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Vasculopatía livedoideA propósito de dos casos

Carolina Tassier1, María Florencia Neira2, Martín Anodal3, Graciela Sánchez4 y Gladys Merola5

RESUMEN

ABSTRACT

La vasculopatía livedoide es una entidad crónica, recurrente y dolorosa con hallazgos clínicos e histopatológicos distintivos.

A continuación, presentamos dos pacientes con diagnóstico de vasculopatía livedoide y realizamos una revisión de la literatura sobre aspectos patogénicos, clínicos y terapéuticos de esta patología.

Palabras Clave: vasculopatía livedoide, úlceras de miembros inferiores, trombosis, atrofia blanca.

Livedoid vasculopathy: two case report

Livedoid vasculopathy is a chronic, recurrent and painful disease, with distinctive clinical and histologic features.We present two cases of livedoid vasculopathy and we review the literature on pathogenesis, clinical and therapeutic aspects of this entity.

Key Words: Livedoid vasculopathy, ulcers on the lower extremities, thrombosis, atrophie blanche.

1 Médica residente de 2° año de Dermatología. 2Jefa de residentes de Dermatología. 3Médico residente de 4° año de Dermatología. 4Médica dermopatóloga. 5Jefe de División Dermatología. Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez”.

Arch. Argent. Dermatol. 62: 228-232, 2012

► INTRODUCCIÓN

La vasculopatía livedoide es una patología infrecuente, crónica y recurrente, usualmente localizada en miembros inferiores, que se manifiesta inicialmente como máculas purpúricas y pápulas eritematosas rodeadas de un reticu-lado rojo azulado. Estas lesiones son dolorosas, evolucio-nan a la ulceración superficial y posteriormente curan de-jando cicatrices atróficas blanquecinas (atrofia blanca) 1, 2. Se trata de una entidad definida, vinculada actualmen-te a una vasculopatía oclusiva debida a un estado hiper-coagulable 3- 5.

► CASOS CLÍNICOS

Caso 1Paciente de sexo masculino, de 34 años de edad, sin antecedentes patológicos de relevancia, que consulta a

nuestro Servicio por presentar lesiones ulceradas, dolo-rosas, localizadas en miembros inferiores, de 6 años de evolución. Refiere que las mismas cursan por brotes, con exacerbación en el período estival. Al examen físico se observan úlceras de bordes ne-tos e irregulares, con fondo cubierto por costras necró-ticas, localizadas en dorso y cara lateral externa de pie izquierdo. Presenta además lesiones de similares carac-terísticas y de menor tamaño, en cara lateral interna de pie derecho (Fig. 1). En la piel perilesional se evidencian máculas eritemato- purpúricas y cicatrices blanquecinas estrelladas.Exámenes complementarios: Se realiza toma biopsia de una de las lesiones cuyo estudio histopatológico eviden-cia: epidermis y dermis papilar sin alteraciones; en der-mis reticular se aprecian vasos arteriales con disgregación y hialinosis de la pared, cuya luz se encuentra ocupada por material eosinófilo formando un trombo. El infiltrado

Recibido: 26-03-2012Aceptado: 07-05-2012

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de las lesiones y aparición de cicatrices blanco marfilinas atróficas luego de 3 meses (Fig. 3).

Caso 2Paciente de sexo femenino, de 72 años de edad, con an-tecedentes de insuficiencia venosa en tratamiento con rutósidos 300 mg cada 12 horas (VO). Consulta en nues-tro Servicio por presentar dos úlceras de bordes netos, irregulares, sobreelevados y eritematosos, cuyo fondo se encuentra cubierto por tejido de granulación, algunos sec-tores de fibrina y tejido necrótico, dolorosas, de 25 años de evolución, localizadas en la región maleolar externa dere-cha y maleolar interna izquierda (Fig. 4). En cara anterior de

Fig. 2: Histopatología con tinción H-E: Vasos arteriales de dermis reticular con disgregación y hialinosis de la pared, luz vascular ocupada por material eosinófilo.

