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FACULTAD DE FARMACIA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

TRABAJO FIN DE GRADO

TIacuteTULO REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DE

LA ACTUALIZACIOacuteN DEL TRATAMIENTO

FARMACOTERAPEUacuteTICO DE LA UacuteLCERA

PEacutePTICA

Autor Sofiacutea Garciacutea Martiacuten

DNI 47312426T

Tutor Dntildea Irene Iglesias Peinado

Convocatoria Junio 2015

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

1

IacuteNDICE

1- RESUMEN 2

2- INTRODUCCIOacuteN 2

21- Concepto y prevalencia2

22- Cronologiacutea de la UPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

23- Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestricahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

231- Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestricahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

232- Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestricahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

24- Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7

241-Uumllcera inducida por Helicobacter Pylorihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8

242-Uacutelcera inducida por AINEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8

3- OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9

4-MATERIAL Y MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9

5- RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN10

51-Faacutermacos antiulcerososhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

511-Inhibidores de la bomba de protoneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

512-Antagonistas de receptores H2helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

513-Antiaacutecidoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

52-Faacutermacos protectores de la mucosahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

53-Abordaje cliacutenico de la UPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

531- Uacutelcera asociada a HPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15

532- Uacutelcera asociada al consumo de AINEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16

533- Uacutelcera no asociada al consumo de AINES ni a HPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17

6- CONCLUSIOacuteNhelliphellip17

7- BIBLIOGRAFIacuteA18

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1-RESUMEN

La uacutelcera peacuteptica se define como la peacuterdida de sustancia en la mucosa extendida por

lo menos hasta la musculares mucosae y afecta a un 5-10 de la poblacioacuten general

Hubo tres acontecimientos esenciales para el establecimiento actual de la fisiopatologiacutea

de la uacutelcera la localizacioacuten de los receptores H2 de histamina y de la enzima ATPasa

H+K+ y el descubrimiento de la bacteria Gram (ndash) Helicobacter pylori Estos

clarifican el abordaje farmacoloacutegico seguacuten medidas terapeacuteuticas que aumentan el pH

del medio y las resistencia de la barrera mucosa o se encargan de la erradicacioacuten del

Helicobacter pylori

2-INTRODUCIOacuteN

21-Concepto y prevalencia

La ulcera peacuteptica (UP) o enfermedad ulcerosa peacuteptica es una de las patologiacuteas

maacutes frecuentes del aparato digestivo Con una prevalencia del 5-10 de la poblacioacuten

general es ademaacutes una de las maacutes comunes en la praacutectica cliacutenica diaria [12] y al

menos en un 25 de los casos conlleva complicaciones graves que requieren asistencia

hospitalaria [4]

La uacutelcera peacuteptica se define como la peacuterdida de

sustancia en la mucosa extendida por lo menos hasta la

musculares mucosae y sin sobrepasar la serosa (figura 1)

Se manifiesta mediante una lesioacuten en forma de herida

maacutes o menos profunda localizada siempre en regiones del

tracto digestivo expuestas a la accioacuten del aacutecido

clorhiacutedrico y pepsina siendo necesario como sustrato

mucosa gaacutestrica o aacutereas de metaplasia gaacutestrica (en

localizaciones diferentes a la cavidad gaacutestrica)[13]

Seguacuten su localizacioacuten destacan la uacutelcera gaacutestrica en el estoacutemago y la uacutelcera

duodenal en el duodeno aunque tambieacuten puede producirse a nivel del esoacutefago de otras

porciones del intestino delgado o de la boca anastomoacutetica [1]

Figura 1 Uacutelcera peacuteptica gaacutestrica o

duodenal Capas del estoacutemago afectadas

por UP

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21-Cronologiacutea de la UP

La uacutelcera peacuteptica es una enfermedad con larga historia Sin embargo el intereacutes

meacutedico y las investigaciones al principio meramente especulativas comenzaron a

finales del siglo XIX

1822 W Beaumont descubre la acidez del estoacutemago

1835 J Cruveilhier primera descripcioacuten completa sobre la uacutelcera redonda

del estoacutemago y sus lesiones macroscoacutepicas y microscoacutepicas

1875 G Bottcher y M Letulle la hipoacutetesis de que las uacutelceras son causadas por

bacterias A partir de este momento debido a la presencia de un lecho

inflamado otros meacutedicos postulan el origen infeccioso de la UP debido a la

presencia de un lecho inflamado Estos recomendaban sueros autoliacuteticos

opsoninas vacunas autoacutegenas proteinoterapia parentenal leucofermentos

novoproteiacutenas y autolisados bacterianos procederes complejos que a falta de

antibioacuteticos de accioacuten directa sobre las bacterias pretendiacutean bloquear la

actividad bacteriana

1882 Quincke relacionoacute su causa con la secrecioacuten gaacutestrica y la denominoacute

uacutelcera peacuteptica teacutermino que ha perdurado hasta nuestros diacuteas

1902 E Edkins postuloacute la existencia de una sustancia en la mucosa gaacutestrica que

estimulaba la secrecioacuten a la que denominoacute gastrina

1904 Pavlov definioacute la fase cefaacutelica de la secrecioacuten gaacutestrica

1910 Schwartz publica la teoriacutea exceso de aacutecido de la uacutelcera acuntildeando la

famosa frase no aacutecido no uacutelcera El subnitrato de bismuto soacutelo o asociado a

magnesia calcinada y los preparados de talco creta belladona atropina nitrato

de plata silicato de aluacutemina y otras sustancias se recomendaban para suprimir el

dolor y la acidez y favorecer la cicatrizacioacuten de la uacutelcera

1915 Los antiaacutecidos son recomendados por primera vez para el tratamiento de

la uacutelcera peacuteptica

1916 LPopielski descubre el maacutes potente de los secretagogos la histamina

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1960 Glass analizoacute la composicioacuten quiacutemica del moco y su funcioacuten que unida a

la accioacuten del bicarbonato y de otros enzimas conforman los mecanismos

protectores de la mucosa gaacutestrica denominados ldquobarrera gaacutestricardquo

Debido al fracaso del tratamiento meacutedico hasta la deacutecada de los 60 del siglo XX se

recurriacutea al tratamiento quiruacutergico Los cirujanos operaban a casi todos los pacientes

ulcerosos

Los hallazgos anteriormente descritos contribuyeron a sentar las bases de nuevos

conceptos fisiopatoloacutegicos y etiopatogeacutenicos de la uacutelcera peacuteptica entre los que deben

destacarse la barrera gaacutestrica la accioacuten de agentes agresores externos o internos y la

afirmacioacuten ldquosin aacutecido no hay uacutelcerardquo pero hubo tres acontecimientos esenciales para el

establecimiento actual de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera y por tanto para el

establecimiento de un tratamiento eficaz y rotundo [4 56]

Las investigaciones iniciales sobre la fisiologiacutea secretora de la ceacutelula parietal gaacutestrica

habiacutean demostrado la existencia de un complejo mecanismo en la membrana plasmaacutetica

la denominada bomba de protones del que dependiacutea la fabricacioacuten de aacutecido clorhiacutedrico

Estudios posteriores permitieron localizar receptores celulares especiacuteficos para

histamina entre otros como paso previo a la activacioacuten de la bomba de protones Los

investigadores centraron sus experimentos sobre estos receptores concretamente sobre

los receptores H2 de la histamina con la finalidad de obtener faacutermacos capaces de

inactivarlos mediante su bloqueo

En 1976 Sir James Black obteniacutea la cimetidina primer antihistamiacutenico antagonista

y bloqueador de estos receptores A partir de ese momento comienza la buacutesqueda de un

antihistamiacutenico maacutes potente y con menores efectos adversos Surgen asiacute la ranitidina

con una estructura quiacutemica diferente y un efecto antisecretor seis veces maacutes potente que

la cimetidina Posteriormente la famotidina de mayor potencia auacuten que la ranitidina y

la roxatidina y la nizatidina

Se realiza de este modo una transicioacuten del tratamiento quiruacutergico al farmacoloacutegico

exceptuando en casos de complicaciones

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Tras el eacutexito de esta investigacioacutense continuoacute analizando la estructura y la biologiacutea

molecular y el mecanismo secretor de las ceacutelulas parietales gaacutestricas Se verifico

entonces el flujo de iones en el interior de la ceacutelula y la fuente de energiacutea localizada en

la enzima ATPasa que se convirtioacute en la diana preferente de las investigaciones

farmacoloacutegicas para la obtencioacuten de faacutermacos capaces de inactivarla

En 1980 descubrieron algunas sustancias que penetraban en el interior de la ceacutelula

parietal donde en contacto con el medio aacutecido eran transformadas en principio activo y

fijadas a aquella enzima frenando su funcioacuten e inhibiendo la formacioacuten de aacutecido

clorhiacutedrico Una de estas sustancias omeprazol demostroacute su capacidad de curar la

uacutelcera con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores histamiacutenicos

Comercializado de inmediato abrioacute la era de la supresioacuten aacutecida del estoacutemago con

inhibidores de la bomba de protones (IBP) A su descubrimiento siguioacute el de

lansoprazol Posteriormente aparecieron pantoprazol rabeprazol y esomeprazol isoacute-

mero del omeprazol con acciones y potencia muy similares y que hoy rivalizan por

ocupar parcelas del mercado

Por uacuteltimo tuvo lugar el descubrimiento que revolucionoacute completamente la

concepcioacuten que se habiacutea tenido hasta el momento de dicha enfermedad En 1984 los

cientiacuteficos australianos Barry Marshall y Robin Warren describiacutean el hallazgo de una

bacteria a la que tras ciertas discrepancias denominaron Helicobacter pylori Dicha

bacteria fue presentada como causante del cuadro sintomaacutetico de la enfermedad

ulcerosa peacuteptica y de sus formas recurrentes y proporcionoacute una visioacuten global del

tratamiento de la uacutelcera combinando los faacutermacos anteriores con tratamiento para su

eliminacioacuten a partir de antibioacuteticos como amoxicilina y claritromicina o un compuesto

nitroimidazoacutelico [7]

23-Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestrica

La secrecioacuten gaacutestrica se produce en mayor medida durante la fase gaacutestrica de la

respuesta integrada ante una comida La regulacioacuten de esta depende de las viacuteas

endocrina paracrina y neural

La viacutea endocrina incluye la liberacioacuten de gastrina que estimula la secrecioacuten aacutecida

gaacutestrica y la liberacioacuten de somatostatina que inhibe la secrecioacuten gaacutestrica

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Las principales viacuteas paracrinas incluyen la liberacioacuten de histamina que estimula la

secrecioacuten aacutecida Las respuestas inducidas por la activacioacuten de estas viacuteas incluyen

respuestas motoras y secretoras las respuestas secretoras incluyen la secrecioacuten de H+

pepsinoacutegeno moco factor intriacutenseco gastrina lipasa y bicarbonato [1 58]

231-Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestrica

Las ceacutelulas parietales son las secretoras de aacutecido gaacutestrico (HCL) Los H+ son

secretados a traveacutes de la membrana luminal por una bomba ATP-asa H+K+ en

intercambio con potasio A su vez el Cl entra en la luz por un canal ioacutenico localizado en

la membrana luminal [8]

232-Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestrica

La estimulacioacuten del nervio vago producida mayoritariamente durante la fase

gaacutestrica es el principal estimulante de la secrecioacuten gaacutestrica de protones Se produce una

respuesta en cascada

La celula parietal secretora de HCl estaacute regulada por las viacuteas neuronal humoral y

paracrina La activacioacuten del flujo vagal por presencia de comida en el estoacutemago actuacutea

de tres maneras para estimular la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica (figura 2)

Inervacioacuten y activacioacuten vagal neural directa de la ceacutelula parietal por liberacioacuten

de acetilcolina que actuacutea en las ceacutelulas parietales a traveacutes de receptores muscariacutenicos

La activacioacuten neural de las ceacutelulas ECL (ceacutelulas endocrinas de la mucosa

gaacutestrica) estimula la liberacioacuten de histamina que actuacutea por una viacutea paracrina para

activar la ceacutelula parietal estimulando esta a traveacutes de receptores H2

Las ceacutelulas G localizadas en las glaacutendulas gaacutestricas del antro gaacutestrico se activan

por la liberacioacuten del peacuteptido liberador de gastrina de las neuronas enteacutericas De ese

modo la gastrina actuacutea por una viacutea humoral para estimular la ceacutelula parietal

Figura 2 Acerilcolina

histamina y gastrina estimulan

deacutelula parietal

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La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que

acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian

mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que

tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando

la liberacioacuten de histamina

Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de

aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para

inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida

no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto

nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa

antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la

produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]

24-Fisiopatologiacutea

La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de

factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio

entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la

aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno

En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras

que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos

bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE

isquemia Helicobacter pylori

bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas

regeneracioacuten celular crecimiento celular

Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios

encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea

para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del

tratamiento [9]

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241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se

adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que

se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con

ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]

El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la

mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-

acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico

presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la

metaplasia gaacutestrica (UD) [910]

Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la

urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un

microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago

La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la

concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D

(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la

consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un

aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]

Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo

celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]

242-Uacutelcera inducida por AINE

Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una

disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]

Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la

secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten

epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos

biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]

Figura 3

Helicobacter pylori

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3-OBJETIVOS

El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos

faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y

momento evolutivo en el que estos se encuentran

La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de

accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho

tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el

mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar

4-MATERIAL Y MEacuteTODOS

Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y

fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos

farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una

buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la

plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como

estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales

Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y

establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera

peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo

un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la

buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor

relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy

Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda

entre los antildeos 1990 y 2015

La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver

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5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN

Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos

fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo

en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica

Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter

pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica

(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando

el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes

grupos de medidas terapeacuteuticas

1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por

encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la

pepsina

2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa

3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]

51-Faacutermacos antiulcerosos

511-Inhibidores de la bomba de protones

Son los antisecretores maacutes potentes

Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos

secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de

protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]

La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta

que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas

Figura 4 Etiopatogenia de la

uacutelcera gastroduodenal

Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de

protones causada por IBP

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El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica

surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y

uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]

Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se

refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el

Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace

hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su

escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]

Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450

eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se

modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en

pacientes con insuficiencia hepaacutetica

A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras

duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta

las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas

independientemente de la localizacioacuten [9]

En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que

precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para

conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12

semanas [11]

Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de

inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son

soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]

La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]

omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea

rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea

Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que

deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]

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Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos

dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son

hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones

e interaccioacuten con clopidogrel [13]

Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede

prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica

(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en

cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de

interacciones [915]

512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y

roxatidina

Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura

6) de forma selectiva y reversible [14] de las

ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de

la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el

volumen total de secrecioacuten y las concentraciones

de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de

las uacutelceras

Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16

horas en el caso de la famotidina

Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en

pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento

plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son

ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea

famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea

Figura 6 Bloqueo de receptores de

histamina H2

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De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e

interacciones

Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera

asociada a AINE

Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no

son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis

dobles

No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la

realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico

Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento

diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia

mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir

ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden

producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con

la interrupcioacuten del tratamiento

Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del

metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten

warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de

interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya

eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]

513-Antiaacutecidos

Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser

gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican

en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina

Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las

comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes

de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)

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14

Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

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15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

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16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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18

7-BIBLIOGRAFIacuteA

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19

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inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating

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Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica

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a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70

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1

IacuteNDICE

1- RESUMEN 2

2- INTRODUCCIOacuteN 2

21- Concepto y prevalencia2

22- Cronologiacutea de la UPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

23- Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestricahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

231- Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestricahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

232- Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestricahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

24- Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7

241-Uumllcera inducida por Helicobacter Pylorihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8

242-Uacutelcera inducida por AINEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8

3- OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9

4-MATERIAL Y MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9

5- RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN10

51-Faacutermacos antiulcerososhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

511-Inhibidores de la bomba de protoneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10

512-Antagonistas de receptores H2helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12

513-Antiaacutecidoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

52-Faacutermacos protectores de la mucosahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

53-Abordaje cliacutenico de la UPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

531- Uacutelcera asociada a HPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15

532- Uacutelcera asociada al consumo de AINEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16

533- Uacutelcera no asociada al consumo de AINES ni a HPhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17

6- CONCLUSIOacuteNhelliphellip17

7- BIBLIOGRAFIacuteA18

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2

1-RESUMEN

La uacutelcera peacuteptica se define como la peacuterdida de sustancia en la mucosa extendida por

lo menos hasta la musculares mucosae y afecta a un 5-10 de la poblacioacuten general

