SCMIMC CASO CLÍNICO
SESIÓN GENERAL 15 de Enero 2015
Yolanda Meije Servicio de Medicina Interna Hospital de Barcelona. SCIAS
MOTIVO DE CONSULTA
Mujer de 87 años
Es traída a urgencias por fiebre y desorientación
ANTECEDENTES PERSONALES No AMC Adenocarcinoma de mama izquierda. Mastectomía y linfadenectomía. 1992 Carcinoma sigma. Hemicolectomía derecha. 1996 Espondilodiscitis por E. coli marzo/2013 Infecciones del tracto urinario de repetición Histerectomía y doble anexectomía Amigdalectomía y apendicectomía TRATAMIENTO HABITUAL Ninguno SITUACIÓN BASAL Vida activa. Vive sola. Tiene una cuidadora y buen apoyo familiar. No demencia ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS No vacunada de gripe o neumococo No viajes. No contacto con el medio rural No contacto con personas enfermas No ingesta de productos no controlados Tiene un perro pequeño sano y vacunado
HISTORIA ACTUAL
Previamente bien en los días anteriores y sin sintomatología 72h previo al ingreso - tendencia a la somnolencia 48h previo al ingreso - asintomática 24h previo al ingreso - somnolencia y fiebre de hasta 39ºC - probable clínica bacteriémica - desorientación y lenguaje incoherente Noche previa al ingreso presenta caída al suelo con TCE La paciente es encontrada en el suelo y llevada a urgencias
EXPLORACIÓN FÍSICA
Ctes: Sat02 94% TA 165/85mmHg FC 93lpm FR 20rpm Temp 37.4ºC Glu 110mg/dl
General: Deshidratada, delgadez, sin desnutrición, bien perfundida, múltiples hematomas en EEII
Neurológico: Consciente. Glasgow de 12/15
-Apertura ocular espontánea (pupilas IS y NR)
-Obedece órdenes de forma parcial, pero localiza dolor
-Esta desorientada (tpo y espacio) y confusa con alguna palabra inapropiada
Pares craneales difícil evaluar (aparentemente normales)
Moviliza las 4 extremidades. ROT normal. Reflejo plantar flexor
C y C: Carótidas RR y SS. PVY normal. No adenopatías. Oral normal. Trago, mastoides, puntos sinusales indoloros, temporales normales.
Tórax:
AC: Rítmica sin soplos
AP: MVC sin RSA
Abdomen: Blando, depresible, no puntos dolorosos, no masas o megalias, RHC, no soplos. Cicatriz de hemicolectomía.
EEII: No edemas, no signos de TVP, pedios PP y SS.
Locomotor: No puntos dolorosos, no signos de artritis aguda
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma
Hb 13 g/dL HTO 37.5 %
Leucocitos 13,3x109/L 87% PMN Bandas 0% Lf 7% Mn 5% Eos 1%
Plaq 237x109/L
Bioquímica
Glu 6,7 mmol/ L K 3,4 mmol/L Na 137 mmol/L
Cret 102 mcmol/ L Urea 7 mmol/L
Prot 63 g/ L
Alb 25 g/L Ca 2,27 mmol/L Cl 95 mmol/L
Bb 18,4 mcmol/L AST 39 UI/L ALT 21 UI /L FA 125 UI/L
PCR 275 mg/L CK 628 UI/L CK-MB 23 UI/ L
GAB pH 7,5 pC02: 30 mmHg pO2: 75 mmHg HCO3: 23 mmol/L
EB: 1,6 mmol/L
Coagulación Tcef 24 seg TTPA 0.8 TP 94%
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Rx Tórax
Silueta cardiaca normal. Hilios normal. No condensaciones o derrames. Aumento de trama intersticial inespecífica.
TAC Craneal
Patrón involutivo córtico-subcortical. Hipodensidad de sustancia blanca subcortical en ambos hemisferios compatible con leucoaraiosis.
