VALORACIÓN. ASPECTOS GENERALES | H
El concepto de salud, tal y como ha sido definido por la Organización
Mundial de la Salud (OMS, 1946) no se centra sólo en la ausencia de enferme
dad como durante mucho tiempo se ha concebido la salud, sino que incluye tam
bién la presencia de un bienestar físico, mental y social. Por ello, la evaluación
integral del estado de salud de un individuo, debe contemplar su funcionamien
to físico, psicológico y social y en caso de existir un proceso patológico, las alte
raciones o trastornos de estos niveles funcionales, provocados por la presencia
de la enfermedad (BAZTÁN, GONZÁLEZ y DEL SER, 1994). De esta forma, el con
cepto de enfermedad, es completado con el de discapacidad, definido por la
OMS como «cualquier restricción o falta de habilidad para realizar una activi
dad en la forma y rango considerado como normal para un ser humano» (OMS,
1990). La discapacidad es la pérdida de la función normal, consecuencia del
deterioro producido por un proceso patológico y conlleva una pérdida de la
autonomía personal, «hándicap» o minusvalía. Este concepto, tiene especial rele
vancia en pacientes con procesos crónicos, en los que la intervención se orienta,
más que a la curación de la enfermedad, a su control y a la reducción de las limi
taciones funcionales que provoca, y en pacientes mayores, en los que la discapa
cidad es una consecuencia frecuente de diversos procesos mórbidos, indepen
dientemente de la patología que los provoque. Por todo ello, un factor esencial
que debe tenerse en cuenta en relación a la adaptación de un individuo a su
medio y, consecuentemente, en relación al bienestar de este individuo, es su capa-
Capítulo 1. Valoración. Aspectos generales 3
cidad para llevar a cabo las actividades cotidianas esenciales (RUBENSTEIN, CAL-
KINS y GREENFIELD, 1989). De hecho, el número y calidad de años que una per
sona mayor puede vivir sin discapacidades, ha llevado al desarrollo de la noción
de «expectativa de vida autónoma», considerado por la OMS como un índice
fundamental de la salud y por extensión, de la calidad de vida de una población
(OMS, 1984).
La valoración de las personas mayores desde el modelo psicosocial y de
competencia parte de varias premisas importantes, en tanto en cuanto deben deter
minar todo el proceso, los objetivos perseguidos, las metodologías, y por consi
guiente los resultados de la misma.
La persona mayor es un todo biopsicosocial integrado, actor de su existen
cia y modificador de su medio y relaciones, por lo que cualquier aproximación a
la misma que pretenda valorar alguna de sus partes, funciones, o conjunto de com
portamientos, nunca debe perder de vista este nivel superior.
Por este motivo es determinante desarrollar un método de valoración
que permita al sujeto o al grupo que se valora, seguir siendo el centro del pro
ceso y nunca desintegrarle o alienarle por una objetivación o cosificación meto
dológica.
Desde esta premisa, el proceso de valoración debe ser siempre consensuado
y dirigido a un objetivo centrado en la persona, y no sólo en la evaluación de los
déficits y enfermedades, sino también, y/o más bien, en las capacidades, funciones
y relaciones positivas y mantenidas.
En esta línea, va a ser importante entender el proceso de valoración como
una parte integrante de la intervención, pues aunque a efectos metodológicos y
pedagógicos se deben diferenciar, la intervención comienza con la valoración. Esto
supone la utilización del marco y relaciones que se establecen en la valoración
como modificador de comportamientos, pues en este proceso se conduce a la per
sona a tomar conciencia de unos comportamientos y no de otros, se ofrece un
modelo de análisis de los problemas y se le devuelve la información más relevante
procesada de manera que la pueda comprender y utilizar para los procesos de
cambio, tratamiento, etc.
Asimismo, se ha de considerar la valoración de la persona mayor como un
paso previo, e imprescindible, para la inclusión de ésta en cualquiera de los pro
gramas, tratamientos y servicios de que disponemos en la actualidad.
4 La valoración de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir
• La evaluación de las capacidades de la persona mayor
El proceso de evaluación consiste en recoger y combinar la información con
cerniente a las características de los sujetos y de las situaciones para permitir la
toma de decisiones oportuna.
El procedimiento de evaluación incluye el objetivo de la misma, esto es con
qué fin se evalúa, quién evalúa a quién, por qué se realiza y para qué va a servir
esta información. Se debe considerar la información a incluir y a excluir, los crite
rios para la inclusión de sujetos en la evaluación, la manera de cuantificar, etc., si
es posible la generalización de los resultados obtenidos y si realmente estamos
valorando lo que deseamos.
