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ConceptoLas proteínas de leche de vaca se encuentranentre los primeros antígenos con los que elniño tiene contacto; habitualmente es el pri-mer antígeno no homólogo que el niño recibeen cantidades importantes.

Denominamos alergia a proteínas de leche dev a c a a todos aquellos cuadros clínicos demecanismo inmunológico comprobado. Debeexistir una relación directa entre la ingestiónde las proteínas de leche de vaca y la apariciónde los síntomas, y los mecanismos inmunoló-gicos deben estar involucrados en la reacción.En este contexto, las reacciones de hipersensi-bilidad inmediata o mediadas por IgE son lasque presentan una sintomatología comúnfácilmente reconocible y comprobable.

En el término alergia a las proteínas de leche devaca no mediada por IgE, también llamadasde intolerancia, se incluyen todas las reaccio-nes adversas a proteínas de leche de vaca enlas que no se ha comprobado la existencia deIgE frente a proteínas de leche de vaca; habi-tualmente cursan con síntomas gastrointesti-nales que pueden llegar a repercutir en elestado nutricional del niño y que mejoran alretirar las proteínas de leche de vaca de ladieta y reaparecen tras la reexposición. Sue-len ser lactantes jóvenes en su mayoría, cuyaclínica está inducida por fórmulas adaptadasde leche de vaca, que reaccionan de formamás lenta tras la prueba de provocación, conmúltiples manifestaciones (sólo un 6% deformas aisladas), destacando especialmente

las de naturaleza gastrointestinal (65%) ycutánea (34,4%). El riesgo de malnutriciónes mayor que en los pacientes alérgicos (35%frente a 14%), y la diarrea con moco y san-gre, la esteatorrea, el cólico aislado, el reflujogastroesofágico y el insomnio son significati-vamente superiores.

Es importante la distinción entre ambos pro-cesos ya que su diferente patogenia es la basede una sintomatología y evolución propia decada una de ellas y por lo tanto de la posibili-dad de actuación con medidas terapéuticas ypreventivas distintas en cada caso.

EpidemiologíaLas publicaciones que existen hasta la actua-lidad mezclan los conceptos de alergia y aler-gia no mediada por IgE a proteínas de lechede vaca, por lo que resulta difícil valorar concierta precisión la incidencia de alergia a pro-teínas de leche de vaca. En una revisiónreciente de estudios prospectivos se publicauna incidencia de reacciones adversas queoscila entre el 0,5% y el 7,5% de la poblacióndurante el primer año de vida. En una publi-cación de nuestro país citan una incidenciadel 0,36%, aunque la mayoría de autores pare-cen coincidir en una incidencia comprendidaentre el 2% y el 3%. En estudios efectuadosen nuestro país la alergia a proteínas de lechede vaca corresponde a la cuarta parte de losniños afectos de alguna alergia alimentaria yocupa el tercer lugar como causa de alergiaalimentaria después del huevo y el pescado.

Alergia a proteínas de leche de vacaAna María Plaza Martín

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Naturaleza del antígenoLa leche de vaca contiene más de 40 proteí-nas, y todas ellas pueden actuar como antíge-nos en la especie humana. Los alergenosprincipales son la betalactoglobulina, caseí-nas, alfalactoalbúmina y seroalbúmina; labetalactoglobulina es una proteína que noexiste en la especie humana y se encuentraen la leche materna en cantidades de micro-gramos debido a los lácteos ingeridos por lamadre; estas mínimas cantidades son las cau-santes de que sea la proteína a la cual seencuentran mayor número de sensibilizacio-nes en el primer momento.

ClínicaLa característica principal de la hipersensibi-lidad inmediata a proteínas de leche de vacaes la detección de anticuerpos específicos IgEfrente a proteínas de leche de vaca. Existendiversos factores moduladores de la respuestaclínica en alergia a alimentos, unos depen-dientes del alergeno y otros del individuo.Como consecuencia de la interacción de estosfactores es posible encontrar diversas situacio-nes clínico-inmunológicas, desde la hipersen-sibilidad inmediata a proteínas de leche devaca sin síntomas demostrables hasta la hiper-sensibilidad inmediata con síntomas genera-les que puede afectar varios órganos, pasandopor las formas con síntomas localizados.

