Anatomía Quirúrgica de la Nariz
Dr. Alan Burgos Páez
Residente de Primer año ORL y CCC
GENERALIDADES
Éxito en la rinoplastia: Cambios favorables en FUNCION y ESTETICA
Dificultades
Tridimensional
Estructuras Variables
Resistencia a manipulación
Formación de cicatriz
Variaciones respecto a:
Etnicidad Género Edad
Traumatismo
Deformidad congénita
Difícil designar un arquetipo
“NORMAL” de nariz
Anatomía superficial
SUBUNIDADES
Dorso Pared lateral Punta
Columela AlaTriangulo
s blandos
De Izquierda a derecha
DORSO
PUNTA/COLUMELA
TRIANGULO TEJIDO BLANDO
LOBULO ALAR
PARED LATERAL
TOPOGRAFIA
Ligera curva de ceja a punta de la nariz
Ancha-estrecha-ancha
Forma de la punta BULOSA, ANCHA, DESVIADA, ASIMETRICA, AMORFA
Base (Columela, base alar, Ventana e infratip)
Forma triangular (de base a nasion)
Cambios en base ( Punta cuadrada)
Punta sin soporte=concavidad
La anchura del lóbulo infratip : forma de los pilares intermedios de los Cartilagos laterales inferiores.
La asimetría en la columela : por las asimetrías de la forma o la trayectoria de los pilares medial, la deflexión del extremo caudal del septum cartilaginoso, o ambos.
Nasion. Punto mas cóncavo
Angulo nasofrontal 120 Grados (Caucasicos)
Rinion. Union osteocartilaginosa. Joroba dorsal
Prescencia o ausencia de interrupción en supratip depende de Proyeccion de Cartilagos lat. Inferiores en región domal y septum.
Angulo nasolabial en los hombres es típicamente entre 90 y 95 grados, y en las mujeres, entre 95 y 105 grados.
La vista lateral de la fosa nasal ideal es de forma ovalada, con 2 a 4 mm de la columela visibles por debajo del borde alar.
VARIANTE ANATOMICA
Altura del dorso
Determinada por:
Tamaño y desarrollo de cartílagos y Septum nasal óseo
Dorso alto: Ventana estrecha
Dorso bajo: Base ancha
Rotación de la nariz
Convexidad dorsal:
Punta no rotada
Concavidad dorsal: Punta rotada
A: Giba en dorso
B: Convexidad de supratip por radix bajo y proyección de punta nasal
RADIX Y ANGULO NASOFRONTAL
RADIX BAJO Descendientes africanos/asiáticos
RADIX ALTO Ilusión de distancia intercantal disminuida
Resección de dorsos altos, piel redundante.
ANGULO NASOLABIAL
Labio superior y columela
Tensión, por cartílago
cuadrangular grande
Espina nasal y hueso
premaxilar prominente
Ocasionan un ángulo obtuso
Aunque no exista una rotación verdadera, un ángulo aumentado, da la ilusión de rotación.
A: Deficiencia relativa de tejido en área nasolabial y angulo nasolabial, crean ilusion de poca rotación
B: Angulo nasolabial moderado
RELACION ALAR-COLUMELAR
Retraccion alar
Borde caudal del septum
Ancho de columela aumentado ó Altura excesiva
PIEL
Mas gruesa en nasion
Mas delgada en Rinion
PuntaGruesa.
Glándulas sebaceas
Resección de giba dorsal es
importante este entendimiento
TEJIDO SUBCUTANEO
Capa superficial adiposa
Capa fibromuscula
r
Capa profunda adiposa
Periostium o Pericondrio
Capa profunda adiposa, contiene el paquete neurovascular.
Disección en plano avascular:Menor resistenciaMenor cicatrización
Compromete al Sistema Aponeurotico Muscular Subcutaneo Nasal (SMAS)
Continua con el resto de la cara e interconecta los músculos de la
mímica de la nariz
MUSCULOS
Músculos elevadores: dilata fosa nasal y acorta la nariz
Musculo depresor: Dilata la fosa nasal y ensancha la nariz
Trabajo sinérgico para mantener la forma nasal
M. Elevadores PROCERUS
LEVATOR LABII-SUPERIORIS ALAEQUE NASI
ANOMALOUS NASI
M. Depresores ALAR NASALIS
DEPRESOR SEPTI NASI
M. Compresores COMPRESSOR NARIUM MENOR
TRANSVERSO NASAL
M. Dilatadores DILATADOR NASAL ANTERIOR
IRRIGACION ARTERIAL
Deriva de la carótida
Ramas faciales de la A. labial superior (Columela y fosa nasal)
Ramas lateral nasal de la arteria angular (borde caudal)
A. columelar (rama de la A. labial superior) Comunmente en inscicion transcolumelar sangra
Ramas septales de la A. labial superior, entra por espina nasal y forma el mayor suministro sanguineo a septum anterior.
