Eugene Yevstratov MD
IAM Perioperatorio IncidenciaIsquemia transitoria: 33 %68% dentro de las primeras 16 hs
IAM 1-25 %Actual 6,6 %
Los pacientes con isquemia tienen peor evolución Mayor mortalidad intrahospitalaria
9,7 % vs 1 % Mas complicaciones perioperatorias Peor sobrevida a largo plazo en aquellos con Fey < 40%
76% vs 90%
Edad > 70 añosSexo femeninoCRM de urgenciaIAM previoReoperacionesEnfermedad de TCI o 3 vasosFey < 40%Patología protrombótica
IAM PerioperatorioFactores predisponentes
Preoperatorios
Tiempo de clampeo > 100’Endarterectomía coronariaTécnica quirúrgicaProtección miocárdicaTipo de cardioplejia
Método de anestesiaNúmero de by passCalidad de los conductos
IAM PerioperatorioFactores predisponentes
Intraoperatorios
SITUACION ESPECIAL DEL PACIENTE EN EL POSTOPERATORIO DE CCV
AnestesiaToracotomía
PericardiotomíaAtriotomíaAortotomía
HemodiluciónCEC
HipotermiaClampeo Aórtico(isquemia)
Reperfusión
Injuria por isquemia y reperfusión en CCV
Pre By passIncrementada por inducción
anestésica y procedimientos de canulación
Cardioplejia Isquemia global “protegida”Reperfusión
Determinantes de la injuria isquémica en CCV
Duración de la isquemia
Extención del déficit del flujo coronario
Demanda miocardica de O2
Determinantes de la injuria por reperfusión en CCV
Radicales libres de O2Activación y migración de neutrófilosAcumulación de Ca intracelularMioedema y fenómeno de no reflujo
Manifestaciones de la injuria por reperfusión
Arritmias de reperfusiónDisfunción sistólica y diastólicaNecrosis miocelularDisfunción endotelial
IAM perioperatorio EtiologíasCambios hemodinámicos
Mecanismos anatómicos
Catecolaminas Daño mecánico directo
Frecuencia cardíaca Flap intimal por probe
Disfunción VI Mismatch de tamaño Dolor Oclusión de
Mamaria(robo) Edema Revascularización
incompleta Temperatura Oclusión distal al
puente Hipoxia Elasticidad
disminuída Anomalías de coagulación
Hiperplasia fibrointimal
Activación plaquetaria
Mala Técnica
Enfermedad del puente
TrombosisMalos lechos, endarterectomía, anastomosis
EmboliaCálcica, ateroembolia, aérea
EspasmoFactores hemodinámicos
IAM perioperatorioEtiologías
IAM perioperatorio EtiologíasEstenosis del puente venoso 8-14 % ocluídos al mes Gralmente trombosis
Estenosis de Mamaria 95 % permeabilidad temprana 94 % de las oclusiones son en la anastomosis distal 64 % la oclusión es a los 3 meses Espasmo Robo de flujo
Radial Espasmo
No existe un método único con adecuada sensibilidad y especificidadActualmente se usa la combinación de 2 métodosLos métodos mas usados son el ECG y marcadores bioquímicosEl tercer método mas usado es el Ecocardiograma que agrega sensibilidad y especificidadLa hemodinamia no es buena predictora
IAM perioperatorio Diagnóstico
El signo ECG más específico es la onda Q nueva patológicaEl valor enzimático para diagnosticar IAM debe ser estandarizado para cada centro en forma individualEn los pacientes coronarios el BCRI debe ser considerdado signo de isquemia.
IAM perioperatorio Diagnóstico
IAM perioperatorio Diagnóstico
NONONONOImprob.SINONOImprob.NOSINO
Probable (no Q?)SISINO
PosibleNONOSI DefinidoSINOSIProbableNOSISIDefinidoSISISI
Diagnostico IAMECO +CK-MB altaQ nuevas
Betabloqueantes Reducen las complicaciones coron. en cirugías no cardíacas Menos arritmias Resultados inconcluyentes en cuanto a eventos isquémicos en
CABGBloqueantes cálcicosAnestesia-analgesiaNucleósidos(Acadesina)Antiagregantes Reducen la reinternación a 2 años Sin datos de los AAP nuevos
IAM perioperatorio Prevención
IAM perioperatorio Tratamiento
Optimización de precarga Volumen, Hb > 10
Corrección de medio interno pH, iones
Saturación arterial adecuada O2, ARM
Estabilizar ritmo cardíaco Antiarrítmicos Marcapasos
– Vasodilatadores NTG, NFD, DTZ
– Presión de perfusión– Balón de contrapulsación– Hemodinamia Cirugía de urgencia
Series poco extensasLedley:JACC 97’14 pac c/isquemia post CABG
12 p con vaso culpable identificado2p con sospecha de vasoespasmoTiempo a CCG 3,4 díasATC a 5 (36%)ATC y CABG 3 (21%)CABG 3 (21%)Tto médico 3 (21%)1 pac fallecido en SC
IAM perioperatorio Tratamiento Invasivo
ECG compatible con Isquemia Aguda (Supradesnivel ST, Infradesnivel ST > 2 mm)ECG compatible con Isquemia Aguda (Supradesnivel ST, Infradesnivel ST > 2 mm)1-Mantener Hb > 10 1-Mantener Hb > 10
Optimizar precarga (w y AD 10-15 mmHg)Optimizar precarga (w y AD 10-15 mmHg)Optimizar post carga (RVS < 1200 dyn .seg/cm-5)Optimizar post carga (RVS < 1200 dyn .seg/cm-5)
Analgesia, sedaciónAnalgesia, sedación NTG en infusión a titularNTG en infusión a titular según TAM y evolución según TAM y evolución
2-Análisis del ECG 2-Análisis del ECG 1 territorio ECG1 territorio ECG 2 o + territorios2 o + territorioscomprometidocomprometido comprometidos comprometidos
VM normalVM normal Bajo VMBajo VM VM normalVM normal BajoVMBajoVM ShockShock
Valorar B BValorar B B Valorar inotrópicosValorar inotrópicosNTGNTG a bajas dosisa bajas dosisSeguimiento clínicoSeguimiento clínico
BCIA BCIA MejoraMejora No mejora No mejora
BCIA BCIAHemodinamiaHemodinamia
SeguimientoSeguimiento EcoEcoHemodinámicoHemodinámico
FSVI M-SFSVI M-S TrastTrast MP MPVasodilat Angiop CirugíaVasodilat Angiop Cirugía
intracorintracor
ICCC, Buenos Aires
Argentina
Eugene Yevstratov MD
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