Cuando además se habla de personas mayores con características defini
das la evaluación debe ser aceptable al grupo de edad y al nivel cultural de las
personas a evaluar, los instrumentos deben ser fáciles de administrar, deben pro
ducir datos relevantes, discriminar entre niveles de funcionamiento, ser suscepti
bles de cambios en caso de necesidad, en ocasiones ofrecer un diagnóstico y per
mitir establecer un plan terapéutico. Es necesario para lograr el uso apropiado
del servicio y determinar la colocación óptima cuando se habla de recursos
comunitarios o sociosanitarios, así como para documentar los cambios que se
produzcan y poder renovar la toma de decisiones (FERNÁNDEZ BALLESTEROS,
1992).
2. Áreas de evaluación
Las áreas principales a evaluar en el ámbito de la atención e intervención
con las personas mayores serán:
• Salud física.
• Funcionamiento cognitivo.
• Funcionamiento psico-afectivo.
• Habilidades y Relaciones sociales.
• Capacidad funcional y competencia conductual.
• Relaciones familiares.
• Cultura.
• Utilización del tiempo libre.
Capítulo 1. Valoración. Aspectos generales 5
• Contexto. Ambiente.
• Organización.
• Participación sociocomunitaria.
• Las creencias y valores.
Señalar la importancia de un análisis multidimensional para lograr esa pers
pectiva integradora. Este análisis supone que si se quiere evaluar un área como la
memoria hay que evaluar simultáneamente funciones que pueden estar influyendo
en los resultados de la valoración en esta área (en este caso habría que valorar, al
menos, si existen deficiencias sensoriales y/o problemas psicoafectivos como la
depresión, si está tomando algún medicamento, etc.).
3. Técnicas de evaluación
Las principales técnicas que se utilizan para evaluar a la persona mayor y
sus capacidades son las siguientes:
3.1. La entrevista
Es una técnica que se utiliza en el proceso de interacción entre varias perso
nas cuya finalidad es observar y analizar la conducta del entrevistado para luego
integrar esa información cara al tratamiento de las dificultades, a la ubicación en
un recurso comunitario o sociosanitario, el asesoramiento, etc.
Si nos centramos en la entrevista clínica y en el modelo conductual los pasos
principales de la misma son:
• Identificación de problemas.
• Operacionalización con la definición de conductas específicas.
• Determinar las características topográficas, cuales son los estímulos, las
respuestas, las consecuencias y su frecuencia e intensidad.
• Determinar relaciones funcionales, al menos los antecedentes y los conse
cuentes.
6 La valoración de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir
La información recogida debe ser concreta y específica, integrable, válida y
dar respuesta a los excesos y déficits en las conductas problema y en aquellas con
ductas no problemáticas pero relacionadas, así como en las variables intervinien-
tes. Es conveniente realizar un análisis motivacional respecto a la relación tera
péutica o de trabajo en común, un análisis evolutivo del trastorno y de los inten
tos de solución, un análisis de los intentos que uno hace de autocontrol, así como
de las relaciones sociales y del medio en que se inserta esa persona.
El objetivo de cada entrevista puede no obstante variar según esta sea clí
nica, diagnóstica, según se realice en la fase de ingreso, se realice con un ca
rácter terapéutico, o se realice como seguimiento a una intervención o trata
miento.
3.2. La observación
La observación es junto con la entrevista uno de los métodos más impor
tantes de valoración, y probablemente uno de los más naturales. Algunas personas
dicen ser capaces de conocer a los demás, gracias a una habilidad desarrollada de
observar a las personas y sus comportamientos. Se pueden diferenciar distintos
tipos de observación según se encuentre el observador inmerso en la situación o
externo a la misma, partícipe de ella misma o no, sea un profesional o un allega
do, o incluso se esté realizando una autoobservación.
En la observación se debe determinar también cuál es la unidad de análisis;
por ejemplo ésta puede ser la conducta, la interacción, las consecuencias, así como
dónde vamos a valorar, la localización, y cuándo, la temporalización.
3.3. Autoinformes
Los autoinformes son mensajes verbales (o escritos) que el sujeto emite
sobre cualquier tipo de manifestación propia, y que por tanto, permiten el acceso
a manifestaciones encubiertas.
