2017 DIRECTIVAS DE LA ASOCIACION AMERICANA DE TIROIDES EN EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE ENFERMEDADES DE LA GLANDULA DE TIROIDES EN EL EMBARAZO Y POSTPARTO THYROID 2017;
XIX DAVIDSON-MESTMAN CURSO INTENSIVO DE DIABETES, ENDOCRINOLOGIA Y ENFERMEDADES METABOLICAS
AACE. MIAMI, FLORIDA, USA. DICIEMBRE 13 -16, 2017
JORGE H. MESTMAN, MDPROFESOR DE MEDICINA Y OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
UNIVERSIDAD DE CALIFONIA DEL SUR, KECK SCHOOL OF MEDICINELOS ANGELES, CALIFORNIA
2017 GUIDELINES OF THE AMERICAN THYROID ASSOCIATIONFOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID DISEASEDURING PREGNANCY AND THE POSTPARTUM . THYROID, 2017
• 162 PAGINAS
•14 SECCIONES
•114 PREGUNTAS
• 97 RECOMENDACIONES
• 623 REFERENCIAS
• 9 TABLAS
• 1 FIGURA
VII. HIPOTIROIDISMO
V. & VI. –CUERPOS ANTI-TIROIDEOS
TPOAb
VIII. HYPERTIROIDISMO
XIII.-DETECCIÓN (SCREENING)
LAS ENFERMEDADES MAS COMUNES DE TIROIDES EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
HIPERTIROIDISMO
GRAVES’ DISEASE
IATROGENICANODULE TIROIDEO AUTONOMO
HIPOTIROIDISMO
TIROIDITIS CRONICA (HASHIMOTO’S THYROIDITIS)
TERAPIA ABLATIVACIRUGIA 131 IODINE
CONGENITO
EUTIROIDEO TIROIDITIS DE HASHIMOTOS’
NUNCA TRATADATOMANDO DROGAS ANITIROIDEAS
ABLACION PREVIA: CIRUGIA 131 IODINE
E2
E2 TBG
TBG
FT4
hCG
(> 50,000 IU/L)
FT4
hCGTSH
TSH
Iodine
excretion
10 20 30
weeks gestation
400
Placental
T4 turnover
1st Trimester 2nd Trimester 3rd Trimester
TT4
TT4
IncreasedThyroxine Demand
from: Smallridge & Ladenson JCEM 86:2349,2001
Pregnancy increases the demand for Thyroxine and is associated
with gestation-related changes in thyroid tests
% p
rec
on
ce
pti
on
100
150
50
200
COURTESY: CAROL SPENCER, PHD
2.5
2.0
1.5
1 .0
04 5 6 7 8 9 10 11 12
GESTATIONAL WEEK
TSHmIU/L
VALORES DE TSH EN EL PRIMER TRIMESTRE , CORRELACIONADO A SEMANAS DEL EMBARAZO
HCG, IU/L 3 14 47 79 120 122 121 90
Li,C et al. JCEM 2014;9:73-79
Fetal thyroid hormones
12 18 26 40Weeks gestation
DeliveryFT4
FT3
TSH
Maternal
transfer
of thyroid
hormonesTSH
RECEPTOR
TRAb
Newborn
0-48 hrs
LA PRODUCCIÓN DE T4
AUMENTA
APROXIMADAMENTE EL 50%
SOBRE NIVELES
PRECONCEPTIONALES
NORMAL
IODINE
SUPPLY
HEALTHY
THYROID
GLAND
UNICAMENTE 17.2%
NECESITAN AUMENTAR LA DOSIS DE LT4
30-50% DE MUJERES TOMANDO L-T4, NECESITAN
UN AUMENTO EN LA DOSIS DE LEVOTIROOXINA MUY
TEMPRANO EN EL EMBARAZO
2 4 6 8 10 12 14 16 20
%
WEEKS OF GESTATION
Mandel S et al NEJM 1990,323:91Kaplan MM Thyroid 1992;2:147Alexander et al NEJM 2004;351:241Yassa et al JCEM 2010Abalovich M et al Thyroid 2010; 20:1175
50
0
TSH~ 1.2 IU/L
ANTES DEL EMBARAZO
TSHIU/L
4.0
XIII.- SCREENING FOR THYROID DYSFUNCTION BEFORE OR DURING
PREGNANCY
XIII.- DETECCION DE DISFUNCION DE LA
GLANDULA TIROIDEA, ANTES O DURANTE EL EMBARAZO
SCREENING FOR THYROID DISEASES IN PREGNANCY
WHEN?: FIRST OBSTETRICAL VISIT/BEFORE PREGNANCYWHICH TESTS ?: SERUM TSH, FT4, TPOAb?
