ANEXO 2
CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LOS AUTORES (Licencia de uso)
Bogotá, D.C., 16 de agosto del 2011
Señores Biblioteca Alfonso Borrero Cabal S.J. Pontificia Universidad Javeriana Cuidad Los suscritos: Diana Paola Pulido Castelblanco , con C.C. No 52968283
, con C.C. No
, con C.C. No
En mi (nuestra) calidad de autor (es) exclusivo (s) de la obra titulada: Efectos de intervenciones analítico comportamentales sobre los comportamientos
problema relacionados con la condición clínica de obesidad mórbida
(por favor señale con una “x” las opciones que apliquen)
Tesis doctoral Trabajo de grado x Premio o distinción: Si No x
cual:
presentado y aprobado en el año 2011 , por medio del presente escrito autorizo
(autorizamos) a la Pontificia Universidad Javeriana para que, en desarrollo de la presente licencia de uso parcial, pueda ejercer sobre mi (nuestra) obra las atribuciones que se indican a continuación, teniendo en cuenta que en cualquier caso, la finalidad perseguida será facilitar, difundir y promover el aprendizaje, la enseñanza y la investigación. En consecuencia, las atribuciones de usos temporales y parciales que por virtud de la presente licencia se autorizan a la Pontificia Universidad Javeriana, a los usuarios de la Biblioteca Alfonso Borrero Cabal S.J., así como a los usuarios de las redes, bases de datos y demás sitios web con los que la Universidad tenga perfeccionado un convenio, son:
AUTORIZO (AUTORIZAMOS) SI NO
1. La conservación de los ejemplares necesarios en la sala de tesis y trabajos de grado de la Biblioteca.
X
2. La consulta física o electrónica según corresponda X
3. La reproducción por cualquier formato conocido o por conocer X
4. La comunicación pública por cualquier procedimiento o medio físico o electrónico, así como su puesta a disposición en Internet
X
5. La inclusión en bases de datos y en sitios web sean éstos onerosos o gratuitos, existiendo con ellos previo convenio perfeccionado con la Pontificia Universidad Javeriana para efectos de satisfacer los fines previstos. En este evento, tales sitios y sus usuarios tendrán las mismas facultades que las aquí concedidas con las mismas limitaciones y condiciones
X
6. La inclusión en la Biblioteca Digital PUJ (Sólo para la totalidad de las Tesis Doctorales y de Maestría y para aquellos trabajos de grado que hayan sido laureados o tengan mención de honor.)
X
De acuerdo con la naturaleza del uso concedido, la presente licencia parcial se otorga a título gratuito por el máximo tiempo legal colombiano, con el propósito de que en dicho lapso mi (nuestra) obra sea explotada en las condiciones aquí estipuladas y para los fines indicados, respetando siempre la titularidad de los derechos patrimoniales y morales correspondientes, de acuerdo con los usos honrados, de manera proporcional y justificada a la finalidad perseguida, sin ánimo de lucro ni de comercialización. De manera complementaria, garantizo (garantizamos) en mi (nuestra) calidad de estudiante (s) y por ende autor (es) exclusivo (s), que la Tesis o Trabajo de Grado en cuestión, es producto de mi (nuestra) plena autoría, de mi (nuestro) esfuerzo personal intelectual, como consecuencia de mi (nuestra) creación original particular y, por tanto, soy (somos) el (los) único (s) titular (es) de la misma. Además, aseguro (aseguramos) que no contiene citas, ni transcripciones de otras obras protegidas, por fuera de los límites autorizados por la ley, según los usos honrados, y en proporción a los fines previstos; ni tampoco contempla declaraciones difamatorias contra terceros; respetando el derecho a la imagen, intimidad, buen nombre y demás derechos constitucionales. Adicionalmente, manifiesto (manifestamos) que no se incluyeron expresiones contrarias al orden público ni a las buenas costumbres. En consecuencia, la responsabilidad directa en la elaboración, presentación, investigación y, en general, contenidos de la Tesis o Trabajo de Grado es de mí (nuestro) competencia exclusiva, eximiendo de toda responsabilidad a la Pontifica Universidad Javeriana por tales aspectos. Sin perjuicio de los usos y atribuciones otorgadas en virtud de este documento, continuaré (continuaremos) conservando los correspondientes derechos patrimoniales sin modificación o restricción alguna, puesto que de acuerdo con la legislación colombiana aplicable, el presente es un acuerdo jurídico que en ningún caso conlleva la enajenación de los derechos patrimoniales derivados del régimen del Derecho de Autor. De conformidad con lo establecido en el artículo 30 de la Ley 23 de 1982 y el artículo 11 de la Decisión Andina 351 de 1993, “Los derechos morales sobre el trabajo son propiedad de los autores”, los cuales son irrenunciables, imprescriptibles, inembargables e inalienables. En consecuencia, la Pontificia Universidad Javeriana está en la obligación de RESPETARLOS Y HACERLOS RESPETAR, para lo cual tomará las medidas correspondientes para garantizar su observancia. NOTA: Información Confidencial: Esta Tesis o Trabajo de Grado contiene información privilegiada, estratégica, secreta, confidencial y demás similar, o hace parte de una investigación que se adelanta y cuyos
resultados finales no se han publicado. Si No X
En caso afirmativo expresamente indicaré (indicaremos), en carta adjunta, tal situación con el fin de que se mantenga la restricción de acceso.
FACULTAD: Psicologia
PROGRAMA ACADÉMICO: Maestría en psicología clínica
ANEXO 3 BIBLIOTECA ALFONSO BORRERO CABAL, S.J.
DESCRIPCIÓN DE LA TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO FORMULARIO
TÍTULO COMPLETO DE LA TESIS O TRABAJO DE GRADO
EFECTOS DE INTERVENCIONES ANALITICO COMPORTAMENTALES SOBRE LOS COMPORTAMIENTOS PROBLEMA RELACIONADOS CON LA CONDICIÓN CLÍNICA DE OBESIDAD MÓRBIDA
SUBTÍTULO, SI LO TIENE
AUTOR O AUTORES
Apellidos Completos Nombres Completos
Pulido Castelblanco Diana Paola
DIRECTOR (ES) TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO
Apellidos Completos Nombres Completos
Muñoz Martínez Amanda Milena
FACULTAD
Psicologia PROGRAMA ACADÉMICO
Tipo de programa ( seleccione con “x” )
Pregrado Especialización Maestría Doctorado
x Nombre del programa académico
Maestría en psicología clínica Nombres y apellidos del director del programa académico
Hugo Escobar Melo TRABAJO PARA OPTAR AL TÍTULO DE:
Magister en psicología clínica
PREMIO O DISTINCIÓN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mención especial):
CIUDAD AÑO DE PRESENTACIÓN DE LA TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO
NÚMERO DE PÁGINAS
Bogotá 2011 164 TIPO DE ILUSTRACIONES ( seleccione con “x” )
Dibujos Pinturas Tablas, gráficos y
diagramas Planos Mapas Fotografías Partituras
x SOFTWARE REQUERIDO O ESPECIALIZADO PARA LA LECTURA DEL DOCUMENTO
Nota: En caso de que el software (programa especializado requerido) no se encuentre licenciado por la
Universidad a través de la Biblioteca (previa consulta al estudiante), el texto de la Tesis o Trabajo de Grado quedará solamente en formato PDF.
MATERIAL ACOMPAÑANTE
TIPO DURACIÓN (minutos)
CANTIDAD FORMATO
CD DVD Otro ¿Cuál?
Vídeo
Audio
Multimedia
Producción electrónica
Otro Cuál?
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVE EN ESPAÑOL E INGLÉS Son los términos que definen los temas que identifican el contenido. (En caso de duda para designar estos descriptores, se recomienda consultar con la Sección de Desarrollo de Colecciones de la Biblioteca Alfonso Borrero Cabal S.J en el correo [email protected], donde se les orientará).
ESPAÑOL INGLÉS
Obesidad Obesity
Análisis funcional Functional analysis
Intervención conductual Behavioral intervention
Evaluación conductual Behavioral assessment
RESUMEN DEL CONTENIDO EN ESPAÑOL E INGLÉS (Máximo 250 palabras - 1530 caracteres)
La obesidad es considerada en la actualidad un problema de salud pública al representar altos índices de morbi-
mortalidad. Las intervenciones psicológicas desarrolladas respecto de dicha problemática giran en torno a
modelos de intervención grupales que dejan de lado aspectos particulares de los casos, y que han mostrado ser
poco efectivos a largo plazo. El objetivo del presente estudio fue determinar el efecto de intervenciones
conductuales desde el análisis del comportamiento en cuatro personas diagnosticadas con obesidad mórbida, por
medio de un diseño experimental de caso único. Los resultados de la investigación mostraron que el análisis
funcional permitió predecir el comportamiento problemático de los participantes en relación con las variables del
contexto, trascendiendo los análisis topográficos para derivar de ello intervenciones coherentes con dichos
factores.
Obesity is currently considered a public health problem in representing high rates of morbidity and mortality.
Psychological interventions have been developed for this problem revolve around group intervention models that
ignore particular aspects of the cases, and that have proven ineffective in the long term. The aim of this study was
to determine the effect of behavioral interventions derived from functional analysis of behavior in four people
diagnosed with morbid obesity, using a single case experimental design. The results of the investigation showed
that the functional analysis allowed us to predict the problem behavior of participants in relation to context
variables, transcending the topographical analysis to derive this interventions consistent with these factors.
EFECTOS DE INTERVENCIONES ANALITICO COMPORTAMENTALES SOBRE
LOS COMPORTAMIENTOS PROBLEMA RELACIONADOS CON LA CONDICIÓN
CLÍNICA DE OBESIDAD MÓRBIDA
DIANA PAOLA PULIDO CASTELBLANCO
Bajo la dirección y en coautoría con
AMANDA MILENA MUÑOZ-MARTÍNEZ1, Esp, Msc.
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
Bogotá, D.C. Julio de 2011
1 Profesora Facultad de Psicología. Pontificia Universidad Javeriana
TABLA DE CONTENIDO
Introducción
Justificación
Obesidad mórbida
Definiciones
Definiciones desde la medicina
Definiciones desde la psicología
Etiología
Intervenciones
Intervenciones farmacológicas
Intervenciones quirúrgicas
Intervenciones psicológicas
Una aproximación desde el análisis funcional de la conducta
Pregunta de investigación
Objetivos
General
Específicos
2
4
8
8
8
9
9
11
11
11
12
14
20
20
20
20
Método
Diseño
Definición de variables
Participantes
Caso 1 (AC)
Caso 2 (CC)
Caso 3 (MC)
Caso 4 (SR)
Consideraciones éticas
Instrumentos
Procedimiento
21
21
21
22
22
23
23
24
24
25
27
Resultados
Caso 1 (AC)
Caso 2 (CC)
Caso 3 (MC)
Caso 4 (SR)
Discusión
Referencias
29
32
44
50
58
68
81
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Clases funcionales a las que pertenecían las instancias de conducta
descritas en el Apéndice B.
30
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Proporción semanal con la que el caso 1 presentó el patrón de
comportamiento de búsqueda de atención.
33
Figura 2. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a
comportamientos de manejo de respuestas emocionales, del caso 1.
35
Figura 3. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) con la que el caso 1 presentó el
patrón de comportamiento de búsqueda de atención.
37
Figura 4. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 1 presentó conductas
de manejo de respuestas emocionales.
37
Figura 5. Duración en minutos por semana en que el caso 1 realizó actividad
física.
Figura 6. Frecuencia semanal con la que el caso 1 rompió la dieta
Figura 7. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a patrón de
comportamiento evitativo, del caso 2.
Figura 8. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a patrón de
comportamiento de consumo de alimentos hipercalóricos, del caso 2.
Figura 9. Proporción semanal (relación entre la frecuencia de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) con la que el caso 2 presentó el
patrón de comportamiento evitativo y de escape.
Figura 10. Frecuencia semanal en que el caso 2 presentó un patrón de
alimentación hipercalorico.
Figura 11. Duración en minutos por semana en que el caso 2 realizó actividad
38
38
45
46
48
48
49
física.
Figura 12. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a patrón de
comportamiento evitativo, del caso 3.
Figura 13. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a conductas
de manejo de respuestas emocionales, del caso 3.
Figura 14. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 3 presentó
comportamientos evitativos.
Figura 15. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 3 presentó conductas
de manejo de respuestas emocionales problemáticas
Figura 16. Frecuencia semanal en que el caso 3 rompió la dieta.
Figura 17. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a un patrón
de comportamiento evitativo, del caso 4.
Figura 18. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a un estilo
de comportamiento de búsqueda de aprobación, del caso 4.
Figura 19. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 incumplió con la
terapia.
Figura 20. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 evitó tener contacto
con personas que le pudieran hacer reclamos o críticas.
Figura 21. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 escapó de
situaciones en que le pudieran hacer reclamos o críticas.
Figura 22. Frecuencia semanal en que el caso 4 rompió la dieta.
Figura 23. Duración en minutos por semana en que SR realizó actividad física.
51
52
55
55
56
60
61
64
64
65
65
66
LISTA DE APÉNDICES
Apéndice A
Formato de consentimiento informado.
Apéndice B
Comportamientos problema de cada una de las consultantes.
Apéndice C
Procedimiento realizado en cada caso.
Apéndice D
Formulación Clínica Caso 1 (AC).
Apéndice E
Formulación Clínica Caso 2 (CC).
Apéndice F
Formulación Clínica Caso 3 (MC).
Apéndice G
Formulación Clínica Caso 4 (SR).
Efectos de una intervención analítico conductual en obesidad 1
EFECTOS DE INTERVENCIONES ANALÍTICO COMPORTAMENTALES SOBRE
LOS COMPORTAMIENTOS PROBLEMA RELACIONADOS CON LA CONDICIÓN
CLÍNICA DE OBESIDAD MÓRBIDA
Diana Paola Pulido C.
Amanda Milena Muñoz-Martínez
Resumen
La obesidad es considerada en la actualidad un problema de
salud pública al representar altos índices de morbi-mortalidad.
Las intervenciones psicológicas que se han desarrollado respecto
de dicha problemática giran en torno a modelos de intervención
grupales que dejan de lado aspectos particulares de los casos, y
que han mostrado ser poco efectivos a largo plazo. El objetivo
del presente estudio fue determinar el efecto de intervenciones
conductuales derivadas del análisis funcional del
comportamiento en cuatro personas diagnosticadas con obesidad
mórbida, por medio de un diseño experimental de caso único. Se
realizaron cuatro estudios de caso único intra-series, que se
analizaron a través de un análisis visual de datos de los
participantes. Los resultados de la investigación mostraron que
el análisis funcional permitió predecir el comportamiento
problemático de los participantes en relación con las variables
del contexto, trascendiendo los análisis topográficos para derivar
de ello intervenciones coherentes con dichos factores.
Palabras Clave: Obesidad, Análisis funcional, Intervención
conductual, Evaluación conductual.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 2
EFECTOS DE INTERVENCIONES ANALITICO COMPORTAMENTALES SOBRE
LOS COMPORTAMIENTOS PROBLEMA RELACIONADOS CON LA CONDICION
CLÍNICA DE OBESIDAD MÓRBIDA
La obesidad mórbida se ha comenzado a considerar un problema de salud pública al
estar altamente relacionada con múltiples comorbilidades como hipertensión, diabetes,
artrosis, dificultades respiratorias y enfermedades cardiovasculares; además se relaciona
con un deterioro funcional de las personas con esta condición (Bersh, 2006; Faith, Fontaine,
Cheskin y Allison, 2000; Font y Martínez, 2003; López y Godoy, 1994; Velandia, Carvajal
y Cortés, 2008).
Desde la psicología se han planteado intervenciones para esta problemática, que dan
mayor importancia a la clasificación diagnóstica y al cambio de topografías de conducta
específicas, y que han derivado en protocolos de intervención estandarizados que se aplican
de forma grupal (Bersh, 2006; Font y Martínez, 2003; Ibáñez y Caro, 1994; López y
Godoy, 1994; Vera y Fernández 1989; Wing, 2008; Zárate y cols., 2001). Estas
intervenciones han mostrado ser poco efectivas a largo plazo, ya que aproximadamente el
80% de los participantes recuperan el peso perdido en los siguientes años luego de
terminado el tratamiento (Berrocal, Luciano, Zaldívar y Estee, 2003; Faith y cols., 2000;
Garner y Wooley, 1991; Perri, Foreyt y Anton, 2008 y Zárate, Basurto, y Saucedo, 2001).
Evaluación e intervención conductual en obesidad 3
Partiendo de las limitaciones de dichos modelos de intervención, se propone la
presente investigación, desde un modelo analítico comportamental. Se plantea como
objetivo de este trabajo identificar el efecto de una intervención conductual, derivada del
análisis funcional del comportamiento, sobre los comportamientos problemáticos
relacionados con la condición clínica de obesidad mórbida en cuatro participantes con
índice de masa corporal (IMC), mayor a 30, con el fin de subsanar las dificultades de
intervenciones previas.
Para ello se utilizó una metodología de investigación de caso único, y se realizaron
análisis visuales de los gráficos de series de tiempo o también llamado diseño intra-serie,
con el cual se puede observar el cambio en los niveles, tendencia y variabilidad en la
unidad de medida de un elemento en particular, en relación con una variable independiente
(Hayes, Barlow, y Nelson-Gray, 1999)
Finalmente se discuten los resultados en relación con las investigaciones previas
sobre la obesidad (Berrocal y cols, 2003; Bersh, 2006; Crespo y Ruiz, 2006; Faith y cols.,
2000; Font y Martínez, 2003; Haynes, Mumma, y Pinson, 2009; Lillis y Hayes., 2007;
López y Godoy, 1994; Reyes y Muñoz, 2008; Ribes, 1990; Ringen, 1999; Sturmey, 2008;
Velandiay cols., 2008; Vera y Fernández, 1989; Wing, 2008) y se realizan algunas
sugerencias para futuras investigaciones, reconociendo las limitaciones del estudio actual.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 4
Justificación
Las investigaciones acerca de obesidad mórbida muestran que ésta se relaciona con
el deterioro en la funcionalidad del individuo y de su calidad de vida, y que genera
limitaciones a nivel físico y motor (dificultad para movilizarse y desplazarse) que se
asocian con problemas para llevar a cabo diferentes tareas de la vida cotidiana. También
incrementa el riesgo de experimentar dolores en las articulaciones, dificultades respiratorias
y enfermedades cardiovasculares, coronarias, hipertensión, diabetes mellitus y cáncer
(Bersh, 2006; Crespo y Ruiz, 2006; Velandia y cols., 2008).
La Organización Mundial de la Salud –OMS- (2011) reporta que a nivel mundial la
prevalencia de la obesidad se ha duplicado desde 1980. En el 2008 aproximadamente 1500
millones de adultos (personas con 20 años de edad o más) tenían sobrepeso, de los cuales
cerca de 200 millones de hombres y alrededor de 300 millones de mujeres eran obesos. Así
mismo, la OMS (2007) presenta datos respecto de la obesidad y el sobrepeso en Colombia,
señalando que, considerando la población adulta (edades entre los 18 y los 69 años de edad)
hasta el año 2007, el 46% presentaban sobrepeso, el 32% presentaban pre-obesidad y el
13.7% presentaban obesidad; dentro de los datos correspondientes a obesidad, el 10%
corresponde a los hombres y el 16% a las mujeres.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 5
Según la encuesta nacional de la situación nutricional -ENSIN- (Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar -ICBF-, 2005) hasta 2005 el 46% de los adultos
presentaban sobrepeso, de los cuales los hombres corresponden al 39.9% y en las mujeres
al 49.6%. Los resultados señalaban que tanto la obesidad como el sobrepeso tenían mayor
prevalencia en mujeres, ya que el 33% de las mujeres presentaban sobrepeso y el 16.6%
presentaban obesidad, mientras que el 31.1% de los hombres tenían sobrepeso y el 8.8%
obesidad. Estos datos son similares a los presentados por la OMS.
Por otra parte, los datos reportados por la ENSIN (ICBF, 2005) señalan que la
mayor proporción de la población con sobrepeso en Colombia, hasta 2005, se encontraba
en Orinoquia y Amazonia, con un 53.2%, específicamente en Cali, Boyacá, Cundinamarca,
Meta y Valle; así mismo, reportaron que los departamentos con las mayores prevalencias de
exceso de peso en adultos correspondían a San Andrés (59.3%), Amazonas (56.6%),
Vichada (56.5%), Putumayo (54.6%), Guaviare (54.4%), Tolima (54.3%), Arauca (53.6%),
Guainía (52.6%) y Cundinamarca (52.3%).
Algunos especialistas de diferentes disciplinas tales como psiquiatría, medicina,
psicología, nutrición y medicina del deporte, entre otros, han buscado realizar estudios que
permitan ampliar el conocimiento respecto de la obesidad y el sobrepeso (Crespo y Ruiz,
2006; Kendrick, Clark, Collazo-Clavel, Mai, Grant, Neseth y Sarr, 2009; Reyes y Muñoz,
2008, Velandia y cols., 2008; Walfish y Ritz, 2010 y Wing, 2008). Basados en sus
hallazgos, han señalado que la obesidad se encuentra ampliamente relacionada con el
diagnóstico de trastornos psiquiátricos con tasas de prevalencia de hasta un 84%,
incluyendo trastornos de la conducta alimentaria, tales como atracones, comer emocional,
bulimia, síndrome de comer nocturno y patrones alimenticios inadecuados por inestabilidad
en los horarios de las comidas, consumo de alto contenido calórico, entre otros.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 6
Faith y cols., (2000) Garner y Wooley, (1991) Ibáñez, (1994) Lillis y Hayes, (2007)
y Vera y Fernández, (1989) afirman que existe evidencia del hecho que a algunas personas
con sobrepeso se les niegan oportunidades educativas, laborales y de crecimiento en
comparación con los que no tienen este problema. Además del alto impacto económico en
términos de los costos que los tratamientos para la obesidad y sus problemas adyacentes
representan (Crespo y Ruiz, 2006).
Ahora bien, con el fin de disminuir el impacto de esta problemática, entidades y
organizaciones, internacionales y nacionales, han propuesto planes de acción que buscan
disminuir la prevalencia y el impacto de la obesidad a nivel social, económico e individual.
Por ejemplo, la OMS propuso la denominada Estrategia mundial de la OMS sobre régimen
alimentario, actividad física y salud (OMS, 2011), con la cual busca establecer y fortalecer
iniciativas de vigilancia, prevención y tratamiento de las enfermedades no transmisibles,
dentro de las cuales clasifican a la obesidad y al sobrepeso. En Colombia, diferentes
ministerios se unieron para formular la Política Nacional de Seguridad Alimentaria y
Nutricional (consejo Nacional de Política Económica Social, 2008) y uno de los objetivos
de esta política es disminuir la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en la población
colombiana.
Estas políticas se han traducido en diversas acciones y medidas. Llama la atención
que una de las estrategias que más se han promovido ha sido el emprendimiento de
campañas enfocadas principalmente en la promoción de estilos de vida saludables, pues
según Berrocal y cols., (2003) Devlin, Yavanoski y Wilson, (2000) y Velandia y cols.,
(2008), esta estrategia no ha logrado tener el impacto suficiente para el control de peso de
la población. Esta evaluación se da de esa manera incluso cuando la planeación e
Evaluación e intervención conductual en obesidad 7
implementación de la campaña es realizada por equipos interdisciplinares compuestos por
profesionales de diferentes áreas como farmacología, psicología, nutrición y/o cirugía, y a
pesar de ajustarse con lo propuesto en la literatura, en la que se señala que una acción
conjunta de ellos debería mejorar la efectividad de las intervenciones.
A nivel metodológico se considera que el presente estudio puede ser útil ya que, al
hacer uso del análisis funcional como una metodología derivada del Análisis del
Comportamiento para realizar una aproximación alternativa a los comportamientos
problemáticos relacionados con la obesidad mórbida, se validarán en nuevos escenarios -
clínicos y de la salud- procedimientos que se basan en principios conductuales; ampliando
de esa manera el campo de aplicación experimental del análisis del comportamiento, y
nutriendo el conocimiento que se tiene respecto de la obesidad mórbida. Asimismo, al
incorporar el análisis funcional como metodología en la práctica clínica, no solo se
posiciona el Análisis del Comportamiento como una disciplina que puede dar respuesta a
diferentes tipos de desórdenes o problemáticas, sino que además se contribuye al
entendimiento de los determinantes de la conducta con miras de identificar tratamientos
efectivos (Hanley, Iwata y McCord, 2003; Iwata, y Dozier, 2008).
Sumado a esto, se contribuirá a las investigaciones realizadas por el Grupo de
Investigación en Psicología y Salud de la Pontificia Universidad Javeriana, al utilizar como
herramienta el modelo de formulación de caso desarrollado por Muñoz-Martínez y Novoa-
Gómez, (2010), permitiendo dar más elementos que ayuden a incrementar la validez
externa de éste.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 8
EFECTOS DE INTERVENCIONES ANALITICO COMPORTAMENTALES SOBRE
LOS COMPORTAMIENTOS PROBLEMA RELACIONADOS CON LA CONDICION
CLÍNICA DE OBESIDAD MÓRBIDA
Obesidad mórbida
Definiciones
Se han dado diferentes definiciones para la obesidad, dado que son dependientes de
la disciplina o de la postura teórica de la cual se parte. Esto deja entrever que es un
fenómeno complejo y que por tanto, es difícil enmarcar en una sola definición todos los
factores que pueden estar involucrados.
Definiciones desde la medicina. Desde el modelo médico se han reportado en la
literatura diferentes definiciones. Por ejemplo, la OMS (2011) define la obesidad como una
acumulación anormal y excesiva de grasa corporal que representa riesgos para la salud al
estar correlacionada con un gran número de comorbilidades; mientras que Rubio y cols.,
(2007) en el consenso realizado por la sociedad española para el estudio de la obesidad
(SEEDO), especifican que la obesidad es una enfermedad crónica multifactorial, resultado
de la interacción entre el genotipo y el ambiente; finalmente, la obesidad también ha sido
definida como un desequilibrio entre el consumo de calorías y el gasto energético (Wilborn
y cols., 2005).
Evaluación e intervención conductual en obesidad 9
A pesar de la diversidad de definiciones, los especialistas médicos en el área han
establecido un acuerdo, en el cual se concertó que, para determinar si una persona es obesa
o no, se debe evaluar la relación existente entre el peso y la talla (Kg/m2). Esta relación se
llama el Índice de Masa Corporal -IMC- (OMS, 2011; Rubio y cols., 2007). Según el
consenso SEEDO (Rubio y cols., 2007) se considera que una persona presenta sobrepeso
cuando tiene un IMC entre 25 y 29.9, y obesidad cuando su IMC es igual o superior a 30.
Definiciones desde la psicología. La obesidad se ha definido como la ingesta de
alimentos en magnitud, frecuencia y calidad desproporcionadas (Ribes, 1990); como una
ingesta excesiva de alimentos relacionada con causas culturales, acontecimientos vitales
estresantes, estados emocionales o hábitos alimenticios inadecuados (Vallejo, 1992; citado
por Ibáñez, 1994); o como el producto de encontrarse en un marco social que moldea y
modela comportamientos que generalmente tienen que ver con el sedentarismo y la alta
ingesta de alimentos hipercalóricos (Berrocal y cols, 2003).
Etiología
Dentro de las explicaciones médicas que se han dado para la obesidad, se ha
postulado que existen múltiples factores que están relacionados con su etiología, como por
ejemplo, factores genéticos, fisiológicos, neuroendocrinos, metabólicos y conductuales
(Kishi y Elmquist; 2005; Velandia y cols., 2008). Se ha reportado en la literatura que hay
varios tipos de obesidad que están relacionados con malformaciones genéticas, como por
ejemplo el síndrome de Prader Willi, el síndrome de Bardet-Biedl o el síndrome de Wilson-
Evaluación e intervención conductual en obesidad 10
Turner; o con enfermedades endocrinas como son algunos casos de hipogonadismo,
hipotiroidismo o el síndrome de Cushing (Rubio y cols., 2007).
Asimismo, Rubio y cols. (2007) señalaron que puede haber malformaciones
genéticas, que al entrar en contacto con ciertas condiciones ambientales, hacen a la persona
vulnerable de volverse obesa; condiciones tales como mayor disponibilidad de alimentos
hipercalóricos, así como condiciones que promueven mayor sedentarismo.
Por otra parte, Palou, Serra, Bonet y Pico (2000) proponen que la obesidad puede
presentarse como un resultado de cambios genéticos o adquiridos en tres tipos de procesos
bioquímicos. El primero de ellos concierne al control de la alimentación, el cual determina
la sensación de saciedad y hambre a partir de la interacción entre señales internas y factores
ambientales. El segundo corresponde a la eficiencia energética, que hace posible que se
disipe energía como calor, en vez de que se acumule como grasa. El tercero hace referencia
a la adipogénesis, que es un proceso por el cual las células se especializan en el
almacenamiento de la grasa.
Sin embargo, parece haber un consenso entre los autores (Kishi y Elmquist; 2005;
Palou, y cols., 2000; Rubio y cols., 2007; Velandia y cols, 2008; y Wilborn y cols., 2005),
en que la obesidad es resultado de la interacción de múltiples factores que incluyen
vulnerabilidad genética, procesos metabólicos, funcionamiento neuroendocrino, factores
ambientales y elementos conductuales. Respecto de este último, Wilborn y cols., (2005)
subrayaron que el desbalance energético que lleva a la obesidad, generalmente está
relacionado con comportamientos que llevan al incremento del consumo de alimentos y/o la
disminución en el gasto energético.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 11
Intervenciones
Para el manejo de la obesidad se han establecido a nivel mundial guías de manejo,
tales como la establecida por el consenso SEEDO (Rubio y cols., 2007), en donde se
planteó que el objetivo principal es conseguir pequeñas perdidas de peso (entre un 5-10%
del peso inicial) que se mantengan a largo plazo, y que puedan contribuir al mejoramiento o
a la eliminación de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Para ello, señalan que se
cuentan con herramientas farmacológicas, nutricionales, psicológicas y, en casos
específicos, quirúrgicas.
Intervenciones farmacológicas. El tratamiento farmacológico se utiliza de manera
conjunta con intervenciones dirigidas a modificar la conducta, dieta y ejercicio, nunca se
aplica de manera aislada (Rubio y cols., 2007). Según Valdelamar (2007) el objetivo del
tratamiento es corregir el desbalance energético mediante la reducción de la ingesta de
alimentos y el aumento del gasto energético. En la actualidad, solo se cuenta con dos tipos
de fármacos cuya seguridad y eficacia ha sido demostrada. El primero corresponde a
orlistat, el cual reduce la absorción de los triglicéridos, y el segundo es la sibutramina, que
es un fármaco que inhibe selectivamente la recaptación de noradrenalina y serotonina,
produciendo en humanos una pérdida significativa de peso (Rubio y cols., 2007;
Valdelamar, 2007).
