ACTA DE MEDIACIÓ Mediació celebrada el dia___ de_______________________ de ___________________

Per un conflicte entre ___________________________________________________,

amb el mediador/a ______________________________________________________

i els mediats/es:

D’una part __________________________ i de l’altra __________________________

Abans de parlar del “nostre conflicte” que intentarem resoldre amb l’ajuda del mediador/a,

reconeixem participar a la mediació voluntàriament i ens comprometem a respectar la

confidencialitat de tot el que parlem durant la mediació, a tractar-nos en tot moment amb

respecte, mantenint el torn de paraula i essent sincers.

Estem d’acord: Firma mediat 1 Firma mediat 2

ENS HEM CONCILIAT ARRIBANT AL SEGÜENT ACORD-COMPROMÍS COM A SOLUCIÓ

AL NOSTRE CONFLICTE:

I tindrem el seguiment del nostre acord amb els mediadors el dia ____________________

Mediat 1 Mediat 2 En presència del mediador/a