En la forma más habitual de presentación,con manifestaciones generales, los síntomaspueden comenzar incluso durante el period ode lactancia materna exclusiva; en estoscasos, las reacciones contra las proteínas deleche de vaca existentes en la leche maternasuelen ocurrir después de varias horas de laingesta materna de leche de vaca; la sinto-matología es similar a la que aparece en otrosniños con alergia a proteínas de leche de

vaca aunque la dermatitis atópica parece serel síntoma predominante.

En la mayoría de los casos, los síntomasempiezan al iniciar la lactancia artificial,generalmente después de un periodo más omenos prolongado de lactancia materna.Habitualmente los síntomas se pueden iniciartras la primera toma de lactancia artificial otras un corto periodo de lactancia artificial omixta. Este corto intervalo entre el comienzode la lactancia artificial y el comienzo de lossíntomas hace que la edad de aparición estéen relación con la edad de comienzo de la lac-tancia artificial, con un máximo de inciden-cia entre los 3 y 4 meses de edad. En la mayo-ría de los casos la sintomatología se inicia enel primer año de la vida y es excepcional suinicio después de los 2 años de edad.

Los síntomas suelen aparecer a los pocosminutos de la ingesta de leche de vaca, casisiempre antes de transcurrida una hora; lasreacciones que se inician varias horas oincluso días después de la ingesta de proteí-nas de leche de vaca no suelen estar media-das por IgE.

Algunos autores clasifican las reaccionescomo de comienzo inmediato o tardío, oinmediato, intermedio y tardío. Habitual-mente en las reacciones de comienzo inme-diato se demuestra la presencia de anticuerposde tipo IgE, mientras que en los otros gruposno suelen encontrarse. Estos grupos se englo-ban en el concepto de alergia no mediada porIgE. En algunos lactantes muy pequeños pue-den presentarse reacciones de tipo inmediatosin evidencia de presencia de anticuerpos tipoIgE en el momento del diagnóstico.

Sintomatología cutáneaLa gran mayoría de niños (75-92%) con aler-gia a proteínas de leche de vaca presentan

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Inmunología clínica y alergología

más de un síntoma. La sintomatología der-matológica aguda (eritema, urticaria,angioedema) constituye el cuadro clínicomás frecuente. Habitualmente se inicia coneritema o urticaria peribucales, pudiendogeneralizarse posteriormente. La intensidadpuede ser variable y pueden presentarsecomo síntoma único o acompañar a otra sin-tomatología no cutánea. La alergia a proteí-nas de leche de vaca se encuentra con fre-cuencia en cuadros de dermatitis atópica.Dadas las características patógenicas y clíni-cas de la dermatitis atópica se debe realizaruna prueba de provocación controlada paraasegurar la responsabilidad etiológica de laleche de vaca.

Con cierta frecuencia hallamos lactantescon alergia a proteínas de leche de vacacuya primera manifestación, incluso única aveces, es el rechazo a la toma de biberón deleche de vaca.

Sintomatología digestivaLas manifestaciones gastrointestinales agudas,vómitos y diarrea pueden presentarse solas,pero en el 30% de los casos se asocian a otrasmanifestaciones clínicas. Los vómitos consti-tuyen una manifestación frecuente de alergiaIgE mediada, pero es excepcional que unasensibilización de tipo inmediato llegue a cau-sar cuadros de diarrea prolongada. En algúncaso la alergia de tipo inmediato puede seguira un cuadro de diarrea aguda.

Síntomas respiratoriosConsisten en sibilancias recurrentes, estridor,tos, rinoconjuntivitis; son excepcionalescomo síntomas aislados en la edad de lactan-te, aunque sí se encuentran acompañando amanifestaciones sistémicas.