Una crítica habitual a estos instrumentos es que por la falta de seguridad
en sus contenidos y posibilidad de manipulación, el sujeto nos engañe, por lo que
se deben aumentar las garantías a través de la contrastación con otras técnicas
como la observación y entrevista, pues así además, la información es más fiable
y objetiva.
Capítulo 1. Valoración. Aspectos generales
3.4. Autorregistros
Los Autorregistros son instrumentos de autoobservación y registro de los
propios comportamientos, pensamientos o estados fisiológicos en situación natu
ral, así, por ejemplo, para registrar cuándo fumamos, en qué situaciones, con
quién, cómo, cuántos cigarrillos.
3.5. Técnicas proyectivas
Las técnicas proyectivas son aquellas que se valen de diferentes estímulos
poco definidos (manchas, líneas, imágenes...) ante los cuales el sujeto a evaluar
exterioriza información (afectos, contenidos susceptibles de análisis...), contenidos
inconscientes, para su posterior análisis.
4. Proceso de evaluación y proceso de trabajo La valoración de la persona mayor no debe ser entendida como algo que
realizamos puntualmente sino, más bien como un momento integrado en el proce
so terapéutico y de relación según el objeto de la misma, y algo que se dará pro
bablemente de manera procesual, que se debe establecer claramente cómo y cuán
do se va a realizar, si se van a utilizar indicadores concretos y cuáles, e incluso
quién va a realizar esa evaluación.
Entendida la valoración así, debe enmarcarse en el proceso de trabajo a rea
lizar con la persona mayor. En una primera fase se debe establecer un buen rap-
port, una buena relación entre el profesional y la persona a tratar. Así se evitan
situaciones en las que la ansiedad puede ser excesiva para la persona mayor, y dis
torsionar el proceso de evaluación. Por esto se debe controlar esta fase para que
facilite la valoración y los siguientes pasos y no genere una resistencia o preven
ción en el evaluado.
Una idea importante es que la evaluación es una técnica a través de la cual
se busca obtener información para lograr los objetivos planteados al principio de
este apartado. Por lo cual, la mera obtención de información no debe considerar
se como objetivo.
Es conveniente que la persona a evaluar conozca el proceso terapéutico y/o
de evaluación en el que va a participar, por lo que se debe explicar de manera clara
y sencilla, acorde a su capacidad de comprensión y cultura, el procedimiento,
8 La valoración de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir
1 métodos y objetivos de la misma, así como que los resultados de las pruebas y valo
raciones se integrarán en un informe o comunicación que se le devolverá y anali
zará personalmente con ella.
Esta fase es crucial para poder seguir trabajando juntos en este proceso de
manera provechosa. De que exista un acuerdo en el análisis de los problemas y
necesidades dependerá la colaboración y motivación del tándem profesional-per
sona mayor en el resto del proceso. En este momento se busca por tanto además
de devolver la información obtenida, lograr un consenso respecto a las causas y
variables influyentes y respecto a las posibles líneas de intervención para modifi
carlas.
TABLA 1. Fases del proceso
1. Presentación del proceso: Explicación de los objetivos, metodologías, etc., por parte del evaluador a la persona mayor y/o informador familiar. Análisis de expectativas, experiencias previas, etc., de las mismas.
2. Establecimiento de la relación-rapport. Funcionar como modelo, utilizar ejemplos, analizar capacidades de la persona a evaluar.
3. Obtención de información. Realización del proceso de evaluación. 4. Análisis de resultados. Relacionar la información: análisis topográfico (ver qué conductas problema se detec
tan, sus consecuencias y antecedentes) y análisis funcional entre las diferentes variables. 5. Planteamiento de estrategias terapéuticas: objetivos, metodología, relación, explicación de expectativas rea
listas, posibles efectos secundarios, etc. Motivar para el cumplimiento y conseguir la adherencia al tratamiento.
6. Mecanismos y sistemas de evaluación continuada a través de registros, etc. 7. Nuevas evaluaciones y seguimiento del proceso.
Aquí radica la gran importancia de las habilidades del terapeuta o del tra
bajador con personas mayores, tanto en saber valorar la importancia de cada uno
de los momentos del proceso, como en saber percibir las necesidades que el sujeto
va mostrando en cada momento, en poder ofrecer un modelo de trabajo al mismo,
en saber dirigir a esta persona al menos en la búsqueda y discriminación de unas
informaciones, emociones y comportamientos que sirvan para el proceso terapéu
tico, rehabilitador y de cuidados.
