MEDICINA ESTOMATOLÓGICA E IMAGENOLOGÍA I
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSUNIVERSIDAD DEL PERÚ, DECANA DE AMÉRICA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO MÉDICO QUIRÚRGICO
MG. ISABEL ANGÉLICA TREVEJO ROJAS
LA HISTORIA CLINICA
Es la narración escrita, clara, precisa, detallada y sistematizada de todos los datos que se obtienen del paciente y que son la base para el juicio definitivo de la enfermedad actual
• Constancia escrita que registra todos los exámenes, estudios y todos los actos realizados durante la enfermedad del paciente.
Historia clínica
Funciones de la HxClx
Médico legal
Asistencial
Investigación
Gestión
Docente
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA
CLx
Integridad: Es decir considera todos los aspectos que al relacionarse constituyen el
conjunto
Claridad: Utilizar un lenguaje claro
inteligible.
Precisión: Ir al punto, desechar la ambigüedad.Confidencialidad:
Secreto médicoBrevedad: Sin perder los detalles
importantes se refiere a la concisión del informeDisponibilidad: Solo en
caso debidamente acreditados
REQUISITOS DE LA HISTORIA
CLINICA
Veracidad Exactitud Rigor técnico de registros
Identificación del
profesionalCompleta
Registro de la fecha
No realizar la Hx Clx:
Malpraxis clínico-asistencial, por
incumplimiento de la normativa legal
Defecto de gestión de los servicios clínicos.
Riesgo de potencial responsabilidad por
perjuicios al paciente, a la institución, a la administración
Riesgo médico legal objetivo, por carencia del
elemento de prueba fundamental en reclamos
por malpraxis médica.
Requisitos indispensables para realizar la historia clínica
Afectivo
Cognitivo
Comunicación
Disponibilidad (EMPATÍA)
CALIDAD
Experiencia
FiliaciónConsentimiento o autorizaciónExamen ectoscópicoI. ANAMNESISII. EXAMEN FISICOIII. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOSDIAGNÓSTICO DEFINITIVOPlan de trabajoPlan de tratamiento
Nota de evoluciónEpicrisis
a) Nombre completob) Edad fecha de nacimientoc) Sexod) Razae) Estado civilf) Grado de instruccióng) Idiomah) Lugar de nacimientoi) Lugar de procedenciaj) Domiciliok) Religiónl) Fecha de Ingresom) Fecha de confección de Hx
Clcn) Persona responsable
(dirección, teléfono)
05/04/2013ITREVEJOR-UNMSM-
I.TREVEJO.RITREVEJOR-UNMSM- 05/04/2013
Edad aparente“Aparente estado de salud”: ABEG, ABEN ABEH, AREG, AREN, AREH, AMEG, AMEH, AMEN Signos destacados: Facie o expresión facial, posturaColor de la piel, constitución,actividad motora y la marcha,vestimenta, higiene y cuidadopersonal, los olores, “laactitud”.El estado de conciencia.
ECTOSCOPÍA:Primera impresión clínica que nos da el paciente
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Datos que se obtienen en forma directa o indirecta.Recopilación sistematizada de todos los acontecimientos relacionados con el estado de salud del paciente.Historial del paciente en su entorno: familiar, socio-económico-cultural.
DESARROLLO DE LA ANAMNESIS
Enfermedad Actual
TE: Tiempo de enfermedad
F.I: Forma de inicio
¿Cuándo?
¿Desde cuando?
¿Cómo? ¿En que forma?¿De que manera?
Brusco: Aguda
Increscendo:Subagudas
Insidioso: crónica
Curso:Evolución
¿Cómo? - Progresivo- Estacionario- Episódico
Síntomas y Signos Principales
a) Anatómicos, somáticos o físicos
Alteraciones de tamaño Alteraciones de la forma Alteraciones en la
interrelación de órganosb) Funcionales Alteraciones fisiológicasDisfagia, espasmos, cefalea,
disnea, astenia, anorexia
1) Sed2) Apetito3) Sueño4) Orina5) Deposiciones6) Sudor7) peso
FUNCIONES BIOLÓGICAS
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda: material noble o precario, agua, desagüe, luz, número de habitaciones, número de personas que cohabitan, crianza de animales.Residencias anterioresAlimentación, predominio de….VestimentaHigieneHábitos nocivosSituación socio-económicaHoras de descansoActitud ante la vida.