AnafilaxiaLa clínica de anafilaxia es más frecuente en elperiodo de lactante que en otras edades. Nohay datos de incidencia real y prevalencia deanafilaxia por proteínas de leche de vaca.

Los cuadros clínicos de anafilaxia pueden cla-sificarse en cuadros graves de compromisovital, edema de glotis o shock anafiláctico ycuadros generalizados con compromiso demás de un órgano. El edema de glotis se iniciaa los pocos minutos de la ingesta y sueleacompañarse de urticaria o angioedemafacial. El shock anafiláctico se inicia en la pri-mera hora postingesta con una disminuciónprogresiva de la tensión arterial, y puedeacompañarse o no de otros síntomas de losdescritos. Los cuadros generalizados suelentener un predominio de sintomatología cutá-nea, con eritema, prurito, urticaria y angioe-dema, acompañados de vómitos, dolor abdo-minal agudo o dificultad respiratoria (fig. 1).

DiagnósticoEl diagnóstico de la alergia a proteínas deleche de vaca incluye la realización de unabuena historia clínica que permita sospecharla existencia de una reacción adversa a laleche de vaca. Por otra parte es necesariocomprobar el mecanismo inmunológicomediante la demostración de la existencia deIgE específica frente a proteínas de leche devaca, y por último la comprobación de la rela-ción entre los síntomas y la ingesta de lechede vaca, o prueba de provocación.

Historia clínicaPara el diagnóstico clínico es esencial elaboraruna anamnesis detallada con referencia a lapresencia de antecedentes familiares y/o perso-

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nales de atopia; tipo de alimentación (mater-na, artificial, presencia de biberones esporádi-cos); edad al comienzo de los síntomas; tiempotranscurrido entre la ingesta de leche y la apa-rición de los síntomas; tipo de síntomas, y sihay factores precipitantes. La anamnesis debecompletarse con una exploración física deta-llada y, si existen síntomas digestivos, búsque-da de signos de malabsorción y/o malnutrición.

DiagnósticoLa búsqueda de IgE específica frente a prote-ínas de leche de vaca completa y sus fraccio-

nes proteicas, se realiza en un intento deencontrar subgrupos de pacientes con unascaracterísticas diferenciales. Así en un estu-dio realizado en nuestro país, han encontra-do que el aumento de IgE específica paracaseína se relaciona con una mayor dificul-tad para alcanzar tolerancia.

Pruebas cutáneas

Las pruebas cutáneas se realizan habitual-mente mediante técnica de prick test; debenefectuarse con una técnica correcta y conextractos estandarizados.

SÍNTOMASCUTÁNEOS

AngioedemaEritema

Urticaria

SÍNTOMASDIGESTIVOS

RechazoVómitosDiarrea

SÍNTOMASRESPIRATORIOS

RinitisConjuntivitis

TosEstridor

Broncospasmo

SÍNTOMASGENERALIZADOS

Edema de glotisShock anafiláctico

< 6 meses > 6 meses Hidrolizados ampliamente

hidrolizados. No soja

Hidrolizados ampliamente

h i d r o l i z a d o s

Soja Si no tolera,

fórmula elemental

Si no tolera,

fórmula elemental

Si no tolera,

hidrolizados ampliamente

h i d r o l i z a d o s

Figura 1. Síntomas clínicos de alergia a proteínas de leche de vaca.

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La sensibilidad de las pruebas cutáneasmuestra una gran variabilidad (41-100%),debido a variaciones en la edad y el tipo declínica de los grupos en estudio. Si se utilizaleche entera y sus principales proteínas paraefectuar las pruebas cutáneas, éstas tienenun valor predictivo negativo (VPN) del97%, según un estudio efectuado en nuestropaís. Se aconseja efectuar pruebas cutáneascon los alimentos más habitualmente sensi-bilizantes en la infancia, dado que un granporcentaje de niños con alergia a proteínasde leche de vaca pueden estar sensibilizadosa otros alimentos.