Intervenciones quirúrgicas. Las intervenciones quirúrgicas se han convertido en una
de las opciones preferidas, tanto por los profesionales como por los pacientes, al parecer
una opción inmediata de cambio. Entre ellas la cirugía bariátrica ha incrementado su uso
Evaluación e intervención conductual en obesidad 12
de forma importante, pues con esta intervención los pacientes suelen disminuir entre 25% y
40% del peso preoperatorio (Devlin y cols, 2000; Kendrick, y cols., 2009; Rubio y cols.,
2007; Walfish y Ritz, 2010). Sin embargo, a pesar del incremento en las intervenciones
quirúrgicas para la obesidad, se ha encontrado que resultan insuficientes para una
intervención completa, dado que pasados varios meses las personas tienden a emitir
nuevamente los comportamientos que se presentaban antes de la cirugía (Bersh, 2006;
Zarate, Basurto y Saucedo, 2001; Velandia y cols, 2008; Vera y Fernández, 1989; Wing, R.
2008). Esto puede estar relacionado con el hecho que la intervención quirúrgica disminuye
la capacidad física de absorber alimentos, pero no implica la modificación de los
repertorios comportamentales de ingesta a largo plazo, por lo que es probable que las
personas retornen a sus hábitos y de esta manera se incrementa la probabilidad de aumentar
nuevamente de peso.
Intervenciones psicológicas. El objetivo de intervención para la obesidad desde la
psicología ha sido lograr una reducción eficaz de peso, generando cambios estables en los
hábitos alimenticios y aumentando de la actividad física. Para ello, se han estandarizado
tratamientos, que en su mayoría se llevan a cabo con grupos de 10 a 20 personas, durante
una sesión semanal en un promedio de 16 a 24 semanas, en las que generalmente se aplica
un protocolo con temáticas específicas y predeterminadas tales como motivación,
psicoeducación en actividad física y dieta, control de estímulos, automonitoreo, resolución
de problemas, reestructuración cognitiva, técnicas de relajación, redes de apoyo y sesiones
de prevención de recaídas (Bersh, 2006; Faith y cols., 2000; Font y Martínez, 2003;
Renjilian, Perri, Nezu, McKelvey, Shermer y Anton, 2001; Wilborn y cols., 2005; Wing,
2008; Zárate y cols., 2001).
Evaluación e intervención conductual en obesidad 13
Dichos tratamientos pueden variar también en cuanto a los objetivos específicos y
técnicas utilizadas. Algunos hacen énfasis en el cambio en los hábitos alimenticios por
medio de psicoeducación o talleres informativos; otros hacen hincapié en realizar control de
estímulos para modificar las variables que controlan las conductas de alimentación; y otros
se han centrado en fomentar estilos de vida saludable por encima de bajar de peso, lo cual
implica comer saludable y ser más activos, buscando mejorar su salud en general (Faith y
Cols., 2000). Todas estas intervenciones tienen en común el uso de técnicas conductuales
para disminuir la ingesta y aumentar la actividad física, llevando a la consecuente pérdida
de peso, e incluyen un seguimiento interdisciplinar en conjunto con nutrición, medicina del
deporte y endocrinología, que busca de mejorar la efectividad del tratamiento. Sin embargo,
la literatura ha señalado ampliamente que estos tratamientos son poco efectivos a largo
plazo una vez retirado el tratamiento, dado que alrededor del 80% recuperan el peso
perdido en uno a tres años después de que la intervención ha terminado (Berrocal y cols,
2003; Crespo y Ruiz, 2006; Faith y cols., 2000; Garner y Wooley, 1991; Perri y cols.,
2008).
Ahora bien, las terapias grupales se han convertido en la principal herramienta de
intervención que se ha utilizado desde la psicología para tratar de dar respuesta a la
problemática de la obesidad y otras problemáticas. Esto se encuentra relacionado con que
pueden ser más eficientes, puesto que la relación coste/beneficio es menor comparado con
las terapias individuales, ya que implican un menor costo para el paciente, la entidad
promotora de salud (EPS) y la comunidad en general, en cuanto a recursos económicos,
comologísticos y humanos (Pérez y Garcia, 2001; Renjilian, 2001; Tasca y Bone, 2007;
Velasco, 2007). Por otro lado, Heimberg y Juster (1995) señalaron que las terapias grupales
Evaluación e intervención conductual en obesidad 14
tienen otros beneficios como, por ejemplo, facilitar la exposición encubierta por medio de
juegos de rol, posibilitar el aprendizaje vicario y permitir el moldeamiento de conductas a
partir de la interacción en el grupo.
No obstante, las intervenciones grupales presentan una gran debilidad, ya que los
objetivos de cambio son iguales para todos los participantes, lo que lleva a que se apliquen
de forma indiferenciada las técnicas y procedimientos. Dado que no se requiere evaluar los
factores relacionados con la adquisición y mantenimiento de los patrones conductuales
problemáticos, las técnicas utilizadas resultan insuficientes para abordarlos (Vera y
Fernández, 1989; Wing, 2008).
A esto se suma que en los protocolos, al ser derivados de la investigación
epidemiológica, las estrategias son elegidas a partir de algunos factores encontrados en la
población en general y que, como lo señalan Berrocal y cols. (2003) pueden ser
equivocados, pues dejan de lado los elementos idiográficos de cada caso. Por ello es
importante reevaluar las variables sobre las cuales realmente se podría focalizar la atención,
descentrarse de la topografía de la conducta y elegir tratamientos con base en otros
elementos que promuevan la eficacia y efectividad de éstos (Virués, 2004).
Una aproximación desde el análisis conductual
Hasta el momento se han señalado las definiciones e intervenciones que han
caracterizado el abordaje de las problemáticas relacionadas con la obesidad mórbida, y se
ha hecho explícito que el objetivo de dichas intervenciones ha sido cambiar las topografías
de la conducta, es decir, se ha centrado en modificar los hábitos alimenticios y la frecuencia
Evaluación e intervención conductual en obesidad 15
de actividad física, con miras de lograr que la persona baje de peso, estableciendo para ello,
principalmente, intervenciones grupales.
Desde una perspectiva análitico-comportamental, el interés no se centra en la
topografía de la conducta, sino que busca analizar las relaciones existentes entre los
estímulos ambientales y las respuestas del organismo. Cuando se habla de topografía de la
conducta se hace referencia a las propiedades físicas y formales de la conducta, mientras
que cuando se habla de analizar relaciones, corresponde a analizar la interacción entre el
estímulo y la respuesta (Michael, 2004).
Dicha relación involucra tres términos: un estímulo antecedente (circunstancias que
ocurren antes de la respuesta y que dan la ocasión para que se dé la conducta), una
respuesta (instancia de conducta) en presencia de dicho estímulo, y una consecuencia (lo
que sucede como resultado de un evento). La importancia de evaluar esa relación yace en
que la conducta del organismo depende tanto de los antecedentes como de las
consecuencias (Catania, 2007).
Los estímulos son eventos ambientales ante los cuales responden los organismos
que, si bien pueden ser eventos físicos, no se restringen solamente a éstos, ya que los
organismos responden a una variedad de características ambientales, que incluyen
relaciones entre eventos, propiedades funcionales, entre otros. Si dichos estímulos elicitan
la respuesta por la relación que ha establecido con otros eventos, se denominan estímulos
condicionales: por ejemplo, cuando un perro saliva al escuchar el sonido de la bolsa de
comida. Asimismo, los estímulos pueden anunciar que ante determinada respuesta se
presentará una consecuencia específica, convirtiéndose en la ocasión para que la respuesta
sea emitida, estos se denominan estímulos discriminativos (Catania, 2007).
Evaluación e intervención conductual en obesidad 16
La respuesta hace referencia a la acción del organismo, la cual siempre es diferente,
aunque similar; por ejemplo, si una persona toma un objeto en dos ocasiones diferentes, la
acción de tomarlo no va a ser igual en ambas, puesto que se van a presentar diferencias
sutiles tales como la fuerza con la que realiza la acción, la posición de los dedos, etc. De
manera que, cuando se habla de respuesta, es preferible hablar de clases de respuesta que
tienen propiedades comunes y no de respuestas individuales (Catania, 2007; Michael,
2004).
Con respecto a las consecuencias éstas hacen referencia al efecto que tiene la
respuesta sobre el ambiente, la cual puede ser apetitiva o punitiva, cuando las
consecuencias apetitivas se presentan de manera consistente tras la misma respuesta a
través del tiempo, se denominan consecuencias reforzantes, pues su efecto hace más
probable que la respuesta se vuelva a presentar, mientras que si la consecuencia punitiva se
presenta en una forma similar se denomina consecuencia castigadora, en tanto disminuye
la probabilidad de que dicha respuesta se presente (Michael, 2004).
Ahora bien, hay eventos que pueden afectar la relación funcional, los cuales se han
denominado operaciones de establecimiento o de abolición. Las operaciones de
establecimiento pueden ser eventos ambientales que establecen o potencializan la
efectividad de un refuerzo, mientras que las operaciones de abolición, las cuales tienen
efectos contrarios a las de establecimiento, reducen la probabilidad de ciertas conductas al
disminuir la potencia de un evento como reforzador o aumentar el valor aversivo de otros
eventos o estímulos (Dougher y Hackberg, 2000; Michael, 1993); por ejemplo, el agua se
convierte en un reforzador muy efectivo si alguien tiene sed por no haber tomado liquido
por algún tiempo, y así mismo si una persona acaba de comer en gran cantidad se ha
saciado y por tanto la comida deja de ser reforzante (Catania, 2007; Michael, 2004)
Evaluación e intervención conductual en obesidad 17
A partir de lo anterior se entiende entonces, que una aproximación analítico
comportamental hacia el fenómeno de la obesidad mórbida busca analizar las conductas
que están relacionadas con la obesidad mórbida, entendiendo que éstas pertenecen a clases
de respuesta, o clases funcionales, las cuales están caracterizadas por relacionarse de una
manera particular con el contexto individual de cada una de las consultantes.
Como metodología propia del análisis del comportamiento, para poder establecer las
relaciones funcionales, se cuenta con el análisis funcional. Según Iwata y Dozier, (2008) el
análisis funcional puede ser descriptivo o experimental, el primero corresponde a la
observación sistemática de la conducta, durante la cual se buscan las regularidades que
caracterizan la interacción entre el ambiente y las instancias de conducta; mientras que la
experimental hace referencia a la manipulación de variables con las cuales se puede
observar el efecto directo sobre el comportamiento.
En el campo aplicado del análisis del comportamiento, varios autores tales como
Iwata y Dozier (2008); Haynes (1998) y Barlow y Hersen (1988) han reportado que dada la
dificultad para realizar observación directa, o de tener control directo sobre las variables
contextuales que controlan el comportamiento, las metodologías en el campo clínico
privilegiadas para realizar el análisis funcional serían de otro tipo como los autorregistros y
las entrevistas (Iwata y Dozier, 2008; Haynes, 1998; Haynes y O`Brien, 1999; Sturmey,
1996; Wilson y Murrell, 2002).
Desde el análisis funcional estudiar un fenómeno implica analizar no sólo las
respuestas que son problemáticas, sino también identificar las variables de las cuales es
función a través de la identificación de los factores contextuales particulares de cada caso,
por lo que se privilegia una aproximación metodológica idiográfica (Font y Martínez,
Evaluación e intervención conductual en obesidad 18
2003; Haynes, y cols., 2009; Haynes y Williams, 2003; Ibáñez y Caro, 1994; Ribes, 1990;
Sturmey, 2008; Virués, 2004), por medio de la cual es posible llevar a cabo el análisis
funcional de las variables especificas que afectan el comportamiento, permitiendo aumentar
la probabilidad de que los cambios se mantengan a largo plazo (Haynes, y cols., 2009;
Haynes y Williams, 2003; Ibáñez y Caro, 1994; Ribes, 1990; Sturmey, 2008; Virués, 2004),
pues una aproximación idiográfica permite llevar a cabo una evaluación individualizada
cuidadosa (Perri y cols., 2008; Sturmey, 2008; Virués, 2004), logrando un mayor control de
las variables que puedan intervenir, lo que facilita la identificación de los elementos clave
que controlan el comportamiento y así derivar intervenciones más efectivas para los
consultantes.
Como señalan Haynes y cols. (2009) y Sturmey (2008), dado que las relaciones
funcionales pueden variar a través en el tiempo y persona, los tratamientos son más
efectivos si parten de un análisis funcional para el consultante individual, y no de un
diagnóstico o de la topografía de la conducta; para ello es útil realizar la formulación del
caso, la cual incluye el análisis funcional y todos aquellos factores históricos y contextuales
que puedan estar relacionados con el caso, y que pueden dar más elementos respecto de
cuáles son las covariaciones entre las variables ambientales y el comportamiento,
permitiendo así tener un juicio más claro, preciso y clínicamente útil que puedan llevar a un
tratamiento más efectivo (Haynes, y cols., 2009; Sturmey, 2008).
Desde la perspectiva analítico-comportamental se considera que la historia de
aprendizaje de cada persona es la que moldea su repertorio conductual, y en la medida en
que incluya una mayor diversidad de situaciones y comportamientos, el repertorio será más
amplio lo cual facilitará nuevas acciones alternativas y efectivas ante situaciones presentes
(Ribes, 1990), reduciendo la probabilidad de que se presenten comportamientos
Evaluación e intervención conductual en obesidad 19
problemáticos. Esa historia de aprendizaje es la que hace posible que cada persona sea
diferente y tenga características únicas, puesto que vive experiencias particulares, que
aunque puedan ser semejantes a la que otras personas viven, no tendrán los mismos
resultados y por tanto se moldearán comportamientos diferentes, en topografía y/o función.
Así pues, la forma en que una persona ha aprendido a comportarse a través de su historia de
aprendizaje puede aumentar o disminuir la probabilidad de presentar dificultades de salud
(Ribes, 1990)
La formulación de caso puede ser entendida como una metodología de investigación
(Hayes & Hass, 1988) idiográfica cuyo fin es comprender los problemas de
comportamiento de los consultantes, con el fin de identificar los factores de los cuales es
función y así prever alternativas de trabajo que permitan generar cambios favorables en
ellos, y de esta manera dar respuesta a sus necesidades; dicha metodología es útil, no
solamente para organizar la información que se ha obtenido a partir de la evaluación, sino
que además, permite generar hipótesis que den cuenta de las causas, precipitantes y factores
de mantenimiento que están relacionados con los problemas de los consultantes; para
finamente poder planear un tratamiento particular y oportuno para cada caso (Caycedo,
Ballesteros & Novoa-Gómez, 2008; Eells, Kendjelic, y Lucas; 1998; Haynes, Leisen, y
Blaine; 1997).
Lo expuesto permite ver como una aproximación funcional de la obesidad y sus
comportamientos asociados es probablemente una alternativa que podría resultar efectiva
para la intervención de ésta, en la que se haga énfasis en la identificación de las variables de
las cuales dependen las conductas que están relacionadas con la obesidad y así mismo
generar una propuesta de tratamiento que aunque particular, a través de la replicación
sistemática lleve a identificar factores que sean comunes para varios casos, incrementando
Evaluación e intervención conductual en obesidad 20
la probabilidad de tener resultados que se mantengan a largo plazo y sean validos
ecológicamente.
En la revisión de literatura se pudo observar que los estudios realizados sobre la
obesidad mórbida desde una perspectiva analítico comportamental son escasos, aunque la
aplicación de los principios del análisis del comportamiento es amplia en múltiples
problemáticas, clínicas y de la salud. En relación con ello, el presente estudio busca
responder a la pregunta sobre ¿Cuáles son los efectos de intervenciones conductuales,
derivadas del análisis funcional, sobre los comportamientos problemáticos relacionados
funcionalmente en cuatro participantes con la condición clínica de obesidad mórbida?
Para ello, se plantea como objetivo general de esta investigación identificar los
efectos de una intervención conductual, derivada del análisis funcional, sobre los
comportamientos problemáticos relacionados con la condición clínica de obesidad mórbida
en cuatro participantes con IMC mayor a 30.
Con el fin de cumplir con este objetivo, se considera necesario (a) analizar
funcionalmente las conductas problemáticas relacionadas con la obesidad mórbida en las
cuatro participantes; (b) formular cada uno de los casos utilizando el modelo de
formulación de Muñoz-Martínez y Novoa-Gómez para organizar y analizar la información
del caso, (c) planear e implementar una intervención idiográfica en cada uno de los casos y
(d) contrastar los efectos obtenidos entre los participantes.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 21
Método
Diseño
La investigación es de tipo experimental de caso único (A-B-A), el cual privilegia
una perspectiva idiográfica desde el análisis del comportamiento. La fase A consiste en el
establecimiento de la línea de base, la cual brinda información respecto a los parámetros en
los que se presenta la conducta y la tendencia, nivel o amplitud de la misma en los
contextos específicos. Se procura tomar la suficiente cantidad de datos que permitieran
observar estabilidad en los mismos. La fase B hace referencia a la aplicación del
tratamiento, en la cual se registran la serie de datos correspondientes a los parámetros de la
conducta durante la intervención. Aunque dicha intervención en cada caso es distinta, se
mantienen los mismos parámetros de medida para cada conducta, según lo definido en su
respectivo análisis funcional. Finalmente la última fase (A) hace referencia a la retirada de
la variable terapéutica, durante la cual se observan y registran los comportamientos, con el
fin de determinar si el cambio logrado con el tratamiento se mantiene bajo el control de
factores ambientales.
Definición de variables
Variable independiente: es la intervención conductual basada en los principios del
análisis del comportamiento, que fueron particulares para cada participante, y surgió a
partir del análisis funcional.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 22
Variables dependientes: son las clases funcionales sobre las cuales se realizó el
tratamiento, cada una de ellas se diferencian de acuerdo al caso.
Participantes
Se escogieron 4 personas diagnosticadas como pacientes con obesidad mórbida por
un grupo de evaluación interdisciplinar (gastroenterología, endocrinología, cirugía
bariátrica, medicina del deporte y nutrición), teniendo en cuenta como criterio de
clasificación el Índice de Masa Corporal (IMC) igual o superior 30; y se definió que las
participantes del estudio no podían sufrir de enfermedades genéticas, metabólicas o
neuroendocrinas que pudieran causar la obesidad. Las personas implicadas en la muestra
eran candidatas para cirugía bariátrica en el Hospital Cardiovascular del Niño de
Cundinamarca (HCC), todas procedentes de Bogotá. Las participantes fueron remitidas
inicialmente por alguno de los especialistas del grupo de obesidad del HCC, como parte de
la atención interdisciplinar que se brinda a los candidatos para manejo quirúrgico por su
condición de obesidad mórbida.
Caso 1 (AC). Mujer de 49 años de edad, con escolaridad de primaria incompleta,
ocupación independiente como propietaria de una miscelánea, estado civil soltera, vivía en
estrato 3 con su hijo menor. Tenía 3 hijos, las dos hijas mayores en ese momento con
edades de 28 y 30, y su hijo de 23 años. Al iniciar el programa tenía un peso de 109kg,
talla de 146cm y un IMC de 51,14.
Su motivo de consulta particular era: “Todo me deprime, todo me deprime, si es
bueno me deprime, definitivamente la depresión es lo que me mata a mí, el no quererme a
mí misma, no sentir ganas de seguir luchando, cansada de la vida. A veces le pido a Dios
que se acuerde de mí, que ya estoy cansada”. Afirmaba también que se sentía tan “ansiosa”
Evaluación e intervención conductual en obesidad 23
que no podía salir sola, refería constantemente que tenía “terror” a volver a vivir sola,
aunque afirmaba ser consciente de que su hijo “tiene que vivir”. Decía: “a veces me
gustaría decir me gusta ir a un cine, me gusta ir a un parque, pero nada de eso me gusta
hacer, no quiero volver a depender de que me estén acompañando para salir, quisiera ser
una mujer alegre, querer más la vida y no querer morirme. La gente que me rodea me dice
que soy una gran persona, pero yo no me siento así, me dicen que me arregle pero no me
dan anhelos de arreglarme”.
Caso 2 (CC). Mujer de 47 años de edad, con escolaridad de primaria completa,
ocupación ama de casa, vivía en estrato 3 con su esposo y su hijo menor. Tenía 2 hijos, su
hija mayor tenía 27 años y su hijo 23. Al iniciar en el programa tenía un peso de 97kg, talla
de 144cm y un IMC de 46,78.
Su motivo de consulta era: “mejorar mi autoestima” “sentirme relajada”, “sentir
más libertad”, “no afanarme tanto”, “sentir ganas de salir, no sentirme acomplejada, que no
me dé pereza y mirar otros puntos diferentes”. Afirmaba que se sentía mal como
consecuencia del sobrepeso, dado que había sentido rechazo social y también por las
limitaciones y malestares físicos secundarios a ésta. Por otra parte, decía que sentía temor
se salir de su casa por su “complejo”, dada su obesidad. Contaba que desde que se casó
dejó de salir y se dedicó al cuidado de sus hijos, y después de sus nietos. Sin embargo,
después de que ellos se marcharon del hogar, disminuyeron sus actividades. Decía que por
este motivo se dio cuenta que se aisló, y decía estar arrepentida de haber dejado de salir.
Caso 3 (MC). Mujer de 37 años de edad, con escolaridad de bachillerato completo y
estudios técnicos en secretariado, madre comunitaria de un jardín del ICBF (Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar), vivía en estrato 2 con el esposo y sus tres hijas (10, 7 y
Evaluación e intervención conductual en obesidad 24
2 años de edad). Al iniciar en el programa presentaba un peso de 100kg, talla de 162cm y
un IMC de 38,10.
Su motivo de consulta era: “me deprimo demasiado, lloro demasiado, me he vuelto
de muy mal genio y soy muy dura con mis hijas”. Se le preguntó que era para ella
deprimirse, ante lo que respondió “llorar, no quiero hablar con nadie, me da pereza de hacer
cualquier cosa, no quiero hacer nada y lloro por cualquier cosa”. Decía “hay algo ahí que
me tiene deprimida, aburrida”, señalaba en varias ocasiones que quería “salir de tantas
cosas”, “olvidar tantas cosas del pasado”. Por otra parte, señalaba que cada vez que asistía
al médico le encontraban algo malo, así que siempre que llegaba del médico lloraba; así
como que el esposo estaba muy preocupado y pendiente de ella, e incluso él le decía que no
sabía qué haría sin ella.
Caso 4 (SR). Mujer de 35 años de edad, con escolaridad de bachillerato completo y
estudios de culinaria, desempleada, quien ocasionalmente trabajaba en oficios varios en
casa de un hermano, vivía en estrato 3 con el esposo y dos de sus cuatro hijos (19, 18, 13 y
9 años de edad). Al comenzar el programa presentaba un peso de 110kg, talla de 162cm y
un IMC de 41,91. Su motivo de consulta era: “a los miedos, como a no sentir temor de
ciertas cosas… poner las cosas, enfrentar las cosas”, dice que ella generalmente se “come
todo y no dice” (es decir que no dice las cosas) y señalaba “se siente uno extraño por
muchas situaciones”.
Consideraciones éticas: con el fin de cumplir con lo estipulado en la resolución No.
008430 de 1993, del Ministerio de Salud, artículo No. 15 respecto de los aspectos éticos de
la investigación en seres humanos, y con la Ley 1090 de 2006 por la cual se reglamenta el
ejercicio de la profesión de psicología, se dicta el Código Deontológico y Bioético y otras
disposiciones, a cada una de las participantes se le explicó el objetivo de la investigación,
Evaluación e intervención conductual en obesidad 25
los procedimientos e instrumentos a utilizar, los beneficios y posibles riesgos; la garantía de
recibir respuesta a cualquier pregunta o aclaración acerca de los procedimientos, riesgos,
beneficios y otros asuntos relacionados con la investigación y con el tratamiento; se les hizo
explícita la libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento, la seguridad del
mantenimiento de la confidencialidad; y finalmente, cada una de ellas firmó un
consentimiento informado, otorgando el permiso para realizar la investigación (Apéndice
A).
Por otra parte, se les brindó retroalimentación constante respecto del proceso
terapéutico y se tomaron las decisiones del caso en común acuerdo con las consultantes, así
como se dio retroalimentación de la formulación del caso y del análisis funcional al
terminar el proceso de evaluación -con lo cual se buscaba validar con ellas las hipótesis-.
También se les ofrecieron las opciones de tratamiento, y se tomó en conjunto la decisión
respecto del proceso a seguir. Durante el proceso de tratamiento se les retroalimentó el
cambio conductual observado y, al considerar que se habían cumplido los objetivos,
también se les informó en este respecto. Finalmente, se tomó en conjunto con la consultante
la decisión de iniciar la etapa de seguimiento.
Instrumentos
Para el estudio se recolectaron datos por medio de medidas indirectas y directas.
Dentro de las primeras se encontró la historia clínica recolectada en el hospital, la cual
incluía todas las valoraciones realizadas por los diferentes especialistas, así como todos los
exámenes realizados en la institución y las terapias físicas a las cuales había acudido.
Asimismo, permitió tener acceso a las evoluciones reportadas por los diferentes
Evaluación e intervención conductual en obesidad 26
especialistas, y su concepto en cuanto a cambio en los comportamientos de la paciente
según su especialidad.
Como medidas directas se le pidió a cada una de las consultantes que llevara a cabo
un autorregistro, principalmente de tipo anecdótico. No se les brindó formatos específicos:
ellas manifestaron que les era más fácil realizarlo en un cuaderno pequeño que nadie
pudiera encontrar, puesto que no querían que sus familiares tuvieran acceso a esta
información. Cada una de ellas realizó un diario en el cual debían incluir sus acciones, lo
que pensaban y lo que sentían, haciendo énfasis en las conductas mencionadas en el motivo
de consulta y aquellas relacionadas con la dieta y actividad física. También se les solicitó
registrar las situaciones en las cuales se presentaban y las personas involucradas.
A partir de estos registros se tomó la información pertinente para establecer las
clases funcionales teniendo en cuenta las unidades de medida. Esto con el fin de tener más
elementos que permitieran realizar un análisis funcional de las conductas. Asimismo, la
información se complementó realizando entrevistas con los familiares y realizando
observación en consulta de los comportamientos que pudieran estar relacionados
funcionalmente con las conductas blanco.
Para organizar toda la información obtenida, se utilizó el modelo de formulación de
caso de Muñoz-Martínez y Novoa-Gómez (2010), este modelo de formulación es producto
de una serie de investigaciones realizadas por el grupo de investigación en Psicologia y
Salud, de la Pontificia Universidad Javeriana; ya ha sido validado a nivel de contenido y en
el momento se encuentra en proceso de investigación la validación externa del modelo.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 27
Procedimiento
Las participantes fueron seleccionadas desde el programa del grupo de obesidad del
HCC, en el cual cada candidato fue valorado por el grupo interdisciplinar, y debía tener
seguimiento por nutrición y medicina del deporte de forma regular. Estas especializaciones
establecieron, según cada caso, metas terapéuticas respecto de la dieta y la actividad física,
y la valoración por psicología estableció los objetivos que se consideraran importantes
dentro del proceso. Finalmente, sólo aquellos consultantes que cumplieron con todos los
requisitos, incluyendo los tratamientos médicos y exámenes solicitados por las demás
especialidades, fueron aprobados para realizarles el procedimiento quirúrgico, y se continuó
con seguimiento postoperatorio hasta un año después de la intervención quirúrgica.
Dada la extensión del procedimiento de cada uno de los casos, se presenta a
continuación las fases que se realizaron de manera genérica para cada una de las
participantes, y para mayor detalle ver el Apéndice B.
Se llevaron a cabo sesiones semanales de una hora cada una, según la disponibilidad
de horario de las participantes, en las instalaciones del HCC. Sin embargo, es de mencionar
que en los casos se presentaron ausencias justificadas, e injustificadas en el caso 4. En estas
situaciones, era imposible reprogramar la sesión por la poca disponibilidad de consultorios
del HCC, por lo que durante esas semanas no se realizó sesión.
Las condiciones experimentales se encontraron divididas en tres fases: la primera
correspondió a la línea de base, que consistió en una serie de sesiones en las cuales se
entrevistó a cada consultante y a los familiares disponibles. En ésta se tomaron datos
respecto del motivo de consulta, conductas blanco, la descripción de la covariación entre la
conducta y las variables contextuales, descripción del contexto inmediato en el que ocurrían
los comportamientos operacionalizados, y la identificación de las diferencias en los valores
Evaluación e intervención conductual en obesidad 28
de los parámetros del comportamiento de forma precisa. También se recolectó la
información histórica que pudiera ser relevante para comprender los comportamientos
problema, incluyendo condiciones biológicas y psicológicas que pudieran haber contribuido
al desarrollo de ellos, así como los factores familiares, religiosos, éticos, políticos o
culturales pertinentes.
Asimismo, se tomaron datos a través de autorregistros que realizaron los
consultantes, teniendo en cuenta que cuando alguna de las consultantes no llevó el registro
por algún motivo, en la sesión se tomaron los datos a través de su reporte verbal. A partir
de la información recolectada se realizó el análisis funcional y la formulación del caso,
basados en un modelo conductual radical, a partir de lo cual se planeó el tratamiento.
La fase dos consistió en la aplicación del tratamiento, tomando datos de forma
sistemática y continua de las conductas blanco. Como se mencionó previamente, desde el
análisis del comportamiento se privilegia el enfoque idiográfico, así que los tratamientos
para cada una de las participantes fue distinto: intervinieron distintas clases
comportamentales, aunque compartieran topografías y técnicas similares.
En la fase final se retiró la variable terapéutica, realizando sesiones de seguimiento
y con mantenimiento de los registros, con lo que se evaluaron los resultados y el
mantenimiento de los mismos.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 29
Resultados
En cada uno de los casos se comenzó explorando las conductas reportadas como
problemáticas en el motivo de consulta de cada una de las participantes, tales como hábitos
alimenticios inadecuados, baja frecuencia de actividad física; así como otras que ellas, o sus
familiares, consideraban problemáticas, por sus efectos en sus relaciones en su núcleo
familiar o interpersonales, así como en su salud, respuestas emocionales y en el
funcionamiento en sus tareas cotidianas (Ver Apéndice B).
A través de los autorregistros que ellas realizaron y los reportes en sesión sobre los
eventos de la semana, se comenzaron a buscar regularidades en su comportamiento ante
ciertas situaciones o contextos particulares; y a medida que transcurrieron las sesiones, fue
posible predecir algunas de las conductas que presentarían ante situaciones específicas.
Esto facilitó la formulación de clases funcionales (Ver Tabla 1), cada una de ellas
compuestas por las instancias de conducta que fueron reportadas como problemáticas en los
motivos de consulta (Apéndice B).
Evaluación e intervención conductual en obesidad 30
Tabla 1
Clases funcionales a las que pertenecían las instancias de conducta descritas en el Apéndice B.
La recolección de la información relacionada con la historia de cada una de las
consultantes, posibilitó generar hipótesis respecto a los factores de predisposición y
adquisición de las clases funcionales planteadas, así como de la covariación con eventos
ambientales a través del tiempo. A partir de esto, se formularon hipótesis explicativas, las
cuales resumen y organizan toda la información que es relevante para entender el caso,
integrando todas las hipótesis correspondientes a predisposición, adquisición y
Caso Clases funcionales
Caso 1
(AC)
(1) Comportamientos de búsqueda de atención que se presentaban en situaciones que interferían
con el cumplimiento de sus metas, en aquellas en que no le era posible manipular las variables
contextuales o en aquellas en donde se encontraba sola.