Hubo tres acontecimientos esenciales para el establecimiento actual de la fisiopatologiacutea

de la uacutelcera la localizacioacuten de los receptores H2 de histamina y de la enzima ATPasa

H+K+ y el descubrimiento de la bacteria Gram (ndash) Helicobacter pylori Estos

clarifican el abordaje farmacoloacutegico seguacuten medidas terapeacuteuticas que aumentan el pH

del medio y las resistencia de la barrera mucosa o se encargan de la erradicacioacuten del

Helicobacter pylori

2-INTRODUCIOacuteN

21-Concepto y prevalencia

La ulcera peacuteptica (UP) o enfermedad ulcerosa peacuteptica es una de las patologiacuteas

maacutes frecuentes del aparato digestivo Con una prevalencia del 5-10 de la poblacioacuten

general es ademaacutes una de las maacutes comunes en la praacutectica cliacutenica diaria [12] y al

menos en un 25 de los casos conlleva complicaciones graves que requieren asistencia

hospitalaria [4]

La uacutelcera peacuteptica se define como la peacuterdida de

sustancia en la mucosa extendida por lo menos hasta la

musculares mucosae y sin sobrepasar la serosa (figura 1)

Se manifiesta mediante una lesioacuten en forma de herida

maacutes o menos profunda localizada siempre en regiones del

tracto digestivo expuestas a la accioacuten del aacutecido

clorhiacutedrico y pepsina siendo necesario como sustrato

mucosa gaacutestrica o aacutereas de metaplasia gaacutestrica (en

localizaciones diferentes a la cavidad gaacutestrica)[13]

Seguacuten su localizacioacuten destacan la uacutelcera gaacutestrica en el estoacutemago y la uacutelcera

duodenal en el duodeno aunque tambieacuten puede producirse a nivel del esoacutefago de otras

porciones del intestino delgado o de la boca anastomoacutetica [1]

Figura 1 Uacutelcera peacuteptica gaacutestrica o

duodenal Capas del estoacutemago afectadas

por UP

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3

21-Cronologiacutea de la UP

La uacutelcera peacuteptica es una enfermedad con larga historia Sin embargo el intereacutes

meacutedico y las investigaciones al principio meramente especulativas comenzaron a

finales del siglo XIX

1822 W Beaumont descubre la acidez del estoacutemago

1835 J Cruveilhier primera descripcioacuten completa sobre la uacutelcera redonda

del estoacutemago y sus lesiones macroscoacutepicas y microscoacutepicas

1875 G Bottcher y M Letulle la hipoacutetesis de que las uacutelceras son causadas por

bacterias A partir de este momento debido a la presencia de un lecho

inflamado otros meacutedicos postulan el origen infeccioso de la UP debido a la

presencia de un lecho inflamado Estos recomendaban sueros autoliacuteticos

opsoninas vacunas autoacutegenas proteinoterapia parentenal leucofermentos

novoproteiacutenas y autolisados bacterianos procederes complejos que a falta de

antibioacuteticos de accioacuten directa sobre las bacterias pretendiacutean bloquear la

actividad bacteriana

1882 Quincke relacionoacute su causa con la secrecioacuten gaacutestrica y la denominoacute

uacutelcera peacuteptica teacutermino que ha perdurado hasta nuestros diacuteas

1902 E Edkins postuloacute la existencia de una sustancia en la mucosa gaacutestrica que

estimulaba la secrecioacuten a la que denominoacute gastrina

1904 Pavlov definioacute la fase cefaacutelica de la secrecioacuten gaacutestrica

1910 Schwartz publica la teoriacutea exceso de aacutecido de la uacutelcera acuntildeando la

famosa frase no aacutecido no uacutelcera El subnitrato de bismuto soacutelo o asociado a

magnesia calcinada y los preparados de talco creta belladona atropina nitrato

de plata silicato de aluacutemina y otras sustancias se recomendaban para suprimir el

dolor y la acidez y favorecer la cicatrizacioacuten de la uacutelcera

1915 Los antiaacutecidos son recomendados por primera vez para el tratamiento de

la uacutelcera peacuteptica

1916 LPopielski descubre el maacutes potente de los secretagogos la histamina

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4

1960 Glass analizoacute la composicioacuten quiacutemica del moco y su funcioacuten que unida a

la accioacuten del bicarbonato y de otros enzimas conforman los mecanismos

protectores de la mucosa gaacutestrica denominados ldquobarrera gaacutestricardquo

Debido al fracaso del tratamiento meacutedico hasta la deacutecada de los 60 del siglo XX se

recurriacutea al tratamiento quiruacutergico Los cirujanos operaban a casi todos los pacientes

ulcerosos

Los hallazgos anteriormente descritos contribuyeron a sentar las bases de nuevos

conceptos fisiopatoloacutegicos y etiopatogeacutenicos de la uacutelcera peacuteptica entre los que deben

destacarse la barrera gaacutestrica la accioacuten de agentes agresores externos o internos y la

afirmacioacuten ldquosin aacutecido no hay uacutelcerardquo pero hubo tres acontecimientos esenciales para el

establecimiento actual de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera y por tanto para el

establecimiento de un tratamiento eficaz y rotundo [4 56]

Las investigaciones iniciales sobre la fisiologiacutea secretora de la ceacutelula parietal gaacutestrica

habiacutean demostrado la existencia de un complejo mecanismo en la membrana plasmaacutetica

la denominada bomba de protones del que dependiacutea la fabricacioacuten de aacutecido clorhiacutedrico

Estudios posteriores permitieron localizar receptores celulares especiacuteficos para

histamina entre otros como paso previo a la activacioacuten de la bomba de protones Los

investigadores centraron sus experimentos sobre estos receptores concretamente sobre

los receptores H2 de la histamina con la finalidad de obtener faacutermacos capaces de

inactivarlos mediante su bloqueo

En 1976 Sir James Black obteniacutea la cimetidina primer antihistamiacutenico antagonista

y bloqueador de estos receptores A partir de ese momento comienza la buacutesqueda de un

antihistamiacutenico maacutes potente y con menores efectos adversos Surgen asiacute la ranitidina

con una estructura quiacutemica diferente y un efecto antisecretor seis veces maacutes potente que

la cimetidina Posteriormente la famotidina de mayor potencia auacuten que la ranitidina y

la roxatidina y la nizatidina

Se realiza de este modo una transicioacuten del tratamiento quiruacutergico al farmacoloacutegico

exceptuando en casos de complicaciones

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5

Tras el eacutexito de esta investigacioacutense continuoacute analizando la estructura y la biologiacutea

molecular y el mecanismo secretor de las ceacutelulas parietales gaacutestricas Se verifico

entonces el flujo de iones en el interior de la ceacutelula y la fuente de energiacutea localizada en

la enzima ATPasa que se convirtioacute en la diana preferente de las investigaciones

farmacoloacutegicas para la obtencioacuten de faacutermacos capaces de inactivarla

En 1980 descubrieron algunas sustancias que penetraban en el interior de la ceacutelula

parietal donde en contacto con el medio aacutecido eran transformadas en principio activo y

fijadas a aquella enzima frenando su funcioacuten e inhibiendo la formacioacuten de aacutecido

clorhiacutedrico Una de estas sustancias omeprazol demostroacute su capacidad de curar la

uacutelcera con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores histamiacutenicos

Comercializado de inmediato abrioacute la era de la supresioacuten aacutecida del estoacutemago con

inhibidores de la bomba de protones (IBP) A su descubrimiento siguioacute el de

lansoprazol Posteriormente aparecieron pantoprazol rabeprazol y esomeprazol isoacute-

mero del omeprazol con acciones y potencia muy similares y que hoy rivalizan por

ocupar parcelas del mercado

Por uacuteltimo tuvo lugar el descubrimiento que revolucionoacute completamente la

concepcioacuten que se habiacutea tenido hasta el momento de dicha enfermedad En 1984 los

cientiacuteficos australianos Barry Marshall y Robin Warren describiacutean el hallazgo de una

bacteria a la que tras ciertas discrepancias denominaron Helicobacter pylori Dicha

bacteria fue presentada como causante del cuadro sintomaacutetico de la enfermedad

ulcerosa peacuteptica y de sus formas recurrentes y proporcionoacute una visioacuten global del

tratamiento de la uacutelcera combinando los faacutermacos anteriores con tratamiento para su

eliminacioacuten a partir de antibioacuteticos como amoxicilina y claritromicina o un compuesto

nitroimidazoacutelico [7]

23-Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestrica

La secrecioacuten gaacutestrica se produce en mayor medida durante la fase gaacutestrica de la

respuesta integrada ante una comida La regulacioacuten de esta depende de las viacuteas

endocrina paracrina y neural

La viacutea endocrina incluye la liberacioacuten de gastrina que estimula la secrecioacuten aacutecida

gaacutestrica y la liberacioacuten de somatostatina que inhibe la secrecioacuten gaacutestrica

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6

Las principales viacuteas paracrinas incluyen la liberacioacuten de histamina que estimula la

secrecioacuten aacutecida Las respuestas inducidas por la activacioacuten de estas viacuteas incluyen

respuestas motoras y secretoras las respuestas secretoras incluyen la secrecioacuten de H+

pepsinoacutegeno moco factor intriacutenseco gastrina lipasa y bicarbonato [1 58]

231-Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestrica

Las ceacutelulas parietales son las secretoras de aacutecido gaacutestrico (HCL) Los H+ son

secretados a traveacutes de la membrana luminal por una bomba ATP-asa H+K+ en

intercambio con potasio A su vez el Cl entra en la luz por un canal ioacutenico localizado en

la membrana luminal [8]

232-Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestrica

La estimulacioacuten del nervio vago producida mayoritariamente durante la fase

gaacutestrica es el principal estimulante de la secrecioacuten gaacutestrica de protones Se produce una

respuesta en cascada

La celula parietal secretora de HCl estaacute regulada por las viacuteas neuronal humoral y

paracrina La activacioacuten del flujo vagal por presencia de comida en el estoacutemago actuacutea

de tres maneras para estimular la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica (figura 2)

Inervacioacuten y activacioacuten vagal neural directa de la ceacutelula parietal por liberacioacuten

de acetilcolina que actuacutea en las ceacutelulas parietales a traveacutes de receptores muscariacutenicos

La activacioacuten neural de las ceacutelulas ECL (ceacutelulas endocrinas de la mucosa

gaacutestrica) estimula la liberacioacuten de histamina que actuacutea por una viacutea paracrina para

activar la ceacutelula parietal estimulando esta a traveacutes de receptores H2

Las ceacutelulas G localizadas en las glaacutendulas gaacutestricas del antro gaacutestrico se activan

por la liberacioacuten del peacuteptido liberador de gastrina de las neuronas enteacutericas De ese

modo la gastrina actuacutea por una viacutea humoral para estimular la ceacutelula parietal

Figura 2 Acerilcolina

histamina y gastrina estimulan

deacutelula parietal

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7

La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que

acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian

mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que

tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando

la liberacioacuten de histamina

Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de

aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para

inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida

no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto

nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa

antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la

produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]

24-Fisiopatologiacutea

La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de

factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio

entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la

aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno

En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras

que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos

bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE

isquemia Helicobacter pylori

bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas

regeneracioacuten celular crecimiento celular

Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios

encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea

para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del

tratamiento [9]

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8

241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se

adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que

se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con

ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]

El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la

mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-

acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico

presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la

metaplasia gaacutestrica (UD) [910]

Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la

urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un

microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago

La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la

concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D

(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la

consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un

aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]

Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo

celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]

242-Uacutelcera inducida por AINE

Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una

disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]

Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la

secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten

epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos

biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]

Figura 3

Helicobacter pylori

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9

3-OBJETIVOS

El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos

faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y

momento evolutivo en el que estos se encuentran

La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de

accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho

tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el

mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar

4-MATERIAL Y MEacuteTODOS

Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y

fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos

farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una

buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la

plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como

estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales

Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y

establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera

peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo

un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la

buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor

relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy

Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda

entre los antildeos 1990 y 2015

La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver

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10

5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN

Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos

fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo

en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica

Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter

pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica

(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando

el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes

grupos de medidas terapeacuteuticas

1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por

encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la

pepsina

2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa

3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]

51-Faacutermacos antiulcerosos

511-Inhibidores de la bomba de protones

Son los antisecretores maacutes potentes

Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos

secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de

protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]

La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta

que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas

Figura 4 Etiopatogenia de la

uacutelcera gastroduodenal

Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de

protones causada por IBP

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11

El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica

surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y

uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]

Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se

refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el

Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace

hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su

escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]

Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450

eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se

modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en

pacientes con insuficiencia hepaacutetica

A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras

duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta

las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas

independientemente de la localizacioacuten [9]

En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que

precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para

conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12

semanas [11]

Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de

inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son

soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]

La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]

omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea

rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea

Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que

deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]

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12

Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos

dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son

hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones

e interaccioacuten con clopidogrel [13]

Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede

prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica

(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en

cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de

interacciones [915]

512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y

roxatidina

Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura

6) de forma selectiva y reversible [14] de las

ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de

la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el

volumen total de secrecioacuten y las concentraciones

de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de

las uacutelceras

Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16

horas en el caso de la famotidina

Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en

pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento

plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son

ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea

famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea

Figura 6 Bloqueo de receptores de

histamina H2

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13

De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e

interacciones

Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera

asociada a AINE

Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no

son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis

dobles

No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la

realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico

Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento

diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia

mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir

ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden

producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con

la interrupcioacuten del tratamiento

Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del

metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten

warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de

interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya

eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]

513-Antiaacutecidos

Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser

gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican

en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina

Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las

comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes

de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)

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14

Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

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15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

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16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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18

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Page 3: ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA GARCIA MARTIN (1).pdf · La ulcera péptica (UP) o enfermedad ulcerosa péptica es una de las patologías más frecuentes del

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2

1-RESUMEN

La uacutelcera peacuteptica se define como la peacuterdida de sustancia en la mucosa extendida por

lo menos hasta la musculares mucosae y afecta a un 5-10 de la poblacioacuten general

Hubo tres acontecimientos esenciales para el establecimiento actual de la fisiopatologiacutea

de la uacutelcera la localizacioacuten de los receptores H2 de histamina y de la enzima ATPasa

H+K+ y el descubrimiento de la bacteria Gram (ndash) Helicobacter pylori Estos

clarifican el abordaje farmacoloacutegico seguacuten medidas terapeacuteuticas que aumentan el pH

del medio y las resistencia de la barrera mucosa o se encargan de la erradicacioacuten del

Helicobacter pylori

2-INTRODUCIOacuteN

21-Concepto y prevalencia

La ulcera peacuteptica (UP) o enfermedad ulcerosa peacuteptica es una de las patologiacuteas

maacutes frecuentes del aparato digestivo Con una prevalencia del 5-10 de la poblacioacuten

general es ademaacutes una de las maacutes comunes en la praacutectica cliacutenica diaria [12] y al

menos en un 25 de los casos conlleva complicaciones graves que requieren asistencia

hospitalaria [4]

La uacutelcera peacuteptica se define como la peacuterdida de

sustancia en la mucosa extendida por lo menos hasta la

musculares mucosae y sin sobrepasar la serosa (figura 1)

Se manifiesta mediante una lesioacuten en forma de herida

maacutes o menos profunda localizada siempre en regiones del

tracto digestivo expuestas a la accioacuten del aacutecido

clorhiacutedrico y pepsina siendo necesario como sustrato

mucosa gaacutestrica o aacutereas de metaplasia gaacutestrica (en

localizaciones diferentes a la cavidad gaacutestrica)[13]

Seguacuten su localizacioacuten destacan la uacutelcera gaacutestrica en el estoacutemago y la uacutelcera

duodenal en el duodeno aunque tambieacuten puede producirse a nivel del esoacutefago de otras

porciones del intestino delgado o de la boca anastomoacutetica [1]

