Actitud en la ITU alta en el Área de Urgencias
UGC de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva Hospitales Universitarios VV y Regional de Málaga
Actualización en Patología Infecciosa
Prevalente en el Área de Urgencias
La infección del Tracto Urinario Alto es una de las infecciones, potencialmente graves, mas frecuentes en el Área de Urgencias.
Depara una elevada morbilidad, considerable mortalidad e importante
consumo de recursos sanitarios.
Infección del Tracto Urinario (ITU)
Foxman B et al. Infect Dis Clin N Am 2003; 17: 227–241
Infección del Tracto Urinario (ITU)
Estudian 3262 Casos de PA en Seattle
200 casos/100.000 hab
81%
19%
Mujeres Varones
Ingresados
02468
1012141618
Varones Mujeres
Casos/10000
No Ingresado Ingresado
Infección del Tracto Urinario (ITU)
Tasa Hospitalización
Mujeres 11.7/10,000 vs.Varones 2.4/10,000
Mortalidad
Varones 16.5/1000 vs. Mujeres 7.3/1000
Conceptos Importantes
ITU Alta
ITU No Complicada
ITU Complicada
Conceptos Importantes
ITU Complicada
Varones.
Embarazadas.
Anomalías anatómicas y funcionales.
Instrumentación de la vía urinaria.
Portador de sonda urinaria.
Pacientes monorrenos o con IRC. Inmunodepresión.
Clin Infect Dis 2011:52 (1 March) d e103
Definición de ITU alta Presencia de ≥ 2 de los siguientes criterios:
Fiebre ≥ 38ºC o escalofríos.
Dolor en ángulo costovertebral o flanco.
Dolor a la percusión o palpación bimanual del riñón.
Sindrome miccional.
sumado a:
Piuria (Test de la esterasa +, confirmado por una citometría con ≥ 10 leuc/mL en orina no centrifugada o 5 ≥ leuc/c en orina centrifugada.
Urocultivo positivo.
Sindrome miccional ≥ 2; disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico o urgencia
CID 2007;45:273–80
Med Clin. 2008;30:481-6
Med Clin. 2008;30:481-6
70%
30%
ITUA Complicada ITUA NC
Enero 1996 a Abril 2014 1960 pacientes ingresados con ITU Alta
1224 mujeres (62.5%) 736 varones (37.5%) Mediana 61 años (IQR 42-73 años)
Epidemiología
65%
11% 7% 4% 5%
4% 4%
ITUA Complicada
E coli
Klesiella-Enterobacter
Proteus
Enterococo
Bacilos Gram - NF
Otros
Polimicrobiano
Etiología Aislamientos Urocultivo
75%
6%
3%
2%
1% 9%
4%
ITUA NO Complicada
E coli
Klesiella-Enterobacter
Proteus
Enterococo
Bacilos Gram - NF
Otros
Polimicrobiano
12.7% Cepas productoras
de BLEE 14.1% BLEE
8.9% BLEE
67%
11% 6% 2%
4% 8%
2%
ITUA Complicada
E coli
Klesiella-Enterobacter
Proteus
Enterococo
Bacilos Gram - NF
Otros
Polimicrobiano
Hemocultivo
Espectro Clínico
0102030405060708090
100
88,3 76,2 63,1 62,6 61,7 48,2
Aproximación Diagnóstica
0
200
400
600
800
1000
1200
Urocultivo Hemocultivo
Positivo Negativo N-Tto previo
63%
34.5%
Aproximación Diagnóstica
Am J Emerg Med. 1995;15:137-40
Estudian 583 mujeres
con PA No complicada
82.3% Urocultivo + 25.2% Hemocultivo +
Discordancia Uro/Hemocultivo
2.4%
Aproximación Diagnóstica
0
5
10
15
Cultivo Discordante
15%
8%
ITUA No-Complicada ITUAC
Estudian 800 pacientes ingresados
con ITU complicada
70% Urocultivo + 29% Hemocultivo +
Discordancia Uro/Hemocultivo
7%
Factores relacionados con discordancia de Hemo/uUocultivo
Cultivos Discordantes
nº (%)
Cultivos Concordantes
nº (%) OR , (CI 95%)
Edad > 65 años 42, (16.6 %) 34, (10.0 %) 1.7, (1.10-2.91)
Diabetes 28, (17.7) 49, (11.1) 1.7, (1.04-2.85)
Inmunodepresión 13, (21.6) 64, (11.9) 2.05,(1.05-3.99)
Leucopenia 5, (35.7) 72 (12.3) 3.9, (1.30-12.1)
Patología nefrourológica 43, (15.3) 34, (10.6) 1.5, (0,94-2,46)
Pronóstico de los pacientes con discordancia de Hemo/uUocultivo
Cultivos Discordantes
nº (%)
Cultivos Concordantes
nº (%) OR , (CI 95%)
Sepsis 38, (20.1) 39, (9.5) 2.4,(1.47-3.88)
Shock Séptico 20, (27.4) 57, (10.8) 3.1, (1.73-5.56)
Foco 2º Sepsis 5, (35.7) 72, (12.3) 3.9, (1.29-12.1)
Diagnóstico por Imagen
CID 2010; 51(11):1266–72
Diagnóstico por Imagen
0102030405060708090
100
Sin ACR Eco Con ACR
Ecografía
43.5%
1325 Pacientes con ITUAC
83.7% Ecografía en las 1as 48 h
¿Qué pacientes con ITUA deberían ser ingresados?
