Trastornos Hemostáticos
Trastornos Hemostáticos
Equilibrio hemostático
Factores de la
coagulación Inhibidores
Factores de la
coagulación
Inhibidores
Hemorragias
Factores de la
coagulación
Inhibidores
Trombosis
Mecanismos principales de la
Hemostasia
•Fase Celular:
Sistema vascular;
Sistema plaquetario;
• Fase Plasmática:
Sistema de coagulación;
Sistema fibrinolítico;
Inhibidores de la coagulación y
fibrinolisis
PROCESO DE ACTIVACIÓN DEL
SISTEMA PLAQUETARIO
1- Cambio de forma de las plaquetas,
2- Adhesión a los componentes
subendoteliales,
3- Agregación primaria,
4- Reacción de liberación y
5- Agregación secundaria e irreversible
Hemostasia Primaria
Activación y
Secreción
Agregación
Adhesión
Prueba de agregación plaquetaria
Exposición de R
Formación de puentes
interplaquetarios
Liberación del
contenido de los
gránulos
Prueba de agregación plaquetaria Ti
em
po
% Agregación
MECANISMO DE COAGULACION SANGUINEA
MECANISMO ACTUAL DEL SISTEMA DE
COAGULACION
Fase de iniciación;
Fase de amplificación;
Fase de propagación
El FT se acompleja con el factor VIIa en los sitios de
injuria vascular
Se generan pequeñas cantidades de trombina suficientes para activar
plaquetas y
algunos cofactores de la coagulación
Los factores de coagulación forman complejos con las plaquetas
activadas
Se forman grandes cantidades de trombina que convierten el fibrinógeno
en
fibrina
La malla de fibrina refuerza el tapón hemostático primario o
plaquetario y la
hemostasia es conseguida
Sistema fibrinolítico en la
circulación sanguínea
INHIBIDORES FISIOLOGICOS DEL SISTEMA
DE COAGULACION
Antitrombina III
Sistema de Proteína C y S
Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI)
Cofactor II de la heparina
C1 Inhibidor
Patologías
TROMBOCITOPENIAS
PRODUCCIÓN DISMINUIDA
Defectos en la Médula ósea
Inducida por drogas
Radiaciones ionizantes
Infecciones
INCREMENTADA DESTRUCCIÓN
No inmune (asociada a CID, SUH, PTT)
Inmune (HIT, Lupus, PTI, asociado a HIV)
Hiperesplenisimo
Trombocitosis
Agregación
plaquetaria normal
Trombocitosis Reactiva
(Infección, linfoma,
ejercicio, cigarrillo, etc)
Agregación anormal
Disfunción plaquetaria
(Trombocitosis Esencial,
Policitemia Vera, etc)
Plaquetas < 1 millón Plaquetas > 1 millón
Trombocitopatías
HEREDITARIAS
-Defectos en la Adhesión
Sindrome de Bernard- Soulier
-Defectos de la Agregación Primaria
Tromboastenia de Glanzmann s
Atrombia Esencial
-Defectos de la Agregación Secundaria
Enfermedad del Pool de Depósito
Defectos simil-aspirina
Deficiencia de Ciclo-oxigenasa
Deficiencia de Tromboxano- sintetasa
ADQUIRIDAS
Sindrome Mieloproliferativos
Uremia
Paraproteinemias Malignas
Desórdenes Autoinmunes
Presencia de PDF
Anemia
Inducida por Drogas
Trombocitopatías
SINDROME DE BERNARD SOULIER
-Hallazgos Clínicos
Autosómica recesiva
Hematomas espontáneos
Epistaxis
Hipermenorragía
Moderada presencia de petequias y púrpuras
-Hallazgos de Laboratorio
Plaquetas gigantes
Media o moderada trombocitopenia
Tiempo de Sangría anormal
Agregación normal con ADP, Adrenalina, Colágeno
y anormal con Ristocetina
-Defecto plaquetario
Ausencia parcial o total del complejo de Glicoproteínas IbIX
TROMBOASTENIA DE
GLANZMANN´S
-Hallazgos Clínicos
Autosómica recesiva
Presencia de petequias
Hematomas superficiales y espontáneos
Disminuye la severidad con la edad
-Hallazgos de Laboratorio
Tiempo de Sangría prolongado
Agregación Plaquetaria anormal o ausente con ADP,
Adrenalina, Colágeno y Trombina y normal con Ristocetina
Retracción de coágulo anormal
-Defecto Plaquetario
Ausencia total o parcial del complejo Glicoproteínas IIb-IIIa.
