XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Repasar las actualizaciones más recientes
en cuanto a Recomendaciones
Preventivas para adultos según el U.S. PSTF
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
U.S. Preventive Services Task Force (U.S. PSTF o Task
Force)
Grupo Independiente de Expertos en Prevención
y Medicina Basada en la Evidencia
› 16 miembros voluntarios (4 años)
› Médicos de Familia, Internistas, Pediatras, Gineco –
obstetras, Enfermeras, Especialistas en el Comportamiento
Creado en 1984
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Conduce revisiones de la evidencia científica de
una amplia gama de Servicios de Salud
Preventivos
Desarrolla Recomendaciones basadas en la
Evidencia para los MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA y
Sistemas de Salud › Tamizaje
› Servicios de Consejería
› Inmunizaciones
› Medicamentos preventivos
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Evalúa la efectividad de los Servicios Clínicos
Preventivos
› Evaluación/equilibrio beneficios/daños
potenciales
› Beneficios potenciales
Identificación temprana de enfermedades
Mejoras en la salud
› Daños potenciales
Efectos adversos del propio servicio
Resultados inexactos de pruebas pruebas y factores
de riesgo adicionales
TRATAMIENTOS INNECESARIOS
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Se asignan letras de acuerdo a la Fuerza
de la Evidencia y el equilibrio entre
beneficios y daños
› A
› B
› C
› D
› I
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Grados Definición Sugerencias para el clínico
A SE RECOMIENDA EL SERVICIO.
Alta certeza de que el beneficio neto es
sustancioso
Ofrecer o proporcionar el Servicio
B
SE RECOMIENDA EL SERVICIO.
Alta certeza de que el beneficio neto es
moderado o moderada certeza de que este es de
moderado a sustancioso
Ofrecer o proporcionar el Servicio
C
OFRECER O PROPORCIONAR ESTE SERVICIO DE MANERA
SELECTIVA A CIERTOS PACIENTES DE ACUERDO AL JUICIO
CLÍNICO Y PREFERENCIAS DEL PACIENTE.
Existe al menos moderada certeza de que el
beneficio neto es pequeño
Ofrecer o proporcionar el Servicio
a pacientes seleccionados con
base en circunstancias
individuales
D
EN CONTRA DEL SERVICIO.
Certeza moderada o alta de que el Servicio no
tiene ningún beneficio neto o que los daños son
mayores que los beneficios
Desalentar el uso de este Servicio
I
USPSTF concluye que le evidencia actual es
insuficiente para valorar el balance entre
beneficios y daños del Servicio.
Evidencia escasa, de mala calidad o conflictiva
Si se ofrece el Servicio, el paciente
debe comprender la
incertidumbre sobre el balance
entre beneficios y daños
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Personas sin signos ni síntomas de alguna
enfermedad o condición específica
Exclusivas para servicios brindados en
Atención Primaria
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Categorías clínicas 1. Cáncer
2. Enfermedades Cardiacas y Vasculares
3. Enfermedades Infecciosas
4. Lesiones y Violencia
5. Condiciones de Salud Mental y Abuso de Sustancias
6. Condiciones Metabólicas, Nutricionales y Endocrinas
7. Desórdenes Músculoesqueléticos
8. Condiciones Obstétricas y Ginecológicas
9. Desórdenes de Visión y Audición
10. Misceláneos
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Recomendación Grado
Evidencia Insuficiente para evaluar
el balance entre beneficios y
daños de este tamizaje en
pacientes asintomáticos
I
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Población Adultos asintomáticos
Riesgo para desarrollar CA de vejiga
Tabaquismo
Exposición ocupacional a carcinógenos (caucho,
químicos e industrias de cuero)
Sexo masculino
Edad avanzada
Raza blanca
Infecciones causadas por ciertos parásitos
Hx fliar o personal de CA de vejiga
Pruebas de tamizaje
Urinálisis microscópico (hematuria)
Citología urinaria
Biomarcadores urinarios
Sugerencias para la práctica clínica
(cuándo decidir ordenar este tamizaje)
•Carga potencialmente prevenible (?)
•Daño potencial (?)
