ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA MURILLO MARTÍN, ALBERTO
SILVA PEREIRA, JOAOC.S. TORRERO – LA PAZ
18/10/16
INTRODUCCIÓN:
Incapacidad permanente e irreversible para cumplir sus funciones: excretora, concentración de orina, mantenimiento de la homeostasia interna y producción de hormonas como la eritropoyetina durante al menos 3 meses.
EstadioFiltrado
Glomerular(ml/min/1.73
m2)Descripción
1 ≥90 Daño renal con FG normal
2 60-89 Daño renal, ligero descenso del FG
3 30-59 Descenso moderado del FG
4 15-29 Descenso grave del FG
5 <15 ó diálisis Prediálisis/diálisis
• Daño renal diagnosticado por métodos indirectos como albuminuria, alteración del sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen, o de forma directa por biopsia renal.
• Descenso del filtrado glomerular (FG): < 60 ml/min/1.73 m2. Se denomina insuficiencia renal.
EPIDEMIOLOGÍA EN ESPAÑA:
11% de la población total de España padece ERC. 20% en personas mayores de 60 años. 35-40% Pacientes con HTA y DM.
Población Total Mayores 60 años HTA + DM 0%20%40%60%80%
100%
EPIDEMIOLOGÍA
ERC Sanos
PACIENTES EN TRATAMIENTO
Trasplantados Hemodializados Dialisis Peritoneal
FG < 10 48% están trasplantados. 46% son hemodializados. 6% en diálisis peritoneal.
ETIOLOGÍA:
Variedad de manifestaciones clínicas. Secuelas. Daños repetidos crónicos. Hiperfiltración. ¿Creatinina en suero normal? Proteinurial. Fracaso renal progresivo.
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis: Antecedentes familiares. Antecedentes personales. Enfermedad actual.
Exploración física:
Pruebas complementarias: Analítica. ¿Eco?
ANAMNESIS: Antecedentes familiares: genograma.
Antecedentes de diabetes, HTA. Sordera. ACV precoces.
Antecedentes personales: Clínica miccional. Exposiciones laborales a tóxicos (Hg, Pb) Consumo habitual de fármacos nefrotóxicos. FOD, dolores lumbares no explicados. Factores de riesgo cardiovascular.
Enfermedad actual: ¡asintomático! ¿astenia, malestar general, anemia?
EXPLORACIÓN FÍSICA:
¡ASINTOMATICO! En fases avanzadas:
Palidez, sequedad cutánea, color cetrino. Equimosis y hematomas. Prurito y lesiones por rascado. Edemas. Calcificaciones y fracturas patológicas.
ANALÍTICA DE SANGRE:
Hemograma con metabolismo del hierro.
Bioquímica básica: Creatinina. Urea. Electrolitos. PTH y vitamina D.
Filtrado Glomerular:• MDRD: 186 x (creatinina (mg/dL)/88.4)-1.154 x (edad)-0.203 x (0.742
si mujer) x (1.210 si raza negra).• Cockcroft-Gautl: (140 – edad) x Peso (kg)/ (Crs (m/dL) x 72) x
0.85 en mujeres.
ANALÍTICA DE ORINA:
Hematuria. Densidad. Sedimento. Proteinuria: tiras
reactivas cociente albúmina/creatinina.
Microalbuminuria: DM.
ECOGRAFÍA:
Indicaciones: Sospecha de insuficiencia renal. Hematuria o proteinuria persistente. HTA de difícil control o con lesión de órganos
diana. Infecciones urinarias de repetición con
participación renal o no.
Puede detectar disminución y atrofia renal, mala diferenciación cortico medular, obstrucción y disminución del flujo de la arteria renal.
ECOGRAFÍA:
RESTO DE PRUEBAS…
TC, urografía intravenosa, angioRM, arteriografía renal o biopsia renal…
TRATAMIENTO: Objetivos
Control de la presión arterial < 130/80 mmHg +/-10 (125/75 mmHg si el cociente albuminuria/creatinuria es > 500 mg/g).
Reducción de la proteinuria : cociente albuminuria/creatinuria < 300 mg/g.