Agregación normal
Bernard Soulier
Enf Pool Depósito
Tromboastenia de
Glanzman
Coagulopatías Congénitas
Hemofilia A (déficit de FVIII)
Hemofilia B (Déficit de FIX)
Enfermedad de von Willebrand
Deficiencia de factor II, V, VII, X, XI, XIII y Fg
Hemofilias
HERENCIA: Ligada al X
SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA: Hemorragias
CLASIFICACIÓN (en función de la tasa del factor
correspondiente):
≤1% de la normalidad ↔ GRAVE
1 – 5% de la normalidad ↔ MODERADA
6 – 40% de la normalidad ↔ LEVE
HERENCIA:
Ligada al X
SINTOMAS
Hemorragias
Diagnóstico
Laboratorio
Plaquetas: N
TP:N
KPTT: Alargado ( P+N corrige)
TT: N
Tiempo de sangría: N
Fg: N
PDF:N
Dosaje de
Factor:
Disminuído
Enfermedad
De
Von
Willebrand
Funciones del factor VW
Media la adhesión de las plaquetas al
subendotelio
Enlace al complejo de Gp plaquetarias Ib-IX
Enlace al complejo Gp IIbIIIa
Estabilización y transporte del FVIII
Enfermedad de Von Willebrand
Enfermedad de Von Willebrand
HERENCIA: Autosómica
SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA: Hemorragias
DEFICIT CUANTITATIVO y/o CUALITATIVO del VWF
(excesivo y prolongado sangrado post cx y sangrado de mucosas)
Enfermedad de Von Willebrand
DEFICIT CUANTITATIVO y/o CUALITATIVO del VWF
Formas de Vw Frecuencia Multímeros de Vw
Déficit Cuantitativo
TIPO I o Moderada ≈ 70% todos presentes
TIPO III o Severa 0,5 - 5/millón todos ausentes
Déficit Cualitativo Tipo II (A,B, N,M) 10- 15% IIA ausencia de HMW
Enfermedad VW tipo I
Es la variante más común
Déficit cuantitativo parcial del factor
Disminución de FVW estructural y funcionalmente
normal
Enfermedad VW tipo III
Los niveles de FVW no son detectables
Déficit cualitativo del factor
Existen 4 variantes: IIA, IIB, IIM, IIN
Enfermedad VW tipo II
Hay disminución en la adhesión del FVW a las
plaquetas por ausencia de multímeros grandesVW
Enfermedad VW tipo II A
Se asocia con un aumento de afinidad del FVW
por el receptor Gp Ib plaquetario
Esto causa aumento en el clearence del
complejo VW-Gp trombocitopenia
Ausencia de multímeros en plasma
HEMORRAGIAS
Enfermedad VW tipo II B
Se caracteriza por una disminución de la
función plaquetaria
Baja afinidad de la Gp Ib por el FVW
Enfermedad VW tipo II M
Disminución en la afinidad de FVW por el FVIII
Los niveles de FVW son normales
Se pueden encontrar niveles disminuídos de
FVIII como resultado de baja unión al FVW y
aumento de proteólisis de VIII en circulación
Dx diferencial con Hemofilia A
Enfermedad VW tipo II N
Pruebas diagnósticas en EVW
TS y APTT, TP y plaquetas
Dosaje de FVIII, FVW, Cofactor de Ristocetina
Patrón multimérico (electroforesis)
Unión al FVIII y colágeno (ELISA)
Estudios moleculares
Screening
Clasificación
Diagnóstico
Cofactor de Ristocetina
La Ristocetina induce la unión del FVW a la GpIb
Alteraciones cuali/cuantitativas de VW conducen a
alteraciones en la actividad del cofactor
Plaquetas normales
(fuente de Gp) PPP paciente
(fuente de FVW)
Registrar
aglutinación
producida
Patrón multimérico del FVW
Laboratorio
Coagulopatías adquiridas
Déficit de síntesis de factores vitamina- K- dependientes:
