ii
DEDICATORIA
Este trabajo va dedicado primeramente a Dios, ya que sin
El nada de esto hubiera sido posible. A mi mamá que es
mi amiga y guía, por su incansable lucha diaria por hacer
de mí una persona de bien; a mi papá, que aunque ya no
esté físicamente conmigo, sé que me ha acompañado en
esta travesía desde el día que di el examen para el
postgrado; a mi hermana Vanessa por ser esa amiga que
me ha apoyado en todos mis momentos debilidad y por
último pero no menos importante a Over, ya que ha sido
mi inspiración, mi motivación y mis ganas de llegar a la
meta, ha sido un apoyo fundamental para mi carrera y
para mi vida.
iii
AGRADECIMIENTO
Quiero dar un agradecimiento especial a mi tutor de tesis el
Dr. Marcelo Moreno Torres por haberme enseñado con
cariño y dedicación durante mi época de postgradista,
impartiendo la ética y prolijidad tanto en mi vida personal
como en la profesional.
iv
EL USO DE LOS ESPACIADORES ARTESANALES EN EL TRATAMIENTO DE LA
INFECCION PROTESICA EN ARTROPLASTIAS Y UNA PROPUESTA DE MANEJO.
AUTORA: DRA. ROSA MITE SEGARRA
RESUMEN
La utilización de los espaciadores artesanales de cemento con antibiótico, en la actualidad es
un método muy utilizado a nivel internacional, en nuestro país aún es poco conocido y es
realizado por pocos cirujanos ortopedistas. Ofrece una buena opción terapéutica ya que al
colocarse antibióticos localmente se produce una mejoría de las partes blandas con pronta
remisión del cuadro clínico y el procedimiento es mucho más accesible para nuestros
pacientes. El objetivo de este estudio es demostrar que los espaciadores artesanales de
cemento con antibiótico son una buena alternativa en el esquema de tratamiento para las
infecciones protésicas. Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes ingresados en el
servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Luis Vernaza y Clínica Panamericana con
diagnóstico de infección protésica de cadera y rodilla en el periodo del 2011 y 2014 donde se
utilizó en todos los casos espaciadores artesanales, tomando en cuenta días de hospitalización,
genero, grupo etario, clínica del paciente, resultados de cultivo y antibiograma para adicionar
el antibiótico especifico. En nuestra experiencia la utilización de espaciadores artesanales de
cemento con antibiótico es una alternativa eficaz y de bajo costo para el tratamiento de las
infecciones protésicas. La liberación del antibiótico local permite un control y pronta remisión
del cuadro infeccioso y con ello el bienestar del paciente a corto plazo. En el estudio tuvimos
pacientes entre 60 y 72 años, siendo el grupo etario más susceptible de 60 a 66 años con 38
pacientes (74%), el género que más frecuentemente se afecta es el masculino con 34 pacientes
(67%), el lado más afectado tanto en rodilla como en cadera es el izquierdo; la articulación
que más se afecta es la rodilla con 45 pacientes (88%); el germen que se aisló en casi todos los
casos fue el Stafilococcus Aureus con 50 casos (98%) y la Escherichia Coli con 1 caso (2%).
En 42 pacientes fue necesaria 1 sola limpieza quirúrgica. El 61% de nuestros pacientes estuvo
hospitalizado de 16 a 30 días ya que debieron cumplir la antibioticoterapia intravenosa por 21
días.
PALABRAS CLAVE:
Artroplastia, infección protésica, espaciadores de cemento, revisión protésica,
antibioticoterapia
v
THE USE OF ARTISANAL SPACERS IN THE TREATMENT OF PROSTHETIC
INFECTION IN ARTHROPLASTY AND MANAGEMENT PROPOSAL
AUTHOR: ROSA MITE SEGARRA MD.
ABSTRACT
The use of artisanal cement antibiotic spacers, today it is a method widely used internationally,
in our country it is still little known and is performed by few orthopedic surgeons. Offers a
good therapeutic option because antibiotics when placed locally improved soft tissue occurs
with prompt remission of clinical manifestations and the procedure is much more accessible to
our patients. The objective of this studio is to demonstrate that the use of cement antibiotic
spacer is the most appropriate treatment for the prosthetics infections. It is a retrospective
study of hospitalized patients form the Orthopedic and Traumatology Service of the Luis
Vernaza Hospital and Panamericana Clinic with diagnostic of prosthetic infection during the
2011 to 2014 period was used in all cases craft spacers, taking into account days of
hospitalization, gender, age group, patient´s symptoms, results of culture and sensitivity to add
the specific treatment. In our experience, the use of craft spacers with antibiotic, is the most
effective and inexpensive treatment in the manage of prosthetic infections because is related
with the local faster action of the antibiotic in contact with the soft tissue and the short-term
improvement of the patient. In the study had patients between 60 and 72 years, it is the most
susceptible age group 60 to 66 years with 38 patients (74%), the genre that is most frequently
involved 34 male patients (67%), the next most affected knee and hip is left; the most affected
join is the knee with 45 patients (88%); the germ was isolated in almost all cases was the
Staphylococcus Aureus with 50 cases (98%) and the Escherichia Coli with 1 case (2%). In 42
patients it was required only surgical cleaning. 61% of our patients were hospitalized for 16 -
30 days and they had to fulfill intravenous antibiotic for 21 days.
KEY WORDS:
Arthroplasty, prosthetic infection, cement antibiotic spacers, prosthetic review, antibiotic
therapy.
vi
ÍNDICE GENERAL
Dedicatoria...................................................................................................................................ii
Agradecimiento ......................................................................................................................... iii
Resumen ..................................................................................................................................... iv
Abstract ........................................................................................................................................ v
Índice general ............................................................................................................................. vi
Índice de cuadros ..................................................................................................................... viii
Índice de gráfico ...................................................................................................................... viii
Capitulo I .................................................................................................................................... 1
Introducción ................................................................................................................................. 1
Problema ...................................................................................................................................... 2
Identificación del problema ........................................................................................................ 2
Formulación del problema ........................................................................................................... 3
Objetivos ...................................................................................................................................... 3
Justificación ................................................................................................................................. 4
Capitulo II .................................................................................................................................. 5
Marco teorico referencial............................................................................................................. 5
Bases teóricas .............................................................................................................................. 5
Pruebas diagnosticas .................................................................................................................... 8
Capitulo III ............................................................................................................................... 16
Metodología ............................................................................................................................... 16
Tipo y nivel de investigacion..................................................................................................... 16
Universo y muestra .................................................................................................................... 16
Operacionalización de variables ................................................................................................ 17
Técnicas para la recolección de datos ........................................................................................ 19
Procesamiento y analisis de datos ............................................................................................. 20
vii
Capitulo IV: .............................................................................................................................. 21
Resultados obtenidos ................................................................................................................. 21
Capitulo V ................................................................................................................................ 30
Conclusiones .............................................................................................................................. 30
Recomendaciones ...................................................................................................................... 30
Valoracion crítica ...................................................................................................................... 31
Capitulo VI ............................................................................................................................... 32
1.- justificación .......................................................................................................................... 32
2.- introducción .......................................................................................................................... 32
3.- objetivos ............................................................................................................................... 33
4.- marco conceptual.................................................................................................................. 33
Clasificación de la infeccion protésica ...................................................................................... 34
Diagnóstico ................................................................................................................................ 35
Métodos diagnósticos ................................................................................................................ 36
5.- tratamiento ............................................................................................................................ 37
Bibliografia ................................................................................................................................ 41
Anexos ....................................................................................................................................... 43
Anexo 1...................................................................................................................................... 43
Anexo 2...................................................................................................................................... 44
Anexo 3...................................................................................................................................... 45
Anexo 4...................................................................................................................................... 46
Anexo 5...................................................................................................................................... 47
viii
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro 1. Variables de estudio y su descripción. ...................................................................... 14
Cuadro 2. Operacionalización de variables ............................................................................... 17
Cuadro 3. Operacionalización de variables ............................................................................... 18
Cuadro 4. Formato de hoja de recolección datos....................................................................... 20
ÍNDICE DE GRÁFICO
Gráfico 1.- Distribución de edad y porcentaje por grupo etario ................................................ 21
Gráfico 2.- Distribución por género .......................................................................................... 23
Gráfico 3.- Distribución por miembro afecto ............................................................................ 24
Gráfico 4.- Distribución por germen aislado ............................................................................. 25
Gráfico 5.- Distribución por número de limpiezas quirúrgicas realizadas ................................ 26
Gráfico 6.- Distribución por dias de hospitalización ................................................................. 27
1
CAPITULO I
INTRODUCCIÓN
La artroplastia total es una de las cirugías más frecuentes y exitosas en Ortopedia. La
infección protésica es una complicación devastadora, con una prevalencia de 0,5% a 3%, que
aumenta después de la artroplastia de rodilla. Si la infección ocurre en tejidos más profundos
no debe descartarse un compromiso sistémico.