(2) Conductas de manejo de respuestas emocionales caracterizado por consumo de alimentos
hipercalóricos e hiperactividad, en situaciones donde se aumentaba la espera para tener acceso
a eventos o estímulos reforzantes o en las cuales no recibiera el refuerzo social habitual.
Caso 2
(CC)
(1) Patrón de comportamiento caracterizado por evitar comentarios despectivos respecto a su
apariencia en situaciones que implicaran interacción social, y en las que predecía que pudiera
ser criticada como en el pasado; y de escape de situaciones valoradas como aversivas y de
estados emocionales valorados como aversivos.
(2) Patrón de comportamiento alimentario caracterizado por consumir alimentos hipercalóricos
durante las comidas regulares, y comer alimentos hipercalóricos fuera de los horarios
regulares.
Caso 3
(MC)
(1) Estilo de comportamiento caracterizado por evitar situaciones en las cuales preveía que pudiera
ser valorada como “mala” persona, mamá o mujer, o situaciones en las cuales pudieran darle
malas noticias (como por ejemplo respecto de su salud) o situaciones en las cuales preveía que
tendría conflicto con el esposo.
(2) Conductas de manejo de respuestas emocionales caracterizadas por consumo de dulces (en el
pasado también caracterizado por ideas de suicidio), encerrarse a llorar, gritar y hacer reclamos
al esposo, gritar, regañar y en ocasiones pegarles a las hijas o hablar con otras personas de
otros temas; en situaciones donde se encontraba limitada económicamente o se encontraba bajo
maltrato.
Caso 4
(SR)
(1) Patrón comportamental caracterizado por evitar asumir responsabilidades respecto de las
consecuencias de su conducta y evitar aceptar que ciertas situaciones conflictivas dependen de
su conducta, respecto de su alimentación y autocuidado, su rol materno y rol de esposa.
(2) Estilo de comportamiento caracterizado por la búsqueda de aprobación por parte de su familia
(padres, hermanos e hijos).
Evaluación e intervención conductual en obesidad 31
mantenimiento, y aclarando el papel de las distintas variables contextuales (Muñoz-
Martínez y Novoa-Gómez, 2010).
El modelo de formulación de caso de Muñoz-Martínez y Novoa-Gómez (2010) se
utilizó para organizar toda la información obtenida a través de los autorregistros, los
reportes verbales realizados por las consultantes y sus familiares, la historia clínica y la
observación en consulta; y fue útil para deducir planes de tratamiento específicos (Ver
Apéndices D, E, F y G). Los planes de tratamiento se plantearon con base en los principios
del análisis del comportamiento, dirigidos a cumplir objetivos específicos para cada caso
según las hipótesis explicativas particulares.
Se consideró pertinente presentar los datos por clases funcionales y no por
topografías, partiendo del principio que los cambios en la clase funcional implican una
cambio en los parámetros de medida de las instancias que las constituyen. Para el análisis
de los datos se utilizó una metodología de series de tiempo o también denominado diseño
intra-serie, el cual permite observar los cambios en cuanto a los niveles, tendencia y
variabilidad de la unidad de medida de la conducta evaluada, en relación con una variable
independiente (Hayes y cols., 1999; Kazdin, 2001).
Como unidad de medida se utilizó en la mayoría de los casos la proporción semanal,
la cual corresponde a la relación entre aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión
para que se presentara. Por otra parte, puesto que el propósito del estudio era identificar los
efectos de una intervención conductual, derivada del análisis funcional, sobre los
comportamientos problemáticos relacionados con la condición clínica de obesidad mórbida,
y en la literatura se ha reportado que la condición de obesidad mórbida puede estar
relacionada con instancias de conducta cómo alta ingesta de calorías y baja frecuencia de
actividad física (Wilborn y cols., 2005), se consideró pertinente presentar también un
Evaluación e intervención conductual en obesidad 32
apartado para los cambios en las instancias de conducta relacionadas con la dieta y con la
actividad física en cada caso. Por sus características, la unidad de medida para indicar el
cambio en la dieta correspondió a frecuencia, mientras que la unidad de medida para
mostrar el cambio en la actividad física fue la duración.
A continuación se presentarán los resultados para cada uno de los casos. Para
facilitar la lectura se decidió presentar la hipótesis explicativa de cada uno de los casos por
medio de un esquema, discriminando cada uno de los componentes de la hipótesis.
Caso 1 (AC)
En el primer caso, se logró realizar un seguimiento durante 31 semanas, no fue
posible continuar con el caso puesto que se dio muerte experimental. Es de mencionar que
este caso fue formulado inicialmente desde una perspectiva cognitiva, desde la cual se
planteó que el caso 1 presentaba un patrón de comportamiento ansioso caracterizado por
una excesiva preocupación por situaciones que no podía controlar, evitación de contextos
en los que se encontraba sola, conducta de ingesta de alimentos compulsiva; alta
reactividad fisiológica, pensamientos de minusvalía y un estado afectivo depresivo
caracterizado por tristeza constante, llanto intenso y frecuente, sentimientos de
desesperanza, y pensamientos negativos frente a sí misma y a su vida. Dada esta
problemática planteada, se consideró que el objetivo debía estar dirigido a modificar los
pensamientos negativos que presentaba y entrenar en estrategias de resolución de
problemas, para lo cual se realizó reestructuración cognitiva y psicoeducación. Sin
embargo, se observó que no se presentaron cambios significativos y en la fase de retirada
de la variable terapéutica no se mantuvieron los cambios, lo que llevó a que se replanteara
Evaluación e intervención conductual en obesidad 33
el caso desde una perspectiva analítico comportamental convirtiendo el diseño de este caso
particular en un diseño A-B-A-C.
Ahora bien, al replantearse el caso 1 desde la perspectiva conductual, se definieron
dos clases funcionales (Ver Tabla 1). La hipótesis explicativa para la primera de ellas,
correspondiente a comportamientos de búsqueda de atención, se puede observar en la
Figura 1.
Figura 1. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a comportamientos de
búsqueda de atención, del caso 1.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 34
Es importante aclarar, que la terapeuta no consideraba problemático que la clase
funcional fuera reforzada por atención de sus familiares, lo problemático se encontraba en
las instancias de respuesta que pertenecían a la clase, correspondientes a aislamiento,
verbalizaciones negativas y solicitud de ayuda o compañía. Éstas afectaban sus diferentes
contextos de funcionamiento, como se puede detallar en la formulación del caso (Apéndice
D). De manera que, para generar cambio respecto de esta clase funcional, se buscó
incrementar la frecuencia de interacción con otros contextos que pudieran ser fuentes de
reforzamiento, y que de esta forma se ampliaran las fuentes de refuerzo social, modificando
así el valor o la efectividad del reforzador dado por su familia.
Para la segunda clase funcional, correspondiente a conductas de manejo de
respuestas emocionales (Ver Tabla 1), se planteó la hipótesis explicativa que se puede
observar en la Figura 2. Se consideró que era problemático que las instancias de conducta
que pertenecían a ella consistieran en comer hipercalórico e hiperactividad, puesto que
dichas instancias tenían un impacto en su salud, aumentando la probabilidad de continuar
subiendo de peso y de presentar dolores en las articulaciones. Para esto, en la intervención
se planeó moldear instancias de conductas alternativas e incompatibles, que le permitieran
regular sus emociones, pero que fueran más saludables.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 35
Figura 2. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a comportamientos de
manejo de respuestas emocionales, del caso 1.
Como se puede advertir en la Figura 3, durante la primera fase de línea de base se
observó una covariación sistemática entre los comportamientos de búsqueda de atención y
las situaciones que interferían con el cumplimiento de sus metas; en aquellas en que no le
era posible manipular las variables contextuales o en aquellas en donde se encontraba sola.
Esto se refleja en la alta proporción semanal que se observa en la Figura 3, entendiendo a la
proporción como la relación entre la aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión
para que se presente. Como se mencionó, en este caso, a diferencia de los demás, se realizó
inicialmente una intervención basada en un modelo cognitivo y por tanto estuvo dirigido a
modificar pensamientos, más que a alterar o transformar las relaciones funcionales entre el
comportamiento y el ambiente. Durante la fase del tratamiento cognitivo (Figura 3), se
Evaluación e intervención conductual en obesidad 36
observó que se mantuvo la covariación entre las conductas problemáticas y el contexto, y
aunque se puede notar que en la semana 19 no se presentaron instancias conductuales
correspondientes a la clase funcional de comportamientos de búsqueda de atención, en la
siguiente semana se vuelve a presentar la misma covariación.
Es posible que el tratamiento cognitivo haya promovido un intento por disminuir la
frecuencia de las conductas problemáticas por parte de la consultante, lo que explicaría el
descenso en la curva de la Figura 3 durante la semana 19. Sin embargo, al continuar bajo
las mismas condiciones ambientales, al no contar con comportamientos alternativos que
fueran reforzados y al presentar una respuesta emocional intensa, dicho cambio no se
mantuvo y por el contrario, fue castigado.
Ante esta situación, se decidió cambiar de estrategia, y se replanteó el caso desde
una perspectiva analítico comportamental, de manera que se retiró la variable terapéutica y
se volvió a una fase de línea de base. En la figura 3 se puede observar que durante esta fase
se continuó presentando la covariación entre la conducta y las situaciones ya descritas
(Tabla 1), excepto en la semana 32. Sin embargo, esto puede ser explicado de la misma
forma que lo sucedido en la semana 19, como un intento por cambiar por parte de la
consultante, pero que fue castigado y por lo tanto llevó a que se continuara presentando la
relación funcional previa.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 37
Figura 3. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) con la que el caso 1 presentó el patrón
de comportamiento de búsqueda de atención.
Figura 4. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 1 presentó conductas
de manejo de respuestas emocionales.
Efectos de una intervención analítico conductual en obesidad 38
Figura 6. Frecuencia semanal con la que el caso 1 rompió la dieta
Figura 5. Duración en minutos por semana en que el caso 1 realizó actividad física.
Efectos de una intervención analítico conductual en obesidad 39
Como se mencionó, durante el tratamiento conductual se promovió que la
consultante se involucrara en nuevas actividades que le permitieron el acceso a nuevas
fuentes de reforzamiento; en este caso, la consultante comenzó a trabajar realizando bufetts
y también a cuidar niños, actividades con las cuales recibió atención y agradecimiento por
parte de más personas, distintas a sus familiares. Esto permitió que las instancias de
respuestas problemáticas que pertenecían a la clase funcional de búsqueda de atención
disminuyeran su proporción semanal, y que se establecieran nuevas relaciones funcionales
con estos nuevos contextos de interacción. En la Figura 3 se puede observar el cambio entre
las semanas 46 y 51, caracterizado por la disminución en la presentación de la clase
funcional, y desde la semana 52 a la 85 no se volvió a presentar dicha clase.
Es importante mencionar que incluso durante el tratamiento, los hijos se mostraron
renuentes respecto del cambio que estaba presentando la consultante 1, e incluso en varias
ocasiones le dijeron expresamente que no querían que ella saliera de la casa. Se convocaron
a sesión en varias ocasiones, y en aquellas a las que asistieron se les explicó la interacción
entre su conducta y la de la participante, y aunque afirmaban estar de acuerdo, no actuaron
conforme con los acuerdos establecidos en consulta. Es importante mencionarlo, puesto que
aunque ellos trataron de ir en contra del cambio, el refuerzo social brindado en los nuevos
contextos de interacción fue lo suficientemente valioso o efectivo para mantener el cambio,
sobre el refuerzo que le brindaba la familia.
Por otra parte, en la Figura 4 se observó que, ante la respuesta emocional que se
presentó en situaciones en las que aumentaba la espera para tener acceso a eventos o
estímulos reforzantes, o en las cuales no recibiera el refuerzo social habitual, había una alta
probabilidad de que la consultante consumiera alimentos hipercalóricos y/o que presentara
hiperactividad. Esto se detalla en la proporción semanal, entendida como la relación entre
Evaluación e intervención conductual en obesidad 40
la frecuencia de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara. En la fase de
tratamiento cognitivo (Figura 4), se observó que no se presentaron cambios en la relación
funcional, y aunquese puede observar una leve disminución de la proporción en la semana
26, no se consideró que fuera un cambio notable.
Al pasar a la segunda fase de línea de base, se observó estabilidad en la proporción
semanal con que apareció la clase funcional cuando se presentó la ocasión (Figura 4), al
igual que en la anterior clase funcional (Figura 3), por lo que se decidió continuar con la
fase de tratamiento. En la primera sesión de la intervención conductual se comenzaron a
modelar ejercicios de relajación, como respuesta alternativa que le permitiera regular sus
emociones; sin embargo, dado que de las semanas 44 a la 52 se hizo principal énfasis en
realizar cambios en la primera clase funcional, se explica que no se hayan observado
cambios en esta clase funcional durante ese período de tiempo. En la semana 53 se retomó
el moldeamiento y modelamiento de comportamientos saludables de manejo emocional.
Aunque de la semana 50 a la 62 no se dio la oportunidad para que apareciera la conducta, la
consultante comenzó a realizar los ejercicios de relajación con regularidad, de manera que,
cuando volvió a presentar activación fisiológica ante las situaciones ya descritas (Tabla 1),
realizó los ejercicios de relajación en lugar de los comportamientos problemáticos que antes
presentaba. Este cambio se mantuvo durante las semanas de seguimiento.
En este caso, la terapeuta consideró que la baja frecuencia con la cual la consultante
realizaba actividad física, como por ejemplo, caminar o asistir a un gimnasio, estaba
relacionada de manera indirecta con la primera clase funcional planteada; es decir, las
instancias de comportamiento problemáticas que pertenecían a la clase funcional de
búsqueda de atención -tales como quedarse encerrada en la casa, acostarse la mayor parte
del día, pedir que hicieran por ella aquellos quehaceres del hogar que implicaban esfuerzo
Evaluación e intervención conductual en obesidad 41
físico y quejarse constantemente de estar enferma- eran incompatibles con que la
consultante realizara actividad física. Por este motivo, al cambiar la clase funcional, se hizo
más probable que la consultante se involucrara en actividades tales como asistir al
gimnasio, caminar u cualquier otra que implicara ejercicio.
Como se puede observar en la Figura 5, durante la fase de línea de base, la
consultante no realizaba ningún tipo de actividad física programada. Alrededor de la
semana 11, el médico del deporte del grupo de obesidad del HCC le indicó que debía
realizar por lo menos 210 minutos semanales de actividad física tipo caminatas o actividad
supervisada de rehabilitación cardíaca. Desde la semana 12 a la 26 se observó que la
consultante llevó a cabo las recomendaciones del doctor, asistiendo a las terapias de
rehabilitación cardíaca indicadas por el especialista, lo cual también coincidió con el
tratamiento cognitivo realizado. Sin embargo, desde la semana 26 hasta la 32 se observó
una disminución en la duración de actividad física por parte de la consultante, lo cual
coincide con que termina el número de sesiones autorizadas por la EPS para realizar
rehabilitación cardíaca, y debió implementar en su vida cotidiana caminatas diarias para
poder cumplir con las indicaciones del doctor. Sin embargo, aunque lo realizó por cinco
semanas, de la semana 33 a la 40 no realizó ningún tipo de actividad física; intervalo que
coincidió con el período de vacaciones, durante el cual no se realizaron sesiones
terapéuticas, y se volvieron a presentar conductas de búsqueda de atención (Figura 3) –
como, por ejemplo, aislarse-.
Durante la fase del tratamiento comportamental se pudo observar que, mientras la
proporción semanal (relación entre aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión para
que se presentara la conducta) con la que la consultante presentó el patrón de
comportamiento de búsqueda de atención fue alta (Figura 3), la duración de actividad física
Evaluación e intervención conductual en obesidad 42
fue muy baja (Figura 5). Pero desde la semana 49 se observa un cambio que consistió en
una menor proporción semanal de la clase funcional correspondiente al comportamiento de
búsqueda de atención (Figura 3), y un aumento en la actividad física (Figura 5). Como se
explicó anteriormente, se consideró que esta clase funcional estaba relacionada
indirectamente con la baja frecuencia de actividad física, puesto que sus instancias de
respuesta eran antagónicas con el realizar ejercicio; de manera que se confirmó la hipótesis
que suponía que, al cambiar esa clase funcional, se aumentaría la probabilidad de que la
consultante comenzara a realizar ejercicio. El cambio se mantuvo posteriormente a la
retirada del tratamiento. De la semana 68 a la 71 estuvo incapacitada, pues se hizo una
intervención quirúrgica, lo cual explica que durante esas semanas no realizó actividad
física. Sin embargo, al terminar su incapacidad, se observó nuevamente que retomó la
actividad física bajo el criterio establecido.
En la Figura 6, se presenta la frecuencia con la cual incumplió con la dieta. Se
consideró, a partir del análisis funcional, que esta instancia de conducta pertenece a la clase
funcional de conductas de manejo de respuestas emocionales (Figura 4). Esto dado que, en
los autorregistros y en los reportes que ella hizo en sesión, se observó que cada vez que
rompió la dieta, previamente había presentado activación fisiológica ante las situaciones
descritas que controlaban la clase funcional de conductas de manejo de respuestas
emocionales (Tabla 1). Sin embargo, al analizar la Figura 6, es evidente que la frecuencia
con que se presentó esta conducta era baja, y al estudiar los autorregistros y reportes con
detenimiento, se llegó a la conclusión de que ante las situaciones que generaban respuestas
emocionales (Tabla 1) era más probable que presentara hiperactividad que consumo de
alimentos hipercalóricos.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 43
Con el tratamiento cognitivo se continuó observando (Figura 6) una frecuencia de
romper la dieta aproximadamente una vez cada dos semanas, no mostrando ningún cambio
favorable. En la segunda fase de línea de base se observó un aumento significativo en la
frecuencia del consumo de alimentos hipercalóricos, lo cual estuvo relacionado con la
presentación de varias de las situaciones que generaban en ella activación emocional (Tabla
1). Éstas estuvieron específicamente relacionadas con retrasos en el proceso médico
necesario para su cirugía bariátrica y comportamientos del hijo con los que ella no estaba
de acuerdo; pero también se correlacionó con el periodo de vacaciones durante el cual no se
realizaron sesiones psicoterapéuticas. Esto llama la atención, puesto que durante esta fase
sólo se recolectó información, pero no se implementó ningún tipo de intervención. Surge
entonces como hipótesis que, aunque no se estuvieran realizando intervenciones, si se había
establecido una relación terapéutica que probablemente era reforzante al brindarle atención
a la consultante lo cual, en su caso, constituyó un reforzador efectivo para controlar su
comportamiento.
Durante la fase de tratamiento comportamental, es importante recordar que se
implementó moldeamiento y modelamiento de conductas alternativas de manejo de
respuestas emocionales desde la semana 53, lo que explica que aún en las semanas 48 y 49
todavía rompiera la dieta en correlación con situaciones que generaban respuestas
emocionales. Pero después que se implementó la intervención dirigida a cambiar esta clase
funcional, la consultante no volvió a romper la dieta, incluso durante las semanas de
seguimiento.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 44
Caso 2 (CC)
En el caso 2 se realizó seguimiento por un periodo de tiempo de 15 semanas, durante
el cual no se había realizado la cirugía bariátrica, aunque había sido aprobada en el comité
médico-quirúrgico. En la Figura 7 se representa gráficamente la hipótesis explicativa para
el patrón de comportamiento evitativo del caso 2. Esta clase funcional se consideró
problemática por sus efectos en los diferentes contextos de funcionamiento, como se puede
ver en la formulación de caso (Apéndice E). Llamó la atención especialmente que su
comportamiento evitativo tenía como efecto que permanecía la mayor parte del tiempo en
el hogar, no asistía a reuniones familiares o sociales y no realizaba ejercicio programado;
de manera que las instancias de respuesta pertenecientes a esta clase funcional restringieron
el contacto con nuevas fuentes de reforzamiento, limitaron la comunicación afectiva y las
expresiones emocionales con sus familiares y contribuyeron al sobrepeso.
Para esta clase funcional se consideró que la intervención debía dirigirse a exponerla
a las situaciones que generalmente evitaba, como por ejemplo salir a caminar, asistir al
gimnasio, o a reuniones familiares; así como modelar y moldear conductas alternativas que
le permitieran afrontar las críticas y los comentarios que pudieran hacer otras personas
respecto de su apariencia. Asimismo, debía modelar y moldear comunicación afectiva y
expresiones emocionales con su familia, y que de esta manera contara con
comportamientos para poder manejar los estados emocionales que valoraba como
negativos.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 45
Figura 7. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a patrón de
comportamiento evitativo, del caso 2.
Para la segunda clase funcional, correspondiente a un patrón de comportamiento de
consumo de alimentos hipercalóricos (Ver Tabla 1), se planteó la hipótesis explicativa que
se puede observar en la Figura 8,
Evaluación e intervención conductual en obesidad 46
Figura 8. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a patrón de
comportamiento de consumo de alimentos hipercalóricos, del caso 2.
Respecto de esta la clase funcional correspondiente al consumo de alimentos
hipercalóricos, se propuso aumentar el contacto con nuevos contextos de interacción y
moldear repertorios de expresión y comunicación emocional con sus familiares, para lograr
que se reforzaran otras instancias de conducta que le permitieran recibir agradecimiento, y
de esta forma se facilitó el cambio en sus hábitos alimenticios.
En este caso, como se puede observar en las Figuras 9, 10 y 11, llama la atención
que durante la línea de base se fueron presentando cambios. En la Figura 9, se observa que
desde la semana 7 comenzó a disminuir la proporción semanal (relación entre la aparición
de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara), con la cual presentaba
comportamientos de evitación o escape; desde la semana 2 (Figura 10) disminuyó la
Evaluación e intervención conductual en obesidad 47
frecuencia con la que consumía alimentos hipercalóricos y desde la semana 7 (Figura 11)
comenzó a realizar ejercicio, caminando todos los días alrededor de una hora al día. Y los
cambios observados en las Figuras 9 y 10 se mantuvieron en el tiempo.
La primera clase funcional, correspondiente al patrón de comportamiento evitativo,
fue posible establecerla por los datos reportados durante las primeras 7 semanas de la fase
de línea de base, más lo reportado por la consultante sobre su historia. Sin embargo, no se
pudo evidenciar que presentara consumo de alimentos hipercalóricos, dado que esto solo
fue reportado durante la primera semana. De manera que las hipótesis generadas sobre esta
conducta se realizaron a partir de lo que la consultante y la hermana contaron respecto de su
historia, pero al no tener datos actuales, no fue posible determinar si este comportamiento
realmente pertenecía a una clase funcional más amplia o covariaba con otros eventos.
Respecto al comportamiento evitativo y de escape, como se mencionó, se consideró
que la intervención debía ir dirigida a aumentar el contacto con nuevos contextos de
interacción. Al realizar el análisis de los resultados del caso, se consideró que es probable
que los cambios observados en la línea de base estuvieran relacionados con que durante las
semanas de la 6 a la 12 la EPS le incremento a la consultante el número de consultas,
exámenes y trámites que debía realizar para poder acceder a la cirugía bariátrica. Esto
implicó que tenía que salir más frecuentemente a diferentes lugares, y para la mayoría de
exámenes y consultas se le pidió que fuera acompañada.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 48
Figura 10. Frecuencia semanal en que el caso 2 presentó un patrón de alimentación
hipercalorico.
Figura 9. Proporción semanal (relación entre la frecuencia de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) con la que el caso 2 presentó el patrón
de comportamiento evitativo y de escape.
Efectos de una intervención analítico conductual en obesidad 49
Se considera que esto se puede traducir en que aumentó el contacto con nuevos
contextos de interacción, sumado a que se vio obligada a interactuar más frecuentemente
con diversos familiares a quienes les pidió el favor de acompañarla. Además, durante esta
exposición a nuevos contextos, solamente en una ocasión le realizaron comentarios
despectivos, por lo que probablemente se extinguió la relación existente entre situaciones
de interacción social con comentarios despectivos.
En cuanto a la actividad física realizada por CC, se puede observar en la Figura 15
que en las primeras semanas ella no realizó ningún tipo de actividad física programada,
pero a partir de la semana seis comenzó a seguir las instrucciones del médico del deporte,
quien le indicó caminar con una frecuencia de aproximadamente 420 minutos semanales.
Sin embargo, en la semana doce, coincidiendo con el inicio del tratamiento
comportamental, le inició un dolor constante y muy fuerte en la pierna izquierda, lo que la
limitó en gran manera.
Figura 11. Duración en minutos por semana en que el caso 2 realizó actividad física.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 50
De manera simultánea con el tratamiento comportamental, ella comenzó un
tratamiento para el dolor de la pierna, con lo que logró progresivamente iniciar nuevamente
sus caminatas. No obstante, cuando volvió a aumentar su duración como lo señaló el
médico del deporte empeoró el dolor e incluso se irradió a la cadera; por lo que finalmente
el especialista en medicina deportiva le estableció una duración semanal de
aproximadamente 140 minutos semanales. En este caso es importante resaltar que, dado su
patrón comportamental evitativo, ella no asistía a lugares en los que se pudiera presentar
alguna probabilidad de comentarios o gestos despectivos por parte de otras personas, como
el parque o el gimnasio. Sin embargo, al modificarse el patrón conductual, como se
describió previamente, se facilitó que saliera a caminar al parque y asistiera a sesiones de
rehabilitación cardiaca según le fuera posible.
Caso 3 (MC)
En el tercer caso se realizó un seguimiento por 10 semanas, y al igual que el
segundo caso, al terminar la redacción de este documento todavía no había sido operada. Se
plantearon dos clases funcionales en este caso (Tabla 1), la hipótesis explicativa para la
primera de ellas, correspondiente a un patrón de comportamiento evitativo, se puede
observar en la Figura 12. Los efectos de las instancias de comportamiento problemáticas
que pertenecían a esta clase funcional se pueden observar en el Apéndice F: por ejemplo,
uno de dichos efectos tenía que ver con descompensaciones metabólicas que se presentaban
como resultado de la omisión de comidas.
Respecto de esta clase funcional se determinó que la intervención estaría enfocada
en realizar exposición, al tiempo que se modelaban y moldeaban conductas alternativas a
las problemáticas. Esto con el fin, en primer lugar, de romper la asociación entre
Evaluación e intervención conductual en obesidad 51
situaciones de interacción familiar, que habían sido asociados en su historia con
comentarios respecto de que ella era “mala”; y en segundo lugar, para que contara con
comportamientos que le permitieran hacer frente a las críticas y los comentarios que
pudieran hacer otras personas respecto de que ella era “mala”.
Figura 12. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a patrón de
comportamiento evitativo, del caso 3.
La segunda clase funcional del caso 2 correspondía a conductas de manejo de
respuestas emocionales (Ver Tabla 1). Respecto de ésta se planteó como hipótesis
explicativa la que se puede observar en la Figura 13: se consideró que lo problemático de
esta clase funcional estaba relacionado con sus efectos en su interacción con su esposo y
Evaluación e intervención conductual en obesidad 52
con sus hijas, al aumentar la probabilidad de conflictos y discusiones intrafamiliares, como
se puede ver más detalladamente en la formulación del caso (Apéndice F).
Figura 13. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a conductas de
manejo de respuestas emocionales, del caso 3.
Para generar un cambio respecto de la segunda clase funcional, correspondiente a
los comportamientos de manejo de respuestas emocionales, la intervención tuvo como
objetivo moldear instancias de conductas alternativas, que le permitieran regular sus
emociones, y que de esta manera se redujera la probabilidad de conflicto con sus familiares.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 53
Durante la fase de línea de base, se observó una covariación alta entre
comportamientos evitativos y situaciones en las cuales la consultante preveía que pudiera
ser valorada como “mala” persona, mamá o mujer; situaciones en las cuales pudieran darle
malas noticias (como por ejemplo respecto de su salud) o situaciones en las cuales preveía
que tendría conflicto con el esposo. Esto se grafica en la Figura 14, por medio de la
proporción semanal, es decir la relación entre la aparición de la conducta y la oportunidad u
ocasión para que se presentara.
En la Figura 14 se puede notar que en la fase del tratamiento comportamental se
comenzó a observar un descenso en la proporción semanal del comportamiento evitativo, y
en la semana 18 se observó que la proporción semanal aumentó nuevamente. Al revisar la
información del caso, se encontró que, durante esa semana, la situación específica ante la
cual presentó comportamiento evitativo estuvo relacionada con peticiones sexuales del
esposo. Según los reportes de la consultante, en su historia de aprendizaje había sucedido
que, cada vez que su esposo le realizaba solicitudes respecto de tener relaciones sexuales y
ella se negaba, él le hacía comentarios despectivos, la acusaba de serle infiel, y le decía que
era una “mala” esposa (Ver apéndice F); de manera que para evitar estos comentarios y
evitar conflictos con él, ella aceptaba las solicitudes del esposo y se quedaba callada al
respecto. Esto se encontró dentro de la clase funcional correspondiente a un patrón de
comportamiento evitativo, detallado en la Tabla 1. Durante esa semana fue evidente que la
relación entre los comportamientos evitativos y esa situación en particular era una de las
más fuertes de la clase funcional; sin embargo, al igual que el resto de las instancias de la
clase, el cambio se observó por completo en las semanas posteriores, manteniéndose
durante la fase de seguimiento.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 54
En la Figura 15 se presenta la proporción semanal (relación entre la aparición de la
conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara), en la cual la consultante
presentó comportamientos de manejo de respuestas emocionales ante situaciones donde se
encontraba limitada económicamente o se encontraba bajo maltrato. Sin embargo, se notó
en los autorregistros realizados por la consultante y en sus reportes durante las sesiones,
que estas situaciones no eran muy frecuentes, lo que implicó que la oportunidad para que se
presentara este comportamiento no se presentó en todas las semanas. Es por esto que en la
Figura 15 no se presentan datos entre la semana 1 y la 5, ni entre la 10 y la 18.
Los datos recogidos durante la fase de línea de base, graficados en la Figura 15,
presentan una variabilidad de los 3 datos entre un 0.5 y 0.7. La proporción semanal con la
cual se presentó la clase funcional correspondiente a los comportamientos de manejo de
respuestas emocionales, es una variabilidad moderada y solamente son tres datos, por lo
cual fue difícil establecer la probabilidad real con la cual se presentara la relación funcional
entre las situaciones donde se encontraba limitada económicamente, o se encontraba bajo
maltrato y las instancias de conducta pertenecientes a la clase funcional (Tabla 1).
Evaluación e intervención conductual en obesidad 55
Figura 14. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 3 presentó
comportamientos evitativos.
Figura 15. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 3 presentó conductas de
manejo de respuestas emocionales problemáticas
Efectos de una intervención analítico conductual en obesidad 56
Por otra parte, aunque dentro de los objetivos del tratamiento conductual se había
contemplado moldear instancias de conductas alternativas que le permitieran regular sus
emociones, dentro de los reportes realizados por la paciente -verbales y escritos-, se notó
que ella comenzó a buscar y poner en práctica por iniciativa propia otras estrategias para
regular sus emociones, tales como salir a caminar, tomar un tiempo fuera, entre otros. De
manera que, dentro de las sesiones que correspondieron al tratamiento, solamente se dedicó
una sesión, en la semana 21, para trabajar sobre este tema. Las demás sesiones dentro de la
fase de tratamiento se enfocaron en trabajar sobre los objetivos planteados para cambiar la
primera clase funcional mencionada, correspondiente al patrón de comportamiento
evitativo (Tabla 1).
