GUÍA CLÍNICA PARA EL MANEJO ANESTÉSICO EN
NEUROCIRUGÍA
INTRODUCCIÒN:
Los procedimientos neuroquirúrgicos representan, aún en la actualidad, un reto para el
equipo anestésico-quirúrgico. Por esta razón todos aquellos aspectos que están bajo el
control del anestesiólogo deben evaluarse y calcularse cuidadosamente para brindar al
paciente la mayor posibilidad de desenlace satisfactorio que optimice su calidad de vida a
corto y largo plazo.
La gama de cirugías que se pueden realizar incluyen :
La cirugía Vascular,
La cirugía para resección tumoral,
La cirugía de trauma y urgencias,
La cirugía de columna.
De la relación anteriormente expuesta se realizan todas menos la vascular, y de todas la
más común es la de anestesia para neurotrauma.
EN CRANEOTOMÍA
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) representan la primera causa de muerte en la
población por debajo de los 45 años de edad. En la última década se han producido
avances significativos tanto en el conocimiento de los mecanismos básicos de los
traumatismos como en su fisiopatología. Aunque una parte considerable de las lesiones se
producen de forma inmediata al impacto (lesiones primarias), muchas de ellas aparecen un
período variable de tiempo después del traumatismo (lesiones secundarias). La isquemia
cerebral, causada por hipertensión intracraneal, por una reducción en la presión de
perfusión cerebral o secundaria a insultos sistémicos en la fase prehospitalaria (hipoxia,
hipotensión o anemia) es la lesión secundaria de mayor prevalencia en los traumatismos
craneoencefálicos graves (TCEG). El hecho de que las lesiones secundarias originan a su
vez, importantes cascadas metabólicas, que son la causa más importante de alteraciones
celulares y de lesiones estructurales irreversibles, ha sido el avance fisiopatológico más
significativo en el conocimiento de los TCE.
Fisiopatología:
Desde un punto de vista biomecánico, en la génesis de las lesiones resultantes de los TCE
intervienen fuerzas estáticas (compresivas) y fuerzas dinámicas (fuerzas de inercia). Ambos
tipos de fuerzas pueden motivar deformaciones y movimientos de diversas estructuras
encefálicas. En general, cuando se aplica una fuerza sobre un cuerpo animado, éste se
deforma y acelera de forma directamente proporcional al área de contacto y a la energía
aplicada, condicionando una serie de respuestas mecánicas y fisiológicas Al mecanismo de
impacto, con sus fenómenos de contacto asociados (contusiones craneales, fracturas etc.),
se añaden los fenómenos de aceleración y desaceleración y los movimientos cráneo-
cervicales que van a generar una serie bien definida de lesiones.
Los pacientes neurotraumáticos constituyen un grupo heterogéneo de enfermos, que
pueden presentar distintos tipos de lesiones cerebrales. Desde un punto de vista
morfológico, y en función de los hallazgos en la tomografía computada (TC) cerebral,
podemos dividir las lesiones producidas en un TCE cerrado en focales y difusas las lesiones
focales incluyen las contusiones cerebrales, los hematomas intracraneales (epidurales,
subdurales e intraparequimatosos) y las alteraciones cerebrales secundarias a su efecto
expansivo, al aumento de presión intracraneal y al desplazamiento y distorsión del
perénquima encefálico. Biomecánicamente, son el resultado del contacto directo del cráneo
con el objeto lesivo y del enféfalo con ciertas estructuras anatómicas intracraneales y suelen
ser lesiones en muchos casos, de tratamiento quirúrgico. En el término lesiones difusas
incluimos las alteraciones axonales y/o vasculares difusas, las lesiones cerebrales hipóxicas
y el swelling cerebral. En el contexto de los TCEG, debe sospecharse la existencia de una
lesión difusa cuando el paciente presenta un coma desde el momento del impacto y en la
TC cerebral no aparecen lesiones ocupantes de espacio. La lesión axonal difusa, lesión
predominante en estos pacientes en coma sin lesiones ocupantes de espacio, se origina a
partir de fenómenos de aceleración y desaceleración. A pesar de esta división, ambos tipos
de lesiones suelen coexistir. En el momento actual se considera que en muchos pacientes
en coma desde el impacto, las lesiones focales pueden ser epifenómenos de una lesión
axonal difusa de severidad variable.
La isquemia cerebral es la lesión secundaria de mayor prevalencia en los traumatismos
cráneo encefálicos graves que fallecen a causa del traumatismo. La isquemia puede estar
causada por hipertensión intracraneal, por una reducción en la presión de perfusión cerebral
o ser secundaria a problemas sistémicos que ocurren preferentemente en la fase
prehospitalaria (hipoxia, hipotensión o anemia). De hecho, la experiencia ha demostrado que
tiene más importancia que la hipertensión intracerebral, por ello el tratamiento inicial debe de
ir a combatir la isquemia.