Tóxicos en orina
Anfetaminas, Barbitúricos, BZD, Cannabis, Cocaína, Metadona, Opiáceos, Tricíclicos: Negativos
Microbiológico
HC X 4
Urocultivo (Sedimento orina 5-10 leucocitos/campo)
DIAGNÓSTICO EN URGENCIAS
Sepsis de probable origen urinario
Hipoxemia sin I. Respiratoria con leve alcalosis respiratoria
Sd confusional post-TCE y en el contexto del cuadro infeccioso
Rabdomiolisis leve en el contexto de caída y TCE
TRATAMIENTO
Hidratación con sueroterapia
Antibioterapia con Amoxicilina-clavulánico
INGRESO EN MEDICINA INTERNA
EXPLORACIÓN FÍSICA
Ctes normales
Neurológico:
Reconoce familiares. Parcialmente orientada en espacio y tpo. Recuerda lo que le han contado.
Ridez de nuca marcada. Kernig positivo y brudzinski negativo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Punción lumbar
Ag neumococo y legionella en orina
LCR: Opaco, denso y espeso
5210 Leucocitos/mm3
95% PMN
0% Linfocitos
5% Monocitos
Glu 0,3 mmol/L (Glu sérica de 5.6 mmol/L)
Prot 2,93 g/L
ADA 18 U/L
Ag orina: Negativos
INGRESO EN MEDICINA INTERNA
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Meningitis purulenta. Meningitis de probable etiología bacteriana
Sepsis de origen neurológico
TRATAMIENTO
• Ceftriaxona 2gr/12h
• Vancomicina 20mg/Kg/12h
• Ampicilina 2gr/4h
• Dexametasona 0,15 mg/Kg/6h
INGRESO EN MEDICINA INTERNA
DÍA + 1
LCR: Negativo
HC: Negativos
Clinicamente: Paciente esta estable, afebril
DÍA + 2
HC: 2/4 HC positivos - 2/8 botellas de anaerobios: BGN
LCR: Negativo
ETT: I. mitral leve degenerativa. No EI
Clínicamente: Paciente estable, afebril
Tratamiento: Se mantiene ceftriaxona y ampicilina
DÍA + 4
LCR:
PCR Neumococo negativa
PCR Listeria negativa
PCR Meningococo negativa
PCR S. agalactie negativa
PCR E. coli negativa
INGRESO EN MEDICINA INTERNA
DÍA + 5
Nueva PL
LCR:
110 Hematies
0 Leucocitos/mm3
Glu 2,4 mmol/L
Prot 0,83 g/L
Clínicamente: Mejoría de la paciente
DÍA + 7
HC: Se identifica el BGN por MALDI-TOF
DIA + 12
LCR: Se identifica el mismo microorganismo (1 colonia / Agar chocolate)
Capnocytophaga canimorsus
Antibiograma Sensible Penicilina Amoxi-clavulánico Cefotaxima Imipenem Ciprofloxacino
MENINGITIS AGUDA BACTERIANA Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocytogenes
Haemophilus influenzae
CGP
Enterococos
S. agalactie
S. aureus
S. epidermidis
S. viridans
S. bovis
S. pyogenes
BGP
Propionibacterium acnes
Nocardia spp
BGN
E. coli
K. pneumoniae
Genero Salmonella
Pseudomona aeruginosa
Género Acinetobacter
Stenotrophomonas maltophilia
Fusobacterium necrophorum
Capnocytophaga canimorsus
Cocobacilo
Pasteurella multocida
Mandell, Douglas y Benett. Enf Infecciosas y Microbiología Clínica. Ppios y práctica, 6º Ed.
Posibilidad de transmisión de al menos 30 agentes infecciosos.
Richard L Oehler, et al. Lancet Infect Dis 2009; 9: 439–47
UP TO DATE: Hagan M, Goldstein E, Sanford JP. Bites from pet animals. Hosp Pract (Off Ed) 1993; 28:79.