A. Dorsal Nasal. (Rama externa de la Oftalmica) Piel dorsal nasal
A. etmoidal anterior y A. Anguladas (Punta nasal)
INERVACION
SENSACION. Ramas oftálmicas y maxilar del Trigemino. Ramas supra e Infratrocleares del N. oftálmico (Piel
de radix, rinion y porción cefálica de pared lateral nasal) Rama externa del N. etmoidal anterior (Piel dorso
hasta borde caudal y punta) Daño a este ocasionado por incisión intercartilaginosa.
N. Nasopalatino, rama V2. 2/3 posteriores de la mucosa nasal septal, Encia maxilar y mucosa anterior palatina. Puede ser dañada al realizar intervenciones en piso nasal o cresta
maxilar
Mucosa
Vestíbulo nasal: Epitelio escamoso queratinizado
Cavidad nasal: Epitelio ciliado estratificado o Respiratorio Pseduoestratificado
Alta vascularización
Piel delgada o gruesa, valorar para realización de procedimiento estéticos.
SEPTUM
Estructura sagital de línea media que divide la nariz en 2 cavidades y da
soporte a bóveda ósea y cartilaginosa
Posterior: Lamina perpendicular (Vómer y etmoides)
Superior: H. Frontal
Anterior:Espina nasal
Anterior: Cartílago cuadrangular
Posterior :Lamina cribiforme
Riesgo fistula LCR
Ángulos anatómicos del cartílago cuadrangular septal
Septum. Pericondrio o periostio cubierto por mucosa.
Mucopericondrio contiene suministro vasculonervioso NECROSIS ISQUEMICA
DEFORMACION DE SADDLE
PERFORACION
VARIANTE ANATOMICA
Tamaño y desarrollo.
Deformidad con tensión nasal. Dorso alto cartilaginoso, punta definida
determinada por el Angulo anterior septal (En lugar del ángulo domal del Cartilago lateral inferior)
Desviación septal, Crestas cartilaginosas, Espolones óseos.
BOVEDA OSEA
Estructura piramidal
Principal soporte estructural de la
nariz
Proceso frontal del Maxilar y
Huesos nasales
Caudal, forma la apertura piriforme
VARIANTE ANATOMICA
Edad, Sexo, etnicidad
Mujeres con osteopenia mas
propensas a fracturas
Variante de fuerza en
osteotomía
BOVEDA CARTILAGINOSACARTILAGOS SUPERIORES Cartílago en par, fusionados en línea
media
Soporte nasal
Area K. Union osteocartilaginosa
Critico en integridad estructural
Dependientes de estructura ósea
En conjunto con septum cartilaginoso, determina la apariencia del tercio medio nasal
Cualquier manipulación a esta área, debe ser suave y sin rupturas.
VARIANTE ANATOMICA
Distancia de NASION a RINIOON, define la longitud cefalo-caudal OSEA.
Rara vez ocupada por cartílago
Individuos con Huesos nasales largo, tienen cartílagos superiores cortos y viceversa
Implicación con Válvula nasal interna
Pacientes con cartílagos superiores largos, deben de colocarse soporte en punta nasal.
CARTILAGOS INFERIORES
Cartílagos alares
Lugar de mayor variante anatómica
Soporte a punta nasal
Crura Media
Crura Lateral
Crura Intermedia
CRURA MEDIAL
Conexión con septum caudal (SOPORTE A COLUMELA)
4-5 mm de ancho
Se divide en segmento Columelar y posterior
En la vista lateral, de una nariz caucásica, el limite anterior de la crura media, corresponde a la unión columelar lobular, del ápex de la ventana nasal
VARIANTE ANATOMICA
Forma, longitud.
Afecta la apariencia de la base nasal y posición de la punta nasal
Crura media pequeña=Columela pequeña y fosa nasal pequeña
Metas de la cirugía: Simetria y posición en línea media.