Consideraciones Anestésicas:
Valoración preanestésica:
Se realiza al ingreso del paciente a las salas de cirugía proveniente de las salas de
urgencias. Lo primero es descartar la presencia de signos de alarma sugerentes de
hipertensión intracraneana severa y herniación (rigidez de descerebración, convulsiones,
bradicardia, hipertensión arterial, somnolencia, estupor y coma, obstrucción de la vía aérea),
que obligan a manejo inmediato sin retraso y paso a salas de cirugía para inicio de
reanimación, intubación de secuencia rápida con succinil colina y descompresión del SNC.
Descartando la inminencia de muerte, el anestesiólogo de turno, evaluarán la condición del
paciente, realizando una historia clínica completa y si existe la posibilidad, solicitarán
información a los familiares o acompañantes del paciente. Dicha información será
consignada en la historia clínica en el formato destinado para tal fin e incluye: (Anexo 1:
Formato de valoración preanestésica):
- Nombre, edad, sexo
- Motivo de consulta, tiempo de evolución y características del trauma, y descripción del
triage y del manejo inicial.
- Tratamiento farmacológico actual.
- Antecedentes: médicos, quirúrgicos, traumáticos, hospitalizaciones previas, anestésicos,
farmacológicos, transfusionales .
- Revisión por sistemas, si es posible establecerla por información del paciente o de los
familiares.
- Examen físico completo, con énfasis en compromiso por el trauma de otros órganos y
sistemas, que deban ser evaluados y tratados previo a la intervención neuroquirúrgica o que
puedan ser tratados en el mismo tiempo quirúrgico; así como también revisión de cabeza y
cuello y columna vertebral, junto con examen neurológico completo.
- Paraclínicos: Cuadro hemático, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial,
glicemia, creatinina, electrocardiograma, radiografía de columna cervical y de tórax, así
como radiografías que hayan sido solicitadas por los grupos quirúrgicos tratantes para
descartar o confirmar compromiso de otros órganos y sistemas, si se sospecha o evidencia
respuesta inflamatoria sistémica con o sin foco séptico solicitar adicionalmente
transaminasas, bilirrubinas, electrolitos y gases arteriales.
Imagenología complementaria con tomografía axial computadorizada (TAC) y/o resonancia
magnética nuclear (RMN).
- Impresión diagnóstica y clasificaciones, Glasgow,
- Consentimiento informado firmado (Anexo9), que será obviado en caso de emergencia que
cause inminente compromiso vital del paciente.
- Solicitud de interconsultas adicionales por los servicios quirúrgicos que puedan prestar
atención al paciente según el tipo de trauma y que deben realizar su atención en salas de
cirugía para no favorecer retrasos en la atención urgente del paciente.
Manejo anestésico:
Se debe obtener un acceso venoso con cateter venoso número 14 o 16, para pasar
soluciones salinas de acuerdo a la evaluación previa realizada. Si por criterio del
anestesiólogo el paciente amerita premedicación por considerarse estómago lleno, se
indicará administrar anti-H2 (ranitidina 50 mg) y antiemético (metoclopramida 10 mg).
La utilización de benzodiacepinas y/o narcótico está contraindicada a menos que a juicio del
anestesiólogo se considere que hay necesidad particular de su utilización.
Se debe además solicitar confirmación de la reserva de sangre y hemoderivados. De 2 a 4
unidades de glóbulos rojos empaquetados (GRE), otros hemoderivados se solicitaran de
acuerdo a la patología asociada.
Si al ingreso el paciente presenta una valoración de Glasgow de 8 o menos debe tener
confirmada disponibilidad de cama y ventilador en la UCI; si el Glasgow está entre 9 y 12, se
decidirá según el transcurrir del transoperatorio la necesidad de soporte en la UCI; si el
Glasgow es de 13 o más no requiere manejo postoperatorio en UCI, en lo que al cuidado
postanestésico por el tipo de cirugía respecta; se debe considerar sin embargo su
requerimiento cuando el compromiso de otro órganos y sistemas conlleva inestabilidad
hemodinámica y gasimétrica.
Cuando el paciente ingresa a salas de cirugía, el personal de enfermería debe verificar la
presencia del consentimiento informado, de la historia clínica completa, de las imágenes de
TAC, angiografía y Rx de tórax, la disponibilidad de la sangre previamente reservada y
cruzada, y de cama y ventilador en UCI. Además verificar el cumplimiento de los trámites
administrativos respectivos.
