ANESTESICOS INTRAVENOSOS
MARCELINO MURILLO DELUQUEZRESIDENTE NIVEL I
ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
ANESTESIA INTRAVENOSA NO OPIOIDE
PROPOFOL
BARBITURICOS
BENZODIAZEPINAS
FLUMAZENIL
FENCICLIDINA
ETOMIDATO
PROPOFOL 2,6 DI-ISOPROPOFOL
KEY Y ROLL 1977
INSOLUBLE EN AGUA
CREMOFOR EL. ALERGIAS
EMULSIÓN
INDUCCIÓN ANESTESICA Y SEDACIÓN
CARACTERISTICAS FISICOQUÍMICAS
ALQUILFENOL PROPIEDADES ACEITE INSOLUBLE LIPOSOLUBLE 10% ACEITE DE SOYA 2.25% GLICEROL 1,2% LECITINA DE
HUEVO
CARACTERISTICAS FISICOQUÍMICAS
DIESE-EDETATO-DISODICO 0.005%
BISULFITO A/B PH COLOR % ESTABLE SOLUBLE EN DAD 5% FOSPROPOFOL
METABOLISMO HIGADO
GLURONIZACIÓN Y SULFATACIÓN
ACLARAMIENTO RIÑON PULMON HECES METABOLITOS 2,6 DI-ISOPROPIL-1-4
QUINOL
FARMACOCINETICA BOLO
SEMI VIDA INICIAL D.◦ 2-8 MIN
MODELO BICOMPARTIMENTAL◦ CL 1-3 MIN
MODELO TRICOMPARTIMENTAL◦ 1-8 MIN
CURVA DE PROPOFOL
VIDA MEDIA SENSIBLE AL CONTEXTO
FARMACOCINETICA < 50% ⊏⊐ PROPOFOL
Vd : 20 - 40 L
Vd SS 150-700 L
CL: 1.5 A 2.2
VIDA MEDIA EQUILIBRIO PLASMA-SITIO EFECTO: 2.5 MIN
FARMACOCINETICA EFECTO PICO: 90-100
SEGUNDOS
--INICIO DEL EFECTO EEG INDEPENDIENTE DE LA EDAD
--CAIDA DE LA TA : LENTO Y DEPENDE DE LA EDAD.
FACTORES QUE AFECTAN LA FARMACOCINETICA:
--GENERO, PESO, EDAD, MEDICACIÓN.
FARMACOCINETICA Médico de Jackson
"ordenó 255 frascos de propofol", dice testigo.
El médico personal de Michael Jackson ordenó dos meses antes de la muerte del cantante 255 frascos del poderoso sedante que lo mató, dijo el lunes un farmaceuta como testigo en una audiencia preliminar que determinará si el doctor debe ir a juicio por este caso.
PROPOFOL AFECTA:--FLUJO HEPATICO--SU DEPURACIÓN--CL INTERCOMPARTIMENTAL POR DISMINUIR GASTO
CARDIACO-- ↑ GASTO-↓ ⊏⊐
PROPOFOL
SHOCK ↑20% ⊏⊐ PROPOFOL
FARMACOCINETICA
NEONATOS
MUJERES
ANCIANOS
BYPASS CARDIOPULMONAR
NIÑOS
ENFERMEDAD HEPATICA.
PROPOFOL + OPIOIDES FENTANYL: ↓ depuración total ↓ Vd ↓ CL Pulmonar 3 min
post infusión
ALFENTANIL: ↑ 22% Cinetica no alterada
en enf Renal.
EFECTOS A NIVEL DE SNC GABA₂ Inh Acetilcolina en:
hipocampo, prefrontal Inh receptores NMDA
del glutamato. Glycina receptor. Efecto antiemetico. ↑ ⊏⊐dopamina
nucleo accumbens
EFECTOS Dosis 2.5 mg/k DE 50 1-1.5 mg/k Efecto pico 90-100 s. Duración 5-10 min edad Sedación –amnesia Consciencia transQx. Sensación de :
bienestar, halucionaciones, fantasias sexuales, opistotonos.
EFECTO A NIVEL DE SNC
No afecta potenciales evocados de tallo.
convulsiones 1-50.000 Tto cefaleas 20-30 mg ↓ PIC 30-50% ↓ presion perfusión C. ↓ presion intraocular co₂ y autoregulación
normal.