En niños afectos de dermatitis atópica, algu-nos autores recomiendan realizar pruebasepicutáneas además de la prueba de prick oIgE específica, aumentando así significativa-mente la fiabilidad diagnóstica.

IgE específica sérica

La rentabilidad clínica de la determinaciónde IgE específica sérica en el diagnóstico dela alergia inmediata a proteínas de leche devaca es similar a la de las pruebas cutáneas.En pacientes con dermografismo o dermati-tis atópica a los cuales no es posible efectuarpruebas cutáneas, es imprescindible realizarla determinación de IgE específica para sudiagnóstico. Valores superiores a 2,5 KUI/lde IgE específica tienen un valor predictivopositivo de un 90%, por lo que puede obviar-se la prueba de provocación. También elvalor de la IgE específica puede ser un pará-metro útil para el seguimiento de niños diag-nosticados de alergia inmediata a proteínasde leche de vaca, ya que su descenso se haasociado al desarrollo de tolerancia. La IgEespecífica no tiene valor en el diagnóstico delas reacciones tardías ya que, en general, noestán mediadas por IgE.

Dietas de eliminación-reintroducción

Las dietas de eliminación se pueden utilizaren pacientes con síntomas crónicos y pruebascutáneas o IgE específica positivas; si elpaciente no ha mejorado después de 2 sema-nas de dieta estricta de exclusión de proteínasde leche de vaca es poco probable que la aler-gia a proteínas de leche de vaca sea la causade sus síntomas; si tras la dieta de exclusiónmejora claramente, se debe realizar una prue-ba de provocación. Las dietas de exclusiónson bastante complicadas en niños mayoresde un año ya que muchos alimentos puedentener cantidades de proteínas vacunas noespecificadas en las etiquetas.

Pruebas de provocación

El patrón de referencia para confirmar laexistencia de alergia a proteínas de leche devaca es la provocación a doble ciego contro-lada con placebo; sin embargo, debido a lolaboriosa que resulta y el tiempo que consu-me se suele utilizar sólo en trabajos de inves-tigación. En el lactante la provocaciónabierta o a ciego simple puede ser suficientesi es negativa o cuando ofrece un resultadopositivo claro.

La prueba de provocación debe efectuarsesiempre en medio hospitalario, preparadocon medidas de reanimación, y debe efec-tuarse un registro detallado de la cantidadadministrada, la hora de administración yt odas las incidencias que ocurran en el perio-do de observación. La positividad de la prue-ba de provocación puede no ser inmediata,sobre todo si el paciente lleva algún tiempocon dieta estricta exenta de proteínas deleche de vaca, por lo que antes de conside-rarla negativa debe efectuarse un control trasunos días de estar ingiriendo proteínas deleche de vaca.

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El protocolo de provocación propuesto porla Sociedad Española de Alergología e Inmu-nología Clínica Pediátrica se considera segu-ro si se realiza bajo las condiciones anterior-mente descritas.

Evolución y pronósticoEl pronóstico en cuanto a tolerancia clínica esfavorable en la mayoría de lactantes y niñospequeños con hipersensibilidad inmediata aproteínas de leche de vaca, consiguiendo latolerancia clínica de las proteínas de leche devaca el 28-56% al año de edad, el 60-77% a los2 años y el 71-87% a los 3 años.

Cuando se alcanza la tolerancia, muchospacientes continúan teniendo pruebas cutá-neas positivas y la IgE específica no tiene por-qué ser negativa aunque presente valores másbajos, generalmente por debajo de 3,5 kUI/len CAP. Parecen indicadores de mal pronós-tico llegar a los 5 años sin tolerancia, la pre-sencia de alta sensibilización a la caseína ytambién la existencia de otras sensibilizacio-nes concomitantes.

La alergia a proteínas de leche de vaca es, enmuchos casos, la evidencia de una predisposi-ción genética que se va a expresar en el futu-ro con nuevas enfermedades alérgicas. Se haobservado que aproximadamente la mitad delos niños con alergia a proteínas de leche devaca desarrollan alergia a otros alimentos yhasta un 28% presentan alergia a inhalantesantes de los 3 años de edad.

