DEFINICIÓN.
Es la inflamación del parénquima pulmonar ocasionada por un agente infeccioso adquirido en la comunidad. Incidencia entre 3-40 por 1000 habitantes, a mayor edad mayor frecuencia, más frecuente en varones en los extremos de la vida, en invierno y en presencia de factores de riesgo. Con tasas de hospitalización que van del 40 al 60% según el grupo poblacional, con necesidad de ingresa a UCI en un 10% de estos y con una mortalidad que puede oscilar del 1 al 5% en los pacientes ambulatorios, entre 5,7% y el 14% en los pacientes hospitalizados y del 34% al 50% en los que ingresan a UCI en especial los conectados a ventilador. La mortalidad a mediano y largo plazo es de 8% a los 90 días, 21% al año y 36% a los 5 años .En estados unidos es la causa numero 1 de muerte por enfermedades infecciosas y la 6 causa de mortalidad total. Como nuevos factores de riesgos emergentes han aparecido los inhibidores de bomba de protones y los antiinflamatorios no esteroideos. En cuanto a la etiología en Colombia el germen más frecuente es el estreptococo pneumoniae demostrado desde el año 2006 encontrandose en el 29.1% y seguido por el haemophilus influenzae con el 10.7%. Sin olvidar la tuberculosis, los brotes endémicos nacionales e internacionales de h1 n 1 y en casos de neumonías necrozantes (cavitaciones), choque, falla respiratoria, leucopenia, el estafilococo aureus multiresistente. A continuación se describen las condiciones y factores de riesgo para orientar la posible etología de la neumonía adquirida en comunidad.
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OBJETIVOS.
Caracterizar los casos de neumonía que ingresen a la institución. Identificar los pacientes que requieran hospitalización en piso o en UCI. Brindar un manejo oportuno y eficaz a los pacientes con neumonía.
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ALCANCE.
Este protocolo da los lineamientos generales a seguir por parte de los médicos de urgencias, salas y especialistas para la identificación, ubicación y manejo de los pacientes con neumonía.
SIGNOS Y SINTOMAS.
La sensibilidad es del 50% y son fiebre, tos, expectoración, dolor pleurítico, disnea, taquipnea, taquicardia hipoxemia y hallazgos de consolidación o estertores a la auscultación pulmonar. En ancianos es frecuente la ausencia de fiebre y la aparición de confusión y empeoramiento de enfermedades de base.
AYUDAS DIAGNOSTICAS.
Radiografía de tórax pa y lateral del lado afectado. Ante la sospecha de neumonía y cuadro de deshidratación con radiografía negativa repetir a las 24-48 horas.(todos)
Tomografía computarizada en caso de duda o para el diagnostico y tratamiento de complicaciones pleurales, solicitar además si se quiere evaluar lesiones estructurales o presencia de absceso.
Hemograma. (todos).
proteína c reactiva.
Nitrógeno ureico, creatinina. (todos).
Saturación pulsoximetria. (todos).
Gases arteriales (pacientes inestables).
Otras técnicas microbiológicas a efectuar en pacientes con neumonía.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar, malignidad, hemorragia alveolar, embolismo pulmonar, inflamación de origen no infeccioso.
TRATAMIENTO.Los antibióticos empíricos a iniciar seria:
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La administración de primera dosis en las primeras 48 iníciales al ingreso a urgencias disminuye la mortalidad.
Paciente con EPOC avanzado o con bronquiectasias generalizadas y que hayan recibido antibióticos en los últimos 6 meses, además de administrar una combinación de antibióticos, pensando en pseudomona, se debe cubrir para S. pneumoniae y legionella pneumophila, se recomienda combinar un carbapenem o piperazilina /tazobactam con ciprofloxacina o levofloxacina.
Paciente joven con neumonía necrotizante, se debe pensar en estafilococo aureus resistente a meticilina que posee el factor de virulencia Panton-Valentin y además se debe cubrir también para S.
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Pneumoniae y legionella pneumophila por lo que se recomienda la combinación de vancomicina o linezolid con levofloxacina.
La duración del tratamiento es de 5 a 7 días, excepto en casos de persistencia de fiebre por más de 72 horas, persistencia de más de un criterio de inestabilidad clínica, cobertura inicial inadecuada y aparición de complicaciones extra pulmonares como meningitis y endocarditis.
COMPLICACIONES.
Derrame pleural, derrames loculados, derrames paraneumonicos, toracentesis y cultivos y si son positivos y con ph menos de 7.2 y niveles de glucosa menos de 60mg/dl deben se drenados por tubo o cirugía.
Endocarditis y meningitis prolongar el tratamiento a 14 dias.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
Utilizar la escala CURB65:
C – Confusion.
U- Urea mayor de 20mg/dl.
R- Frecuencia respiratoria mayor de 30/min.
B- Presion sistólica menor de 90 o diastólico menos de 60 mmhg.
Se da 1 punto por cada item:
Si es 0 se maneja ambulatorio.
Si es 1-3 Se hospitaliza en sala o manejo endovenoso supervisado, medicina domicidiaria .S i satura menos de 92% es mejor manejo hospitalario
Si es 4-5 se maneja en UCI
Además debe ir a UCI si presenta infiltrados multilobares, desorientación, leucopenia menor de 4.000, trombocitopenia, menor de 100.000, hipotermia, t menor de 36 e hipotensión que no mejora con líquidos de resucitación.
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CRITERIOS DE EGRESO.
El egreso será según evolución clínica favorable, tolerancia vía oral no fiebre y disnea y saturando más del 85 % al aire ambiente bien sea para terminar con tratamiento oral o domiciliario endovenoso.
CRITERIOS DE AISLAMIENTO.
Ante sospecha de TBC y H1N1 o ante sospecha de un brote epidémico.
CRITERIOS DE REMISION.
Dependiendo de procedimientos requeridos, disponibles y contratos con las diferentes entidades.
CRITERIOS DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO E INTERMEDIO.
Los ya descritos en los criterios de hospitalización.
BIBLIOGRAFÍA.
Managing community-acquired pneumonia during flu season. Cleveland clinic journal of medicine Volumen 79. Number 1 January 2012.
Decimo seminario urgente saber de urgencias 2011-2012 hospital universitario San Vicente fundación.
Protocolo de vigilancia y control de infección respiratoria aguda, instituto nacional de salud 3-01-2012
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
Nombre: Ravagly Jiménez.Cargo: Médico Internista.Firma:
Nombre: Luz Myriam Claros Giraldo.Cargo: Gerente Médica.Firma:
Nombre: Luz Myriam Claros Giraldo.Cargo: Gerente Médica.Firma:
Nombre: Adriana Barbosa A.Cargo: Gerente Gestión de la Calidad.Firma:
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