EFECTO A NIVEL DE SNC Efecto neuroprotector. Inh peroxidación
lipidica. Tto concomitante ⊏⊐ Sanguineas 16
µg/mL. ⊏⊐ Sanguineas 2.5
µg/mL ⊏⊐ Sanguineas 1.7
µg/mL
EFECTO RESPIRATORIO Incidencia y duración
de la apnea.◦ ↓ 40% VT ◦ ↑ 20% FR◦ ↓ Rta al CO₂ 58%
↓ Rta Quimioreceptores carotideos
Broncodilata en COPD◦ Metilbisulfito.
Reduce radicales libres dosis: 10 mg/k/h
Apoptosis. ↓ Vaso constricción
pulmonar hipoxia.
EFECTO CARDIOVASCULAR ↓ TA PAS ↓ 25 – 40% ↓ IC +/- 15% VS +/- 20% RVS 15-25% I. W. VI +/- 15-30 ↓ actividad
simpatica ↓ prostaciclina ↓ angiotensina II
OTROS EFECTOS DEL PROPOFOL No ↑ el bloqueo muscular No Hipertermia maligna Corticoides, ACTH. Hepático. Hematológico Función de la fibrina. Anafilaxia. No libera histamina. ↓ agregación plaquetaria
INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO
INDUCCION MANTENIMIENTO
1- 2.5 mg/kg Edad. IMC Vd Premedicación: opiaceo o
benzodiazepina. > 60 años 1 y 1.75 mg/k Niños DE 95: 2-3 mg/k
100-200 μg/k/min Inicio 1-1.5 luego 140 μg/k/min
por 10 min Luego 100 μg/k/min Dosis para perdida de
conciencia: 2.5-4.5 μg/ml.
Cirugia: 2.5- 8 μg/ml
UCI◦ Rapida recuperación.◦ Tolerancia. ◦ 30-60 μg/k/min◦ ↓ < 60 años
Sindrome por infusión de propofol.◦ Monitorizar arritmias y acidosis en largo uso.
SEDACIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS Dolor Mioclonus Apnea Hipotensión Tromboflebitis Molestia genital.
SD infusión de propofol:
> 4mg/k/h > 48 horas. SX ↓ FC – Asistole BE > 10 mmol/l Hiperlipidemia Rabdomiolisis Hígado graso. Cardiomiopatía – ICC Miopatía esquelética. Hiperkalemia. Hepatomegalia - lipemia
BARBITURICOS WATERS Y LUNDY.
◦ 1934 Inicio rápido y corta
duración. Hipnotico 2,4,6-trioxihexahidro
pirimidina. Oxy y tiobarbituricos.
◦ Tiopental◦ Thiamilal.◦ Methohexital
Precipitación
BARBITURICOS ESTRUCTURA
Sustituciones◦ Grupo aril, fenil alkilo
METABOLISMO:◦ Oxidación ◦ N-dealkilación.◦ Desulfuración◦ Anillo barbiturico.
Contraindicado en porfiria ◦ Acido-γ aminolevulinico
sintetaza
METABOLISMO Eliminación renal 60-
90%. Fenobarbital
Alcalinización de la orina.
Vida media:◦ Tiopental 12 horas◦ Metohexital 4 horas
FARMACOCINETICA Modelo compartimental Central Tejidos mayor perfusión Redistribución lenta:
musculo.T. graso
Embarazo y sexo femenino: > Vd
Enfermedad hepática
MECANISMO DE ACCIÓN RECEPTORES GABA a Principal en los
mamiferos. 5 subunidades conductancia de cloro Hiperpolarización Rta a baja y alta
concentración. Inh glutamato Inh acetilcolina
RECEPTOR NMDA
Inh de receptores
Inh glutamato
Disminución glutamato extracelular corteza prefrontal.
EFECTOS SNC ↓ Consumo de
oxigeno ↓ EEG, ↓ ATP Metabolismo ↓ 50% ↓ perfusión cerebral. ↓ PPC ↓ PIC Sedación, sueño. ↓ umbral dolor Amnesia
INICIO DE EFECTO SNC Baja Ionización Alta Liposolubilidad Tiopental, Metohexital, Pentobarbital. Dosis y rata Terminación del
efecto. Rta 15-30 seg DOSIS: DE 50
Tiopental es de 2.2-2.4 mg/k
EFECTOS SECUNDARIOS Dependiente de dosis Sabor a ajo 40% Alergias. Irritación local.-necrosis Urticaria. Edema facial. Broncoespasmo. Anafilaxis. Vasodilatación. CARDIOVASCULAR
◦ Inotropico negativo◦ ↓ Llenado ventricular◦ Rta simpatica ↓
EFECTOS SECUNDARIOS ↑ FC 10-36% ↑ FC coronarios QT prolongado, T plana GC ↓ 69% RESPIRATORIO Patron doble Apnea Neumopatía. Apnea de 25 segundos Poco efecto a los15 min
CONTRAINDICACIONES
Obstrucción respiratoria.