Figura 1 Uacutelcera peacuteptica gaacutestrica o

duodenal Capas del estoacutemago afectadas

por UP

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3

21-Cronologiacutea de la UP

La uacutelcera peacuteptica es una enfermedad con larga historia Sin embargo el intereacutes

meacutedico y las investigaciones al principio meramente especulativas comenzaron a

finales del siglo XIX

1822 W Beaumont descubre la acidez del estoacutemago

1835 J Cruveilhier primera descripcioacuten completa sobre la uacutelcera redonda

del estoacutemago y sus lesiones macroscoacutepicas y microscoacutepicas

1875 G Bottcher y M Letulle la hipoacutetesis de que las uacutelceras son causadas por

bacterias A partir de este momento debido a la presencia de un lecho

inflamado otros meacutedicos postulan el origen infeccioso de la UP debido a la

presencia de un lecho inflamado Estos recomendaban sueros autoliacuteticos

opsoninas vacunas autoacutegenas proteinoterapia parentenal leucofermentos

novoproteiacutenas y autolisados bacterianos procederes complejos que a falta de

antibioacuteticos de accioacuten directa sobre las bacterias pretendiacutean bloquear la

actividad bacteriana

1882 Quincke relacionoacute su causa con la secrecioacuten gaacutestrica y la denominoacute

uacutelcera peacuteptica teacutermino que ha perdurado hasta nuestros diacuteas

1902 E Edkins postuloacute la existencia de una sustancia en la mucosa gaacutestrica que

estimulaba la secrecioacuten a la que denominoacute gastrina

1904 Pavlov definioacute la fase cefaacutelica de la secrecioacuten gaacutestrica

1910 Schwartz publica la teoriacutea exceso de aacutecido de la uacutelcera acuntildeando la

famosa frase no aacutecido no uacutelcera El subnitrato de bismuto soacutelo o asociado a

magnesia calcinada y los preparados de talco creta belladona atropina nitrato

de plata silicato de aluacutemina y otras sustancias se recomendaban para suprimir el

dolor y la acidez y favorecer la cicatrizacioacuten de la uacutelcera

1915 Los antiaacutecidos son recomendados por primera vez para el tratamiento de

la uacutelcera peacuteptica

1916 LPopielski descubre el maacutes potente de los secretagogos la histamina

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4

1960 Glass analizoacute la composicioacuten quiacutemica del moco y su funcioacuten que unida a

la accioacuten del bicarbonato y de otros enzimas conforman los mecanismos

protectores de la mucosa gaacutestrica denominados ldquobarrera gaacutestricardquo

Debido al fracaso del tratamiento meacutedico hasta la deacutecada de los 60 del siglo XX se

recurriacutea al tratamiento quiruacutergico Los cirujanos operaban a casi todos los pacientes

ulcerosos

Los hallazgos anteriormente descritos contribuyeron a sentar las bases de nuevos

conceptos fisiopatoloacutegicos y etiopatogeacutenicos de la uacutelcera peacuteptica entre los que deben

destacarse la barrera gaacutestrica la accioacuten de agentes agresores externos o internos y la

afirmacioacuten ldquosin aacutecido no hay uacutelcerardquo pero hubo tres acontecimientos esenciales para el

establecimiento actual de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera y por tanto para el

establecimiento de un tratamiento eficaz y rotundo [4 56]

Las investigaciones iniciales sobre la fisiologiacutea secretora de la ceacutelula parietal gaacutestrica

habiacutean demostrado la existencia de un complejo mecanismo en la membrana plasmaacutetica

la denominada bomba de protones del que dependiacutea la fabricacioacuten de aacutecido clorhiacutedrico

Estudios posteriores permitieron localizar receptores celulares especiacuteficos para

histamina entre otros como paso previo a la activacioacuten de la bomba de protones Los

investigadores centraron sus experimentos sobre estos receptores concretamente sobre

los receptores H2 de la histamina con la finalidad de obtener faacutermacos capaces de

inactivarlos mediante su bloqueo

En 1976 Sir James Black obteniacutea la cimetidina primer antihistamiacutenico antagonista

y bloqueador de estos receptores A partir de ese momento comienza la buacutesqueda de un

antihistamiacutenico maacutes potente y con menores efectos adversos Surgen asiacute la ranitidina

con una estructura quiacutemica diferente y un efecto antisecretor seis veces maacutes potente que

la cimetidina Posteriormente la famotidina de mayor potencia auacuten que la ranitidina y

la roxatidina y la nizatidina

Se realiza de este modo una transicioacuten del tratamiento quiruacutergico al farmacoloacutegico

exceptuando en casos de complicaciones

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5

Tras el eacutexito de esta investigacioacutense continuoacute analizando la estructura y la biologiacutea

molecular y el mecanismo secretor de las ceacutelulas parietales gaacutestricas Se verifico

entonces el flujo de iones en el interior de la ceacutelula y la fuente de energiacutea localizada en

la enzima ATPasa que se convirtioacute en la diana preferente de las investigaciones

farmacoloacutegicas para la obtencioacuten de faacutermacos capaces de inactivarla

En 1980 descubrieron algunas sustancias que penetraban en el interior de la ceacutelula

parietal donde en contacto con el medio aacutecido eran transformadas en principio activo y

fijadas a aquella enzima frenando su funcioacuten e inhibiendo la formacioacuten de aacutecido

clorhiacutedrico Una de estas sustancias omeprazol demostroacute su capacidad de curar la

uacutelcera con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores histamiacutenicos

Comercializado de inmediato abrioacute la era de la supresioacuten aacutecida del estoacutemago con

inhibidores de la bomba de protones (IBP) A su descubrimiento siguioacute el de

lansoprazol Posteriormente aparecieron pantoprazol rabeprazol y esomeprazol isoacute-

mero del omeprazol con acciones y potencia muy similares y que hoy rivalizan por

ocupar parcelas del mercado

Por uacuteltimo tuvo lugar el descubrimiento que revolucionoacute completamente la

concepcioacuten que se habiacutea tenido hasta el momento de dicha enfermedad En 1984 los

cientiacuteficos australianos Barry Marshall y Robin Warren describiacutean el hallazgo de una

bacteria a la que tras ciertas discrepancias denominaron Helicobacter pylori Dicha

bacteria fue presentada como causante del cuadro sintomaacutetico de la enfermedad

ulcerosa peacuteptica y de sus formas recurrentes y proporcionoacute una visioacuten global del

tratamiento de la uacutelcera combinando los faacutermacos anteriores con tratamiento para su

eliminacioacuten a partir de antibioacuteticos como amoxicilina y claritromicina o un compuesto

nitroimidazoacutelico [7]

23-Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestrica

La secrecioacuten gaacutestrica se produce en mayor medida durante la fase gaacutestrica de la

respuesta integrada ante una comida La regulacioacuten de esta depende de las viacuteas

endocrina paracrina y neural

La viacutea endocrina incluye la liberacioacuten de gastrina que estimula la secrecioacuten aacutecida

gaacutestrica y la liberacioacuten de somatostatina que inhibe la secrecioacuten gaacutestrica

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6

Las principales viacuteas paracrinas incluyen la liberacioacuten de histamina que estimula la

secrecioacuten aacutecida Las respuestas inducidas por la activacioacuten de estas viacuteas incluyen

respuestas motoras y secretoras las respuestas secretoras incluyen la secrecioacuten de H+

pepsinoacutegeno moco factor intriacutenseco gastrina lipasa y bicarbonato [1 58]

231-Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestrica

Las ceacutelulas parietales son las secretoras de aacutecido gaacutestrico (HCL) Los H+ son

secretados a traveacutes de la membrana luminal por una bomba ATP-asa H+K+ en

intercambio con potasio A su vez el Cl entra en la luz por un canal ioacutenico localizado en

la membrana luminal [8]

232-Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestrica

La estimulacioacuten del nervio vago producida mayoritariamente durante la fase

gaacutestrica es el principal estimulante de la secrecioacuten gaacutestrica de protones Se produce una

respuesta en cascada

La celula parietal secretora de HCl estaacute regulada por las viacuteas neuronal humoral y

paracrina La activacioacuten del flujo vagal por presencia de comida en el estoacutemago actuacutea

de tres maneras para estimular la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica (figura 2)

Inervacioacuten y activacioacuten vagal neural directa de la ceacutelula parietal por liberacioacuten

de acetilcolina que actuacutea en las ceacutelulas parietales a traveacutes de receptores muscariacutenicos

La activacioacuten neural de las ceacutelulas ECL (ceacutelulas endocrinas de la mucosa

gaacutestrica) estimula la liberacioacuten de histamina que actuacutea por una viacutea paracrina para

activar la ceacutelula parietal estimulando esta a traveacutes de receptores H2

Las ceacutelulas G localizadas en las glaacutendulas gaacutestricas del antro gaacutestrico se activan

por la liberacioacuten del peacuteptido liberador de gastrina de las neuronas enteacutericas De ese

modo la gastrina actuacutea por una viacutea humoral para estimular la ceacutelula parietal

Figura 2 Acerilcolina

histamina y gastrina estimulan

deacutelula parietal

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7

La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que

acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian

mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que

tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando

la liberacioacuten de histamina

Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de

aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para

inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida

no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto

nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa

antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la

produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]

24-Fisiopatologiacutea

La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de

factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio

entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la

aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno

En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras

que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos

bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE

isquemia Helicobacter pylori

bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas

regeneracioacuten celular crecimiento celular

Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios

encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea

para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del

tratamiento [9]

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8

241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se

adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que

se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con

ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]

El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la

mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-

acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico

presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la

metaplasia gaacutestrica (UD) [910]

Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la

urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un

microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago

La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la

concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D

(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la

consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un

aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]

Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo

celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]

242-Uacutelcera inducida por AINE

Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una

disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]

Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la

secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten

epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos

biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]

Figura 3

Helicobacter pylori

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9

3-OBJETIVOS

El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos

faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y

momento evolutivo en el que estos se encuentran

La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de

accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho

tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el

mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar

4-MATERIAL Y MEacuteTODOS

Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y

fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos

farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una

buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la

plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como

estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales

Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y

establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera

peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo

un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la

buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor

relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy

Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda

entre los antildeos 1990 y 2015

La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver

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10

5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN

Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos

fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo

en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica

Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter

pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica

(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando

el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes

grupos de medidas terapeacuteuticas

1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por

encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la

pepsina

2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa

3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]

51-Faacutermacos antiulcerosos

511-Inhibidores de la bomba de protones

Son los antisecretores maacutes potentes

Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos

secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de

protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]

La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta

que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas

Figura 4 Etiopatogenia de la

uacutelcera gastroduodenal

Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de

protones causada por IBP

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11

El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica

surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y

uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]

Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se

refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el

Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace

hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su

escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]

Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450

eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se

modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en

pacientes con insuficiencia hepaacutetica

A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras

duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta

las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas

independientemente de la localizacioacuten [9]

En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que

precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para

conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12

semanas [11]

Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de

inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son

soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]

La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]

omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea

rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea

Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que

deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]

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12

Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos

dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son

hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones

e interaccioacuten con clopidogrel [13]

Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede

prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica

(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en

cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de

interacciones [915]

512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y

roxatidina

Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura

6) de forma selectiva y reversible [14] de las

ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de

la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el

volumen total de secrecioacuten y las concentraciones

de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de

las uacutelceras

Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16

horas en el caso de la famotidina

Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en

pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento

plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son

ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea

famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea

Figura 6 Bloqueo de receptores de

histamina H2

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13

De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e

interacciones

Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera

asociada a AINE

Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no

son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis

dobles

No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la

realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico

Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento

diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia

mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir

ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden

producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con

la interrupcioacuten del tratamiento

Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del

metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten

warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de

interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya

eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]

513-Antiaacutecidos

Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser

gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican

en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina

Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las

comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes

de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)

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14

Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

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15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

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16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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Page 4: ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA GARCIA MARTIN (1).pdf · La ulcera péptica (UP) o enfermedad ulcerosa péptica es una de las patologías más frecuentes del

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21-Cronologiacutea de la UP

La uacutelcera peacuteptica es una enfermedad con larga historia Sin embargo el intereacutes

meacutedico y las investigaciones al principio meramente especulativas comenzaron a

finales del siglo XIX

1822 W Beaumont descubre la acidez del estoacutemago

1835 J Cruveilhier primera descripcioacuten completa sobre la uacutelcera redonda

del estoacutemago y sus lesiones macroscoacutepicas y microscoacutepicas

1875 G Bottcher y M Letulle la hipoacutetesis de que las uacutelceras son causadas por

bacterias A partir de este momento debido a la presencia de un lecho

inflamado otros meacutedicos postulan el origen infeccioso de la UP debido a la

presencia de un lecho inflamado Estos recomendaban sueros autoliacuteticos

opsoninas vacunas autoacutegenas proteinoterapia parentenal leucofermentos

novoproteiacutenas y autolisados bacterianos procederes complejos que a falta de

antibioacuteticos de accioacuten directa sobre las bacterias pretendiacutean bloquear la

actividad bacteriana

1882 Quincke relacionoacute su causa con la secrecioacuten gaacutestrica y la denominoacute

uacutelcera peacuteptica teacutermino que ha perdurado hasta nuestros diacuteas

1902 E Edkins postuloacute la existencia de una sustancia en la mucosa gaacutestrica que

estimulaba la secrecioacuten a la que denominoacute gastrina

1904 Pavlov definioacute la fase cefaacutelica de la secrecioacuten gaacutestrica

1910 Schwartz publica la teoriacutea exceso de aacutecido de la uacutelcera acuntildeando la

famosa frase no aacutecido no uacutelcera El subnitrato de bismuto soacutelo o asociado a

magnesia calcinada y los preparados de talco creta belladona atropina nitrato

de plata silicato de aluacutemina y otras sustancias se recomendaban para suprimir el

dolor y la acidez y favorecer la cicatrizacioacuten de la uacutelcera

1915 Los antiaacutecidos son recomendados por primera vez para el tratamiento de

la uacutelcera peacuteptica

1916 LPopielski descubre el maacutes potente de los secretagogos la histamina

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1960 Glass analizoacute la composicioacuten quiacutemica del moco y su funcioacuten que unida a

la accioacuten del bicarbonato y de otros enzimas conforman los mecanismos

protectores de la mucosa gaacutestrica denominados ldquobarrera gaacutestricardquo

Debido al fracaso del tratamiento meacutedico hasta la deacutecada de los 60 del siglo XX se

recurriacutea al tratamiento quiruacutergico Los cirujanos operaban a casi todos los pacientes

ulcerosos

Los hallazgos anteriormente descritos contribuyeron a sentar las bases de nuevos

conceptos fisiopatoloacutegicos y etiopatogeacutenicos de la uacutelcera peacuteptica entre los que deben

destacarse la barrera gaacutestrica la accioacuten de agentes agresores externos o internos y la

afirmacioacuten ldquosin aacutecido no hay uacutelcerardquo pero hubo tres acontecimientos esenciales para el

establecimiento actual de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera y por tanto para el

establecimiento de un tratamiento eficaz y rotundo [4 56]

Las investigaciones iniciales sobre la fisiologiacutea secretora de la ceacutelula parietal gaacutestrica

habiacutean demostrado la existencia de un complejo mecanismo en la membrana plasmaacutetica

la denominada bomba de protones del que dependiacutea la fabricacioacuten de aacutecido clorhiacutedrico

Estudios posteriores permitieron localizar receptores celulares especiacuteficos para

histamina entre otros como paso previo a la activacioacuten de la bomba de protones Los

investigadores centraron sus experimentos sobre estos receptores concretamente sobre

los receptores H2 de la histamina con la finalidad de obtener faacutermacos capaces de

inactivarlos mediante su bloqueo

En 1976 Sir James Black obteniacutea la cimetidina primer antihistamiacutenico antagonista

y bloqueador de estos receptores A partir de ese momento comienza la buacutesqueda de un

antihistamiacutenico maacutes potente y con menores efectos adversos Surgen asiacute la ranitidina

con una estructura quiacutemica diferente y un efecto antisecretor seis veces maacutes potente que

la cimetidina Posteriormente la famotidina de mayor potencia auacuten que la ranitidina y

la roxatidina y la nizatidina

Se realiza de este modo una transicioacuten del tratamiento quiruacutergico al farmacoloacutegico

exceptuando en casos de complicaciones

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Tras el eacutexito de esta investigacioacutense continuoacute analizando la estructura y la biologiacutea

molecular y el mecanismo secretor de las ceacutelulas parietales gaacutestricas Se verifico

entonces el flujo de iones en el interior de la ceacutelula y la fuente de energiacutea localizada en

la enzima ATPasa que se convirtioacute en la diana preferente de las investigaciones

farmacoloacutegicas para la obtencioacuten de faacutermacos capaces de inactivarla

