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  • 1. Atencin integrada a las enfermedadesprevalentes de la infancia Curso ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 1 21/10/2010 05:54:36 a.m.

2. AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 2 21/10/2010 05:54:36 a.m. 3. Atencin integrada a lasenfermedades prevalentesde la infancia Libro Clnico Colombia, julio de 2010AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 121/10/2010 05:54:37 a.m. 4. AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 2 21/10/2010 05:54:37 a.m. 5. DIEGO PALACIO BETANCOURTMinistro de la Proteccin SocialCARLOS JOS RODRGUEZ RESTREPOViceministro TcnicoCARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIAViceministro de Salud y BienestarRICARDO ANDRS ECHEVERRY LPEZViceministro de Relaciones LaboralesCLARA ALEXANDRA MNDEZ CUBILLOSSecretaria GeneralLENIS ENRIQUE URQUIJO VELSQUEZDirector General de Salud PblicaANA CRISTINA NOGUEIRARepresentante de laOPS/OMS para ColombiaANDREA VICARIConsultor Internacional deSalud Familiar y ComunitariaROBERTO MONTOYA ARAUJOConsultor del rea deTransmisibles y AIEPI AIEPI - Libro Clnico3AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 3 21/10/2010 05:54:38 a.m. 6. Referentes tcnicos Convenio 637/09 Ministerio de la Proteccin Social y Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMSMARTHA VELANDIA GONZLEZLUCY ARCINIEGAS MILLN Profesional especializado Coordinadora Tcnica ConvenioDireccin General de Salud Pblica JOVANA OCAMPO CAAS ERNESTO MORENO NARANJO Referente Atencin integrada a lasCoordinador Grupo de Gestin Integral de Salud enfermedades prevalentes de la infancia -AIEPIRICARDO LUQUE MARTHA BELTRN GONZLEZCoordinador Promocin y Prevencin Mdico pediatra Agradecimientos A todas las instituciones, organizaciones, asociaciones, universidades, fundaciones, a losfuncionarios del Ministerio de la Proteccin Social y a todos los profesionales quienes con sus aportes y conocimientos hicieron posible la realizacin de esta nueva edicin del Curso Clnico de la Estrategia de Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia. JAIRO ANDRSVERA VERNICALUZ ESTELLA CAICEDO EDWARD GIOVANNI ALTAHONA A. BARROS O.NEUROPEDIATRA CUBILLOS M. MDICO GENERALMDICA PEDIATRABOGOT D.C. MDICO PEDIATRA BOGOT D.C. BARRANQUILLAHSIRLEY CALDERNILIANA FRANCINETH RUBY PATRICIA REYNALDO A.BEJARANOCURIEL ARISMENDY ARIAS TACHE BAYONA PLATA ENFERMERA MDICO MDICA GENERALMDICO PEDIATRAANTIOQUIA ATLNTICO - SALUBRISTASANTANDER BOGOT D.C. SANDRA BELTRN MARCELA CALLEVCTOR MANUEL INFECTOLOGA-PEDIATRA PEDIATRA - NEUMLOGABOGOT D.C. CHVEZ P. ELVIS ARIAS GUEVARA BOGOT D.C.MDICO PEDIATRA MDICO GENERAL AMAZONAS CHOC MIREYA BENAVIDES GERMN CAMACHO VSQUEZMORENOMDICO PEDIATRA FABIN DAZ LEONEL J. AVELA PREZ MDICAMDICO MDICO PEDIATRA ATLNTICOCRISTINA CRDENAS BOGOT D.C. HUILAMDICA CARLOS ALBERTONARIODEMPSY DAZ CASTAEDA GUSTAVO ARISTIZBAL BERNAL PARRA PEDIATRA-NEUMLOGOMDICO PEDIATRAMDICO GENERALOLGA LUCIANORTE DE SANTANDER BOGOT D.C. ANTIOQUIACASASBUENASNEUROPEDIATRA EUGENIA ESPINOSA SHOKERRY AWADANASARA BERNAL R. BOGOT D.C. PEDIATRA ENDOCRINOMDICO PEDIATRANEUROPEDIATRA BOGOT D.C. BOGOT D.C.BOGOT D.C.WILLIAM CORNEJONUEROPEDIATRA OLGA BAQUEROCARLOS BOLAOS BOGOT D.C. EDUARDO ESTRADA MDICA PEDIATRA NEUROPEDIATRAMDICO PEDIATRA BOGOT D.C. BOGOT D.C.JAIME CARRIZOSA BOGOT D.C.NUEROPEDIATRA MIGUEL BARRIOSMELBA FRANKY BOGOT D.C. IVN DARO FLREZ G. MDICO PEDIATRA DE BORRERO PEDIATRA BOGOT D.C. MDICA PEDIATRALUZ NORELA CORREA EPIDEMILOGO SALUBRISTA NEUROPEDIATRA ANTIOQUIA VALLEBOGOT D.C. 4 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 4 21/10/2010 05:54:39 a.m. 7. FREDY ALBERTO FORERODANITZA MADERORAFAL NASSER ALKAYSSIANA ISABEL ROSSELLINEUROPEDIATRA PEDIATRA NEUMLOGAMDICO PEDIATRA MDICO PEDIATRABOGOT D.C. BOGOT D.C. BOGOT D.C.JHON JAIRODIEGO A. GARCA JORGE EDUARDO OCAMPO RINCN CARMEN ROSSYMDICO PEDIATRA MANRIQUE G. MDICO EPIDEMILOGO RAMREZ HERNNDEZVISIN MUNDIALMDICO PEDIATRA BOGOT D.C. MDICA PEDIATRABOGOT D.C. HUILA BOGOT D.C.JOVANA OCAMPO CAASANDRS GNGORAALEJANDRO MARN MDICO SALUBRISTA OMAIRA ROLDN S.ANTROPLOGO AGUDELO BOGOT D.C. ENFERMERA SALUBRISTABOGOT D.C. PEDIATRA INTENSIVISTABOGOT D.C.ANTIOQUIA LUIS CARLOS OCHOAPATRICIA GRANADAMDICO PEDIATRAACOSTACARLOS MEDINA MALOPATRICIA HELENA SALCEDOANTIOQUIA MDICA GENERALMDICO PEDIATRA NEUROPEDIATRABOGOT D.C. BOGOT D.C.LUZ NGELA OCHOAFRANCISCO HERNNDEZPROFESIONAL MINISTERIOLUIS SNCHEZ DEL VILLARODONTOPEDIATRAMARA BEATRIZDE LA PROTECCIN SOCIAL MDICO PEDIATRABOGOT D.C. MESA RESTREPOMDICO PEDIATRA BOGOT D.C. ATLNTICOHCTOR RAFAEL ANTIOQUIAHERNNDEZ C.PATRICIA OSORIO APONTEVICTORIA EUGENIAPEDIATRA - EPIDEMILOGO MARA LUCA MESAMDICA PEDIATRA SOLANO V.BOYACMDICO PEDIATRA BOGOT D.C.MDICA PEDIATRASOCIEDAD COLOMBIANA CAUCAAUDRY PATRICIADE PEDIATRAMAURICIO PALAUHURTADO D.BOGOT D.C. INYECTLOGA-PEDIATRALUZ ADRIANA SOTOMDICO PEDIATRA BOGOT D.C.ENFERMERAPUTUMAYOJESS MIRANDA LVAREZ BOGOT D.C.MDICOLEONOR PEARANDAALVARO IZQUIERDOMDICA PEDIATRABOGOT D.C. OLGA TORRADOPEDIATRA NEUMOLOGOLUZ ELENAMDICO PEDIATRABOGOT D.C. MONSALVE ROSMDICO PEDIATRA BOGOT D.C.JUAN CAMILO BOGOT D.C. JUAN DE JESSJARAMILLO B.QUENZA VILLACARLOS TORRESPEDIATRA INTENSIVISTA PABLO MONTOYA MDICO PEDIATRA INFECTLOGO-PEDIATRABOGOT D.C. MDICO SALUBRISTA CAQUET BOGOT D.C.BOGOT D.C.GERMN JIMNEZ PAYARESSADY RAISH ABURAD SANDRA TOVARMDICO PEDIATRA LEIDY LISBETH MDICOCONSULTORA MINISTERIOMORENO MEZA VICHADA DE LA PROTECCIN SOCIALGABRIEL LAGOENFERMERA BOGOT D.C.MDICO PEDIATRA SANTANDER SPENCER MARTNBOGOT D.C. RIVADENEIRA D.MARTHA VELANDIAFELICIANO MORENOMDICO PEDIATRA MDICA EPIDEMILOGALORENEY LAGOS RODRGUEZ GUAJIRA BOGOT D.C.MDICO PEDIATRA MDICOTOLIMACHOC MIRYAM RODRGUEZCSAR VERBEL MONTESMONCADA MDICO PEDIATRASAMUEL J. LARIOS DAZ HCTOR MORILLO ROSEROMDICO PEDIATRAMDICO PEDIATRA MDICO PEDIATRAANA YEPES BARRETOSANTANDERFABIO RODRGUEZ MDICO PEDIATRAGUSTAVO MOSQUERAREINALDO LPEZSNCHEZ MORALESESCUDEROMDICOMDICO PEDIATRA CARMEN GRACIELAMDICO GENERALVAUPSBOGOT D.C. ZAMORAMDICO PEDIATRAADRIANA LUQUE TRUJILLOROBERTO MONTOYA CLARA ROJAS BOGOT D.C.MDICO PEDIATRA MDICO EPIDEMILOGO MONTENEGROBOGOT D.C. BOGOT D.C. NUTRICIONISTA INFANTILBOGOT D.C. AIEPI - Libro Clnico5AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 5 21/10/2010 05:54:39 a.m. 8. Catalogacin en la fuente Centro de Conocimiento Colombia Ministerio de la Proteccin Social Organizacin Panamericana de la Salud Libro Clnico Bogot D.C., Colombia: OPS, 2010. (Serie 2) 572 pginas Segunda Edicin Corregida y Aumentada ISBN: 978-958-8472-13-3 1. ATENCIN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA 2. BIENESTAR DEL NIO 3. SALUD INFANTIL 4. LIBRO CLNICO 5. PROCEDIMIENTOS 6. COLOMBIA Organizacin Panamericana de la Salud, 2010 Carrera 7 No.74-21, piso 9 Bogot, D.C., Colombia Tel.: +57-1 3144141 Fax: +57-1 2547070 www.paho.org/col Este material es el resultado del desarrollo de la Estrategia AIEPI en el marco del convenio No 637/09, entre el Ministerio de la Proteccin Social y la Organizacin Panamericana de la Salud. Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento, por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social.Ejecutor de proyectoElizabeth YarceDiseo y concepto grfico Claudia M. Acosta V.Coordinacin general Mara del Roco Gutirrez AraujoNelly Valbuena BedoyaSandra Escandn Moncaleano Ilustraciones Germn Acosta LaraCorreccin de estiloSonia Crdenas Salazar Fotografas OPS/OMSAcompaamiento tcnico alequipo de comunicaciones ImpresinRodrigo Restrepo GonzlezProcesos Grficos Ltda.Mdico, Magister en Administracin de Salud 6 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 621/10/2010 06:03:20 a.m. 9. Tabla de ContenidoCaptulo 1. Introduccin 17Captulo 2. Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos 291. Verificar si hay signos generales de peligro33 Ejercicio 362. Evaluar y clasificar al nio con tos o dificultad para respirar 37 2.1 Cmo evaluar a un nio con tos o dificultad para respirar? 40 2.2 Clasificar la tos o la dificultad para respirar 44 Ejercicio 493. Evaluar y clasificar al nio con diarrea50 3.1 Cmo evaluar a un nio con diarrea?55 3.2 Cmo clasificar al nio con diarrea? 613.2.1 Clasificar el estado de hidratacin en todo nio que consulta por diarrea613.2.2 Clasificar al nio con diarrea persistente 633.2.3 Clasificar al nio con diarrea y sangre en las heces 65 Ejercicio 664. Evaluar y clasificar al nio con fiebre 68 4.1 Cmo evaluar a un nio con fiebre? 77 4.2 Cmo clasificar la fiebre? 824.2.1 Clasifique el riesgo de la enfermedad febril en todos los nios824.2.2 Clasificar la malaria844.2.3 Clasificar el riesgo de dengue 85 Ejercicio 885. Evaluar al nio con problemas del odo89 5.1 Cmo evaluar a un nio con problemas de odos? 91 5.2 Clasificar al nio con problemas de odo92 Ejercicio 956. Evaluar y clasificar al nio con problemas de garganta96 6.1 Cmo evaluar al nio con problemas de garganta?97 6.2 Clasificar al nio con problemas de garganta98 Ejercicio100AIEPI - Libro Clnico7AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 721/10/2010 05:54:39 a.m. 10. 7. Verificar la salud bucal del nio 101 7.1 Cmo evaluar la salud bucal del nio?104 7.2 Clasificar la salud bucal del nio110 Ejercicio 1138. Evaluar el crecimiento del nio 114 8.1 Definicin de la desnutricin 115 8.2 Marasmo 117 8.3 Kwashiorkor o desnutricin edematosa118 8.4 Desnutricin grave mixta (kwashiorkor marasmtico)120 8.5 Obesidad120 8.6 Nuevos patrones de crecimiento infantil, OMS 2006 122 8.7 Medicin del peso 124 8.8 Mida la longitud o la talla 125 8.9 Determine el ndice de masa corporal (IMC)127 8.10 Utilice los grficos para registrar datos de peso, talla e IMC y luego interprete losindicadores del crecimiento131Ejercicio132Ejercicio136Ejercicio139Ejercicio143 8.11 Interprete los registros marcados para indicadores de crecimiento146 8.12 Interprete tendencias en las curvas de crecimiento 147 8.13 Tendencias del IMC para la edad151Ejercicio152 8.14 Clasificar el estado nutricional 153 Ejercicio 158 Ejercicio 1649. Verificar si el nio tiene anemia 165 9.1 Cmo evaluar a un nio para detectar anemia? 168Ejercicio168 9.2 Clasificar la anemia17210. Verificar la posibilidad de maltrato en el nio17310.1 Definicin y clasificacin del maltrato infantil175 10.1.1 Maltrato fsico176 10.1.2 Abuso sexual 177 10.1.3 Maltrato emocional 178 10.1.4 Maltrato por negligencia o abandono17910.2 Factores de riesgo para el maltrato infantil181 10.2.1 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes al nio181 10.2.2 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la familia 181 10.2.3 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la comunidad ysociedad 181 10.2.4 Lineamientos bsicos para el abordaje e intervencin del maltrato infantildesde el sector de la salud18210.3 Evaluar al nio buscando maltrato 18410.4 Clasificar al nio buscando maltrato187Ejercicio194 8 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 8 21/10/2010 05:54:39 a.m. 11. 