Antecedentes personales fisiológicos
Prenatal- Gestación- Control prenatal
Posnatal- Edad gestacional (prematuro, a término o postérmino)- Parto (eutócico, distócico, paraeutócico)- Peso y talla al nacer
Lactancia y ablactanciaDesarrollo psicomotrizVida sexual activa: Inicio, hábitos de riesgoAntecedentes gineco obstétrico:- menarquia (FIR)- Régimen catamenial- Fecha de ultima regla FUR- Vida sexual activa: inicio, hábitos de riesgo
Fecha de ultimo parto FUPFórmula Obstétrica: GaPbcde donde:
G = Gestacionesa = número total de gestacionesP = paridad
b = nacidos a términoc = nacidos prematurosd = abortose = hijos vivos en la actualidad
Antecedentes patológicos personales
Importante especificar:- Qué- Cuando- ComoEnfermedades congénitas: malformaciones, Enfermedades propias de la infancia: Eruptivas, parotiditis, sarampión, varicela, tos ferina, rubéola etc.Quirúrgicos
EXAMEN CLINICO GENERAL
POSTURA Y ACTITUD SOMATOMETRIA ESTADO DE SALUD
GENERAL FUNCIONES VITALES PIEL Y ANEXOS SISTEMA LINFATICO CABEZA Y CUELLO SISTEMA
ESTOMATOGNATICO
CUELLO TORAX Y PULMONES APARATO CARDIOVASCULAR ABDOMEN GENITO URINARIO SISTEMA LOCOMOTOR SISTEMA NEUROLOGICO
EXAMEN CLINICO o FÍSICO GENERAL
Inspección Palpación
Auscultación Percusión
DIAGNOSTICO
DxDEFINITIVO
Clínico presuntivo
Diferencial
Anatomopatológico
Sistémico
Topográfico
PLAN DE TRABAJO Exámenes de laboratorio: análisis de sangre,
orina, heces. Dx por imágenes: Rx. TAC, Ecografías,
Resonancia magnética Modelos de estudio
PLAN DE TRATAMIENTO Farmacológico Quirúrgico Mixto
ACTIVIDADES
1. Revisar la historia clínica hospitalaria2. Revisar la historia clínica de la facultad
(Diagnóstico)3. Elaborar un resumen crítico sobre la
historia clínica utilizada en la facultad.
FaciesNos permite obtener información sobre:
Estado anímico: Tranquilidad o
placidez; euforia o exaltación; apatía o
indiferencia; depresión y/o angustia,
ansiedad, temor.
Posibles intoxicaciones: alcohol,
alucinógenos, drogas en general.
Ciertas enfermedades que pueden ser
diagnosticadas con la inspección facial:
Facies:
• compuesta,
• febril, dolorosa, ansiosa,
• disneica, mogólica,
• adenoidea, cretina,
• hipertiroidea, acromegálica, mixedematosa,
renal,
• hipocrática, gerodérmica,
• parkinsoniana
MARCHAObservar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo.
Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado hacia delante.
Hemipléjico orgánico: (marcha en segador) describiendo un semicírculo externo con el pie afectado.
Hemipléjico histérico: (marcha en draga) arrastra linealmente el pie, no intenta levantarlo.
Parapléjico espástico: la contractura sólo permite pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para poder avanzar.
Atáxica: incoordinación, irregularidad de los pasos e inestabilidad. Es propia del síndrome cerebeloso
Enf de Addison: melanodermia llamativa, +
acentuada en pliegues.
Acromegalia: prognatismo y rebordes
supraorbitarios prominentes.
Cushing: cara de luna, con acné e hirsutismo.
Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de
pliegues radiados.
Estenosis mitral: ligera rubicundez cianótica de
mejillas sobre un fondo pálido.
Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos saltones.
Lupus eritematoso diseminado: eritema
facial "en mariposa" de ambas mejillas
y nariz.
Mongolismo: ojos estrábicos, pliegue
cutáneo en borde interno del ojo, boca
entreabierta y lengua grande:
macroglosia.
Parálisis facial periférica: desviación de
comisura bucal hacia lado sano,
borramiento de los pliegues en el lado
sano e imposibilidad de cerrar ojo del
lado afectado (lagoftalmo).
Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y
casi sin parpadeo, saliva escurre por
una comisura.
PRACTICA DE MEDICINA ESTOMATOLOGICA: DIAGNOSTICO
CLINICO
INSTRUMETAL REQUERIDO
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