El mejor tratamiento es la profilaxis para lo cual que se adoptan varias medidas con ese fin,
llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuados continúa siendo un reto para el cirujano
ortopédico. La prevalencia de infección aumenta después de una artroplastia de revisión.
La infección protésica se clasifica en cuatro tipos básicos: tipo I (posoperatoria
precoz), tipo II (crónica tardía), tipo III (hematógena aguda) y tipo IV (cultivos
intraoperatorios positivos con infección inaparente desde el punto de vista clínico). (Cui Q,
Mihalko W, W M, Shields, 2007)
Actualmente el tratamiento para la infección tipo II Se considera es la artroplastia de
revisión en dos tiempos, en la cual se extrae la prótesis y el cemento, realizando
desbridamiento completo, colocación de un espaciador de cemento impregnado de antibiótico,
tratamiento con antibióticos intravenosos y luego un segundo tiempo con la artroplastia de
revisión. (Cui Q ,2007)
Otra opción es la revisión en dos tiempos sin la utilización de espaciadores, retirando
los materiales extraños, con colocación de la prótesis más tardía luego de eliminada la
infección. No obstante, el procedimiento tiene sus desventajas, como la aparición de
contracturas e inestabilidad articular, como consecuencia el paciente no podrá movilizarse
adecuadamente. Técnicamente, la desventaja es la dificultad de lograr el reimplante durante el
2
segundo tiempo, debido a la presencia de artrofibrosis lo que provoca ausencia de planos
tisulares. (Cui Q, 2007)
Actualmente, el uso de espaciadores de cemento óseo impregnado con antibiótico es el
Gold estándar para el tratamiento de los casos de infección crónica del sitio de una artroplastia
total. Estos espaciadores hacen posible la administración manual y local de antibióticos,
preservando la movilidad del paciente y dando facilidades para la cirugía de revisión. Este
tratamiento reduce los costos y mejora la evolución del paciente, además de enfrentarse a las
desventajas de la de revisión en dos tiempos sin uso de espaciadores. (Cui Q, 2007)
PROBLEMA
IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
Dentro de las complicaciones más temibles que existen en la ortopedia se encuentra la
infección protésica y es más frecuente después de un recambio total de rodilla. Existen algunas
formas de tratamiento en las cuales se emplean revisiones en uno y en dos tiempos, los cuales
serán utilizados de acuerdo a la experiencia del médico tratante y de acuerdo a los resultados
obtenidos se evidenciara una mayor o menor estancia hospitalaria así como onerosos gastos en
el tratamiento médico. En nuestro país al existir un sistema de salud colapsado y por las
condiciones económicas actuales de la población, resulta difícil acceder a tratamientos
costosos en centros especializados con profesionales calificados, resulta imperioso por lo tanto
protocolizar en los tratamientos de los centros de salud de alto nivel aquellos métodos
terapéuticos con precios accesibles a todas las clases sociales pero que involucren resultados
eficaces y eficientes.
El uso de espaciadores artesanales de cemento en la infección protésica no es un
método nuevo en la medicina y ya tiene estudios que certifican su efectividad en otros países
de Latinoamérica, en estos países existen centros especializados donde se encargan de estudiar
estos tratamientos y a su vez de perfeccionar técnicas en busca del alivio de los pacientes. En
nuestro país existen mayormente espaciadores prefabricados, y poco conocimiento y
3
experiencia acerca de la fabricación artesanal de espaciadores, es por eso que es necesario dar
a conocer más ampliamente esta opción de tratamiento a todos los profesionales de la
ortopedia.
El tratamiento posee al igual que todos los tratamientos médicos complicaciones como
lo son la rigidez articular, contractura del cuádriceps, acortamiento del miembro afecto,
persistencia de germen infeccioso, amputación; de ahí la importancia del conocimiento sobre
la patología y de esta opción terapéutica para minimizar complicaciones.
En base a los artículos revisados de los estudios realizados en cuanto a su metodología
y toma de datos y existiendo una base científica que avala el procedimiento, es necesario
realizar el estudio para protocolizar el uso de espaciadores artesanales en el tratamiento de las
infecciones protésicas
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Los espaciadores artesanales son eficaces en la eliminación de las infecciones protésicas?
¿La eliminación de las infecciones protésicas se deben a la dosis de antibiótico?
¿Los espaciadores artesanales de cemento con antibiótico son efectivos en el tratamiento de la
infección protésica?
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la eficacia de los espaciadores artesanales en la eliminación de infecciones protésicas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analizar la efectividad de los espaciadores artesanales de cemento en el tratamiento de
las infecciones protésicas
4
Identificar si la eliminación de las infecciones protésicas se debe a la dosis de
antibiótico
Establecer de guía de manejo
JUSTIFICACIÓN
Debido a que la infección protésica es una patología de difícil manejo y a los elevados
costos que el tratamiento involucra es necesario implementar un tratamiento eficaz y de bajo
costo para dar accesibilidad a todos los pacientes que necesiten este método.
Este estudio se realiza para determinar que los espaciadores artesanales de cemento son
efectivos en el tratamiento de las infecciones protésicas, por lo cual puede y debe ser
protocolizado para el manejo de estas patología en las casas de salud del país debido a que
abarata costos y se puede realizar un tratamiento específico con el antibiótico adecuado para
cada paciente.
5
CAPITULO II
MARCO TEORICO REFERENCIAL
ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
Cui, Q., Mihalko, W. M., Shields, J. S., Ries, M., & Saleh, K. J. (2007). Afirman; es
preferible la mezcla manual del antibiótico con el cemento con antibiótico para aumentar la
dosis local del antibiótico elegido
Rey, R. F., & Teske, V. (2012). Indican que el mejor tratamiento para la infección
protésica es la revisión en dos tiempos con la fabricación de un espaciador artesanal de
cemento con antibiótico.
Sanz Ruiz et al (2012) refieren que la Vancomicina y cefazolina causan desgaste en el
cemento óseo mejorando la elución del antibiótico.
Pesciallo C, Garabano G, Del Sel H (2015). Los espaciadores de rodilla hechos
manualmente son una buena opción de tratamiento en las infecciones protésicas ya que son
de sencilla manufactura, tienen lo que se requiere para controlar el proceso infeccioso y la
prótesis definitiva. Aunque son estáticos proporcionan una movilidad aceptable posterior a la
colocación de una prótesis definitiva.
BASES TEÓRICAS
La artroplastia total es uno de los tipos de operaciones más frecuentes y exitosas en
ortopedia. La infección es una de las complicaciones más temidas por los cirujanos
ortopédicos, con una prevalencia de ≤ 3%, la cual aumenta después de una artroplastia total de
rodilla que después de la artroplastia total de cadera. (Medigraphic,1995).
Insall (1983) es el primero en describir las cirugías en dos tiempos, indicó que deben
retirarse los implantes y el cemento, así como adicionar tratamiento antibiótico para obtener
6
resultados definitivos. Garvín y Hansen observaron varios estudios con lo cual llegaron a la
conclusión que las cirugías en dos tiempos sin cemento con antibiótico aumentaban las
probabilidades de éxito comparándolas con las cirugías en un tiempo, usando en ambos
antibióticos intravenosos. Utilizando cemento con antibiótico, la cantidad éxitos aumentaba
cuando se realizaron revisiones en dos tiempos y para la cirugía en un tiempo aumentaba el
éxito pero en menor proporción. (Medigraphic, 1995).
CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN PROTÉSICA
Las infecciones precoces (tipo I) son infecciones de la herida que aparecen en menos
de cuatro semanas posteriores a la cirugía primaria. Generalmente en las de tipo I superficiales
se realiza desbridamiento y antibioticoterapia, y para las tipo I profundas el tratamiento se
realiza mediante el reemplazo del implante de polietileno, conservando la prótesis y
antibioticoterapia. (Cui Q, 2007 y Medigraphic, 1995)
Las infecciones (tipo II) crónicas tardías su aparición ocurre después de más de cuatro
semanas de la intervención quirúrgica, hay exacerbación del dolor y aflojamiento protésico, y
se las trata con cirugía en dos tiempos retirando la prótesis y el cemento óseo, desbridando el
tejido necrótico y de granulación, luego se coloca un espaciador de cemento con antibiótico, se
dan antibióticos intravenosos, difiriendo la artroplastia de reimplante hasta cuando ya no
existan signos de infección. (Cui Q, 2007 y Medigraphic, 1995)
En las infecciones (tipo III) hematógenas agudas encontramos bacteriemia tratándolas
con desbridamiento, cambio del implante de polietileno y se mantiene la prótesis en caso de no
existir aflojamiento del implante, acompañado de antibióticos intravenosos. (Cui Q, 2007 y
Medigraphic, 1995)
Los pacientes con infección (tipo IV) con cultivos intraoperatorios positivos a pocos
días de realizada una artroplastia de revisión se les administra antibióticos intravenosos y se
conserva la prótesis. (Cui Q, 2007 y Medigraphic, 1995)
7
En la actualidad se ha simplificado la clasificación de la infecciones protésicas
estableciéndolas como tempranas y tardías. Las infecciones son tempranas cuando aparecen en
las tres primeras semanas después de la colocación de la prótesis o al poco tiempo de aparición
de los síntomas y todas las infecciones que aparecen después ya se consideran tardías. Es así
como pueden aparecer infecciones hematógenas muchos años después. Se ha establecido
también que en las infecciones tempranas se puede conservar la prótesis y en todas las
infecciones tardías se debe retirar el implante, cuerpos extraños, hueso y partes blandas
infectadas. (Parvizi J, Gehrke T, 20014).
CLASIFICACIÓN DE LOS ESPACIADORES DE CEMENTO IMPREGNADO CON
ANTIBIÓTICO
Actualmente hay dos tipos de espaciadores impregnados con antibiótico usados en las
cirugías en dos tiempos: no articulados (bloques estáticos) y articulados (móviles). (Cui Q
2007 y Albornoz H, B. M , 2008).
Los espaciadores no articulados nos permiten la administración local de una alta
concentración del antibiótico elegido, manteniendo el espacio articular y adaptándose al
mismo, preparando los tejidos para la cirugía de revisión definitiva. Las desventajas de este
espaciador es la limitada movilidad articular para el paciente con la posibilidad de
acortamiento de los músculos cuádriceps, pérdida ósea o cicatrices. (Cui Q 2007 y Albornoz
H, B. M. 2008).
Los espaciadores articulados permiten un mayor movimiento articular y con ello mayor
función, de tal manera que aminora la probabilidad de formación de cicatrices asegurando una
mejor exposición ósea al momento de la artroplastia de revisión. (Cui Q, 2007 y Albornoz H,
B. M. 2008).
Resulta aún controvertido si se debe usar uno u otro espaciador ya que ambos ofrecen
ventajas para el paciente, lo que debe conocerse es que con la utilización de los espaciadores
se consigue ayudar al paciente al mantener la longitud del miembro, se puede lograr dar
8
antibioticoterapia local, se disminuye la probabilidad de contractura de partes blandas y
facilita la cirugía de revisión. (Cui Q, 2007 y Medigraphic, 1995).
Entre las características del espaciador ideal se incluye que debe tener un precio
accesible para todos los pacientes que lo necesiten, su superficie debe ser lo suficientemente
amplia para tener una liberación adecuada del antibiótico y al momento de la revisión
definitiva la remoción del espaciador debe ser algo sencillo para no prolongar el tiempo
quirúrgico.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Las pruebas diagnósticas más importantes son la clínica y el examen físico, los cuales
con los exámenes complementarios nos dan un diagnóstico más preciso y objetivo. Se presenta
dolor y en el examen físico observaremos en la mayoría de los casos la presencia de fistulas,
rubor, calor local, alza térmica. (Campbell, 2010 y Hermoso, J. A. H, 2009)
La infección se debe considerar en todo paciente que presente dolor persistente luego
de una artroplastia de rodilla o si el dolor aparece súbitamente en una artroplastia que estaba
aparentemente asintomática y con adecuada funcionabilidad. Si el paciente refiere inflamación
subjetiva, rubor o prolongada secreción de la herida quirúrgica sugiere una infección protésica,
pero también es cierto que no en todos los pacientes se encontrarán estos síntomas. Es así
como el edema, hipersensibilidad, movilidad dolorosa, rubor y calor local pueden encontrarse
en las infecciones protésicas. (Thomas N, Joseph MD, Andrew L, Chen MD y Paul E Di
Cesare MD, 2003)
RADIOLOGIA
Radiográficamente se buscan signos de aflojamiento en los componentes protésicos,
imágenes que sugieran neoformación ósea así como erosión endóstica, aun así esto no indica
infección debido a que puede tratarse de un aflojamiento aséptico. (Campbell, 2010 y
Hermoso, J. A. H, 2009)
9
Cuando se observan cambios como reabsorción ósea en la interfase cemento-hueso, la
presencia de quistes, y algunas veces la formación perióstica de hueso, pero esto aparece en la
mayoría de los casos en las infecciones avanzadas. La medicina nuclear puede ayudar en el
diagnóstico de una artroplastia dolorosa. Si se compara la captación periprotésica entre las
gammagrafías con tecnecio y las hechas con leucocitos marcadas con indio se distingue la
diferencia entre aflojamiento aséptico e infección, estas pruebas se realizan rutinariamente, ni
son frecuentes en nuestro país, sin embargo se indican cuando la radiología y los laboratorios
sugieran la presencia de una infección. (Thomas N, 2003).
LABORATORIO ARTROCENTESIS. BIOPSIA
Cuando la clínica, el examen físico, la radiología y los exámenes de laboratorio
sugieren la presencia de una infección se debe realizar una punción articular (artrocentesis)
para lograr el diagnostico por medio de la obtención de muestras de líquido articular para
cultivo. Para realizar las punciones de cadera se hace necesaria la fluoroscopia para de esta
manera obtener la inserción exacta del catéter, debiendo realizar este procedimiento de forma
estéril, cuidando que los microorganismos de la flora cutánea no se adhieran a las muestras.
(Campbell, 2010 y Hermoso, J. A. H, 2009).
El aumento de los leucocitos y la elevación de los valores de la PCR reactiva junto con
la Velocidad de Eritrosedimentación no son específicos para una infección profunda, se deben
recoger muestras de tejido y secreciones para realizar cultivo y antibiograma, tomando en
cuenta que es necesario también enviar muestras para estudios para hongos y tuberculosis para
aislar correctamente el germen y proporcionar el tratamiento antibiótico especifico.
(Campbell, 2010 y Hermoso, J. A. H, 2009)
A pesar del tiempo y las nuevas tecnologías, el estándar diagnóstico para una infección
protésica siguen siendo la aspiración y el cultivo, pero su sensibilidad es variable. Si queremos
aumentar el porcentaje de sensibilidad podemos realizar varias aspiraciones o si el paciente
usa antibióticos intravenosos se puede diferir la aspiración 2 semanas. Para que se considere
sugestivo de infección el recuento celular del aspirado debe ser de más de 25000 células/mm3
10
Actualmente y en el consenso internacional sobre infecciones protésicas realizado el 1
de agosto en Filadelfia en el año 2013 se considera que la infección asociada al implante se
confirma cuando se cumplen los siguientes criterios:
Presencia de microorganismos de fenotipo idéntico en dos cultivos periprotésicos
positivos como mínimo
Fístula comunicante con la articulación o
Presencia de , al menos, 3 de estos criterios:
Elevación de la velocidad de eritrosedimentación y aumento de los niveles séricos
de la proteína c reactiva
Leucocitos en el líquido articular
Reacción positiva a la prueba de la estereasa leucocitaria (tira reactiva)
Aumento del porcentaje de neutrófilos (polimorfonucleares) en el líquido articular
Resultado histológico positivo del tejido periprotésico analizado
Un solo cultivo positivo. (parvizi j, 20014).
TRATAMIENTO
Cuando se ha realizado ya el diagnóstico de infección protésica, procedemos a realizar
el tratamiento que inicialmente consiste en una exhaustiva limpieza quirúrgica con retiro del
implante y la consiguiente colocación de un espaciador estático de cemento con el antibiótico
elegido por su especificidad para el germen aislado (de acuerdo al tipo de infección).
11
El manejo adecuado y el indicado es la cirugía en dos tiempos, siendo el primer tiempo
la limpieza quirúrgica con la respectiva remoción del implante y la colocación de un
espaciador de cemento con antibiótico, el cual se establece de acuerdo al resultado del
antibiograma con una antibioticoterapia por vía intravenosa durante seis semanas, este
tratamiento se realiza en conjunto con Infectologia. Posteriormente y una vez que se ha
determinado la erradicación del proceso infeccioso tanto por parte del servicio de Infectologia
como por nuestro examen físico y de laboratorio se procede a realizar el segundo tiempo
quirúrgico que consiste en el retiro del espaciador y la colocación del implante de revisión
definitivo.