En la sala de cirugía el personal de enfermería debe tener preparado el monitoreo. Debe
estar lista también la mesa de cirugía y los rollos necesarios según la posición del paciente
para la cirugía.
En la sala de cirugía, el anestesiólogo debe verificar el estado de la sala de cirugía y de la
máquina de anestesia, descartar las fugas del circuito, llenar los vaporizadores con el
halógenado escogido para cada caso, evaluar la disponibilidad y el estado de los aparatos
para el siguiente monitoreo: cardioscopio continuo de mínimo tres derivaciones, oxímetro de
pulso, presión arterial no invasiva e invasiva, capnografía y capnometría, sensor de
temperatura para colocación en hipofaringe, procesamiento de gases arteriales, presión
venosa central, así como: laringoscopio con hojas de dos tamaños y funcionando, tubos
endotraqueales (idealmente utilizar flexoargollados) en tamaños del 6.5 F al 8.0 F, estilete,
cánula orofaríngea, succionador, pinza de Magyll, jeringas, equipos de venoclisis, de
transfusión, y de bomba de infusión, bombas de infusión, cateteres de venopunción.
En las salas de cirugía se debe garantizar la disponibilidad de los siguientes medicamentos:
Atropina, adrenalina, dopamina, dexametasona, lidocaina al 2% o al 1% sin epinefrina,
pentotal sódico y/o propofol y/o midazolam, vecuronio y/o rocuronio y/o pancuronio, fentanyl,
manitol, furosemida, coloides no sanguíneos tipo gelatinas, nitroprusiato de sodio,
cristaloides tipo solución salina normal y/o lactato de Ringer.
El anestesiólogo prepara los medicamentos escogidos, sugiriéndose Tiopental sódico o
propofol según esté adecuada su hemodinamia en jeringa de 20 ml.; Fentanilo en jeringa de
10 ml. Rocuronio en jeringa de 5 ml ó vecuronio. Luego una preoxigenación por tres minutos
es fundamental; se intuba, se verifica y se inicia el mantenimiento anestésico.
Se aprovecha para la colocación del CVC si no se colocó antes y del acceso arterial de
preferencia radial o pedio, realizando toma de gases arteriales inmediata a la canalización;
estos gases serán valores de referencia y darán lugar a acciones correctivas si se necesitan.
En el intraoperatorio hay consideraciones específicas que pasamos a definir:
Relajación cerebral
La relajación cerebral, es un objetivo primordial durante el mantenimiento anestésico, debido
a que muchos pacientes -en especial, los que son sometidos a cirugía precoz- pueden
presentar hipertensión intracraneal. Para conseguirla tenemos varias técnicas a nuestro
alcance las principales (drenaje de LCR, administración de manitol e hiperventilación) se
describen a continuación por separado.
- Facilitar el drenaje venoso cerebral. Para conseguir una relajación cerebral adecuada,
tenemos que colocar la cabeza en una posición que favorezca el drenaje venoso cerebral.
Para ello, intentaremos flexionar y rotar el cuello el mínimo indispensable para obtener un
abordaje adecuado. Hay que asegurar, siempre, una distancia mínima, aproximada, de dos
dedos entre la mandíbula y la clavícula, después de fijado la cabeza en la mesa de
operaciones.
- Drenaje de LCR. No es muy usado en nuestro medio.
- Manitol: Reduce el volumen intracraneal. En general, se debe administrar 1g/Kg de peso
del paciente, una vez practicada la craneotomía (para evitar la rotura de las venas puente
por la disminución prematura de volumen cerebral). Además si se administra antes de
practicada la craneotomía, la combinación del aumento del volumen intravascular con la
disminución de la PIC puede aumentar la presión transmural y conducir a mayor lesión. Se
puede administrar furosemida junto al manitol, lo que permitirá reducir la dosis de este último
y sus efectos indeseables. En general, las dosis recomendadas de furosemida son de 0.3
mg/Kg.
- Hiperventilación: La hiperventilación puede disminuir el volumen sanguíneo cerebral y por
tanto mejorar las condiciones quirúrgicas en algunos pacientes. Hay una relación lineal entre
FSC y la PaCO2, por cada mmHg de cambio en la PaCO2, el FSC aumenta o disminuye
entre el 2-4%. Es útil para diminuir el FSC, durante este tipo de cirugía, en aquellos
enfermos con reactividad cerebrovascular al carbónico conservada. En general, la
reactividad al carbónico está mantenida en los pacientes con grados bajos en la escala de
Hunt-Hess, pero, puede estar alterada en los enfermos con grados altos. Sin embargo y a
pesar de que, aún, es una práctica anestésica extendida, durante la cirugía aneurismática, la
hiperventilación puede agravar la isquemia cerebral, por lo que, debe utilizarse sólo si
contamos con la neuromonitorización adecuada. En los demás pacientes mantendremos
normocapnia o hipocapnia moderada (PaCO2 entre 32- 35 mmHg).