Vía aérea inadecuada. Inestabilidad
hemodinamica Shock Estatus asmatico Porfiria. Equipo de vía aéra
listo.
BENZODIAZEPINA Diazepam
STERNBACH 1959. Oxazepam 1961 Lorazepam 1971 Midazolam FRYER-
WALSER 1976 Liposolubles a Ph
fisiológico.
METABOLISMO Biotransformación
hepatica.◦ N-dealquilación o
hidroxilación alifatica◦ Glucoro-conjugación.◦ Lorazepam – no CYP 450.◦ Oxido-redución midazolam
METABOLITOS:◦ Diazepam: oxazepam y
desmetildiazepam.◦ Midazolam:
hidroximidazolam
FARMACOCINETICA
Vd y unión a proteina DEPURACIÓN: Midazolam: 6-11
ml/k/min. Lorazepam: 0.8-1.8
ml/k/min Diazepam: 0.2 a 0.5
ml/k/min
FARMACOCINETICA AFECTADA POR? Edad Raza Inducción enzimatica Hepatopatía Obesidad. EFECTOS: Sedante, anxiolisis,
amnesia, anticonvulsivante, relajación muscular central
MECANISMO DE ACCIÓN GABA a α 1 : sedación,
amnesia anterograda, anticonvulsivante.
GABA a α 2: ansiolisis relajación muscular
RECEPTORES: bulbo olfatorio, corteza cerebral, cerebelo, hipocampo, sustancia nigra, tallo cerebral, columna espinal.
:
EFECTOS SNC: ↓ CMRO₂ ↓ CBF midazolam-diazep 0.15 mg/k induce sueño y
↓CBF 34% Protector cerebral S, RESPIRATORIO: Depresión respiratoria ↓ VT, 3-60 minutos Se potencia con opioides
CARDIOVASCULAR: Efecto modesto-sola. ↓ TA, RVS Alteración de los baroreceptores. Seguro en inducción: insuficiencia valvular Efecto = nitroglicerina
◦ ↓presión de llenado VI Midazolam ↓ catecolam
EFECTOS
SEDACIÓN INTRAVENOSA
USOS SEDACIÓN: Amnesia > lorazepam Depresión < propofol. UCI APGAR Oral 0.5 mg/k Ancianos reducir 20% Coinductor
↓ requerimiento de opioides. Amnesia ↓ ⊏⊐ alveolar min. 0.6mg/k ⊏⊐ plasmatica 50ng/ml1 μ/k/min infusiónNAUSEAS Y VÓMITO: 0,075 mg/k post inducción
USOS
No alergias No suprime glandulas adrenales. Efecto depresor respiratorio Irritación venosa Tromboflebitis Amnesia Sedación intensa
EFECTOS SECUNDARIOS
Antagonista benzodiacepinas
Alta afinidad.
Alta especificidad.◦ efecto intrínseco mínimo
Antagonista competitivo.
Resedación.
Precipita abstinencia
FLUMAZENIL
Sintetizado en 1979 Grupo fenol- carbonilo. Solubilidad moderada a lipidos Ph 7.4 Metabolismo hepático. N-desmetilflumazenilo acido. Glucoronización probable
CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS
Vida corta Depuración rápida 1-3´ Vida media plasmática de 1 hora. Resedación:Infusión 30-60 μg/min0.5-1 μg/k/min. Baja unión a proteínas54-64%Reversa efecto anticonvulsivante
FARMACOCINETICA
FARMACOCINETICA ⊏⊐ plasmatica 20ng/ml No efectos
cardiovasculares o respiratorios.
No eleva catecolaminas USO: Dosis de 0,2-0,5 mg -3 mg Irritación local. Alto margen de seguridad.
PHENCICLIDINA-KETAMINA Sintetizada 1962 Uso clínico 1970 Efecto analgésico. No depresión
cardiovascular ni respiratoria.
Efecto psicologico Esteroisomeros S+ R- Manejo en
hiperalgesia y tolerancia a opioides.
Neuroprotector.