Fig. 1: Úlceras superficiales con fondo cubierto por costras necró-ticas. Máculas eritemato purpúricas.

inflamatorio perivascular es escaso (Fig. 2). Vinculable con vasculopatía livedoide.Análisis de Laboratorio: Glóbulos blancos 12000/mm3, Eritrosedimentación 17 mm/h, Proteína C reactiva 3,4. Dosaje de crioglobulinas, ANA, anti DNA, anticuerpos anti-cardiolipina, anticoagulante lúpico y anti B2GP1 negativos. Factores de coagulación: negativos.Ecografía Doppler arterial y venoso de miembros infe-riores: sin particularidades Se arriba al diagnóstico de vasculopatía livedoide idio-pática. Se inicia tratamiento con ácido acetil salicílico 325 mg/ día (VO), curas húmedas con solución fisiológica, reposo y elevación de los miembros inferiores, con regular evo-lución al cabo de un mes. Se indica entonces pentoxifili-na 400 mg cada 8 horas (VO), con resolución progresiva

Fig. 3: Cicatrices blanco marfilinas atróficas en dorso de pies.

Fig. 4: Úlceras de bordes netos, sobreelevados y eritematosos, en región maleolar externa derecha y maleolar interna izquierda.

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ambas piernas se observan cicatrices atróficas blanqueci-nas de forma estrellada (Fig. 5).Exámenes complementarios: se realiza biopsia de piel. El estudio histopatológico informa: vasos de dermis reti-cular, media y profunda, con alteración del colágeno (hiali-nosis) en sus paredes, y luz vascular ocupada por trombos formados por material eosinófilo. Infiltrado inflamatorio moderado perivascular y ausencia de leucocitoclasia (Fig. 6). Vinculable con vasculopatía livedoide.Análisis de Laboratorio: Hematocrito 34.5%, hemoglobina 11.3 g/dl, ESD 86mm/hDosaje de crioglobulinas, ANA, anti DNA, anticuerpos anti-

cardiolipina y anticoagulante lúpico negativos. Anti B2 GP1 IgG elevadoEcografía Doppler arterial y venoso de miembros in-feriores: insuficiencia venosa grado IV en vena safena in-terna derecha e izquierda. Sistema venoso profundo sin evidencia de trombosis. Reflujo en ambas venas poplíteas. Se interpreta el caso como una VL asociada a estado hipercoagulable. Es evaluada por Hematología a fin de realizar segui-miento en conjunto con nuestro Servicio. Se indica tratamiento con ácido acetil salicílico 325 mg por día (VO), con mínima respuesta inicial. Se desconoce evolución por falta de concurrencia a los controles poste-riores.

► DISCUSIÓN

La vasculopatía livedoide (VL) es considerada actualmente una enfermedad vascular hialinizante, crónica y recurrente, caracterizada por la presencia de trombosis y ulceraciones en miembros inferiores6. A lo largo de la historia se la ha denominado de dis-tintas formas: atrofia blanca7, livedo reticularis con ulcera-ciones de verano7

, livedo vasculitis y vasculitis hialinizante segmentaria8, entre otros. En 1992 Mc Calmont y col. pro-ponen el término Vasculopatía Livedoide, con el que se la conoce actualmente9. Se trata de una patología infrecuente con una prevalen-cia estimada del 2% en la población general 10. Afecta en mayor medida al sexo femenino, con una relación mujer/varón 2:1 1, 11 a 3:1 7,10 La edad promedio de inicio es de 45 años1, 11, con un rango que se extiende desde los 15 a los 65 años 9, 10. Con respecto a la etiopatogenia de esta enfermedad, existiría un estado protrómbotico y procoagulante produ-cido por una alteración del balance trombosis-fibrinolisis6 ,