Fluidoterapia intraoperatoria
Una fluidoterapia intraoperatoria adecuada es necesaria para mantener una Presión de
Perfusión Cerebral adecuada. Se mantendrá al paciente normovolémico o ligeramente
hipervolémico, mediante la administración de soluciones salinas isotónicas, según los
valores de PVC y/o de presión capilar pulmonar. Sistemáticamente, se repondrán los
requerimientos de mantenimiento, las pérdidas sanguíneas y la diuresis. Además,
mantendremos la natremia y la kaliemia dentro de los límites de la normalidad. Las
soluciones que contienen glucosa están contraindicadas, ya que pueden agravar tanto la
isquemia cerebral tanto global como focal. Sin embargo, no hay que olvidar que la
hipoglicemia tiene los mismos efectos deletéreos. Mantendremos normoglicemia durante
todo el periodo peroperatorio. El hematocrito se debería mantener entre 30-35% -se
transfundirá al paciente cuando esté por debajo de estos límites-. La hemodilución
isovolémica -intencional o no-, al disminuir la viscosidad sanguínea mejora el FSC y la
velocidad de flujo, aunque sus efectos sobre el aporte cerebral de oxígeno son
controvertidos. La cuestión radica en saber hasta que punto el aumento del FSC puede
compensar la reducción del hematocrito y la consiguiente reducción del contenido de
oxígeno en sangre. Este grado de hemodilución óptima sin que se reduzca el aporte de
oxígeno al cerebro se ha estudiado en un modelo animal de isquemia focal, donde el
volumen del infarto era menor respecto a los controles con hematocritos de 30% .
Hipotensión controlada. Aunque haya sido una practica habitual en estas circunstancias
(puede ayudar al cirujano a controlar el aneurisma y reducir las pérdidas hemáticas, en caso
de no estar en situación de colocar clips transitorios en los vasos aferentes al AI) se utiliza
cada vez menos ya que puede agravar la isquemia cerebral que se produce en estos casos .
Además, si la hipotensión se mantiene demasiado tiempo, el pronóstico del paciente
empeora considerablemente ya que se produce una isquemia cerebral global. Está
demostrado que el taponamiento del aneurisma y el clipaje transitorio obtiene mejores
resultados neurológicos que la hipotensión, en estas circunstancias. En ciertos enfermos
tendrá consecuencias, aún, más graves, por lo que debería ser, siempre, evitada (pacientes
con hipertensión preoperatoria, arteriosclerosis cerebral, cardiopatía isquémica o valvular, e
insuficiencia hepática, renal o pulmonares severas, etc.). Si de todas formas, se decide optar
por la hipotensión controlada, el fármaco de elección en estas circunstancias sigue siendo el
nitroprusiato sódico, ya que su dosificación se adapta fácilmente y rápidamente a la
situación.
Despertar anestésico
Un despertar precoz de la anestesia es deseable en la mayoría de casos ya que permite la
monitorización clínica postoperatoria del paciente, lo que es fundamental para detectar y
tratar a tiempo la aparición de complicaciones postoperatorias.
Despertar en quirófano 'versus' despertar diferido. Indicaciones
Después de una cirugía no complicada, los pacientes normotérmicos y normovolémicos, se
recuperan, generalmente, de la anestesia con mínimos cambios hemodinámicos y
metabólicos. De hecho, no se ha podido demostrar que el aplazamiento del despertar limite
sus consecuencias metabólicas y hemodinámicas. Por lo que, en general, es deseable un
despertar precoz en estos enfermos, para poder realizar una valoración neurológica
inmediata, si no hay contraindicación para ello; permitiendo detectar la aparición de un
déficit nuevo y si es posible tratarlo. La aparición de un déficit focal en el despertar puede
implicar la inmediata reanudación de la intervención quirúrgica y/o la realización de una
arteriografía o el traslado urgente del enfermo a la sala la TC, si se sospecha alguna otra
causa. En general, la conducta que la mayoría de centros realizan es la siguiente:
1. Se extuba precozmente a los pacientes grados I y II de la escala de Hunt-Hess, si no han
presentado ninguna complicación peroperatoria grave.