Durante la fase de tratamiento, solo se presentaron tres oportunidades para que se
presentaran las conductas de manejo de respuestas emocionales (Figura 15). Según lo
reportado, ella realizó comportamientos alternativos y no los problemáticos. En las sesiones
Figura 16. Frecuencia semanal en que el caso 3 rompió la dieta.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 57
de seguimiento no se presentó la oportunidad o la ocasión para que se diera la conducta, por
lo que no queda claro si la relación funcional cambio o se mantuvo en el tiempo.
Respecto de la dieta, es importante explicar primero que en el caso 3, se consideraba
que había roto la dieta cuando presentaba omisión de alimentos y/o consumo de dulces; sin
embargo, se consideraban instancias de respuesta que pertenecían a clases funcionales
diferentes. Se estimó que la omisión de alimentos era una instancia de respuesta que
pertenecía a la clase funcional correspondiente al estilo de comportamiento caracterizado
por evitar situaciones en las cuales preveía que pudiera ser valorada como “mala” persona,
mamá o mujer (Tabla 1 y Apéndice F). Ésto dado que, en los autorregistros y los reportes
realizados por ella en sesión, se observó una covariación entre situaciones en las cuales
tenía que realizar varias tareas en poco tiempo, en las cuales, al no cumplirlas, había una
probabilidad de que alguien le señalara que era “mala”, y de que se diera la omisión de
alimentos.
Por otra parte, el consumo de dulces se consideró como instancia de respuesta que
pertenecía a la clase funcional de conductas de manejo de respuestas emocionales en
situaciones donde se encontraba limitada económicamente o se encontraba bajo maltrato,
ya que, según los reportes de la consultante, el consumo de dulces era seguido de la
disminución de la activación fisiológica.
En la Figura 16 se grafica la frecuencia semanal con la que la consultante rompió la
dieta, en la primera semana y en la semana 9 la consultante reportó haber omitido alimentos
un día en el cual tenía muchas actividades en su trabajo, y señaló haber comido dulces
solamente una vez en durante la tercera semana. De manera que la frecuencia con la cual
rompió la dieta fue muy baja durante la fase de línea de base, y en las otras dos fases no se
Evaluación e intervención conductual en obesidad 58
volvió a presentar ninguna de las dos instancias de respuesta (omisión de alimentos o
consumo de dulces).
Llamó la atención que durante las primeras sesiones, correspondientes a la línea de
base, ella reportó que pocos meses antes le habían diagnosticado Diabetes Mellitus, y los
médicos le habían señalado que tenía que restringir en su dieta todos los dulces. Ella buscó
por internet las consecuencias de no seguir las recomendaciones médicas para esta
enfermedad y decidió seguir las instrucciones dadas por los especialistas. Posteriormente en
sesión ella explicaba que tenía que mantenerse sana para poder ser una “buena mamá”, lo
cual permite generar como hipótesis que ella sigue las instrucciones de los especialistas en
este respecto, como parte de su patrón de comportamiento caracterizado por evitar ser
valorada como “mala”.
En cuanto a la actividad física, ella no podía realizar ejercicio programado de
ningún tipo dado que presentaba una lesión en los meniscos, así como el síndrome del túnel
del Tarso.
Caso 4 (SR)
En el caso de SR no se consiguieron los objetivos terapéuticos, por lo que se
clasifica como no exitoso. Sin embargo, tales resultados fueron predecibles dadas las
características de sus comportamientos, descritos en el Apéndice B y en la Tabla 1, pues el
cambio en su conducta implicaba perder el acceso a reforzadores positivos, lo que derivaba
en un aumento en el costo de respuesta ante su comportamiento. Era necesario aumentar su
repertorio conductual y aceptar el contacto inmediato con estímulos que para ella eran
valorados como aversivos, con el fin de obtener reforzadores a mediano y largo plazo.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 59
La deserción y problemas para el cambio estuvieron relacionados con que las
personas de su contexto natural no estaban dispuestas a cambiar su comportamiento, por lo
que los cambios en el comportamiento del caso 4 eran castigados. Debido a ello, no fue
posible modificar su contexto y tampoco su comportamiento.
En la Figura 17 se representa gráficamente la hipótesis explicativa planteada para la
primera clase funcional, correspondiente a un patrón comportamental caracterizado por
evitar asumir responsabilidades respecto de las consecuencias de su conducta; así como
evitar aceptar que ciertas situaciones conflictivas dependen de su conducta respecto de su
alimentación y autocuidado, su rol materno y rol de esposa. Los efectos de este patrón de
comportamiento se pueden ver con detalle en la formulación del caso (Apéndice G), los
cuales incluían conflictos constantes con el esposo, problemas de comportamiento
moldeados y modelados por ella en los hijos; a la vez que se dio un aumento en la
probabilidad de problemas de salud, al no realizar los cuidados que le indicaban los
especialistas.
Para generar cambio respecto de esta clase funcional, se planeó generar exposición a
las situaciones en las cuales debía asumir responsabilidades, a la vez que se moldeaban y
modelaban comportamientos que le permitieran hacer frente a los reclamos y críticas que
ocasionalmente tendría que asumir como parte de su responsabilidad, y moldeando también
habilidades para solucionar problemas.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 60
Figura 17. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a un patrón de
comportamiento evitativo, del caso 4.
La hipótesis explicativa para la segunda clase funcional, correspondiente a un estilo
de comportamiento caracterizado por la búsqueda de aprobación por parte de su familia, se
grafica en la Figura 18. Uno de los principales efectos problemáticos de este estilo de
comportamiento tenía que ver con los conflictos constantes que ocasionaba con el esposo,
lo que generaba un malestar constante en ambos y en sus hijos (Apéndice G). Teniendo en
cuenta que los familiares de la consultante decidieron no colaborar con la terapia, se planeó
cambiar la interacción que tenían la consultante y el esposo, con el fin de que mutuamente
Evaluación e intervención conductual en obesidad 61
se reforzaran comportamientos distintos a los problemáticos, lo que hubiera llevado a una
disminución en la presentación de esta clase funcional.
Figura 18. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a un estilo de
comportamiento de búsqueda de aprobación, del caso 4.
En este caso fue difícil recolectar datos, puesto que la consultante frecuentemente
incumplía con las indicaciones dadas en terapia, entendiendo incumplimiento como faltar a
las sesiones programadas, no hacer las actividades indicadas o no realizar de forma regular
los autorregistros. Dificultó la toma de datos de las otras conductas problemáticas, así como
el proceso terapéutico.
En la Figura 19 se representa la frecuencia semanal con la que la consultante
incumplió con las indicaciones dadas en terapia: se observa que durante las tres primeras
Evaluación e intervención conductual en obesidad 62
semanas, de la fase de línea de base, asistió puntual y realizó los autorregistros, sin
embargo, de la semana 4 a la 6 comenzó a llevar a la sesión los autorregistros incompletos,
por lo que se tomaban los datos durante la sesión. En las semanas 5, 6 y 8 no asistió a
sesión y no llamó a avisar que no podía asistir a la consulta, cómo se había acordado desde
el principio del proceso.
Durante la fase de tratamiento comenzó a incumplir más frecuentemente como se
puede observar en la Figura 19, ya que no realizó las actividades que se le indicaba debía
realizar en su casa. En la semana 14 le realizaron la cirugía bariátrica, de la cual no
presentó complicaciones y fue enviada a casa a los tres días. Las dos semanas siguientes
asistió a consulta y se continuó con el tratamiento, pero a partir de la semana 17 hasta la 24
no asistió a consulta, no avisó, y cuando se le llamó cada semana para tratar de reprogramar
la consulta, reportó tener múltiples diligencias o malestares que le impedían asistir a la
consulta. La semana 22 llamó a la terapeuta, afirmando estar muy triste y solicitando ayuda,
se le brindó atención en crisis en el momento y se citó para el siguiente día, pero no asistió.
En la semana 25 asistió a consulta con el esposo y al retroalimentarles respecto de su
incumplimiento, se comprometieron a comenzar a asistir con regularidad al procesos, pero
no cumplieron, por lo que se decidió cerrar el caso. Para fines ilustrativos, se considera que
la paciente desertó desde la semana 17, puesto que desde esa semana dejó de asistir a
consulta y no se pudo continuar con el tratamiento (Figura 19)
Debido a que no se cuenta con suficiente información, se consideró que era mejor
en este caso graficar los datos con los que se contaba de comportamientos correspondientes
a evitar tener contacto con personas que le pudieran hacer reclamos o críticas (esconderse
cuando los veía pasar, no asistir a lugares donde pudieran estar presentes esas personas o
Evaluación e intervención conductual en obesidad 63
pedirle al esposo que diera la cara por ella); escapar de situaciones en que le pudieran hacer
reclamos o críticas (responder con evasivas, recordar los errores de la otra persona, criticar
comportamientos de la otra persona, decir que no tiene nada que hacer al respecto, cortar la
comunicación, colocar apodos o señalar cosas negativas del otro, responder hostil, burlarse,
reírse; con lo cual las otras personas generalmente dejaban de hacer los reclamos o de
criticarla); romper la dieta y realizar actividad física. Sin embargo, es importante resaltar
que estos datos no son completamente confiables, dada la inconstancia por parte de la
consultante para reportarlos.
En la Figura 20 se representa la proporción semanal (relación entre la aparición de
la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara) en que la consultante evitó
tener contacto con personas que le pudieran hacer reclamos o críticas. Según los datos
obtenidos por sus autorregistros y por sus reportes en sesión, durante la línea de base fue
una conducta que presentó siempre que tuvo la oportunidad, durante las semanas de
tratamiento solo fue reportada dicha conducta una vez.
En la Figura 21 se puede observar la proporción semanal (relación entre la aparición
de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara) en que la consultante 4
escapó de situaciones en que le pudieran hacer reclamos o críticas. Según lo reportado por
ella, tanto durante la fase de línea de base, como durante la de tratamiento, presentó la
conducta cada vez que se presentó la oportunidad.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 64
Figura 19. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 incumplió con la
terapia.
Figura 20. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 evitó tener contacto
con personas que le pudieran hacer reclamos o críticas.
Efectos de una intervención analítico conductual en obesidad 65
Figura 21. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 escapó de situaciones
en que le pudieran hacer reclamos o críticas.
Figura 22. Frecuencia semanal en que el caso 4 rompió la dieta.
Efectos de una intervención analítico conductual en obesidad 66
En cuanto a la dieta, como se observa en la Figura 22, con frecuencia omitió
comidas o comió alimentos prohibidos dentro del programa. Desde la semana ocho a la
once comió de acuerdo con la dieta programada, pero en la semana doce volvió a omitir
alimentos lo cual covarió con conflictos con el esposo, y después de la semana trece, al
parecer, no volvió a romper la dieta. Sin embargo, a esta participante le realizaron la
cirugía bariátrica en la semana 16, posterior a ello presentó una evolución difícil en cuanto
a la tolerancia a los alimentos, tanto que requirió de una dilatación por gastroenterológia.
De la semana 16 a la 26 presentó baja tolerancia a los alimentos sólidos, y vomitaba
constantemente; cabe señalar que en algunas ocasiones la participante provocaba esta
respuesta, con lo que conseguía disminuir su malestar gastrointestinal.
Finalmente, en la Figura 23 se observa la duración semanal con la que SR realizó
actividad física. Ella comenzó a asistir a rehabilitación cardíaca por indicación del médico
del deporte a partir de la semana cuatro, y en la semana 13 le realizaron la cirugía
Figura 23. Duración en minutos por semana en que SR realizó actividad física.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 67
bariátrica, por lo que no continuó con la actividad física y tampoco realizó caminatas. Esto
estuvo relacionado con la difícil evolución que presentó, como se mencionó en párrafos
anteriores.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 68
Discusión
Esta investigación se realizó con el propósito de identificar los efectos de una
intervención conductual, derivada del análisis funcional, sobre los comportamientos
problemáticos relacionados con la condición clínica de obesidad mórbida. Este objetivo se
planteó con el fin de ampliar el campo de aplicación experimental del análisis del
comportamiento en problemáticas relacionadas con la salud, específicamente en casos con
condición clínica de obesidad mórbida, y de nutrir el conocimiento que se tiene respecto de
esta problemática.
El análisis funcional de patrones de comportamiento tales como hábitos alimenticios
inadecuados y baja frecuencia de actividad física, implicó dar cuenta de las relaciones
funcionales que dichos comportamientos tenían con el ambiente, y de las clases funcionales
a las que pertenecían. Para ello se utilizó una muestra de cuatro personas, quienes tenían un
IMC mayor a 30, habían sido diagnosticadas con obesidad mórbida por un grupo
interdisciplinar y eran candidatas para cirugía bariátrica. Así mismo, se empleó el modelo
de formulación de Muñoz-Martínez y Novoa-Gómez (2010), el cual facilitó el proceso para
plantear las hipótesis explicativas y las propuestas de intervención para cada caso.
Durante la realización del estudio, el modelo de formulación planteado por Muñoz-
Martínez y Novoa-Gómez (2010) fue muy útil a la hora de organizar la información; su
estructura facilitó dar cuenta de la complejidad de los casos, y permitió generar hipótesis
Evaluación e intervención conductual en obesidad 69
que buscaban explicar lo que sucedía en cada uno de ellos, lo que concluyó en un plan
de intervención particular para cada consultante.
Se considera que la relevancia de este estudio se centra en varios aspectos. En
primer lugar, contribuye a la replicación metodológica de los principios del análisis de la
conducta en diferentes problemáticas, clínicas y de la salud, enriqueciendo el cuerpo de
conocimiento de la disciplina. En segundo lugar, contribuye a las investigaciones realizadas
por el Grupo de Investigación en Psicología y Salud de la Pontificia Universidad Javeriana,
al darle continuidad a la investigación sobre validación de un modelo de formulación de
caso, ya que hace uso del modelo desarrollado por Muñoz-Martínez y Novoa-Gómez
(2010), permitiendo dar más elementos para incrementar la validez externa de éste.
En esta investigación se abordó la condición de obesidad mórbida desde una
perspectiva analítica conductual, se buscó conceptualizar los casos desde los principios del
análisis del comportamiento, y planear las intervenciones en coherencia con sus postulados.
Esto se tradujo en que, a diferencia de las intervenciones de corte tradicional, los objetivos
del tratamiento no estuvieron dirigidos a cambiar topografías de conducta (frecuencia de
actividad física o hábitos alimentarios), sino buscar generar cambios en las clases
funcionales problemáticas, (Haynes, y cols., 2009; Ribes, 1990; Ringen, 1999; Sturmey,
2008; Wing, 2008); partiendo del supuesto que un tratamiento dirigido a generar un cambio
sobre la clase funcional, implicaría un cambio en las instancias conductuales que
pertenecían a la clase.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 70
Ahora bien, en la formulación de los casos se planteó que las instancias de
comportamiento correspondientes a consumo de alimentos hipercalóricos, omisión de
alimentos y la baja frecuencia de actividad física pertenecían a clases funcionales, las
cuales eran diferentes en cada caso; no obstante, los datos no respaldan esta afirmación con
todas las consultantes. En el caso 2 y el 3 los datos son escasos respecto a sus hábitos
alimenticios y, por tanto, no se tienen suficientes elementos para corroborar las hipótesis de
que el comer hipercalórico de cada una de ellas perteneciera a la clase funcional planteada
(Tabla 1). Además, durante la fase de tratamiento, en estos dos casos no se presentaron las
conductas problemáticas correspondientes a alta ingesta de alimentos hipercalóricos o baja
frecuencia de actividad física, por lo que no fue posible evidenciar si la intervención
realmente tuvo efectos sobre estos comportamientos o no. Y en el caso 4 la información no
es confiable, ya que la consultante incumplió frecuentemente con los autorregistros e
incluso con la asistencia a las sesiones.
Solamente en el caso 1 se corroboró en los reportes que cada vez que la consultante
presentaba consumo de alimentos hipercalóricos, dicha conducta iba precedida por
activación fisiológica y la conducta era seguida por la disminución de la reacción
emocional. También se pudo notar que, en la medida en que disminuyó la proporción con
que se aislaba en su casa y se quejaba de estar enferma, aumentó la duración con la cual
realizó actividad física; dando elementos para creer que dichas conductas si pertenecían a
clases funcionales.
Por otra parte, no quedó claro cuáles fueron los factores que tuvieron un efecto
funcional sobre los comportamientos relacionados con la dieta y la actividad física en los
casos 2, 3 y 4, puesto que los datos no permiten hacer conclusiones al respecto. Es posible
Evaluación e intervención conductual en obesidad 71
que las consecuencias en salud que las consultantes comenzaron a presentar en los últimos
meses, y las limitaciones que en consecuencia y de forma progresiva iban presentando en
sus diferentes contextos de funcionamiento, fueran lo suficientemente aversivas como para
generar un cambio en todo su repertorio comportamental. También es presumible que la
intervención interdisciplinar, llevada por los demás especialistas del grupo generara un
cambio en las consultantes que se vio reflejado en esos comportamientos.
Otro factor relacionado pudo ser que las consultantes debían mantener una dieta
específica y estricta, así como llevar a cabo las directrices dadas por el médico del deporte,
con el fin de cumplir con los criterios de inclusión para ser candidatas para cirugía
bariátrica. Dado que todas las consultantes necesitaban dicha intervención quirúrgica para
bajar de peso y mejorar su salud, aumentaba la probabilidad de que siguieran todas las
instrucciones dadas por cada uno de los especialistas. Finalmente, otros factores que
limitaron el control sobre la frecuencia y duración de la actividad física realizada por cada
consultante fueron las lesiones y dolores constantes que presentaban en las articulaciones.
Por otro lado, en cada uno de los casos se observaron otros cambios que no
estuvieron relacionados funcionalmente con la intervención, por lo que se asume que otras
variables inespecíficas estuvieron involucradas (Santibáñez, y cols., 2008). En el caso 1 se
observó en la semana 19 y en la semana 32 (Figura 3) una disminución en la proporción
semanal con la que presentó el patrón de comportamiento de búsqueda de atención. La
semana 19 se encontraba dentro de la fase de tratamiento cognitivo, por lo cual se consideró
la posibilidad de que el tratamiento cognitivo promoviera un cambio; sin embargo, se creyó
que al continuar bajo las mismas condiciones ambientales, al no contar con
comportamientos alternativos que fueran reforzados y al presentar una respuesta emocional
intensa, dicho cambio no se mantuvo y por el contrario, fue castigado. Por otra parte, se
Evaluación e intervención conductual en obesidad 72
consideró que el cambio en la semana 32 pudo ser un efecto tardío del tratamiento
cognitivo, pero que al igual que durante la semana 19, el cambio fue castigado por su
contexto natural.
Posteriormente, en este mismo caso, se observó en las Figuras 5 y 6 durante la
segunda fase de línea de base, que durante las semanas 33 a la 40 hubo un aumento en la
frecuencia semanal del consumo de alimentos hipercalóricos y así mismo se presentó una
disminución en la duración por semana con que realizó actividad física. Como se
mencionó, durante estas semanas no se realizaron sesiones dado que se encontraba la
terapeuta en periodo de vacaciones. Ante esto, se planteó como hipótesis que la relación
terapéutica era un contexto en el cual se le brindaba atención, lo cual en su caso constituía
un reforzador efectivo para controlar su conducta; de manera que es probable que durante el
período de vacaciones se generara deprivación en la paciente, llevando a un aumento en las
conductas problemáticas.
En el caso 2, todos los cambios se observaron durante la fase de línea de base
(Figuras 9, 10 y 11), ante lo que se consideró que dichos cambios pudieron estar
relacionados con las exigencias que realizó la EPS para que ella pudiera acceder a la
cirugía. Esto implicó que la consultante ampliara el contacto con nuevos contextos de
interacción, así como aumentar el contacto con sus familiares y esto, a la vez, conllevó a
que la consultante fuera expuesta a las situaciones que generalmente evitaba, por lo que
probablemente se extinguió la relación existente entre situaciones de interacción social con
comentarios despectivos.
En el caso 3, no se puede asegurar si los cambios respecto de sus hábitos
alimenticios problemáticos (omisión de alimentos o consumo de alimentos hipercalóricos)
estuvieron relacionados funcionalmente con la intervención, ya que la conducta era poco
Evaluación e intervención conductual en obesidad 73
frecuente durante la línea de base (Figura 16), y desde la semana 10 no se volvió a
presentar. Se considera que un factor que pudo estar relacionado durante la fase de línea de
base, y que también pudo promover el cambio, tiene que ver con que pocos meses antes le
habían diagnosticado a la consultante diabetes mellitus y el médico general le explicó las
consecuencias en su salud si no cambiaba sus hábitos alimenticios. La consultante refirió
haber hecho búsquedas en internet y haber consultado frecuentemente al médico general
para informarse de los cuidados que debía tener en su dieta, y se dio cuenta que podría
enfermarse e incluso morir relativamente joven si no se cuidaba.
Por otro lado, respecto de las conductas de manejo de respuestas emocionales que
presentaba el caso 3, los datos son pocos y no se puede asegurar que existiera relación
funcional entre el tratamiento y el cambio en esa clase funcional. Dentro de las variables
inespecíficas que pudieron estar involucradas en este caso, es de mencionar que la
consultante comenzó a buscar soluciones alternativas por sí misma para regular sus
emociones, lo que aparentemente llevó a que las conductas alternativas reemplazaran a las
problemáticas.
Así pues, a partir de lo mencionado hasta el momento resulta claro que una gran
cantidad de variables inespecificas estuvieron relacionadas con los cambios observados en
las consultantes, las cuales estuvieron fuera del control de la terapeuta. Sin embargo,
algunos de los resultados sí estuvieron relacionados funcionalmente con el tratamiento. En
el caso 1, se observa que durante el tratamiento comportamental hubo una reducción en la
proporción semanal con la que se presentó la clase funcional correspondiente a búsqueda de
atención (Figura 3), y los cambios se mantuvieron durante las semanas de seguimiento. Se
cree que el cambio ocurrió ya que con el tratamiento se lograron establecer nuevas
Evaluación e intervención conductual en obesidad 74
relaciones funcionales entre nuevas instancias de conducta y contextos novedosos, pero que
finalmente le brindaron el mismo reforzador que para ella era valioso, es decir, la atención.
A esto se suma que, al aumentar las fuentes de reforzamiento, la consultante ya no
presentaba deprivación afectiva, lo que facilitó el cambio y el establecimiento de las nuevas
relaciones. Asimismo, en el caso 3 (Figura 14) se puede observar durante la fase de
tratamiento una disminución en la proporción semanal con que la consultante presentó los
comportamientos evitativos, manteniendose el cambio durante las semanas de seguimiento.
Se considera que en este caso la exposición permitió que se rompiera la asociación entre las
situaciones que generalmente evitaba y los comentarios que para ella eran aversivos.
También se enriqueció su repertorio comportamental, permitiendo que con los
comportamientos alternativos interactuara diferente con sus familiares, y de esta manera
pudiera acceder a nuevas fuentes de reforzamiento.
De la misma manera, los resultados mostraron que la eficacia o la deserción
terapéutica pueden ser predichas a partir de los principios del análisis del comportamiento
por medio del análisis funcional. Esto se observó específicamente en el caso 4, en el que el
patrón conductual evitativo incluía instancias de conducta que afectaron el progreso
terapéutico, tales como quedarse en casa en lugar de ir a consulta e incumplir con las
actividades indicadas, lo cual disminuyó la probabilidad de conseguir éxito terapéutico.
Además, su contexto familiar le proveía de refuerzos por sus conductas problemáticas,
disminuyendo la probabilidad de conseguir cambios en sus repertorios, dado que la emisión
de conductas diferentes era ignorada o castigada.
Con base en los principios del análisis funcional tales interacciones entre la
participante y su contexto, permitieron predecir las dificultades para lograr cambios a través
de la interacción y finalmente el éxito terapéutico, dado que la conducta es la interacción
Evaluación e intervención conductual en obesidad 75
entre el organismo y el contexto y si este último no se modifica, la probabilidad de cambio
es poca (Cooper y cols., 2006; Domjan, 2006; Kazdin, 1996). Esto es correspondiente a lo
planteado por Safran y Wallner (1991) y Santibáñez, y cols., (2008), quienes señalan que,
dentro de las variables inespecíficas que pueden predecir el éxito terapéutico o la deserción,
se encuentran el compromiso y el cumplimiento en las tareas por parte del paciente.
Teniendo en cuenta estos resultados y contrastándolos con los elementos propuestos
por la teoría se podría decir que se confirma lo que señala la literatura (Bersh, 2006; Crespo
y Ruiz, 2006; Faith y cols., 2000; Font y Martínez, 2003; Lillis y Hayes., 2007; López y
Godoy, 1994; Reyes y Muñoz, 2008; Velandia y cols, 2008; Vera y Fernández, 1989), en
cuanto a que la obesidad está relacionada con comorbilidades en salud, que afectan la
calidad de vida de quienes la presentan, limitando a las personas en sus diferentes contextos
de funcionamiento. Las cuatro participantes de esta investigación presentaban
comorbilidades tales como hipertensión, diabetes, asma y dolores en las articulaciones.
Dichas comorbilidades les limitaban físicamente, afectando los diferentes contextos de
funcionamiento. Por ejemplo, la participante del caso 4 estaba incapacitada por asma y la
condición de obesidad mórbida aumentaba las dificultades respiratorias ante la realización
de actividades físicas que implicaran esfuerzo. Por otra parte, la participante 3 quien
trabajaba en un jardín de niños, presentaba lesión en los meniscos y dolores articulares
secundarias a su sobrepeso, lo que le dificultaba en gran manera su trabajo. Sumado a eso,
dichas comorbilidades aumentaban la dificultad para que cada una de ellas pudiera realizar
actividad física, dificultando el proceso para bajar de peso.
En los diferentes casos se consideró que la condición de obesidad mórbida cumplía
una función de operación de establecimiento o de abolición, lo que es congruente con los
Evaluación e intervención conductual en obesidad 76
planteamientos de Ribes (1990), Dougher y Hackberg (2000) y Michael (1993). Esta
consideración se hizo a partir de la observación y los reportes hechos por las consultantes,
quienes manifestaban limitaciones a nivel de movilidad, flexibilidad y rendimiento. Dichas
limitaciones aumentaban la probabilidad de presentar comportamientos problemáticos tales
como aislamiento, quejas constantes, comportamientos evitativos entre otros; a la vez que
disminuían la probabilidad de presentar conductas saludables y de acceder a otras fuentes
de refuerzo.
Se reflejó en los tres casos que la obesidad mórbida constituye una problemática
social, en términos de los gastos en salud que cada una de las consultantes implicaba para
las EPS (Entidades prestadoras de salud) y para ellas mismas. También puede agregarse lo
que señalan Faith y cols. (2000) y Stunkard (1967, citado por Crespo y Ruiz, 2006),
referente a que las personas con condición de obesidad reportan grandes dificultades para
adaptarse a nivel laboral y social, puesto que se ven muy limitadas físicamente; pero
además, porque muchas personas en diferentes contextos les realizan comentarios
despectivos respecto de su apariencia física, lo que efectivamente, en estos casos, generó
malestar constante en las consultantes y llevó a que presentaran comportamientos
evitativos, tal como ha sido reportado en otras investigaciones (Faith y cols., 2000; Garner
y Wooley, 1991; Ibáñez, 1994; Lillis y Hayes, 2007; Vera y Fernández, 1989).
Finalmente, respecto de lo que autores como Bersh (2006) Mussell y cols., (1996)
Byrne y cols (2003) y Lillis y Hayes (2007) han denominado comer emocional o
comportamientos alimentarios cuya función es regular el estado de ánimo, no se tienen
suficientes datos en esta investigación para negarlo o confirmarlo. En dos de los casos se
había planteado cómo hipótesis que el comer hipercalórico pertenecía a una clase funcional
más amplia, correspondiente a comportamientos de manejo de respuestas emocionales. Sin
Evaluación e intervención conductual en obesidad 77
embargo, los datos fueron insuficientes y no sustentaron dicha hipótesis, como ya se
explicó.
Durante la realización de este estudio se encontraron tanto fortalezas como
debilidades, que permiten reconocer los alcances y las limitaciones de esta investigación.
Entre las fortalezas, se puede mencionar que los resultados obtenidos presentan
significancia clínica, en la medida en que se plantearon hipótesis coherentes con los
postulados del análisis del comportamiento respecto de las relaciones funcionales que
caracterizaban los comportamientos problemáticos de cada participante, y así mismo se
plantearon objetivos de intervención coherentes con dichas hipótesis.
Sumado a esto, se considera que se cumplió parcialmente con el objetivo de la
investigación, concerniente a identificar los efectos de una intervención conductual,
derivada del análisis funcional, sobre los comportamientos problemáticos relacionados con
la condición clínica de obesidad mórbida, puesto que se analizaron los resultados de todos
los casos, y se dieron explicaciones desde los principios del análisis del comportamiento;
específicamente en aquellos en los cuales se observó un efecto funcional durante la fase del
tratamiento sobre las clases funcionales.
Una dificultad que se evidenció en este estudio, y que ha sido reportado como una
limitación a nivel de la práctica clínica, tiene que ver con la recolección de datos para el
análisis funcional. Trasladar la metodología del laboratorio a la aplicación práctica en el
campo clínico no siempre es posible (Iwata y Dozier, 2008) y en la práctica clínica, a pesar
de que es deseable y de ser posible se debe utilizar la observación directa para realizar el
análisis funcional, en los casos de adultos que se deben atender de manera ambulatoria, a
menudo no es posible o no es práctico utilizarla (Wilson y Murrell, 2002). Esto ha generado
Evaluación e intervención conductual en obesidad 78
la necesidad de ampliar las metodologías que permitan acceder a los datos tales como la
entrevista y los autorreportes (Iwata y Dozier, 2008; Haynes y O`Brien, 1999; Sturmey,
1996; Wilson y Murrell, 2002), y son precisamente estos últimos son los que se han
utilizado con más frecuencia en el campo clínico como herramienta que permita acceder a
los datos (Iwata y Dozier, 2008; Haynes, 1998).
Autores como Iwata y Dozier, (2008); Haynes y O`Brien, (1999). Barlow y Hersen
(1988) han especificado, que si bien los métodos de evaluación indirecta son útiles cuando
no es posible realizar la observación directa, hay que tener en cuenta las limitaciones de los
mismos, puesto que al tomarse los datos por medio de reportes verbales de los consultantes
o de terceros se pierde confiabilidad respecto de las unidades de medida. Además, señalan
que cuando se utiliza como técnica de evaluación los autorregistros y los reportes de los
consultantes, existe el riesgo de que el comportamiento natural del sujeto no sea registrado,
sino que se realicen registros según deseabilidad social o experimental. Es decir, que omita
información relevante o exagere otros datos, con el fin de dar respuesta a lo que en consulta
se le está indicando.