En 1980 descubrieron algunas sustancias que penetraban en el interior de la ceacutelula

parietal donde en contacto con el medio aacutecido eran transformadas en principio activo y

fijadas a aquella enzima frenando su funcioacuten e inhibiendo la formacioacuten de aacutecido

clorhiacutedrico Una de estas sustancias omeprazol demostroacute su capacidad de curar la

uacutelcera con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores histamiacutenicos

Comercializado de inmediato abrioacute la era de la supresioacuten aacutecida del estoacutemago con

inhibidores de la bomba de protones (IBP) A su descubrimiento siguioacute el de

lansoprazol Posteriormente aparecieron pantoprazol rabeprazol y esomeprazol isoacute-

mero del omeprazol con acciones y potencia muy similares y que hoy rivalizan por

ocupar parcelas del mercado

Por uacuteltimo tuvo lugar el descubrimiento que revolucionoacute completamente la

concepcioacuten que se habiacutea tenido hasta el momento de dicha enfermedad En 1984 los

cientiacuteficos australianos Barry Marshall y Robin Warren describiacutean el hallazgo de una

bacteria a la que tras ciertas discrepancias denominaron Helicobacter pylori Dicha

bacteria fue presentada como causante del cuadro sintomaacutetico de la enfermedad

ulcerosa peacuteptica y de sus formas recurrentes y proporcionoacute una visioacuten global del

tratamiento de la uacutelcera combinando los faacutermacos anteriores con tratamiento para su

eliminacioacuten a partir de antibioacuteticos como amoxicilina y claritromicina o un compuesto

nitroimidazoacutelico [7]

23-Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestrica

La secrecioacuten gaacutestrica se produce en mayor medida durante la fase gaacutestrica de la

respuesta integrada ante una comida La regulacioacuten de esta depende de las viacuteas

endocrina paracrina y neural

La viacutea endocrina incluye la liberacioacuten de gastrina que estimula la secrecioacuten aacutecida

gaacutestrica y la liberacioacuten de somatostatina que inhibe la secrecioacuten gaacutestrica

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Las principales viacuteas paracrinas incluyen la liberacioacuten de histamina que estimula la

secrecioacuten aacutecida Las respuestas inducidas por la activacioacuten de estas viacuteas incluyen

respuestas motoras y secretoras las respuestas secretoras incluyen la secrecioacuten de H+

pepsinoacutegeno moco factor intriacutenseco gastrina lipasa y bicarbonato [1 58]

231-Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestrica

Las ceacutelulas parietales son las secretoras de aacutecido gaacutestrico (HCL) Los H+ son

secretados a traveacutes de la membrana luminal por una bomba ATP-asa H+K+ en

intercambio con potasio A su vez el Cl entra en la luz por un canal ioacutenico localizado en

la membrana luminal [8]

232-Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestrica

La estimulacioacuten del nervio vago producida mayoritariamente durante la fase

gaacutestrica es el principal estimulante de la secrecioacuten gaacutestrica de protones Se produce una

respuesta en cascada

La celula parietal secretora de HCl estaacute regulada por las viacuteas neuronal humoral y

paracrina La activacioacuten del flujo vagal por presencia de comida en el estoacutemago actuacutea

de tres maneras para estimular la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica (figura 2)

Inervacioacuten y activacioacuten vagal neural directa de la ceacutelula parietal por liberacioacuten

de acetilcolina que actuacutea en las ceacutelulas parietales a traveacutes de receptores muscariacutenicos

La activacioacuten neural de las ceacutelulas ECL (ceacutelulas endocrinas de la mucosa

gaacutestrica) estimula la liberacioacuten de histamina que actuacutea por una viacutea paracrina para

activar la ceacutelula parietal estimulando esta a traveacutes de receptores H2

Las ceacutelulas G localizadas en las glaacutendulas gaacutestricas del antro gaacutestrico se activan

por la liberacioacuten del peacuteptido liberador de gastrina de las neuronas enteacutericas De ese

modo la gastrina actuacutea por una viacutea humoral para estimular la ceacutelula parietal

Figura 2 Acerilcolina

histamina y gastrina estimulan

deacutelula parietal

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La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que

acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian

mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que

tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando

la liberacioacuten de histamina

Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de

aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para

inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida

no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto

nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa

antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la

produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]

24-Fisiopatologiacutea

La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de

factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio

entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la

aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno

En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras

que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos

bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE

isquemia Helicobacter pylori

bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas

regeneracioacuten celular crecimiento celular

Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios

encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea

para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del

tratamiento [9]

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8

241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se

adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que

se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con

ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]

El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la

mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-

acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico

presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la

metaplasia gaacutestrica (UD) [910]

Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la

urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un

microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago

La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la

concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D

(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la

consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un

aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]

Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo

celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]

242-Uacutelcera inducida por AINE

Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una

disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]

Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la

secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten

epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos

biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]

Figura 3

Helicobacter pylori

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3-OBJETIVOS

El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos

faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y

momento evolutivo en el que estos se encuentran

La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de

accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho

tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el

mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar

4-MATERIAL Y MEacuteTODOS

Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y

fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos

farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una

buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la

plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como

estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales

Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y

establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera

peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo

un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la

buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor

relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy

Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda

entre los antildeos 1990 y 2015

La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver

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10

5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN

Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos

fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo

en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica

Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter

pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica

(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando

el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes

grupos de medidas terapeacuteuticas

1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por

encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la

pepsina

2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa

3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]

51-Faacutermacos antiulcerosos

511-Inhibidores de la bomba de protones

Son los antisecretores maacutes potentes

Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos

secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de

protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]

La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta

que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas

Figura 4 Etiopatogenia de la

uacutelcera gastroduodenal

Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de

protones causada por IBP

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El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica

surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y

uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]

Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se

refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el

Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace

hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su

escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]

Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450

eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se

modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en

pacientes con insuficiencia hepaacutetica

A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras

duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta

las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas

independientemente de la localizacioacuten [9]

En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que

precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para

conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12

semanas [11]

Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de

inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son

soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]

La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]

omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea

rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea

Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que

deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]

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12

Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos

dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son

hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones

e interaccioacuten con clopidogrel [13]

Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede

prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica

(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en

cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de

interacciones [915]

512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y

roxatidina

Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura

6) de forma selectiva y reversible [14] de las

ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de

la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el

volumen total de secrecioacuten y las concentraciones

de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de

las uacutelceras

Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16

horas en el caso de la famotidina

Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en

pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento

plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son

ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea

famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea

Figura 6 Bloqueo de receptores de

histamina H2

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13

De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e

interacciones

Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera

asociada a AINE

Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no

son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis

dobles

No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la

realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico

Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento

diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia

mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir

ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden

producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con

la interrupcioacuten del tratamiento

Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del

metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten

warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de

interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya

eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]

513-Antiaacutecidos

Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser

gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican

en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina

Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las

comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes

de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)

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14

Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

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15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

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16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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Page 5: ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA GARCIA MARTIN (1).pdf · La ulcera péptica (UP) o enfermedad ulcerosa péptica es una de las patologías más frecuentes del

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1960 Glass analizoacute la composicioacuten quiacutemica del moco y su funcioacuten que unida a

la accioacuten del bicarbonato y de otros enzimas conforman los mecanismos

protectores de la mucosa gaacutestrica denominados ldquobarrera gaacutestricardquo

Debido al fracaso del tratamiento meacutedico hasta la deacutecada de los 60 del siglo XX se

recurriacutea al tratamiento quiruacutergico Los cirujanos operaban a casi todos los pacientes

ulcerosos

Los hallazgos anteriormente descritos contribuyeron a sentar las bases de nuevos

conceptos fisiopatoloacutegicos y etiopatogeacutenicos de la uacutelcera peacuteptica entre los que deben

destacarse la barrera gaacutestrica la accioacuten de agentes agresores externos o internos y la

afirmacioacuten ldquosin aacutecido no hay uacutelcerardquo pero hubo tres acontecimientos esenciales para el

establecimiento actual de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera y por tanto para el

establecimiento de un tratamiento eficaz y rotundo [4 56]

Las investigaciones iniciales sobre la fisiologiacutea secretora de la ceacutelula parietal gaacutestrica

habiacutean demostrado la existencia de un complejo mecanismo en la membrana plasmaacutetica

la denominada bomba de protones del que dependiacutea la fabricacioacuten de aacutecido clorhiacutedrico

Estudios posteriores permitieron localizar receptores celulares especiacuteficos para

histamina entre otros como paso previo a la activacioacuten de la bomba de protones Los

investigadores centraron sus experimentos sobre estos receptores concretamente sobre

los receptores H2 de la histamina con la finalidad de obtener faacutermacos capaces de

inactivarlos mediante su bloqueo

En 1976 Sir James Black obteniacutea la cimetidina primer antihistamiacutenico antagonista

y bloqueador de estos receptores A partir de ese momento comienza la buacutesqueda de un

antihistamiacutenico maacutes potente y con menores efectos adversos Surgen asiacute la ranitidina

con una estructura quiacutemica diferente y un efecto antisecretor seis veces maacutes potente que

la cimetidina Posteriormente la famotidina de mayor potencia auacuten que la ranitidina y

la roxatidina y la nizatidina

Se realiza de este modo una transicioacuten del tratamiento quiruacutergico al farmacoloacutegico

exceptuando en casos de complicaciones

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5

Tras el eacutexito de esta investigacioacutense continuoacute analizando la estructura y la biologiacutea

molecular y el mecanismo secretor de las ceacutelulas parietales gaacutestricas Se verifico

entonces el flujo de iones en el interior de la ceacutelula y la fuente de energiacutea localizada en

la enzima ATPasa que se convirtioacute en la diana preferente de las investigaciones

farmacoloacutegicas para la obtencioacuten de faacutermacos capaces de inactivarla

En 1980 descubrieron algunas sustancias que penetraban en el interior de la ceacutelula

parietal donde en contacto con el medio aacutecido eran transformadas en principio activo y

fijadas a aquella enzima frenando su funcioacuten e inhibiendo la formacioacuten de aacutecido

clorhiacutedrico Una de estas sustancias omeprazol demostroacute su capacidad de curar la

uacutelcera con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores histamiacutenicos

Comercializado de inmediato abrioacute la era de la supresioacuten aacutecida del estoacutemago con

inhibidores de la bomba de protones (IBP) A su descubrimiento siguioacute el de

lansoprazol Posteriormente aparecieron pantoprazol rabeprazol y esomeprazol isoacute-

mero del omeprazol con acciones y potencia muy similares y que hoy rivalizan por

ocupar parcelas del mercado

Por uacuteltimo tuvo lugar el descubrimiento que revolucionoacute completamente la

concepcioacuten que se habiacutea tenido hasta el momento de dicha enfermedad En 1984 los

cientiacuteficos australianos Barry Marshall y Robin Warren describiacutean el hallazgo de una

bacteria a la que tras ciertas discrepancias denominaron Helicobacter pylori Dicha

bacteria fue presentada como causante del cuadro sintomaacutetico de la enfermedad

ulcerosa peacuteptica y de sus formas recurrentes y proporcionoacute una visioacuten global del

tratamiento de la uacutelcera combinando los faacutermacos anteriores con tratamiento para su

eliminacioacuten a partir de antibioacuteticos como amoxicilina y claritromicina o un compuesto

nitroimidazoacutelico [7]

23-Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestrica

La secrecioacuten gaacutestrica se produce en mayor medida durante la fase gaacutestrica de la

respuesta integrada ante una comida La regulacioacuten de esta depende de las viacuteas

endocrina paracrina y neural

La viacutea endocrina incluye la liberacioacuten de gastrina que estimula la secrecioacuten aacutecida

gaacutestrica y la liberacioacuten de somatostatina que inhibe la secrecioacuten gaacutestrica

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6

Las principales viacuteas paracrinas incluyen la liberacioacuten de histamina que estimula la

secrecioacuten aacutecida Las respuestas inducidas por la activacioacuten de estas viacuteas incluyen

respuestas motoras y secretoras las respuestas secretoras incluyen la secrecioacuten de H+

pepsinoacutegeno moco factor intriacutenseco gastrina lipasa y bicarbonato [1 58]

231-Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestrica

Las ceacutelulas parietales son las secretoras de aacutecido gaacutestrico (HCL) Los H+ son

secretados a traveacutes de la membrana luminal por una bomba ATP-asa H+K+ en

intercambio con potasio A su vez el Cl entra en la luz por un canal ioacutenico localizado en

la membrana luminal [8]

232-Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestrica

La estimulacioacuten del nervio vago producida mayoritariamente durante la fase

gaacutestrica es el principal estimulante de la secrecioacuten gaacutestrica de protones Se produce una

respuesta en cascada

La celula parietal secretora de HCl estaacute regulada por las viacuteas neuronal humoral y

paracrina La activacioacuten del flujo vagal por presencia de comida en el estoacutemago actuacutea

de tres maneras para estimular la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica (figura 2)

Inervacioacuten y activacioacuten vagal neural directa de la ceacutelula parietal por liberacioacuten

de acetilcolina que actuacutea en las ceacutelulas parietales a traveacutes de receptores muscariacutenicos

La activacioacuten neural de las ceacutelulas ECL (ceacutelulas endocrinas de la mucosa

gaacutestrica) estimula la liberacioacuten de histamina que actuacutea por una viacutea paracrina para

activar la ceacutelula parietal estimulando esta a traveacutes de receptores H2

Las ceacutelulas G localizadas en las glaacutendulas gaacutestricas del antro gaacutestrico se activan

por la liberacioacuten del peacuteptido liberador de gastrina de las neuronas enteacutericas De ese

modo la gastrina actuacutea por una viacutea humoral para estimular la ceacutelula parietal

Figura 2 Acerilcolina

histamina y gastrina estimulan

deacutelula parietal

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7

La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que

acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian

mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que

tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando

la liberacioacuten de histamina

Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de

aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para

inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida

no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto

nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa

antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la

produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]

24-Fisiopatologiacutea

La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de

factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio

entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la

aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno

En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras

que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos

bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE

isquemia Helicobacter pylori

bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas

regeneracioacuten celular crecimiento celular

Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios

encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea

para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del

tratamiento [9]

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8

241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se

adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que

se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con

ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]

El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la

mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-

acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico

presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la

metaplasia gaacutestrica (UD) [910]

Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la

urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un

microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago

La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la

concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D

(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la

consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un

aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]

Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo

celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]

242-Uacutelcera inducida por AINE

Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una

disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]

Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la

secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten

epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos

biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]

Figura 3

Helicobacter pylori

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3-OBJETIVOS

El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos

faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y

momento evolutivo en el que estos se encuentran

La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de

accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho

tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el

mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar

4-MATERIAL Y MEacuteTODOS

Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y

fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos

farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una

buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la

plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como

estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales

Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y

establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera

peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo

un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la

buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor

relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy

Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda

entre los antildeos 1990 y 2015

La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver

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5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN

Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos

fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo

en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica

Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter

pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica

(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando

el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes

grupos de medidas terapeacuteuticas

1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por

encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la

pepsina

2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa

3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]

51-Faacutermacos antiulcerosos

511-Inhibidores de la bomba de protones

Son los antisecretores maacutes potentes

Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos

secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de

protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]

La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta

que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas

Figura 4 Etiopatogenia de la

uacutelcera gastroduodenal

Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de

protones causada por IBP

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11

El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica

surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y

uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]

Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se

refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el

Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace

hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su

escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]

Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450

eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se

modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en

pacientes con insuficiencia hepaacutetica

A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras

duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta

las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas

independientemente de la localizacioacuten [9]

En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que

precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para

conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12

semanas [11]

Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de

inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son

soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]

La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]

omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea

rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea

Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que

deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]

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12

Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos

dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son

hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones

e interaccioacuten con clopidogrel [13]

Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede

prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica

(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en

cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de

interacciones [915]

512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y

roxatidina

Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura

6) de forma selectiva y reversible [14] de las

ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de

la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el

volumen total de secrecioacuten y las concentraciones

de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de

las uacutelceras

Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16

horas en el caso de la famotidina

Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en

pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento

plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son

ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea

famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea

Figura 6 Bloqueo de receptores de

histamina H2

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13

De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e

interacciones

Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera

asociada a AINE

Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no

son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis

dobles

No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la

realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico

Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento

diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia

mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir

ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden

producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con

la interrupcioacuten del tratamiento

Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del

metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten

warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de

interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya

eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]

513-Antiaacutecidos

Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser

gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican

en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina

Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las

comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes

de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)