2. Los pacientes grados IV y V requieren intubación y ventilación postoperatoria, y un
despertar individualizado, diferido y adaptado al estado neurológico y sistémico del enfermo.
3. En los enfermos en grado III, se preferirá un despertar, discretamente, diferido (durante
las primeras dos horas del postoperatorio, en la unidad de cuidados intensivos) si no hay
contraindicación para ello (estado ventilatorio preoperatorio, duración y dificultad de la
intervención quirúrgica, etc.).
El despertar rápido deseable en muchos pacientes, requerirá de la superficialización de la
anestesia durante la fase de sutura cutánea. Esto puede producir hipertensión y taquicardia
que, puede requerir tratamiento, sobretodo en los hipertensos crónicos (con labetalol o
esmolol). En esta fase de despertar y en el postoperatorio inmediato, es, muy importante
controlar la presión arterial. En general, en el postoperatorio inmediato, una vez despertado
al enfermo, es beneficioso mantener una hipertensión moderada (PAM entre 80 y 120
mmHg). Los esfuerzos provocados por la tos y la agitación que produce el tubo orotraqueal
deben evitarse, administrando por ejemplo propofol, lidocaína o hipotensores y extubando, a
estos enfermos, pero manteniendo una vigilancia estrecha mientras el estado de conciencia
continúe alterado. Si la dosis de analgesia se ha ajustado correctamente, no hay peligro de
depresión respiratoria postoperatoria.
Si las pérdidas sanguíneas no excedieron el 50% de la volemia, hubo estabilidad
hemodinámica, no hay acidosis metabólica y no hay edema cerebral, se sugiere contemplar
la posibilidad de extubación en la sala de cirugía, antes de llevar al paciente a la Unidad de
Cuidado Intensivo (UCI). La extubación se puede realizar con paciente despierto utilizando,
a discreción del anestesiólogo lidocaína o fentanyl, y evaluando al paciente para confirmar
su estado de alerta, con ejecución de órdenes sencillas, sin obstrucción de la vía aérea y
manejo adecuado de secreciones y sin signos de focalización o lateralización neurológica.
Cuando finaliza el procedimiento quirúrgico, el paciente debe ser pasado a la cama de UCI
con el monitoreo completo, se deben asegurar los líquidos endovenosos y los catéteres, así
como la línea arterial ( de haber sido considerado necesario por el anestesiólogo). El
traslado debe ser hecho con monitoreo (saturación de oxígeno), antes de partir de salas de
cirugía se debe avisar a través del personal de enfermería a los médicos de la UCI el estado
del paciente y la necesidad ( si la hubiere ) de ventilación mecánica.
Al ingreso a la UCI el anestesiólogo entrega al paciente al uciólogo y consigna en el registro
de anestesia el estado de llegada y variables hemodinámicas de ingreso a UCI del paciente.
CIRUGÍA DE COLUMNA
Introducción y Fisiopatología:
El trauma raquimedular es una de las patologías que genera la mayor cantidad de
consecuencias no solamente médicas sino sociales y laborales. Las secuelas neurológicas
producidas por la lesión traumática de la médula y sus raíces son frecuentes y acompañadas
de síntomas y signos neurológicos mayores que afectan la integridad física, los aspectos
sociales, profesionales y de calidad de vida del paciente.
Todo paciente politraumatizado debe tratarse inicialmente como si tuviera un traumatismo
raquimedular.
El grado de lesión traumática determina el compromiso neurológico y sus secuelas, pero el
adecuado tratamiento inicial puede modificar en algún grado la severidad de las lesiones. La
base de este tratamiento se fundamenta en el conocimiento fisiopatológico de la cascada de
eventos que aparecen una vez se genera la lesión. Aunque el arsenal terapéutico disponible
para el manejo de estos pacientes no es amplio, son muchos los avances que se están
realizando para desarrollar nuevas alternativas terapéuticas.
Una vez se produce el evento traumático aparecen los mecanismos de lesión primaria
(compresión persistente, compresión transitoria, distracción, laceración, transección) y los
de lesión secundaria (choque neurogénico, lesión vascular, excitotoxicidad, lesiones
secundarias mediadas por calcio, alteraciones hidroelectrolíticas e inmunológicas, apoptosis,
alteración mitocondrial). El blanco terapéutico debe ir dirigido a ambos procesos, pero es el
secundario en el que se está trabajando de forma más extensa.
Manejo Anestésico:
En la preanestesia se realiza casi la misma rutina que con el paciente con lesión
craneoencefálica, de hecho, muchas veces coexisten ambas lesiones.