UNIVERSAL CASE FINDING
Family Hx thyroid diseaseGoiterType 1 DMAge >30>BMI>30
Plus adddtional 6 questions
Every woman
OR
CONFIRMANDO ENFERMEDAD DE LA GLANDULA TIROIDEA
TSHTPOAb
Anticuerposantimicrosomales
Disfuncion de la glandula tiroidea
Patologia tiroideaEnfermedadAutoimmuna
Cuando el TSH esafuera de la
referencia, se pideTT4 o FT4
V. ANTICUERPOS (TPO/TG) Y COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
• PREVALENCIA: 2-17% EN EL EMBARAZO EN DIFERENTES ESTUDIOS IN POBLACIONES NO SELECCIONADAS
• VARIA CON ETINICIDAD
• EN USA: MAS PREVALENTE EN BLANCOS Y ASIATICOS, MENOS EN AFRICANO-AMERICANOS
• EN LA MAYORIA DE MUJERES LOS DOS ANTICURPOS (TPO y TG) ESTAN PRESENTES:• EN 5% DE PACIENTES SOLO TGAB ESTA PRESENTE, TPO NEGATIVO
PREGUNTA 13: CUAL ES LA HISTORIA NATURAL DE CUERPOS ANTITIROIDEOS EN EL EMBARAZO
•TPO Ab disminuyen en 60 % de mujerescon el progreso del embarazo
•TPOAb rebotan en el postparto (PPT syndrome)
•Cruzan la placenta, pero no estan asociadoscon patologia fetal o neonatal
Hipotiroidismo subclinico , autoimmundad tiroidea, y riesgode abortos: un estudio cohort prospectivo.
Liu H et al: Thyroid 2014;24(11):1642-9.
EUTIROIDEO
TSH <2.5TPO NEG
2.2%
HIPOTIROIDISMOSUBCLINICOTSH >2.5<10
TPO NEG
TSH>2.5<5.2
TSH>5.2<10
EUTIROIDEOTSH <2.5
TPO POSITIVE
HIPOTIROIDSMOSUBLINICO
TSH >2.5<10
TPO POSITIVE
TSH>5.2<10
TSH>2.5<5.2
3.5% 7.1%5.7%10.0% 15.2%
3147 MUJERES ~ 7 semanas de gestacionAbortos ~ 9.4-11.1 weeks
PREGUNTA 111 – FUNCION TIROIDEA TENDRIA QUE SER PEDIDA A TODAS LAS MUJERES ANTES O DURANTE EL
EMBARAZO?