Sumado a lo anterior, otra limitación del estudio tuvo que ver con los recursos,
puesto que en el sistema de salud organizado por la Ley 100 de 1993, se establecen un
número máximo de sesiones psicológicas por paciente y hay una alta demanda del servicio,
lo cual lleva a que es muy poco el tiempo que se puede destinar a este tipo de
intervenciones desde una IPS. Este fue un motivo por el cual no se pudo ampliar el estudio
a más consultantes, y se presentaron dificultades logísticas en cuanto a disponibilidad de
consultorios y de horarios. Esto permite comprender porque la mayoría de intervenciones
psicológicas que se han diseñado para trabajar sobre la obesidad, y sobre muchas otras
Evaluación e intervención conductual en obesidad 79
áreas clínicas y de la salud, se han hecho con base en protocolos grupales, dado que
amplían el campo de acción del psicólogo y permite generar un impacto mayor sobre la
población.
Finalmente, una gran limitación que se evidenció en el estudio tiene que ver con
que, a diferencia de los estudios realizados en los laboratorios, se tiene muy poco control
sobre las variables ambientales; por lo que se encuentran efectos de variables inespecíficas
como ya se mencionó, y se ven muy limitadas las técnicas de intervención a utilizar (Iwata,
y Dozier, 2008).
Por último es importante señalar futuras líneas de investigación que puedan surgir
de este estudio, como por ejemplo otras investigaciones que, acorde con los principios del
análisis del comportamiento, realicen análisis funcionales respecto de los comportamientos
relacionados funcionalmente con la obesidad mórbida. Ésto con el fin de identificar fuentes
de variabilidad de otros consultantes que presenten problemáticas similares, ya que en la
medida en que se realicen replicaciones directas, sistemáticas y clínicas, se podrá tener
control de un mayor número de factores, reduciendo la variabilidad, y promoviendo así la
obtención de los mismos resultados en un número mayor de sujetos (Barlow y Hersen,
1988; Sidman, 1960).
Por otra parte, se pueden realizar otros estudios semejantes con cambios a nivel del
tamaño de la muestra, utilizando otras estrategias para la toma de datos, de ser posible
observación directa de las conductas problemáticas en el contexto en el cual se presentan
(Iwata y Dozier, 2008). Análisis de las conductas clínicamente relevantes (Tsai,
Kohlenberg, Kanter, Kohlenberg, Follette, y Callaghan, 2009) que incluyan un mayor
Evaluación e intervención conductual en obesidad 80
control de variables inespecíficas, así como mayor confiabilidad en los datos, de manera
que permitan un análisis más riguroso y hallazgos más amplios respecto al tema estudiado.
Tales resultados permitirán, no solo enriquecer el conocimiento del análisis del
comportamiento en el campo aplicado, sino que además podrán llevar a la generalización
de los hallazgos, de manera que permitan influir positivamente en las intervenciones
dirigidas a personas con condición de obesidad mórbida. Es importante realizar un
constante seguimiento a este tipo de tratamientos y a sus resultados, lo cual también
permitirá tener más elementos de juicio en cuanto a su efectividad y alcances.
Finalmente, también se pueden plantear estudios que permitan dar respuesta a la
obesidad mórbida como problemática social, siendo coherentes con los principios del
análisis del comportamiento, por ejemplo desde perspectivas teóricas como el diseño de
culturas de Mattaini (Mattaini, 1996) o el análisis de prácticas culturales de Glenn (Glenn,
1989; Glenn, 2004)
Evaluación e intervención conductual en obesidad 81
Referencias
Arias, M., Fernández, F. y Perona, S. (2000). Psicología básica, psicología aplicada y
metodología de la investigación: el caso paradigmático del análisis experimental y
aplicado del comportamiento. Revista Latinoamericana de Psicología, 32, 277-300.
Barlow, D. y Hersen, M. (1988). Diseños experimentales de caso único. Barcelona:
Martínez Roca. (Original 1984)
Berrocal, C., Luciano, MC., Zaldívar, F. y Esteve, R. (2003). Validez del modelo
conductual en su explicación de problemáticas relacionadas con el peso corporal.
International Journal of Clinical and Health Psychology, 3 (2), 265-282.
Bersh, S. (2006). La obesidad: aspectos psicológicos y conductuales (Articulo de
revisión/actualización). Revista Colombiana de Psiquiatria , XXXV (4), 537-546.
Catania (2007). Learning. Interim (4ª. Ed.) USA: Sloan Publishing
Caycedo, C., Ballesteros, B., y Novoa, M. (2008). Análisis de un protocolo de formulación
de caso clínico desde las categorías de bienestar psicológico. Universitas
Psychologica. 7, 229-248.
Chiesa, M. (1994). Concepts of causation. En Radical Behaviorism: The philosophy and
the science. (pp. 95- 123) Boston: Authors Cooperative.
Consejo Nacional de Política Económica Social (2008) Política Nacional de Seguridad
Alimentaria y Nutricional. Ministerio de la protección social, Ministerio de
agricultura y desarrollo rural, Ministerio de educación nacional, Instituto
Evaluación e intervención conductual en obesidad 82
Colombiano de Bienestar Familiar e Instituto Colombiano de desarrollo rural.
República de Colombia. Departamento Nacional de Planeación.
Cooper, J.O., Heron, T.E. y Heward, W.L. (2006). Applied behavior analysis (2ª ed.).
Nueva York: Prentice-Hall.
Crespo, M. y Ruiz, S.. (2006). Trastornos de la conducta alimentaria en pacientes obesos
sometidos a cirugía bariátrica y su papel en el pronóstico posoperatorio. Universitas
médica, 47 (2), 157-176.
Devlin, M., Yavanovski, S. y Wilson, G. (2000). Obesity: what mental health
professionals need to know. The American Journal of Psychiatry , 157, 854-866.
Domjan, Michael (2006) Principios de Aprendizaje y Conducta, 5ª edición.
Madrid:Parainfo
Dougher, M y Hackberg, L. (2000). Establishing operations, cognitions, and emotions.
The Behavior Analyst, 23, 11-24.
Eells, T, Kendjelic, E & Lucas, C. (1998). What's in a case formulation? Development and
use of a content coding manual. The Journal of Psychotherapy Practice and Research.
(7). 144-156.
Faith, M. Fontaine, K. Cheskin, L. y Allison, D. (2000). Behavioral approaches to the
problems of obesity. Behavior Modification , 24 (4), 459-493.
Font, E. y Martínez, E. (2003) Intervención psicológica en trastornos del comportamiento
alimentario y obesidad. En E. Remor, P. Arranz y S. Ulla (Eds.) El psicólogo en
el ámbito hospitalario. (pp. 209-240) Bilbao: Desclée de Brouwer.
Garner, D. y Wooley, SC. (1991). Confronting the failure of behavioral and dietary
treatmentes for obesity. Clinical Psychology Review , 11 (6), 729-780.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 83
Glenn, S.S. (1989). Verbal behavior and cultural practices. Behavior Analysis and Social
Action. 7(1-2), 10-15
Glenn, S.S. (2004). Individual behavior, cultural, and social change. The Behavior Analyst,
27, 133-151.
Hanley, G., Iwata, B. y McCord, B. (2003). Functional analysis of problem behavior: a
review. Journal of Applied Behavior Analysis, 36 (2), 147-185.
Hayes, S., Barlow, D. y Nelson-Gray, R. (1999). The scientist practitioner: research and
accountability in the age of managed care. Boston: Allyn and Bacon. Cap. 6.
Hayes, S. & Haas, J. (1988). A reevaluation of the concept of clinical significance: goals,
methods, and methodology. Behavioral Assessment. 10, 189-196.
Haynes, S., Leisen, M. & Blaine, D. (1997). Design of individualized behavioral treatment
programs using functional analytic clinical case models. Psychological Assessment.
9. 334-348.
Haynes, S, Mumma, GH, y Pinson, C. (2009) Idiographic assessment: conceptual and
psychometric foundations of individualized behavioral assessment. Clinical
Psychology Review, 29, 179-191
Haynes, S. y O'Brien, W. (1999) Principles and Practice of Behavioural Assessment. New
York: Plenum Publishing Corporation.
Haynes, S y Williams, A. (2003) Case formulation and design of behavioral treatment
programs. European Journal of Psychological Assesment, 19 (3), 164-174
Heimberg, R. y Juster H., (1995) Cognitive behavioral treatments: Literature review. En R.
Heimberg, M. Liebowitz, D. Hope y F. Schneier (eds): Social phobia: Diagnosis,
Assesment, and Treatment. New York: Guilford
Evaluación e intervención conductual en obesidad 84
Press.Ibáñez, P. (1994) Psicología y obesidad. En F. Souriguer (Ed.) La obesidad. (pp.
149-158) Madrid: Díaz de Santos.
Ibáñez, P. y Caro, I (1994) Intervención psicológica en la obesidad. En F. Souriguer (Ed.)
La obesidad. (pp. 149-158) Madrid: Díaz de Santos.
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. (Noviembre de 2005). Recuperado el 25 de
Noviembre de 2009, de http://www.colombianutrinet.org.:
http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-
download/640/chk,7cc1824f1c1f53cea015a69927b41338/no_html,1/
Iwata, B., y Dozier, C. (2008). Clinical application of functional analysis methodology.
Behavior Analysis in Practice. 1: 3–9
Iwata, B. & Worsdell, A. (2005). Implications of functional analysis methodology for the
design of intervention programs. Exceptionality. 13. 25-35.
Kazdin A. E. (1996). Modificación de la conducta y sus aplicaciones prácticas. (2ª Ed.
en español). México: Manual Moderno
Kazdin A. E. (2001). Métodos de Investigación en Psicología Clínica. (3ª Ed. en
español, Cap. 9, pp. 202-244). México: Prentice Hall
Kendrick, Clark; Collazo-Clavel, Mai; Grant, Neseth y Sarr (2009) Equipo multidisciplinar
en un programa de cirugía bariátrica. En H. Buchwald, G. Cowan y W. Pories
(Eds.) Tratamiento quirúrgico de la obesidad. (pp. 425-431) Barcelona: Elsevier
Saunders
Kishi, T. y Elmquist, J (2005) Body weight is regulated by the brain: a link between
feeding and emotion. Molecular psychiatry, 10, 132-146.
Ley 100 De 1993 (Diciembre 23) Diario Oficial No. 41.148.
Ley 1090 De 2006 (Septiembre 6) Diario Oficial No. 46.383.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 85
Leahey, T., Croether, J & Irwin, S. (2008). A Cognitive-Behavioral Mindfulness Group
Therapy Intervention for the Treatment of Binge Eating in Bariatric Surgery
Patients. Cognitive and Behavioral Practice, 15, (4); 364-375
Lillis, J. y Hayes, S. (2007). Acceptance and commitment Therapy for the Treatment of
Obesity-related Stigma and Weight Control. Tesis de doctorado de filosofia en
psicología. Universidad de Nevada. Reno.
López, F. y Godoy, G. (1994). Estrategias cognitivo-conductuales para el tratamiento de
la obesidad. Psicothema , 6 (3), 333-345.
Mattaini, M. (1996). Public Issues, Human Behavior, and Cultural Design. En M. Mattaini
& B. Thyer (Eds). Finding solutions to social problems (pp.13-40). Washington:
APA.
Michael, J. (1993). Establishing operations. The Behavior Analyst, 16, 191-206.
Michael, J (2004) Concepts and principles of behavior analysis. Kalamazoo, MI: SABA
Muñoz-Martínez, A. y Novoa-Gómez, M. (2010). Análisis de la confiabilidad y
validación de un modelo de formulación clínica conductual. Tesis de Maestría no
publicada, Pontificia Universidad Javeriana.
Mussell, M., Mitchell, J. E., Dezwan, M., Crosby, R. D. y Crow, S. J. (1996). Clinical
characteristics associated withbinge eating in obese females: a descriptive study.
International Journal of Obesity and related metabolic disorders , 20, 324-331.
Organización Mundial de la Salud. (2007). Global Database on Body Mass Index.
Recuperado el 14 de Julio de 2011, de http://apps.who.int/bmi/index.jsp
Organización Mundial de la Salud. (2011). Obesidad y sobrepeso. Nota descriptiva No
311. Recuperado el 1 de Julio de 2010, de
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/index.html
Evaluación e intervención conductual en obesidad 86
Pachón, G. & Novoa-Gómez, M. (2009). Validación de un protocolo de formulación de
caso clínico desde la perspectiva del análisis del comportamiento. Tesis para
acceder al título de psicólogo. Pontificia Universidad Javeriana. Documento inédito.
Palou A., Serra F., Bonet M., Pico C. (2000) Obesity: molecular bases of a multifactorial
problem. European Journal of Nutrition; 39: 127-44.
Pérez, M. y Garcia, P. (2001) Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión.
Psicothema, 13 (3). 493-510.
Perri, M., Foreyt, J. y Anton, S. (2008) Preventing weight regain after weight loss. En A.
Bray y C. Bouchard (Eds.) Handbook of obesity. Clinical applications. (3ª. Ed.) .
(pp. 227-248) New York: Informa.
Renjilian, D., Perri, M., Nezu, A., McKelvey, W., Shermer, R. y Anton, S. (2001)
Individual versus group therapy for obesity: effects of matching participants to their
treatment preferences. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69 (4), 717-
721.
Resolución Nº 008430 DE 1993 (Octubre 4) Republica de Colombia. Ministerio de salud.
Reyes, J. y Muñoz, R. (2008). Prevalencia y determinación de los factores de riesgo
asociados con psicopatología en los candidatos a cirugía bariátrica en la clínica
Reina Sofía, Bogotá, Colombia. Revista Colombiana de Psiquiatria, 37 (3), 385-96.
Ribes, E. (1990) Psicología y salud. Un análisis conceptual. Mexico: Trillas
Ringen, J. (1999) Radical behaviorism: B. F. Skinner´s philosophy of science. En
Handbook of Behaviorism. Editado por O´Donohue, W. y Kitchener, R. Academic
Press (pp. 159-193)
Rubio, M., Salas-Salvadó, J., Barbany, M., Moreno, B.; Aranceta, J., Bellido, D., Blay, V.,
Carraro, R., Formiguera, X., Foz, M., Pablos, P., García-Luna, P., Griera, J., López
Evaluación e intervención conductual en obesidad 87
de la Torre, M., Martínez, J., Remesar, X., Tebar, J. y Vidal, J. (2007) Consenso
SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de
criterios de intervención terapéutica. Versión íntegra. Revista Española de
Obesidad. 128 (5): 184-19
Safran, Jeremy y Wallner, Lisa (1991) The relative predictive validity of two therapeutic
alliance measures in cognitive therapy. Psychological Assessment: A Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 3(2): 188-195.
Santibáñez, Patricia; Román, Maria; Chenevard, Claudia; Espinoza, Alejandra; Irribarra,
Daniela y Müller, Pamela (2008) Variables inespecíficas en psicoterapia. Terapia
psicológica. 26 (1), 89-98.
Sidman, M. (1960). Tactics of scientific research: Evaluating experimental data in
psychology. New York, NY: Basic Books. (Reprinted by Authors Cooperative,
Boston, MA, 1988)
Sturmey, P. (1996) Functional Analysis in clinical psychology. Chichester: Wiley.
Sturmey, P. (2008). Behavioral Assessment: Behavioral Case Formulation and
Intervention. A Functional Analytic Approach (pp. 225-258). West Sussex:
Wiley– Blackwell.
Tasca, G. y Bone, M. (2007) Individual versus group psychotherapy for eating disorders.
International Journal of Group Psychotherapy, 57 (3), 399-403
Tsai, M., Kohlenberg, R.J., Kanter, J. W., Kohlenberg, B., Follette, W.C. y Callaghan,
G.M. (2009). A Guide to Functional Analytic Psychotherapy. Awareness, Courage,
Love and Behaviorism. New York: Springer.
Valdelamar, L., Rodríguez, M., Bermúdez, V., Leal, E., Bermúdez, F., Cabrera, M.,
Mengual, E., Silva, C., Amell, A. y Toledo, A. (2007) Tratamiento farmacológico
Evaluación e intervención conductual en obesidad 88
de la obesidad: presente, pasado y futuro. Archivos Venezolanos de Farmacología y
Terapéutica, 26 (1). 1-22
Velandia, G., Carvajal, C. y Cortes, L. (2008). Identificación y descripción de las
características sociodemográficas clínicas, quirúrgicas, nutricionales y
antropométricas de pacientes obesos con manejo bariátrico entre 1996 y 2008 en la
ciudad de Bogotá. Facultad de ciencias, Carrera de nutrición y dietética. Bogotá:
Pontificia Universidad Javeriana.
Velasco, C (2007) Tratamientos eficaces para el trastorno de ansiedad social. Cuadernos de
Neuropsicología, 1 (2), 127-138.
Vera, M. N. y Fernández M. C. (1989). Prevención y tratamiento de la obesidad.
Biblioteca de psicología, psiquiatría y salud. Serie practica. Barcelona: Martínez
Roca.
Virués, J. (2004). Análisis funcional y tratamiento de un paciente con graves problemas de
conducta diagnosticado de trastorno límite de la personalidad. International
Journal of Clinical and Health Psychology, 4 (1), 207-232
Virués-Ortega, J. y Haynes, S. (2005) Functional analysis in behavior therapy: Behavioral
foundations and clinical application. International Journal of Clinical and Health
Psychology. 5(3): 567-587
Walfish, S. y Ritz, S. (2010) Psychological evaluation of bariatric surgery candidates. En
Deitel, Gagner, Dixon, Hampens y Madal (Eds.) Handbook of obesity surgery.
Current concepts and therapy of morbid obesity and related disease. (pp. 370-374)
Bilbao: Desclée de Brouwer.
Wilborn C., Beckham, J., Campbell, B., Harvey, T., Galbreath, M., La Bounty, P., Nassar,
E., Wismann, J., Kreider, R. (2005) Obesity: prevalence, theories, medical
Evaluación e intervención conductual en obesidad 89
consequences, management, and research directions. Journal of the International
Society of Sports Nutrition. 2 (2), 4-31
Wilson, K. y Murrell, A. (2002) Functional analysis of behavior. En M. Hersen y W.
Sledge (Eds.), Encyclopedia of psychotherapy (pp. 833-839) USA: Elsevier
Science.
Wing, R. (2008) Behavioral approaches to the treatment of obesity. En A. Bray y C.
Bouchard (Eds.) Handbook of obesity. Clinical applications. (3ª. Ed.) . (pp. 227-
248) New York: Informa.
Zárate, A., Basurto, L. y Saucedo, R. (2001). La obesidad: conceptos actuales sobre
fisiopatogenia y tratamiento. (Monografia). Revista Facultad de medicina UNAM ,
44 (2), 66-70.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 90
APÉNDICES
Evaluación e intervención conductual en obesidad 91
Apéndice A
Formato de Consentimiento Informado
Terapeuta Responsable: Diana Paola Pulido Castelblanco. Psicóloga
Docente Supervisora: Dra. Blanca Patricia Ballesteros. Psicóloga
Institución responsable: Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de Psicología.
Nombre Consultante: _____________________________ D.I. __________________
Por la presente doy constancia que he sido informado acerca del objetivo del proceso de
evaluación clínica y tratamiento psicológico correspondientes a mi motivo de consulta, por
medio de lo cual se busca dar respuesta a mi problemática y mejorar mi calidad de vida. Al
firmar este formato doy mi autorización para que se me realice entrevista clínica, se me
apliquen los instrumentos requeridos y se realice el tratamiento que acordemos con la
psicóloga como pertinente; comprendo que se me harán algunas preguntas que darán
información acerca de mi estilo y calidad de vida, historia personal e historia de mi
problemática. Esto servirá para elaborar planes y programas de atención y tratamiento. Así
mismo brindo mi consentimiento para que las sesiones sean grabadas con fines de
supervisión y asesoría, manteniendo mi anonimato.
El permiso lo concedo libremente; se me ha notificado que la participación es totalmente
voluntaria y que después de haber iniciado la terapia, puedo rehusarme a responder
cualquier pregunta o dar por terminada mi intervención en cualquier momento. Se me ha
notificado que mi identidad no será revelada a otras personas. Comprendo que el contenido
del proceso terapéutico lo conocerá la docente supervisora y podrá ser presentado en
seminarios de caso, una vez concluida la investigación o durante el transcurso de la misma,
manteniendo el anonimato.
La persona encargada de obtener la información es la psicóloga Diana Paola Pulido
Castelblanco, quien puede localizarse en el Teléfono: 3118771712. El uso de los
instrumentos aplicados durante el proceso, no tienen la posibilidad de causarme daño
durante el desarrollo del estudio, en relación con los beneficios que a mediano o largo
Evaluación e intervención conductual en obesidad 92
plazo, se tendrá al concluir el proceso. El presente consentimiento se da en la ciudad de
Bogotá a los ____ días del mes de _________ del año __________.
Nombre y firma del participante Firma del terapeuta
___________________________________ ____________________________
Evaluación e intervención conductual en obesidad 93
Apéndice B
Comportamientos problema de cada una de las consultantes.
Caso Comportamientos problemáticos
Caso
1
(AC)
Ante respuestas emocionales intensas (agitación en su respiración, palpitaciones,
temblores, despertares nocturnos) consumir grandes cantidades de alimentos con
alto contenido calórico, como grasas, harinas y dulces en diferentes horas del día; e
hiperactividad (caminar por toda la casa, reacomodar los muebles, cocinar, tender
la cama del hijo, revisar las cosas del hijo y hacer oficio) mientras presentaba
activación fisiológica intensa (agitación en su respiración, palpitaciones, temblores,
despertares nocturnos), en situaciones en las que se encontrara sola por varias
horas, algo que había planeado no se diera conforme al plan, cuando sus hijos
estaban de viaje, llegaban tarde o antes de una cita médica importante relacionada
con la cirugía bariátrica.
Aislarse, entendido como quedarse acostada, desconectar teléfono, apagar
celular, cerrar cortinas, quedarse en su cuarto y llorar; posterior a perder una cita
médica importante dentro de su proceso para la cirugía bariátrica, alguno de sus
hijos o la mamá le contaba que tenía problemas (económicos, de salud u otros),
cuando evidencia que su hijo consumía marihuana, cuando tenía problemas
económicos o cuando presentaba alguna dificultad física secundaria a su obesidad.
Verbalizaciones despectivas hacia sí misma o el futuro ocasionalmente
acompañadas de llanto cuando estaba acompañada, cambiando la gravedad del
contenido de dichas verbalizaciones según el contexto, por ejemplo, con vecinos y
amigos hacer énfasis en las enfermedades “de los nervios” o en quejas de dolores
por la obesidad, con los hijos hacer señalamientos constantes de estar deprimida o
enferma de “los nervios” o de aspectos relacionados con la obesidad; y posterior a
situaciones que pudieran impedir la cirugía bariátrica o conflictos con alguno de
sus hijos hacer referencia a la posibilidad de morir como una forma de solucionar
sus problemas y los de su familia.
Solicitar compañía o ayuda a sus hijos, directamente o por teléfono, ante la
necesidad de realizar tareas cotidianas, en casa o en la calle; como pedir que la
acompañen al salir de su casa, pedir ayuda para manipular electrodomésticos, pedir
direcciones, pedir que hagan las compras por ella, que abran la miscelánea y que le
tiendan la cama.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 94
Caso
2
(CC)
Aislarse, entendido como permanecer en el hogar la mayor parte del tiempo
realizando labores domésticas, después de conflictos con familiares o comentarios
despectivos respecto de su apariencia, ante la invitación a actividades sociales, con
personas que anteriormente le han hecho comentarios despreciativos o con quienes
ha tenido conflictos, negarse y quedarse en el hogar a hacer actividades
individuales, en reuniones sociales y familiares, con personas con quienes ha
tenido experiencias negativas busca estar sola, se queda sentada al lado del esposo
o entra a la cocina a realizar alguna labor sola y/o llega a una hora distinta a la
mayoría de los invitados.
Consumir alimentos con alto contenido calórico, como grasas, harinas y dulces,
en los horarios regulares de comida y además comer pequeñas cantidades de
comida a deshoras cuando está sola o aburrida.
Comunicación instrumental, que implicaba hablar exclusivamente de aspectos
cotidianos y de actividades diarias, cambiar el tema cuando se le pregunta sobre sus
estados emocionales, cuando se le insistía en temas valorados como molestos,
realiza reportes verbales como “es normal” o “no me gusta hablar de eso”.
Caso
3
(MC)
Cuando llegaban recibos, notificaciones de deudas o no había dinero suficiente
para los gastos, gritarle al esposo y hacerle reclamos por la condición económica;
gritar, regañar y en ocasiones pegarles a las hijas, encerrarse en el cuarto a llorar si
las hijas tenían hambre y no tenían nada de comer, y comer dulces.
Cuando las hijas disminuyen su rendimiento escolar, cuando hacen actividades
diferentes a las que ella les había solicitado y cuando discutía con el esposo; los
ignoraba y no les hablaba hasta que cumplieran con lo asignado, le pedían
disculpas o buscaban consentirla y resarcir el error cometido.
Ante las peleas, comentarios desdeñosos o críticas del esposo, quedarse callada,
acceder a sus peticiones o apartase de la situación.
Acceder a realizar favores a sus familiares a pesar de considerarlos innecesarios.
En conversaciones con sus amigos o familiares, si le preguntan sobre sus estados
emocionales responder que está bien.
Cuando tenía que realizarse exámenes médicos decir excusas para aplazar la
toma del examen.
Ante situaciones en las cuales tiene que realizar varias tareas en poco tiempo
omitir comidas.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 95
Caso
4
(SR)
Mantener periodos de ayuno que podían durar varias horas, en situaciones en las
cuales había dificultad económica, en las que tenía exigencias laborales altas o
posterior a situaciones en las cuales había tenido conflictos familiares con el esposo
o los hijos.
Ante situaciones en las que predecía que personas diferentes a su núcleo familiar
directo (hermanos, madre e hijos) le iban a hacer reclamos por comportamientos de
ella, de sus hijos o de sus hermanos, esconderse o irse del lugar limitando o
cortando con el contacto con esas personas.
En situaciones en los cuales le realizan reclamos por comportamientos de ella, de
sus hijos o de sus hermanos, quedarse callada, dar la razón a la persona con la que
estaba hablando, y señalar que no tenía la culpa o que no puede hacer nada al
respecto y decir mentiras; si es el esposo cortar la comunicación (pedirle que no
hable, quedarse callada, responder con no se o irse de la casa por varias horas o
días), utilizar juicios o calificativos despectivos (“sufrido”, “usted es un fastidio”,
“como jode” “que le importa”, entre otros), responder de forma hostil (por ejemplo,
“son mis hijos, no se meta” o “yo sufrí los dolores, no se meta”), utilizar ironías y
sarcasmos (respecto a la conducta de él, cada vez que él propone argumentos a su
favor), hacer gestos de desaprobación (mover la cabeza de lado a lado, mirar hacia
arriba, resoplar, entre otros), hacer referencia a conflictos pasados, errores de él del
pasado o criticar a la familia de él.
Permitir la intromisión de los hijos o de la familia, quienes criticaban y eran
hostiles con el esposo y ante la desobediencia o comportamiento irrespetuoso de los
hijos o hermanos reírse, defenderlos y justificarlos.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 96
Apéndice C
Procedimiento utilizado en cada caso.
Caso 1 (AC). Las tres primeras sesiones se realizaron como parte de la evaluación
requerida por la institución HCC para valorar si era candidata para cirugía bariátrica. En la
sesión tres se le plantea la posibilidad de iniciar proceso terapéutico como parte de las
participantes del estudio ante lo cual decide aceptar, este proceso inicia en la sesión 4 que
se describe a continuación.
Sesión Actividades de la sesión
1 Planteamiento del motivo de consulta y expectativas con el proceso psicoterapéutico. Se entrevistó
a consultante y al hijo, se tomaron datos generales y se exploró su historia clínica.
2 Se aplicó la escala de personalidad Minimult y se trabajó en técnicas de inoculación del estrés.
3 Se realizó atención en crisis, brindando escucha activa y permitiendo ventilación emocional. Se
realizó psicoeducación respecto del proceso que debía seguir para acceder a la cirugía bariátrica. Se le
propuso ser participante del estudio, explicándole los objetivos y condiciones del mismo.
4 Firma del consentimiento informado. Operacionalización de las conductas problema. Se indaga
sobre sus contextos de funcionamiento. Se exploró la historia de la problemática.
5 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se aplicó la escala de gratificación subjetiva de
hechos cotidianos a AC y se indago sobre su auto-concepto. Se entrevistó a la hija explorando la
información que ella pudiera brindar sobre el comportamiento de la consultante. Se le pidió a la
consultante que comience autorregistros.
6 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se brindó retroalimentación de la información
obtenida hasta ahora y de la hipótesis planteada hasta ese momento. Se aplicó la Escala de comer
emocional y se revisan autorregistros.
7 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se establecieron indicadores de cambio en
conjunto con la consultante, y se aplicó la escala de desesperanza.
8 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se le plantearon los objetivos del tratamiento.
9 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Psicoeducación en la identificación de emociones
básicas y matices emocionales y reestructuración cognitiva.
10 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se entrenó en respiración profunda, como técnica
para manejo del estrés. Se continuó psicoeducación en la identificación de emociones básicas y matices
emocionales y se realizó reestructuración cognitiva.
11 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se entrevistó al hijo de la consultante para
recolectar más información respecto de la problemática y su evolución, y plantearle cambios
comportamentales en él que reforzaran conductas alternativas en la consultante. Con la consultante se
trabajó en la identificación de pensamientos relacionados con la tristeza, promoviendo la exposición a
los mismos y se realizó reestructuración cognitiva.
12 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Atención en crisis, se permitió ventilación
emocional y se brindó escucha activa. Se le brinda retroalimentación respecto de su comportamiento en
las situaciones presentadas durante la semana. Ejercicio de silla vacía, con el cual se realiza exposición
encubierta.
13 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se toman eventos de la semana para
retroalimentar y enseñar la relación entre el comportamiento de ella y los de sus hijos. Se entrenó en
técnicas de relajación: respiración diafragmática y relajación muscular progresiva de Jacobson
Evaluación e intervención conductual en obesidad 97
Caso 2 (CC). La primera sesión correspondió a la evaluación inicial requerida por la
institución HCC para valorar si era candidata para cirugía bariátrica. A partir de la segunda
sesión inicia el proceso correspondiente a la investigación.
14 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó con el entrenamiento en técnicas de
relajación. Se brindó retroalimentación respecto de su comportamiento hasta el momento, según sus
reportes.
15 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se retomaron inquietudes planteadas por ella en
la sesión anterior respecto del proceso para cirugía bariátrica y se le mostraron las relaciones entre su
comportamiento y el contexto.
16 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Atención en crisis, se permitió ventilación
emocional y se brindó escucha activa. Se guió en un proceso de resolución de problemas. Proceso
psicoeducativo respecto de su alimentación.
17 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Atención en crisis, se permitió ventilación
emocional, se brindó escucha activa y se validan sus emociones. Se realizó un ejercicio de exposición
encubierta respecto de un examen en el que en su historia había presentado activación fisiológica, y se
guía con ejercicios de relajación.
18 Luego de un periodo de vacaciones, se retoma el proceso, se revisan los autorregistros y se indaga
por los eventos relevantes durante dicho periodo. Se indagó por las condiciones de las conductas
problemáticas, se establecieron nuevamente las expectativas y los objetivos para continuar.
19 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se realizó psicoeducación sobre la cirugía y
cuidados pre y postoperatorios. Se operacionalizaron nuevamente las conductas problemáticas.
