Abdomen Agudo: Claves del diagnóstico Diferencial
Dr. Francisco Saitua D.
ABDOMEN AGUDO
• FALTA DE DATOS EN LACTANTES • LOS PADRES SON FUENTE DE
INFORMACION• LA OBSERVACION ES UN INSTRUMENTO
DIAGNOSTICO MUY IMPORTANTE• REQUIERE DE MEDICO CAPAZ Y PACIENTE • EL LACTANTE TIENE CARACTERÍSTICAS
ANATÓMICAS PROPIAS
Abdomen Agudo en el lactante
• El gran sindrome:Obstrucción intestinal. Apendicitis aguda, adherencias,
invaginación intestinal, hernia atascada, Meckel, malrotación intestinal, Adenitis mesentérica, Neumonía basal, alergias alimentarias
Invaginación Intestinal• Cuadro frecuente de abdomen agudo doloroso
en el lactante, raro en el prescolar• Generalmente antecedente de cuadro viral
reciente, dolor abdominal intermitente, vómitos ocasionales, masa palpable entre las crisis de dolor, deposiciones en jalea de grosella (no siempre están).
• Diagnóstico: clínico, radiológico y ecográfico
Invaginación Intestinal
Doppler color ( - ) Quirúrgico
¿Es siempre patológica?
Diagnóstico diferencial: caso 1
• Lactante de 45 días de vida, masculino• Alimentado con fórmula• Cólicos frecuentes, 12 hrs de irritabilidad y
dolor abdominal• Inicia hematoquezia escasa en últimas 2
deposiciones• Examen: buen estado general, abdomen
leve distensión, masas -.
Diagnóstico diferencial: caso 2
• Lactante 5 meses.• Vómitos biliosos
frecuentes• Rápido CEG• shock -• Dolor abdominal
Abdomen Agudo en el niño mayor
• Niñas adolescentes:– Folículo roto– Enfermedad inflamatoria
pélvica– Quiste ovárico torcido– Embarazo tubárico– Endometriosis
– Apendicitis aguda– Adenitis mesentérica– Retención fecal aguda– Constipación– Cálculo ureteral derecho– Infección vía urinaria, pielonefritis– Ileitis– Gastroenteritis– Hernia– Crohn– Obstrucción intestinal– Colecistitis aguda – Ulcera perforada– Hepatitis– Escroto Agudo
Claves del diagnóstico diferencial
• Evolución cronológica de los síntomas: dolor, vómitos y fiebre.
• Dolor: ubicación, inicio al despertar.• Antecedente familiar de cirugía apendicular y
forma de presentación en los padres y/o hermanos. Anamnesis:
• Impacto sobre el tránsito intestinal• Apéndice retrocecal o en ubicación atípica
Claves del diagnóstico diferencial
• Fiebre alta es inusual en los estados iniciales de la apendicitis aguda. Frecuente en cuadros virales, gastroenteritis y adenitis mesentérica.
Claves del diagnóstico diferencial
• El signo de rebote o blumberg es sensible pero inespecífico y puede estar presente en patologías no quirúrgicas: gastroenteritis severa, neumonía, intoxicación por plomo, retención fecal, púrpura de Schönlein-Henoch, globo vesical, Acidosis metabólica, hemoperitoneo por ruptura quiste anexial, etc.
Claves del diagnóstico diferencial
• La observación seriada, cada 6 – 8 horas, del niño y su examen abdominal son una excelente ayuda en la duda diagnóstica.