En el Intraoperatorio durante la inducción anestésica, al paciente se le continúan las
mezclas de inotrópico y electrolitos con las que haya podido llegar de la sala de urgencias,
así como los líquidos endovenosos de base. Se debe aplicar además la dosis de bolo de
metilprednisolona en el caso en el cual el paciente se presente con trauma raquimedular y
shock medular y reúna criterios de manejo con esquema NACSISII ( 30 mg/k bolo
endovenosos, seguido por mantenimiento de 5,4 mg/k/h por las siguientes 24 horas).
Si el paciente presenta lesión cervical o se sospecha por los hallazgos de imagenología y la
clínica, se debe acceder a la vía aérea con el uso del collarín, la IOT se debe realizar con
protección cervical y con tracción axial. Se acepta la utilización de succinil colina para
acceder a la vía aérea en estos pacientes cuando el riesgo de regurgitación y
broncoaspiración es alto. La infusión de manitol ( si se ha escogido su utilización) para pasar
en veinte (20) minutos desde la inducción. La colocación del catéter central previa a la
cirugía es un procedimiento que puede posponerse. De la misma forma se realiza acceso
arterial de preferencia radial o pedio, sobre todo cuando la cirugía vaya a ser de más de seis
horas.
Durante la inducción y antes de la incisión el objetivo terapéutico principal es el
mantenimiento de una adecuada presión de perfusión a nivel medular con una presión
arterial media entre 90 y 110 mm Hg, con una adecuada reposición de volumen con
cristaloides preferiblemente, optimización del aporte de oxígeno con mantenimiento de
niveles de hematocrito entre 28% y 30%. Es recomendable un control gasimétrico , para
asegurar oxigenación (relación PaO2/FiO2 > 280), ventilación (PaCo2 entre 28 y 30mm Hg)
perfusión (no acidosis metabólica) adecuadas. Cuando finaliza el procedimiento quirúrgico,
se decidirá con el equipo quirúrgico la necesidad de cuidado en UCI. Para los casos de
shock medular y TCE moderado y severo, y edema cerebral, el paciente debe ser pasado a
la cama de UCI con el monitoreo completo, se deben asegurar los líquidos endovenosos y
los catéteres, así como la línea arterial. El traslado debe ser hecho con monitoreo de
transporte completo, antes de partir de salas de cirugía se debe avisar a través del personal
de enfermería a los médicos de la UCI el estado del paciente y la necesidad ( si la hubiere )
de ventilación mecánica. Al ingreso a la UCI el anestesiólogo, hará entrega del paciente al
médico de UCI, y consignará en el registro de anestesia el estado de llegada y variables
hemodinámicas de ingreso a UCI del paciente. Manejo postoperatorio: Si no amerita cuidado
en UCI, el paciente pasa a la Unidad de Cuidado Post Anestésico (UCPA), a donde debe
llegar con Aldrete 10/10, despierto, estable hemodinámicamente y con recuperación
completa de función neuromuscular. Se entrega el paciente al anestesiólogo encargado de
la UCPA y se inicia oxígeno por máscara con Ventury al 40%, se monitorea con tensiómetro
automático, la línea arterial se ha retirado previamente en sala de cirugía; oxímetro de pulso
y cardioscopio contínuo. Se hace énfasis en la necesidad de manejo adecuado de vía aérea
y secreciones, náusea y vómito, y dolor con utilización de medicamentos de la escala
analgésica como dipirona, diclofenac, tramadol y morfina. En esta UCPA se evalúa la
necesidad de control de hematocrito previo la salida y control radiológico del catéter central.
RESECCIÓN DE TUMORES CEREBRALES
Introducción y Fisiopatología:
Los tumores cerebrales primarios contribuyen de manera significativa a la morbimortalidad
de todos los grupos de edad.
En los lactantes y niños pequeños los tumores cerebrales son la segunda forma más común
de cáncer, después de la leucemia En los adultos los tumores cerebrales primarios ocupan
el 13° lugar en frecuencia de todos los cánceres; dependiendo de la edad de la población
estudiada, la incidencia anual de estas neoplasias oscila entre 4,8 y 10,6 por 100 mil
habitantes.
La incidencia de tumores cerebrales por edad aumenta en forma dramática con la edad del
paciente principalmente entre los 75 y 85 años de edad en ambos sexos, y el tipo más
frecuente en los ancianos es el glioblastoma multiforme y el astrocitoma.
Con el tiempo, todos los tumores cerebrales causan síntomas a través de uno o varios de
los mecanismos siguientes 1) Aumento de la PIC provocada por la masa del tumor, el
edema cerebral o la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR); 2) destrucción,
compresión o distorsión local del tejido cerebral, que da lugar a deficiencias neurológicas
específicas; 3) compresión o distorsión de los nervios craneales, que se traducen en
parálisis características de éstos; y 4) inestabilidad electroquímica local con aparición de
convulsiones. Por último, los tumores cerebrales pueden producir una actividad convulsiva
parcial o generalizada.