En la valoración de personas mayores se deben tener en consideración algu
nos aspectos muy relevantes:
1. En primer lugar se debe tomar en consideración los posibles cambios
asociados al envejecimiento como los cambios sensoriales, como pérdi
das visuales o auditivas que pueden suponer un efecto o sesgo impor
tante en la evaluación ya que afecta al procesamiento de la información.
Capítulo 1. Valoración. Aspectos generales 9
Existen revisiones sobre estos temas (IZAL, MONTORIO, 1999) que seña
lan la conveniencia de comprobar la agudeza visual, adaptar las condi
ciones ambientales como la luminosidad y los materiales de trabajo
(por ejemplo, el tamaño de la letra o el tipo del papel). Es importante
tener en cuenta que aquellas personas con este tipo de déficit pueden
tener problemas para percibir adecuadamente el feedback que propor
ciona el evaluador por lo que siempre se deben utilizar canales alterna
tivos como por ejemplo el contacto físico, y utilizar menos la comuni
cación no verbal de tipo gestual y más la verbal en los déficit visuales y
viceversa en los déficits auditivos. En cualquier caso se deben utilizar las
ayudas técnicas necesarias, gafas, aparatos de audición, etc.
2. Las condiciones de salud pueden afectar de manera relevante la ejecución
de pruebas y la valoración en general, así el cansancio o el dolor pueden
interferir claramente en el proceso de comunicación y en la concentración
en las pruebas. El consumo de fármacos puede no sólo enmascarar los
síntomas, sino que provocan en ocasiones efectos secundarios de tipo
sedante, etc., que puede hacer que el rendimiento cognitivo sea peor. Se
debe tener en consideración estos aspectos y planificar la evaluación
intentando paliar estos problemas, así se puede dividir la evaluación en
dos sesiones, se debe controlar los tratamientos previos, etc.
3. La situación en que se encuentra la persona mayor, por ejemplo cuan
do alguien ingresa en un centro hospitalario y es valorado exhaustiva
mente en un período muy corto de tiempo puede tener un efecto dis-
torsionador sobre su capacidad. Cuando se ingresa en un centro resi
dencial o diurno se debe considerar el proceso de adaptación y planifi
car las diferentes fases de la valoración de manera que los resultados se
vean afectados lo menos posible por la situación y el contexto. De aquí
la importancia de una buena valoración previa al ingreso.
4. La familiariedad con este tipo de situación terapéutica y con las tareas
que se le presenten en las pruebas.
5. Debemos adaptar las características y condiciones del contexto y las
condiciones del proceso a todos estos aspectos y en ocasiones limita
ciones que podemos encontrar.
Por parte del evaluador debe considerarse además de las habilidades como
entrevistador, en la utilización de instrumentación validada para la población a
valorar, etc., la posible presencia de creencias y atribuciones o estereotipos rela-
1 0 La valoración de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir
cionados con el edadismo o visión y expectativas negativas en relación a las per
sonas mayores asociada al factor edad, que puede llevar a un nihilismo terapéuti
co o desconfianza en las posibilidades terapéuticas con las personas de edad, o a
creencias que pueden funcionar como profecías autocumplidoras con un efecto
negativo sobre la ejecución y resultados en las pruebas y valoraciones, en la rela
ción de cuidados, etc.
Es fundamental destacar el carácter interdisciplinar de la valoración siendo
necesaria la participación de los diferentes profesionales y disciplinas para lograr
una visión integral de la persona a la que valoramos y tratamos. Desde esta pre
misa la aportación que cada punto de vista ofrece a los demás supone una poten
cialidad de la que carece cualquier profesional aislado.
Autoevaluación
/. ¿Cómo se denomina al número y calidad de años que una persona mayor puede vivir sin discapacidad? ¿Qué consecuencias tiene esto?
2. Analiza las premisas que implica un enfoque integradory psicosocial en la evaluación de las personas mayores.
3. La valoración de las personas mayores, ¿es un proceso independiente del tratamiento e intervención?
4. ¿Cuáles son los métodos más importantes de evaluación? ¿Cuál es el papel de los instrumentos como los tests, registros, etc. ?
5. Selecciona un proceso de evaluación real en el que hayas tomado parte: Recuerda a la persona mayor, sus problemas, circunstancias, etc., y reflexiona sobre el proceso, el comienzo, sus fases, cómo respondió el entorno, qué instrumentos de valoración se tomaron, etc.
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