Infecciones transmitidas por perros a través de la saliva: Rabia, Brucella, Pasteurella spp, Capnocytophaga spp
ZOONOSIS PERROS
Especie Capnocytophaga 1º descrita en 1956 “Comedora de dióxido de carbono” BGN de extremos afilados Anaerobio facultativo Crece en agar sangre y chocolate, no MacConkey En 2-4 días colonias muestran pigmentación amarillenta y proyecciones digitiformes Especies en la cavidad bucal de los seres humanos: C. ochracea, C. gingivalis, C. sputigena (DF1) Fermentador disgónico de los CDC Catalasa y oxidasa negativas Implicadas en las periodontitis Infecciones sistémicas y sepsis en IS
Capnocytophaga canimorsus
Frandsen EV, et al. Int J Syst Evol Microbiol 2008;58(Pt 2):324-36. Mandell, Douglas y Benett. Enf Infecciosas y Microbiología Clínica. Ppios y práctica, 6º Ed.
En 1976 se describe un BGN similar No descrito previamente En sangre/LCR de paciente mordido por un perro Oxidasa y catalasa positiva (DF2) C. canimorsus (del latin “mordedura de perro”) Parte de la flora normal de la cavidad oral de las especies caninas Posteriormente una cepa similar: C. cynodegmi (del griego “mordedura de perro”) Infección de piel y los tejidos blandos.
Capnocytophaga canimorsus
Bobo RA, et al. Am J Clin Pathol 1976; 65:564.
150 cepas de C. canimorsus revisadas por DCD 88% HC, 5% LCR, 2% heridas Más frecuente hombres Edad media 50-70 años Puede producir celulitis, artritis séptica, meningitis, endocarditis, neumonitis En esplenectomizados frecuente: shock, lesiones purpúricas y CID Tasa de mortalidad por septicemia es de 35% / meningitis 5% Meningitis
• Curso similar a meningitis bacteriana (Fiebre 32%) • Puede haber presentación sub-aguda • Poco común complicaciones neurológicas (crisis comicial, sordera)
CLINICA
Gwenae¨ l Le Moal, et al. Clin Infect Dis 2003; 36:e42–6 M.G.J. de Boer et al. Clinical Neurology and Neurosurgery 109, 2007: 393–398 O. Gasch et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(1):33–36 Imanse JG, et al. Lancet. 1989;2:396–7
Su patogenicidad no es del todo entendida Parece que inhibe la motilidad de neutrófilos Parece estar asociada con una moderada resistencia a la fagocitosis La motilidad de deslizamiento podría facilitar la migración del organismo en el espacio vascular
PATOGENIA
Shurin SB, et al. N Engl J Med 1979; 301: 849–54. Wilson ME, et al. J Infect Dis 1987; 156: 99–106.
Revisión sangre periférica Presencia de bacterias dentro de los neutrófilos como bacilo filamentoso C. canimorsus difícil de aislar fuera del HC Requiere un agar enriquecido Pruebas moleculares - mejor identificación Análisis de la secuencia 16S del ARN ribosómico Sondas específicas
DIAGNÓSTICO - MICROBIOLÓGICO
Meybeck A, et al. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2006; 38: 375-399
DIAGNÓSTICO - LCR
O. Gasch et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(1):33–36
18 casos de meningitis - adquisición comunitaria Predominio PMN: 74% y LF: 20% (3/15) Gram neg: 39%
Responde bien a: Penicilina o combinaciones con inhib- β-lactamasa. Otros agentes activos: Cefalosporinas 3ºG, clindamicina, linezolid, tetraciclina, carbapenems y cloranfenicol Antibióticos con actividad variable: Eritromicina, rifampicina, quinolonas, metronidazol, vancomicina y aztreonam Actividad limitada: Polimixina B y E, ácido fusídico, fosfomicina, aminoglucósidos y trimetoprim Duración del tratamiento: 14-21 días
TRATAMIENTO
Richard L Oehler, et al. Lancet Infect Dis 2009; 9: 439–47 KY Popiel, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2013;24(4):209-214. Mandell, Douglas y Benett. Enf Infecciosas y Microbiología Clínica. Ppios y práctica, 6º Ed.
CUESTIONES ¿Es necesario que exista perro/ tipo de perro/ mordedura de perro? ¿Quien tiene riesgo de infección por C. canimorusus? ¿Esta indicada alguna profilaxis como prevención de infección por C. canimorsus?
¿ES NECESARIO LA MORDEDURA DE PERRO?