Entrenamiento en relajación, por medio de modelamiento y moldeamiento.
20 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se guió en proceso de solución de problemas y se
dieron instrucciones que promovieron la exposición a sus emociones valoradas como negativas.
21 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se revisaron los autorregistros y la
implementación de los ejercicios de relajación en situaciones que le generaron activación fisiológica.
Se dieron instrucciones para que iniciara contacto con nuevas actividades y contextos.
22 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se analizaron con ella situaciones y se dieron
instrucciones que promovieron el contacto con nuevos contextos y la exposición a sus emociones
valoradas como negativas
23 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se analizaron con ella situaciones y se dieron
instrucciones que promovieron aumento en la frecuencia de actividades y contacto con nuevos
contextos, así como la exposición a sus emociones valoradas como negativas, se promovió un proceso
de solución de problemas y también se validaron sus emociones.
24 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se analizaron con ella algunas situaciones,
haciendo énfasis en las consecuencias de las mismas, tanto a corto como a largo plazo, se validaron sus
emociones y nuevamente se dieron instrucciones que promovieron aumento en el contacto con nuevos
contextos.
25 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se felicita por aquellos cambios favorables que
implementó durante las semanas anteriores. Se inició la fase de seguimiento.
26 Se realizó seguimiento, se indagó sobre eventos relevantes de la semana y se promueve que ella
realice análisis de su propio comportamiento.
27 en
adelante
Se indagó sobre eventos relevantes de la semana
Sesión Actividades de la sesión
1 Se tomaron datos generales y genograma. Planteamiento del motivo de consulta. Se le propuso ser
participante del estudio, explicándole los objetivos y condiciones del mismo.
2 Firma del consentimiento informado. Operacionalización de las conductas problema, se preguntó
sobre los efectos de dichas conductas en el tiempo, así como de la condición de obesidad y se indagó
sobre sus expectativas con el proceso psicoterapéutico. Se validan sus emociones. Se le pidió que
iniciara el autorregistro.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 98
Caso 3 (MC). La primera sesión correspondió a la evaluación inicial requerida por la
institución HCC para valorar si era candidata para cirugía bariátrica. A partir de la segunda
sesión inicia el proceso correspondiente a la investigación.
3 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana y sobre sus contextos de funcionamiento.
4 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó tomando información respecto de las
conductas problemáticas.
5 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se indagó con más detalle respecto de sus
relaciones familiares. Se comenzó a explorar la historia de la problemática.
6 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se terminó de indagar la parte histórica. Se
establecieron indicadores de cambio en conjunto con la consultante,
7 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se le brindó retroalimentación de la formulación
de caso.
8 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se le plantearon los objetivos del tratamiento.
9 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se entrevistó a la nieta de la consultante. Se
dieron instrucciones terapéuticas que promovieron en su contexto natural mayor frecuencia de
comunicación afectiva. Se le enseñó a realizar análisis de su conducta, promoviendo que hiciera
elecciones sobre evitar o afrontar.
10 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se moldearon expresiones afectivas verbales.
11 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se entrevistó a la hermana de la consultante. Se
dan instrucciones que promovieron mayor frecuencia de expresiones de afecto hacia su familia.
12 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó con las instrucciones que
promovieron mayor frecuencia de comunicación afectiva.
13 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se dieron instrucciones que promovieron mayor
frecuencia en contacto con otros contextos.
14 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se dieron instrucciones que promovieron mayor
frecuencia en contacto con otros contextos.
15 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se le dio retroalimentación respecto de los
cambios reportados en consulta y en los autorregistros y en conjunto con la consultante se decide
comenzar etapa de seguimiento.
16 en
adelante
Se indagó sobre eventos relevantes de la semana
Sesión Actividades de la sesión
1 Se tomaron datos generales y genograma. Planteamiento del motivo de consulta. Se le propuso ser
participante del estudio, explicándole los objetivos y condiciones del mismo.
2 Firma del consentimiento informado. Operacionalización de las conductas problema y se indagó
sobre sus expectativas con el proceso psicoterapéutico. Se le pidió que iniciara el autorregistro.
3 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana y sobre sus contextos de funcionamiento.
4 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó tomando información respecto de las
conductas problemáticas y los contextos de funcionamiento.
5 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se indagó con más detalle respecto de sus
relaciones familiares.
6 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se indagó respecto de su historia.
7 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó entrevista sobre su historia.
8 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó entrevista sobre su historia.
9 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se terminó de indagar respecto de su historia.
10 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se le brindó retroalimentación de la formulación
de caso.
11 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se le plantearon los objetivos del tratamiento.
12 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se realizan juegos de rol y exposición encubierta,
modelando y moldeando conductas alternativas a las problemáticas.
13 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se entrevistó al esposo.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 99
Caso 4 (SR). Las tres primeras sesiones se realizaron como parte de la evaluación
requerida por la institución HCC para valorar si era candidata para cirugía bariátrica. En la
sesión tres se le plantea la posibilidad de iniciar proceso terapéutico como parte de las
participantes del estudio ante lo cual decide aceptar, este proceso inicia en la sesión 4 que
se describe a continuación.
14 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se brindó retroalimentación respecto a lo que
ella reporta sobre su comportamiento en las semanas anteriores. Se dieron instrucciones que
promovieron la puesta en práctica de conductas alternativas a las problemáticas. Se entrevistó al
esposo
15 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se exploraron sus valores y metas y se dieron
instrucciones para promover exposición en su contexto natural de las conductas alternativas moldeadas
en consulta.
16 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se dieron instrucciones respecto de estrategias de
regulación emocional novedosas.
17 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se dieron instrucciones que promovieron la
puesta en práctica de conductas alternativas a las problemáticas.
18 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se dio retroalimentación respecto de los cambios
reportados en sesión y en los autorregistros. Se inicia seguimiento.
19 en
adelante.
Se indagó sobre eventos relevantes de la semana.
Sesión Actividades de la sesión
1 Se tomaron datos generales y genograma. Planteamiento del motivo de consulta y valoración sobre
expectativas de la cirugía bariátrica.
2 Asesoría sobre hábitos alimenticios adecuados.
3 Se le propuso ser participante del estudio, explicándole los objetivos y condiciones del mismo. Se
entrevistó a la hija mayor.
4 Se entrevistan tanto a consultante como al esposo; se le propone al esposo también asistir a proceso
terapéutico, siendo participantes del estudio, explicándoles los objetivos y condiciones del mismo.
5 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Asistieron tanto consultante como esposo.
Firmaron el consentimiento informado. Operacionalización de las conductas problema reportados por
ambos y se indagó sobre sus expectativas con el proceso psicoterapéutico. Se recolectó información
respecto de las conductas problemáticas y los contextos de funcionamiento
6 Asiste solo la consultante. Se indagó sobre eventos relevantes de la semana, se indagó sobre sus
expectativas individuales, se recolectó más información respecto de sus contextos de funcionamiento.
Se indagó respecto de su historia.
7 Se entrevistó al esposo respecto de eventos relevantes de la semana y sobre los comportamientos
problema.
8 Asistió la consultante, se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Operacionalización de las
conductas problema, se establecieron en conjunto con ella los indicadores de cambio. Se le pide que
inicie autorregistro.
9 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Asistieron tanto consultante como esposo, se
recolecta información respecto de las conductas problemáticas.
10 Asistió la consultante, se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó recolección de
información sobre sus contextos de funcionamiento.
11 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó recolección de información sobre sus
contextos de funcionamiento.
12 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó recolección de información sobre sus
contextos de funcionamiento.
13 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se indagó sobre su historia.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 100
14 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se terminó la entrevista sobre su historia. Se le
brindó retroalimentación de la formulación de caso. Se le plantearon los objetivos del tratamiento
15 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se comenzaron a moldear patrones de
comunicación instrumental más directa y menos ambigua.
16 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó moldeando comunicación
instrumental más directa y menos ambigua, y exposición con el esposo.
17 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó moldeando comunicación
instrumental más directa y menos ambigua, y exposición con el esposo.
18 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se le volvió a dar retroalimentación de la
formulación de caso y de lo observado en su comportamiento hasta el momento.
19 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se le manifestó que no estaba realizando los
compromisos establecidos en la terapia.
20 Asiste con el esposo, se continuó moldeamiento de comunicación instrumental alternativa.
21 Vía telefónica se brindó atención en crisis, se permitió ventilación emocional y se prestó escucha
activa.
22 Asisten tanto consultante como el esposo; se les brinda retroalimentación de lo observado hasta el
momento y del no cumplimiento por parte de ellos de las condiciones de la terapia; se comprometen a
retomar los compromisos, sin embargo no vuelven a asistir.
Efectos de una intervención analítico conductual en obesidad 101
Apéndice D
Formulación Clínica Caso 1 (AC)
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Género: femenino Edad: 49 Escolaridad: primaria incompleta Estado civil: Soltera Ocupación: Independiente – Propietaria de una miscelánea Estrato: 3 Peso: 109 Talla: 146 IMC: 51,14
GENOGRAMA
Evaluación e intervención conductual en obesidad 102
MOTIVO DE CONSULTA
Remitida inicialmente por el gastroenterólogo puesto que se encuentra en estudios complementarios por ser candidata para cirugía bariátrica por su condición de
obesidad mórbida. La paciente reporta en la primera sesión: “Todo me deprime, todo me deprime, si es bueno me deprime, definitivamente la depresión es lo que
me mata a mí, el no quererme a mí misma, no sentir ganas de seguir luchando, cansada de la vida, a veces le pido a Dios que se acuerde de mi, que ya estoy
cansada”.
En las siguientes sesiones complementa su motivo de consulta de la siguiente manera: Refiere que quiere dejar de sentirse “tan ansiosa”, ser más independiente y
no sentirse tan “deprimida”. Afirma que presenta problemas de memoria, tales como olvido de palabras y eventos, y se siente “mal” al repetir las cosas ya que
cree que va a ofender a otras personas. Afirma también que se siente tan “ansiosa” que no puede salir sola, señala que dicha “ansiedad” se presenta en diferentes
situaciones y por diferentes motivos, tales como cuando está sola en la casa, cuando piensa en la cirugía que le deben realizar (cirugía bariátrica por su
sobrepeso), cuando piensa en sus hijos, ya que constantemente piensa que algo malo les puede pasar e incluso cuando llueve muy fuerte. Refiere como “ansiedad”
el presentar hiperactividad o agitación psicomotora, agitación en su respiración, taquicardia, necesidad de comer, insomnio y temblores.
Refiere constantemente que tiene “terror” a volver a vivir sola, aunque afirma ser consciente de que su hijo “tiene que vivir”; dice: “a veces me gustaría decir me
gusta ir a un cine, me gusta ir a un parque, pero nada de eso me gusta hacer, no quiero volver a depender de que me estén acompañando para salir, quisiera ser
una mujer alegre, querer más la vida y no querer morirme; La gente que me rodea me dice que soy una gran persona pero yo no me siento así, me dicen que me
arregle pero no me dan anhelos de arreglarme”. Otro aspecto importante dentro de su motivo de consulta está relacionado con su obesidad mórbida, refiere que
ha estado en múltiples dietas las cuales no le han funcionado, según reporta en ocasiones siente ganas de comer y come lo que se encuentra en la miscelánea,
especialmente comida de paquete, dulces y harinas. Como consecuencia de su obesidad ha presentado dificultad para subir escaleras, no puede caminar por largos
periodos, ya que le duelen las piernas por lo que requiere de la ayuda constante de otros para realizar sus diligencias.
ANALISIS DESCRIPTIVO DEL CASO CLÍNICO:
DESCRIPCIÓN Y
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS
CONDUCTAS PROBLEMA
IDENTIFICADAS
ESTADO ACTUAL –ANÁLISIS SINCRÓNICO HISTORIA –ANÁLISIS DIACRÓNICO
Ante respuestas emocionales intensas
(agitación en su respiración,
palpitaciones, temblores, despertares
nocturnos) consumir grandes
cantidades de alimentos con alto
Cuando AC se encuentra en situaciones en las cuales
las cosas que había planeado, por ejemplo los
horarios o actividades, no se cumplen según el plan,
cuando sus hijos se van de viaje, cuando el hijo llega
más tarde de lo planeado, cuando se aproxima una
La infancia de AC se caracterizó por la ausencia de señales de
afecto, por el contrario, en sus primeros años de vida la
maltrataban constantemente, tanto física como
emocionalmente, en particular las tías paternas quienes la
metían de cabeza en la alberca, la golpeaban, la
Evaluación e intervención conductual en obesidad 103
contenido calórico, como grasas,
harinas y dulces en diferentes horas del
día; e hiperactividad (caminar por toda
la casa, reacomodar los muebles,
cocinar, tender la cama del hijo, revisar
las cosas del hijo y hacer oficio)
mientras presentaba activación
fisiológica intensa (agitación en su
respiración, palpitaciones, temblores,
despertares nocturnos), en situaciones
en las que se encontrara sola por varias
horas, algo que había planeado no se
diera conforme al plan, cuando sus
hijos estaban de viaje, llegaban tarde o
antes de una cita médica importante
relacionada con la cirugía bariátrica.
Aislarse, entendido como quedarse
acostada, desconectar teléfono, apagar
celular, cerrar cortinas, quedarse en su
cuarto y llorar; posterior a perder una
cita médica importante dentro de su
proceso para la cirugía bariátrica,
alguno de sus hijos o la mamá le
contaba que tenía problemas
(económicos, de salud u otros), cuando
evidencia que su hijo consumía
marihuana, cuando tenía problemas
económicos o cuando presentaba
alguna dificultad física secundaria a su
obesidad
Verbalizaciones despectivas hacia sí
misma o el futuro ocasionalmente
acompañadas de llanto cuando estaba
acompañada, cambiando la gravedad
del contenido de dichas verbalizaciones
según el contexto, por ejemplo, con
vecinos y amigos hacer énfasis en las
enfermedades “de los nervios” o en
cita médica, ella presenta activación fisiológica, ante
lo cual aumenta su consumo y la frecuencia del
consumo de alimentos con alto contenido calórico y
presenta hiperactividad.
Por otra parte, cuando ella o sus hijos presentan
algún tipo de dificultad, económica o médica,
importante o cuando le comunican que las cosas no
van a salir como ella quería (por ejemplo, cuando en
controles con endocrino él le dijo que no estaba de
acuerdo con la cirugía), ella se aísla (conducta
definida en la columna anterior) por varias horas, y
cuando llegan sus hijos a veces hablan con ella y le
cambian el tema de conversación o le dicen que se
tiene que tranquilizar, a veces se quedan
acompañándola y otras veces la dejan sola. Cuando
se quedan acompañándole, ella realiza reportes
verbales negativos respecto a sí misma y a su futuro.
La hija reporta que AC busca “victimizarse”
constantemente, dice que cuando tiene visitas
exagera sus dolores o malestares físicos. Cuenta que
cuando se ha ido de viaje AC la llama
constantemente “con excusas” para que vuelva, entre
ellas dice estar muy enferma. Ante esto, la hija le
responde las llamadas, pero no vuelve antes de lo
planeado.
Cuando debe realizar diligencias o cuando está sola
en la casa, llama a sus hijos y solicita su compañía y
ayuda para realizar las actividades cotidianas como
manipular electrodomésticos y tender la cama, o
actividades fuera del hogar como abrir la
miscelánea, hacer las compras, entre otras, dichas
solicitudes de ayuda están acompañadas de reportes
verbales negativos referentes a su salud y estado de
ánimo. Ante estos, especialmente su hijo menor,
realiza todas las actividades que ella le solicita, e
incluso cuando ella desea realizarlas por sí misma, él
le dice que no lo haga y que él lo hace por ella.
desescolarizaron y la obligaban a vender cilantro, arrastrándola
por el piso si no lograba venderlo, no la peinaban ni la
arreglaban, la mantenían aislada y no le permitían tener amigos,
Esta situación se presenta dado que al separarse los padres,
cuando ella tenía seis años, el padre la secuestró y se la llevo a
vivir con las tías paternas de AC, y el padre viajaba
constantemente dejando a AC al cuidado de las tías. AC no
tiene recuerdos más específicos de esta época, de manera que
no sabe cuánto tiempo duro esta situación. Cuenta que posterior
a que la madre la llevara a vivir nuevamente con ella, prefirió
no seguir estudiando por tener temor de que la volvieran a
secuestrar, y la madre lo permite.
Vivió con su madre hasta los doce años, no se tiene
información respecto de cómo era su relación o como era el
comportamiento de la madre hasta este momento. En esta
época, le diagnosticaron leucemia a la madre, y debido a las
múltiples hospitalizaciones de la señora, ésta decidió ingresar a
AC en un internado de caridad; en el cual no recibió visitas,
solamente permitían que el hermano le llevara comida, aunque
no le permitían entrar a verla. Permaneció dos años en el
internado, al salir, trabajó en casetas de comida para colaborarle
a la mamá.
Cuando conoce al padre de sus hijos, comienza a tener
conflictos constantes con la madre de sus hijos, quien la trataba
de cualquiera, para escapar de la situación se va a trabajar como
interna en casas de familia, pero allí también la trataban mal y
al poco tiempo realiza un intento de suicidio tomándose
pastillas y un veneno, al salir del hospital la despidieron del
trabajo así que tiene que volver donde la mamá, pero
continuaban los conflictos, de manera que vuelve a escapar
yéndose a la casa de una amiga, pero al poco tiempo realiza su
segundo intento de suicidio tomando pastillas con alcohol, al
salir del hospital el novio le propuso que se fueran a vivir juntos
y ella acepto.
Durante su relación de pareja con el padre de sus hijos, la cual
duró cinco años, recibía constante maltrato físico y emocional
por parte de él, no la dejaba arreglar, la aislaba, la obligaba a
tener intimidad, culpaba a AC por tener niñas y no varones y la
Evaluación e intervención conductual en obesidad 104
quejas de dolores por la obesidad, con
los hijos hacer señalamientos
constantes de estar deprimida o
enferma de “los nervios” o de aspectos
relacionados con la obesidad; y
posterior a situaciones que pudieran
impedir la cirugía bariátrica o
conflictos con alguno de sus hijos
hacer referencia a la posibilidad de
morir como una forma de solucionar
sus problemas y los de su familia
Solicitar compañía o ayuda a sus hijos,
directamente o por teléfono, ante la
necesidad de realizar tareas cotidianas,
en casa o en la calle; como pedir que la
acompañen al salir de su casa, pedir
ayuda para manipular
electrodomésticos, pedir direcciones,
pedir que hagan las compras por ella,
que abran la miscelánea y que le
tiendan la cama.
golpeaba; ante esta situación, ella se comportaba sumisa. Él la
abandona por otra mujer.
Después de su separación vivía con sus hijas e hijo y trabajaba
constantemente por lo que pasaba poco tiempo con ellos, sin
embargo, cuando ellos se portaban bien, los llevaba a hacer
mercado, y los premiaba comprándoles comida y cosas que
ellos quisieran, el castigo era no llevarlos; afirma que no solía
pegarles, excepto en algunas situaciones muy poco frecuentes.
Cuando tenía treinta años las hijas se marcharon de la casa, la
del medio dado que quedo en embarazo y se va a vivir con el
padre de su bebé, y la otra hija no se tiene claro el motivo de su
partida. Ante esto ella comenzó a presentar conductas de
aislamiento, llanto constante, reportes verbales negativos y
aumento de la frecuencia y cantidad del consumo de alimentos
hipercalóricos; y a partir de esto comienza tratamiento
psiquiátrico en el cual estuvo por seis meses. A la par con esta
situación, cuenta que comenzó a centrar su atención en Richard
y a involucrarlo en la mayor parte de las actividades que
realizaba. Nuevamente hace seis años, Richard parte para el
ejército y al mismo tiempo el tío materno falleció (quien era
una persona importante para ella, ya que en su vida adulta,
especialmente cuando ella se enfermó, él la apoyaba, la
acompañaba a las citas médicas, la visitaba y llamaba todos los
días), ante lo cual nuevamente comienza a presentar las
conductas de aislamiento y llanto constante, por lo que reinicia
tratamiento psiquiátrico, pero dichas conductas disminuyeron
cuando él volvió del ejército.
El hijo por su parte, desde que AC comenzó su tratamiento
psiquiátrico, ha decidido estar pendiente de ella, vive con ella y
no se va de la casa; mientras él permaneciera en el hogar, AC
continuaba con sus actividades regulares, asistía a terapias de
grupo por psiquiatría, cuidaba niños y salía con Richard a cine
y a centros comerciales, pero después de presentar el primer
Trombo en la pierna hace 11 años, Richard para cuidarla decide
realizar todas las actividades básicas por ella, por ejemplo,
tender la cama, abrir la miscelánea, realizar las compras,
manejar todos los electrodomésticos de la casa, a tal punto, que
según ella refiere, no sabía ni siquiera prender el equipo de
Evaluación e intervención conductual en obesidad 105
sonido. Esta situación se mantuvo a pesar de que AC haya
mejorado su movilidad y cuando él no las realizaba, ella se lo
solicitaba y él inmediatamente lo hacía.
Finalmente, es de mencionar que dentro de sus actividades
gratificantes, según cuenta, está el cocinar para atender a otras
personas, como cuando le pagan para cocinar para una reunión
de varias personas.
Respecto a su sobrepeso, señala que desde pequeña siempre ha
tenido sobrepeso, pero que se configuró como problema cuando
comenzó a tener problemas físicos a la edad de 20 años. Ha
continuado con aumento progresivo de peso hasta llegar a
111kg,
GRADO DE AFECTACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA
Conducta problema (Nombre) Áreas de funcionamiento afectado y gravedad Afectación de otras personas
Consumo de alimentos con contenido
hipercalórico varias veces al día y en
grandes cantidades, cuando se encuentra
sola o algo no resulta como lo había
planeado.
El área física es la que más seriamente se ve afectada,
dado que contribuye al sobrepeso y por tanto aumentan
las comorbilidades físicas.
El hijo se preocupa bastante al ver estas conductas.
Hiperactividad ante activación fisiológica,
cuando sus hijos están lejos o cuando algo
no resulta como lo había planeado.
Su área física se ve seriamente afectada dado que se fatiga
y no descansa lo suficiente.
Aislarse ante dificultades de ella o de sus
hijos.
De forma indirecta afecta su área física, ya que contribuye
al sobrepeso y por tanto aumentan las comorbilidades
físicas, por la poca actividad física realizada.
A nivel económico se ve muy afectada dado que no
trabaja de manera constante.
Los hijos se sienten muy preocupados cuando
notan estas conductas.
Verbalizaciones negativas hacia sí misma o
el futuro cuando está acompañada.
Retroalimenta sus demás comportamientos,
justificándolos.
Afecta su conducta de autosuficiencia o independencia.
Área social, dado que puede ser molesto para las personas
escucharla siempre referir verbalizaciones negativas.
Los hijos se sienten muy preocupados cuando
notan estas conductas.
Molestia a los otros por las quejas constantes.
Solicitar compañía o ayuda a sus hijos
cuando tiene actividades para realizar sola.
Área personal: A nivel personal ha limitado grandemente
su aprendizaje y desenvolvimiento autónomo e
independiente.
Hijos: ella los busca cuando no se encuentran y en
ese sentido limita su desenvolvimiento personal y
autónomo. Además se preocupan.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 106
CONDICIONES BIOLÓGICAS DEL/LA CONSULTANTE: DESCRIBIR EL TIPO DE RELACION ENTRE LAS CONDICIONES Y LA CONDUCTA
Su obesidad mórbida ha traído como consecuencia dolores en las rodillas y problemas de circulación en las piernas, por lo cual ha presentado dificultad para
movilizarse o caminar por varios metros.
CONTEXTOS DE FUNCIONAMIENTO
DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO COMPORTAMIENTOS QUE SE PRESENTAN
FAMILIAR AC es separada, tiene tres hijos, sus dos hijas mayores ya han formado su
hogar y viven en Bogotá, por lo cual ella actualmente vive sólo con su hijo
menor, también en Bogotá, en una casa de dos pisos la cual es propia. AC
tiene una relación distante con su hija menor; afirma que es conflictiva y
la define como muy lejana. En cuanto a su hijo menor, es su principal
apoyo, es quien la acompaña y está al tanto de sus actividades. Con la hija
menor no tienen contacto frecuente y se ven o llaman de forma ocasional
y afirma: “sólo me busca para pedirme favores”. Su hija mayor la visita y
llama de forma constante, está pendiente de sus necesidades, aunque en
varias ocasiones en que AC ha requerido de ayuda por parte de ella, se ha
negado El hijo menor es quien realiza gran parte de las actividades que
AC debería realizar por sí misma, cuando ella quiere realizar actividades
por sí misma, él le dice que no se esfuerce que tiene que cuidarse y que
deje que él las hace por ella; la llama constantemente, aún más cuando ella
se encuentra en citas médicas.
AC les brinda apoyo económico a sus hijos y les da alimentos cuando lo
necesitan. Con su hijo menor es con quien más realiza actividades, puesto
que sale a todas las diligencias con él. Por su parte AC está pendiente de él,
le tiende la cama, lo llama por las mañanas, siempre le cocina todos los
alimentos del día y se los sirve, en ocasiones le esculca sus pertenencias en
busca de Marihuana y si ella se da cuenta de que él está consumiendo
presenta varias de las conductas problema descritas anteriormente. Así
mismo, está pendiente de los conflictos que tiene la hija mayor y le brinda
toda la ayuda que le pida. Cuando tiene conflictos con los hijos, solo hablan
de temas cotidianos y no hablan de la problemática.
LABORAL Desde hace aproximadamente 5 años tiene una miscelánea en el primer
piso de la casa, la cual administra y atiende a los clientes.
Permanece sentada todo el día y atiende a los clientes de forma amable.
Cuando presenta se aísla cierra la miscelánea y no trabaja, cuando requiere
de mercancía llama a pedirla a domicilio o Richard le ayuda a comprarla.
Refiere que extraña poder trabajar en otro tipo de cosas, no le agrada la idea
de estar sentada todo el día en el mismo lugar, reporta no sentirse realizada a
nivel laboral y que quisiera poder salir nuevamente, e incluso trabajar
nuevamente con niños.
SOCIAL Informa que tiene muy pocas relaciones cercanas, sus vecinos la saludan y
le llevan detalles a la miscelánea.
Conversaciones que generalmente se limitan a algo momentáneo y de poca
profundidad, pero en muchas ocasiones le preguntan por su estado de salud
y ella responde haciendo énfasis en las quejas de dolores o malestares que le
produce su obesidad.
RELIGIOSO/ESPIRITUAL AC pertenece a una familia de creencias católicas, afirma que ha conocido
Orar frecuentemente y acudir a la iglesia ocasionalmente.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 107
también personas cristianas, quienes la han aconsejado a nivel espiritual.
En la actualidad, manifiesta fuertes creencias en Dios.
COMPETENCIAS
TIPO DE COMPETENCIA DESCRIPCIÓN
AFECTIVAS/EMOCIONALES AC identifica sus propios estados emocionales como extremos, es decir, o totalmente deprimida o ansiosa o tranquila.
Identifica de la misma manera los estados emocionales de las demás personas y es capaz de expresar sus estados
emocionales a otros, teniendo en cuenta lo antes explicado. Es capaz de relacionarlos con situaciones contextuales
específicas, aunque en ocasiones los relaciona con su historia pasada. Así mismo, en ocasiones no hay congruencia
entre la situación y los parámetros topográficos, puesto que presenta gran intensidad y duración para eventos que no lo
ameritan, como por ejemplo, que Richard o Martha se vayan de viaje por pocos días.
COGNOSCITIVAS/VERBALES AC suele comportarse en relación con lo que expresa. Por otra parte, en su discurso constantemente hace referencia a
que “debería” afrontar las cosas bien y que no “debería deprimirse ni sentirse ansiosa”.
INTERACCIÓN SOCIAL AC cuenta con adecuadas habilidades sociales, dado que ha generado pautas adecuadas de interacción con sus vecinos y
por este motivo la buscan constantemente para ver cómo se encuentra, parte de esas habilidades consisten en que
atiende a la gente de manera amable y diligente.
AUTO-CONTROL AC presenta conductas que dan prioridad a la satisfacción de necesidades a corto plazo sobre las de largo plazo, lo que
se evidencia en por ejemplo sus conductas alimenticias, en donde da prioridad a su satisfacción inmediata más que a las
consecuencias de esta conducta a largo plazo.
SALUD-ENFERMEDAD En general refiere que presenta adecuada adherencia a los tratamientos, tanto médicos como psiquiátricos, siguiendo las
recomendaciones médicas y cumpliendo de forma sistemática los horarios para la toma de medicamentos. Asiste a los
controles, por los diferentes especialistas, y está atenta a los trámites, exámenes y procedimientos con el fin de mejorar
su estado de salud y su calidad de vida.
COMPETECIAS DE AUTOCONOCIMIENTO
DESCRIPCIÓN HECHA POR EL CONSULTANTE VALORACIÓN DEL TERAPEUTA
AUTODESCRIPCIÓN Al hablar de su cuerpo dice que no hay nada bonito, dice que le avergüenzan sus dientes, y siente que está envejeciendo y se siente fea. Se describe como una persona “tranquila”
En relación con su descripción física, la terapeuta observa que los dientes de la consultante están desordenados. Respecto a su arreglo personal, la consultante no usa maquillaje y no se arregla más allá de su aseo personal.
AUTOEVALUACIÓN Dice que es buena amiga y trata de darles a sus hijos lo que puede y ayuda a los demás en lo que puede. Dice que trata de hacer cosas buenas por ella como cambiar sus hábitos alimenticios y
El reporte es acorde con los aspectos positivos señalados, pero no considero que sea real su valoración de ser una mala madre, dado que por el contrario está muy
Evaluación e intervención conductual en obesidad 108
mantener adherencia a los tratamientos y trabajar. También señala que cree que es una “mala” madre.
pendiente de lo que sus hijos necesitan.
EXPLICACIÓN DEL PROPIO COMPORTAMIENTO Presenta dificultad para dar cuenta de todos los elementos que pueden estar relacionados con su conducta y con el contexto, todas las variables estimulares y relaciones funcionales existentes, sin embargo, es evidente que realiza esfuerzos para entender precisamente dichas relaciones funcionales entre su conducta y su contexto.
La consultante centra sus explicaciones en aspectos de tipo mental, con gran dificultad para lograr establecer relaciones directas entre su comportamiento y el contexto.
RECURSOS FACILITADORES DEL PROCESO TERAPEUTICO
Su interés porque le realicen la cirugía bariátrica, para la cual debe cumplir con ciertos requisitos tales como establecer adecuados hábitos de vida y de regulación emocional, es un factor que la motiva para continuar con el proceso terapéutico. Sus hijos y familiares le apoyan en dicho proceso.
FORMULACION DE HIPOTESIS
UNIDAD DE ANÁLISIS HIPÓTESIS JUSTIFICACIÓN Y SOPORTE DE LAS
HIPÓTESIS
Comportamientos de búsqueda de
atención que se presentaban en
situaciones que interferían con el
cumplimiento de sus metas, en
aquellas en que no le era posible
manipular las variables
contextuales o en aquellas en
donde se encontraba sola.
Unidad de medida: frecuencia con
la que se aísla, frecuencia con la
que presenta verbalizaciones
negativas y frecuencia en la que
solicita ayuda y compañía.