Se evaluarán parámetros como el examen físico con su respectiva valoración del estado
de las partes blandas, valores de PCR, VSG y hemograma, que en conjunto y con la
disminución de sus valores indican la efectividad o no del tratamiento en la eliminación del
germen.
LIMPIEZA QUIRÚRGICA Y CONSERVACIÓN DE LA PRÓTESIS
Este procedimiento se indica en las infecciones precoces en donde la sintomatología
ocurre en un tiempo menor a tres semanas, siempre y cuando el procedimiento se realice en
forma inmediata. En la limpieza quirúrgica se retira el tejido afectado en todos los planos, se
retiene la prótesis y puede cambiarse el polietileno, es importante realizar una exhaustiva
limpieza quirúrgica y si se dispone de sistemas pulsátiles de lavado deben utilizarse.
Iniciaremos la antibioticoterapia endovenosa específica inmediatamente durante seis semanas
prestando atención a la evolución de las partes blandas durante ese periodo ya que al no
evidenciar mejoría debemos proceder al retiro del implante.
REVISIÓN EN DOS TIEMPOS
Este procedimiento se realiza en los pacientes cuya sintomatología aparece tardíamente
o cuando a pesar de síntomas tempranos el tratamiento no se inicio en estadios precoces. En
primer tiempo quirúrgico se realizara limpieza exhaustiva con resección del tejido afectado y
12
el retiro del implante y de los restos de cemento aunque en algunos casos esto implique
realizar osteotomías pero procurando conservar la mayor cantidad de tejido óseo.
Posteriormente dentro de la cirugía se procede a realizar la elaboración de un espaciador de
cemento con antibiótico el cual nos va a permitir la administración local del antibiótico y
prevenir el acortamiento del miembro afecto. La confección se realizara de acuerdo al sitio
anatómico y necesidad de cada paciente y lo debe realizar un cirujano ortopédico que conozca
el procedimiento y manejo de las infecciones protésicas. Una vez terminado el procedimiento
se cierra la piel sin dejar drenajes y luego se coloca un inmovilizador articulado de rodilla en
extensión. La antibioticoterapia endovenosa será indicada y de manejo por el servicio de
Infectologia de cada unidad hospitalaria, los cuales de acuerdo a los resultados del
antibiograma darán la molécula apropiada para cada paciente durante seis semanas.
Una vez que hayan transcurrido las seis semanas posteriores al procedimiento y
tratamiento antibiótico intravenoso se procederá a reevaluar al paciente para determinar la
persistencia o no del proceso infeccioso para la posterior reintervencion para la colocación de
la prótesis definitiva. Cuando se ha establecido la eliminación de la infección se retira el
espaciador y se realizara la colocación de la prótesis definitiva.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Los espaciadores manufacturados de cemento con antibiótico tienen la ventaja de
liberar altas dosis de antibiótico localmente permitiendo de esta forma alcanzar
concentraciones más altas que con el solo uso de antibióticos sistémicos y poseen acción
sobre el hueso avascular infectado. (Medigraphic, 1995 y Ordóñez, J. M, 1998).
El antibiótico a escoger debe ser termoestable ya que al polimerizarse el cemento
ocurre una reacción exotérmica que emana calor, otra cualidad que debe tener es también ser
hidrosoluble para poder difundirse en el tejido circundante liberándose gradualmente para un
efecto sostenido. Dentro de los antibióticos que cumplen con estos criterios tenemos
tobramicina, gentamicina, vancomicina y cefalosporinas que pueden asociarse para lograr un
mayor espectro antimicrobiano. Una vez aislado el microorganismo y conociendo la
13
sensibilidad antibiótica del mismo es más sencilla la utilización de un solo antibiótico
específico para este germen. Es importante conocer si en el procedimiento anterior se había
utilizado cemento con antibiótico para evitar usar el mismo antibiótico ante la posibilidad de
resistencia a ese antibiótico. (Medigraphic, 1995; Ordóñez, J. M, 1998 y Sanz Ruiz, Paz
Jiménez E, Del Real Romero, Abenojar Buendía J, Vaquero Martin J, Forriol Campos, 2012)
Una diferencia que existe en la liberación del antibiótico tiene que ver con la mezcla
del cemento, cuando se la realiza manualmente la mezcla no es homogénea produciendo
porosidad en el cemento y con ella una liberación local mayor del antibiótico con una duración
más larga que si cuando se realiza la mezcla al vacío.
Debe mezclarse inicialmente el polimetilmetacrilato con el polvo y posteriormente
adicionar el antibiótico para de esta manera queden intactos la mayor parte de los cristales del
antibiótico, esto proporciona porosidad a la mezcla. (Medigraphic, 1995).
Todos los pacientes recibieron antibioticoterapia intravenosa por parte del
departamento de Infectologia, durante 3 semanas y posteriormente vía oral, una vez que se
indicaba el alta del paciente era evaluado para su posterior conversión a una revisión
definitiva.
MARCO LEGAL
De acuerdo a la Asociación Americana de Cirujanos en Ortopedia y Traumatología, en
sus diversos estudios y revisiones ha indicado beneficios para los pacientes en utilización de
espaciadores artesanales, siendo éste un ente tan importante a nivel de Norteamérica y el
mundo, y al reconocer sus ventajas nos da la indicación de que nuestro método es seguro.
14
VARIABLES DE ESTUDIO
Cuadro 1. Variables de estudio y su descripción.
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra
Fuente: Hospital Luis Vernaza
DEFINICIONES CONCEPTUALES
GLOSARIO DE TERMINOS BASICOS
ESPACIADOR DE CEMENTO.- Objeto que se utiliza para mantener el espacio
articular luego de un retiro de prótesis.
ESTAFILOCOCOS AUREUS.- Es una bacteria anaerobia facultativa, gram positiva,
productora de coagulasa, catalasa, inmóvil y no esporulada que se encuentra
ampliamente distribuida por todo el mundo, estimándose que una de cada tres personas
se hallan colonizadas, aunque no infectadas por ella.
TERMOESTABLE.- Se aplica a la sustancia que no se altera físicamente ni pierde
sus propiedades al aplicarle calor
VARIABLE DEPENDIENTE
ELIMINACIÓN DE
INFECCIÓN
TRATAMIENTO
DEFINITIVO
VARIABLE INDEPENDIENTE
ESPACIADOR DE
CEMENTO EN
INFECCIÓN
PROTÉSICA
VARIABLE INTERVINIENTE
LIMIPIEZAS
QUIRÚRGICAS
TRATAMIENTO Y
EVOLUCIÓN
15
POLIMERIZACIÓN.- Proceso químico por el que los reactivos se agrupan
químicamente entre sí, dando lugar a una molécula de gran peso.
SISTÉMICO.- Que afecta al cuerpo entero en lugar de una sola parte o un solo órgano
PROFILÁCTICO.- Todas aquellas acciones de salud que tienen como objetivo
prevenir la aparición de una enfermedad o estado anormal en el organismo.
HIPÓTESIS
Los espaciadores artesanales de cemento con antibiótico producen eliminación de las
infecciones protésicas ya que al ser elaborados manualmente nos permite adicionar el
antibiótico específico para cada caso clínico, además que brinda medidas personalizadas para
cada paciente de acuerdo a la pérdida ósea intraoperatoria disminuyendo complicaciones
funcionales posteriores.
16
CAPITULO III
METODOLOGÍA
TIPO Y NIVEL DE INVESTIGACION
El tipo de método que proponemos es inductivo deductivo, documental, analítico como
uso de espaciadores de cemento en infección protésica, y en un nivel descriptivo
retrospectivo, longitudinal.
UNIVERSO Y MUESTRA
En la ciudad de Guayaquil en el Hospital Luis Vernaza se tiene una población de
artroplastias de rodilla y cadera desde el 2011 al 2014 de 395 pacientes, las cuales en el 2011
fueron 76 pacientes, 64 en el 2012, para el 2014 con 132 pacientes y el 2013 fueron
intervenidos 123 pacientes, de estas intervenciones quirúrgicas únicamente corresponden a
prótesis de revisión 15 pacientes (3.7%).
Se ingresaron 51 pacientes con diagnóstico de infección protésica en el departamento
de traumatología y ortopedia del 2011 a diciembre del 2014, siendo la mayoría de los
pacientes referidos desde otras casas de salud del país. Se tomará por grupos de edad, sexo e
incidencia de articulación afecta así como germen aislado en muestras de cultivo.
