Abordaje de la Neumonía adquirida en la comunidad
Julián Ramírez, Internista, UdeA
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Abordaje epidemiológico
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Abordaje epidemiológico de la neumonía
» Octava causa de muerte (EEUU)
» 10 a 20% de todos los adultos hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad: UCI
» De los admitidos en UCI: 40 a 80% requieren ventilación mecánica y > 50% se presentan con choque séptico concurrente.
» NAC incrementa con la edad: inmunosenescencia.
Factores predisponentes
» Alteración del estado de conciencia
» Tabaquismo y consumo de alcohol
» Hipoxemia y acidosis
» Inhalación tóxica
» Edema pulmonar
» Uremia
Factores predisponentes
» Malnutrición e inmunosupresión
» Edad avanzada
» Neumopatía crónica
» Neumonía previa
» Disfagia
Factores predisponentes
» Infección respiratoria viral
» Malignidad pulmonar y obstrucción bronquial.
» Uso de antiácidos; antipsicóticos;
glucocorticoides inhalados.
Abordaje Clínico y paraclínico
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Abordaje clínico y paraclínico: neumonía
» Síntomas» Tos 41%
» Fiebre 28%
» Disnea
» Dolor pleurítico 5%
Abordaje clínico: neumonía
» Cambios del estado mental, 32%
» Producción de esputo, 30% (más común en neumonía
bacteriana). El color del mismo no ha probado ser útil.
» Síntomas gastrointestinales
Abordaje clínico: neumonía
» Signos:
» Fiebre, signo menos confiable en adultos mayores.
» Taquipnea, signo más específico en adultos mayores
Abordaje clínico: neumonía
» Signos
» Taquicardia.
» Hipotermia
» Hipoxia grave (PaO2<55mmHg) o
hipercapnia grave = Intubación orotraqueal
Ayudas diagnósticas
» PCR
» Valor predictivo positivo: >80% tienen neumonía si > 10 mg/dL
» Elevada más frecuentemente en infección bacteriana
» Se correlaciona con gravedad de la enfermedad
Ayudas diagnósticas
» Pro calcitonina
» Valores <0,1 µg/dl desaconseja uso de antimicrobianos.
» Valores> 0,25 µg/dl: antibióticos.
» Podría ayudar a distinguir entre infección bacteriana y viral, predecir gravedad y desenlaces y reducir el uso de antimicrobianos.
Otras ayudas:
» Antígeno urinario para S. Neumoniae y Legionella
» Cultivo esputo: Colonizantes frecuentes cándida, estafilococos coagulasa negativos y enterococos
» Panel respiratorio viral
» Hemocultivos (bajo rendimiento, aún en neumonía bacterémica)
Otras ayudas:
»La opacidad en radiografía
de tórax es el gold estándar
para neumonía.
Estratificación de riesgo
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Estratificación de riesgo
» Sistemas de puntuación: gravedad, pronóstico y sitio óptimo de cuidado.
» Limitaciones: » Diferentes métodos» Distintos pacientes y criterios de inclusión
Estratificación de riesgo
» El juicio clínico no es exacto para evaluar la gravedad de la neumonía
» Los más estudiados: Pneumonia Severity Index (PSI) y CURB65
Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
Características Puntos asignados
Factores demográficosHombreHombreMujer
Edad (80)(80)Edad – 10
Residencia hogar geriátrico +10
ComorbilidadesNeoplasiaHepatopatíaCardiopatíaEnfermedad cerebrovascularNefropatíaNefropatía
+30+20+10+10+10 (10)(10)
Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
Características Puntos asignados
Signos clínicosAlteración del sensorioAlteración del sensorioFrecuencia respiratoria Frecuencia respiratoria >30/min>30/minPresión sistólica <90 mmHgT <35°C o >40°CT <35°C o >40°CPulso > 125 latidos/minPulso > 125 latidos/min
+20+20+20
+20+15+10+10
Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
Características Puntos asignados
Ayudas diagnósticasPh <7,35BUN >30mg/dlBUN >30mg/dlNa <130 meq/LGlucemia >250 mg/dlHematocrito <30%PaO2<60mmHgPaO2<60mmHgDerrame pleural
+30+20+20+20+10+10+10+10+10
Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
Número de puntos Clase Mortalidad (%)
0-5051-7071-90
91-130131-395131-395 (170)
IIIIIIIVVV
0,10,60,99,32727
Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
» PSI (pneumonia severity index)
» Carece de la habilidad para discriminar entre pacientes más enfermos.
» Subestima la gravedad de la enfermedad del paciente joven y previamente sano.