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14

Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

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15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

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16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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18

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Page 6: ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA GARCIA MARTIN (1).pdf · La ulcera péptica (UP) o enfermedad ulcerosa péptica es una de las patologías más frecuentes del

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5

Tras el eacutexito de esta investigacioacutense continuoacute analizando la estructura y la biologiacutea

molecular y el mecanismo secretor de las ceacutelulas parietales gaacutestricas Se verifico

entonces el flujo de iones en el interior de la ceacutelula y la fuente de energiacutea localizada en

la enzima ATPasa que se convirtioacute en la diana preferente de las investigaciones

farmacoloacutegicas para la obtencioacuten de faacutermacos capaces de inactivarla

En 1980 descubrieron algunas sustancias que penetraban en el interior de la ceacutelula

parietal donde en contacto con el medio aacutecido eran transformadas en principio activo y

fijadas a aquella enzima frenando su funcioacuten e inhibiendo la formacioacuten de aacutecido

clorhiacutedrico Una de estas sustancias omeprazol demostroacute su capacidad de curar la

uacutelcera con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores histamiacutenicos

Comercializado de inmediato abrioacute la era de la supresioacuten aacutecida del estoacutemago con

inhibidores de la bomba de protones (IBP) A su descubrimiento siguioacute el de

lansoprazol Posteriormente aparecieron pantoprazol rabeprazol y esomeprazol isoacute-

mero del omeprazol con acciones y potencia muy similares y que hoy rivalizan por

ocupar parcelas del mercado

Por uacuteltimo tuvo lugar el descubrimiento que revolucionoacute completamente la

concepcioacuten que se habiacutea tenido hasta el momento de dicha enfermedad En 1984 los

cientiacuteficos australianos Barry Marshall y Robin Warren describiacutean el hallazgo de una

bacteria a la que tras ciertas discrepancias denominaron Helicobacter pylori Dicha

bacteria fue presentada como causante del cuadro sintomaacutetico de la enfermedad

ulcerosa peacuteptica y de sus formas recurrentes y proporcionoacute una visioacuten global del

tratamiento de la uacutelcera combinando los faacutermacos anteriores con tratamiento para su

eliminacioacuten a partir de antibioacuteticos como amoxicilina y claritromicina o un compuesto

nitroimidazoacutelico [7]

23-Fisiologiacutea de la secrecioacuten gaacutestrica

La secrecioacuten gaacutestrica se produce en mayor medida durante la fase gaacutestrica de la

respuesta integrada ante una comida La regulacioacuten de esta depende de las viacuteas

endocrina paracrina y neural

La viacutea endocrina incluye la liberacioacuten de gastrina que estimula la secrecioacuten aacutecida

gaacutestrica y la liberacioacuten de somatostatina que inhibe la secrecioacuten gaacutestrica

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6

Las principales viacuteas paracrinas incluyen la liberacioacuten de histamina que estimula la

secrecioacuten aacutecida Las respuestas inducidas por la activacioacuten de estas viacuteas incluyen

respuestas motoras y secretoras las respuestas secretoras incluyen la secrecioacuten de H+

pepsinoacutegeno moco factor intriacutenseco gastrina lipasa y bicarbonato [1 58]

231-Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestrica

Las ceacutelulas parietales son las secretoras de aacutecido gaacutestrico (HCL) Los H+ son

secretados a traveacutes de la membrana luminal por una bomba ATP-asa H+K+ en

intercambio con potasio A su vez el Cl entra en la luz por un canal ioacutenico localizado en

la membrana luminal [8]

232-Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestrica

La estimulacioacuten del nervio vago producida mayoritariamente durante la fase

gaacutestrica es el principal estimulante de la secrecioacuten gaacutestrica de protones Se produce una

respuesta en cascada

La celula parietal secretora de HCl estaacute regulada por las viacuteas neuronal humoral y

paracrina La activacioacuten del flujo vagal por presencia de comida en el estoacutemago actuacutea

de tres maneras para estimular la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica (figura 2)

Inervacioacuten y activacioacuten vagal neural directa de la ceacutelula parietal por liberacioacuten

de acetilcolina que actuacutea en las ceacutelulas parietales a traveacutes de receptores muscariacutenicos

La activacioacuten neural de las ceacutelulas ECL (ceacutelulas endocrinas de la mucosa

gaacutestrica) estimula la liberacioacuten de histamina que actuacutea por una viacutea paracrina para

activar la ceacutelula parietal estimulando esta a traveacutes de receptores H2

Las ceacutelulas G localizadas en las glaacutendulas gaacutestricas del antro gaacutestrico se activan

por la liberacioacuten del peacuteptido liberador de gastrina de las neuronas enteacutericas De ese

modo la gastrina actuacutea por una viacutea humoral para estimular la ceacutelula parietal

Figura 2 Acerilcolina

histamina y gastrina estimulan

deacutelula parietal

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7

La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que

acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian

mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que

tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando

la liberacioacuten de histamina

Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de

aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para

inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida

no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto

nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa

antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la

produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]

24-Fisiopatologiacutea

La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de

factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio

entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la

aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno

En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras

que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos

bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE

isquemia Helicobacter pylori

bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas

regeneracioacuten celular crecimiento celular

Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios

encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea

para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del

tratamiento [9]

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8

241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se

adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que

se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con

ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]

El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la

mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-

acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico

presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la

metaplasia gaacutestrica (UD) [910]

Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la

urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un

microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago

La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la

concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D

(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la

consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un

aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]

Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo

celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]

242-Uacutelcera inducida por AINE

Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una

disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]

Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la

secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten

epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos

biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]

Figura 3

Helicobacter pylori

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9

3-OBJETIVOS

El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos

faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y

momento evolutivo en el que estos se encuentran

La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de

accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho

tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el

mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar

4-MATERIAL Y MEacuteTODOS

Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y

fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos

farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una

buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la

plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como

estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales

Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y

establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera

peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo

un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la

buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor

relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy

Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda

entre los antildeos 1990 y 2015

La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver

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10

5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN

Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos

fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo

en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica

Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter

pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica

(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando

el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes

grupos de medidas terapeacuteuticas

1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por

encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la

pepsina

2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa

3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]

51-Faacutermacos antiulcerosos

511-Inhibidores de la bomba de protones

Son los antisecretores maacutes potentes

Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos

secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de

protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]

La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta

que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas

Figura 4 Etiopatogenia de la

uacutelcera gastroduodenal

Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de

protones causada por IBP

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11

El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica

surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y

uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]

Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se

refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el

Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace

hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su

escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]

Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450

eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se

modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en

pacientes con insuficiencia hepaacutetica

A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras

duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta

las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas

independientemente de la localizacioacuten [9]

En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que

precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para

conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12

semanas [11]

Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de

inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son

soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]

La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]

omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea

rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea

Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que

deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]

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12

Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos

dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son

hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones

e interaccioacuten con clopidogrel [13]

Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede

prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica

(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en

cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de

interacciones [915]

512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y

roxatidina

Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura

6) de forma selectiva y reversible [14] de las

ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de

la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el

volumen total de secrecioacuten y las concentraciones

de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de

las uacutelceras

Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16

horas en el caso de la famotidina

Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en

pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento

plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son

ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea

famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea

Figura 6 Bloqueo de receptores de

histamina H2

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13

De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e

interacciones

Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera

asociada a AINE

Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no

son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis

dobles

No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la

realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico

Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento

diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia

mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir

ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden

producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con

la interrupcioacuten del tratamiento

Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del

metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten

warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de

interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya

eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]

513-Antiaacutecidos

Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser

gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican

en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina

Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las

comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes

de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)

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14

Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

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15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

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16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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18

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Page 7: ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA GARCIA MARTIN (1).pdf · La ulcera péptica (UP) o enfermedad ulcerosa péptica es una de las patologías más frecuentes del

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6

Las principales viacuteas paracrinas incluyen la liberacioacuten de histamina que estimula la

secrecioacuten aacutecida Las respuestas inducidas por la activacioacuten de estas viacuteas incluyen

respuestas motoras y secretoras las respuestas secretoras incluyen la secrecioacuten de H+

pepsinoacutegeno moco factor intriacutenseco gastrina lipasa y bicarbonato [1 58]

231-Mecanismo parietal de secrecioacuten gaacutestrica

Las ceacutelulas parietales son las secretoras de aacutecido gaacutestrico (HCL) Los H+ son

secretados a traveacutes de la membrana luminal por una bomba ATP-asa H+K+ en

intercambio con potasio A su vez el Cl entra en la luz por un canal ioacutenico localizado en

la membrana luminal [8]

232-Regulacioacuten de la secrecioacuten gaacutestrica

La estimulacioacuten del nervio vago producida mayoritariamente durante la fase

gaacutestrica es el principal estimulante de la secrecioacuten gaacutestrica de protones Se produce una

respuesta en cascada

La celula parietal secretora de HCl estaacute regulada por las viacuteas neuronal humoral y

paracrina La activacioacuten del flujo vagal por presencia de comida en el estoacutemago actuacutea

de tres maneras para estimular la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica (figura 2)

Inervacioacuten y activacioacuten vagal neural directa de la ceacutelula parietal por liberacioacuten

de acetilcolina que actuacutea en las ceacutelulas parietales a traveacutes de receptores muscariacutenicos

La activacioacuten neural de las ceacutelulas ECL (ceacutelulas endocrinas de la mucosa

gaacutestrica) estimula la liberacioacuten de histamina que actuacutea por una viacutea paracrina para

activar la ceacutelula parietal estimulando esta a traveacutes de receptores H2

Las ceacutelulas G localizadas en las glaacutendulas gaacutestricas del antro gaacutestrico se activan

por la liberacioacuten del peacuteptido liberador de gastrina de las neuronas enteacutericas De ese

modo la gastrina actuacutea por una viacutea humoral para estimular la ceacutelula parietal

Figura 2 Acerilcolina

histamina y gastrina estimulan

deacutelula parietal

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7

La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que

acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian

mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que

tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando

la liberacioacuten de histamina

Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de

aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para

inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida

no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto

nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa

antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la

produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]

24-Fisiopatologiacutea

La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de

factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio

entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la

aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno

En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras

que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos

bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE

isquemia Helicobacter pylori

bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas

regeneracioacuten celular crecimiento celular

Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios

encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea

para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del

tratamiento [9]

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8

241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se

adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que

se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con

ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]

El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la

mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-

acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico

presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la

metaplasia gaacutestrica (UD) [910]

Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la

urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un

microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago

La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la

concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D

(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la

consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un

aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]

Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo

celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]

242-Uacutelcera inducida por AINE

Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una

disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]

Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la

secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten

epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos

biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]

Figura 3

Helicobacter pylori

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9

3-OBJETIVOS

El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos

faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y

momento evolutivo en el que estos se encuentran

La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de

accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho

tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el

mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar

4-MATERIAL Y MEacuteTODOS

Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y

fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos

farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una

buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la

plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como

estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales

Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y

establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera

peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo

un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la

buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor

relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy

Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda

entre los antildeos 1990 y 2015

La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver

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10

5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN

Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos

fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo

en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica

Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter

pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica

(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando

el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes

grupos de medidas terapeacuteuticas

1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por

encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la

pepsina

2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa

3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]

51-Faacutermacos antiulcerosos

511-Inhibidores de la bomba de protones

Son los antisecretores maacutes potentes

Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos

secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de

protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]

La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta

que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas

Figura 4 Etiopatogenia de la

uacutelcera gastroduodenal

Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de

protones causada por IBP

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11

El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica

surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y

uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]

Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se

refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el

Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace

hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su

escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]

Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450

eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se

modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en

pacientes con insuficiencia hepaacutetica

A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras

duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta

las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas

independientemente de la localizacioacuten [9]

En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que

precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para

conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12

semanas [11]

Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de

inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son

soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]

La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]

omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea

rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea

Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que

deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]

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12

Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos

dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son

hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones

e interaccioacuten con clopidogrel [13]

Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede

prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica

(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en

cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de

interacciones [915]

512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y

roxatidina

Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura

6) de forma selectiva y reversible [14] de las

ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de

la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el

volumen total de secrecioacuten y las concentraciones

de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de

las uacutelceras

Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16

horas en el caso de la famotidina

Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en

pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento

plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son

ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea

famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea

Figura 6 Bloqueo de receptores de

histamina H2

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13

De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e

interacciones

Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera

asociada a AINE

Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no

son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis

dobles

No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la

realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico

Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento

diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia

mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir

ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden

producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con

la interrupcioacuten del tratamiento

Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del

metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten

warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de

interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya

eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]

513-Antiaacutecidos

Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser

gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican

en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina

Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las

comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes

de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)

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14

Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

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15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

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16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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18

7-BIBLIOGRAFIacuteA

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Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica

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Page 8: ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA GARCIA MARTIN (1).pdf · La ulcera péptica (UP) o enfermedad ulcerosa péptica es una de las patologías más frecuentes del

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7

La histamina es el principal agonista de la secrecioacuten de protones mientras que

acetilcolina y gastrina son mucho maacutes deacutebiles No obstante las tres potencian

mutuamente sus acciones sobre la ceacutelula parietal entre otras razones debido a que

tanto gastrina como acetilcolina actuacutean a su vez sobre las ceacutelulas ECL estimulando

la liberacioacuten de histamina

Hay tambieacuten una importante retroalimentacioacuten negativa en la que la presencia de

aacutecido en la parte distal del estoacutemago (antro) induce una retroalimentacioacuten para

inhibir la ceacutelula parietal de forma que la secrecioacuten de H+ estimulada por la comida

no se quede sin control Cuando la concentracioacuten de H+ en la luz alcanza cierto

nivel (pH lt 3) la somatostatina se libera desde las ceacutelulas endocrinas de la mucosa

antral produciendo una accioacuten paracrina sobre las ceacutelulas G para disminuir la

produccioacuten de gastrina y de esa manera reducir la secrecioacuten aacutecida gaacutestrica [58]

24-Fisiopatologiacutea

La uacutelcera peacuteptica (UP) es una enfermedad heterogeacutenea atribuible a una serie de

factores que de forma aislada o en combinacioacuten actuacutean produciendo un desequilibrio

entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que lleva a la

aparicioacuten de lesiones en el estoacutemago yo en el duodeno

En la uacutelcera duodenal (UD) la accioacuten del aacutecido supondriacutea el factor agresivo mientras

que en la uacutelcera gaacutestrica fracasariacutean los factores defensivos

bull Factores agresivos aacutecido pepsina tabaco alcohol aacutecidos biliares AINE

isquemia Helicobacter pylori

bull Factores defensivos bicarbonato moco flujo sanguiacuteneo prostaglandinas

regeneracioacuten celular crecimiento celular

Entre los factores patogeacutenicos maacutes conocidos causantes de estos desequilibrios

encontramos los AINE y la infeccioacuten por Helicobacter pylori Estos van a servir de guiacutea

para la clasificacioacuten del tipo de uacutelcera peacuteptica y por consiguiente para la eleccioacuten del

tratamiento [9]

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8

241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se

adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que

se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con

ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]

El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la

mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-

acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico

presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la

metaplasia gaacutestrica (UD) [910]

Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la

urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un

microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago

La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la

concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D

(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la

consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un

aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]

Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo

celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]

242-Uacutelcera inducida por AINE

Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una

disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]

Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la

secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten

epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos

biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]

Figura 3

Helicobacter pylori

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9

3-OBJETIVOS

El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos

faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y

momento evolutivo en el que estos se encuentran

La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de

accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho

tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el

mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar

4-MATERIAL Y MEacuteTODOS

Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y

fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos

farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una

buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la

plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como

estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales

Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y

establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera

peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo

un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la

buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor

relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy

Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda

entre los antildeos 1990 y 2015

La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver

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10

5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN

Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos

fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo

en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica

Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter

pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica

(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando

el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes

grupos de medidas terapeacuteuticas

1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por

encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la

pepsina

2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa

3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]

51-Faacutermacos antiulcerosos

511-Inhibidores de la bomba de protones

Son los antisecretores maacutes potentes

Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos

secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de

protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]

La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta

que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas

Figura 4 Etiopatogenia de la

uacutelcera gastroduodenal

Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de

protones causada por IBP

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11

El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica

surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y

uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]

Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se

refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el

Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace

hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su

escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]

Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450

eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se

modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en

pacientes con insuficiencia hepaacutetica

A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras

duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta

las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas

independientemente de la localizacioacuten [9]

En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que

precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para

conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12

semanas [11]

Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de

inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son

soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]

La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]

omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea

rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea

Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que

deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]

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12

Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos

dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son

hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones

e interaccioacuten con clopidogrel [13]

Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede

prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica

(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en

cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de

interacciones [915]

512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y

roxatidina

Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura

6) de forma selectiva y reversible [14] de las

ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de

la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el

volumen total de secrecioacuten y las concentraciones

de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de

las uacutelceras

Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16

horas en el caso de la famotidina

Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en

pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento

plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son

ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea

famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea

Figura 6 Bloqueo de receptores de

histamina H2

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13

De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e

interacciones

Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera

asociada a AINE

Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no

son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis

dobles

No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la

realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico

Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento

diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia

mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir

ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden

producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con

la interrupcioacuten del tratamiento

Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del

metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten

warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de

interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya

eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]

513-Antiaacutecidos

Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser

gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican

en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina

Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las

comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes

de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)

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14

Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

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15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

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16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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18

7-BIBLIOGRAFIacuteA

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[13] Oscanoa Espinoza TJ Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones

Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2011 31(1)49-55

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a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70

Page 9: ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA GARCIA MARTIN (1).pdf · La ulcera péptica (UP) o enfermedad ulcerosa péptica es una de las patologías más frecuentes del

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8

241-Uacutelcera inducida por Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (HP) es un bacilo espiral flagelado Gram (ndash) que se

adquiere principalmente en la infancia (figura 3) productor de ureasa que

se encuentra en el estoacutemago de cerca del 90 - 95 de los pacientes con

ulcera duodenal y del 60-80 de aquellos con uacutelceras gaacutestricas [9]

El HP soacutelo puede colonizar el epitelio de tipo gaacutestrico debido a que su adhesioacuten a la

mucosa se basa en la presencia de unioacuten a receptores como fosfatidil etanol amina o N-

acetil neuroaminil lactosa que uacutenicamente se encuentran en este El epitelio gaacutestrico

presente en otros puntos tambieacuten puede ser infectado Esto ocurre por ejemplo en la

metaplasia gaacutestrica (UD) [910]

Situado por debajo de la capa de moco utiliza su actividad ureasa para hidrolizar la

urea del jugo gaacutestrico y la transforma en amonio y bicarbonato creando un

microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estoacutemago

La infeccioacuten por Helicobacter pylori provoca principalmente una disminucioacuten de la

concentracioacuten de somatostatina y una disminucioacuten de la poblacioacuten de ceacutelulas D

(productoras de somatostatina) Se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina con la

consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de ceacutelulas parietales y un

aumento de la secrecioacuten aacutecida [910]

Ademaacutes produce la liberacioacuten de una serie de compuestos que aumentaraacuten el dantildeo

celular citotoxinas oacutexido niacutertico proteiacutena del shock teacutermico [10]

242-Uacutelcera inducida por AINE

Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) lo que ocasiona una

disminucioacuten en la siacutentesis de prostaglandinas (PG) prostaciclinas y tromboxanos [11]

Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gaacutestrica ya que aumentan la

secrecioacuten de mucus la secrecioacuten de bicarbonato el flujo sanguiacuteneo y la restauracioacuten

epitelial Su inhibicioacuten altera los mecanismos de proteccioacuten y permite que los aacutecidos

biliares la pepsina y el aacutecido clorhiacutedrico ataquen a la mucosa [10]

Figura 3

Helicobacter pylori

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9

3-OBJETIVOS

El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos

faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y

momento evolutivo en el que estos se encuentran

La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de

accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho

tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el

mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar

4-MATERIAL Y MEacuteTODOS

Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y

fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos

farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una

buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la

plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como

estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales

Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y

establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera

peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo

un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la

buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor

relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy

Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda

entre los antildeos 1990 y 2015

La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver

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10

5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN

Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos

fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo

en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica

Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter

pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica

(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando

el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes

grupos de medidas terapeacuteuticas

1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por

encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la

pepsina

2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa

3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]

51-Faacutermacos antiulcerosos

511-Inhibidores de la bomba de protones

Son los antisecretores maacutes potentes

Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos

secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de

protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]

La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta

que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas

Figura 4 Etiopatogenia de la

uacutelcera gastroduodenal

Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de

protones causada por IBP

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11

El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica

surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y

uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]

Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se

refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el

Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace

hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su

escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]

Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450

eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se

modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en

pacientes con insuficiencia hepaacutetica

A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras

duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta

las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas

independientemente de la localizacioacuten [9]

En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que

precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para

conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12

semanas [11]

Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de

inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son

soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]

La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]

omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea

rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea

Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que

deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]

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12

Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos

dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son

hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones

e interaccioacuten con clopidogrel [13]

Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede

prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica

(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en

cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de

interacciones [915]

512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y

roxatidina

Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura

6) de forma selectiva y reversible [14] de las

ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de

la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el

volumen total de secrecioacuten y las concentraciones

de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de

las uacutelceras

Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16

horas en el caso de la famotidina

Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en

pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento

plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son

ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea

famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea

Figura 6 Bloqueo de receptores de

histamina H2

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13

De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e

interacciones

Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera

asociada a AINE

Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no

son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis

dobles

No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la

realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico

Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento

diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia

mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir

ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden

producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con

la interrupcioacuten del tratamiento

Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del

metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten

warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de

interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya

eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]

513-Antiaacutecidos

Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser

gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican

en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina

Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las

comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes

de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)

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14

Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

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15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

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16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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18

7-BIBLIOGRAFIacuteA

[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades

digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58

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epidemiologia de la uacutelcera peacuteptica y su relacioacuten con la infeccioacuten con Helicobacter

pylori Hospital Daniel Carrioacuten 2000-2005 Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2007

27(4)382-388

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Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2004 96(1)81-82

[4] Garciacutea JMP La historia de la uacutelcera peacuteptica iquesthemos llegado a su final Ars

Medica 2007 154-68

[5] X Paacuteez Fisiologiacutea Digestiva para Medicina Facultad de Medicina ULA 2006

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[6] Raya EA Nuevas orientaciones en el tratamiento de ulcus gastroduodenal

Seminario meacutedico 1993 45(2)118-127

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comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516

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[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica

Boletiacuten de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1996 9(1)

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19

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past Arq Gastroenterol 2014 51(2)155-161

[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR

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inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating

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Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica

de Chile 2007 135(3)287-293

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a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70

Page 10: ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA GARCIA MARTIN (1).pdf · La ulcera péptica (UP) o enfermedad ulcerosa péptica es una de las patologías más frecuentes del

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9

3-OBJETIVOS

El presente trabajo se centra en una revisioacuten de los distintos tratamientos

faacutermacoterapeacuteuticos actuales de la uacutelcera peacuteptica tras la ubicacioacuten en el tiempo y

momento evolutivo en el que estos se encuentran

La variedad de tratamientos seguacuten los criterios de eleccioacuten los mecanismos de

accioacuten la seguridad la posologiacutea y la eficacia de los faacutermacos incluidos en dicho

tratamiento seraacuten de forma particular los objetos de estudio con el fin de establecer el

mejor abordaje terapeacuteutico de la patologiacutea a estudiar

4-MATERIAL Y MEacuteTODOS

Para llevar a cabo esta revisioacuten se recogioacute informacioacuten de tratados de medicina y

fisiologiacutea con el fin de sentar las bases del trabajo y de guiacuteas y protocolos

farmacoterapeuticos para la realizacioacuten de la discusioacuten Asiacute mismo tuvo lugar una

buacutesqueda bibliograacutefica en bases de datos de literatura cientiacutefica destacando la

plataforma SciELO de donde se seleccionaron tanto revisiones bibliograacuteficas como

estudios cliacutenicos de caraacutecter internacionales

Se realizoacute el estudio de artiacuteculos en espantildeol e ingleacutes para conocer el tema y

establecer una primera exposicioacuten del mismo mediante la buacutesqueda general de Uacutelcera

peacuteptica y Cronologiacutea de la uacutelcera peacuteptica A continuacioacuten se avanzoacute para llevar a cabo

un anaacutelisis maacutes exhaustivo de la cliacutenica de la patologiacutea que nos ocupa acotando la

buacutesqueda mediante Etiologiacutea o Fisiopatologiacutea de la uacutelcera peacuteptica o con mayor

relevancia debido a la naturaleza de la revisioacuten Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

Helicobacter pylori o Peptic ulcer treatment efficacy

Para tener una idea actual de la situacioacuten de la enfermedad se limitoacute la buacutesqueda

entre los antildeos 1990 y 2015

La bibliografiacutea se organizoacute seguacuten la normativa Vancouver

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10

5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN

Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos

fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo

en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica

Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter

pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica

(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando

el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes

grupos de medidas terapeacuteuticas

1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por

encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la

pepsina

2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa

3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]

51-Faacutermacos antiulcerosos

511-Inhibidores de la bomba de protones

Son los antisecretores maacutes potentes

Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos

secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de

protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]

La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta

que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas

Figura 4 Etiopatogenia de la

uacutelcera gastroduodenal

Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de

protones causada por IBP

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El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica

surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y

uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]

Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se

refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el

Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace

hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su

escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]

Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450

eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se

modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en

pacientes con insuficiencia hepaacutetica

A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras

duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta

las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas

independientemente de la localizacioacuten [9]

En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que

precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para

conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12

semanas [11]

Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de

inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son

soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]

La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]

omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea

rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea

Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que

deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]

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Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos

dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son

hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones

e interaccioacuten con clopidogrel [13]

Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede

prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica

(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en

cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de

interacciones [915]

512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y

roxatidina

Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura

6) de forma selectiva y reversible [14] de las

ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de

la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el

volumen total de secrecioacuten y las concentraciones

de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de

las uacutelceras

Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16

horas en el caso de la famotidina

Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en

pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento

plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son

ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea

famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea

Figura 6 Bloqueo de receptores de

histamina H2

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De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e

interacciones

Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera

asociada a AINE

Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no

son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis

dobles

No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la

realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico

Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento

diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia

mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir

ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden

producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con

la interrupcioacuten del tratamiento

Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del

metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten

warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de

interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya

eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]

513-Antiaacutecidos

Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser

gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican

en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina

Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las

comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes

de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)

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Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

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15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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18

7-BIBLIOGRAFIacuteA

[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades

digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58

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epidemiologia de la uacutelcera peacuteptica y su relacioacuten con la infeccioacuten con Helicobacter

pylori Hospital Daniel Carrioacuten 2000-2005 Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2007

27(4)382-388

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Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2004 96(1)81-82

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Medica 2007 154-68

[5] X Paacuteez Fisiologiacutea Digestiva para Medicina Facultad de Medicina ULA 2006

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[6] Raya EA Nuevas orientaciones en el tratamiento de ulcus gastroduodenal

Seminario meacutedico 1993 45(2)118-127

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[8] Koeppen B Stanton BA La fase gaacutestrica de la respuesta integrada ante una

comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516

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farmacoterapeacuteutico sobre uacutelcera peacuteptica Grupo de Investigacioacuten en Atencioacuten

Farmaceacuteutica (GIAF) 2004

[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica

Boletiacuten de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1996 9(1)

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19

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convencionales y medicina alternativa de la uacutelcera peacuteptica Revista Cubana de

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[13] Oscanoa Espinoza TJ Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones

Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2011 31(1)49-55

[14] Cilleruelo M Rivero M Gastritis Ulcus gaacutestrico y duodenal Protocolos

diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea 2010 5

[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the

past Arq Gastroenterol 2014 51(2)155-161

[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR

Efficacy of a triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a well-developed

urban area in Brazil Sao Paulo Medical Journal 2004 122(2)73-75

[17] Gisbert J Gonzalez L Calvet X Roque M Gabriel R Pajares J Proton pump

inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating

bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther 2001 15(7)917-926

[18] Elizalde IR Borda F Jara C Martiacutenez A Rodriacuteguez C Jimeacutenez J Eficacia de

dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del

Sistema Sanitario de Navarra 1998

[19] Vallejos C Garrido L Caacuteceres D Madrid AM Defilippi C Defilippi C et al

Prevalencia de la resistencia a metrodinazol claritromicina y tetraciclina en

Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica

de Chile 2007 135(3)287-293

[20] Pajares Garciacutea J Pajares-Villarroya R Gisbert J Helicobacter pylori resistencia

a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70

Page 11: ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA GARCIA MARTIN (1).pdf · La ulcera péptica (UP) o enfermedad ulcerosa péptica es una de las patologías más frecuentes del

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10

5-RESULTADOS Y DISCUSIOacuteN

Si bien es cierto que existen recomendaciones higieacutenico-dieteacuteticas tratamientos

fitoeraacutepicos o basados en la administracioacuten de probioacuteticos esta revisioacuten se centraraacute solo

en la farmacoterapia baacutesica dirigida especialmente a la atencioacuten farmaceacuteutica

Actualmente gracias al descubrimiento del Helicobacter

pylori como agente causal principal de la uacutelcera peacuteptica

(figura 4) se acude al tratamiento farmacoloacutegico abordando

el problema de la manera maacutes eficaz posible seguacuten 3 grandes

grupos de medidas terapeacuteuticas

1 Medidas terapeacuteuticas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por

encima de 3 valor denominado PH criacutetico porque por encima de eacutel no actuacutea la

pepsina

2 Medidas terapeacuteuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa

3 Medidas terapeacuteuticas de erradicacioacuten si fuese debido a Helicobacter pylori[9]

51-Faacutermacos antiulcerosos

511-Inhibidores de la bomba de protones

Son los antisecretores maacutes potentes

Se convierten a la forma activa en el medio extremadamente aacutecido de los canaliacuteculos

secretores de la ceacutelula parietal donde inhiben la enzima ATPasa H+K+ (la bomba de

protones) inactivando tanto la secrecioacuten aacutecida basal como la estimulada (Figura 5) [15]

La inhibicioacuten es de tipo irreversible por lo que su efecto antisecretor perdura hasta

que se sintetizan nuevas enzimas proceso que dura aproximadamente 24 horas

Figura 4 Etiopatogenia de la

uacutelcera gastroduodenal

Figura 5 Inhibicioacuten de la bomba de

protones causada por IBP

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11

El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica

surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y

uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]

Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se

refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el

Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace

hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su

escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]

Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450

eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se

modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en

pacientes con insuficiencia hepaacutetica

A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras

duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta

las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas

independientemente de la localizacioacuten [9]

En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que

precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para

conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12

semanas [11]

Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de

inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son

soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]

La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]

omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea

rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea

Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que

deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]

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12

Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos

dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son

hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones

e interaccioacuten con clopidogrel [13]

Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede

prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica

(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en

cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de

interacciones [915]

512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y

roxatidina

Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura

6) de forma selectiva y reversible [14] de las

ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de

la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el

volumen total de secrecioacuten y las concentraciones

de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de

las uacutelceras

Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16

horas en el caso de la famotidina

Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en

pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento

plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son

ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea

famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea

Figura 6 Bloqueo de receptores de

histamina H2

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13

De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e

interacciones

Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera

asociada a AINE

Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no

son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis

dobles

No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la

realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico

Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento

diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia

mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir

ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden

producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con

la interrupcioacuten del tratamiento

Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del

metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten

warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de

interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya

eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]

513-Antiaacutecidos

Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser

gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican

en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina

Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las

comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes

de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)

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14

Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

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531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

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16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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7-BIBLIOGRAFIacuteA

[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades

digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58

[2] Montes Teves P Salazar Ventura S Monge Salgado E Cambios en la

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[5] X Paacuteez Fisiologiacutea Digestiva para Medicina Facultad de Medicina ULA 2006

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[6] Raya EA Nuevas orientaciones en el tratamiento de ulcus gastroduodenal

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[7] Pajares J Gisbert J Helicobacter pylori su descubrimiento e importancia en la

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comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516

[9] Ferrer Loacutepez I Peacuterez Pozo JM Herreriacuteas Gutieacuterrez JM Guiacutea de seguimiento

farmacoterapeacuteutico sobre uacutelcera peacuteptica Grupo de Investigacioacuten en Atencioacuten

Farmaceacuteutica (GIAF) 2004

[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica

Boletiacuten de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1996 9(1)