17
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Cuadro 2. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES
INDICADORES
NUMEROS, %, TASAS;
NIVELES, GRADOS,
ESTADIOS
RECOLECCIÓN DE DATOS
TÉCNICAS, EXÁMENES,
DOCUMENTOS, REGISTROS O
VERIFICADORES
INDEPENDIENTE
-ESPACIADOR DE
CEMENTO EN INFECCIÓN
PROTÉSICA
FÍSTULA + RUBOR,
DOLOR
AFLOJAMIENTO,
INFECCIÓN
LEUCOCITOSIS
HISTORIA CLÍNICA
EXAMENES: RX
ARTROCENTESIS
BIOPSIA
EX LAB
PCR
DEPENDIENTE
-ELIMINACIÓN DE
INFECCIÓN
-TRATAMIENTO
DEFINITIVO
MEJORÍA DE PARTES
BLANDAS
DISMINUCIÓN DE
PARÁMETROS
EXAMEN FÍSICO
BIOMETRÍA HEMÁTICA.
PCR
INTERVINIENTE
-LIMPIEZAS
QUIRÚRGICAS
-TRATAMIENTO Y
EVOLUCIÓN
COMPLICACIONES
INFECCIÓN
PERSISTENTE:
FÍSTULA
RUBOR
CALOR
DOLOR
PCR,
BIOMETRÍA HEMÁTICA
EXAMEN FÍSICO
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra
Fuente: Hospital Luis Vernaza
18
Cuadro 3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN MEDIDA TIPO
Edad
Tiempo
transcurrido desde
el nacimiento
60-66 años
67-70 años
70 años y más
Cuantitativa
continua
Género
Características
biológicas
establecidas por los
cromosomas
sexuales
Femenino
masculino
Cualitativa
dicotómica
Días de
hospitalización
Tiempo
transcurrido hasta el
alta del paciente.
1 a 15 días.
15 a 30 días.
Más de 30 días.
Cuantitativa
Continua
Determinación del
germen aislado
Un germen es un
organismo
microscópico
causante de
enfermedades
Estafilococos
Aureus
Escherichia Coli
Otros
Cualitativo
politómico
Complicaciones
Situaciones que
agravan el curso de
una enfermedad y
que no son propios
de ellas.
Fractura del
espaciador
Luxación del
espaciador
Otras
Cualitativo
politómico
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra
Fuente: Hospital Luis Vernaza
19
TÉCNICAS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
Para la variable espaciador de cemento he usado la técnica de la observación: directa
tutorizada e indirecta, se procede con la presencia de la historia clínica donde a través del
examen físico podemos ver presencia de fistula, rubor, dolor además de evidencia en los
exámenes complementarios signos de aflojamiento en las radiografías y resultados de
laboratorio en las artrocentesis, biopsias que indican infección así como elevación de valores
de la PCR
Para la variable dependiente: (eliminación de infección y tratamiento definitivo) he
usado la técnica de observación directa tutorizada, se procede con la presencia en el examen
físico de mejoría de partes blandas, en la biometría hemática disminución de leucocitos y en el
examen de sangre disminución de valores de PCR
Para la variable interviniente he usado la técnica de observación directa tutorizada, se
procede con la presencia de valores elevados de PCR en el examen de sangre, en la biometría
hemática leucocitosis mantenida que nos indica infección persistente y en el examen físico se
observa fistula, rubor, calor, dolor.
Para este estudio se toma en cuenta el uso de espaciadores en infección protésica y la
eliminación de la infección con la dosis de antibiótico como variables, se propone un análisis
descriptivo cuali-cuantitativo por que llega a estadísticas y porque hablamos de dolor el cual
no se cuantifica y las escalas para medición del mismo son subjetivas. Utilizaremos escalas de
medición nominal para la organización en interpretación de datos.
20
PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS
Cuadro 4. FORMATO DE HOJA DE RECOLECCIÓN DATOS
21
CAPITULO IV:
RESULTADOS OBTENIDOS
Para la tabulación de la información y los resultados hemos usado el sistema Epi Info
7.
GRÁFICO 1.-
DISTRIBUCIÓN DE EDAD Y PORCENTAJE POR GRUPO ETARIO
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
74%
20% 6%
PORCENTAJE GRUPO ETARIO
60-66 67-70 >70
22
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
MEDIA
65,51
MEDIANA
65
MODA
65,00
DESVEST
2,89
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
En el gráfico se observa la distribución por grupo etario, la cual fue tomada por
población desde los 60 años en adelante. Observando que el grupo de mayor incidencia es el
de 60 a 66 años con 38 pacientes. Con un promedio de edad de 65 años y la desviación
estándar es de 2.89.
CONCLUSIÓN.- El gráfico nos muestra que la edad de mayor incidencia es de 69 a 66 años
puesto que es la edad donde existe la mayor cantidad de colocación de recambios protésicos,
los pacientes se encuentran en una edad ideal ya que con la colocación de una prótesis podrán
disfrutar de una mejor calidad de vida, a esta edad los pacientes tienen más movilidad y
mejores probabilidades de recuperación que en edades más avanzadas.
60-66 67-70 >70
38
10 3
GRUPO ETARIO
Series1
23
GRÁFICO 2.-
DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
En este gráfico podemos observar la distribución por género, siendo el grupo más
afectado el género masculino con 34 pacientes que el femenino que tiene 17.
CONCLUSIÓN.- El gráfico nos permite darnos cuenta que el grupo por género afectado
mayormente es el masculino, debido a que al ser el hombre el proveedor en los hogares tiende
a desgastar más las articulaciones y con esto se someten más pacientes varones a recambios
protésicos y con ello pues se incrementa en ellos la aparición de infecciones al ser un grupo
más numeroso.
GENERO MASCULINO
67%
GENERO FEMENINO
33%
GÉNERO
0
10
20
30
40
MASCULINO FEMENINO
GENERO
Series1 34 17
# P
AC
IEN
TES
GÉNERO
24
GRÁFICO 3.-
DISTRIBUCIÓN POR MIEMBRO AFECTO
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
En el gráfico se observa la distribución por miembro afecto, siendo la rodilla la
articulación con más prevalencia y la derecha con 23 casos la de más afectación. En la cadera
el lado que más resulta afectado es el izquierdo con 4 pacientes.
CONCLUSIONES.- El gráfico permite discernir que la articulación más afectada es la rodilla
debido a que quirúrgicamente tiene más exposición por el tipo de incisión, tiempo quirúrgico y
mayor pérdida ósea eso la hace más proclive a infecciones, además de que el tejido es mucho
más superficial que la cadera. Es de notar que las diferencias de los lados afectos en rodilla y
cadera son mínimas, varían 1 o 2 casos, por lo cual no es algo determinante el lado afecto.
8%
4%
45%
43%
MIEMBRO AFECTO MIEMBRO AFECTO CADERA IZQUIERDA
MIEMBRO AFECTO CADERA DERECHA
MIEMBRO AFECTO RODILLA IZQUIERDA
MIEMBRO AFECTO RODILLA DERECHA
0102030
CADERAIZQUIERDA
CADERADERECHA
RODILLAIZQUIERDA
RODILLADERECHA
MIEMBRO AFECTO
Series1 4 2 23 22
# P
AC
IEN
TES
MIEMBRO AFECTO
25
GRÁFICO 4.-
DISTRIBUCIÓN POR GERMEN AISLADO
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
En este gráfico se observa que el germen aislado con mayor frecuencia es el
Stafilococcus Aureus con 50 casos.
CONCLUSIÓN.- El gráfico nos muestra que el germen que más se aísla en los cultivos es el
Stafilococcus Aureus, esto es debido a que es un germen que comúnmente se encuentra en la
flora bacteriana de la piel confirmando lo que la literatura internacional indica sobre estas
infecciones.
2%
98%
GERMEN AISLADO
GERMEN AISLADO E. COLI GERMEN AISLADO S. AUREUS
0
50
E. COLI S. AUREUS
GERMEN AISLADO
1
50
Series1
26
GRÁFICO 5.-
DISTRIBUCIÓN POR NÚMERO DE LIMPIEZAS QUIRÚRGICAS REALIZADAS
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
MEDIA
1,22
DESVEST
0,50
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
En este gráfico se observa la distribución de acuerdo al número de limpiezas
quirúrgicas realizadas por pacientes. Siendo necesaria solo una limpieza quirúrgica en 42
pacientes, 2 limpiezas en 7 pacientes y 3 limpiezas en 2 pacientes. Con una media de 1.22 y
una desviación estándar de 0.50.