Valoración y manejo anestésicos:
Valoración preanestésica
Se aplica lo mismo que para la cirugía de neurotrauma. Es pertinente recordar que
pacientes con masas con signos de desplazamiento de la línea media de más de 5
milímetros, edema en el pre y/o el transoperatorio, herniación, dos o más masas a resecar,
lesiones de más de treinta (30) milímetros, lesiones de fosa posterior y diabetes insípida en
el perioperatorio, deben tener confirmada disponibilidad de cama y ventilador en UCI.
Manejo anestésico:
Se aplican iguales consideracionesque para la cirugía de neurotrauma, adicionalmente si a
discreción del anestesiólogo que realizó la valoración preanestésica, el paciente requiere
cama y/o ventilador en la UCI, se debe verificar y confirmar su disponibilidad.
El catéter de drenaje subaracnoideo no se contempla para cirugía tumoral de primera opción
y se coloca si se hace necesario por los acontecimientos transoperatorios, al final de la
cirugía previo al traslado a UCI.
En las salas de cirugía se debe garantizar la disponibilidad además de los siguientes
medicamentos: manitol, furosemida, vasopresina, coloides no sanguíneos tipo gelatinas,
cristaloides tipo solución salina normal y/o lactato de Ringer.
Durante el transoperatorio de mutuo acuerdo con el cirujano se puede llegar a la utilización
de furosemida en bolo en dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg endovenosos. Se recomienda el
mantenimiento durante el procedimiento de una tensión arterial media entre 70 a 90 mm Hg.
Se recomienda la tomas de control gasimétrico cada dos horas y luego de cada evento que
genere cambios hemodinámicos importantes; además de debe realizar control cada dos
horas de glucometría y ante la sospecha de diabetes insípida, control de densidad urinaria
con tira reactiva en la sala de cirugía. Ante la sospecha del desarrollo transoperatorio de
diabetes insípida ( diuresis /hora mayor a 500 ml,), se debe iniciar infusión de vasopresina
de 1U/K.
Manejo postoperatorio:
Si no amerita cuidado en UCI, el paciente pasa a la Unidad de Cuidado Post Anestésico
(UCPA), a donde debe llegar con Aldrete 10/10, despierto, estable hemodinámicamente y
con recuperación completa de función neuromuscular. Se entrega el paciente al
anestesiólogo encargado de la UCPA y se inicia oxígeno por máscara con Ventury al 40%,
se monitorea con tensiómetro automático, la línea arterial se ha retirado previamente en sala
de cirugía; oxímetro de pulso y cardioscopio contínuo. Se debe evaluar con escala de
Aldrete cada hora y con control de frecuencia cardíaca , tensión arterial y saturación de
oxígeno cada cinco minutos durante los primeros 15 minutos y luego cada treinta minutos
durante las siguientes dos horas; se hace énfasis en la necesidad de manejo adecuado de
vía aérea y secreciones, náusea y vómito, y dolor con utilización de medicamentos de la
escala analgésica como dipirona, diclofenac, tramadol y morfina. En esta UCPA se evalúa la
necesidad de control de hematocrito previo la salida y control radiológico del catéter central.