•Pacientes con pruebas positivas usualmente
terminans iendo referidos a Urología
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Recomendación Grado
•Citología cervical en mujeres de 21 – 65 años cada
3 años
•Citología cervical + prueba por VPH en mujeres 30 –
65 años cada 5 años
A
No pruebas de tamizaje en mujeres < 21 años D No pruebas de tamizaje en mujeres > 65 años con
adecuado tamizaje previo y sin factores de riesgo
para CACU D
No pruebas de tamizaje en mujeres
histerectomizadas sin cérvix y sin historia de lesión
precancerosa (NIC 2 ó 3) o cáncer D
No tamizaje con prueba por VPH, sola o en
combinación con citología cervical en mujeres < 30
años D
Recomendaciones aplican para toda mujer con
útero sin importar su historia sexual
Estas recomendaciones NO aplican en mujeres
con › Dx de lesiones cervicales precancerosas de alto
grado
› Dx de CACU
› Exposición intrauterina a dietilestilbestrol
› Inmunosupresión (VIH positivas)
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Factores de Riesgo
•Infección con Virus del Papiloma
Humano (VPH)
•Lesiones cervicales premalignas
de alto grado (NIC 2 y 3)
•Historia de CACU
•Inmunosupresión
•Infección por VIH
Métodos de Tamizaje
•Citología cervical
•Convencional
•Base líquida
•Test para VPH
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Recomendación Grado
En contra del tamizaje por CA de
ovario en mujeres D
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Factores de Riesgo
•Mutaciones genéticas en BRCA1 y 2
•Síndrome de Lynch (CA de colon no polipósico
hereditario)
•Hx familiar de CA de ovario
•Hx familiar de riesgo elevado
•2 ó + parientes de 1er ó 2do grado de
consanguinidad con CA ovario o CA ovario +
CA mama
•Ascendencia judía Ashkenazi con 1 fliar de
1er grado de consanguinidad (2 fliares de 2do
grado de consanguinidad en el mismo lado
de la flia) con CA de mama o de ovario
Pruebas de Tamizaje •USG transvaginal
•CA – 125 sérico
Balance Beneficios/Daños
•Tamizaje anual (USG + CA – 125) no ha disminuido
la mortalidad por CA de ovario
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Recomendación Grado
No utilizar el Antígeno Prostático
Específico (PSA) para el tamizaje
de CA de Próstata D
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Población Hombres adultos
Pruebas de tamizaje
•PSA sérico
•Examen dígito rectal
•Ultrasonograma
Balance Beneficios/Daños
•PSA aumenta el sobrediagnóstico
•Reducción de la mortalidad por
CA de Próstata con PSA es muy
baja
•Daños por tamizaje y por el
tratamiento
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Recomendación Grado
Aconsejar a niños, adolescentes y adultos
jóvenes (10 – 24 años) de piel blanca a minimizar su exposición a la radiación UV para reducir el riesgo de CA de piel
B
Evidencia Insuficiente para evaluar el balance Beneficios/Daños de aconsejar minimizar los riesgos de CA de piel en
adultos > de 24 años
I
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Recomendación Grado
En contra del tamizaje por CA de
Testículo en adolescentes o
adultos masculinos D
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Recomendación Grado
En contra del uso del
electrocardiograma en reposo o
ejercicio para predecir eventos
coronarios en adultos asintomáticos
con bajo riesgo de eventos coronarios
D
Evidencia Insuficiente para valorar el
balance Beneficios/Daños del tamizaje
de eventos coronarios con
electrocardiograma en reposo o
ejercicio en pacientes adultos
asintomáticos con riesgo intermedio o
alto de eventos coronarios
I
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Factores de Riesgo
•Edad, sexo masculino, presión arterial elevada, tabaquismo, alteración de los lípidos, diabetes, obesidad, sedentarismo •Calculadoras de riesgo de eventos coronarios en 10 años
•Riesgo Alto: > 20 % •Riesgo Intermedio: 10 – 20 % •RiesgoBajo: < 10 %
Consideraciones prácticas
La información adicional que puede brindar el uso de EKG en reposo o ejercicio es muy poco probable que modifique la estratificación de riesgo convencional y la toma de decisiones
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Recomendación Grado
Tamizaje para la Infección por
Hepatitis C en personas con alto
riego de infección B
Tamizaje para la Infección por
Hepatitis C al menos una vez en
adultos nacidos entre 1945 y 1965 B
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Factores de Riesgo
•Uso de drogas inyectables
•Haber recibido transfusión sanguínea antes de 1992,
en hemodiálisis por muchos años, haber nacido de
madre infectada, encarcelamiento, uso de droga
intranasal, haberse realizado un tatuaje en un sitio
no certificado, otras exposiciones percutáneas
•Nacidos entre 1945 – 1965 tienen > probabilidad de
ser diagnosticados con esta infección
•Transfundidos antes de 1992
•Antecedentes de otros factores de riesgo de
exposición décadas antes
Pruebas de tamizaje •Anticuerpos Anti HCV + prueba de reacción en
cadena de la polimerasa (confirmación)
Balance Beneficios/Daños
Con base en la certeza de las pruebas diagnósticas
para tamizaje y la posibilidad de intervenciones