•Los factores II, VII, IX, X y PC, PS necesitan de una
gamma carboxilación para unirse al calcio y a las
membranas fosfolipidicas
•Esta carboxilación es catalizada por una γ carboxilasa
hepática que necesita Vit K como cofactor
•Cualquier defecto a nivel de esta enzima o de su
cofactor provocará la secreción anormal de estos
factores
Coagulopatías adquiridas
Causas:
Por falta de aporte de vit.K
Por falta de absorción de vit.K
Por falta de transporte de vit.K
Administración de cumarínico
Defecto genético (AR)
Coagulopatías adquiridas
Déficit de factor V:
•Sintesis hépática y 20% en megacariocitos
•Es cofactor del FXa en la conversión de protrombina en
trombina
•Déficit: hepatopatías severas
•Manifestaciones clínicas: hematomas, epistaxis,
sangrados post cx, post parto, post extracción dental
Coagulopatías adquiridas
Diagnóstico:
•TP y APTT prolongados, corrigen con P+N
•TT normal
•Dosaje de FV: niveles disminuidos
Fibrinógeno:
• Síntesis hepática
• Concentración plasmática: 200-400 mg/dl
• Importante en hemostasia primaria y en la
agregación plaquetaria
Coagulopatías adquiridas
Afibrinogenemia: total ausencia de Fg
Hipofibrinogenemia: niveles disminuídos de Fg
normal
Disfibrinogenemia: alteración estructural en la
molécula de Fg que provoca propiedades
funcionales alteradas
Coagulopatías adquiridas
Fenotipos clínicos:
Tendencia al sangrado de severidad variable
Sangrado post caída del cordón y de mucosas (síntoma
más común)
Sangrado de músculo esquelético
Sangrado de SNC
Afibrino e Hipofibrinogenemia: asociados a pérdidas
embriofetales tempranas (función en la implantación)
Hemorragias post-parto
Diagnóstico:
Tener en cuenta edad, medicación, función
hepática
Afibrinogenemia:
TP, APTT y TT prolongados (corrección con P+N)
TS puede estar prolongado
Dosaje de Fgno: no detectables
Hipofibrinogenemia:
Pruebas de coagulación prolongadas según los
niveles de Fg
Prueba más sensible: TT
Dosaje de Fg: disminuído
Disbibrinogenemia:
Prueba más sensible: TT (prolongado o normal)
TP y APTT: prolongados
Dosaje de Fg: variable
Otras Coagulopatías
Déficit de FXIII: factor estabilizador de la fibrina
•Manifestaciones clínicas: diátesis hemorrágicas
tardías (sangrado post caída de cordón, sangrado
tardío después de traumas o cirugías
Déficit de otros factores: II, VII, X, XI, PAI, etc
Coagulación Intravascular Diseminada
(CID)
Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
Generación extensa de trombina en circulación
↓
Consumo de factores de coagulación y plaquetas
↓
Posible obstrucción microcirculación
↓
Activación secundaria de la fibrinólisis
Hemorragias Necrosis y disfunciones orgánicas
CAUSAS QUE DESENCADENAN
PROCESOS DE CID
Accidentes Obstétricos
Embolismo de fluido amniótico, Placenta previa,
Síndrome de feto
muerto retenido, Aborto
Hemólisis Intravascular
Transfusiones masivas, Transfusiones de sangre
incompatible
Septicemia
Bacterias Gram (-) y bacterias Gram (+)
CAUSAS QUE DESENCADENAN
PROCESOS DE CID
Viremias
HIV, CMV, Hepatitis fulminante
Leucemias
Leucemia Promielocítica y Leucemia Mielomonocítica
Quemaduras intensas
Enfermedades Hepáticas Agudas
Injuria y Necrosis Tisular