CURB-65
Factor clínico Puntuación
ConfusiónConfusión 11
BUN >19 mg/dlBUN >19 mg/dl 11
Frecuencia respiratoria >30 Frecuencia respiratoria >30 respiraciones/minutorespiraciones/minuto
11
Presión sistólica <90mmHg o Presión sistólica <90mmHg o presión diastólica <60mmHgpresión diastólica <60mmHg
11
Edad > 65 añosEdad > 65 años 1
0-1 bajo riesgo = ambulatorio; 2 = riesgo intermedio (manejo hospitalario); 3 o más = UCI
Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
» Limitaciones CURB65:
» Parece ser más específico comparado con PSI
» Discrimina mejor entre pacientes que requieren admisión hospitalaria.
» Puntaje mayor o igual a tres denotan enfermedad grave que indica admisión a UCI. Subestima la mortalidad en los adultos mayores.
Otros
» IDSA/ATS. » Numeroso soporte en la literatura
» SMART-COP. » De similar sensibilidad que la anterior. Parece ser
mejor que PSI y CURB65.
» Predisposición, injuria, respuesta y disfunción orgánica (PIRO)» Predice mortalidad a 28 días.
IDSA/ATS
Criterios mayores
» Admisión a UCI: » 1 criterio mayor» 3 criterios menores
Ventilación mecánica invasiva
Choque séptico con necesidad de las vasopresores
IDSA/ATS
Menores
Frecuencia respiratoria mayor a 30 Frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto (o uso de ventilación por minuto (o uso de ventilación invasiva)invasiva)
PaO2/FiO2 Menor de 250 (o PaO2/FiO2 Menor de 250 (o necesidad de ventilación invasiva)necesidad de ventilación invasiva)
Infiltrados multi lobares
Confusión y desorientaciónConfusión y desorientación
Uremia (BUN Mayor de 20 mg/dl)Uremia (BUN Mayor de 20 mg/dl)
Leucopenia (<4000 células/mm3) ; Trombocitopenia (Menor de 100.000 células/mm3)
Hipotermia (T<36 °C)Hipotermia (T<36 °C)
Hipotensión que requiera resucitación hídrica agresiva;
Hipoglucemia en paciente no diabético;
Abstinencia alcohólica;
Hiponatremia;
Acidosis metabólica inexplicable o hiperlactatemia; hiperlactatemia;
Cirrosis;
Asplenia
Consideraciones terapéuticas
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Tratamiento
» Microorganismos responsables de neumonía adquirida en la comunidad son predecibles basados en los factores de riesgo del paciente
» Terapia anti microbiana empírica debe ser iniciada tan pronto como sea posible
Microbiología
» Micro organismos típicos:
S. Pneumoniae
H. Influenzae
Estreptococos del grupo A
M. Catarrhalis
S. Aureus
Anaerobios
Bacilos entericos gram negativos aeróbicos
Microbiología
» Micro organismos atípicos:
» Legionella
» M pneumoniae
» C pneumoniae
» C psittaci
» No hay hallazgos específicos para distinguirlos.
» Un diagnóstico microbiológico es confirmado en el 50%
de casos
Microbiología
» Gérmenes comunes en neumonía grave:
» S. Neumoniae
» H. Influenzae
» S. Aureus = Siguiendo la infección por influenza
» Gram negativos = Antibióticos previos, alteración
estructural pulmonar, tratados con corticoides
Tips microbiológicos
» S. Neumoniae resistente.
» 85% susceptible a penicilina
» 30% resistente a macrólidos
» Menos del 1% resistente a fluoruro quinolonas
respiratorias
» El mayor factor de riesgo para adquirir resistencia
es la exposición reciente a antibióticos
Tips microbiológicos
» S. Aureus resistente
» Alta prevalencia (más del 60%) en UCI
» CA-MRSA = susceptible a antibióticos no
betalactámicos (clindamicina, tetraciclinas, y
trimetoprim sulfa)
» Sospechar en jóvenes, inmuno competentes, con
una historia de síntomas influenza-like y
neumonía grave multi lobar.
Tips microbiológicos
» Influenza y otros patógenos virales» Sospecharlo en adultos jóvenes inmuno
competentes. » En algunos casos enfermedad pulmonar crónica y
obesidad. » Comportamiento clínico: neumonitis difusa,
rápidamente progresiva y bilateral. Infección bacteriana sobreagregada es posible.
Artículos recomendados
» Critical Care Clinics Vol 29 (2013)» American Family Physician Vol 73 (2006) » Guías IDSA (IDSA.org)
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