Predisposición:
La separación abrupta con la figura materna, la cual era una fuente principal de refuerzo, sumado a ser llevada a un contexto en el cual se vivía bajo condiciones aversivas y no existían figuras de protección o de fuente de afecto.
En los años posteriores se repiten constantemente condiciones aversivas, con ausencia de personas que fueran fuentes de afecto, y cuyos contextos limitaban el acceso a nuevos reforzadores.
Su condición de obesidad mórbida produce comorbilidades que afectan su movilidad, flexibilidad, rendimiento, disminuyendo su capacidad de ejecución física.
Predisposición: Concretamente se ha encontrado que la
falta, pérdida o disminución del soporte social, sumado
al mantenimiento de interacciones sociales negativas,
generan mayores dificultades en el bienestar
psicológico (Pardo, Sandoval & Umbarila, 2004).
Según Decaluwé et al y Silverman et al, (citados por
López, Perea y Loredo, 2008) en un estudio a largo
plazo se encontró que aproximadamente el 80% de
adultos jóvenes que había sido maltratado presentaban
depresión, ansiedad, trastornos de la conducta
alimentaria y/o intentos de suicidio.
Según López et al, (2008), existen evidencias, en
diferentes estudios, respecto de la asociación entre la
obesidad (como consecuencia de hábitos alimenticios
compulsivos) y el maltrato infantil; dando como
posible explicación que “el consumo de alimentos es
Evaluación e intervención conductual en obesidad 109
Adquisición:
La conducta de AC pudo adquirirse por condicionamiento operante.
Mantenimiento:
La conducta de AC puede ser mantenida bajo un programa de refuerzo positivo intermitente, cuyo reforzador es la atención.
una forma de gratificación para compensar la carencia
de afecto y la hostilidad en el ambiente del niño”.
Williamson et al (2002) señalaron que en un estudio
realizado en Estados Unidos permite establecer una
relación entre el antecedente de maltrato en la infancia
con el peso corporal en la edad adulta y el riesgo de
obesidad.
Dong et al (2004) señalan que los problemas
psicológicos pueden hacer que una persona sea más
propensa a comer en exceso, lo que favorece la
aparición de problemas de salud a largo plazo como
obesidad, entre otras.
“Diversos estudios sugieren que la exposición a
maltrato y negligencia genera diferentes tipos de
secuelas, entre ellas la obesidad, debido a que suele
interferir en la mejor adaptación de un estilo de vida
saludable como prevención o manejo del sobrepeso.”
(Alvarez J, Pavao J, Baumrind N, Kimerling R. 2008)
Lewinson (1975) planteó que una baja tasa de refuerzo
positivo contingente a la respuesta en áreas importantes
de la vida, y/o una alta tasa de experiencias aversivas,
conduce a una reducción de la conducta y a la
experiencia de disforia.
Varios autores como Kantor, Bijou, Baer y Hawkins
(citados por Dougher y Hackberg, 2000) han
identificado que las condiciones de enfermedad pueden
actuar como operaciones de establecimiento al
aumentar la probabilidad de que ciertas conductas se
presenten, así como operaciones de abolición, al
disminuir la probabilidad de presentación de otras
conductas.
Se pueden producir respuestas emocionales, las cuales
varían según la circunstancia y la historia de la
persona, ante “la interrupción de una secuencia
establecida de respuestas que han sido reforzadas
Conductas de manejo de respuestas
emocionales caracterizado por
consumo de alimentos
hipercalóricos e hiperactividad, en
situaciones donde se aumentaba la
espera tener acceso a eventos o
estímulos reforzantes o en las
cuales no recibiera el refuerzo
social habitual.
Unidad de medida: Frecuencia con
la que rompe la dieta y frecuencia
con la que presenta hiperactividad.
Predisposición:
La conducta de AC puede estar asociada con escases de repertorios de manejo de respuestas emocionales, dado que no había modelos para aprenderlos.
Adquisición:
El patrón comportamental de AC se estableció por contacto directo con las contingencias.
Mantenimiento:
El patrón comportamental de AC se mantiene por refuerzo negativo, cuyo reforzador es la disminución de la reacción emocional.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 110
positivamente por el ambiente social […] cualquier
privación externa actúa probablemente como
mecanismo emotivo” (Skinner, 1953).
Adquisición:
Coherencia con las bases teóricas del análisis del
comportamiento.
Mantenimiento:
1- Convergencia de información: que se evidencia a
partir de los reportes multifuente y lo observado en
consulta. Triangulación de la información
2- Adecuación a la teoría e investigación: Es coherente
con las teorías del análisis del comportamiento.
3- Convergentes con los resultados de investigación.
1. Entrevista con la consultante
2. Entrevista con los hijos
3. Historia clínica
4. Autorregistros
Observación de las conductas clínicamente relevantes
en el contexto de interacción terapéutica (Pérez
Alvarez, 1996)
HIPOTESIS EXPLICATIVA:
AC presenta dos patrones conductuales problemáticos: el patrón de búsqueda de atención pudo ser predispuesto por la separación abrupta de la figura materna, fuente principal de refuerzo, y haber sido llevada a un contexto de condiciones aversivas en donde no habían personas que cuidaran de ella, ni que le entrenaran repertorios de expresión, denominación y modulación de las respuestas afectivas, condiciones que se repitieron constantemente en los años posteriores en contextos que limitaban el acceso a reforzadores y no proporcionaban ocasiones de aprendizaje pertinentes para los distintos contextos. Diferentes eventos pudieron funcionar como operaciones de establecimiento para la deprivación afectiva, lo cual hizo más probable la adquisición de repertorios conductuales de
búsqueda de atención y de relaciones interpersonales alternativas, así como formas de evaluación, descripción y explicación de los eventos. Este patrón conductual fue reforzado por la atención recibida, siendo ésta un reforzador generalizado (consejos, compañía, hacer cosas por ella, obedecer lo que ella pedía, entre otros) de manera intermitente. Esto muestra que la conducta no fue reforzada todas las en que se presentaba, sino que se reforzaba algunas veces; este tipo de programas de reforzamiento tienen como consecuencia que la conducta sea más resistente a la extinción, entendiendo ésta última como la disminución de la respuesta cuando deja de estar seguida por el reforzador (Cooper, Heron y Heward, 2006; Domjan, 2006; Kazdin, 1996). El segundo patrón conductual,
Evaluación e intervención conductual en obesidad 111
correspondiente a manejo de respuestas emocionales, posiblemente se asoció con eventos de su infancia caracterizados por la ausencia de los familiares y la reclusión en un convento, en el cual sólo permitían la entrega de alimentos como forma de estar en contacto con su familia; de manera tal que el consumo de alimentos pudo adquirir un mayor valor como reforzador, aumentando la probabilidad que la alimentación se relacionara con la regulación de respuestas emocionales, sumado a la ausencia de modelos de aprendizaje de manejo de respuestas emocionales. Se estableció por contacto directo con las contingencias y se mantuvo por refuerzo negativo dado que de forma continua la conducta era seguida por la reducción de la respuesta emocional valorada como aversiva.
PLAN DE INTERVENCION
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
Incrementar la Frecuencia de interacción con otros
contextos que pudieran ser fuentes de reforzamiento,
y que de esta manera se ampliaran las fuentes de
refuerzo social relacionados con las conductas
alternativas e incompatibles que se buscaban
instaurar en su repertorio conductual.
1. Reestructuración cognitiva.
2. Psicoeducación sobre su obesidad y respuestas emocionales.
3. Modelamiento y moldeamiento de conductas alternativas a las problemáticas.
4. Instrucciones terapéuticas.
5. Exposición.
Moldear estrategias de regulación emocional
Mantener una dieta balanceada, regulada e
hipocalórica.
REFERENCIAS
Alvarez J, Pavao J, Baumrind N, Kimerling R. (2008) The relationship between child abuse and adult obesity among California women. Am J Prev
Med 33(1):28-33.
Department of Health and Human Services U.S. (2006) Long-term consequences of child abuse and neglect. Child Welfare Information Gateway.
Dong M, Giles WH, Felitti VJ et al. (2004) Insights into causal pathways for ischemic heart disease: adverse childhood experiences study.
Circulation;110(13):1761-6.
Dougher, M & Hackberg, L. (2000). Establishing operations, cognitions, and emotions. The Behavior Analyst, 23, 11-24.
Lewinsohn, P. M. (1975). The behavioral study and treatment of depression. En M. Hersen, R.M. Eisler y P.M. Miller (Eds.), Progress in Behavior Modification.
Vol. I, Nueva York: Academic Press.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 112
López-Navarrete, Perea-Martínez, Loredo-Abdalá (2008). Obesidad y maltrato infantil. Un fenómeno bidireccional. Acta Pediátrica de México 29
(6)
Pardo, G; Sandoval, A; Umbarila, D. (2004) Adolescencia y depresión. Revista Colombiana de Psicología.
Skinner, B. F. (1953). Ciencia y conducta humana. México: Trillas. Cap. 10.
Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, Dietz WH, Felitti V (2002) Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J
Obes Relat Metab Disord 26(8):1075-82.
Efectos de una intervención analítico conductual en obesidad 113
Apéndice E
Formulación Clínica Caso 2 (CC)
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Género: femenino Edad: 47 Escolaridad: primaria completa Estado civil: casada Ocupación: Hogar Estrato: 3 Peso: 97kg Talla: 144cm IMC: 46.78
GENOGRAMA
Evaluación e intervención conductual en obesidad 114
MOTIVO DE CONSULTA
CC es remitida inicialmente por cirugía bariátrica para valoración por ser candidata a manejo quirúrgico para la obesidad, dado que tiene diagnóstico de obesidad
mórbida con un IMC de 46.78 (Talla: 144cm y peso: 97kg) y es candidata a cirugía bariátrica. Durante la entrevista inicial refiere como motivo de consulta:
“mejorar mi autoestima” “sentirme relajada”, “sentir más libertad”, “no afanarme tanto”, afirma que se siente mal como consecuencia del sobrepeso dado que ha
sentido rechazo social y también por las limitaciones y malestares físicos secundarios a ésta. Dice que desea bajar de peso para no sentirse tan cansada y dado que
la hace “sentir acomplejada” y dice que siente mucho miedo que le dé un ataque por la hipertensión. Se le pregunta respecto a que entiende ella por autoestima,
ante lo que responde: “sentir ganas de salir, no sentirme acomplejada, que no me dé pereza y mirar otros puntos diferentes”. Afirma que siente ganas de llorar a
veces, especialmente cuando esta de mal genio, pero también dice que se siente triste al estar encerrada y que se siente sola, ya que permanece sin compañía la
mayor parte del día.
Por otra parte, dice que siente temor se salir de su casa por su “complejo” por su obesidad; cuenta que desde que se casó dejó de salir y se dedicó al cuidado de
sus hijos, y después, de sus nietos, pero ahora que se han marchado del hogar, han disminuido sus actividades y dice que por este motivo se ha dado cuenta que se
ha aislado y se arrepiente de haber dejado de salir. La mayor parte del tiempo permanece en el hogar, realizando los oficios de la casa, no tiene actividades de
ocio.
Como indicadores de cambio refiere que considera que debe aumentar la frecuencia de las salidas y actividades realizadas, aunque en el momento solamente ha
pensado en trabajar y esto solamente cuando sea más delgada, cuando se le pregunta que otras actividades le interesaría realizar dice que no se le ocurre ninguna
otra. También señala que otro indicador puede ser la frecuencia y duración con la que se relacione con otras personas, aunque refiere que no lo había considerado
realmente.
Dentro de las entrevistas, complementando el punto anterior, señala que en las reuniones sociales, especialmente con familiares del esposo, ella evita hablar con
las personas y se aísla en alguna parte del lugar donde se encuentran, tratando de no tener contacto con las personas allí presentes; así mismo, ha disminuido en
gran manera la frecuencia de conversaciones con los hermanos, argumentando que quiere “evitar chismes y problemas”.
ANALISIS DESCRIPTIVO DEL CASO CLÍNICO:
DESCRIPCIÓN Y
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS
CONDUCTAS PROBLEMA
IDENTIFICADAS
ESTADO ACTUAL –ANÁLISIS
SINCRÓNICO
HISTORIA –ANÁLISIS DIACRÓNICO
Aislarse, entendido como permanecer
en el hogar la mayor parte del tiempo
La consultante informa que pasa la mayor
parte del tiempo en el hogar, mientras está allí
Los patrones de comportamiento moldeados por sus padres
correspondían a un modelo en el cual las mujeres debían encargarse
Evaluación e intervención conductual en obesidad 115
realizando labores domésticas, después
de conflictos con familiares o
comentarios despectivos respecto de su
apariencia, ante la invitación a
actividades sociales, con personas que
anteriormente le han hecho
comentarios despreciativos o con
quienes ha tenido conflictos, negarse y
quedarse en el hogar a hacer
actividades individuales, en reuniones
sociales y familiares, con personas con
quienes ha tenido experiencias
negativas busca estar sola, se queda
sentada al lado del esposo o entra a la
cocina a realizar alguna labor sola y/o
llega a una hora distinta a la mayoría
de los invitados.
Consumir alimentos con alto contenido
calórico, como grasas, harinas y dulces,
en los horarios regulares de comida y
además comer pequeñas cantidades de
comida a deshoras cuando está sola o
aburrida.
Comunicación instrumental, que
implicaba hablar exclusivamente de
aspectos cotidianos y de actividades
diarias, cambiar el tema cuando se le
pregunta sobre sus estados
emocionales, cuando se le insistía en
temas valorados como molestos,
realiza reportes verbales como “es
normal” o “no me gusta hablar de eso”.
se encuentra sola, hace oficio, cuida sus
plantas, ocasionalmente realiza costura,
algunos fines de semana visita a su hija, una
vez al año viaja a ver a su familia en el
campo, llama todos los días a la hija y el
esposo la llama varias veces al día. El esposo
le ha dicho en muchas ocasiones que es ella
quien debe hacerse cargo de las
responsabilidades del hogar y que no quiere
que las cosas cambien dado que él no quiere
llegar al hogar y encontrar que no está el
oficio hecho o la comida preparada.
Cuenta que posterior a alguna situación en la
cual haya sentido algún tipo de rechazo social,
como comentarios negativos respecto de su
apariencia física, en los días siguientes trata
de ocuparse y distraerse haciendo oficio y
permanecer en el hogar.
Ante situaciones en las cuales hay posibilidad
de que alguien le realice comentarios respecto
a su obesidad, ella decide no asistir, y si
decide asistir, por acompañar al esposo o por
insistencia de los hijos, entonces busca
apartarse de las personas allí presentes y no
conversar mucho con ellas.
Refiere que piensa que las personas hablan de
ella de manera negativa sin decírselo
directamente y en varias ocasiones posterior a
la reunión se ha enterado que efectivamente
algunas personas hablan de su sobrepeso.
Ante esto, ella dice que estas situaciones la
“acomplejan más y deprimen más”, dice:
“trato de ignorar las cosas”, “me he hecho a la
idea”, “evitar chismes y problemas”, “no
comentar con nadie” y “ni preguntar ni
meterme mucho en eso”, “evitar, no hablar ni
a mi esposo ni a nadie”. Luego de situaciones
así permanece más tiempo en el hogar, por lo
principalmente del hogar y en general tanto hijos como hijas debían
trabajar desde pequeños. El modelo materno se caracterizaba por ser
condescendiente con los hijos y sumisa con el esposo; el modelo
paterno se caracterizaba por ser muy estricto; ambos padres también
presentaban un modelo de evitación y escape de conflictos, tanto de
pareja, como con los otros familiares, lo cual se muestra en por
ejemplo, cuando se trasladaron del campo a la ciudad para no tener
más conflictos con la familia materna, quienes los mandaban y
criticaban de manera constante. Por otra parte, el modelo de
comunicación que se tenía en la familia era instrumental, restándole
importancia a la parte afectiva, dirigida a fines específicos y en
donde las características individuales perdían importancia, de manera
que cuando CC tenía conflictos no lo comentaba con nadie y
continuaba con su rutina diaria.
En su época escolar fue víctima de burlas por parte de la prima y las
compañeras, quienes le hacían comentarios negativos respecto a su
apariencia física, específicamente por usar ropa más humilde y
peinarse con trenzas, A partir de esto, dice CC, que toda la vida se ha
sentido “inferior” señalando que se burlaban de ella por “toda la
diferencia de un pobre a una persona más acomodada”, dice “eso me
marcó a mi mucho” y dice que desde allí optó por alejarse de la gente
para evitar que la trataran mal.
Durante su vida solo tuvo una amiga, puesto que prefería ser una
persona reservada, que prefería no meterse en la vida de los demás,
ser “como alejada”. Con esta amiga se alejó una vez se dedicó al
hogar. Reporta que se ha enterado de varios casos en los cuales
familias que eran amigas terminan siendo infieles y separados a
causa de esa amistad, lo cual utiliza como justificación para no tener
amigos.
Con los hermanos ha tenido conflictos especialmente respecto al
manejo de la herencia de la madre, quien fallece hace 13 años,
además de que cuando, en pocas ocasiones, les ha pedido ayuda no la
ha recibido y se ha enterado que ellos le ocultaron información
respecto de la infidelidad de su esposo, Según narra, no los ha
perdonado por los conflictos que han tenido y a partir de estos
conflictos no se llaman por teléfono ni se visitan, solamente se
encuentran ocasionalmente en algunas reuniones familiares
convocadas por el padre, pero su comunicación es instrumental en
Evaluación e intervención conductual en obesidad 116
que disminuye su actividad física.
Quiere colocar un negocio independiente,
pero ha decidido esperar a bajar de peso, dado
que quiere evitar cualquier mal comentario
que puedan realizar las personas que allí
lleguen, ante esto el esposo le dice que está de
acuerdo en que debe esperar, ya que no está
seguro de que ella deba trabajar, puesto que él
le dice que él cubre todas las necesidades del
hogar y no quiere que las cosas cambien.
Tiene pocas actividades físicas programadas
(ejercicio), señalando que le apena salir y que
otras personas la vean caminando o haciendo
ejercicio.
Come en porciones grandes, dentro de los
horarios de comida establecidos normalmente,
con alto contenido calórico. Cuando está en
casa come entre los horarios de comida
regulares, en pequeñas porciones, lo primero a
lo que tiene acceso, y afirma que cuando se ha
sentido aburrida o cuando ha estado sola
mucho tiempo ha aumentado esta conducta.
Respecto a sus estados emocionales, procura
evitar hablar de estos temas, no le comenta al
esposo ni a los hijos, argumentando que es
“para no incomodarlos”, “ellos tienen sus
cosas y me da pena incomodarlos”. Cuando le
ha comentado al esposo que se siente aburrida
le ha respondido que salga a visitar a alguien y
no hablan más del tema.
esas situaciones y durante estas reuniones CC permanece la mayor
parte del tiempo cerca de su esposo y/o hijos, quienes le dicen que
este con ellos.
Se casó hace 29 años, momento desde el cual dejo de trabajar dado
que él le pidió que se dedicara a cuidar a sus hijos y al hogar, ante
esto ella dice que no estuvo muy de acuerdo pero que “no había otra
opción, no podía dejarlos solos”. Debido a ello, disminuyó
significativamente su actividad física, dado que los trabajos que tuvo
requerían un esfuerzo físico alto y paso a dedicarse al hogar en donde
el gasto calórico era mínimo. Cuando los hijos crecieron dice que ella
quería trabajar para salir de la casa, de manera que buscó trabajo,
pero no la recibieron por su obesidad y la edad y dejo de buscar, pero
además, el esposo no ha estado de acuerdo con que ella vuelva a
trabajar argumentando que “las cosas van a cambiar” y señalando
que no quiere llegar a la casa y ver que no está el oficio o la comida
hechas.
Señala que con el esposo era cariñosa y le decía frases afectuosas,
pero desde hace 10 años, durante el embarazo de la hija, se entera de
la infidelidad de él, la cual duró 6 meses; señala que el esposo estuvo
a punto de abandonarla por la otra mujer, pero cuando nace la nieta
decide quedarse en el hogar; a pesar de que le ha pedido perdón en
muchas ocasiones, CC se ha distanciado de él y ha disminuido
significativa y progresivamente sus señales de afecto hacia él.
Respecto de su obesidad, según refiere, los patrones alimenticios de
su familia siempre han correspondido a comer en porciones grandes,
con comidas compuestas por harinas, grasas y dulces, por este
motivo, la mayoría de sus hermanos y el padre tienen obesidad
mórbida o sobrepeso, y ella es la primera en buscar ayuda para bajar
de peso, dado que para su familia no es problemático.
Su sobrepeso inicia posterior a su primer embarazo, a partir de lo
cual ha tratado hacer dietas, en las cuales no ha perseverado más de
dos meses, dice que se estancaba y no valía la pena continuar en
dicha dieta, y trató de hacer ejercicio, pero se retiraba para evitar
comentarios de otras personas o simplemente por dedicarse a sus
actividades del hogar. Presenta obesidad mórbida desde hace 10
años, época en la que más subió de peso, lo cual coincide con la
infidelidad del esposo y el embarazo de la hija, por lo cual decide
permanecer más tiempo en la casa y consumía alimentos entre las
Evaluación e intervención conductual en obesidad 117
comidas habituales, hasta subir de forma progresiva a 97kg,
Afirma que ella nunca le dio importancia a su sobrepeso, no lo
consideraba un problema y aunque le molestaban las críticas de la
gente simplemente “no les ponía cuidado”, incluso señala que
mientras estuvo criando a sus hijos ella no “pensaba en dedicarse
tiempo” a sí misma. Se convierte en problema la obesidad por varios
motivos, en primer lugar, trata de buscar trabajo y la rechazan por ser
obesa y por la edad, señalándole que es menos flexible y resistente
que otras personas, por otra parte, tanto sus hijos como nietos ya no
vivían con ella, de manera que comenzó a tener más tiempo libre sin
tener actividades reforzantes con que ocuparlo, y finalmente, por las
limitaciones y dificultades físicas que se comenzaron a presentar,
tales como dolor en las piernas, cansancio más frecuente, entre otros.
Al preguntarle en que otras áreas le ha afectado su obesidad,
diferente a la física, cuenta que ha sufrido rechazo social,
especialmente por parte de la familia del esposo, en reuniones
sociales o fiestas a las cuales ella ha asistido y ha notado que la miran
o le hacen gestos que la hacen sentir mal, además de que no hablan
con ella y luego se entera de comentarios que habían dicho sobre ella
como críticas sobre su obesidad y dado esto dice “quisiera uno no
salir más”; sumado a esto cuenta que hace algunos años al tratar de
buscar trabajo la rechazaban argumentando que por su edad y
obesidad no podría desempeñarse bien. Comienza proceso para
cirugía bariátrica como último recurso para bajar de peso, indicado
por los especialistas, y se encuentra en dieta supervisada desde hace
5 meses con lo que ha disminuido hasta 95kg. En tratamiento
conjunto con medicina del deporte quien le ha ordenado
progresivamente aumentar su actividad física, específicamente le
ordena caminar de 60 a 90 minutos diarios.
GRADO DE AFECTACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA
Conducta problema (Nombre) Áreas de funcionamiento afectado y gravedad Afectación de otras personas
Aislarse cuando se expone a un aversivo
(conflicto o comentario negativo respecto
de su apariencia) o para evitar la
presentación de un aversivo (comentario
negativo respecto de su apariencia).
Área física, dado que contribuye al sobrepeso y por tanto
aumentan las comorbilidades físicas.
Área social, disminuye el contacto con otros contextos
que pueden permitir acceso a nuevos reforzadores y no
tiene redes de apoyo social.
No reportado.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 118
Evitar hacer ejercicio en espacios y
horarios donde hay mayor probabilidad de
tener contacto con personas diferentes a su
familia nuclear.
Área física: contribuye al sobrepeso y por tanto aumentan
las comorbilidades físicas.
Consumo de alimentos con contenido
hipercalórico durante las comidas regulares
Comer pequeñas cantidades de comida a
deshoras cuando está sola o aburrida
Comunicación instrumental.: evita hablar
de sus estados emocionales o conflictos
interpersonales, cambiar el tema cuando se
le pregunta sobre estos o señalar que son
normales o decir que no le gusta hablar de
ellos.
Sus relaciones familiares se ven afectadas dado que
promueve comunicación poco afectiva y más
instrumental, con pocas expresiones emocionales y pobre
apoyo entre los miembros de la familia.
CONDICIONES BIOLÓGICAS DEL/LA CONSULTANTE: DESCRIBIR EL TIPO DE RELACION ENTRE LAS CONDICIONES Y LA CONDUCTA
Su obesidad mórbida ha traído como consecuencia dolores muy fuertes y problemas de circulación en las piernas, por lo cual ha presentado dificultad para
movilizarse o caminar por varios metros, lo que aumenta la probabilidad de aislarse y realizar poca actividad física.
CONTEXTOS DE FUNCIONAMIENTO
DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO COMPORTAMIENTOS QUE SE PRESENTAN
FAMILIAR Es la segunda de 10 hermanos, la mayor de las mujeres; de origen rural, madre
falleció hace 13 años, casada hace 29 años, tiene dos hijos y dos nietos, (ver
genograma). El esposo es maestro general de obra, el hijo menor tiene 23
años, es ingeniero civil y está realizando una maestría en estructuras sismo-
resistentes.
Tanto para sus padres y hermanos, como para su núcleo familiar actual es
valorado como normal el consumo de alimentos hipercalóricos y en
cantidades grandes. Por otra parte, es de mencionar que para ambos grupos
familiares es la mujer quien debe quedarse en el hogar cuidando los hijos y
cuidando del hogar.
Con el padre habla ocasionalmente, con los hermanos no se comunica desde
hace varios meses por conflictos que presentaron, antes de esto hablaban por
teléfono una o dos veces por semana y se veían mensualmente. Con los hijos
habla todos los días, al igual que con el esposo, sin embargo, la comunicación
con ellos es más instrumental que afectiva, aunque el hijo, a diferencia de la hija
o el esposo, es más afectuoso con ella.
Ella es la encargada de tomar las decisiones respecto al hogar, quien cobra los
arriendos y quien realiza los oficios del hogar incluida la alimentación. Estos
oficios los realiza incluso si tiene que salir a realizar otro tipo de diligencias.
LABORAL
Evaluación e intervención conductual en obesidad 119
Trabajo desde los doce años en casas de familia, luego como operaria en una
fábrica de arequipes y auxiliar de cultivos de flores, hasta el momento en que
se casó. Posterior a su matrimonio se dedicó al hogar hasta la actualidad.
Tiene planeado regresar a trabajar de forma independiente con un negocio,
pero posterior a ser delgada. Señala que extraña trabajar., dado que desde
pequeña le fue enseñado que el trabajo tiene gran valor, es decir, que es
importante estar trabajando, no solo para proveer, sino para ocupar el tiempo.
Se dedicaba a su trabajo, no establecía relaciones de amistad con otras personas,
comunicación instrumental.
RELACIÓN DE PAREJA Casados desde hace 29 años, él trabaja para proveer al hogar.
Él trabaja todos los días durante todo el día, pero comparten tiempo los fines de
semana, durante los cuales la mayoría del tiempo él prefiere descansar y
acostarse, pero a petición de ella a partir de este proceso han comenzado a salir
todos los sábados o domingos. Según los reportes de CC, para él es importante
que la esposa permanezca en el hogar, su comunicación de pareja es más
instrumental que afectiva, ambos evitan los conflictos, ella le lleva la idea o lo
deja solo cuando lo ve de mal genio y cuando tienen alguna diferencia se dejan
de hablar por varias horas o días, generalmente él la busca para comenzar a
hablar nuevamente, pero no hablan de los conflictos iniciales. Para la toma de
decisiones CC decide sobre las cosas del hogar y él sobre las demás temáticas
que se puedan presentar. Ella dice que lo único que le molesta de él es tome
alcohol cada ocho días, pero dice “que tome no es el problema, sino que a veces
se pone a pelear, o no a pelear, sino a hablar de cosas del pasado y repite y
repite”. Otro aspecto a mencionar es que él la defiende de su familia y de la
familia de ella cuando la ofenden o hacen comentarios de su obesidad.
SEXUAL Exclusiva con su esposo.
Según reporta, tienen relaciones sexuales diariamente o día de por medio,
durante las relaciones ella busca complacerlo a él, él por su parte respeta cuando
ella no quiere tener relaciones, la mayoría de las veces no son placenteras,
aunque no lo reporta como problemático.
SOCIAL No tiene amigos ni amigas. Respecto a esta área hace reportes verbales tales
como: “me he hecho a la idea de no tener amigas para no tener problemas”,
“hay que mirar bien con quien trata uno” y “la gente se mete mucho en la vida
de las otras personas y terminan separados”.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 120
COMPETENCIAS
TIPO DE COMPETENCIA DESCRIPCIÓN
AFECTIVAS/EMOCIONALES A CC se le dificulta definir de forma clara sus emociones y en primera instancia trata de negar cualquier experiencia o
sentimiento negativo, excepto aquellos relacionados específicamente con la obesidad, y no es descriptiva al respecto.
Así mismo, le cuesta identificar los estados emocionales de las demás personas. Cuando habla de estados emocionales
generalmente los rotula como normales y en ocasiones habla de aburrimiento, tristeza o depresión, y es capaz de
relacionarlas con situaciones contextuales específicas.
COGNOSCITIVAS/VERBALES Actúa coherentemente con sus verbalizaciones en tanto hace lo que dice que debe hacer respecto a evitar situaciones
que tienen probabilidad de presentación de comentarios negativos o conflictos, que pueden ser interpretadas como
reglas, tales como: “trato de ignorar las cosas … trato de no pensar en eso … me hago a la idea … no comentar con
nadie … ni preguntar ni meterme mucho en eso … por evitar chismes y problemas”; “me distraigo y no me queda
tiempo para pensar en cosas malas”, no habla con otras personas sobre sus emociones o preocupaciones “para no
incomodarlos … ellos tienen sus cosas y me da pena incomodarlos”. Evita la comunicación con otras personas “porque
así no escucho comentarios”; “me he hecho a la idea de no tener amigas para no tener problemas”, “mirar bien con
quien trata uno” y “la gente se mete mucho en la vida de las otras personas y terminan separados”, “los nietos no son de
uno y uno no debe amarrarse con ellos ahí”. Dichas formulaciones verbales correlacionan de forma muy constante con
la presentación de las conductas problema.
También se observa que se le dificulta discriminar contextos, de manera que evita situaciones que no han estado
relacionadas previamente con aversivos, pero que para ella son situaciones donde probablemente se pueden presentar
aversivos (entendiendo aversivos como se definieron previamente, comentarios negativos sobre su obesidad o
conflictos).
COMUNICACIÓN Patrón de comunicación caracterizado por ser restringido al logro de objetivos específicos, donde el componente
emocional no es importante y las características individuales no son relevantes. En su hogar ha sido capaz en varias
ocasiones de defender sus derechos y dejar su punto de vista claro, además de que en el pasado tenía expresiones de
afecto, lo que muestra que si tiene la habilidad.