TratamientoDieta de eliminaciónUna vez efectuado el diagnóstico de certezade alergia a proteínas de leche de vaca, debeinstaurarse una dieta exenta de proteínas de

leche de vaca; esta dieta debe ser estricta, yaque pequeños aportes de proteínas de leche devaca favorecen el mantenimiento de la sensi-bilización. En la actualidad éste es el únicotratamiento realmente eficaz. Se han utiliza-do diversos fármacos como preventivos de laaparición de síntomas sin resultados satisfac-torios.

Si el niño recibe lactancia materna, éstadeberá seguirse el mayor tiempo posible efec-tuando la madre una dieta exenta de proteí-nas de leche de vaca; se aconsejará seguir lalactancia materna hasta los 6 meses de edadsiempre que sea posible. En los lactantes conalergia a proteínas de leche de vaca alimen-tados con fórmula habrá que recurrir a unafórmula de sustitución exenta de proteínasde leche de vaca. En ambos casos debe retra-sarse la introducción de la alimentacióncomplementaria hasta los 6 meses de edad yevitar alimentos con alto poder alergénico,como son el huevo, pescado y frutos secos,como mínimo hasta el año de edad.

Se debe tener especial cuidado de informar at odos los familiares y personas que estén acargo del niño, ya que pequeñas cantidadesde proteínas de leche de vaca pueden encon-trarse en múltiples alimentos. Salvo que sedemuestre sensibilización acompañada demanifestaciones clínicas, no es necesariosuprimir de la alimentación la carne dev a c u n o .

Fórmulas de sustituciónPara la alimentación de estos lactantes dis-ponemos de varios tipos de fórmulas, unas abase de proteínas de soja, y otras a base dehidrolizados proteicos: de caseína, seroprote-ínas, caseína más seroproteínas, o soja máscolágeno de cerdo, y fórmulas elementales abase de aminoácidos.

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No puede utilizarse la leche de otros mamífe-ros (cabra, oveja) por su similitud proteicacon la leche de vaca.

Fórmulas de soja (tabla I)

Las fórmulas basadas en proteína de soja ente-ra presentan un alto potencial antigénico, aun-que un estudio italiano multicéntrico demues-tra que la sensibilización a soja sólo ocurre enun 6% de los niños alérgicos a alimentos y sólouna quinta parte de éstos presentaron provoca-ción positiva con soja. Estas fórmulas no debenutilizarse cuando exista enteropatía y malab-sorción, y aunque para algunos autores son deelección en el tratamiento de la alergia a pro-teínas de leche de vaca, se cuestiona su utiliza-ción en lactantes menores de 6 meses.

La soja pertenece a la familia de las legumino-sas y sus proteínas no tienen reactividad cruza-da con las proteínas de leche de vaca. No se

dispone de estudios a largo plazo y en estudiosa corto plazo se ha comprobado que desde elpunto de vista nutritivo son adecuadas paraniños y adultos, pero no para recién nacidos,quienes necesitan ser suplementadas con ami-noácidos azufrados (metionina). La proteínaaislada de soja contiene un 1,5% de ácido fíti-co, que es termoestable y difícil de eliminar.Los fitatos formados pueden unirse al cinc yhacerlo inutilizable, y además impiden laabsorción de hierro. Las fórmulas de soja paralactantes están generosamente enriquecidascon cinc y proporcionan cantidades relativa-mente importantes de hierro. La demostraciónde un crecimiento normal sugiere que la utili-zación de cinc es adecuada y el estado nutri-cional del hierro es similar en estos lactantesque en los que reciben otras fórmulas a base deleche enriquecida con hierro. Como en la sojaexiste un glucopéptido que puede disminuir lacaptación tiroidea de yodo, también precisanadición de este mineral. Las fórmulas de sojatienen una cantidad muy elevada de aluminio,manganeso y fitoestrógenos. El primero causadisminución de la mineralización esqueléticaen recién nacidos prematuros o con alteracio-nes renales, lo que contraindica su uso en estosniños, no ocasionando alteraciones en elrecién nacido a término. Las cantidades eleva-das de manganeso y su absorción, sobre tod o ,en situaciones de deficiencia de hierro, y elcontenido en fitoestrógenos (isoflavonas)p odrían ocasionar efectos nutricionales adver-sos con su administración a largo plazo quehasta el momento no se han descrito.

