EXAMEN FISICO
Dra. Ma. Celina Preciado LimasJefe Depto. Cardiología,
Facultad de Medicina, UAG
DIAGNOSTICO CLINICO:
A pesar de que la tecnología en medicina cardiovascular pueda hacer parecer innecesario el examen clínico, la revisión cuidadosa y sistemática que incluye una buena historia clínica, y un buen examen clínico, puede proporcionar la mejor información para realizar un diagnóstico acertado.
INSPECCION, talla baja:
Osteogénesis imperfecta: asociada a insuficiencia mitral o aórtica y a calcificación del sistema arterial.
Síndrome de Noonan: cuello alado, maloclusión dental, retraso mental, hipogonadismo, estenosis pulmonar, CMH obstructiva o no obstructiva.
Enanismo: mucopolisacaridosis con valvulopatías y disfunción miocárdica.
INSPECCION, talla alta:
SINDROME DE MARFAN: aneurisma aórtico, PVM, PVAo, alteraciones musculoesqueléticas (cifoescoliosis, espalda recta, pecho excavado) y manifestaciones oculares.
SX. KLINEFELTER: extremidades largas, hipogonadismo, CIV, PCA, tetralogía de Fallot.
INSPECCION, Alt. Musculoesqueléticas:
DISTROFIAS MUSCULARES como la SEUDOHIPERTROFICA, FASCIOESCAPULAR HUMERAL y variedades CUELLO-EXTREMIDADES, pueden estar asociadas a distrofias miocárdicas, PVM, CIV y arritmias.
INSPECCION, marcha y aspecto general:
Marcha Parkinsoniana: Síndrome Shy-Drager (hipotensión ortostática)
Marcha hemiparética: EVC Ataxia de Friedrich: CMH Hipertiroidismo: HAS, arritmias Hipotiroidismo: HAS, falla cardiaca Síndrome de Cushing: HAS Acromegalia: HAS, CMH
INSPECCION, Habitus corporal:
Valoración del estado nutricional Pérdida de peso, caquexia: pueden
estar asociadas a insuficiencia cardiaca (citokinas, NFT, interleucinas).
Obesidad troncal: Síndrome X Obesidad y Apnea del sueño: HAS, CMD Obesidad y cara de luna llena: Cushing
RESPIRACION:
DISNEA: de decúbito, tos seca, por congestión pulmonar.
CHEYNE-STOKES: Apnea de origen central, ICI severa con baja FE, congestión pulmonar y bajo gasto.
DISNEA SUSPIROSA O ANSIOSA: En casos de astenia neurocirculatoria.
INSPECCION, RESPIRACION:
Aspecto de soplador rosado o azul abotagado indican N.O.C.
ACROCIANOSIS: Baja perfusión tisular CIANOSIS CENTRAL: Cortocircuitos D-I CIANOSIS DIFERENCIAL: Inversión de
cortocircuito en conducto arterioso
INSPECCION, EDEMA:
ANASARCA: Síndrome nefrótico, sepsis, raramente falla cardiaca.
EDEMA POSTURAL: Insuficiencia cardiaca derecha.
ASCITIS SIN EDEMA: Hepatopatía. ASCITIS S/CON EDEMA LEVE:
Pericarditis constrictiva o CMR. H.VENOSA SISTEMICA: HAP, NOC.
INSPECCION DE LA PIEL:
PIEL DE BRONCE: Hemocromatosis, CMR, CMD, arritmias, T. conducción. La ingesta de amiodarona pigmenta.
ICTERICIA: Alt. PFH por falla cardiaca, TEP, prótesis disfuncionante.
LIVEDO RETICULARIS: Síndrome de los dedos azules con pulsos arteriales se debe a embolismo de colesterol.
INSPECCION DE LA PIEL:
ACROESCLEROSIS con piel gruesa, edematosa: Esclerosis sistémica que puede asociarse a HAP, pericarditis, HAS, CMH, CMR, falla cardiaca derecha.
RUBOR MALAR: Estenosis mitral con HAP, lupus eritematoso.
PLIEGUE AURICULAR, ARCO EN IRIS: son datos de C. Isquémica prematura.
INSPECCION DE LA PIEL:
TELANGIECTASIAS: labios, lengua, mucosa oral, sugieren síndrome de RENDU-OSLER-WEBER asociado a fístulas arteriovenosas pulmonares.
DERMATITIS, RASH, PURPURA: son ocasionados por alergia a fármacos.
ERITEMA MARGINADO: F. reumática. Petequias, hemorragias en astilla o
conjuntivales: ENDOCARDITIS.
INSPECCION DE LA PIEL:
Nódulos subcutáneos pequeños, no dolorosos, en región occipital, nudillos o superficies extensoras, F.REUMATICA.
Nódulos subcutáneos: grandes no dolorosos, en sitios de presión o fricción: ARTRITIS REUMATOIDE que puede asociarse a IM, IAo, pericarditis, CM, arritmias.
INSPECCION DE LA PIEL:
XANTOMAS: Hipercolesterolemia familiar, asociada a C. Isquémica.
XANTOMAS ERUPTIVOS: Hipertrigliceridemia familiar, se asocia a pancreatitis.
Nódulos de OSLER y manchas de JANEWAY: Endocarditis bacteriana.
Manchas café con leche axilares: NEUROFIBROMATOSIS, CMH
FONDO DE OJO:
RETINOPATIA HIPERTENSIVA LEVE: Grados I y II.
RETINOPATIA HIPERTENSIVA MALIGNA: Grados III y IV.
MANCHAS DE ROTH: Endocarditis, trastornos hemorrágicos, leucemia.
ANEURISMAS MICOTICOS: Por fenómenos embólicos.