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

19

[11] Regalado Veloz AI Saacutenchez Perera LM Mancebo Dorvigny B Tratamientos

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[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the

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[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR

Efficacy of a triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a well-developed

urban area in Brazil Sao Paulo Medical Journal 2004 122(2)73-75

[17] Gisbert J Gonzalez L Calvet X Roque M Gabriel R Pajares J Proton pump

inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating

bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther 2001 15(7)917-926

[18] Elizalde IR Borda F Jara C Martiacutenez A Rodriacuteguez C Jimeacutenez J Eficacia de

dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del

Sistema Sanitario de Navarra 1998

[19] Vallejos C Garrido L Caacuteceres D Madrid AM Defilippi C Defilippi C et al

Prevalencia de la resistencia a metrodinazol claritromicina y tetraciclina en

Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica

de Chile 2007 135(3)287-293

[20] Pajares Garciacutea J Pajares-Villarroya R Gisbert J Helicobacter pylori resistencia

a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70

Page 12: ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA GARCIA MARTIN (1).pdf · La ulcera péptica (UP) o enfermedad ulcerosa péptica es una de las patologías más frecuentes del

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

11

El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la praacutectica cliacutenica

surgiendo posteriormente los otros lansoprazol pantoprazol rabeprazol y

uacuteltimamente el s-enantioacutemero o isoacutemero oacuteptico del omeprazol el esomeprazol [914]

Son maacutes raacutepidos y eficaces que los antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se

refiere al control sintomaacutetico y cicatrizacioacuten de la uacutelcera El metanaacutelisis realizado por el

Hospital La princesa de Madrid corrobora dicha comparacioacuten a pesar de que hace

hincapieacute en la necesidad de la realizacioacuten de maacutes estudios comparativos pues su

escasez y la heterogeneidad de los datos dificultan una rotunda conclusioacuten [17]

Se metaboliza en el hiacutegado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450

eliminaacutendose por orina y heces En pacientes con funcioacuten renal disminuida no se

modifican los niveles plasmaacuteticos aunque siacute pueden tener tendencia a acumularse en

pacientes con insuficiencia hepaacutetica

A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96 de las uacutelceras

duodenales y el 80-85 de las uacutelceras gaacutestricas Cuando se ampliacutea el tratamiento hasta

las 8 semanas se consigue la cicatrizacioacuten de maacutes del 95 de las lesiones ulcerosas

independientemente de la localizacioacuten [9]

En pacientes que han presentando uacutelcera asociada al consumo de AINE y que

precisan continuar su consumo los IBP van a ser maacutes eficaces que los antiH2 para

conseguir la cicatrizacioacuten En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12

semanas [11]

Finalmente es importante considerar que estos faacutermacos per se son capaces de

inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori Sin embargo usados en monoterapia son

soacutelo capaces de erradicar la bacteria en un 10-15 de los casos [9]

La dosis de administracioacuten variacutea dependiendo del tipo de IBP y son [15]

omeprazol 20 mgdiacutea pantoprazol 40 mgdiacutea lansoprazol 30 mgdiacutea

rabeprazol 20 mgdiacutea esomeprazol 20 mgdiacutea

Para ejercer su accioacuten precisan que las bombas de protones esteacuten activas por lo que

deben administrarse 30 minutos antes del desayuno [14]

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12

Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos

dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son

hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones

e interaccioacuten con clopidogrel [13]

Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede

prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica

(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en

cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de

interacciones [915]

512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y

roxatidina

Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura

6) de forma selectiva y reversible [14] de las

ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de

la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el

volumen total de secrecioacuten y las concentraciones

de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de

las uacutelceras

Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16

horas en el caso de la famotidina

Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en

pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento

plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son

ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea

famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea

Figura 6 Bloqueo de receptores de

histamina H2

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13

De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e

interacciones

Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera

asociada a AINE

Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no

son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis

dobles

No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la

realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico

Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento

diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia

mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir

ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden

producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con

la interrupcioacuten del tratamiento

Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del

metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten

warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de

interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya

eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]

513-Antiaacutecidos

Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser

gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican

en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina

Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las

comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes

de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)

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14

Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

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15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

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16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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18

7-BIBLIOGRAFIacuteA

[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades

digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58

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19

[11] Regalado Veloz AI Saacutenchez Perera LM Mancebo Dorvigny B Tratamientos

convencionales y medicina alternativa de la uacutelcera peacuteptica Revista Cubana de

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[12] Borrego MCC Tratamiento erradicador de la infeccioacuten por Helicobacter

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[13] Oscanoa Espinoza TJ Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones

Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2011 31(1)49-55

[14] Cilleruelo M Rivero M Gastritis Ulcus gaacutestrico y duodenal Protocolos

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[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the

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[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR

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[17] Gisbert J Gonzalez L Calvet X Roque M Gabriel R Pajares J Proton pump

inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating

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[18] Elizalde IR Borda F Jara C Martiacutenez A Rodriacuteguez C Jimeacutenez J Eficacia de

dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del

Sistema Sanitario de Navarra 1998

[19] Vallejos C Garrido L Caacuteceres D Madrid AM Defilippi C Defilippi C et al

Prevalencia de la resistencia a metrodinazol claritromicina y tetraciclina en

Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica

de Chile 2007 135(3)287-293

[20] Pajares Garciacutea J Pajares-Villarroya R Gisbert J Helicobacter pylori resistencia

a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70

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12

Efectos adversos Son poco frecuentes Los maacutes comunes son nauseas voacutemitos

dolor abdominal diarreas y cefaleas Las reacciones adversas maacutes importantes son

hipergastrinemia hipersecrecioacuten acida de rebote malabsorcion osteoporois infecciones

e interaccioacuten con clopidogrel [13]

Interacciones farmacoloacutegicas Al metabolizarse a traveacutes del citocromo P-450 puede

prolongar la eliminacioacuten de otros faacutermacos que se eliminan por oxidacioacuten hepaacutetica

(como por ejemplo diazepaacuten fenitoiacutena warfarina) por lo que habraacute que tenerse en

cuenta El pantoprazol es el que presenta teoacutericamente un menor nuacutemero de

interacciones [915]

512-Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)

A este grupo pertenecen ranitidina famotidina cimetidina nizatidina y

roxatidina

Actuacutean bloqueando los receptores H2 (figura

6) de forma selectiva y reversible [14] de las

ceacutelulas parietales provocando una inhibicioacuten de

la secrecioacuten aacutecida con lo cual se reduce el

volumen total de secrecioacuten y las concentraciones

de hidrogeniones acelerando la cicatrizacioacuten de

las uacutelceras

Se deben de administrar de noche cuando la secrecioacuten de histamina es maacutes elevada

El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16

horas en el caso de la famotidina

Se eliminan fundamentalmente por el rintildeoacuten por lo que debe tenerse en cuenta en

pacientes con insuficiencia renal ya que en estos casos disminuye el aclaramiento

plasmaacutetico del faacutermaco y prolonga su vida media [9]

La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son

ranitidina 300 mgdiacutea cimetidina 800 mgdiacutea

famotidina 40mgdiacutea nizatidina 300mg diacutea

Figura 6 Bloqueo de receptores de

histamina H2

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13

De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e

interacciones

Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera

asociada a AINE

Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no

son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis

dobles

No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la

realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico

Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento

diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia

mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir

ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden

producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con

la interrupcioacuten del tratamiento

Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del

metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten

warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de

interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya

eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]

513-Antiaacutecidos

Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser

gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican

en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina

Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las

comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes

de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)

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14

Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

18

7-BIBLIOGRAFIacuteA

[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades

digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58

[2] Montes Teves P Salazar Ventura S Monge Salgado E Cambios en la

epidemiologia de la uacutelcera peacuteptica y su relacioacuten con la infeccioacuten con Helicobacter

pylori Hospital Daniel Carrioacuten 2000-2005 Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2007

27(4)382-388

[3] Martiacuten de Argila de Prados C Boixeda de Miquel D Uacutelcera peacuteptica Revista

Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2004 96(1)81-82

[4] Garciacutea JMP La historia de la uacutelcera peacuteptica iquesthemos llegado a su final Ars

Medica 2007 154-68

[5] X Paacuteez Fisiologiacutea Digestiva para Medicina Facultad de Medicina ULA 2006

57 29-50

[6] Raya EA Nuevas orientaciones en el tratamiento de ulcus gastroduodenal

Seminario meacutedico 1993 45(2)118-127

[7] Pajares J Gisbert J Helicobacter pylori su descubrimiento e importancia en la

medicina Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2006 98(10)770-785

[8] Koeppen B Stanton BA La fase gaacutestrica de la respuesta integrada ante una

comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516

[9] Ferrer Loacutepez I Peacuterez Pozo JM Herreriacuteas Gutieacuterrez JM Guiacutea de seguimiento

farmacoterapeacuteutico sobre uacutelcera peacuteptica Grupo de Investigacioacuten en Atencioacuten

Farmaceacuteutica (GIAF) 2004

[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica

Boletiacuten de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1996 9(1)

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

19

[11] Regalado Veloz AI Saacutenchez Perera LM Mancebo Dorvigny B Tratamientos

convencionales y medicina alternativa de la uacutelcera peacuteptica Revista Cubana de

Farmacia 2012 46(1)127-137

[12] Borrego MCC Tratamiento erradicador de la infeccioacuten por Helicobacter

pylori Archivos del Hospital Universitario General Calixto Garciacutea 2014 2(1)

[13] Oscanoa Espinoza TJ Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones

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[14] Cilleruelo M Rivero M Gastritis Ulcus gaacutestrico y duodenal Protocolos

diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea 2010 5

[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the

past Arq Gastroenterol 2014 51(2)155-161

[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR

Efficacy of a triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a well-developed

urban area in Brazil Sao Paulo Medical Journal 2004 122(2)73-75

[17] Gisbert J Gonzalez L Calvet X Roque M Gabriel R Pajares J Proton pump

inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating

bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther 2001 15(7)917-926

[18] Elizalde IR Borda F Jara C Martiacutenez A Rodriacuteguez C Jimeacutenez J Eficacia de

dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del

Sistema Sanitario de Navarra 1998

[19] Vallejos C Garrido L Caacuteceres D Madrid AM Defilippi C Defilippi C et al

Prevalencia de la resistencia a metrodinazol claritromicina y tetraciclina en

Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica

de Chile 2007 135(3)287-293

[20] Pajares Garciacutea J Pajares-Villarroya R Gisbert J Helicobacter pylori resistencia

a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70

Page 14: ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA GARCIA MARTIN (1).pdf · La ulcera péptica (UP) o enfermedad ulcerosa péptica es una de las patologías más frecuentes del

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13

De todos ellos la cimetidina es el menos potente y presenta maacutes efectos adversos e

interacciones

Esto faacutermacos son inferiores a los IBP y misoprostol para cicatrizar la uacutelcera

asociada a AINE

Todos ellos son eficaces para prevenir la uacutelcera duodenal asociada a AINE pero no

son eficaces para prevenir la gaacutestrica asociada a excepcioacuten de la famotidina a dosis

dobles

No tiene efecto sobre el H pylori por lo que puede retirarse 48 horas antes de la

realizacioacuten de los test dirigidos a su diagnoacutestico

Efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensioacuten del tratamiento

diarreas nauseas voacutemitos dolor abdominal distensioacuten abdominal flatulencia

mareos en ancianos suelen llegar a producir confusioacuten La cimetidina puede producir

ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgeacutenicos Pueden

producir una elevacioacuten de las transaminasas hepaacuteticas que generalmente se corrigen con

la interrupcioacuten del tratamiento

Interacciones La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracioacuten del

metabolismo de otros faacutermacos que utilicen la viacutea del citocromo P-450 (diazepaacuten

warfarina) mientras que la famotidina y la nizatidina no produce este tipo de

interaccioacuten Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya

eficacia dependa del pH aacutecido del estoacutemago [12]

513-Antiaacutecidos

Los antiaacutecidos neutralizan el aacutecido clorhiacutedrico del estoacutemago A pesar de no ser

gastroprotectores sus beneficios para el tratamiento de las ulceras peacutepticas (UP) radican

en la disminucioacuten de la acidez la inactivacioacuten de las sales biliares y de la pepsina

Fueron de los primeros faacutermacos utilizados en el tratamiento de la uacutelcera peacuteptica

La eficacia depende de la dosis del tipo de antiaacutecido y de si se da o no con las

comidas Las formas liacutequidas (suspensiones) administraacutendose entre 1 y 3 horas despueacutes

de las comidas son maacutes efectivas y raacutepidas que las soacutelidas (comprimidos)

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14

Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

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15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

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16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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18

7-BIBLIOGRAFIacuteA

[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades

digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58

[2] Montes Teves P Salazar Ventura S Monge Salgado E Cambios en la

epidemiologia de la uacutelcera peacuteptica y su relacioacuten con la infeccioacuten con Helicobacter

pylori Hospital Daniel Carrioacuten 2000-2005 Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2007

27(4)382-388

[3] Martiacuten de Argila de Prados C Boixeda de Miquel D Uacutelcera peacuteptica Revista

Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2004 96(1)81-82

[4] Garciacutea JMP La historia de la uacutelcera peacuteptica iquesthemos llegado a su final Ars

Medica 2007 154-68

[5] X Paacuteez Fisiologiacutea Digestiva para Medicina Facultad de Medicina ULA 2006

57 29-50

[6] Raya EA Nuevas orientaciones en el tratamiento de ulcus gastroduodenal

Seminario meacutedico 1993 45(2)118-127

[7] Pajares J Gisbert J Helicobacter pylori su descubrimiento e importancia en la

medicina Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2006 98(10)770-785

[8] Koeppen B Stanton BA La fase gaacutestrica de la respuesta integrada ante una

comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516

[9] Ferrer Loacutepez I Peacuterez Pozo JM Herreriacuteas Gutieacuterrez JM Guiacutea de seguimiento

farmacoterapeacuteutico sobre uacutelcera peacuteptica Grupo de Investigacioacuten en Atencioacuten

Farmaceacuteutica (GIAF) 2004

[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica

Boletiacuten de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1996 9(1)

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

19

[11] Regalado Veloz AI Saacutenchez Perera LM Mancebo Dorvigny B Tratamientos

convencionales y medicina alternativa de la uacutelcera peacuteptica Revista Cubana de

Farmacia 2012 46(1)127-137

[12] Borrego MCC Tratamiento erradicador de la infeccioacuten por Helicobacter

pylori Archivos del Hospital Universitario General Calixto Garciacutea 2014 2(1)

[13] Oscanoa Espinoza TJ Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones

Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2011 31(1)49-55

[14] Cilleruelo M Rivero M Gastritis Ulcus gaacutestrico y duodenal Protocolos

diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea 2010 5

[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the

past Arq Gastroenterol 2014 51(2)155-161

[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR

Efficacy of a triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a well-developed

urban area in Brazil Sao Paulo Medical Journal 2004 122(2)73-75

[17] Gisbert J Gonzalez L Calvet X Roque M Gabriel R Pajares J Proton pump

inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating

bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther 2001 15(7)917-926

[18] Elizalde IR Borda F Jara C Martiacutenez A Rodriacuteguez C Jimeacutenez J Eficacia de

dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del

Sistema Sanitario de Navarra 1998

[19] Vallejos C Garrido L Caacuteceres D Madrid AM Defilippi C Defilippi C et al

Prevalencia de la resistencia a metrodinazol claritromicina y tetraciclina en

Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica

de Chile 2007 135(3)287-293

[20] Pajares Garciacutea J Pajares-Villarroya R Gisbert J Helicobacter pylori resistencia

a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70

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14

Son faacutermacos uacutetiles sobre todo para conseguir un alivio sintomaacutetico raacutepido Su

principal inconveniente es su accioacuten corta (debido al raacutepido vaciado gaacutestrico y a la

continua secrecioacuten aacutecida) requirieacutendose una dosificacioacuten repetida a lo largo del diacutea No

se utilizan como faacutermaco uacutenico para la cicatrizacioacuten de la uacutelcera sino para el alivio

raacutepido de la sintomatologiacutea asociado a otra medicacioacuten [9]

Habitualmente estos faacutermacos combinan las sales de aluminio y magnesio para

disminuir los efectos secundarios de estrentildeimiento y diarrea respectivamente que poseen

estas sustancias [14]

52-Faacutermacos protectores de la mucosa

Los compuestos dentro de este grupo maacutes utilizados son el sucralfato y el citrato

de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas

(misorpostol) Estos faacutermacos favorecen la cicatrizacioacuten sin inhibir la secrecioacuten aacutecida