Aunque las fórmulas de soja son seguras, en laactualidad parece no existir indicaciones con-cluyentes para su uso prioritario durante losprimeros meses de vida.

Las fórmulas de soja son más baratas y tienenmejor sabor que las fórmulas de proteínas lác-teas hidrolizadas.

TABLA I. Fórmulas de soja disponiblesen España en la actualidad

Fórmulas de soja entera

Nombre comercial

Alsoy®

Isomil®

Miltina S®

Nutriben soja SMA®

Nutrisoja®

Prosobee®

SOM 1®

SOM 2®

Velactin®

Nombre comercial

Pregomin®

Nombre comercial

Milupa

Fabricante

Nestlé

Abbott

Milte

Alter

Nutricia

Mead Johnson

Milupa

Milupa

Novartis nutrition

Fórmulas de hidrolizados de soja

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Fórmulas hidrolizadas (tabla II)

Otra alternativa la constituyen las fórmulas abase de proteínas de leche de vaca extensa-mente hidrolizadas. Las proteínas extensamen-te hidrolizadas derivan de leche de vaca en laque la mayor parte del nitrógeno está en formade aminoácidos libres y péptidos < 1.500 kDay prácticamente ninguno > 5.000 kDa. Estasfórmulas han sido sometidas a distintos ensa-yos clínicos donde se comprueba su hipoaler-genicidad. Las fórmulas de proteínas de lechede vaca extensamente hidrolizadas excepcio-nalmente pueden producir también reaccio-nes alérgicas en lactantes; sin embargo, dadoque los lactantes muy sensibilizados puedenpresentar reacciones adversas a estos hidroli-zados, debemos evaluarlos previamente.Antes de la administración de una fórmula abase de estos hidrolizados debe efectuarse unprick test con una muestra fresca de la fórmu-la a utilizar y, a continuación, debe probarsesu tolerancia mediante prueba de provoca-ción abierta, bajo la supervisión del especia-lista. En los documentos de posición de la

ESPACI (Sociedad Europea de Alergia Pediá-trica e Inmunología Clínica) y de la SEICAP(Sociedad Española de Inmunología Clínica yAlergia Pediátrica) se recomiendan estas fór-mulas para el tratamiento de la alergia a pro-teínas de leche de vaca.

Los hidrolizados de proteínas se obtienenmediante tres técnicas principales: trata-miento por calor, hidrólisis enzimática y unacombinación de ambas. La hidrólisis enzimá-tica a menudo produce péptidos amargos, enfunción de la enzima utilizada, el sustratoproteico y la extensión de la hidrólisis; lahidrólisis enzimática se utiliza en las fórmulasa base de caseína.

Las fórmulas extensamente hidrolizadas deleche de vaca pueden contener seroproteínas,caseína o ambas. No se han descrito diferen-cias en la evolución de la clínica alérgica conel uso de uno u otro tipo de fórmula extensa-mente hidrolizada, aunque parece que seobtienen péptidos de menor tamaño cuandose utiliza el método enzimático. Se han des-