CONCLUSIÓN.- El gráfico nos permite observar la tendencia a realizar únicamente una
limpieza quirúrgica en los pacientes que se utiliza espaciador (82%), la liberación local del
antibiótico logra una pronta y adecuada respuesta de las partes blandas al agente infeccioso.
82%
14% 4%
NÚMERO DE LIMPIEZAS
NUMERO DE LIMPIEZAS 1 LIMPIEZA
NUMERO DE LIMPIEZAS 2 LIMPIEZAS
1LIMPIEZA
2LIMPIEZAS
3LIMPIEZAS
NUMERO DE LIMPIEZAS
42 7 2
NÚMERO DE LIMPIEZAS
Series1
27
GRÁFICO 6.-
DISTRIBUCIÓN POR DIAS DE HOSPITALIZACIÓN
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
MEDIA 17,86
DESVEST 6,37
En este gráfico podemos observar la distribución por días de hospitalización, siendo
más frecuente la hospitalización de 16 a 30 días. Con una media de 17,86 días y una
desviación estándar de 6.37.
CONCLUSIÓN.- Se observa que la prevalencia es de 16 a 30 días de hospitalización debido a
que se debe cumplir con la antibioticoterapia intravenosa indicada por Infectologia lo cual
dura entre 15 a 21 días aproximadamente.
39% 61%
DIAS DE HOSPITALIZACIÓN
DIAS DE HOSPITALIZACION 1-15 DIASDIAS DE HOSPITALIZACION 16-30 DIAS
1-15 DIAS 16-30 DIAS
DIAS DEHOSPITALIZACION
20 31
DIAS DE HOSPITALIZACIÓN
Series1
28
RESULTADOS
Durante el periodo del 2011 al 2014 ingresaron 51 pacientes con diagnóstico de
infección protésica, con estos resultados, nuestra hipótesis se confirma que los espaciadores
artesanales de cemento son una alternativa de tratamiento eficaz y a bajo costo.
Género.- El género más afectado fue el masculino con la mayoría de casos 67% (34) y
17 mujeres (33%).
Grupo etario.- pacientes comprendidos entre 60 a 72 años siendo el grupo etario más
susceptible de 60 a 66 años con 38 pacientes (74%), de 67 a 70 años con 10 pacientes (20%) y
de más de 70 años con 3 pacientes (6%).
Miembro afecto.- 45 pacientes (88%) correspondían a infección de prótesis de rodilla y
6 pacientes (12%) a infección de prótesis de cadera. El lado más afectado en rodilla fue el
lado izquierdo con 23 pacientes (45%) y el lado derecho con 22 pacientes (42%). La cadera
que más se afecto es la izquierda con 4 pacientes (8%) y la derecha con 2 pacientes (4%).
Días de hospitalización.- Se evidenció una estadía hospitalaria máxima de 1 mes y
mínima de 3 días, el 61% (31) de nuestros pacientes estuvo hospitalizado de 16 a 30 días ya
que debieron cumplir la antibioticoterapia intravenosa por 21 días y el 39% (20) de los
pacientes permanecieron hospitalizados de 1 a 15 días.
Germen aislado.- El germen aislado de mayor prevalencia fue el Estafilococos Aureus
en el 98% de los casos con 50 pacientes y Escherichia Coli en un paciente (2%).
Número de limpiezas quirúrgicas.- En 42 (82%) pacientes fue necesaria 1 sola limpieza
quirúrgica, en 7 (14%) pacientes se necesitó 2 limpiezas quirúrgicas y en 2 (4%) pacientes se
realizaron 3 limpiezas quirúrgicas.
Nuestros pacientes tuvieron una mejoría significativa de partes blandas
inmediatamente después de la colocación del espaciador es por esa razón que muchos de los
casos ameritaron únicamente una limpieza quirúrgica.
29
Complicaciones.- en nuestro estudio tuvimos una complicación por persistencia del
cuadro infeccioso, equivalente al 2% de los casos, que luego de su alta médica, fue
reingresada.
CONNOTACIÓN SOCIOECONÓMICA
Nuestro método de la utilización de los espaciadores artesanales de cemento con
antibiótico nos resulta además de eficaz y eficiente también accesible para los pacientes ya que
su costo es mucho menor que el de los espaciadores prefabricados por las casas comerciales.
Es así como hemos realizado una comparación de precios de acuerdo a los valores que se
manejan comercialmente en la actualidad, a pesar de que los valores pueden variar de acuerdo
a la cada comercial pero en general se mantiene la tendencia al gran ahorro económico en
todos los casos.
PRECIOS ESPACIADORES
PREFABRICADOS ARTESANALES
CADERA $ 2.240 $386.95
RODILLA $ 2.800 $ 405
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
Por lo cual la diferencia de precios es más del doble de su valor en cada espaciador,
confirmando así que este procedimiento resulta más accesible para los pacientes aún de menos
recursos, y que al no necesitar equipos especializados ni sofisticados puede llegar a todos los
pacientes aun cuando no posean coberturas por seguros médicos.
COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones de este procedimiento se encuentran las propias de la
infección protésica como lo es la persistencia de la infección, en nuestro estudio sólo tuvimos
una paciente con esa complicación, que luego del alta médica tuvo que ser reingresada para
nuevas valoraciones y administración de otros tratamientos médicos.
30
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Durante el periodo del 2011 al 2015 ingresaron 51 pacientes con diagnóstico de
infección protésica observándose una mayor infección en recambios de rodilla la cual presenta
una incidencia del 89% y siendo los más afectados los pacientes de sexo masculino con un
67%. Se evidenció una estadía hospitalaria máxima de 1 mes y mínima de 3 días. El germen
aislado de mayor prevalencia fue el Estafilococos Aureus en el 99% de los casos.
Nuestros pacientes tuvieron una mejoría significativa de partes blandas
inmediatamente después de la colocación del espaciador, siendo innecesarios en la mayoría de
los casos nuevos procedimientos como limpiezas quirúrgicas.
De acuerdo a nuestra experiencia en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil y siendo
este un centro de referencia nacional donde acuden pacientes de escasos recursos la
colocación de espaciadores artesanales de cemento con antibiótico nos resulta un método
eficaz ya que resulta accesible para nuestros pacientes, además de ser una opción que tiene
como ventaja la eliminación progresiva del antibiótico especifico en forma local lo cual hace
más efectivo el tratamiento con mayor confort de nuestros pacientes, manteniendo la longitud
del miembro afecto y permitiendo colocar una prótesis secundaria y definitiva.
RECOMENDACIONES
Como recomendación después de comprender los beneficios de este tratamiento, se
indica la difusión este método para que todos los Ortopedistas dedicados a realizar recambios
protésicos lo conozcan más profundamente y quede en los Hospitales del país como parte del
protocolo de tratamiento de las infecciones protésicas.
31
VALORACION CRÍTICA
Todo lo que se ha expuesto en esta tesis nos ha servido para conocer esta opción
terapéutica para las infecciones protésicas, aun cuando ya existe la colocación de espaciadores
para el tratamiento, se ha querido resaltar las virtudes de esta técnica ya que para nuestra
sociedad en la cual uno de los motivos para la demora en recibir los servicios de salud es la
parte socioeconómica de los pacientes, a medida que a avanza la tecnología logramos obtener
más procedimientos más sencillos que resuelven cuadros complicados pero a costos que
muchas veces no son fáciles para el acceso de nuestros pacientes, con el espaciador artesanal
de cemento lo que se ha conseguido es abaratar costos consiguiendo resultados satisfactorios
tanto para el médico como para sus pacientes, acordes con la medicina actual y con métodos
usados mundialmente. De esta manera estamos dando a la sociedad todos nuestros esfuerzos
por brindar un tratamiento actualizado pero que a su vez pueda ser eficaz y fácil de aplicar.
32
CAPITULO VI
PROPUESTA DE MANEJO DE LA INFECCIÓN PROTESICA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES PROTÉSICAS
Después de realizar este estudio sobre el tratamiento de las infecciones protésicas, se
ha visto conveniente e imperante la necesidad de crear una propuesta para el manejo de las
mismas, la cual por su fácil aplicación pueda ser llevada a cabo en nuestros hospitales a nivel
nacional.
1.- JUSTIFICACIÓN
Las infecciones protésicas en nuestro medio son una complicación descrita por los
libros y la literatura mundial, la forma en la que se ha estado llevando los tratamientos en
nuestros hospitales y centros de salud ha sido la adecuada pero a valores muy altos para el
paciente, con largas estadías hospitalarias que acrecentaban los valores a cancelar al finalizar
las internaciones y muchas veces debido a la falta de acceso a estos materiales los pacientes no
podían cumplir los tratamientos con resultados nefastos. Es por eso que al tener el
conocimiento de esta opción terapéutica, la cual puede facilitar la calidad de vida y tratar el
cuadro infeccioso de nuestros pacientes a bajo costo es que estamos realizando esta propuesta
de manejo para que todos los pacientes puedan tener acceso a la salud y a un tratamiento
adecuado.