11. Evaluar el desarrollo del nio19511.1 Cmo evaluar el desarrollo del nio?19511.2 Clasificar el desarrollo del nio215Ejercicio 21812. Verificar los antecedentes de vacunacin del nio 21912.1 Vacuna BCG 22212.2 Vacuna contra la Poliomielitis 22212.3 Vacuna contra Hepatitis B22312.4 Vacuna contra Haemophilus Influenzae Tipo B22412.5 Vacuna contra Tos Ferina, Difteria y Tetanos (DPT) 22412.6 Vacuna contra Influenza Estacional 22512.7 Vacuna contra Sarampin, Rubeola y Paperas 22512.8 Vacuna contra Fiebre Amarilla22612.9 Vacuna contra Neumococo226Ejercicio 22813. Evaluar y clasificar otros problemas230Captulo 3. Atencin del nio de cero a dos meses de edad 2311. Evaluar y determinar riesgo preconcepcional235 1.1 Cmo evaluar y determinar el riesgo preconcepcional?235 1.2 Clasifique el riesgo preconcepcional 2402. Evaluar y determinar riesgo durante la gestacin 241 2.1 Cmo evaluar y determinar el riesgo durante la gestacin? 241 2.2 Cmo clasificar el riesgo de la gestante? 249 2.3 Cuadro de clasificacin para evaluar y determinar riesgo durante la gestacin250 2.4 Cuadro de clasificacin para evaluar y determinar riesgo durante el parto251 Ejercicio2523. Procedimiento de atencin inmediata del recin nacido253 3.1 La importancia de la reanimacin neonatal254 3.2 Preparacin para la reanimacin neonatal 254 3.3 Cmo evaluar la necesidad de reanimacin? 266 3.4 Cmo clasificar la necesidad de reanimacin?2674. Cmo evaluar el riesgo del recin nacido? 270 4.1 Procedimientos para evaluar y clasificar al recin nacido270 4.2 Cmo evaluar el riesgo al nacer?272 4.3 Cuidados inmediatos al recin nacido 274 Ejercicio2765. Determinar la edad gestacional 275 Ejercicio281 5.1 Clasificacin por peso y edad gestacional283 5.2 Cmo clasificar al recin nacido utilizando el grfico de crecimiento intrauterino? 284 Ejercicio286AIEPI - Libro Clnico9AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 921/10/2010 05:54:39 a.m. 12. 6. Evaluar y clasificar enfermedad grave o posible infeccin local en el nio menor de dos meses 287 6.1 Cmo evaluar al nio con enfermedad grave o posible infeccin local? 288 6.2 Cmo clasificar a un nio con enfermedad grave o posible infeccin bacteriana297local? Ejercicio 3007. Diarrea 302 7.1 Cules son los tipos de diarrea en el menor de dos meses?302 7.2 Cmo evaluar a un nio menor de dos meses con diarrea? 303 7.3 Cmo clasificar la diarrea?304 7.3.1 Clasificar la deshidratacin304 7.3.2 Clasificar la diarrea prolongada305 7.3.3 Clasificar la diarrea con sangre306 Ejercicio 3078. Alimentacin y nutricin308 8.1 Cmo evaluar a un nio para detectar bajo peso o problemas de alimentacin?309 Ejercicio 313 8.2 Cmo clasificar la alimentacin? 314 Ejercicio 316 Ejercicio 3189. Evaluar otros problemas 321Captulo 4. Determinar el tratamiento3231. Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital 327 Ejercicio 3292. Determinar los tratamientos para los nios que no necesitan ser referidos con urgencia al hospital331 2.1 Ensear a la madre cando volver al servicio de salud? 3312.1.1 Consulta de control del nio mayor de dos meses3322.1.2 Consulta de control para lactantes de cero a dos meses de edad 3332.1.3 Cundo volver de inmediato al servicio de salud?3342.1.4 Prxima consulta para la atencin del nio sano336Ejercicio3373. Referencia urgente339 3.1 R: respiracin = oxgeno340 3.2 E: estabilidad hemodinmica 342 3.3. F: fro = evitar hipotermia342 3.4. I: informacin a padres y cuidadores 343 3.5. E: energa = glucosa 345 3.6. R: registro y monitoreo346 3.7. A: administracin de lquidos y medicamentos 3464. Referir al nio 348 Ejercicio 349 10AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 10 21/10/2010 05:54:39 a.m. 13. Captulo 5. Tratar al nio de cero a cinco aos 3511. Usar buenas tcnicas de comunicacin 354 Ejercicio358 Ejercicio3612. Tratar al nio con tos o dificultad para respirar362 2.1 Tratar al nio clasificado como tos o resfriado3622.1.1 Medidas preventivas para problemas respiratorios: tos, resfriado, neumona, bronquiolitis y otras infecciones respiratorias363 2.2 Neumona 365 2.3 Bronquiolitis366 2.4 Tratar el primer episodio de sibilancia367 2.5 Tratar al nio con sibilancia recurrente 373 2.6Tratar al nio clasificado como crup378 2.7 Bronquiolitis grave381 2.8 Neumona grave 381 Ejercicio3843. Tratar al nio con diarrea 385 3.1 Tratar a los nios no deshidratados: plan A3853.1.1 Primera regla: dar al nio ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin 3853.1.2 Segunda regla: seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin 3883.1.3 Tercera regla: administrar zinc al nio todos los das durante 14 das3893.1.4 Cuarta regla: signos de alarma para consultar de inmediato3893.1.5 Quinta regla: ensear medidas preventivas especficas 390Ejercicio 392 3.2 Tratar a los nios clasificados como con alto riesgo de deshidratacin 393 3.3 Tratar a los nios con algn grado de deshidratacin: plan B 3933.3.1 Cantidad de solucin de SRO necesaria 3943.3.2 Cmo administrar la solucin de SRO? 3943.3.3 Seguimiento del tratamiento de rehidratacin oral 3953.3.4 Qu hacer si el tratamiento de rehidratacin oral debe interrumpirse?3953.3.5 Ineficiencia o fracaso de la rehidratacin oral 3963.3.6 Administracin de zinc3963.3.7 Alimentacin396 3.4 Tratar al nio clasificado como con deshidratacin grave: plan C 3973.4.1 Directrices para la rehidratacin intravenosa 3973.4.2 Seguimiento durante la rehidratacin intravenosa3983.4.3 Qu hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso? 399 3.5 La hidratacin intravenosa en un nio que no se encuentra con deshidratacingrave 399 3.6 Desequilibrios electrolticos3993.6.1 Hipernatremia 4003.6.2 Hiponatremia4003.6.3 Hipopotasemia 400Ejercicio 401AIEPI - Libro Clnico11AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 11 21/10/2010 05:54:39 a.m. 14. 3.7 Tratar al nio clasificado como diarrea persistente 402 3.7.1 Prevenir y tratar la deshidratacin 403 3.7.2 Determinar la existencia de infecciones especficas y tratarlas 403 3.7.3 Dar una alimentacin nutritiva404 3.7.4 Administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios 404 3.7.5 Vigilar la respuesta al tratamiento 405 3.8 Tratar al nio clasificado como disentera405 3.9 Tratamiento de los nios con diarrea y desnutricin grave 4074. Tratar al nio con fiebre 408 4.1 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de bajo riesgo4084.1.1Tratar la fiebre4084.1.2 Mantener adecuada hidratacin409 4.2 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de riesgo intermedio410 4.3 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de alto riesgo411 4.4 Tratar al nio clasificado como malaria 412 4.5 Tratar al nio clasificado como malaria complicada415 4.6 Tratar al nio clasificado como no tiene dengue 418 4.7 Tratar al nio clasificado como probable dengue 419 4.8 Tratar al nio clasificado como dengue con signos de alarma y dengue grave421 Ejercicio 4235. Tratar al nio con problemas de odos 424 5.1 Tratar al nio clasificado como otitis media aguda424 5.2 Tratar al nio clasificado como otitis media crnica426 5.3 Tratar al nio clasificado como otitis media recurrente 427 5.4 Tratar al nio clasificado como mastoiditis 428 Ejercicio 4296. Tratar al nio con problemas de garganta430 6.1 Tratar al nio clasificado como faringoamigdalitis viral430 6.2 Tratar al nio clasificado como faringoamigdalitis estreptoccica 430 Ejercicio 4327. Tratar al nio con problemas en la salud bucal433 7.1Tratar al nio con bajo riesgo de enfermedad bucal 434 7.2 Tratar al nio con alto riesgo de enfermedad bucal434 7.3 Tratar al nio con estomatitis y/o gingivitis 4357.3.1 Gingivitis bacteriana4357.3.2 Estomatitis herptica4357.3.3 Estomatitis candidisica 435 7.4 Tratar al nio con traumatismo bucodental 436 7.5 Tratar al nio con enfermedad dental grave436 12AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 12 21/10/2010 05:54:39 a.m. 15. 8. Tratar al nio con problemas del crecimiento438 8.1 Tratar al nio clasificado como adecuado crecimiento438 8.2 Tratar al nio clasificado como sobrepeso 441 8.3 Tratar al nio clasificado como riesgo de problema del crecimiento442 8.4 Tratar al nio clasificado como obeso 444 8.5 Tratar al nio clasificado como problema del crecimiento445 8.6 Tratar al nio con desnutricin grave 4469. Tratar al nio con anemia 456 9.1 Tratar al nio clasificado como no tiene anemia 456 9.2 Tratar al nio clasificado como anemia457 9.3 Tratar al nio clasificado como anemia severa 45810. Tratar a la mujer antes de embarazarse 45910.1 Suplementacin con cido flico 45910.2 Micronutrientes y salud reproductiva de la mujer45910.3 Desparasitacin 46011. Tratar a la gestante durante embarazo y parto para disminuir el riesgo fetal 46111.1 Tamizacin y tratamiento de sfilis 46111.2 Deteccin y tratamiento de la bacteriuria sintomtica y asintomtica46111.3 Prevencin y tratamiento de anemia con hierro durante la gestacin46111.4 Prevencin de preclapsia y eclampsia con calcio (en poblaciones con dietasbajas en calcio) 46111.5 Prevencin de preclampsia y eclampsia con aspirina46211.6 Antiretrovirales y otras acciones para reducir el riesgo de trasmisin verticaldel VIH46211.7 Desparasitacin en zonas de alta prevalencia con albendazol 46211.8 Deteccin y tratamiento del estreptococo del grupo B46211.9 Nifedipina en trabajo de parto pretermino 46211.10 Corticoides prenatales (betametasona, dexametasona) para inducirmaduracin pulmonar46311.11 Eritromicina en ruptura prematura de membranas en embarazos 35 aos Ruptura prematura de membranaAs mismo realizar una estricta vigilancia del trabajo de parto y prever la necesidad de reanimacinpara contar con el personal y el equipo necesario para una reanimacin efectiva. Por esta razn encada nacimiento debe estar presente al menos una persona entrenada en reanimacin neonatalcuya nica responsabilidad sea el manejo del recin nacido. Si se anticipa la necesidad de unareanimacin avanzada se necesitar personal adicional.Mediante una consideracin cuidadosa de los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los recinnacidos que requieren reanimacin se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la posiblenecesidad de reanimacin neonatal, usted deber: Reclutar personal adicional capacitado para que est presente Preparar el equipo necesario AIEPI - Libro Clnico 255AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 255 21/10/2010 05:55:47 a.m. 258. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadA. CMO LIMPIAR LAS VAS AREAS SI NO EXISTE MECONIO?Las secreciones deben ser removidas de la vaarea, secando la boca y luego la nariz con unpao limpio o aspirarlas con una pera de goma;no succionarlas ni aspirarlas con sonda. Si el recinnacido tiene secreciones saliendo de la boca,grele la cabeza hacia un lado. Esto permitir quelas secreciones se acumulen en la mejilla para serremovidas ms fcilmente. PRIMERO LA BOCA DESPUS LA NARIZLa boca se limpia antes que la nariz, para evitarque el recin nacido aspire en caso de jadeomientras se limpia la nariz. Usted debe recordarloboca antes que nariz, as como en el alfabeto Bde boca est antes que N de nariz. Si el materialde la boca y nariz no son removidos antes de queel recin nacido respire, el material puede seraspirado dentro de la trquea y pulmones, concomplicaciones respiratorias.PRECAUCIN tenga cuidado de no succionar vigorosamente y muy profundo. La estimulacinde la faringe posterior durante los primeros minutos despus del nacimiento puede produciruna respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea. La succin gentil con una perilla esigualmente adecuada para remover las secreciones. Si se produce bradicardia durante la succin(frecuencia cardaca 100Tono muscular Flcido Leve flexinMovimiento activo Irritabilidad refleja Sin respuestaQuejido Tos, estornudo, llantoCianosis slo en Color Ciantico o plido Rosado extremidadesPor qu la valoracin de APGAR no se utiliza durante la reanimacin?El puntaje de APGAR describe la condicin del recin nacido al nacer y cuando se aplicaapropiadamente provee un mecanismo estandarizado para registrar la transicin fetal a la neonatal.Las intervenciones de la reanimacin modifican los componentes del puntaje APGAR, por tantolas medidas administradas de reanimacin en el momento que el puntaje es asignado, deben serregistradas. AIEPI - Libro Clnico 265AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 265 21/10/2010 05:55:53 a.m. 268. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadPor qu los recin nacidos prematuros son de mayor riesgo?Los prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas que los hacen diferentes de los recinnacidos de trmino: Los pulmones deficientes en surfactante, por tanto ms difciles de ventilar. Desarrollo inmaduro del cerebro que puede provocar una disminucin en el patrnrespiratorio. Msculos dbiles que provocan una respiracin espontanea ms difcil. Piel fina y permeable, gran superficie corporal y falta de tejido graso, contribuyen a que pierdacalor ms rpido. Probabilidad aumentada de nacer con una infeccin. Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fcilmente durante los periodosde estrs. Tejido inmaduro que se daa ms fcil por oxgeno excesivo. Escaso o poco volumen de sangre siendo ms susceptible a la hipovolemia por prdidas desangre, entre otras. 3.3 Cmo evaluar la necesidad de reanimacin?Previo al nacimiento del beb, PREGUNTE y Es un recin nacido a trmino? A pesar que el 90%, de los recin nacidos no requerirn de ninguna asistencia, una gran mayora de estos bebs nacern a trmino. Si el recin nacido es prematuro existe un posible riesgo de necesitar cierto grado de reanimacin. Por sus caractersticas descritas los prematuros debern ser evaluados y se les proporcionar los pasos iniciales de reanimacin separados de la madre y en una cuna de calor radiante. Si se trata de un beb nacido casi a trmino (35 a 37 semanas) y sus signos vitales son estables podr regresar al pecho de la madre inmediatamente despus de completar la transicin intrauterina a extrauterina.PREGUNTE Y DETERMINE: y Tuvo lquido con meconio? El lquido amnitico debe ser claro. Los neonatos que estn bajo estrs en tero suelen pasar meconio y teir el lquido amnitico. Si hay meconio y el beb no est vigoroso, ser necesario intubar la trquea para limpiarla antes de que respire. Si el beb est vigoroso a pesar del lquido teido con meconio NO ser necesario aspirar la trquea.Luego OBSERVE: 1 Est respirando y/o llorando? La respiracin ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso indica una respiracin adecuada, sin embargo no se puede confundir con jadeo. El jadeo es una serie de inspiraciones profundas que ocurren en presencia de hipoxia o isquemia y es indicativo de depresin neurolgica y respiratoria severa. Generalmente indica un problema significativo y requiere la misma intervencin que la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea). 266 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 266 21/10/2010 05:55:53 a.m. 269. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad1 Tiene buen tono muscular?El recin nacido a trmino, debe estar activo y sus extremidades deben estar flexionadas.Luego DETERMINE: Presencia de lquido con meconio El meconio est formado por una acumulacin de desechos (clulas epiteliales cutneas y gastrointestinales, lanugo, vrmix, lquido amnitico), deglutido durante la vida fetal. Su cantidad vara entre 60 y 200 gr. Su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares y es libre de bacterias. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstruccin completa de la trquea y muerte rpida por asfixia. Determine presencia de meconio en piel, uas o secreciones. Frecuencia cardaca En un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Si es menor de 100 o ausente significa que existe algn factor de riesgo y necesitar reanimacin urgente. No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia cardaca; puede contar las pulsaciones del cordn umbilical.Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicar por 10tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto El tiempo transcurrido en segundos El tiempo transcurrido en un procedimiento de reanimacin neonatal es de vital importancia para asegurar no solo la supervivencia sino la integridad neurolgica y una vida de calidad. Cuanto ms tiempo se utilice para lograr una reanimacin efectiva, el deterioro neurolgico ser mayor.A continuacin se presenta el Cuadro de Procedimientos para Evaluar, clasificar y determinar la atencininmediata del recin nacido. 3.4 Cmo clasificar la necesidad de reanimacin?Hay tres posibles clasificaciones para la necesidad de reanimacin: REANIMACIN EN PRESENCIA DE MECONIO REANIMACIN NO REQUIERE REANIMACINAIEPI - Libro Clnico 267AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 26721/10/2010 05:55:54 a.m. 270. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadLiquido amnitico con Antes de iniciar reanimacin:meconio y uno de los Cortar cordn umbilical, NO ESTIMULAR REANIMACINsiguientes signos: En mesa de reanimacin: Posicin de olfateo, EN PRESENCIA Flacidez aspirar faringe, intubar y succionar trqueaDE MECONIO Pretrmino Continuar reanimacin neonatal No respira o no llora Reevaluar a los 30 segundosIniciar REANIMACINUno de los siguiente signos Proporcionar calor No respira o no llora Posicin de olfateo, limpiar va area si esREANIMACIN Flacidez necesario Pretrmino Secar con ropa tibia, estimular Reevaluar a los 30 segundos Squelo y colquelo en el abdomen de la madre Recin nacido a trmino Cuidados de rutina Lquido amnitico claro NO REQUIERE Pinzar el cordn umbilical cuando ya no pulse Respira o llora REANIMACIN Inicie lactancia en la primera hora de nacido Buen tono muscular Clasifique el riesgo al nacerSI EL NEONATO NO RESPONDE DESPUS DE 10 MINUTOS DE REANIMACIN EFECTIVA, SUSPENDERLAA continuacin encontrar un esquema que resume la REANIMACIN CARDIOPULMONAR NEONATALy el plan de manejo a seguir. 268AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 268 21/10/2010 05:55:54 a.m. 271. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad REANIMACIN CARDIOPULMONAR NEONATAL TiempoS30 SEGUNDOS NORespirando FC >100 y rosadoRespirando FC >100 pero Ciantico30 SEGUNDOSApnea oFC < 100Cianosis persistente Ventilacin efectiva, FC >100FC < 60 FC < 60Y rosado30 SEGUNDOS ACTEFC < 60 EVALE MEJORA*Considerar intubacin endotraquealAIEPI - Libro Clnico 269AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 26921/10/2010 05:55:55 a.m. 272. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad 4. Cmo evaluar el riesgo del recin nacido? 4.1 Procedimientos para evaluar y clasificar al recin nacidoCMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER?PREGUNTAR:OBSERVAR: CLASIFICARSi la madre tuvo: El color Gestacin a trmino? La respiracin Lquido amnitico claro? El llanto Ruptura prematura de membranas? La vitalidad Si es si: Hace cuanto tiempo? Anomalas congnitas mayores Ha tenido o tiene fiebre? Lesiones severas debidas al parto Si es si: Hace cuanto tiempo? Signos de infeccin intrauterina Patologas durante la gestacin DETERMINAR: Es VIH positiva? Peso y edad gestacional Tiene positivo para TORSH? TallaSi es recin nacido: Temperatura axilar Necesit reanimacin? HemoclasificacinSi NO existe ninguna condicin grave que amerite reanimacin urgente o traslado deinmediato, EVALE RIESGO:PRIMERO, PREGUNTAR: y Gestacin es a trmino? Es importante investigar oportunamente para clasificar al recin nacido y anticipar la necesidad de reanimacin neonatal. y Tuvo la madre ruptura prematura de membranas? La va ascendente es el principal factor de contaminacin del feto antes y durante el trabajo de parto, por lo que la ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) se relaciona directamente con la infeccin neonatal. La importancia del factor tiempo transcurrido entre la ruptura de la bolsa amnitica y el nacimiento del feto, establece una relacin directamente proporcional entre mayor la duracin de la RPMO, mayor la posibilidad de infeccin neonatal. Pregunte adems: y Hace cunto tiempo? Por lo anterior es importante investigar cunto tiempo hace de la RPMO. Una gestante con RPM debe ser referida urgentemente al Hospital, independientemente de la duracin, es importante investigar para determinar el tratamiento en el hospital. y Ha tenido la madre fiebre? La fiebre materna se relacionan en un alto porcentaje con sepsis neonatal y morbimortalidad elevada, principalmente en recin nacidos prematuros y/o peso bajo al nacer. 270 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 27021/10/2010 05:55:56 a.m. 273. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edady Tuvo lquido con meconio?En algunos casos en que el parto no fue observado, la madre puede referir si el lquidoamnitico tena una coloracin verduzca y cul fue la condicin al nacer.y Por patologas durante la gestacinExisten otras patologas que no han sido investigadas, debido a que no encuadran en lacategora de GRAVES, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del nio, comolas que aparecen citadas en el Cuadro de Procedimientos; pregunte por las que consideretengan relacin con el caso.y Si es VIH positiva o con prueba indeterminada, o presenta criterios clnicosMs del 95% de todas las personas con VIH/SIDA vive en pases en desarrollo. La transmisindel virus de mujeres embarazadas infectadas a sus bebs es la principal fuente de infeccinpeditrica con el VIH. La identificacin del VIH en la madre tiene como propsito reducir latransmisin de la madre al hijo, brindndole atencin y apoyo a las mujeres infectadas conVIH, sus bebs y sus familias, y que el beb sobreviva el primer mes de vida y crezca para llegara ser un nio y una persona adulta libre de VIH.Luego, OBSERVAR:1 El colorLos recin nacidos sanos deben tener una coloracin rosada en todo su cuerpo. La cianosisperibucal y perifrica puede ser transitoria a un proceso de adaptacin. La cianosis centralo cianosis en todo el cuerpo persistente es una condicin grave que amerita traslado deinmediato.1 La respiracinNo mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, slo observeel tipo de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad pararespirar. Si el nio no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si surespiracin es irregular o dificultosa clasificarlo como condicin grave y requiere trasladourgente.1 El llantoEl llanto del recin nacido debe ser fuerte, si est ausente o es dbil debe considerarse comosigno de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin.1 El tono muscular o vitalidadLos recin nacidos a trmino (>37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular,manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez seobserva en los recin nacidos prematuros y se asocia siempre con una condicin grave alnacer.1 Si tiene anomalas congnitasAlgunas anomalas congnitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteracionesen el color y la respiracin del nio, que necesitan atencin de urgencia como puede ser unahernia diafragmtica o una cardiopata congnita. AIEPI - Libro Clnico 271AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 271 21/10/2010 05:55:56 a.m. 274. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad 1 Por signos de infeccin intrauterina Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente a rubola, citomegalovirus, toxoplasma, sfilis y VIH, entre otras, se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis, lesiones de piel, cataratas, etctera. Si el nio tiene alguna de estas caractersticas y usted no puede garantizar su atencin integral o el tratamiento en su Unidad de Salud, refiera a una Unidad de mayor resolucin. 1 Si hubo trauma al nacimiento Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosmicos o en posiciones anmalas pueden sufrir trauma al nacimiento, como parlisis, cefalohematomas, Capput succedaneum, hematomas y equimosis, lesiones de cara y cabeza, luxacin o fractura de clavcula, fmur, tibia, de hombros, abrasiones, etctera. Frceps mal colocados pueden provocar heridas, laceraciones o fracturas en los puntos de presin.Por ltimo, DETERMINE: El peso y la edad gestacionalTanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con lamorbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional,mayor morbilidad y mortalidad. Temperatura axilarLa temperatura por debajo de 36C o mayor de 37,5C puede asociarse con incremento degasto calrico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo de infeccin cuando no estasociado a cambios del ambiente trmico. El enfriamiento o hipotermia se observa msen los pretrminos. La hipertermia en los nios a trmino. Ambas manifestaciones debenconsiderarse como signos de alto riesgo. HemoclasificacinLa incompatibilidad de grupo cuando la madre es O y el neonato es A B y la incompatibilidadRh cuando la madre es negativa y el neonato es positivo, aumenta el riesgo de ictericiacomplicada. Cuando se conoce este riesgo debe valorarse la presencia de ictericia precoz antesde decidir el alta y la madre debe tener muy claro el signo de alarma de ictericia para consultarde inmediato. 4.2 Cmo evaluar el riesgo al nacer?Si el recin nacido NO ha necesitado maniobras de reanimacin clasifquelo segn el riesgo al nacer.Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer: RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO RECIN NACIDO DE BAJO RIESGOA continuacin encuentra la tabla para clasificar el riesgo al nacer: 272 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 272 21/10/2010 05:55:56 a.m. 275. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadUno de los siguientes: Colocar oxgeno Peso al nacer < 2.000gr o > 4.000 gr Evitar la hipoglucemia Edad gestacional menor a 35 Si RPM es mayor de 12 horas dar la primerasemanasdosis de antibiticos recomendados Pequeo para la edad gestacional Si es RN prematuro administrar primera dosis Temperatura axilar < 36.0 o >37.5Cde antibiticos Dificultad respiratoria Colocar en contacto piel a piel, evitar TaquicardiaRECINhipotermia Fiebre materna o CorioamnioitisNACIDO Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos RPM mayor de 12 horasDESi no existe contraindicacin: Iniciar lactancia Palidez o pltora o ictericia ALTOmaterna en la primera hora post parto Anomalas congnitas mayores RIESGO(calostro) Lesiones severas debidas al parto Referir URGENTEMENTE al hospital segn las Reanimacin con presin positiva onormas estabilizacin y trasporte REFIERAmasaje cardaco APGAR 2.500 gr o < 4.000 gr Ensear a la madre sobre los cuidados del DE Edad gestacional >37 semanas y 7,5 mm pero con areolapunteada y bordes levantados.Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos,manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos ypies hay lneas de descamacin o grietas. Dependiendo de laprofundidad de las grietas o la presencia de descamacin, valoreen 0, 5, 10, 15 20.Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luegohiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la pielde la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantaresestriba en que los primeros tienden a desaparecer al extenderla piel, mientras que los segundos se continan marcando conclaridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5,10, 15 20. 278 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 27821/10/2010 05:56:01 a.m. 281. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadClculo: Se suman los puntajes totales de las cinco caractersticas. Al resultado se le suman 204 (quees una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das).Ejemplo, un recin nacido tiene las siguientes caractersticas: CARACTERSTICAS EL RECIN NACIDO TIENE:PUNTAJEFORMA DE LA OREJAPabelln parcialmente incurvado en borde superior 8TAMAO GLNDULA MAMARIAPalpable entre 5 y 10 mm 10 Dimetro mayor de 7.5 mm. Areola punteada. 10FORMACIN DEL PEZN Borde no levantadoTEXTURA DE LA PIEL Ms gruesa, descamacin superficial discreta 10PLIEGUES PLANTARES Marcas mal definidas en la mitad anterior 5 TOTAL DE PUNTOS43Se utiliza la frmula:TOTAL DE PUNTOS + 204----------------------------------- = SEMANAS DE GESTACIN 7 (das)43 + 204 247------------- = ---------- = 35 SEMANAS 7 7(El mtodo tiene un error de +/- una semana)Para un clculo ms rpido sin tener que hacer operaciones matemticas, utilice la grfica siguiente.La suma de los cinco parmetros se busca en la columna horizontal y luego siga la lnea hastaencontrar en la columna vertical las semanas de gestacin. 42 41 40 39 Cerezo R. 38Grfico para 37calcular Semanasla edad 36 gestacional 35en semanas, 34segn el 33 mtodo de 32Capurro, 1976. 31 306 12 19 26 33 40 47 54 61 687582 90 94Puntaje de los 5 parmetros AIEPI - Libro Clnico 279AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 279 21/10/2010 05:56:01 a.m. 282. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad Existe un mtodo rpido para establecer la Edad Gestacional que consiste en:Talla 10 = Edad GestacionalMtodo descrito por el Dr. Santiago Currea y col. Que requiere la adecuada toma de la talla alnacer el Recin Nacido. Est recomendado para la estimacin al nacimiento de la edad gestacionalmediante un procedimiento rpido, susceptible de ser aplicado dentro de la rutina de examenneonatal (profesional o no profesional), particularmente til en la definicin del perfil de riesgoneonatal y en la definicin de intervenciones anticipatorias tendientes a minimizar los factores deriesgo neonatales.Cuando la madre tiene ciclos regulares, conoce la fecha de ultima regla y comenz control obsttricotemprano, con ecografa temprana, se tiene una edad gestacional perfecta, si no se cumplen estoscriterios los otros mtodos utilizando el examen fsico del neonato son necesarios para tener unaproximado de edad gestacional. 280 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 28021/10/2010 05:56:02 a.m. 283. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad EJERCICIOCon este ejercicio, usted practicar cmo determinar la EDADGESTACIONAL segn las caractersticas fsicas ms comunes,utilizando algunas fotografas de casos del lbum de fotografasneonatales. Observe cuidadosamente la fotografa, describa lacaracterstica y anote el puntaje correspondiente:FOTOS No. CARACTERSTICAS PUNTAJE AIEPI - Libro Clnico 281AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 281 21/10/2010 05:56:02 a.m. 284. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad 282 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 282 21/10/2010 05:56:02 a.m. 285. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad 5.1 Clasificacin por peso y edad gestacionalTODOS los recin nacidos deben ser clasificados inmediatamente al nacimiento segn su PESO YEDAD GESTACIONAL PRETRMINOTRMINOPOSTRMINOGramos GEG GEG 4.500 4.000GEG90o 3.500 AEG AEG AEG 3.000 AEG 10o 2.500 2.000 PEG PEG PEG 1.500 PEG 1.0005000 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 SEMANASPEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad GestacionalLa clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indicael grado de riesgo al nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamenteproporcionales al peso y edad gestacional, a menor peso o menor edad gestacional, mayor ser lamorbilidad y la mortalidad.CMO DETERMINAR EL PESO PARA EDAD GESTACIONAL?En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recin nacido con el de otros recinnacidos de la misma edad. Identificar a los recin nacidos cuyo peso para la edad gestacional estadecuado, grande o pequeo.Los recin nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (90Percentilo) se considerancomo grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas seconsideran como un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo de la lnea inferior(10 Percentil) se consideran como un crecimiento pequeo para la edad gestacional.Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar elpeso para la edad gestacional: 1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico). 2. Pese al recin nacido. 3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin nacido: Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del recin nacido en gramos. Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional del recin nacido en semanas. Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del recin nacido se encuentra con la lnea de edad gestacional. (Ver ejemplo). AIEPI - Libro Clnico 283AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 283 21/10/2010 05:56:03 a.m. 286. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadEJEMPLO. Cmo clasificar al recin nacido por peso y edad gestacionalRecin nacido de 2.500 gr. y edad gestacional de 3cuatro semanas.PRETRMINO TRMINO POSTRMINO Gramos GEG GEG4.5004.000GEG90o3.500AEG AEG3.000 AEG10o2.5002.000PEG PEG1.500PEG1.000 500 024 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Esta lnea muestra el peso del Esta lnea muestra la edad Este es el punto donde las lneas derecin nacido de 2.500 gramos gestacional de 34 semanas peso y edad gestacional se juntanSEMANASPEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad Gestacional5.2 Cmo clasificar al recin nacido utilizandoel grfico de crecimiento intrauterino?Clasificaciones para los recin nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional: 1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la siguiente manera: Pretrmino: cuando el recin nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta lasemana 36 de gestacin, o sea menos de 37 semanas independiente del peso al nacer. A trmino: cuando el recin nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestacin,independiente del peso al nacer. Postrmino: cuando el recin nacido se ubica despus de la semana 41 de gestacin,independiente del peso al nacer. 