Seroproteínas

100 %

Seroproteínas y caseína

60/40

Caseína

100%

Marca comercial

Alfaré®

Almirón pepti®

Nieda plus®

Peptinaut junior®

Blevit plus FH®

Damira®

Sandoz mix®

Nutramigen®

Nutriben hidrolizada®

Pregestimil®

Fabricante

Nestlé

Nutricia

Abbott

Nutricia

Ordesa

Novartis nutrition

Novartis nutrition

Mead Johnson

Alter

Mead Johnson

TABLA II. Fórmulas de hidrolizados de leche de vaca

Fórmulas de hidrolizados de leche de vaca

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crito anomalías de algunos parámetros nutri-cionales con estas fórmulas hidrolizadasextensivas (por ejemplo, aminograma, nitró-geno ureico en sangre, retención y absorcióndel calcio y fósforo), pero en la mayoría de loslactantes, se han mostrado seguras y eficaces.El precio es mayor que el de las fórmulas abase de proteínas de soja entera.

Capítulo aparte merecen las fórmulas parcial-mente hidrolizadas que nunca deben emplear-se para el tratamiento de los lactantes alérgi-cos a proteínas de leche de vaca ya que unporcentaje de sus proteínas se encuentraintacto, con todo su poder alergénico. Estetipo de fórmulas pueden producir reaccioneshasta en el 50% de los niños con alergia a pro-teínas de leche de vaca.

Pueden utilizarse también las fórmulas a basede hidrolizados de proteínas de soja y coláge-no de cerdo; su sabor es algo más agradableque el de los otros hidrolizados y el precio algomenor; en estos preparados, las proteínas desoja y colágeno de cerdo están extensamentehidrolizadas. Se necesitan más estudios acercade su efectividad clínica.

Fórmulas elementales (tabla III)

La última opción terapéutica de que dispone-mos es las fórmulas elementales a base de ami-noácidos sintéticos; contienen L-aminoáci-dos, polímeros de glucosa y aceites vegetales;

con estas fórmulas no existe riesgo alguno dereacción adversa, y su principal inconvenien-te está en el precio, que es más elevado que elde las fórmulas de proteínas hidrolizadas.

Su única fuente nitrogenada está constituidapor aminoácidos sintéticos, mezcla de amino-ácidos esenciales y no esenciales, con un per-fil basado en la leche humana, con grasasvegetales, sin lactosa y suplementado con oli-goelementos y vitaminas.

Algunos trabajos muestran resultados satis-factorios en cuanto al estímulo y manteni-miento del crecimiento, incluso superiores alos de los hidrolizados, aunque otros mues-tran una absorción nitrogenada peor que lasfórmulas de hidrolizados.

En la actualidad tienen una indicaciónincuestionable en los casos de alergia a prote-ínas de leche de vaca y de alergia a proteínasde leche de vaca no mediada por IgE, que notoleran las fórmulas de hidrolizados ni de soja.También se utilizan como primera opción enlos casos de alergia alimentaria múltiple.

En base a estas consideraciones proponemosun algoritmo terapéutico para la alimentaciónde los lactantes afectos de alergia a proteínasde leche de vaca (fig. 2).

Recomendaciones para la alimen-tación de lactantes afectos de aler-gia a proteínas de leche de vacaDeben eliminarse de la dieta la leche de vacay todos los derivados lácteos: yogur, queso,flan, natillas, cuajada, mantequilla, nata,crema de leche, arroz con leche, algunos cara-melos.

Se deben leer atentamente las etiquetas de losalimentos; dentro de una misma categoría deproductos, unos pueden llevar proteínas deleche de vaca y otros no.

TABLA III. Fórmulas a base deaminoácidos disponibles en España

Fórmulas elementales

Nombre comercial

Damira elemental®

Neocate®

Nutri 2000®

Fabricante

Novartis nutrition

SHS

Nutricia

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Las proteínas de leche de vaca pueden apa-recer bajo diversas denominaciones: lechecomo tal, caseinato de sodio, caseinato decalcio, caseinato potásico, caseinato magné-sico, hidrolizado proteico, caseína, suero lác-tico, H4511, H4512, lactoalbúmina, lacto-globulina, lactosa (la lactosa es un azúcar yno debería causar problema alguno, pero enel caso de que fuera de origen animal pod r í aestar contaminada con proteínas de leche dev a c a ) .