FONDO DE OJO:
MICROINFARTOS EN RETINA: sugieren anemia de células falciformes.
ESTRIAS o LINEAS ANGIOIDES: Sugieren seudoxantoma elástico asociado a calcificación coronaria, HAS, arritmias y claudicación intermitente.
ANASTOMOSIS AV: A. de TAKAYASU.
EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL:
EN LA PRIMERA CONSULTA TODOS LOS PULSOS ARTERIALES ACCESIBLES EN EXTREMIDADES INFERIORES DEBEN PALPARSE: PEDIOS, TIBIALES, POPLITEOS, FEMORALES.
MIEMBROS INFERIORES: RADIALES, CUBITALES, BRAQUIALES, AXILARES.
PULSOS ARTERIALES ESPECIFICOS:
Temporales: Cefalea y claudicación del maxilar inferior (ART. TEMPORAL).
Carótidas: Pulsos asimétricos y/o soplos sugieren riesgo de EVC y alta probabilidad de C. ISQUEMICA.
Femorales: Pulsos asimétricos o disminuidos posible INSUFICIENCIA VASCULAR ARTERIAL.
PULSOS ARTERIALES ESPECIFICOS:
PULSO DISMINUIDO en femorales, pobliteas, pedias, etc., posible SINDROME DE LERICHE, COARTACION POST-DUCTAL, DISECCION DE AORTA, ANEURISMA AORTICO ABDOMINAL, TORACICO DESCENDENTE, ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES EN AORTA ABDOMINAL.
PULSOS ARTERIALES ESPECIFICOS:
Relación pulsos radiales > pulsos femorales: COARTACION POSTDUCTAL.
Relación pulsos radiales < femorales: SEUDOCOARTACION, A. TAKAYASU.
Pulsos rígidos con aumento de la presión del pulso y signo de OSLER: HAS SISTOLICA DEL ANCIANO.
PULSOS ARTERIALES ESPECIFICOS:
Bradicardia: BRADICARDIA SINUSAL, RITMO NODAL, BLOQUEO AV 3o.
Pulso irregular constante: BIGEMINISMO. Déficit del pulso: FIBRILACION ATRIAL. Pulso ocasionalmente irregular: EXTRAS
VENTRICULARES AISLADAS. Ondas cañón: BLOQUEO AV COMPLETO.
PULSOS ARTERIALES ESPECIFICOS:
Pulso alternante: DISF. SISTOLICA V.I., ESTENOSIS AORTICA, CMH.
Pulso paradójico: TAMPONADE, NOC. Pulso hipokinético: BAJO GASTO,
HIPOTENSION, AUMENTO DE RVP. Pulso hiperkinético: ANEMIA,
HIPERTIROIDISMO, REGURGITACION AORTICA, BAV COMPLETO, HAS SIST.
PULSOS ARTERIALES ESPECIFICOS:
Pulso Anacrótico: ESTENOSIS AORTICA. Pulso Biesferiens: INSUFICIENCIA
AORTICA, CMHO, PCA, BAVC, HIPERTIROIDISMO.
Pulso Dicrótico: ICC SEVERA, CHOQUE HIPOVOLEMICO, TAMPONADE, SEPSIS, POST-REEMP. VALVULAR AORTICO.
PULSO VENOSO YUGULAR:
REFLUJO HEPATOYUGULAR: ICC, particularmente Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (Dx. ECO)
HIPERTENSION VENOSA SISTEMICA con ondas “x” y “y” no obvias, precordio quieto y pulso paradójico: Tamponade (Dx. ECO)
HVS, onda “y” aguda,signo Kussmaul y precordio quieto: P. Constrictiva.
PULSO VENOSO YUGULAR:
HVS con onda “y” corta, signo Kussmaul, con HAP y regurgitación tricuspíde: CM RESTRICTIVA.
Onda “a” prominente c/s HVS: ESTENOSIS TRICUSPIDEA, HVD por ESTENOSIS PULMONAR y HAP (ECO)
Onda “v” prominente, “y” aguda: REGURGITACION TRICUSPIDEA.
EXAMEN DEL PRECORDIO:
Impulso paraesternal izquierdo bajo visible: Niños, personas delgadas, Hipertrofia de ventrículo derecho
Pulsación subxifoidea o epigástrica: IC secundaria a NOC, Aneurisma Aórtico abdominal.
Pulsación en foco aórtico: Aneurisma Aorta Ascendente
EXAMEN DEL PRECORDIO:
Pulsación en hueco supraesternal: Aneurisma aorta ascendente, del cayado o carótida derecha tortuosa.
Pulsación en foco pulmonar: HAP por HVCP, NOC o cardiopatías con flujo pulmonar aumentado.
Apex desplazado a la izquierda: Crecimiento ventricular izquierdo.
EXAMEN DEL PRECORDIO:
Apex desplazado a la izquierda: Fibrosis pulmonar izquierda, neumotórax derecho a tensión, derrame pleural izquierdo masivo, agenesia de pericardio izquierdo.
SIGNO BROADBENT: retracción costal axilar izquierda por pericarditis adhesiva.
EXAMEN DEL PRECORDIO:
APEX ENERGICO: HVI secundaria a HAS, Obstrucción TSVI.
APEX SOSTENIDO: Cardiopatía isquémica (baja fracción de eyección)
APEX HIPERDINAMICO: Regurgitación aórtica, mitral, CMD, PCA, CIV, anemia, hipertiroidismo, etc.
DOBLE IMPULSO APICAL: CMHO APEX PARADOJICO: Aneurisma Ventr.
BIBLIOGRAFÍA:
TEXTO: KANU CHATTERJEE, TOPOL.