METABOLISMO
Microsomas hepaticos N-Desmetilazación a
Norketamina Hidroxilada a
Hidroxinorketamina. Glucoronización.
FARMACOCINETICA 2-2.5 mg/k 0.25 mg/k 2000 ng/ml ss Modelo
bicompartimental Vida media D. 11-16
min Vd : 3L/kg Depuración 890-1227
ml/min Vida media E. 2-3 h.
Isomero S+ Vd, Cl Potencia. Vía oral, nasal, IV Anesthesia disociativa. Mantiene reflejos Amnesia Alta liposolubilidad Alfentanil ↑ Vd
FARMACOCINETICA
EFECTOS SNC Inconciencia, analgesia.Disociativa. Pupilas, nistagmusLagrimeo, sialorrea.0.6-2 μg/ml anestesia.Inicio 30-60 SegDuración 10-15 minutos.TalamoneocorticalSistema limbico.Formación reticular,
corteza somatosensorialInsula, cingulo
Bloqueo R NMDA, μ opioides. inh. neuronas de alto rango dinamico. ↑CBF, ICP, CMRO₂. Tiopental, diazepam. Rta co₂. ↓ isquemia cerebral Antiapoposis. Reacción de emergencia
EFECTO SNC
S. Respiratorio Efecto mínimo adultos ↓ broncoespasmo Sialorrea. S. Cardiovascular ↑ blood pressure Efecto de la 2da dosis ↑ presión A. pulmonar. Liberación NA
EFECTO
Shock septico Hipovolemicos H. reactividad bronquial ASA IV Secuencia rapida-hipovolemia. No en depleción de catecolaminas. Taponamiento Pericarditis. Enf cardiaca congenita Ojo hipertermia maligna.
INDUCCIÓN-MANTENIMIENTO
↓ requerimiento AINES 20-60 mg Morfina 1:1 Bolo 0.5 mg/k Infusión 3 μg/k/m 1.5 μg/k/m 48 h POP Hiperalgesia por opiodes Dolor neuropático Miembro fantasma Dolor Isquémico MMII Fibromialgia. Dolor visceral Migraña Prevención dolor POP
MANEJO DEL DOLOR
Pctes pediatricos. Cateterismo cardíaco. Radioterapia Estudios radiologicos Odontología Lavados y cambio de vendajes. UCI Aplicación: IV, IM, oral, nasal, rectal, cutanea. Intratecal, epidural glicopirrolato
SEDACIÓN
ICP, masas intracraneales CBF Lesiones oftalmologicas Isquemia cardiaca Aneurismas vasculares Esquizofrenia Delirium POP Head trauma Delirium tremens.
EFECTOS SECUNDARIOS Y CONTRAINDICACIONES
ETOMIDATO Estabilidad hemodinámica Mínima depresión
respiratoria Protección cerebral Recuperación rápida Alto margen de seguridad Dolor Tromboflebitis Mioclonus NVP
Insoluble en agua Emulsión lipidica. No se precipita. Metabolismo por hidrólisis ester.
◦ Carboxil acido de etomidato. Inducción 0.2-0.6 mg/k Niños 6.5 mg/k rectal
CARACTERISTICAS
FARMACOCINETICA Modelo
tricompartimental. Vida media D. 2.7 min Redistribución 29 min Eliminación 2.9-5.3 h Unión a proteinas 75%
EFECTO SNC Hipnosis No analgésico mecanismo de
acción? 0.2-0.3 mg/k :
↓CBF 34%, CMRO₂ 45%No afecta MAP, ↑ PPCAsociado con gran mal.
Poco efecto ventilatorio No libera histamina Rta CO₂ disminuida Hipo, tos Hiperventilación previo a la apnea.
EFECTO S. RESPIRATORIO
Minimo efecto No cambio en FC, MAP. P. arteria Pulmonar Presión en cuña PVC, IC, RVS Enf isquémica o valvular ↓ 50% flujo miocardico y consumo de O₂ Minino efecto intervalo QT
EFECTO CARDIOVASCULAR
EFECTO ENDOCRINO
Leve depresión 1 h Post inducción Retorno a las 20 horas No estudios en pcte con alto nivel de stress Es seguro en cirugía mayor OTROS: NVP Mov. Mioclónicos, hipo Dolor tromboflebitis
EFECTO ENDOCRINO
Efecto neuroproptector ↓ ICP Hemodinamicamente inestables Cardioversión Sedación IAM UCI Terapia electroconvulsiva Procedimientos menores
USOS
GRACIAS
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