Salvo excepciones todos los casos de ITUAC.
Los casos de ITUA NO Complicada con:
Inestabilidad hemodinámica.
Afectación severa del estado general.
Dolor refractario.
No tener garantías de tratamiento adecuado por vía oral.
Estudian 904 pacientes con PA 494 Cohorte Derivación 241 Cohorte Validación
169 Cohorte Externa
Estudian 1717 pacientes con PA 809 Cohorte Derivación 808 Cohorte Validación
192 Cohorte Externa
Pronostico
05
101520253035404550
24,8
11,7
28,7
3,1 1,6
13,8
38
Pronostico
05
101520253035404550
26,5
12,7
33,2
2,8 1,6
14,6
39
20,7
9,4
17,8
3,7 1
11,9
35,2
ITUAC ITUA No Complicada
Pronostico
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Curación Recidiva Reinfección Mortalidad M Atribuible
83,9
7,3 3,4
5,4 3,5
Pronostico
0102030405060708090
100
Curación
81,9 88,4
ITUAC ITUA No Complicada
Pronostico
02468
101214161820
Recidiva Reinfección Mortalidad M Atribuible
7,5
4,3 6,3
3,9
6,8
1,4 3,3
2,4
ITUAC ITUA No Complicada
Factores Relacionados con Sepsis Grave
Factores relacionados Sepsis Grave
Riesgo Relativo IC 95%
Edad > 65 años 2.3 1.9-2.7
Sexo Varón 1.9 1.-2.4
Adenoma Prostatico 2.4 1.6-3.6
Diabetes 1.6 1.3-2.1
Inmunosupresión 1.7 1.2-2.4
Ostrucción Ureteral NL 1.9 1.1-3.5
Instrumentación Urinaria 4.3 2.7-6.5
Sonda permanente 2.3 1.4-3.7
Adquisición Nosocomial 2.4 1.8-3.2
Ausencia de Fiebre 1.4 1.1-1.8
Ausencia Sind miccional 1.9 1.6-2.3
Leucopenia 2.0 1.2-3.4
Análisis Multivariante
Factores relacionados Sepsis Grave
Riesgo Relativo
IC 95%
Edad > 65 años 3.3 2.6-4.4
Sexo Varón 1.7 1.1-1.9
Inmunosupresión 1.7 1.1-2.5
Instrumentación Urinaria 2.6 1.5-4.3
Adquisición Nosocomial 2.4 1.7-6.5
Ausencia Sind miccional 1.9 1.7-2.9
Leucopenia 1.8 1.0-3.2
Familia Principio Activo Ventajas
Betalactamicos Amox/clav Cefas 2ª y 3ª G
Piper/Taz Aztreonan
Carbapenemas
Opción Vía oral Dosis QD
Espectro antipseudomona, BLEE Utilizable alegicos BL
Utiles BLEE, Dosis QD
Quinolonas Ciprofloxacino Levofloxacino
Opción Vía oral Dosis QD
Espectro antipseudomona Utiles BLEE
Utilizable alegicos BL
Aminoglucosidos Gentamicina Amikacina
Dosis QD Espectro antipseudomona,
Utilizable alegicos BL Utiles BLEE
Otros Fosfomicina sodica Tigeciclina Colistina
Nunca en tratamiento empírico
Escenarios Clínicos posibles
Situación Clínica Historia de Alergias
Función Renal Patrón Local R
Riesgo de BLEE
Guías de Tratamiento Empírico
PIELONEFRITIS NO COMPLICADA
Tratamiento de Elección Tratamiento Alternativo
SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD*
Ceftriaxona 1g ó 5 mg/kg peso de Gentamicina y
12 h Observación ,
Alta domiciliaria con
AM-CL (875/125 mg/8h ), 10 días. ó
Cefixima o Ceftibuteno(400 mg/día), 10 días
Ciprofloxacino (500 mg/12h, 7 días) ó
Levofloxacino (750 mg/día, 5 días) **
CON CRITERIOS DE GRAVEDAD Y
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
Ceftriaxona 1-2 g/24h 7-10 días.