2.- INTRODUCCIÓN
Las guías de práctica clínica nos sirven para dar atención de calidad a las personas.
Con ella estandarizamos criterios de evaluación de los pacientes dando lugar a intervenciones
efectivas con bases científicas descartando de esta manera procedimientos cuyos
conocimientos son de origen dudoso. Que existan guías de manejo nos permite tener
parámetros de referencia para dar tratamiento a patologías, ya que los tipos de atención de
33
salud pueden ser variables tanto como en la utilización de recursos como en los resultados que
se obtienen, en base a esta disparidad es importante establecer guías que nos permitan dar
igual nivel de atención a todos, ya que nos establece una secuencia, duración y responsabilidad
de cada proceso mejorando la utilización del tiempo y recursos.
3.- OBJETIVOS
Los objetivos de esta propuesta son:
Difundir la utilización de los espaciadores artesanales impregnados con antibiótico en
el tratamiento de las infecciones protésicas
Implementar esta opción terapéutica en las guías de manejo de cada centro de salud del
país.
4.- MARCO CONCEPTUAL
La artroplastia total es de las operaciones más frecuentes en la ortopedia y dentro de
ella la complicación más devastadora es la infección evidenciando una mayor tasa de
incidencia después de una prótesis de rodilla y de las artroplastias de revisión
Dentro de las bacterias que causan infección en su mayoría son formadoras de
glycocálix a nivel de la superficie de la prótesis lo cual les permite sobrevivir y tener una
sobrevida prolongada, también le permite resistir al sistema inmune del paciente y a la carga
antibiótica, es por eso que muchos implantes terminan siendo retirados.
Una vez que aparecen a principio de los noventa las cepas bacterianas resistentes, la
comunidad médica empieza a preocuparse ya que son capaces de alterar el objetivo del
fármaco muchas veces inactivando el medicamento. El sobreuso de la vancomicina para el
preoperatorio mezclándolo con cemento óseo, existen bacterias que ha desarrollado resistencia
a la misma y cuando se utiliza en las prótesis primarias da un peor pronóstico después del
reemplazo de cadera.
34
La membrana de polisacárido o biofilm (glycocálix), que le permite a la bacteria
bioresistencia, actualmente la mayoría de las bacterias producen esta capa.
Ciertos microorganismos han encontrado afinidad con biomateriales como polímeros y
metales, al encontrar el organismo partículas extrañas luego del reemplazo total estos van a
desencadenar una reacción inflamatoria, resultando una destrucción celular y de tejido lo cual
va a dar el medio favorable para una infección, pero la respuesta de defensa del huésped
genera osteoblastos y células blancas logrando una rápida osteointegración evitando la
resistencia a los tratamientos.
Se ha observado infecciones por tuberculosis y hongos, las cuales son raras en las
prótesis por lo cual la experiencia en su manejo es muy poca, las infecciones por hongos son
específicamente por cándidas.
CLASIFICACIÓN DE LA INFECCION PROTÉSICA
La infección protésica puede clasificarse en cuatro tipos básicos:
Tipo I: postoperatoria precoz, pueden ser superficiales o profundas, son por lo general
infecciones de la herida que ocurren en menos de cuatro semanas después de la artroplastia,
por lo general se tratan con desbridamiento y antibioticoterapia, en cambio las profundas se
tratan con recambio del polietileno pero conservando la prótesis y administración intravenosa
de antibióticos
Tipo II: crónica tardía, se define por que aparece después de cuatro semanas de la
artroplastia, se manifiesta por dolor y signos de aflojamiento de la prótesis, suelen ser tratadas
en dos tiempos con retiro de la prótesis y del cemento y colocación de espaciador de cemento
impregnado con antibiótico acompañado de antibióticos intravenosos para posteriormente
colocar una artroplastia de reimplante cuando no hayan signos de infección.
35
Tipo III: hematógena aguda, en ella encontramos bacteriemia y usualmente se las trata
con desbridamiento, recambio del polietileno y conservación de la prótesis si no hay evidencia
de aflojamiento con su respectiva antibioticoterapia intravenosa.
Tipo IV: cultivos intraoperatorios con infección inaparente desde el punto de vista
clínico. Usualmente ocurre en pacientes que se les trata aflojamientos aséptico, ellos suelen
recibir antibioticoterapia endovenosa con conservación de la prótesis
Para cada modalidad específica se recomienda un tipo de tratamiento quirúrgico para
erradicar la infección, aunque no siempre se han cumplido universalmente.
DIAGNÓSTICO
Un mal diagnóstico de un reemplazo articular infectado crónicamente va a causar
graves consecuencias, por lo tanto se deben ahondar todos los esfuerzos por dar un diagnóstico
acertado
El diagnóstico de infección postoperatoria de reemplazo articular es un reto para el
ortopedista, debiendo primar el criterio clínico y la experiencia profesional.
Definimos que:
El implante es parte del sitio quirúrgico con infección.
Lo superficial puede ser la manifestación única de una infección protésica donde
debe actuarse rápido.
La infección superficial es considerada aguda.
Diferentes escenarios clínicos.
Síntoma que prevalece es el dolor.
36
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Para el diagnóstico de infección protésica se usan varias pruebas pero que no poseen
una sensibilidad especifica que van desde la historia clínica, el examen físico inicialmente;
posteriormente los exámenes de laboratorio que por sí solas no diagnostican infección.
RADIOGRAFÍAS
En estadios crónicos podemos observar signos de aflojamiento con cambios en las
interfases hueso-cemento y/o cemento-prótesis y en los casos de no cementadas cambios en la
interfaz hueso-prótesis, además reacción perióstica, involucros y secuestros óseos.
GAMMAGRAFÍA ÓSEA
No posee especificidad para la infección, pero se usa como diagnóstico de exclusión.
ERITROSEDIMENTACIÓN (VES)
Indicador indirecto de actividad aguda, con un resultado de 30-35 mm/hora es
sospechoso de infección, aunque vuelve a su valor normal un año después de la cirugía.
PROTEÍNA C REACTIVA
Vuelve a su valor normal después de 6 semanas de una intervención quirúrgica.
RECUENTO DE GLÓBULOS BLANCOS
Si es tomado en cuenta solo no es sensible, es muy raro que se encuentre anormal en la
infección protésica, posee especificidad del 96% para la infección.
37
ASPIRACIÓN ARTICULAR
Nos indica los resultados más predecibles, puede dar altos falsos positivos siendo muy
importante la técnica de aspiración ya que la muestra debe tomarse del sitio apropiado, con
una especificidad del 88% debiendo correlacionar la parte clínica y radiológica.
REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA
Identifica ADN y ARN bacterianos, puede presentar muchos falsos positivos y baja
especificidad.
CULTIVO INTRAOPERATORIO
Muy importante en el diagnóstico de infección protésica. Se deben enviar las muestras
recolectadas de los sitios de mayor inflamación para investigar aerobios, anaerobios, hongos.
Un resultado positivo se considera infección.
5.- TRATAMIENTO
CONFECCION DE ESPACIADOR
RODILLA:
Inicialmente se realiza una adecuada limpieza quirúrgica y retiro de la prótesis
procurando evitar una gran pérdida ósea, luego a nivel del miembro afecto vamos a realizar
tracción para poder establecer el espacio que debe ser ocupado, tomamos una cinta métrica
para medir el defecto. Preparamos aproximadamente 3 dosis de cemento óseo, con el
antibiótico escogido de acuerdo al antibiograma, la dosis va a variar de acuerdo al tamaño del
defecto. Una vez que observamos que el cemento empieza a fraguar y se vuelve consistente, lo
colocamos en la articulación procurando rellenar el defecto y evidenciando que exista el
contacto entre las superficies tanto tibial como femoral. Es importante después de esto
38
mantener dando tracción al miembro afecto ya que de no hacerlo es probable que el cemento
mientras fragua podría entrar en el canal medular tibial o femoral y a su vez perder altura por
compresión de ambos huesos y ocasionar acortamiento significativo, de esta manera al dar
tracción el espaciador quedara ligeramente flojo en la articulación para en procedimientos
posteriores poder extraerlo sin mayores complicaciones. (Pesciallo C, Garabano G, Del Sel H,
2015)
En ningún paciente se colocó drenaje aspirativo, se coloco gasas y vendajes elásticos
con la posterior postura de un brace articulado en extensión.