ANEXO 1 FORMATO DE VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Paciente______________________________________Fecha: Día___ Mes____Año___ Edad_____ Sexo F__M__ Historia Clínica____________________ Cama__________ Servicio_____________________
ANTECEDENTES Y REVISIÓN POR SISTEMAS
Médicos:CardiovascularesHipertensión Si___ No___ Enf. Coronaria Si___ No___ Arritmias Si___ No___ Enf. Valvular Si___ No___ Várices Si___ No___ Claudicación Si___ No___ RespiratorioEPOC Si___ No___ Asma Si___ No___ TBC Si___No___ Otros Si___ No___ NeurológicoConvulsiones Si___ No___ ECV Si___ No___ Meningitis Si___ No___Enf. Mental Si___ No___ IRA Si___ No___ Infección Urinaria Si___ No___ IRC Si___ No___ OtrosSi _____ No Gastrointestinal Ulcera Si___ No___ Estómago lleno Si___ No___ B. Qurúrgico Si___ No__ Cuál?________________________________________________________
C. Traumáticos Si___ No_________
D. Toxicoalérgicos: Alergias Si___ No___ Tóxicos: Tabaco___ Alcohol___ Cocaína___ Marihuana___ Bazuco___ Otros___ Cúal?____________________________________E. Gineco-obstétricos: G___ P___ A___ C___ FUR___
F: Familiares Si___ No___
G.Drogas:Esteroides_____________AINES_______________IECA___________________Inotrópicos_____________________Antibióticos________________________ AntiH2_____________Betabloqueadores_____________Diuréticos________________
Anticoagulantes_______________Calcioantagonistas_______________Anticolinesterásicos_______ASA_____EXÁMEN FÍSICO PA______ FC______ PESO____________ TALLA______
ESTADO GENERAL B___ R___ M___ Cuello: Corto Si_____ No____ DMT______cm Movilidad de cuello B___ R___ M___ Mallampati Clase I______ II_____ III____ IV____ Ingurgitación yugular Si____ No____ Boca: Apertura Oral_______cm Dentadura B____ R____M____Edéntulo____Prótesis______ Cardiovascular______________________________________________________________-Respiratorio________________________________________________________________Abdomen__________________________________________________________________Neurológico: Glasgow______________________________________________________________Extremidades______________________________________________________________________PARACLÍNICOSHb______________ Hcto ___________ Leucocitos______________ BUN_____________ Creati__________ Glicemia_______________ T.P._____________ T.P.T.___________ Plaquetas____________ Na_________ Cl__________ K_________ Ca__________ E.K.G.____________________________________________________________________ Rx Tórax_______________________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO ANESTESIOLOGO
ANEXO 2 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
ANEXO 3 CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS POR ACUERDO DE VOLUNTADES
PARA TRATAMIENTOS MÉDICOS, INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS,
PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA________________________
Por la presente YO __________________________________________Identificado con
DNI___________ en pleno uso de mis facultades mentales e intelectuales y con suficiente
criterio para juzgar los riesgos y alternativas de tratamiento, libre y voluntariamente autorizo
al Doctor___________________________________________ y a los asistentes de su
elección en la Clínica Americana de Juliaca a realizar en mi o en ( la ) el paciente
___________________________________ la (s) siguiente (s) intervención(es) quirúrgica(s),
tratamiento(s) médico(s) o procedimiento(s) especial(es)
____________________________________ como diagnóstico o tratamiento de
________________________________________________________ ( diagnóstico o causa
del tratamiento ).
El Dr. __________________________________________, me ha explicado la naturaleza,
beneficio y propósitos del tratamiento o intervención quirúrgica, así como las alternativas al
tratamiento propuesto.
He sido informado (a) de las posibles complicaciones, reacciones adversas inmediatas o
tardías producidas por el efecto del tratamiento médico o procedimiento quirúrgico (riesgos
previstos)__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Igualmente soy consciente y conocedor ( a ) que todo tratamiento o procedimiento médico
puede presentar efectos adversos de carácter imprevisible.
Reconozco que la obligación del médico tratante es de medio, y no de resultado, donde
pondrá todo el empeño, diligencia, pericia, conocimientos, aplicación de la técnica,
prudencia y cuidado para su correcta ejecución.
Entiendo que en el curso de la intervención quirúrgica, procedimiento especial o tratamiento
médico pueden presentarse situaciones imprevistas que requieran procedimientos
especiales. Por lo tanto, autorizo la realización de estos procedimientos si el médico arriba
mencionado o los asistentes lo juzgan necesario.
Me comprometo como paciente a seguir las instrucciones de cuidado postoperatorio y asistir
a los controles médicos, ya que hacen parte del plan de tratamiento.
Autorizo también a la Clínica Americana de Juliaca para ordenar la disposición final de los
componentes anatómicos ( tejidos y fluidos ) que sean retirados de mi cuerpo previa toma
de muestras con destino a exámenes de diagnóstico.
Certifico que he leído, comprendo perfectamente y acepto lo anterior y que me encuentro en
capacidad de expresar mi libre albedrío.
Fecha: _____________________________
Firma del Paciente: ____________________________________
DNI No._________________
Firma del familiar, acudiente o persona responsable:
____________________________________________
Grado de parentesco___________________________________
DNI No. ________________
______________________
Firma y sello del médico
Así mismo autorizo al Médico Anestesiólogo para administrarme los agentes anestésicos
que considere necesarios; reconozco que siempre existen riesgos para la vida y la salud
derivados del acto anestésico. Certifico que tales riesgos me han sido explicados
suficientemente por el anestesiólogo, los cuales Podrían
ser:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Firma del Paciente: ____________________________________
DNI No._________________
Firma del familiar, acudiente o persona responsable:
___________________________________________
Grado de parentesco_______________________________________________________
DNI No._________________
______________________________
Firma y sello del médico anestesiólogo:
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