Generalmente se usan en la profilaxis de la uacutelcera por estreacutes porque dan menos

interacciones

Protegen la mucosa aumentando sus defensas a traveacutes de mecanismos no del todo

conocidos Van a tener una eficacia tanto para el control de los siacutentomas como para la

cicatrizacioacuten de la uacutelcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP por lo que en la

actualidad praacutecticamente no se utilizan a pesar de que sus efectos secundarios sean

miacutenimos [9]

53-Abordaje cliacutenico de la uacutelcera peacuteptica

Los faacutermacos anteriormente indicados se usan de manera mayoritaria y dependiendo

de la causa de la uacutelcera en asociados entre ellos o con antibioacuteticos (erradicacioacuten de H

pylori) Para facilitar la eleccioacuten del tratamiento se han creado por consenso una serie

de algoritmos que llevan a la mejor combinacioacuten de faacutermacos posible en cada caso

(figura 7) [9]

Figura 7 Esquema general

de tratamiento de la uacutelcera

peacuteptica

14

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

18

7-BIBLIOGRAFIacuteA

[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades

digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58

[2] Montes Teves P Salazar Ventura S Monge Salgado E Cambios en la

epidemiologia de la uacutelcera peacuteptica y su relacioacuten con la infeccioacuten con Helicobacter

pylori Hospital Daniel Carrioacuten 2000-2005 Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2007

27(4)382-388

[3] Martiacuten de Argila de Prados C Boixeda de Miquel D Uacutelcera peacuteptica Revista

Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2004 96(1)81-82

[4] Garciacutea JMP La historia de la uacutelcera peacuteptica iquesthemos llegado a su final Ars

Medica 2007 154-68

[5] X Paacuteez Fisiologiacutea Digestiva para Medicina Facultad de Medicina ULA 2006

57 29-50

[6] Raya EA Nuevas orientaciones en el tratamiento de ulcus gastroduodenal

Seminario meacutedico 1993 45(2)118-127

[7] Pajares J Gisbert J Helicobacter pylori su descubrimiento e importancia en la

medicina Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2006 98(10)770-785

[8] Koeppen B Stanton BA La fase gaacutestrica de la respuesta integrada ante una

comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516

[9] Ferrer Loacutepez I Peacuterez Pozo JM Herreriacuteas Gutieacuterrez JM Guiacutea de seguimiento

farmacoterapeacuteutico sobre uacutelcera peacuteptica Grupo de Investigacioacuten en Atencioacuten

Farmaceacuteutica (GIAF) 2004

[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica

Boletiacuten de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1996 9(1)

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

19

[11] Regalado Veloz AI Saacutenchez Perera LM Mancebo Dorvigny B Tratamientos

convencionales y medicina alternativa de la uacutelcera peacuteptica Revista Cubana de

Farmacia 2012 46(1)127-137

[12] Borrego MCC Tratamiento erradicador de la infeccioacuten por Helicobacter

pylori Archivos del Hospital Universitario General Calixto Garciacutea 2014 2(1)

[13] Oscanoa Espinoza TJ Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones

Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2011 31(1)49-55

[14] Cilleruelo M Rivero M Gastritis Ulcus gaacutestrico y duodenal Protocolos

diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea 2010 5

[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the

past Arq Gastroenterol 2014 51(2)155-161

[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR

Efficacy of a triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a well-developed

urban area in Brazil Sao Paulo Medical Journal 2004 122(2)73-75

[17] Gisbert J Gonzalez L Calvet X Roque M Gabriel R Pajares J Proton pump

inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating

bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther 2001 15(7)917-926

[18] Elizalde IR Borda F Jara C Martiacutenez A Rodriacuteguez C Jimeacutenez J Eficacia de

dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del

Sistema Sanitario de Navarra 1998

[19] Vallejos C Garrido L Caacuteceres D Madrid AM Defilippi C Defilippi C et al

Prevalencia de la resistencia a metrodinazol claritromicina y tetraciclina en

Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica

de Chile 2007 135(3)287-293

[20] Pajares Garciacutea J Pajares-Villarroya R Gisbert J Helicobacter pylori resistencia

a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70

Page 16: ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA GARCIA MARTIN (1).pdf · La ulcera péptica (UP) o enfermedad ulcerosa péptica es una de las patologías más frecuentes del

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15

531-Ulcera asociada a HPylori

Los agentes maacutes utilizados en la erradicacioacuten del Helicobacter pylori son

antimicrobianos (claritromicina amoxicilina nitroimidazoles tetraciclina) sales de

bismuto coloidal e IBP

La claritromicina macroacutelidos

metabolito activo maacutes estable en medio aacutecido que el resto

resistencias proacutexima al 12

Los nitroimidazoles (metronidazol o tinidazol)

actividad antimicrobiana moderada

independiente del pH

alta tasa de resistencias (40-50)

La tetraciclina

elevada actividad frente al microoganismo incluso en medio muy aacutecido

no presenta resistencias primarias

Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad

antimicrobiana en base a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria asiacute como su

adhesioacuten a las ceacutelulas epiteliales de la mucosa gaacutestrica

Es el uacutenico tratamiento que es capaz de modificar la historia natural de la

enfermedad pues al tratar el agente etioloacutegico que las provoca se consigue tambieacuten

evitar las recidivas y se accede en la mayoriacutea de los casos a la curacioacuten de la

enfermedad [9] Esto afirmacioacuten estaacute avalada por distintos estudios donde se observa

una tasa de erradicacioacuten de entre el 80 y 90 de los pacientes [1618]

A pesar de ello se debe prestar especial atencioacuten a las resistencias que provocan

dichos antibioacuteticos en las bacterias debidas esencialmente a mutaciones cromosoacutemales

de transmisioacuten vertical [19] ya que estas pueden producir una disminucioacuten muy

considerable de la efectividad Como evidencia de este hecho abordamos un estudio

realizado en Espantildea que concluyoacute que la resistencia de una cepa de HP a

claritromizina puede producir una disminucioacuten de la eficacia de hasta un 70 (de 90 a

20) en caso de que la tasa de resistencias sea muy elevada (mayor del 30) y que fue

sucedido por resultados similares de un estudio posterior [20]

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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18

7-BIBLIOGRAFIacuteA

[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades

digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58

[2] Montes Teves P Salazar Ventura S Monge Salgado E Cambios en la

epidemiologia de la uacutelcera peacuteptica y su relacioacuten con la infeccioacuten con Helicobacter

pylori Hospital Daniel Carrioacuten 2000-2005 Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2007

27(4)382-388

[3] Martiacuten de Argila de Prados C Boixeda de Miquel D Uacutelcera peacuteptica Revista

Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2004 96(1)81-82

[4] Garciacutea JMP La historia de la uacutelcera peacuteptica iquesthemos llegado a su final Ars

Medica 2007 154-68

[5] X Paacuteez Fisiologiacutea Digestiva para Medicina Facultad de Medicina ULA 2006

57 29-50

[6] Raya EA Nuevas orientaciones en el tratamiento de ulcus gastroduodenal

Seminario meacutedico 1993 45(2)118-127

[7] Pajares J Gisbert J Helicobacter pylori su descubrimiento e importancia en la

medicina Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2006 98(10)770-785

[8] Koeppen B Stanton BA La fase gaacutestrica de la respuesta integrada ante una

comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516

[9] Ferrer Loacutepez I Peacuterez Pozo JM Herreriacuteas Gutieacuterrez JM Guiacutea de seguimiento

farmacoterapeacuteutico sobre uacutelcera peacuteptica Grupo de Investigacioacuten en Atencioacuten

Farmaceacuteutica (GIAF) 2004

[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica

Boletiacuten de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1996 9(1)

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

19

[11] Regalado Veloz AI Saacutenchez Perera LM Mancebo Dorvigny B Tratamientos

convencionales y medicina alternativa de la uacutelcera peacuteptica Revista Cubana de

Farmacia 2012 46(1)127-137

[12] Borrego MCC Tratamiento erradicador de la infeccioacuten por Helicobacter

pylori Archivos del Hospital Universitario General Calixto Garciacutea 2014 2(1)

[13] Oscanoa Espinoza TJ Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones

Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2011 31(1)49-55

[14] Cilleruelo M Rivero M Gastritis Ulcus gaacutestrico y duodenal Protocolos

diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea 2010 5

[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the

past Arq Gastroenterol 2014 51(2)155-161

[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR

Efficacy of a triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a well-developed

urban area in Brazil Sao Paulo Medical Journal 2004 122(2)73-75

[17] Gisbert J Gonzalez L Calvet X Roque M Gabriel R Pajares J Proton pump

inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating

bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther 2001 15(7)917-926

[18] Elizalde IR Borda F Jara C Martiacutenez A Rodriacuteguez C Jimeacutenez J Eficacia de

dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del

Sistema Sanitario de Navarra 1998

[19] Vallejos C Garrido L Caacuteceres D Madrid AM Defilippi C Defilippi C et al

Prevalencia de la resistencia a metrodinazol claritromicina y tetraciclina en

Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica

de Chile 2007 135(3)287-293

[20] Pajares Garciacutea J Pajares-Villarroya R Gisbert J Helicobacter pylori resistencia

a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70

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16

Esto lleva a la necesidad de realizar un cultivo con el fin de determinar las

resistencias de la bacteria que permitan elegir la combinacioacuten antibioacutetica adecuada en

caso de que fallen los tratamientos de primera y segunda liacutenea [9]

Las pautas recomendadas en 1999 por la conferencia espantildeola de consenso para la

erradicacioacuten del HP se centran en una terapia inicial y una terapia de rescate

532-Ulcera asociada al consumo de AINES

Se emplea un faacutermaco antisecretor (IBP o AntiH2) durante 6 semanas

Para pacientes con imposibilidades de suspender el tratamiento con AINE se

recomienda administrar conjuntamente con el antisecretor empleado alguacuten protector de

la mucosa y ademaacutes prolongar el tratamiento por 12 semanas ya que va a ser mayor el

tiempo que va necesitar la uacutelcera para cicatrizar en estas condiciones [11]

Terapia inicial

IBP (20 mg de omeprazol 30 mg de lansoprazol 40 mg de

pantoprazol 20 mg de rabeprazol 40 mg de esomeprazol)

cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

Ranitidina-citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas

Claritromicina 500 mg cada 12 horas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas

Todo ello durante 7 diacuteas

[En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por

el metronidazol (500 mg cada 12 horas)]

Terapia de

rescate (en caso

de que falle la

anterior)

Omeprazol 20 mg cada 12 horas

Tetraciclina 500 mg cada 6 horas

Bismuto 120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8

horas

Todo ello durante 7 diacuteas

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

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18

7-BIBLIOGRAFIacuteA

[1] Rodrigo Saeacutez L Enfermedad ulcerosa peacuteptica Tratamiento de las enfermedades

digestivas Buenos Aires Madrid Meacutedica Panamericana 2008 p 49-58

[2] Montes Teves P Salazar Ventura S Monge Salgado E Cambios en la

epidemiologia de la uacutelcera peacuteptica y su relacioacuten con la infeccioacuten con Helicobacter

pylori Hospital Daniel Carrioacuten 2000-2005 Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2007

27(4)382-388

[3] Martiacuten de Argila de Prados C Boixeda de Miquel D Uacutelcera peacuteptica Revista

Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2004 96(1)81-82

[4] Garciacutea JMP La historia de la uacutelcera peacuteptica iquesthemos llegado a su final Ars

Medica 2007 154-68

[5] X Paacuteez Fisiologiacutea Digestiva para Medicina Facultad de Medicina ULA 2006

57 29-50

[6] Raya EA Nuevas orientaciones en el tratamiento de ulcus gastroduodenal

Seminario meacutedico 1993 45(2)118-127

[7] Pajares J Gisbert J Helicobacter pylori su descubrimiento e importancia en la

medicina Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2006 98(10)770-785

[8] Koeppen B Stanton BA La fase gaacutestrica de la respuesta integrada ante una

comida Berne y Levy Fisilogiacutea 6ordm ed Elselvier Mosby 2009 p 504-516

[9] Ferrer Loacutepez I Peacuterez Pozo JM Herreriacuteas Gutieacuterrez JM Guiacutea de seguimiento

farmacoterapeacuteutico sobre uacutelcera peacuteptica Grupo de Investigacioacuten en Atencioacuten

Farmaceacuteutica (GIAF) 2004

[10] Velarde OF Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la uacutelcera peacuteptica

Boletiacuten de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1996 9(1)

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19

[11] Regalado Veloz AI Saacutenchez Perera LM Mancebo Dorvigny B Tratamientos

convencionales y medicina alternativa de la uacutelcera peacuteptica Revista Cubana de

Farmacia 2012 46(1)127-137

[12] Borrego MCC Tratamiento erradicador de la infeccioacuten por Helicobacter

pylori Archivos del Hospital Universitario General Calixto Garciacutea 2014 2(1)

[13] Oscanoa Espinoza TJ Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones

Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute 2011 31(1)49-55

[14] Cilleruelo M Rivero M Gastritis Ulcus gaacutestrico y duodenal Protocolos

diagnoacutesticos y terapeacuteuticos en pediatriacutea 2010 5

[15] Arauacutejo MB Borini P Guimaraes Etiopathogenesis of peptic ulcer back to the

past Arq Gastroenterol 2014 51(2)155-161

[16] Bellelis P Samano EST Nunes RC Ribeiro LdM Chehter EZ Catapani WR

Efficacy of a triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a well-developed

urban area in Brazil Sao Paulo Medical Journal 2004 122(2)73-75

[17] Gisbert J Gonzalez L Calvet X Roque M Gabriel R Pajares J Proton pump

inhibitors versus H2‐antagonists a meta‐analysis of their efficacy in treating

bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther 2001 15(7)917-926

[18] Elizalde IR Borda F Jara C Martiacutenez A Rodriacuteguez C Jimeacutenez J Eficacia de

dos tratamientos consecutivos en la erradicacioacuten de Helicobacter pylori Anales del

Sistema Sanitario de Navarra 1998

[19] Vallejos C Garrido L Caacuteceres D Madrid AM Defilippi C Defilippi C et al

Prevalencia de la resistencia a metrodinazol claritromicina y tetraciclina en

Helicobacter pylori aislado de pacientes de la Regioacuten Metropolitana Revista meacutedica

de Chile 2007 135(3)287-293

[20] Pajares Garciacutea J Pajares-Villarroya R Gisbert J Helicobacter pylori resistencia

a los antibioacuteticos Revista Espantildeola de Enfermedades Digestivas 2007 99(2)63-70

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17

533-Ulcera no asociados al consumo de AINE ni a HP

La uacutelceras no asociadas a Helicobacter pylori ni al consumo de AINE van a suponer

menos del 10 de las uacutelceras gaacutestricas y menos del 5 de las duodenales

Las causas maacutes comunes son tabaco alcohol estreacutes y gastrinoma o siacutendrome de

hipersecrecioacuten gaacutestrica

Se emplea un faacutermaco antisecretor durante 6 semanas [11] Las dosis recomendadas

seraacuten ldquolas estaacutendarrdquo del faacutermaco [9]

6-CONCLUSIOacuteN

El descubrimiento y la erradicacioacuten del Helicobacter pylori ha modificado

draacutesticamente el curso natural de la enfermedad ulcerosa disminuyendo la recidiva y

por tanto las complicaciones sin despreciar la mejoriacutea en la calidad de vida de los

pacientes

Existe un gran consenso respecto de cuaacutendo instaurar una terapia de erradicacioacuten

frente a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo auacuten cuando hay esquemas terapeacuteuticos

bien establecidos la existencia de resistencias debe estar presente en la toma de decisioacuten

en el momento de plantear los esquemas terapeacuteuticos

En los casos en los que la UP se asocia con consumo de AINES u otras causas menos

comunes se llevaraacute a cabo el tratamiento con un antisecretor siento los faacutermacos

inhibidores de la bomba de protones los de eleccioacuten sobre todo en el caso de uacutelcera

gaacutestrica debido a su elevada eficacia y seguridad

En conclusioacuten la evolucioacuten en el conocimiento de la fisiopatologiacutea de la uacutelcera

peacuteptica nos ha permitido instaurar un tratamiento eficaz y seguro que ha desbancado al

quiruacutergico y que proporciona resultados totalmente satisfactorios y casi inmejorables

para esta enfermedad

SOFIacuteA GARCIacuteA MARTIacuteN REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL TRATAMIENTO DE LA UP

18

7-BIBLIOGRAFIacuteA

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