En todos los casos el antibiótico de nuestra elección fue vancomicina 2 g tomando
como referencia sensibilidad de acuerdo a resultados de cultivo y antibiograma de germen
aislado en cada uno de los casos. Además se utilizó antibiótico sistémico indicado por servicio
de Infectologia. (Ver anexos 3 y 4) (Medigraphic, 1995 y Ordóñez, J. M., & Munuera, L,
1998).
CADERA:
Una vez realizada la limpieza quirúrgica y retiro de la prótesis y evitando en lo posible
la pérdida ósea, tomamos como referencia una prótesis parcial de cadera tipo Thompson,
tomamos un clavo de Enders (para emular el vástago) y lo cortamos hasta obtener la longitud
deseada de acuerdo a nuestra referencia, luego se le da la inclinación adecuada de la cadera de
135° aproximadamente, posteriormente se toma una sonda rectal donde se introduce el clavo
de Enders y en ella el cemento con el antibiótico elegido, dejando una brecha para la fijación
de la que será la emulación de la cabeza femoral, una vez que observamos que inicia el
proceso de fraguado del cemento y se palpa cierta consistencia, procedemos a cortar con una
hoja de bisturí la sonda para dejar únicamente el cemento y en el alma del cemento el clavo,
este segmento se introducirá posteriormente en el canal medular femoral, luego para emular la
cabeza femoral colocamos una pera de succión, ya que al tener una superficie esférica grande
para su articulación con el acetábulo que nos disminuye el porcentaje de luxaciones dando
mayor estabilidad, la rellenamos con cemento óseo con antibiótico y la fijamos con el
segmento de clavo descubierto, una vez que se evidencia el fraguado del cemento se procede a
39
cortar igualmente la pera de succión de tal manera que nos queda el espaciador de cemento
modelado y listo para su colocación. (Ver anexos 1 ,2 y 5)
Al igual que en los espaciadores de rodilla el antibiótico de elección fue la
vancomicina ya que reúne cualidades que lo ubican como el más adecuado para el tratamiento
de este tipo de infecciones.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Es importante además de una liberación de antibiótico local por medio del espaciador,
mantener un tratamiento antibiótico por vía intravenosa, de acuerdo a los resultados de cultivo
y antibiograma tomados con anterioridad. Se coordinará esta parte del tratamiento con el
departamento de Infectología quienes mantendrán la terapia durante 6 semanas y
posteriormente realizaran controles por consulta externa una vez dada el alta del paciente. Una
vez que se nos indique la culminación del tratamiento antibiótico y el alta por Infectología,
valoraremos al paciente con examen físico, exámenes de laboratorio para poder realizar la
cirugía de conversión con la prótesis definitiva.
CIRUGIA DE REVISIÓN
Una vez que ha sido eliminado el agente infeccioso, el paciente ha sido dado de alta
por el servicio de Infectologia y hemos valorado a nuestro paciente comprobando la
inexistencia de infección, procedemos a la programación quirúrgica para la conversión del
espaciador a prótesis de revisión definitiva. El tiempo estimado exacto para la realización de la
cirugía de revisión aún se desconoce y depende exclusivamente de la respuesta del paciente al
tratamiento antibiótico, pero se estima que alrededor de los 6 meses los pacientes ya han
cumplido con el tratamiento y en su mayoría están aptos para la cirugía definitiva.
40
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA INFECCION PROTÉSICA
INFECCIÓN PROTÉSICA
TIPO I
< 4 SEM
TIPO II
>4 SEM
TIPO III
HEMATÓGENAS AGUDAS
TIPO IV
CULTIVOS + POSTCIRUGÍA
LIMPIEZA QUIRÚRGICA Y
CONSERVACIÓN DE PRÓTESIS +
ANTIBIOTICOTERAPIA LIMPIEZA QUIRÚRGICA + RETIRO DE
PRÓTESIS + COLOCACION DE ESPACIADOR
ARTESANAL + ANTIBIOTICOTERAPIA
CIRUGIA DE REVISIÓN CON
PRÓTESIS DEFINITIVA
INFECCIONES
PROTÉSICAS
TEMPRANAS
< 3 SEMANAS
TARDÍAS
>4 SEMANAS
LIMPIEZA QUIRÚRGICA +
CONSERVACION DE IMPLANTE +
ANTIBIOTICOTERAPIA
LIMPIEZA QUIRÚRGICA + RETIRO DE
IMPLANTE + COLOCACIÓN DE
ESPACIADOR ARTESANAL +
ANTIBIOTICOTERAPIA
CONVERSIÓN A PRÓTESIS DE
REVISIÓN DEFINITIVA
41
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43
ANEXOS
ANEXO 1
Materiales para confección de espaciador artesanal de cadera, constan el modelo de vástago de
prótesis convencional, clavo de Enders, pera de succión, sonda rectal.
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
44
ANEXO 2
Espaciador artesanal ya confeccionado y listo para su colocación
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
45
ANEXO 3
Espaciador de rodilla ya colocado
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra Fuente: Hospital Luis Vernaza
46
ANEXO 4
Partes blandas del paciente antes y después de la colocación del espaciador artesanal de
cemento con antibiótico en cadera derecha.
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra
Fuente: Hospital Luis Vernaza
47
ANEXO 5
Partes blandas del paciente antes y después de la colocación del espaciador artesanal de
cemento con antibiótico en rodilla derecha.
Elaborado por: Dra. Rosa Lidia Mire Segarra
Fuente: Hospital Luis Vernaza
48
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTITULO: “EL USO DE LOS ESPACIADORES ARTESANALES EN EL
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN PROTÉSICA EN ARTROPLASTIAS Y UNA PROPUESTA DE
MANEJO” AUTOR/ES: MD. ROSA LINDA
MITE SEGARRA TUTOR: DR. MARCELO HERIBERTO MORENO TORRES
REVISORA: DR. ALBERTO PATRICIO CORDERO AROCA
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Medicas
CARRERA: TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
FECHA DE PULICACIÓN: NO. DE PÁGS: 41
ÁREA TEMÁTICA: MEDICINA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
PALABRAS CLAVES: Artroplastia, infección protésica, espaciadores de cemento, revisión
protésica, antibioticoterapia
RESUMEN La utilización de los espaciadores artesanales de cemento con antibiótico, en la actualidad es un método muy utilizado
a nivel internacional, en nuestro país aún es poco conocido y es realizado por pocos cirujanos ortopedistas. Ofrece una
buena opción terapéutica ya que al colocarse antibióticos localmente se produce una mejoría de las partes blandas con pronta remisión del cuadro clínico y el procedimiento es mucho más accesible para nuestros pacientes. El objetivo de
este estudio es demostrar que los espaciadores artesanales de cemento con antibiótico son una buena alternativa en el
esquema de tratamiento para las infecciones protésicas. Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes ingresados en
el servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Luis Vernaza y Clínica Panamericana con diagnóstico de infección protésica de cadera y rodilla en el periodo del 2011 y 2014 donde se utilizó en todos los casos espaciadores
artesanales, tomando en cuenta días de hospitalización, genero, grupo etario, clínica del paciente, resultados de cultivo
y antibiograma para adicionar el antibiótico especifico. En nuestra experiencia la utilización de espaciadores
artesanales de cemento con antibiótico es una alternativa eficaz y de bajo costo para el tratamiento de las infecciones protésicas. La liberación del antibiótico local permite un control y pronta remisión del cuadro infeccioso y con ello el
bienestar del paciente a corto plazo. En el estudio tuvimos pacientes entre 60 y 72 años, siendo el grupo etario más
susceptible de 60 a 66 años con 38 pacientes (74%), el género que más frecuentemente se afecta es el masculino con
34 pacientes (67%), el lado más afectado tanto en rodilla como en cadera es el izquierdo; la articulación que más se afecta es la rodilla con 45 pacientes (88%); el germen que se aisló en casi todos los casos fue el Stafilococcus Aureus
con 50 casos (98%) y la Escherichia Coli con 1 caso (2%). En 42 pacientes fue necesaria 1 sola limpieza quirúrgica. El
61% de nuestros pacientes estuvo hospitalizado de 16 a 30 días ya que debieron cumplir la antibioticoterapia
intravenosa por 21 días.
N° DE REGISTRO(en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web)
ADJUNTO PDF: X SI NO
CONTACTO CON
AUTORES/ES: Teléfono: 099-0027689
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCION:
Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE
GRADUADOS
Teléfono: 2- 288086
E-mail: [email protected]
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