Los productos etiquetados como "no lácteos"pueden contener caseinatos.

Se debe informar convenientemente de laalergia que aqueja al lactante y de los porme-nores antes expuestos a todas las personas quepudieran cuidarse de su alimentación.

Si el lactante está siendo alimentado con lac-tancia materna, se debe aconsejar seguirlahasta los 6 meses de edad, efectuando lamadre dieta exenta de productos lácteos.

Figura 2. Algoritmo terapéutico.

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Para incluir alimentos nuevos en la dieta dellactante, sólo se hará si el niño está bien, sei n t r oducirá un alimento único y en pequeñascantidades doblando la cantidad diariamen-te hasta conseguir la ingestión de la cantidadapropiada para su edad. Se debe suprimir elalimento si aparece alguna reacción.

Se aconseja esperar 3 días para introducir otroalimento después de una reacción anterior.

Continuar con las dosis toleradas regularmen-te en la dieta.

Empezar con alimentos de baja alergenicidadcomo manzana, pera, arroz, patata, calabaza,zanahoria, calabacín, pollo y cordero.

Se deben ofrecer los alimentos cocinados deforma variada.

Aconsejamos seguir el calendario habitual deintroducción de alimentos utilizado en loslactantes sanos, pero retrasando la introduc-ción de todos los alimentos y de modo espe-cial los más alergénicos, como son el huevo,el pescado y las legumbres. Aconsejamos nointroducir la yema de huevo hasta el año deedad y la clara de huevo hasta los 18 meses, elpescado hasta el año y las legumbres hasta elaño de edad (siempre que el niño no sea sen-sible a esos alimentos).

No se deben dar al niño productos con colo-rantes hasta los 2 años de edad.

No introducir los frutos secos hasta los 3 añosde edad.

Pauta de reintroducción de lechede vacaNo existen indicadores claros de cuándo unniño puede ser tolerante a las proteínas deleche de vaca. No es necesario esperar a lanegativización de las pruebas cutáneas o de la

IgE específica para intentar la introducciónde la alimentación con leche de vaca.

A partir del año de edad debe intentarse lai n t r oducción de la leche, siempre que nohaya habido transgresiones dietéticas en elmes anterior que hayan dado lugar a reac-ción clínica. Sólo en el caso de que la pri-mera manifestación clínica de la alergia aproteínas de leche de vaca hubiera sido unareacción de anafilaxia, aconsejamos esperara los 2 años de edad para efectuar la pruebade tolerancia.

Esta prueba de tolerancia debe efectuarsesiempre bajo supervisión del especialista, yaque si el niño no ha alcanzado aún la toleran-cia repetirá la reacción clínica y ésta podríaser grave. En el caso de que obtengamos unaprueba de tolerancia con resultado positivo, osea, que el niño no tolere todavía las proteí-nas de leche de vaca, aconsejamos esperar unmínimo de 6 meses antes de efectuar unanueva prueba para valorar la tolerancia.

El comité de alergia a alimentos de la SEICAP(Sociedad Española de Inmunología Clínica yAlergia Pediátrica) propone una pauta der e i n t r oducción que se ha demostrado segura,aportando al niño 2 ml, 5 ml, 10 ml, 25 ml, 50ml, 100 ml, y 150 ml, de leche de vaca conintervalos de 60 minutos y con supervisióndurante las 3 horas después de la última dosisadministrada en el día. Esta introd u c c i ó npuede efectuarse en 1, 2 ó 3 días. Si la pruebaresulta negativa, o sea, no hay reacción clíni-ca, se deben seguir aportando proteínas lácte-as diariamente al niño durante los 15 días pos-teriores a la prueba de tolerancia. Pasado esep e r i odo de tiempo, si no ha habido reacciónclínica alguna, puede considerarse que eseniño ya es tolerante a proteínas de leche devaca. Una vez alcanzada la tolerancia ya nopresentará más cuadros clínicos debidos a aler-gia a proteínas de leche de vaca.

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NOTAS