CRURA INTERMEDIA
Segmento domal
Puente entre crura lateral y media
Angulo entre ambas cruras IDEAL: 60Grados
Divergencia en la angulación ocasiona punta en trapecio.
VARIANTE ANATOMICA
Longitud y grado de angulación
Determina la forma del lóbulo infratip en la vista frontal y basal.
Crura cóncava: Apariencia de doble domo.
Divergencia en la angulación.
CRURA LATERAL
De la rodilla lateral del CL. Inferior a posterior.
Forma convexa y paralela
Termina casi en la apertura piriforme
Mas ancha en cuanto mas deja la rodilla lateral
1 cm de ancho. MUCHAS variantes exiten.
VARIANTE ANATOMICA
Múltiples variaciones
Tamaño, Grosor y fuerza
Forma
Relación con CL superior
BASE NASAL
Alas nasales
Ventana nasal
Columela
Normal: Oval
VARIANTES ANATOMICAS
MECANISMOS Y ESTABILIDAD
Escalones de apoyo:
Estructura ósea, incluyendo los huesos nasales, apertura piriforme, tabique óseo, y el suelo nasal, proporciona la base rígida en la que los elementos de los tejidos blandos cartilaginoso y se construyen.
Cartílago cuadrangular rígido, que se fija al hueso a lo largo limite ventral y cefálico, apoya directamente la bóveda cartilaginosa.
Arquitectura intrínseca de los Cartílagos laterales superiores e inferiores y tejido blando asociado. Brindan estabilidad a punta y base nasal.
CONCEPTO CANTILEVER
Sheen. Describio el esqueleto nasal como un catilever
Bovede osea nasal es una extensión estable
Mayor soporte en porción cefálica
PAPEL DEL SEPTUM NASAL
Soporte del cantiléver
Porción caudal. Función como pilar
Compromiso a dorso, ocasiona deformidad de saddle con colapso ventral de la caja cartilaginosa.
Critico, mantener estructura en “L” del Cartílago cuadrangular
Ancho de 1.5 cms
PUNTA NASALConcepto de Tripode
Mecanismos de soporte por: Cartilago y ligamentos
Analogia con un tripode,
Apex de tripode es la punta nasal
Cruras laterales son las piernas del tripode
Cualquier modificacion, ocasiona cambios en la punta nasal.
MECANISMOS DE SOPORTE DE PUNTA
MAYORES
Tamaño, forma, crura lateral y medial
Platina de la crura medial y borde caudal del cartílago cuadrangular
Unión de cartílago lateral superior con cartílago alar
MENORES
Ligamentos de los domos de cartílagos alares
Dorso de cartílago septal
Complejo sesamoideo , soporte a crura lateral
Unión de cartílago alar a piel y musculo
Espina nasal
Septum membranoso
A: Septum nasal funciona como pared de soporte y refuerza los elementos dorsales de la nariz
B: Cruras laterales, y unión con crura medial crean el tripode nasal
C: Ligamentos. Soporte de Cantilever.
VALVULA NASAL INTERNA
Porción mas estrecha de fosa nasal
Superolateral por Borde caudal del Cartilago lateral superior
Medial por el septum
Inferior por el piso de la apertura piriforme
Posterior por la cabeza del cornete inferior.
Angulo de 10-15 Grados en Nariz caucasica
VALVULA NASAL EXTERNA
Narina y Vestíbulo nasal Vestíbulo bordeado medialmente por septum y
columela Lateral por paredes alares Vestíbulo contiene las vibrisas
Funciona como filtro de aire inspirado y disminuye aire inspirado
CARACTERISTICAS NASALES POR MORFOLOGIA
PLATIRRINA MESORRINA LEPTORRINATIPO DE PIEL Muy Gruesa Moderada Gruesa Delgada
DORSO Pequeño, ancho, cóncavo
Pequeño, Amplio Larga, Estrecha
RADIX Bajo Bajo Alto
HUESO NASAL Pequeño Pequeño Largo
PUNTA NASAL Bulosa, Pocoproyectada
Redondeada, Poco proyectada
Proyectada
COLUMELA Pequeña Pequeña Larga
ANCHO ALAR Ancha Intermedia Relativamente estrecha
ALA Prominente Variable Modesto
VARIANTES ETNICAS
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