2. Dependiendo de su ubicacin en la curva, se clasifica de la siguiente manera: Pequeo para su Edad Gestacional (PEG): cuando se ubica por debajo de la curva inferior(10 Percentil). Adecuado para su Edad Gestacional (AEG): cuando se ubica entre las dos curvas (10 a90 Percentil). Grande para su Edad Gestacional (GEG): cuando se ubica por encima de la lnea superior(90 Percentil).En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como pretrmino (por estar ubicado entre las semana 24y 37 de gestacin) y adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentiles 10y 90). 284 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 284 21/10/2010 05:56:03 a.m. 287. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la siguiente manera: Peso bajo al nacer (PBN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.500gr y el peso 2.499 gr., independiente de su edad o sea, menos de 2.500 gr. Muy bajo peso al nacer (MBPN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.000 y el peso 1.499gr., independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.500 gr. Extremado bajo peso al nacer (EBPN): cuando se ubica en la curva con un peso de999gr o menos, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.000gr.En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como: Pretrmino: por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin Adecuado para su edad gestacional: por estar ubicado entre los percentiles 10 y 90 Bajo peso al nacer: por estar ubicado el peso de 2.499gr o menor.De esta manera, un recin nacido puede tener ms de una clasificacin:PRETRMINO PEG O AEG GEG A TRMINO BPN O MBPN EBPNPOSTRMINO AIEPI - Libro Clnico 285AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 285 21/10/2010 05:56:03 a.m. 288. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadEJERCICIOCon este ejercicio, usted practicar la forma de clasificar a losrecin nacidos segn su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deberutilizar la curva de crecimiento intrauterino incluida en el anexo IIdel Cuadro de Procedimientos.En cada caso tendr que decidir si el recin nacido es pre-trmino, a trmino o pos-trmino(clasificacin A); si es PEG, AEG GEG (clasificacin B) y si es de BPN, MBPN EBPN (clasificacin C) yal final decidir cul sera la conducta inmediata.EDADPESO PARA PESO AL EDAD PESO GESTACIONALEDAD GESTAC.NACERCONDUCTA GESTACIONAL( gramos ) ClasificacinClasificacin Clasificacin INMEDIATA( semanas ) AB C 1.250 28 4.500 44 1.500 34 2.000 38 2.500 27 2.480 29 3.200 39 2.000 34 1.380 43 3.600 34 286 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 286 21/10/2010 05:56:04 a.m. 289. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad 6. Evaluar y clasificar enfermedad grave o posible infeccin local en el nio menor de dos meses CLASIFICARPREGUNTAR:OBSERVAR: Puede tomar el pecho o beber? Letargia, inconsciencia, flacidez o no luce Ha tenido vmito?bien o se ve mal, irritabilidad Tiene dificultad para respirar? Tiraje subcostal grave Ha tenido fiebre o hipotermia? Apnea Ha tenido convulsiones o Aleteo nasaltemblores? Quejido, estridor, sibilancias Ha presentado cambios de Cianosis, palidez o ictericiacoloracin de la piel? Petequias, pstulas o vesculas en la piel Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odosNOTA: Distensin abdominalLos recin nacidos PEG, GEG con RCIU, ConvulsionesPrematuros y los que nacen deprimidos Fontanela abombadatienen mayor riesgo de hipoglucemia,por lo que debe prevenirse y si DETERMINAR:es posible medir glucemia. Peso, talla, permetro ceflico Frecuencia respiratoria y cardiaca LVESE LAS MANOS Temperatura axilar ANTES Y DESPUS DE Si tiene placas blanquecinas en la boca EXAMINAR AL NEONATO Llenado capilarLas infecciones en los nios menores de dos meses de edad, siempre deben ser consideradascomo de alta prioridad y debe darse la antibioticoterapia recomendada. Si no se cuenta con losrecursos necesarios, se debe dar la primera dosis de antibiticos recomendados antes de referir y,debe trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas de estabilizacin y transporteREFIERA.Usted necesita reconocer a los nios que tienen una enfermedad muy grave o una posible infeccinbacteriana grave, observando los signos clnicos que puedan variar desde muy sutiles como seve mal, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultadrespiratoria grave.AIEPI - Libro Clnico 287AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 28721/10/2010 05:56:05 a.m. 290. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad Si conoce que un nio menor de dos meses de edad puedetener una enfermedad neonatal muy grave o una posibleinfeccin bacteriana grave, no pierda el tiempo haciendoexmenes u otros procedimientos, inicie inmediatamente tratamiento y trasldelo a un nivel de mayor resolucin.SEPSISEs un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no puedetomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan bacterias en el cultivode sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos, Stafilococo epidermidis,Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede conducir a una infeccin comomeningitis o a la muerte en muy pocas horas.Se debe dar la primera dosis de dos antibiticos y referir URGENTEMENTE al nio para su atencinlo ms pronto posible en el Hospital o en una Unidad de mayor resolucin. Se puede sospecharsepticemia cuando el nio se clasifica como ENFERMEDAD GRAVE.MENINGITISEs una enfermedad muy grave: inflamacin de las meninges, con alteracin del lquidocefalorraqudeo, causada usualmente por las mismas bacterias que producen sepsis en este grupode edad.Los signos principales son: fiebre, vmitos, convulsiones, no puede tomar o beber y est letrgico oinconsciente. 6.1 Cmo evaluar al nio con enfermedad grave o posible infeccin local?En TODOS los casos PREGUNTE: y Puede tomar el pecho o beber? Uno de los principales signos de inicio de una posible infeccin bacteriana grave en los nios menores de dos meses de edad es que no quieren o no pueden tomar el pecho o beber ningn lquido que se les ofrece, porque estn muy dbiles. Si la respuesta es negativa, solicite a la madre que ofrezca pecho materno y observar si se alimenta bien (succiona y toma bien leche materna). Un nio no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de tragar la leche materna. y Ha tenido vmito? Los vmitos pueden ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados con intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia (Ej.: obstruccin intestinal, atresia duodenal, etctera). Es importante verificar si vomita todo lo que ingiere. Pdale a la madre que le de pecho materno y observar si hay vmito despus de tomar el pecho. 288 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 288 21/10/2010 05:56:06 a.m. 291. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edady Tiene dificultad para respirar?La dificultad respiratoria comprende toda forma anormal de respirar. Las madres describenesta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin es rpida, ruidosa,entrecortada o que tiene cansancio. CUENTE las respiraciones en un minuto Debe contar cuntas veces respira el nio en un minuto para decidir si tiene respiracin rpida. El nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si est asustado, llorando, molesto, o irritable, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio. Los menores de dos meses de edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores. Se considera que este tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es de 60 o ms por minuto.y Ha tenido fiebre o hipotermia?Verifique si el nio, tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente muy fro ouna temperatura axilar mayor o igual a 38C menor de 36C. El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de dos meses de edad, significa un problema grave, comunmente de infeccin generalizada (septicemia) y se acompaa de otros signos como succin dbil y letargia. Tome la temperatura axilar y si sta se encuentra por arriba de 36C no tiene hipotermia, si se encuentra por debajo de 38C no tiene fiebre.y Ha tenido convulsiones?Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataque o espasmo, que hayapresentado el nio durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiendeclaramente qu es una convulsin. Explquele que en una convulsin, los brazos y piernas seponen rgidos por contraccin de los msculos, prdida del conocimiento o no responde aestmulos. Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas como los nios mayores, pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy finos y pueden pasar desapercibidos, si no se busca y se observa este signo.Luego, OBSERVE:1 Est letrgico, inconsciente o flcido o no luce bien o irritableLos nios con enfermedad grave y que no han recibido lquido pueden estar muy decados,letrgicos o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere tratamiento deurgencia ya que puede haber desarrollado una sepsis o estar iniciando una meningitis. Unode los primeros signos que la madre refiere es que su hijo no luce bien o se ve mal, sin teneruna explicacin del por qu. La irritabilidad es un signo importante de enfermedad en loslactantes menores ya que usualmente en este grupo de edad son nios tranquilos y son fcilesde calmar al resolver sus problemas, como hambre o sueo; el lactante menor irritable es unnio que tiene una enfermedad de base seria que hay que investigar.AIEPI - Libro Clnico 289AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 28921/10/2010 05:56:06 a.m. 292. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad 1 Tiene tiraje subcostal grave Si no le levant la camisa o la ropa al nio para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el nio INHALA o INSPIRA. Observe la parte inferior de la reja costal. Tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la parrilla costal se hunde durante la inhalacin. El nio debe realizar un esfuerzo mayor que lo normal para respirar.En caso de tiraje subcostal grave, el mismo debe ser claramente visible y estar presente entodo momento. Si solo se observa con llanto o durante la alimentacin, el nio no tiene tirajesubcostal grave. |EspiraInspira 1 Tiene apnea La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los nios menores de 15 das de vida y prematuros. Cuando deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos o menor con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis tiene una apnea.La apnea puede ser de origen central u obstructivo o una combinacin de ambas. Laprematuridad es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nervioso central.La apnea por otro lado, es frecuentemente la primera manifestacin de un proceso viral, comola bronquiolitis. 1 Tiene aleteo nasal El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada respiracin, para compensar la falta de oxigenacin. Espira InspiraRespiracin 290 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 290 21/10/2010 05:56:07 a.m. 293. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad2 ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilanciasEl quejido es un sonido grueso que se produce cuando el nio ESPIRA. El quejido essecundario a un esfuerzo que realiza el nio para compensar algn problema respiratorioo una enfermedad grave. Un nio tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o unainfeccin en cualquier parte del aparato respiratorio. Si el sonido que escucha es spero cuando el nio INSPIRA se trata de estridor y si es suave y agudo con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vas areas estrechadas.1 La fontanela est abombadaSostenga al lactante menor de dos meses de edad en posicin erecta. El lactante no debeestar llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la fontanela est abombada en lugar de plana,es probable que tenga meningitis. Una fontanela abombada tambin puede ser signo desndrome de nio zarandeado; recuerde observar fondo de ojo en busca de petequias. Fontanela normal Fontanela abombada1 Tiene la piel ciantica o plidaPida a la madre que le quite la ropal nio para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosisse presenta nicamente en boca o extremidades (acrocianosis), se considera en la mayora decasos normal. Deje un tiempo en observacin al nio y si al cabo de unos minutos est rosadotrtelo como si no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis central) se considera enfermedad grave y el nio necesitar tratamiento urgente. Si la piel est plida, evale la palma de la mano para detectar anemia o si es posible, la palidez se considera como un signo de enfermedad neonatal grave y el nio necesitar tratamiento urgente.1 Si presenta ictericiaUn concepto comn es que la ictericia del recin nacido sano es principalmente benigna yes raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de dao neurolgico.Estos conceptos de los profesionales, unido al alta precoz antes de las 72 horas y el porcentajede nios amamantados a pecho, con produccin escasa en la fase inicial, se vincula segndiversos trabajos con el resurgimiento del kernicterus en recin nacidos sanos sin hemlisis. Laictericia se ha trasformado en una patologa ambulatoria, usualmente en los nios de trmino,con un pico mximo entre el 3 y 5 da y en nios de 35 a 38 semanas. AIEPI - Libro Clnico 291AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 291 21/10/2010 05:56:07 a.m. 294. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadEl inadecuado aporte calrico cuando la lactancia materna se desarrolla en forma inadecuadacontribuye significativamente al desarrollo de hiperbilirrubinemia. El aumento en el nmero demamadas disminuye la posibilidad de hiperbilirrubinemia significativa en nios alimentadosal pecho al disminuir el aporte de bilirrubina a travs de la circulacin enteroheptica. Se hademostrado que la incidencia de ictericia en nios alimentados al pecho es mayor que en losnios con alimentacin artificial, pero no es una ictericia por leche materna, sino una ictericiapor alimentacin materna inadecuada.Los lactantes de 35 a 36 semanas de gestacin tienen aproximadamente 13 veces msprobabilidades de ser hospitalizados por ictericia grave. Alrededor del 60 a 70% de los recinnacidos a trmino presentan ictericia en los primeros das de vida y es la primera causa dereingreso hospitalario. Para la mayora de los recin nacidos se trata de una situacin benigna.La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, que en dcadas pasadas fue una causaimportante de mortalidad y morbilidad, disminuy drsticamente debido al avance en eltratamiento obsttrico y a la utilizacin de inmunoglobulina anti Rho.Tradicionalmente se ha utilizado la evaluacin clnica del color de la piel y la extensin de laictericia para definir gravedad y tomar la decisin de hospitalizar o no, la siguiente figura es lams utilizada:1Zona 1: 4 a 7 mg/dlZona 2: 5 a 8,5 mg/dlZona 3: 6 a 11,5 mg/dlZona 4: 9 a 17 mg/dlZona 5: > de 15 mg/dl.2Hay gran variabilidad en la apreciacinsubjetiva de la ictericia5 53Adaptado de Kramer. AJDC 1069; 118:454 yFinn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975: 54:329 4Progresin cfalo caudal de la Ictericiacorrelacin con cifras de laboratorio 5Sin embargo, la clnica no es tan confiable, especialmente en los primeros das de vida, por loque si existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar bilirrubinas, utilice lassiguientes tablas, para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es an ms importanteen aquellos con ingesta inadecuada de leche materna. 292 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 29221/10/2010 05:56:08 a.m. 295. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadNormograma de Buthani: Este normograma tiene en cuenta la cuantificacin de lasconcentraciones de bilirrubina segn la edad del recin nacido en horas, y define una zona dealto riesgo (mayor del percentil 95), bajo riesgo (menor del percentil 40) y riesgo intermedio(entre el percentil 40 y 9525 428 Bilirrubina srica total (mg/dl)20 34215 257mol/l10 171 5Nios con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general)85Nios con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgoo 35-37 6/7 sem. y en buen estado general)Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo) 0 0Nacimiento24 h24 h 24 h24 h 5 das 6 das 7 dasEdadPara definir la necesidad de fototerapia se utiliza la siguiente tabla:25 42820 342Zona de alto riesgo Bilirrubina srica total (mg/dl) Percentileno 95lto15 io a257 med oi nterbajo mol/l ioiesg med de r nterZona go i10ries 171 a de Zon 5Zona de bajo riesgo 85 0 0 0 122436 486075 8496 5 108 120 132144 Edad posnatal (horas)Y sta define la necesidad de exsanguinotransfusin:30 Nios con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general)513 Nios con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgo o 35-37 6/7 sem. y en buen estado general) Bilirrubina srica total (mg/dl)25 Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)42820342 mol/l1525710171Nacimiento24 h 48 h 72 h96 h 5 das 6 das7 das EdadAIEPI - Libro Clnico 293AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 29321/10/2010 05:56:09 a.m. 296. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadUn factor fundamental adems de la historia y el examen fsico buscando factores de riesgopara la hiperbilirrubinemia es el momento de aparicin. Toda ictericia de aparicin precoz,antes de las 24 horas debe considerarse patolgica hasta probarse lo contrario. Mientrasms precoz, es ms urgente de evaluar y considerar intervencin. Cuando aparece en las seisprimeras horas debe pensarse en enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos enprimer lugar. Los ascensos rpidos de la bilirrubina de ms de 5 a 8 mg en 24 horas debenconsiderar la posibilidad de una causa patolgica. Cuando este ascenso es de 0,5 mg/hora,debe descartarse inmediatamente alguna causa de hemlisis.Ictericia prolongada e ictericia de aparicin tarda: Es importante descartar una ictericiacolestsica, que siempre es patolgica y se diagnostica por un ascenso de la bilirrubinadirecta por encima de 1,5mg/dl. Alrededor de un 20 a 30% de los nios alimentados al pechopresentan ictericia al dcimo da de vida. La aparicin de la ictericia despus de la primerasemana de vida debe llevar a pensar en una causa distinta a la que produce ictericia en losprimeros das. Es importante evaluar estado general, descartar presencia de infeccin, coluriay acolia. Descartadas las causas patolgicas, se puede considerar por leche materna y no esnecesario suspender la lactancia, esta ictericia se comporta diferente a aquella de los primerosdas por lactancia insuficiente.Evale en el control de los tres das del recin nacido la coloracin y la posibilidad de ictericia yante cualquier duda tome paraclnicos si es posible en su servicio; si no es posible remita parasu realizacin. Recuerde que toda madre dada de alta del servicio de obstetricia debe conocercomo signo de alarma la ictericia y debe consultar de inmediato. 1 Si tiene pstulas o vesculas en la piel Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a contaminacin y el germen ms comnmente involucrado es el Stafilococo aureus. Cuando las pstulas de la piel o vesculas son muchas o extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infeccin bacteriana grave y requiere tratamiento inmediato.Si las pstulas son pocas y localizadas el nio puede ser tratado en su casa con un antibiticorecomendado y la aplicacin de un tratamiento local. 294 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 294 21/10/2010 05:56:09 a.m. 297. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad1 Tiene equimosis, petequias, hemorragia o sangre en hecesLas manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una enfermedadhemorrgica del recin nacido por falta de vitamina K, sepsis o enterocolitis. Busque lasmanifestaciones de sangrado en todos, ya que estos problemas pueden comprometer lavida. Las petequias pueden ser secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema decoagulacin.1 Tiene secrecin purulenta de ombligo, ojos u odosExamine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimientode la piel alrededor del mismo. Si el ombligo es eritematoso o tiene secresin purulenta es quela infeccin tiene varios das y el riesgo de una sepsis es muy elevado. La onfalitis, se producegeneralmente como consecuencia de malas tcnicas de asepsia, cuidado del cordn o el usode instrumentos contaminados para cortar el cordn umbilical. Su presencia es un signogeneral de peligro ya que puede ser la puerta de entrada para una infeccin generalizada(sepsis). Los grmenes ms comnmente involucrados son los Estafilococos. La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos, generalmente con secrecin purulenta debida a una infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus. El perodo de incubacin de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de dos a cinco das y el de C. trachomatis de cinco a 14 das. Cuando la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas de vida debe pensarse siempre en causa infecciosa. Cuando se acompaa de edema y eritema palpebral es grave.AIEPI - Libro Clnico 295AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 29521/10/2010 05:56:10 a.m. 298. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadLa otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues lossignos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnicaes difcil. El recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signosrespiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentesetiolgicos ms frecuentes son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora decasos no se asla ningn organismo. 1 Presenta distensin abdominal En los nios menores de siete das, la distensin abdominal puede ser secundaria a una enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin de urgencia y traslado a un hospital. En los nios mayores puede ser secundaria a obstruccin intestinal, intolerancia a la leche o el inicio de una sepsis. La distensin abdominal puede observarse si el nio se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas.Por ltimo, DETERMINE: El peso, los recin nacidos con peso al nacer menor de 2.000 gramos se consideran de altoriesgo. Deben clasificarse como enfermedad muy grave y deben ser manejados en un hospitalpor personal especializado. 