AM-CL (1g/125 mg/8 h)
ó
Gentamicina 5 mg kg/24h 7 días +
Levofloxacino 500 mg/día
ó
Aztreonam 2 g IV/8 horas 7-10 días
ADQUISICIÓN EXTRAHOSPITALARIA
CON RIESGO DE UROPATÓGENOS
PRODUCTORES DE BLEE***
Ertapenem (1 g/24h) 7-10 días.****
Aztreonam (2 g IV/8 horas 7-10 días +
Amikacina 15 mg Kg/d 7-10 días .
* Es imprescindible realizar Urocultivo pretratamiento ** Usar solo en mujeres jóvenes con infección de la comunidad sin infección ni tratamiento previos.
*** Infección o colonización previa por gérmenes productores de BLEE, Contacto con el sistema sanitario, tratamiento previo con betalactamicos o quinolonas
**** Desescalar precozmente tras conocer resultado de urocultivo
*Desescalar precozmente tras conocer resultado de urocultivo
* Tratamiento parenteral hasta apirexia, desescalamiento precoz y completar 2 semanas.
PIELONEFRITIS COMPLICADA * Tratamiento de Elección Tratamiento Alternativo
ADQUISICIÓN COMUNITARIA, SIN
RIESGO DE UROPATÓGENOS
PRODUCTORES DE BLEE
Ceftriaxona 2g/24h/iV + Gentamicina
3-5mg/Kg de peso/24h/10 días
Aztreonam 1g/8h/IV+ Gentamicina 3-5mg/Kg/24h
ó Cipro 200 mg/IV/12 h + Amika 15-20mg/24h/IV
ADQUISICIÓN COMUNITARIA, CON
RIESGO DE UROPATÓGENOS
PRODUCTORES DE BLEE
Meropenen 1 g IV/8 horas
ó
Ertapenem 1 g IV/24 horas
Aztreonam1g/8h/IV + Gentamicina 3-5mg/Kg/24h ó
Cipro 200mg/12h/IV + Amik 15-20mg/24h/IV
ADQUISICIÓN NOSOCOMIAL
Meropenen 1 g IV/8 horas
PiperazilinaTazobactan 4 g IV/ 6-8 horas 7-10 d.
ó
Ceftaz 1g/8h/IV + Amikacina15-20mg/24h/IV.
ó
Aztreonam 1g/8h/IV+ Amikacina15-20mg/24h/IV
ó
Cipro 200mg/12h/IV + Amika 15-20mg/24h/IV
SEPSIS GRAVE /SHOCK SÉPTICO
Meropenen 1-2 g IV/8 horas
+ Amikacina 5 mg/kg/24h.**
PiperTazo 4 g IV/ 6-+ Amika 5 mg/kg/24h.
ó
Aztreonam 1g/8h/IV+ Amikacina 15-
20mg/Kg/24h/IV + Ampicilina 1g/6h/IV
ó
Aztreonam 1g/8h/IV+ Amikacina15-
20mg/Kg/24h/IV + Vancomicina 1 g/ 12 h.
• 2010-213 • 306 pacientes
Estudio Retrospectivo
• 91.2% concluyeron su Tto y curaron • 8.8% fracasos terapéuticos (6.1% reingreso para controlar el foco, 2.9%
reacciones adversas)
68 (22.2%) OPAT