 días

EpisodioICD

Finalización tratamiento

ICD

Recurrencia ICD

Recurrencias ICD

INFRA REGISTRO DE RECURRENCIAS

Recurrencia precoz Recurrencia tardía

61-120 días

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ITUSepsis (E.coli, RQuinolonas, SXT y amoxicilina)

27/8/16 20/9/16

ICD +, 126/078 TOX+/PCR+

7/10/16

1er caso

5/12/16 12/12/16

1ª reinfección

31/01/17 08/02/17

ITU E. coliRQuinolonas

1er caso

CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD M014 001 126/78 027 360 365 399 395 410 418

Cd

iff

tcd

Atc

dB

cdtA

cdtB

tcd

C-1

8b

p W

Ttc

dC

-39

bp

WT

tcd

C-1

17

WT

gyrA

WT

gyrA

MU

T

Rib

oti

po

02

7

Genotype CdiffRibotipado (RT-PCR)

Cepas referencia

Cepas paciente

126/78 014 No toxigénica

ITU E.coli S

ICD +, 014 TOX+/PCR+

ITU E.coli SRQuinolonas

ICD +, Ribotipo desconocido GDH+/TOX-PCR-

colonizado

toxA, toxB, cdtA, cdtBDeleción 117pbMutación gyrA

GEIRAS 2019

Gracias!GEIRAS 2019