CID es un síndrome de
sospecha y
diagnóstico clínico
El laboratorio provee evidencia confirmatoria
Plaquetas: Bajas
TP: Alargado
KPTT: Alargado
Fg: Disminuido
PDF: Incrementados (ausencia NO descarta CID, sobre todo cuando
Plasminógeno es bajo)
Dímeros D: Incrementados
ATIII: disminuida
Dosaje de factores (V VII): disminuidos
CID
Plaquetas: Normales
TP: Alargado o Normal
KPTT: Alargado o Normal
TT: Alargado
Fg: Muy disminuido
PDF: Muy incrementados
Dímeros D: Normales
Hiperfibrinólisis primaria (hiperplasminemia primaria)
TROMBOSIS E
HIPERCOAGULABILIDAD
CAUSAS HEREDITARIAS
Deficiencia cuali/cuantitativa de
Antitrombina III
Deficiencia cuali/cuantitativa de Proteína C
Deficiencia cuali/cuantitativa de Proteína S
Resistencia a la Proteína C activada
Anormalidades fibrinolíticas
Deficiente liberación de t-PA
Incrementado niveles PAI-1 (polimorfismo 4G5G
PAI-1)
CAUSAS HEREDITARIAS
Deficiencia cuali/cuantitativa del
Plasminógeno
Disfrinogenemias
Hiperhomocisteína
Deficiencia de Cofactor II de la Heparina
DEFICIENCIA DE PROTEINA C
Hallazgos clínicos
Herencia autosómica dominante
Disminución (tipo I) o forma disfuncional (tipo II)
Pacientes homocigotas a menudo mueren al
nacer
Trombosis venosa y/o embolismo pulmonar
puede observarse antes de los 45 años en
heterocigotos
DEFICIENCIA DE PROTEINA C
Hallazgos en Laboratorio
Bajos niveles funcionales e inmunológicos en tipo I
Bajos niveles funcionales y normal inmunológicos
en el tipo II
Pruebas de coagulación, fibrinólisis y plaquetaria
son normales
DEFICIENCIA DE PROTEINA S
-Hallazgos Clínicos
Herencia autosómica dominante
Disminución (tipo II) y forma disfuncional en
tipo I
Los homocigotas casi siempre fallecen al
nacer
Trombosis venosa y embolismo pulmonar son
comunes en el estado heterocigoto
DEFICIENCIA DE PROTEINA S
-Clasificación
Tipo I: Bajos niveles de PS libre y normal PS
total
Tipo II: Bajos niveles de PS libre y total
-Hallazgos de laboratorio
Bajos niveles funcionales de PS libre y total.
DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III
Hallazgos Clínicos
Herencia autosómica dominante
Disminución (tipo I) o forma disfuncional (tipo II)
Trombosis venosa profunda o embolia de
pulmón son comunes y son susceptibles los
vasos mesentéricos
Trombosis ocurre comúnmente en
heterocigotos
DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III
Hallazgos de Laboratorio
Bajos niveles funcionales e inmunológicos en
tipo I
Bajos niveles funcionales y normal antigénico
en tipo II
Pruebas globales de coagulación normales
Pruebas fibrinolíticas y plaquetarias normales
-Anticoagulante Lúpico
-Anticuerpos Anticardiolipinas y Anticuerpos antiβ2-Glicoproteína I
CAUSAS ADQUIRIDAS DE TROMBOSIS
SAF
Definición:
El término SAF ha sido introducido
recientemente para identificar a pacientes
con aCL y/o AL quienes presentan signos
clínicos asociados a estos Ac:
trombosis venosa y/o arteriales
pérdidas fetales recurrentes
en algunas situaciones trombocitopenia
SINDROME DE ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLPIDOS-PROTEINAS
(SAF)
Qué son los Anticuerpos Antifosfolipidos-
Proteínas?