Control de dislipemia: LDL < 100 mg/dL y HDL > 40 mg/dL. Control de la diabetes: HbA1c < 7 %.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
K+
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
IECAs y ARA II: 7-10 d medir Cr y K.
Quelantes del fósforo. Calcitriol. EPO exógena subcutánea.
Cuidado con diarreas y
depleciones de volumen.
TRATAMIENTO: Ajuste de dosis.
La IRC puede dar lugar a una disminución del aclaramiento de los fcos excretados por el riñón. El ajuste se realiza: aumentando el intervalo entre dosis o reduciendo la dosis.
TRATAMIENTO: Ajuste de dosis.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA:
Estadio 4-5 (FG < 30 ml/min) o una creatinina > 2-2.5 mg/dL. Urgente/preferente. Estadio 3-4 (FG < 60 ml/min) que aumente la creatinina sérica más de 0.5 mg/dL en 2-3
meses. ERC estable se aplicarán estos criterios de edad:
> 70 años, estadios 1-3 estable y albuminuria < 500 mg/g (en orina): Atención Primaria. < 70 años, estadios 1-3. Si FG > 45 ml/min y la albuminuria es < 500 mg/g: Atención Primaria.
En cambio los FG < de 45 ml/min: Nefrología. Diabéticos en caso de macroalbuminuria, aumento de la albuminuria con el tratamiento
adecuado y HTA refractaria. El aumento de la creatinina sérica > 1 mg/dL en un mes: Urgente/preferente.
SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN:ESTADIO
ERC ATENCIÓN PRIMARIA NEFROLOGÍA
1 y 2
- Identificación de Factores de Riesgo de ERC.
- Detectar progresión de ERC: deterioro FG y aumento proteinuria.- Controlar FRCV asociados.
- Valorar enfermedades renales subsidiarias de tratamiento específico.- Detectar progresión de ERC.
- Valorar combinaciones de fármacos (IECAs + ARA II).
3
- Ajuste de fármacos al FG.- Consejos higiénico-dietético- Vacunar frente a Neumococo,
Influenza y VHB.- Detectar complicaciones: anemia y
trastornos electrolíticos.
- Evaluar y tratar complicaciones: osteodistrofia renal, anemia, trastornos
electrolíticos.- Controlar FRCV asociados.
4 y 5 - Evitar fármacos nefrotóxicos (AINEs, contrastes yodados).
- Tratamiento renal sustitutivo (si procede).
- Evaluar y tratar complicaciones: osteodistrofia renal, anemia, trastornos
electrolíticos, acidosis.
SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN:FG: >60 45 - 60 30 – 45 < 30
ATENCIÓN PRIMARIA 6 meses 4 – 6 meses 3 – 6 meses Individualizado
NEFROLOGÍA 1 año o no revisión
1 año o no revisión 6 meses 1 -3 meses
• Controlar la PA y tratamiento hipotensor.• Vigilancia de anemia: si ERC 3-5 y Hb < 11 g/dL derivar a Nefrología.• Ajustar la dosis según el FG. • Revisar hábitos dietéticos:
ERC 1-3: si hay HTA se recomiendan dietas hiposódicas. ERC 4-5: recomendaciones dietéticas sobre el sodio, fósforo y potasio.
• Analítica a partir del estadio 3: Hemograma. Bioquímica sanguínea: glucosa, creatinina, urea, Na, K, Ca, P, albúmina y
colesterol. Bioquímica urinaria: cociente albuminuria/creatinuria. Sedimento de orina (si hay alteraciones previas).
CASO CLÍNICO:
Varón de 75 años con antecedentes de dislipemia e HTA en tto con Simvastatina e IECA acude a nuestra consulta para revisión prueba analítica (bioquímica y hemograma).
Glucemia basal 130 mg/dL; Creatinina 1,83 mg/dL (0,67-1,17); Urea 76 mg/dL (17-43); Iones en rango.
¿Qué hacemos?
CASO CLÍNICO:
Miramos la creatininas previas:
Hace 6 meses: 1,4 mg/dL. Hace 1 año: 1,35 mg/dL. Hace 2 años: 1,5 mg/dL .
¿Qué hacemos?