•RECOMMENDACIONES 93 & 94
• Hay insuficiente evidencia para recomendar DETECIÓN (rastreo) universal: •A) temprano en el embarazo o •B) antes del embarazo, con excepcion de mujeres
• planenado Reproduccion Asisitida• o aquellas con TPOAb positivos
RASTREO DE ENFERMEDADES DE TIROIDES EN EL EMBARAZO
•VALORES DE TSH EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
•ESTUDIOS RECIENTES INDICAN UN VALOR DE REFERENCIA DE >4.0 mU/L EN EL PRIMER TRIMESTRE (SEMANAS 7-12)
Li,C et al. JCEM 2014;9:73-79
RECOMENDACION 1: DETERMINACION DE TSH VALORES DE REFERENCIA
•CUANDO SEA FACTIBLE:•REFERENCIAS ESPECIFICAS PARA CADA POBLACION, TENIENDO EN CONSIDERACION:• INGESTION DE IODO EN LA POBLACION•PESO• TPO NEGATIVO
MUJERES A ALTO RIESGO: TSH EN LA PRIMERA VISITA OBSTERTRICA
SERUM TSH >2.5-<10 mU/L
SERUM TPOAb
•TPOAb + •TPOAb -
TSH >2.5-<4 CONSIDERAR
TRATAMIENTO CON LT4
TSH >4.0-<10 TRATAR CON
LT4
TSH <4 NO LT4
TSH >4-<10 CONSIDERAR
TRATAMIENTO CON LT4
TSH >10 mU/LIRRESPECTIVO DE LA
PRESENCIA DE TPOAbTRATAR CON LT4
20
HYPERTHYROIDISM IN PREGNANCY-ETIOLOGY
• Intrinsic thyroid diseases• Graves’ disease• Toxic adenoma• Multinodular goiter• Subacute thyroiditis
• Iatrogenic hyperthyroidism• Excessive Levothyroxine intake
• Factitious• Therapeutic
• Amidiorone• Biotin ( altera los resulados de las pruebas tiroideas)
• Transient no autoimmune hyperthyroidism in early pregnancy• Hyperemesis Gravidarum• Twins pregnancy• Throphoblastic disease
• Thyroid Resistance Syndrome
0.01
1
2
3
4
5
First
Trimester
(n=7)
0.03 0.09 0.20Second
Trimester
(n=5)
Third
Trimester
(n=2)
Serum TSH
(mIU/L)
6
Courtesy Drs. C. Spencer & D. Glinoer
Reference limits
8 studies2004-09
Upper
Lower
THYROID TESTS REFERENCE RANGE IN PREGNANCY
Recomendacion 40TIROTOXICOSIS EN EL EMBARAZO
•PRIMER TRIMESTRE:TSH SUPRIMIDO <0.1 MIU/L 1) HISTORIA MEDICA2) EXAMINACION FISICA3) FT4 o TT4 o FT4I4) TOTAL T3 5) TRAb
• (Strong recommendation, Moderate quality evidence)
TIROTOXICOSIS GESTACIONAL(HYPEREMESIS GRAVIDARUM, EMBARAZOS GEMELOS)
• Recomendacion 42
• Manejo:• A) terapia de suporte
• B) tratamiento de la desidratacion
• C) hospitalizacion,si se necesita
• D) ATD no indicados
• E) beta-bloqueantes podria ser considerados.
• (Strong recommendation, Moderate quality evidence)
TIROTOXICOSIS ANTES DEL EMBARAZO
• Recomendacion 43
• En mujeres diagnosticadas con tirotoxicosis en edad reproductiva la posibilidad de embarazos futuros tiene que ser discutida y normalizar las pruebas de tiroides ante de concevir.
• Enfermedad de Graves’:• A) complicaciones potenciales maternas y fetales del embarazo
• B) ATD y malformaciones congenitas
• C) thyrotoxicosis: opciones terapeuticas: • 1) ATD,
• 2) Cirugia y
• 3) Iodo radioactivo
• (Strong recommendation, High quality evidence)
Recommendacióon 45TIROTOXICOSIS ANTES DEL EMBARAZO
•Se aconseja a mujeres tratadas con MMI o PTU a confirmar la posibilidad de emabarazo tan pronto como posible. Si la prueba es positivatiene que contactar a su médicoinmediatamente .
• (Strong recommendation, High quality evidence)
Pregnancy & Graves’FETAL/NEONATAL MORBIDITY
ATD
INAPPROPIATE DOSES
MALFORMATIONS
TRAbTITERS LEVEL
>3 TIMES REFERENCE RANGE
UNCONTROLLED
HYPERTHYRODISIM
28
RR SEVERE PREECLAMPSIA
18
10
5
2
1
Euthyroid Euthyroid Hyperthyroid throughout (34) at delivery (90) throughout (57)
PREMATURITYLOW BIRTH WEIGHT <2500g)
9.2
16.5
5.2
2.8
1.92.4
MATERNAL TRAb* LEVELS AND FETAL-NEONATAL THYROID DYSFUNCTION
NORMAL REFERNCE RANGE
100
75
50
25
16
TBII %
Risk for Fetal and Neonatal
HYPERTHYROIDISM Euthyroidism
WEEKS GESTATION10 20 30 40
TSI%
400
TSI=Thyroid Stimulating Immunoglobulins-TBII=TSH Binding immunoglobulin inhibitors
First obstetrical
visit ?18
weeks
130
GRAVES’ HYPERTHYROIDISM IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE
•WHY TO OBTAIN SERUM TRAb SI TITERS BEFORE DECIDING FOR 131 IODINE
ABLATION THERAPY
TRAb
SERUM TRAb FOLLOWING THYROID ABLATION THERAPY
25 Y/O PRESENTS 6 WEEKS GESTATION
33
✓ G2, P1 Hx of Graves’ hyperthyroidism
✓ 131 I ablation 2 yrs PRIOR TO THE
FIRST PREGNANCY.