Los anticuerpos antifosfolípidos-proteínas (aPL) son
una familia de inmunoglobulinas de origen autoinmune
y/o aloinmune (del tipo IgG, IgM, IgA o mezclas de
ambas) que reconocen complejos entre fosfolípidos y
proteínas cuando se utilizan ensayos de laboratorio “in
vitro”.
Interfieren directamente sobre los factores de
coagulación o sobre sus interacciones
Prolongan las pruebas globales de la
coagulación no corrigen
Su desarrollo es más frecuente en pacientes
de edad avanzada
Ac contra proteínas asociados a FL
Ac II
Ac V
Ac PC, PS
Ac anexina 5
Ac VII/VIIa
Ac cardiolipina
Ac β2 GpI
MECANISMOS DE ACCION PROPUESTOS
PARA LOS ANTICUERPOS aPL
1) Inhibición de la función anticoagulante de la
Célula Endotelial:
a) Disminución de la producción de PGI2
2) Inhibición del Sistema de Proteina C
a) Disminuyen la activación de PC por T-TM
b) Protegen a los cofactores Va y VIIIa de la
proteólisis por la PCa
c) Autoanticuerpos contra PC y/o PS
MECANISMOS DE ACCION PROPUESTOS
PARA LOS ANTICUERPOS aPL
3) Anticuerpos contra CE y β2- Glicoproteína I
a) Los aPL se unen a la superficie de la CE
inhibiendo la función de AT-III
b) Los aPL inhiben el efecto anticoagulante de la
β2-Glicoproteína
Situaciones asociadas con la
presencia de aPL
Enfermedades autoinminues
LES
Tiroiditis autoinmune
Diabetes insulino-dependiente
Afecciones malignas
SMP, leucemias
Linfomas
Cánceres sólidos
Enfermedades infecciosas
Sífilis
Infecciones por mycoplasmas, estreptococos, etc
Sarampión, parotiditis, varicela
HIV, VHA, VHB, CMV, etc
Otras
Cirrosis, IR terminal
Drogas
Situaciones asociadas con la
presencia de aPL
Diagnóstico
Se considera SAF positivo
1 criterio
clínico
1 criterio de
laboratorio
•Trombosis (arterial o
venosa)
•Pérdidas fetales
AL positivo
aCL positivas
Β 2GpI
Laboratorio
Se utilizan 2 tipos de ensayos:
1) Coagulométricos: se detecta AL por su
habilidad de prolongar los tiempos de
coagulación dependientes de FL
2) Inmunoensayos: por ELISA se detectan aCL
Y otros Ac asociados a FL
Técnicas de Laboratorio para la
detección de APL
Anticoagulante Lúpico
Técnicas de Laboratorio para la detección de APL
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (ELISA)
ANTICUERPOS ANTI- β2 GLICOPROTEÍNA (ELISA)
Activación de plaquetas
Alteración pared vascular
Estasis sanguínea
ARTERIAL VENOSO
TROMBO
INJURIA VASCULAR
ACTIVACIÓN DE LA COAGULACION
DISTURBIOS DE LA CORRIENTE SANGUÍNEA
TERAPÉUTICA
ANTITROMBÓTICA
Inhibición del funcionalismo plaquetario
(medicación antiplaquetaria o antiagregante)
Inhibición del proceso de coagulación plasmática
(heparina y cumarínicos)
Aceleración de la lisis del trombo
(medicación trombolítica)
fin
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