Claves del diagnóstico diferencial
• La repetición de la Eco también ayuda.• TAC excepcionalmente útil • La decisión quirúrgica es finalmente y
siempre clínica.
clínica:Dolor peri umbilical FIDNausea - vómitoExamen físico
Diagnóstico en Apendicitis Aguda
30%Diagnóstico dudoso
Estudios adicionales
por imágenes
Rx.Ecografía
TAC
Rx simple de abdomen muy baja sensibilidad no específico no costo-efectivo
Signos de AA coprolito
Rx. : 10 % TAC : 45 % US : 60 %
escoliosis lumbar convexo borramiento del contorno
del psoas ileo localizado en FID aire en el apéndice
Imágenes en Apendicitis Aguda
Se visualiza en 82 % de los pacientes
estructura tubular con fondo de saco ciego
compresible no doloroso mide < 6 mms de grosor sin movimientos peristálticos no hay alteración en la grasa vecina avascular en Doppler color
– Apéndice normal
descarta AA
Apéndice normal en USS
iliaca derecha
sub-hepática
70%
25%
5%
pélvica15 - 30% retrocecal
Apéndice normal en US
Examen inocuoDe alto rendimientoCosto-efectivoDescarta otras patologías
laparotomías innecesariasConfirma Apendicitis Aguda
lapso entre inicio de síntomas y Cx.diagnóstico precoz: morbilidad consecuencias medico-legales
US en apendicitis aguda
Sensibilidad: 86 – 96%
Especificidad: 89 – 98%
= > de 6 Mm.no compresibledolorosohiperemia en Doppler colorgrasa adyacente alteradacoprolitosliquido libreadenopatías mesentéricasOrienta la incisión
Signos US de Apendicitis agudadaen apendicitis aguda
Diametro apendicular
Grupo control
n = 240
Dolor FID (no AA)
n = 180
Dolor FID AA
n = 98< 5 mm. 185 123 -
> 6 mm.
55(23%)
57 (32%) 98 (100%)
2-13mm. 2-11 mm. 6-30 mm.
Diámetro apendicular
Sensibilidad: 100%Especificidad: 63%VPP: 63%VPN: 100%
Radiology 2001 Mar;218(3):757-62Radiology 2001 Mar;218(3):757-62
Ecografía en apendicitis aguda
TAC en apendicitis aguda• No requiere sedación • Contraste por vía rectal (500 a 1000 cc) • Ha demostrado descenso de apendicectomías
en blanco: 13 a 7 %. (JAMA 1999)
• RAO Y COLS demuestran disminución de perforaciones apendiculares al utilizar TAC: 23 al 15 %
• Disminuye el tiempo de observación pre cirugía y por esta vía el costo.
TAC en apendicitis aguda
• SCANNER POR PRECIO Y DISPONIBILIDAD, EN NUESTRO MEDIO, SE RESERVA PARA CASOS MUY SELECCIONADOS
Eco versus TAC en Apendicitis Aguda
TAC irradia disponibilidad restringida mayor costo preparación
contraste endovenoso opacificación del tubo
digestivo
Ecografía inocuodisponiblesin preparaciónportátilbajo costo
LimitacionesobesidaddolorMeteorismoPerforación apendicular
InconvenientesEquipo y operador-dependiente
Diagnóstico diferencial: caso 3
• Escolar de 9 años, sana con antecedente de apendicectomía hace 8 meses, inicia 36 hrs antes, dolor abdominal cólico periumbilical que presenta reagudizaciones cada 5 minutos, vómitos escasos y dilatación abdominal progresiva. Consulta en servicio de Urgencia, donde se hace Rx abdomen simple
Diagnóstico diferencial: caso 4
• Mujer, 14 años• Inicio desarrollo puberal a los 12 años• Menarquia –• Dolor abdominal, hipogástrico y
periumbilical, a repetición• Consulta por crisis de dolor abdominal y
vómitos
RESUMEN
• EN EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO, LA EXPERIENCIA, OPORTUNIDAD Y DEDICACION DEL MEDICO A SUS PACIENTES, A VECES CON EXAMENES CLINICOS REPETIDOS CADA 6-8 HORAS, JUNTO A LA ECOGRAFIA PERMITEN ACTUALMENTE UN DIAGNÓSTICO PRECOZ Y SIN SECUELAS.