9,12,13. Este escenario puede ser provocado por alteraciones de la coagulación (déficit de proteína C, mutación del Fac-tor V de Leiden, mutación G20210A del gen de protrombi-na, hiperhomocisteinemia, aumento del Fibrinopéptido A) o por neoplasias, enfermedades autoinmunes e insuficien-cia venosa. Por otro lado, participarían factores locales como el estasis venoso, la vasodilatación y el aumento de la presión hidrostática. Distintos mecanismos moleculares explicarían la trom-bosis: aumento de la producción de fibrina, formación de coágulos de fibrina y microtrombos, atrapamiento de gló-bulos blancos, defectos en el activador del plasminóge-no, disfunción plaquetaria, entre otros6,10,14. Se desestima de esta forma la teoría inflamatoria por la cual fue incluida dentro del grupo de las vasculitis durante años. Los hallazgos clínicos iniciales consisten en máculas y pápulas purpúricas, dolorosas, que pueden presentar-se aisladas o agrupadas y suelen estar rodeadas por un patrón vascular en red rojo azulado (livedo reticularis)2, 6. Típicamente se localizan en la porción inferior de miem-bros inferiores, principalmente en tobillos, dorso de pies y piernas. La afección bilateral es la regla. Estas lesiones

Fig.5: Cicatrices atróficas blanquecinas de forma estrellada en cara anterior de ambas piernas.

Fig. 6: Histopatología con tinción H-E: Mayor detalle de vaso ar-terial de dermis reticular con hialinosis de su pared. Infiltrado in-flamatorio perivascular moderado y ausencia de leucocitoclasia

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evolucionan a ulceraciones superficiales de conformación estrellada, cubiertas o no por costras necróticas1, que cu-ran lentamente y de forma característica con la aparición de cicatrices blanco marfilinas, lisas y atróficas, rodeadas por telangiectasias e hiperpigmentación (atrofia blanca)15. La VL es considerada una enfermedad cutánea. Sin embargo, en base a la presencia de enfermedades asocia-das, se propone la diferenciación entre una VL 1 o idiopá-tica, en la que no se encuentran comorbilidades o altera-ciones de la coagulación, y una VL secundaria que puede vincularse a diferentes enfermedades1,5,10,14,16,17:

• Enfermedades del tejido conectivo: lupus erite-matoso sistémico, síndrome de Sjögren, artritis reu-matoidea, esclerodermia1, 7, 10, 14;

• Neoplasias: de órgano sólido y hematológicas1;• Trombofilias: mutación del factor V de Leiden18,

Déficit de proteína C1,19 , hiperhomocisteinemia1,5,6, mutación del gen 20210a de protrombina1, eleva-ción de fibrinopéptido a9, síndrome antifosfolípi-do1,19,20, reducción de actividad del activador del plasminógeno y aumento de actividad del inhibi-dor5;

• Otros: diabetes, disproteinemias, crioglobulinas, panarteritis nodosa, trastornos venosos1, 7,14.

Hairston y col.1 presentaron una serie de 45 casos don-de se observó una incidencia de VL idiopática del 42,2%; sin embargo, consideran que se trata de una cifra sobrees-timada debido a que el screening completo de trastornos de la coagulación no se realizó en todos los pacientes. Por este motivo remarcan la necesidad de excluir todas las comorbilidades a fin de distinguir la forma primaria de la secundaria. El diagnóstico se basa en la clínica y la histopatología que si bien no es patognomónica, presenta rasgos distinti-vos que permiten diferenciarla de otras entidades8.La epidermis puede ser normal o mostrar cambios se-cundarios como ulceración o eccematización. Los vasos dérmicos, principalmente arteriolas y vénulas, presentan afectación segmentaria con engrosamiento de la pared, proliferación endotelial, degeneración hialinizante y trom-bosis focal. En la luz de los vasos ocluidos se encuentran células proliferativas mezcladas con material fibrinoide. El material hialino es positivo con la técnica de PAS. La reac-ción inflamatoria es moderada y se compone de linfocitos con escasa cantidad de polimorfonucleares. Hay ausencia de leucocitoclasia. Puede hallarse extravasación eritrocita-ria y hemorragia perilesional 8. En la etapa tardía se aprecia recanalización de la luz vascular, esclerosis, numerosas telangiectasias en la der-mis superficial y adelgazamiento epidérmico con ausencia de crestas3, 8. El rol de la inmunofluorescencia directa es discutido. Si bien pueden existir depósitos homogéneos de fibrinó-geno, IgM y C3 en la pared de los vasos dérmicos, éstos serían secundarios a la activación de la cascada de coagu-lación21. Ante el diagnóstico de VL en base a datos clínicos e histopatológicos, se recomienda realizar análisis de labo-