✓ On LT4 125 mcg/day-
FETAL
HYPERTHYROIDISM
First pregnancy
✓ At 26 weeks gestation:
✓ Fetal tachycardia (persistent>160/m)
✓ Intrauterine growth retardation
✓ Fetal goiter?✓ Born at 35 weeks
gestation ✓ Accelerated bone
maturation✓ Craneosynostosis
BOCIO
Niveles ELEVADOS
de TRAb
Independientemente
del tratamiento
AT + BAJOS niveles de
TRAb
MADRES
TSH FETAL
ELEVADA
NATH C 2005 Ultrasound Obstet Gynecol
ECOGRAFÍA DESDE LA MITAD DE LA GESTACIÓN ES ESENCIAL PARA LA
EVALUACIÓN DEL VOLUMEN TIROIDEO Y PARÁMETROS DE DESARROLLO
FETAL
Atención: Dra Graciela Alcaraz
Figure 1 Schematic illustration showing the time period in gestational weeks of maximal
sensitivity to abnormal development in humans.
Laurberg P , and Andersen S L Eur J Endocrinol
2014;171:R13-R20
© 2014 European Society of Endocrinology
OMPHALOCELE
protrusion, at birth, of part of the intestine through a defect in the abdominal wall at the umbilicus
APLASIA CUTIS CONGENITA (CUTIS APLASIA)• is the most common congenital cicatricial alopecia, and is a
congenital focal absence of epidermis with or without evidence of other layers of the skin
41
18.0
15.0
12.0
5.0 3.00.4<0.01
TSHFT4Iu/L
WEEKS GESTATION 0 10 20 30 40
MMI
20 mg/d
PTU150 mg
TID MMI
10 mg/dMMI
5 mg/d
MMI10 mg
PTU
100 mg
TID
LNMP 1st Trimester
TRAb
< 3X NORMAL
DC MMI
SUMARIO…
I. CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO DEL EJE PITUITARIO-TIROIDES
II. INDICACIONES PARA RASTREO (SCREENING)
III. DIAGNOSTICO DE ENFERMEDADES DE LA GLANDULA TIROIDEA
IV. SIGNIFICADO DE ANTICUERPOS TIROIDEOS POSITIVOS
V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENDO TO HIPOTIROIDISMO
Recommendation 26
• If pregnancy-specific TSH reference ranges are not available for your population , an upper reference limit of ~ 4.0mU/l may be used. For most assays, this represents a reduction in the non-pregnant TSH upper reference limit of ~0.5 mU/L.
• (Strong recommendation, Moderate quality evidence)
TIROTOXICOSIS ANTES DEL EMBARAZO
• Recomendacion 44
• Mujeres con tirotoxicosis, planeando un embarazo, TIENEN QUE normalizar las pruebas de tiroides ante de concevir. Los tratamientos tienen riesgos y beneficios, incluyendo:
• a) continuacion con ATD
• b) tiroidectomia
• c) Iodo Radioactivo
• (Strong recommendation, Moderate quality evidence)
TIROTOXICOSIS ANTES DEL EMBARAZO
• Recomendacion 44
• Mujeres con tirotoxicosis, planeando un embarazo, TIENEN QUE normalizar las pruebas de tiroides ante de concevir. Los tratamientos tienen riesgos y beneficios, incluyendo:
• a) continuacion con ATD
• b) tiroidectomia
• c) Iodo Radioactivo
• (Strong recommendation, Moderate quality evidence)
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