Comensal oral en mayoría de perros
• 74% (PCR)
Suzuki M, et al. Vet Microbiol 2010;144:172-6.
Serie 60 casos de sepsis
• 47% mordedura perro, 27% exposición sin mordedura
Kullberg BJ, et al. Medicine 1991; 70:287-292
Serie de 39 casos de sepsis
• 80% exposición canina, el 58% mordedura y el 20% lamido de herida
Pers C, et al. Clin Infect Dis 1996; 23: 71–75
Serie de 19 casos de meningitis publicados en la literatura
• 58% mordedura de perro, 26% exposición al perro y en un 10% no había exposición
Gwenae¨ l Le Moal, et al. Clin Infect Dis 2003; 36:e42–6
M.G.J. de Boer et al. Clinical Neurology and Neurosurgery 109 (2007) 393–398
89% exposición al perro / 64% mordedura / 10% no relación
¿QUIEN TIENE RIESGO DE INFECCIÓN POR C. canimorusus?
Riesgo de infección severa (sepsis / meningitis)
Esplenectomizados o con bazo no funcional
Alcoholicos
En tratamiento IS incluidos tratamiento CC
Otros grupos de alto riesgo
Las personas mayores
Los niños de menos de cinco años de edad
Las mujeres embarazadas
Sin FR
40% de infecciones severas
Descartar defecto congénito/adquirido - S. Inmune
KY Popiel, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2013;24(4):209-214. Lion C, et al. Eur J Epidemiol 1996;12:521-33.
26% asplénicos
21% alcoholicos
37% (7 casos) no FR o condición subyacente Gwenae¨ l Le Moal, et al. Clin Infect Dis 2003; 36:e42–6
Pacientes >65 años Hospital Bellvitge Estudio prospectivo 185 casos Meningitis bacteriana Adquisición comunitaria Cabellos C, et al. Medicine 2009;88: 115-119
Frecuencia de C. canimorsus en población general
Crecimiento lento en cultivo Tratamiento empírico efectivo / amplia susceptibilidad a ATB
Incidencia: 0.5 - 0.7/1 millón de hab/año Pers C, et al. Clin Infect Dis 1996;23:71-5. Van Dam AP, et al. Clin Microbiol Infect 2011;17:312-5.
Patología infra-diagnosticada
¿ESTA INDICADO UN TRATAMIENTO PROFILÁCTICO?
¿ESTA INDICADO UN TRATAMIENTO PROFILÁCTICO?
Las personas con mayor riesgo deben lavarse bien las manos y de forma frecuente
Esplenectomizados, alcoholicos, inmunosuprimidos
Deben recibir tratamiento oral como profilaxis tras mordedura de perro
• Amoxi-clavulánico 875 mg/125 mg BID / 500 mg/125 mg TID
• 3–5 días si no hay evidencia de infección
• 10-14 días si hay signos de infección de piel o partes blandas
Deben reconocer la fiebre o la clínica bacteriémica
• Automedicarse con altas dosis de antibióticos por vía oral
• Amoxi-clavulánico / Cefas 3ºG
• Acudir a un centro médico de forma urgente
Lion C, et al. Eur J Epidemiol. 1996; 12:521–33. Gwenae¨ l Le Moal, et al. Clin Infect Dis 2003; 36:e42–6 KY Popiel, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2013;24(4):209-214.
CONCLUSIONES
Pensar en C. canimorsus en infecciones sistémicas o meningitis
• Síntomatología y LCR similar a otras meningitis bacterianas
• Tb meningitis Lf
Sobre todo en pacientes que tienen perro (aunque no haya mordedura)
Más aun en pacientes IS, esplenectomizados, alcoholicos, CC (tb personas mayores)
Patología probablemente infra-diagnosticada (mantener los cultivos)
AGRADECIMIENTOS
Servicio Medicina Interna
Jefe de Servicio: Dr Joaquim Martínez-Montauti
Adjuntos: Dra Lucia Ortega
Dr Xavier Sanz
Dra Mercedes Clemente
Servicio Microbiología
Dra Montse Sierra
Comisión de Infecciosas del Hospital de Barcelona
Top Related