296 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 29621/10/2010 05:56:10 a.m. 299. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad La frecuencia cardaca, frecuencias cardacas mayores de 180 por minuto o menores de 100 por minuto son signo de mal pronstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patologa que requiere manejo en unidad de neonatos. La frecuencia respiratoria, de 60 o ms por minuto o por debajo de 30 por minuto, es signo de mal pronstico en el recin nacido, deben considerarse como enfermedad neonatal grave. La temperatura axilar, la mayora de recin nacidos con enfermedad grave o infeccin bacteriana grave presentan hipotermia (temperatura menor 36 C). Tiene placas blanquecinas en la boca, las placas blanquecinas en la boca se deben generalmente a infeccin por Cndida Albicans, conocida como candidiasis oral. Examine cuidadosamente la boca del nio para determinar la presencia de placas blanquecinas diseminadas. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infeccin local y requiere tratamiento en casa. Tiene mal llenado capilar, localice las manos o los pies del nio y ejerza con su dedo presin firme, luego suelte la presin y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado. Si la piel presionada tarda ms de dos segundos en recuperar su color significa que hay un mal llenado capilar o llenado capilar lento. Otros problemas. Debe completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros problemas o signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas, problemas quirrgicos, etctera. Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y se tendr que referir urgentemente al hospital. 6.2. Cmo clasificar a un nio con enfermedad grave o posible infeccin bacteriana grave?Hay tres posibles clasificaciones para la enfermedad muy grave o posible infeccin: ENFERMEDAD GRAVE INFECCIN LOCAL NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL AIEPI - Libro Clnico 297AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 297 21/10/2010 05:56:10 a.m. 300. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadUno de los siguientes signos: Se ve mal o irritable No puede tomar el pecho Letrgico, inconsciente o flcido o semueve menos de lo normal Vomita todo lo que ingiere Dar la primera dosis de los antibiticos Convulsiones o temblores recomendados excepto en anomalas Palidez, cianosis central, ictericia precozcongnitas que no tienen exposicin deo importante por clnica o bilirrubinasvsceras. FR de 60 o ms o < 30 por min. Administrar oxgeno si hay cianosis, tiraje FC >180 o < 100 por minuto o quejido Temperatura axilar < 36.C o > 38C Prevenir la hipoglucemia Apneas Dar Acetaminofn para la fiebreENFERMEDAD Aleteo nasal Administrar vitamina K si hay evidencia GRAVE Quejido, estridor o sibilancia de sangrado Tiraje subcostal grave Evitar la hipotermia Secrecin purulenta conjuntival ms Recomendar a la madre que siga dndoleedema palpebrallactancia si es posible durante el traslado Supuracin de odo Referir URGENTEMENTE al hospital, segn Pstulas o vesculas en la piel (muchas olas normas de estabilizacin y transporteextensas)REFIERA Secrecin purulenta del ombligo coneritema que se extiende a la piel Equimosis, petequias o hemorragias Mal llenado capilar (>2 segundos) Distensin abdominal Anomalas congnitas mayores Administrar un antibitico recomendado o nistatina segn corresponda Continuar lactancia materna exclusivaUno de los siguientes signos: Ensear a la madre a tratar las infecciones Secrecin purulenta conjuntival locales Ombligo con secrecin purulenta sin INFECCIN Ensear a la madre las medidaseritema que se extiende a la piel LOCAL preventivas Pstulas en la piel, pocas y localizadas Ensear a la madre los signos de alarma Placas blanquecinas en la boca para regresar de inmediato Incluir en el programa de crecimiento y desarrollo Hacer el seguimiento dos das despus Consejera para lograr lactancia materna exclusivaNO TIENE Orientar a la madre sobre cuidados delENFERMEDAD nio y los signos de alarma para regresarNinguno de los signos anteriores GRAVE de inmediatoO INFECCIN Ensear a la madre medidas preventivas LOCAL Verificar inmunizaciones Incluir en programa de crecimiento y desarrollo Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nio 298 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 29821/10/2010 05:56:11 a.m. 301. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadENFERMEDAD GRAVEUn nio con algn signo de la columna roja de la izquierda se clasifica ENFERMEDAD GRAVE. Enel menor de dos meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infeccingrave como septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente los mismos. Siel nio tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe clasificarse comoENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia.Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la administracin de otrostratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis dedos antibiticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin ytransporte.INFECCIN LOCALLos nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero quepresenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizadao placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL.Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en dos das para evaluar laevolucin de la infeccin y ensee signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de cuidaral nio en el hogar.NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCALLos nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentarningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE: ENFERMEDAD GRAVE OINFECCIN LOCAL. Se debe dar la Consejera descrita en el cuadro de procedimientos enfatizandoen Lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la bsqueda oportuna deservicios de salud. AIEPI - Libro Clnico 299AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 299 21/10/2010 05:56:11 a.m. 302. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad EJERCICIOA. EJERCICIOS CON VIDEOSEn este ejercicio, usted ver ejemplos de signos generales depeligro y practicar la forma de reconocerlos. 1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo y decida suclasificacin.B. EJERCICIOS DE FOTOGRAFASDescriba en sus propias palabras los signos clnicos que observa en cada una de las fotografassiguientes: FOTOGRAFADESCRIPCIN 300 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 300 21/10/2010 05:56:12 a.m. 303. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadAIEPI - Libro Clnico 301AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 30121/10/2010 05:56:12 a.m. 304. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad7. DiarreaPREGUNTAR:OBSERVAR Y PALPAR: Desde cundo? Est letrgico o inconsciente? CLASIFICAR Hay sangre en las heces? Intranquilo o irritable? Determinar si tiene los ojos hundidos Signo de pliegue cutneo:- La piel vuelve lentamente- Vuelve de inmediatoDiarrea es un aumento en la frecuencia o una disminucin en la consistencia de las heces. En la diarreala cantidad de agua en heces es ms elevada que lo normal. Se conoce tambin como deposicionessueltas o acuosas. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y generalmente, lacantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del nio.Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las hecesson sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirla. En los bebs que se alimentanexclusivamente con leche materna tienen heces blandas o acuosas, pero no se considera diarrea. Lamadre puede reconocer la diarrea por la consistencia o frecuencia que es diferente a la normal.7.1 Cules son los tipos de diarrea en el nio menor de dos meses?En la mayora de los casos, las diarreas que causan deshidratacin son sueltas o acuosas. En el menorde dos meses si un episodio de diarrea dura menos de siete das, se trata de diarrea aguda. La diarreaacuosa aguda provoca deshidratacin y puede conducir a la muerte de un nio.Si la diarrea persiste durante siete das o ms, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarreasuele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios con diarrea.La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa mscomn de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido, secundaria a ladeficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacin como en lacoagulacin intravascular diseminada. En nios mayores de 15 das la sangre en las heces puede sersecundaria a fisuras anales o por la alimentacin con leche de vaca. La disentera no es comn a estaedad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disenteraamebiana es inusual en nios pequeos. 302 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 30221/10/2010 05:56:13 a.m. 305. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadEn los menores de dos meses que presentan diarrea, slo en un pequeo porcentaje es posiblereconocer algn agente infeccioso. La forma de infeccin en el momento del nacimiento pororganismos que estn presentes en las heces de la madre o despus del nacimiento por una granvariedad de organismos procedentes de otros nios infectados o de las manos de la madre. Losagentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea en nios menores de dos meses songeneralmente E. coli, Salmonella, ECHO virus, rotavirus.El comienzo de la enfermedad puede ser repentino acompaado de disminucin de ingesta y/ovmitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente de aspectoverdoso con abundante lquido y aumento del nmero de deposiciones. El aspecto ms seriode la enfermedad se debe a la prdida aguda de lquidos por las deposiciones, dando lugar adeshidratacin y alteraciones electrolticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y eltratamiento rpido y adecuado evitarn la deshidratacin y posiblemente la muerte. 7.2 Cmo evaluar a un nio menorde dos meses con diarrea?En TODOS los menores de dos meses, PREGUNTE:y Tiene el nio diarrea?Refirase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el nioNO tiene diarrea, no necesita seguir evaluando signos relacionados con la diarrea, pregntelesobre el prximo sntoma principal, fiebre. Si la madre responde que el nio tiene diarrea, o ste es el motivo por el cual consult, evalelo para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea prolongada y/o diarrea con sangre.y Desde hace cunto tiempo?La diarrea con una duracin de siete das o ms es diarrea prolongada. D tiempo a la madrepara que responda a la pregunta dado que tal vez necesite recordar el nmero exacto de das.y Hay sangre en las heces?Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodiode diarrea.A continuacin, VERIFIQUE si hay signos de deshidratacin.Cuando un nio est deshidratado, se muestra inquieto o irritable al principio. Si la deshidratacinpersiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde lquidos, los ojos parecenhundidos. Si se pliega la piel del abdomen la piel vuelve a su posicin inicial, lenta o muy lentamente.1 OBSERVE el estado general del nioCuando verifique la presencia de signos generales de peligro, observe si est letrgico oinconsciente y presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general depeligro para clasificar el estado de hidratacin. Un nio presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo o cuando lo tocan o mueven. Si un nio est tranquilo mientras se amamanta pero se torna nuevamente inquieto o irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo inquieto o irritable. AIEPI - Libro Clnico 303AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 303 21/10/2010 05:56:13 a.m. 306. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad 1 OBSERVE si los ojos estn hundidos Los ojos de un nio deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos estn hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del nio se ven diferentes. Su opinin le ayuda a confirmar que los ojos estn hundidos. 1 Pliegue la piel del abdomen, para investigar signo del pliegue Solicite a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre el regazo, acostado boca arriba.Localice la regin del abdomen del nio entre elombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo,utilice los dedos pulgar e ndice; no use la punta delos dedos porque causar dolor. Coloque la manode modo que cuando pellizque la piel, se forme unpliegue longitudinal en relacin con el cuerpo delnio y no transversal.Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Hgalo duranteun segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar: lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente) inmediatamenteSi la piel permanece levantada aunque sea brevemente despus de soltarla, significa que lapiel vuelve lentamente a su estado anterior.7.3 Cmo clasificar la diarrea?Algunos sntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen ms de un cuadro declasificacin. La diarrea se clasifica segn: El estado de hidratacin. La duracin de la diarrea. La presencia de sangre en las heces 7.3.1 Clasificar la deshidratacinLa deshidratacin en un nio menor de dos meses con diarrea puede clasificarse de dos manerasposibles: DIARREA CON DESHIDRATACIN DIARREA SIN DESHIDRATACIN 304 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 304 21/10/2010 05:56:13 a.m. 307. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadDos de los siguientes signos: Dar lquidos para la deshidratacin, iniciar PLAN Letrgico o inconscienteB o C segn corresponda Intranquilo o irritable DIARREA Aconsejar a la madre que contine dando el Ojos hundidos CONpecho si es posible Signo de pliegue cutneo:DESHIDRATACIN Referir URGENTEMENTE al hospital segn lasla piel vuelve lentamente alnormas de estabilizacin y transporte REFIERAestado anterior Dar lactancia materna exclusiva Dar recomendaciones para tratar la diarreaen casa (PLAN A), sin iniciar alimentoscomplementarios No tiene signos deDIARREA SIN Suplementacin teraputica con zinc por 14 deshidratacinDESHIDRATACIN das Ensear a la madre signos de alarma pararegresar de inmediato Ensear a la madre las medidas preventivas Hacer seguimiento dos das despusDIARREA CON DESHIDRATACINClasifique como DESHIDRATACIN si el nio mayor de dos meses presenta dos o ms de lossiguientes signos: estado letrgico o inconsciente, intranquilo o irritable, tiene los ojos hundidos, elpliegue cutneo vuelve a su lugar lentamente.Todo nio con deshidratacin necesita lquidos adicionales, por lo tanto inicie el tratamiento conlquidos Plan B o C y refiralos siguiendo las normas de referencia.DIARREA SIN DESHIDRATACINUn nio que no presenta signos suficientes para clasificarlo como deshidratacin se clasifica comoDIARREA SIN DESHIDRATACIN.A este nio debe drsele lactancia exclusiva y suero oral Plan A, a fin de prevenir la deshidratacin.Las cinco reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar suero oral, 2) Dar suplementoteraputico de zinc, 3) Continuar la alimentacin nicamente con lactancia materna, 4) Regresarinmediatamente si el nio presenta signos de alarma y 5) Ensear medidas preventivas especficas.7.3.2 Clasificar la diarrea prolongadaDespus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio con diarrea prolongada si la duracinha sido siete das o ms. La diarrea que persiste por ms de siete das se clasifica como DIARREAPROLONGADA. En el menor de dos meses siempre se considera como un signo grave y el nio debeser referido al hospital. AIEPI - Libro Clnico 305AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 305 21/10/2010 05:56:14 a.m. 308. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad Recomendar a la madre que contine dndole Tiene diarrea hace siete das DIARREA lactancia materna o ms PROLONGADA Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERAClasifique la enfermedad del nio como DIARREA PROLONGADA si ste ha padecido diarrea durantesiete das o ms. Deben referirse a un hospital.Inicie la rehidratacin del nio mientras lo refiereal hospital. La administracin de tratamiento para la deshidratacin en nios MENORES DE DOS MESES con otra enfermedad grave puede ser difcil, por locual deben recibir tratamiento en un hospital. 7.3.3 Clasificar la diarrea con sangreHay solo una clasificacin para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE Administrar dosis de vitamina K Administrar primera dosis de los antibiticosDIARREArecomendados Tiene sangre en las hecesCON Recomendar a la madre que contine dndoleSANGRE lactancia materna Referir URGENTEMENTE a un hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERAClasifique a un nio menor de dos meses con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CONSANGRE. En el menor de dos meses y principalmente en el menor de 15 das de vida, la sangre enlas heces puede ser secundaria a otras patologas graves como enfermedad hemorrgica del recinnacido o enterocolitis necrotizante. Por esta razn debe administrar la primera dosis de vitamina K yla primera dosis de los antibiticos recomendados. 306 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 30621/10/2010 05:56:14 a.m. 309. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadEJERCICIOCASO: GLORIAGloria tiene un mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene una temperatura de 37.5 C. El profesional de saludpregunt: Qu problemas tiene la nia? La madre respondi: Gloria tiene diarrea. Esta es la visitainicial por esta enfermedad. El trabajador de salud pregunt: Tiene la nia diarrea? La madrerespondi: Si, hace ya tres das. No haba rastros de sangre en las heces. Le pregunt sobre el partoy la madre contesta que fue normal, pero naci pequea de 2.5 kg, recibi seno slo una semana,porque nunca le sali buena leche y le dijeron que la leche de tarro la hara crecer y engordar mejor.Cuando el profesional de salud evala a Gloria la encuentra as:Utilice la imagen para clasificar a Gloria, como dato adicional el abdomen era blando, no doloroso,no distendido y el signo de pliegue era lento.Llene la historia clnica y revsela con su facilitadora o facilitador.AIEPI - Libro Clnico 307AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 30721/10/2010 05:56:15 a.m. 310. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad 8. Alimentacin y nutricinPREGUNTAR:OBSERVAR Y DETERMINAR: CLASIFICAR Tiene alguna dificultad para Peso para la edadalimentarse? Peso para la talla Ha dejado de comer? Agarre y posicin en el amamantamiento Desde cundo? Succin eficaz Se alimenta con leche materna? Le ofrece leche materna en forma EL NIO LOGRA BUEN AGARRE SI:exclusiva? Toca el seno con el mentn Utiliza chupo? Tiene la boca bien abierta Recibe el nio otros alimentos? Tiene el labio inferior volteado hacia afuera Cules y con qu frecuencia? La areola es ms visible por encima de la boca Toma otra leche? que por debajo Cul y cmo la prepara?EL NIO SUCCIONA BIEN SI: Succiona en forma lenta y profunda conpausas ocasionalesEl lactante menor es muy vulnerable y est expuesto a una serie de riesgos. Desde el punto de vistanutricional depende de la ingesta diaria, en un periodo de adaptacin madre hija o hijo que nosiempre es fcil. Por esta razn detectar tempranamente cualquier alteracin en la ganancia de pesopuede ser la clave para evitar problemas serios y an la muerte del lactante.Algunos de los problemas de alimentacin pueden tratarse en la casa, mientras que los casos gravesdeben referirse a un hospital para recibir atencin especial o un tratamiento especfico para algunaenfermedad asociada.CAUSA DE PRDIDA DE PESOUn nio normalmente puede perder hasta un 7% de su peso en los primeros tres das con recuperacina los siete das de vida, debido a eliminacin de lquidos y disminucin de edemas. Influye mucho enla prdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de alimentacin que recibeel nio y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros das de vida. Una prdida del 10%o mayor despus de esa edad, debe considerarse como un problema severo de alimentacin conriesgo de deshidratacin hipernatrmica y el nio debe ser referido para evaluacin. Una prdidaentre el 8 y 10% implica un problema de alimentacin que debe ser evaluado.La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmenteproblemas en la alimentacin. Un nio que ha tenido enfermedades con frecuencia tambinpuede disminuir su peso. El apetito del nio disminuye y los alimentos consumidos no se utilizaneficientemente. 308 AIEPI - Libro ClnicoAIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 308 21/10/2010 05:56:15 a.m. 311. 3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edadUn nio que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de lecheadecuadas para su edad o est siendo alimentado con otros lquidos, puede padecer desnutricinsevera o problemas de nutricin.Un nio menor de dos meses cuya alimentacin no se basa en lactancia materna exclusiva, puedepadecer desnutricin posteriormente. El nio tal vez no ingiera las cantidades recomendadas devitaminas especficas (como Vitamina A) o minerales (como hierro).Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmula puede ocasionar carencia de hierroy anemia en el menor de dos meses. La biodisponibilidad del hierro contenido en la leche maternamantiene los niveles adecuados de hierro en el recin nacido de trmino durante los primeros seismeses de vida.Los nios pueden padecer anemia como resultado de: Anemia de la madre durante la gestacin Prematuridad o pequeo para su edad gestacional Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer Sangrado del cordn umbilical Infecciones 8.1 Cmo evaluar a un nio para detectarbajo peso o problemas de alimentacin?PREGUNTAR:y Tiene alguna dificultad para alimentarlo?Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. La madre quiz necesiteasesoramiento o ayuda concreta para resolver una dificultad. Si una madre dice que el lactanteno puede alimentarse, evale el amamantamiento u observe a la madre cuando trata de darlela leche con una taza, para observar qu es lo que ella quiere decir con eso. Un lactante que nopuede alimentarse y que no succiona nada puede tener una infeccin grave u otro problemaque pone en peligro su vida, y deber ser referido de urgencia a un hospital.y Ha dejado de comer? Desde cundo?La disminucin en la ingesta o el cambio en el hbito alimentario deben ser evaluadosminuciosamente, puede ser el primer signo de enfe