efectivas en pacientes con la infección, este
tamizaje ofrece un beneficio neto moderado
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Recomendación Grado
Recomendar ejercicio o terapia física y
suplemento con Vitamina D para
prevenir caídas en adultos de 65 años
o más en asilos que estén en riesgo de
caídas
B
Evaluar balance Beneficios/Daños de
esta recomendación para pacientes
individuales con base en circunstancias
individuales como caídas previas,
comorbilidades médicas y valores del
paciente
C
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Factores de Riesgo
•Historia de caídas
•Historia de problemas de
deambulación
•Pobre rendimiento en la prueba
de levantarse y caminar (Get-Up-
and-Go test)
Intervenciones
•Ejercicios efectivos
•Terapia física grupal o en casa
•Vitamina D
•Beneficios ocurren al año
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Recomendación Grado
Tamizaje por violencia de pareja, como violencia doméstica, en mujeres en edad fértil para brindar o referir para una
intervención
B
Evidencia Insuficiente para valorar balance Beneficios/Daños del tamizaje de todos los
adultos mayores o vulnerables (disfunción física o mental) por abuso o negligencia
I
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Factores de Riesgo
•Todas las mujeres
•Jóvenes, abuso de sustancias,
problemas de pareja, dificultades
económicas
Intervenciones
•Consejería, visitas a domicilio,
información escrita, referencia a
servicios de soporte
Balance Beneficios/Daños
Moderado beneficio al reducir la
exposición al daño por violencia
física y mental, así como la
mortalidad
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Recomendación Grado
Tamizaje a todos los adultos
mayores de 18 años por abuso de
alcohol y brindar breve consejería
a aquellos con conductas de
riesgo para disminuir el abuso
B
Evidencia Insuficiente para valorar
el balance beneficios/daños de
recomendar el tamizaje por abuso
de alcohol y breve consejería en
adolescentes
I
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Pruebas de tamizaje •Múltiples cuestionarios
•AUDIT, AUDIT C
Intervenciones
(Consejería)
•Puede mejorar el consumo
excesivo de alcohol
•Varían en sus componentes,
administración, duración y número
de interacciones
•Mejores resultados con múltiples
consejerías breves por diferentes
contactos
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Recomendación Grado
Consejería para promover
Alimentación Saludable y
Actividad Física en adultos con diagnósticos de Hipertensión,
Diabetes, Hiperlipidemia,
Enfermedad Cardiovascular
C
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Factores de Riesgo
•Calculadoras de riesgo cardiovascular •Alto: > 20 % •Intermedio: 10 – 20 % •Bajo: < 10 %
Intervenciones •Intervenciones conductuales de mediana o alta intensidad •Manejo conjunto con organizaciones
Balance beneficios/daño
Moderada certeza de que estas
intervenciones conductuales para promover una Alimentación Saludable y Actividad Física tienen un pequeño beneficio neto en adultos sin Enfermedad Cardiovascular, HTA, DM o Hiperlipidemia
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Recomendación Grado
En contra del uso combinado de
estrógenos y progestágenos como
prevención de condiciones
crónicas en mujeres
posmenopáusicas
D
En contra del uso de estrógenos
como prevención de condiciones
crónicas en mujeres
posmenopáusicas que han sido
histerectomizadas
D
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Recomendación Grado
Evidencia Insuficiente para valor balance
beneficios/daños de recomendar un suplemento combinado de Vit D + Calcio para la prevención primaria de fracturas en mujeres premenopáusicas y hombres
I
Evidencia Insuficiente para valor balance beneficios/daños de recomendar como
suplemento diario más de 400 UI Vit D3 y > 1000 mg de Calcio para la prevención primaria de fracturas en mujeres posmenopáusicas no institucionalizadas
I
En contra de recomendar suplemento diario con 400 UI o menos de Vit D3 y 1000 mg o
menos de Calcio para la prevención primaria de fracturas en mujeres posmenopáusicas no institucionalizadas
D
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Recomendación Grado
Tamizaje por Osteoporosis en mujeres
de 65 años o más B
Tamizaje por Osteoporosis en mujeres <
65 años con riesgo de fractura que una mujer blanca de 65 años sin otros
factores de riesgo
B
Evidencia insuficiente para evaluar el
balance beneficios/daños del tamizaje
de Osteoporosis en hombres I
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Recomendación Grado
Evidencia insuficiente para valorar
el balance beneficios/daños de
recomendar el tamizaje para
Pérdida Auditiva en pacientes
asintomáticos de 50 años o más
I
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Recomendación Grado
Evidencia insuficiente para valorar
el balance beneficios/daños de
recomendar el tamizaje para
Enfermedad Renal Crónica en
adultos asintomáticos
I
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http://www.uspreventiveservicestaskforce.org
.
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