ratorio en búsqueda de alteraciones de la coagulación para investigar posibles condiciones protrombóticas here-ditarias o adquiridas de estos pacientes1,5,18,22 (Tabla 1). En cuanto a los estudios por imágenes, el Eco Doppler de miembros inferiores puede ser de utilidad para evaluar el compromiso arterial y venoso periférico6, 16. Los principales diagnósticos diferenciales son: úlce-ras secundarias a traumatismos, trastornos vasculares o colagenopatías; panarteritis nodosa; liquen escleroso, y enfermedad de Degos6, 23. Todas estas patologías pueden presentar en su evolución atrofia blanca, es decir que este término debería ser utilizado descriptivamente para referir-se a la formación de cicatrices estrelladas blanco marfili-nas en miembros inferiores y no como sinónimo de VL.10,22

TABLA 1

Exámenes Complementarios

Rutina de laboratorio hemograma, función renal, hepatograma, ESD, PCR

Colagenograma ANA, factor reumatoideo, complemento, crioglobulinas

Test de trombofiliaAnticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti B2 GP1, proteína C, proteína S, factor V de Leiden, mutación del gen de protrombina (G20210A), antitrombina III, homocisteína

Ecografía Doppler arterial y venoso de miembros inferiores

Con respecto al tratamiento de la VL, los fármacos que se utilizan se clasifican en los siguientes grupos17, 23:

• Drogas que estimulan la actividad fibrinolítica endógena:

Danazol en dosis bajas24, Estreptoquinasa-uroqui-nasa tópica10, Activador del plasminógeno tisular 6,

15, 17;• Inhibidores de la formación de trombos: antia-

gregantes y anticoagulantes: Pentoxifilina25-27, Aspirina, Dipiridamol6, Heparina

sódica, anticoagulantes orales (Warfarina) 12, Hepa-rina de bajo peso molecular15;

• Drogas vasodilatadoras: Nifedipina, Cilostazol, Ácido nicotínico10, 28.

Por otro lado, el reposo, la elevación de los miembros inferiores y las curas húmedas con solución fisiológica contribuyen con el tratamiento sistémico. En los casos resistentes a los tratamientos habituales, puede indicarse: Inmunoglobulina endovenosa2, oxígeno hiperbárico2, 6, lipoprostaglandina E129, activador tisular del plasminógeno y fototerapia con PUVA28. En cuanto al pronóstico, la VL es una patología cróni-ca y recurrente, que evoluciona por brotes, con exacerba-ciones en el período estival en algunos casos. Las lesiones suelen curar lentamente y cicatrizan de manera caracterís-

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tica (atrofia blanca). No se describe riesgo de amputación aumentado del miembro afectado6.

► CONCLUSIÓN

Durante años la vasculopatía livedoide fue considerada como una vasculitis. En la actualidad se la clasifica como una vasculopatía oclusiva producida por un estado hiper-coagulable, siendo necesaria una investigación exhaustiva de trastornos de la coagulación hereditarios o adquiridos que puedan estar asociados. Si bien se trata de una enfermedad de naturaleza be-nigna en cuanto a su compromiso cutáneo, su curso cró-nico y recurrente ensombrece la calidad de vida de los pacientes afectados. Por otro lado, es fundamental detec-tar trombofilias asociadas, primarias o secundarias, por el potencial riesgo de eventos trombóticos sistémicos.

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