INTERACCIÓN SOCIAL Dentro de su contexto familiar es competente a nivel de interacción social, dado que al parecer todos los miembros de
su núcleo familiar comparten las mismas pautas de interacción. Pero en otros contextos, como el laboral o social,
presenta dificultades dado que evita la interacción con otros y cuando la tiene no se queda callada o asiente cuando
otros señalan cosas que le molestan, sin expresar sus puntos de vista o defender sus derechos u opiniones.
AUTO-CONTROL CC presenta conductas que dan prioridad a la satisfacción de necesidades a corto plazo sobre las de largo plazo, por lo
que da prioridad al refuerzo sensorial de los alimentos en lugar de elegir seguir con la dieta y así conseguir sus metas
relacionadas con bajar de peso.
SEXUAL Usualmente es capaz de brindar satisfacción inmediata a su pareja, pero no logra satisfacción personal.
SALUD-ENFERMEDAD En general presenta adecuada adherencia a los tratamientos, siguiendo las recomendaciones médicas y cumpliendo de
forma sistemática los horarios para la toma de medicamentos. Asiste a los controles, por los diferentes especialistas, y
está atenta a los trámites, exámenes y procedimientos con el fin de mejorar su estado de salud y su calidad de vida.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 121
COMPETECIAS DE AUTOCONOCIMIENTO
DESCRIPCIÓN HECHA POR EL CONSULTANTE VALORACIÓN DEL TERAPEUTA
AUTODESCRIPCIÓN Se define como muy poco comunicativa, acomplejada, fría a nivel sexual. Dice que toda su vida se ha sentido inferior, señala que prefiere ser una persona reservada, que prefiere no meterse en la vida de los demás y ser “como alejada”.
La terapeuta observa que la consultante tiene un estilo de comunicación instrumental y evita relacionarse con otras personas. De manera, que su descripción se correlaciona con el comportamiento observado.
AUTOEVALUACIÓN Respecto de cualquier área cuestionada señala que es normal.
Creo que este reporte verbal frecuente puede presentarse por dos motivos, en primer lugar por responder por deseabilidad social, o en segundo lugar por dificultad para evaluar efectivamente sus comportamientos.
EXPLICACIÓN DEL PROPIO COMPORTAMIENTO Parece ser capaz de dar cuenta de todos, o varios de, los elementos que pueden estar relacionados con su conducta y con el contexto.
Es capaz de establecer relaciones directas entre su comportamiento y el contexto.
RECURSOS FACILITADORES DEL PROCESO TERAPEUTICO
Su interés porque le realicen la cirugía bariátrica, para la cual debe cumplir con ciertos requisitos tales como establecer adecuados hábitos de vida y de regulación emocional, es un factor que la motiva para continuar con el proceso terapéutico. Sus hijos y esposo le apoyan en dicho proceso.
FORMULACION DE HIPOTESIS
UNIDAD DE ANÁLISIS HIPÓTESIS JUSTIFICACIÓN Y SOPORTE DE LAS
HIPÓTESIS
Patrón de comportamiento
caracterizado por evitar
comentarios despectivos respecto
de su apariencia en situaciones que
implicaran interacción social y en
las que predecía que pudiera ser
criticada como en el pasado, y de
escape de situaciones valoradas
como aversivas y de estados
Predisposición:
El patrón de comportamiento de CC está relacionado con
provenir de un modelo familiar rural y machista, en el
que se establecía que las niñas desde pequeñas deben
hacer oficio, estudiar solamente primaria, trabajar o
dedicarse al cuidado del hogar, así como ser sumisas a
sus esposos.
Predisposición:
Dong et al (2004) señalan que los problemas
psicológicos pueden hacer que una persona sea más
propensa a comer en exceso, lo que favorece la
aparición de problemas de salud a largo plazo como
obesidad, entre otras.
Varios autores como Kantor, Bijou, Baer y Hawkins
(citados por Dougher y Hackberg, 2000) han
identificado que las condiciones de enfermedad
Evaluación e intervención conductual en obesidad 122
emocionales valorados como
aversivos.
Unidad de medida: Oportunidad y
asistencia de actividades que
impliquen interacción con otras
personas y de actividad física,
frecuencia en que hace alusión a
cosas que no sean instrumentales
durante la conversación con otras
personas, mostrando por ejemplo
preocupación por el otro o realizar
expresiones afectivas en el caso de
su núcleo familiar. Frecuencia en
consulta de expresiones
correspondientes a sus estados
emocionales.
La conducta de CC puede estar asociada con escases de
repertorios en habilidades comunicativas que no
adquirió, dado que no había modelos para aprenderlos y
el contexto no lo demandaba.
El comportamiento de CC puede estar relacionado con
que su familia tenía escasas condiciones económicas en
comparación con otros familiares, lo que constituyó una
condición de exclusión social, ya que con frecuencia
hacían señalamientos molestos por su condición.
Su comportamiento pudo estar relacionado con tener
poco contacto con contextos que permitieran el acceso a
nuevos reforzadores.
El patrón conductual también se mantiene en la
actualidad dado que la obesidad mórbida ha generado en
ella limitaciones físicas dadas por dolores constantes en
rodillas, cansancio y dificultad para movilizarse en
trasporte público, lo que se ha convertido en una
operación de establecimiento que aumenta la
probabilidad de presentar las conductas problema.
Adquisición:
El patrón de comportamiento de CC pudo adquirirse por
modelamiento, dado que la madre pudo actuar como
modelo de comportamientos tanto evitativos como de
escape, además de que tanto los padres como los
hermanos presentan un patrón de comunicación
instrumental.
La conducta de CC pudo ser adquirida por contacto
pueden actuar como operaciones de establecimiento
al aumentar la probabilidad de que ciertas conductas
se presenten, así como operaciones de abolición, al
disminuir la probabilidad de presentación de otras
conductas.
Adquisición:
Coherencia con las bases teóricas del análisis del
comportamiento.
Mantenimiento:
Desde una perspectiva contextual-funcionalista, Lillis
y Hayes (2007) realizan un acercamiento novedoso e
interesante en el cual proponen que las conductas de
atracones, comer a deshoras y comer poco saludable,
pertenecen a una clase de respuesta más amplia
relacionada con la evitación y escape de estados
emocionales negativos, utilizando la comida para
tratar de regular su estado de ánimo, fenómeno que
otros autores han denominado comer emocional (S.
Byrne et al., 2003; Ganley, 1989; citados por Lillis y
Hayes, 2007), es decir, que utilizan la comida como
una fuente de satisfacción ante situaciones que
generan emociones negativas, dándoles cierta
sensación de control en situaciones que sienten
desbordantes. En conclusión, para estos autores, la
función principal del comer emocional es la
reducción de estados emocionales negativos (Ganley,
1989, citado por Lillis y Hayes, 2007), y determinar
específicamente cuales son dichos estados
emocionales varía de individuo a individuo.
Convergencia de información: que se evidencia a
partir de los reportes verbales, los autorregistros y lo
observado en consulta.
Adecuación a la teoría e investigación: Es coherente
con las teorías del análisis del comportamiento.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 123
directo con las contingencias punitivas, dado que ha
estado expuesta a gran cantidad de situaciones en las
cuales le han hecho comentarios negativos respecto a su
apariencia física o ha tenido conflictos, ante lo cual
término evitando o escapando de dichas situaciones.
Mantenimiento:
El patrón conductual se mantiene principalmente por
refuerzo negativo.
Validación social con la consultante.
Patrón de comportamiento
alimentario caracterizado por
consumir alimentos hipercalóricos
durante las comidas regulares y
comer alimentos hipercalóricos
fuera de los horarios regulares.
Unidad de medida: Número de
veces que rompe la dieta.
Predisposición:
Provenir de una familia rural en la que siempre fue
importante servir en porciones grandes e hipercalóricas.
Adquisición:
Este patrón de comportamiento se pudo adquirir por
medio de modelamiento, dadas los hábitos alimenticios
de la familia.
Este patrón conductual también pudo ser adquirido por
medio de moldeamiento en la educación que le
brindaron los padres, especialmente la madre quien le
enseñó a cocinar y a servir alimentos a sus hermanos
desde muy pequeña.
Mantenimiento:
Su comportamiento puede estar mantenido por refuerzo
positivo, específicamente por los comportamientos de la
familia con los cuales muestran agradecimiento cuando
ella les sirve comida.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 124
HIPOTESIS EXPLICATIVA
CC presenta dos patrones comportamentales que son considerados problemáticos, El patrón de comportamiento evitativo, pudo estar relacionado con el provenir de un modelo familiar rural en el que predominaba el machismo como forma de regulación del comportamiento a nivel convencional, en ese contexto se moldearon comportamientos de sumisión (acatamiento o sometimiento) y cuidado del hogar por parte de las mujeres, por lo que ante situaciones aversivas generalmente se reforzaron negativamente el mantenimiento del silencio. También pudo estar asociado con que su familia tenía escasas condiciones económicas en comparación con otros familiares, lo que constituyó una condición de exclusión social que hizo probable que se presentara rechazo y críticas por parte de los demás. Así mismo, no había modelos con habilidades comunicativas que fueran efectivas para establecer relaciones con otros individuos fuera de la familia y los contextos en los cuales se relacionó no demandaban patrones de comunicación más
elaborados o complejos y además con tener poco contacto con contextos que permitieran el acceso a nuevos reforzadores y que por tanto seleccionaran comportamientos diferentes. Este patrón conductual pudo ser adquirido por modelamiento, dado que sus padres también presentaban comportamientos de evitación a las situaciones de exclusión y críticas, y mantenían comunicación instrumental; además es posible que se hayan moldeado por contacto directo con contingencias punitivas, dado que estuvo expuesta a gran cantidad de situaciones en las cuales le criticaron duramente por su sobrepeso y apariencia física, ante ellas escapaba de la situación, hasta que finalmente optó por evitar asistir a situaciones similares. Éste se mantenía por refuerzo negativo, pues no tenía contacto o terminaba su interacción, con aquellos estímulos o eventos aversivos incrementando la probabilidad con la que el comportamiento se presentaba. El segundo patrón comportamental, correspondiente a consumo de alimentos hipercaloricos, pudo estar predispuesto por haber crecido en una familia rural, en la cual era importante comer porciones grandes y con alto contenido en calorías, por lo que el comportamiento pudo ser adquirido por modelamiento dados los hábitos alimenticios de los padres, así mismo se pudo adquirir por moldeamiento por parte de su madre quien le enseñó a cocinar y servir alimentos al resto de la familia en porciones grandes e
hipercalóricas y este comportamiento pudo ser mantenido por refuerzo positivo, dadas las expresiones de agradecimiento que hacían sus familiares cuando ella les servía los alimentos, este refuerzo social era valorado altamente, dado que la participante no realizaba otro tipo de actividades que pudieran incrementar la probabilidad de obtener reforzadores por parte de las personas de su medio o de otros contextos.
PLAN DE INTERVENCION
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
Aumentar la Frecuencia en que la consultante se
involucrara en actividades que implicaran
interacción con otras personas, lo que llevaría a dos
cosas; primero, aumentar el contacto con nuevas
contingencias de reforzamiento, y por otra parte,
restringir la evitación y de esta manera facilitar la
1. Enseñar a la consultante a evaluar la función de su conducta y a hacer una elección
Evaluación e intervención conductual en obesidad 125
REFERENCIAS
Dong M, Giles WH, Felitti VJ et al. (2004) Insights into causal pathways for ischemic heart disease: adverse childhood experiences study.
Circulation;110(13):1761-6.
Dougher, M & Hackberg, L. (2000). Establishing operations, cognitions, and emotions. The Behavior Analyst, 23, 11-24.
Lillis, J. y Hayes, S. (2007). Acceptance and commitment Therapy for the Treatment of Obesity-related Stigma and Weight Control. Tesis de
doctorado de filosofia en psicología. Universidad de Nevada. Reno.
extinción de esa relación funcional. informada entre evitar o afrontar.
2. Activación conductual.
3. Modelamiento y moldeamiento de conductas alternativas a las problemáticas.
4. Instrucciones terapéuticas.
5. Exposición en su contexto natural.
Aumentar su comunicación afectiva, con lo cual se
promoverían las expresiones de afecto con su esposo
e hijos y se promovería el aumento en la interacción
con otras personas, dándole más elementos para
defenderse y expresarse ante las críticas de otras
personas.
Mantener una dieta balanceada, regulada e
hipocalórica.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 126
Apéndice F
Formulación Clínica Caso 3 (MC)
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Género: femenino Edad: 37 Escolaridad: bachillerato completo y estudios técnicos en secretariado en sistemas. Estado civil: Unión libre Ocupación: Madre comunitaria de un jardín del ICBF. Estrato: 2 Peso: 107 Talla: 162 IMC: 40,77
GENOGRAMA
Evaluación e intervención conductual en obesidad 127
MOTIVO DE CONSULTA
Ella es remitida inicialmente por cirugía bariátrica para valoración como parte del proceso previo para ser candidata a dicho procedimiento. Señala que en general
consume alimentos con alto contenido en harinas, ha tratado de bajar de peso por medio de dietas restrictivas en las cuales tiene varias horas de ayuno, comiendo
solamente dos veces al día, pero no persevera en ellas y no observa buenos resultados. Por otra parte, señala que le están haciendo exámenes, dentro de ellos una
biopsia, por posible cáncer de seno, lo cual también la ha afectado, según cuenta.
Se le pregunta respecto de los objetivos que persigue con este tratamiento, ante lo que responde “me deprimo demasiado, lloro demasiado, me he vuelto de muy
mal genio y soy muy dura con mis hijas”, se le pregunta que es para ella deprimirse, ante lo que responde “llorar, no quiero hablar con nadie, me da pereza de
hacer cualquier cosa, no quiero hacer nada y lloro por cualquier cosa”. Dice “hay algo ahí que me tiene deprimida, aburrida”, señala en varias ocasiones que
quisiera “salir de tantas cosas”, “olvidar tantas cosas del pasado”. Por otra parte, señala que ahora cada que va al médico le encuentran algo malo, así que siempre
que llega del médico llora, señala que el esposo está muy preocupado y está muy pendiente de ella, incluso él le dice que no sabe qué haría sin ella.
Al transcurrir la evaluación MC plantea que quiere mejorar su relación de pareja y con sus hijas, señalando que no quiere ser agresiva con las niñas y que no
quiere seguir teniendo conflictos con el esposo.
ANALISIS DESCRIPTIVO DEL CASO CLÍNICO:
DESCRIPCIÓN Y
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS
CONDUCTAS PROBLEMA
IDENTIFICADAS
ESTADO ACTUAL –ANÁLISIS SINCRÓNICO HISTORIA –ANÁLISIS DIACRÓNICO
Cuando llegaban recibos,
notificaciones de deudas o no había
dinero suficiente para los gastos,
gritarle al esposo y hacerle reclamos
por la condición económica; gritar,
regañar y en ocasiones pegarles a las
hijas, encerrarse en el cuarto a llorar si
las hijas tenían hambre y no tenían
nada de comer, y comer dulces.
Cuando las hijas disminuyen su
rendimiento escolar, cuando hacen
actividades diferentes a las que ella les
había solicitado y cuando discutía con
el esposo; los ignoraba y no les hablaba
Cuando llegan recibos o notificaciones de sus
deudas, o cuando no hay dinero suficiente para los
gastos ella presenta respuestas emocionales dadas
por gritar, regañar o llorar, aumentar el consumo de
dulces y si la situación persiste ocasionalmente
piensa en intentar suicidarse; específicamente se
pueden presentar las siguientes situaciones: si ve al
esposo (quien se encuentra desempleado) en el hogar
descansando o viendo televisión, ella le grita y le
discute diciéndole que “busque trabajo o que haga
algo”, “no hace nada, no produce”, discuten y
continúan peleando hasta que él se va a buscar
trabajo, lo llaman para un trabajo o llega ayuda
económica de alguna fuente externa, o llegan visitas
Durante su infancia MC vivía con la mamá, el padrastro y los
hermanos; tanto la mamá como el padrastro la maltrataban
física y emocionalmente de forma constante a ella y al hermano
(quienes eran hijos de la primera unión de la mamá), pero no a
los hijos menores a quienes consentían, no los golpeaban y les
daban más cosas; el maltrato consistía en recriminaciones
verbales constantes, utilización de juicios y calificativos
negativos como decirle “prostituta”, le halaban del cabello, la
golpeaban con ortiga, contra las paredes y con los objetos que
estuvieran a la mano; cuando MC se enfermaba la obligaban a
levantarse y a cumplir con todas sus responsabilidades a pesar
de sentirse mal, y ella refiere que era muy difícil teniendo en
cuenta que durante sus primeros 10 años sufría de ataques
epilépticos, pero aún así la mamá y el padrastro la golpeaban
Evaluación e intervención conductual en obesidad 128
hasta que cumplieran con lo asignado,
le pedían disculpas o buscaban
consentirla y resarcir el error cometido.
Ante las peleas, comentarios
desdeñosos o críticas del esposo,
quedarse callada, acceder a sus
peticiones o apartase de la situación.
Acceder a realizar favores a sus
familiares a pesar de considerarlos
innecesarios.
En conversaciones con sus amigos o
familiares, si le preguntan sobre sus
estados emocionales responder que está
bien.
Cuando tenía que realizarse exámenes
médicos decir excusas para aplazar la
toma del examen.
Ante situaciones en las cuales tiene que
realizar varias tareas en poco tiempo
omitir comidas.
y ella se pone a atender a la visita centrando su
atención en la visita, por lo que disminuye su
reacción emocional. Si las hijas desobedecen les
grita y las regaña, si ellas desperdician servicios (p.e.
agua) les pega también, y deja de hablarles hasta que
obedecen y hacen las cosas como ella espera, así
mismo, cuando llegan visitas se distrae y disminuye
la activación emocional. Si las hijas tienen hambre y
no tiene con que darles de comer, se encierra a
llorar, con lo que disminuye su activación emocional
y posterior a esto busca la manera de conseguir
alimentos para sus hijas. También, si presenta la
oportunidad de comer dulces lo hace, con lo que dice
sentirse mucho mejor. En estas situaciones también
disminuye la activación emocional cuando se pone a
trabajar con los niños.
Cuando sus hijas le desobedecen, en cuanto a sus
deberes en la casa como hacer tareas del colegio,
recoger su desorden, organizar su cuarto, lavar loza
y ayudar en el jardín cuando tienen tiempo y MC
requiere apoyo, o cuando tienen un desempeño por
debajo a lo que ella espera (no ocupar alguno de los
cinco primeros puestos en el curso), ella las regaña,
en ocasiones les grita, les restringe el acceso a cosas
que a ellas les gusta como por ejemplo ver
televisión, computador o jugar en el jardín con los
niños pequeños y si continúan desobedeciendo
entonces las ignora, lo cual puede durar varias horas
e incluso días, mientras las ignora continua
realizando las actividades del hogar como dar
alimentos y realizar los oficios del hogar, pero les
habla y realiza contacto visual solamente para lo
estrictamente necesario hasta que las hijas cumplen
con lo que deben hacer y/o le piden perdón.
Cuando discuten con el esposo, por ejemplo por la
situación económica, por las exigencias de él a nivel
sexual, o cuando él esta de mal genio y se torna
agresivo verbalmente, ella se va del lugar de la casa
fuertemente.
Desde muy pequeña MC tuvo que cuidar y alimentar a los
hermanos menores mientras la mamá trabajaba, y mientras lo
cuidaba también los maltrataba e incluso señala, “como me
maltrataban por culpa de ellos pues yo los maltrataba a ellos”;
la madre le exigía a ella y al hermano que debía cumplir con
todas las responsabilidades del hogar y académicas; y aunque
cumpliera con todo lo que se le exigía e incluso tuviera las
mejores notas y rendimiento académico escolar, no había
reconocimiento o felicitaciones por su comportamiento, no le
compraban cosas más allá de lo necesario (por ejemplo
juguetes), no le premiaban de ninguna forma, no le dejaban
salir a jugar, ni tampoco habían expresiones de afecto.
A la edad de tres años en el matrimonio de un tío, el celador la
llamó y en la puerta del edificio comenzó a tocarla en sus partes
intimas, le decía “venga que eso le gusta”, ella se sintió mal, al
parecer nadie se dio cuenta, y ella decide ir a esconderse detrás
de la mamá, nunca le contó lo sucedido a nadie. Cuenta que la
mamá no hablaba con ella, de manera que tampoco lo había
explicado que los hombres no pueden tocar así a las niñas, pero
a medida que iba creciendo le decía cosas tales como que si una
mujer estaba con un hombre solo la usaba y se volvía “la
usada” y la tratan de “zorra”, también le decía: “la primera vez
se le va a notar, y la van a señalar y todos se van a dar cuenta”.
A la edad de 6 años, ella y el hermano toman Baigon con agua
con fines suicidas, en un día en el cual la mamá estaba
trabajando y ellos estuvieron jugando y no hicieron el oficio por
lo que preveían que cuando llegara la mamá los iba a golpear,
pero solo les dio dolor de estomago y no le contaron a nadie, y
efectivamente al llegar la mamá los golpeó por no hacer el
oficio.
Posteriormente, cuando estaba aproximadamente en 3º de
primara, ella ya iba sola al colegio, un señor en una esquina le
pidió que supuestamente lo ayudara a encontrar a su hija y ella
lo siguió, él la llevo a un lote baldío y allí la desvistió, se
masturbo con ella, no penetró, y eyaculó sobre ella, después la
vistió y la llevo a la esquina del colegio donde la había
encontrado, ella se fue para la casa y se escondió bajo la mesa,
Evaluación e intervención conductual en obesidad 129
donde él está, no le responde, no realiza contacto
visual, le dice a las niñas que estén calladas y hagan
caso porque el papá esta de mal genio, y la situación
continua así hasta que él cambia su comportamiento
y no esta agresivo y la busca y la consciente, y
cuando esta bajo efectos del alcohol él le pide
perdón. Así mismo, posteriormente cuando ya no
están discutiendo ella le dice en que cosas considera
que él debe cambiar recordándole todo lo que hizo
mientras estaba agresivo y como afectó su
comportamiento al resto de la familia y personas
presentes en el momento, él reconoce lo que hizo
mal.
Cuando alguna persona le pide ayuda (por ejemplo
cuando algún familiar, directo o político, le pide que
lo deje quedar en su casa incluso por varios días o
cuando le piden comida) ella refiere que no es capaz
de negarse, señala que es muy gratificante para ella
brindar ayuda siempre y señala “sufro si sé que
alguien aguanta hambre” y por eso dice “no puedo
decirles que no”. Sin embargo, incluso cuando se da
cuenta que realmente no necesitan ayuda, como por
ejemplo cuando algún familiar (directo o político) le
pide comida a pesar de tener los recursos para comer
ellos en su casa, se quedan en la casa de ella por
varios días y cuando no muestran agradecimiento,
ella no les dice nada, o en ocasiones, cuando la
situación se mantiene, les dice indirectas por medio
de bromas. Generalmente la situación continua igual
hasta que ya no necesitan ayuda, pero continúan
buscándola para pedirle ayuda, cuando ella les dice
indirectas luego ellos le dicen al esposo cosas como
“ella ya empezó a joder” y el esposo varias veces le
ha discutido con ella por esta situación, pero ella lo
ignora.
El esposo la busca con una alta frecuencia para tener
relaciones sexuales (de cinco a siete días a la
semana), ella no se niega pero no lo disfruta, cuando
no habló con nadie, y la mamá al verla la regaño y le pego por
estar escondida sin hacer oficio; se sintió muy mal y
avergonzada, sólo ha hablado en una ocasión sobre lo sucedido
hace unos meses con su hermana, con quien oraron y lloraron.
Durante su infancia fue delgada, aunque ella no lo recuerda
claramente, refiere que antes pensaba que siempre había tenido
sobrepeso, y recuerda cómo la mamá le decía “parece una
ballena”, pero al encontrar fotos de su niñez se dio cuenta que
fue delgada hasta los 10 años y comenzó a presentar sobrepeso
desde su adolescencia. Señala que en su casa nunca faltó la
comida, y la mamá siempre servía en porciones grandes.
Vivió con la mamá hasta los 24 años de edad, señala que ella no
tenía planes de irse de la casa a pesar del maltrato, ya estaba
trabajando en ICBF en ese momento, pero señala que “no
podía” y “no era capaz” de irse porque su mamá “contaba con
ella”. Alrededor de esa época la mamá la golpea por chismes de
otra persona y a partir de ese evento MC decide irse y se fue a
vivir con una amiga, durante el primer mes siguiente llamaba a
la mamá, y cuando contestaba el teléfono, MC colgaba, señala
que lloraba mucho por haberse ido de la casa y se recriminaba
constantemente. Estuvieron así por un mes y pasado este
tiempo decide hablar con la mamá quien la recibió cariñosa,
pero ya no volvieron a vivir juntas y desde allí hablaban varias
veces a la semana.
Conoce a su pareja actual desde su infancia, fueron amigos
desde 3º de primaria y comenzaron poco después de que ella se
fuera de la casa materna. Tres años después de que MC partiera
del hogar materno, la mamá fallece de cáncer de seno. El día
del entierro cuenta que los familiares se fueron a hacer un asado
y los dejaron a ella y a los hermanos solos en la casa, por lo que
desde allí MC se ha distanciado de ellos. MC y el novio tenían
planes para casarse a las pocas semanas, pero al fallecer la
mamá cancelan los planes de boda; MC y el hermano se
hicieron cargo de los hermanos menores, ella se ocupaba de las
labores del hogar mientras que el hermano los sostenía
económicamente, dice “me tocaba darles todo”, pero refiere que
poco a poco cada uno tomo su camino y se fueron alejando.
Pocos meses después el novio se va a vivir con ella.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 130
no quiere tener relaciones finge estar enferma o
dormida, en pocas ocasiones se ha negado ante lo
cual él se ha tornado agresivo verbalmente, no
solamente con ella sino con todas las personas con
las que él tiene contacto al otro día, ella no le dice
nada respecto a su insatisfacción sexual, dice “no lo
puedo hacer sentir mal” y dice que no quiere que
después lo “saque en cara”, de manera que durante
las relaciones deja que él esté con ella pero no busca
satisfacción.
En conversaciones con otras personas, incluso con
su familia o su mejor amiga, si le preguntan algo
sobre ella responder que está bien y cambiar la
conversación.
En las citas médicas en las cuales en el último año le
han descubierto enfermedades tales como diabetes,
lesión en los meniscos y posible cáncer de seno, le
han ordenado una serie de exámenes, pero ella no se
los ha tomado, difiere o aplaza la toma de los
exámenes presentando excusas sobre su situación
económica o respecto a dificultades de movilidad en
los medios de trasporte.
Respecto a su alimentación, MC omite comidas
(desayuno, medias nueves, almuerzo, onces y/o
cena), en ocasiones en las cuales está muy atareada.
A la edad de 26 años tiene su primera relación sexual, con su
novio, refiere que no fue “mala” pero se sintió muy
avergonzada por lo que duró un mes sin verlo y se escondía de
él, él continuó buscándola hasta que logró que las cosas
volvieran a la normalidad. Durante su relación de pareja
durante sus relaciones sexuales ella refiere “no puedo
disfrutar”, dice que aunque lo intenta no puede, e incluso en
ocasiones le duele, e incluso señala que nunca ha sentido placer
o un orgasmo.
Señala que durante los primeros años de su relación de pareja,
cada vez que presentaban un conflicto ella le pedía perdón así
no le correspondiera, él amenazaba con irse de la casa y alistaba
maletas para irse y ante esto ella le rogaba para que no se fuera,
también en ocasiones él se iba a dormir en el suelo de la sala o
en la puerta y ella se iba detrás de él para rogarle que volviera a
la cama con ella. Hace 7 años, él trabajó como administrador de
un motel durante dos años, ella queda en embarazo por segunda
vez y durante estos meses ella se dio cuenta que él le fue infiel
con diferentes mujeres, dado que esas mujeres lo llamaban a la
casa, pero ella no decía nada; en una ocasión él no llega a
dormir sino que llega a la mañana siguiente y después de que él
llega una mujer lo llamó, en esta situación MC decide
confrontarlo, en esta discusión él la empuja y la golpea en el
rostro, ella le rasguña toda la cara a él y llama a los hermanos
para que la ayuden. Cuenta que ella no lo dejó, estuvieron
durmiendo en camas separadas por dos meses y no recuerda
como solucionaron las cosas y deciden volver a dormir juntos.
Los meses posteriores a estos eventos ella cambió su conducta,
se le enfrentaba, le peleaba y ya no le rogaba que se quedara, al
contrario le alistaba las maletas, ante lo que él lloraba y desistía
de la idea de irse, pero así mismo duraban peleando varios días.
Con el paso de los años, ella desiste de responderle para que los
conflictos no duren tanto y decide que cuando él le pelea ella se
queda callada y no le responde.
Desde su primer embarazo comenzó a aumentar más de peso
hasta llegar a 115kg, con el segundo embarazo bajo de peso, y
con el tercero volvió a subir.
Hace aproximadamente 5 años, pasaron una situación
Evaluación e intervención conductual en obesidad 131
económica muy precaria, no tenían para comer y se
encontraban desempleados, durante esta época se sentía muy
desesperada, por lo cual planea intentar suicidarse, compra el
veneno, prepara una carta de despedida y planea en qué
momento y en qué lugar llevarlo a cabo. Ese día lleva a las
niñas al jardín, pero antes de despedirse una de sus hijas le dice
“mamá yo te quiero mucho y si tú te vas me voy contigo, no
quiero que te pase nada malo”, ella llora mucho pero continua
pensando en llevar a cabo su intento de suicidio, lleva al jardín
a las niñas, la persona dueña del jardín era su mejor amiga así
que comienzan a hablar, la amiga le cuenta que había estado
muy aburrida y que estaba preocupada por sus hijos y que no
quería dejarlos solos porque le preocupaba que si ella no estaba
nadie los iba a cuidar como ella y que los hijos sin mamá sufren
mucho y la gente los maltrata, ante este discurso MC se pone a
llorar y le cuenta lo que estaba planeando hacer, se queda toda
la tarde con la amiga y finalmente desiste de intentar suicidarse.
En el último año, su obesidad se configuró como problema para
ella dado que ha estado en diferentes citas médicas en las cuales
le han dicho que presenta complicaciones o enfermedades
secundarias a la obesidad y cada vez se ha sentido más enferma.
Respecto a su historia de hábitos alimenticios cuenta que antes
de trabajar en el jardín comía mucho, dice que le gustaba
mucho el sabor de la comida, dice “me fascina comer rico” y
señala que la mamá siempre servía en porciones grandes,
comenzó a omitir alimentos al comenzar a trabajar en el jardín
dado que ha estado muy atareada, dado que tiene que estar
pendiente de los niños, de prepararles todo y darles de comer,
de forma que mientras hace todo esto no le queda tiempo de
comer y se le olvida, sumado también a que como ella come
una dieta diferente a la de los niños del jardín y a su familia eso
implica que debe preparar alimentos diferentes para ella y esto
implica más tiempo el cual no le alcanza, por eso ha optado por
comer fruta.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 132
GRADO DE AFECTACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA
Conducta problema (Nombre) Áreas de funcionamiento afectado y gravedad Afectación de otras personas
Cuando llegan recibos, notificaciones de
deudas o no hay dinero suficiente para los
gastos le grita al esposo y le hace
reclamaciones por la condición económica;
grita, regaña y en ocasiones les pega a las
hijas, se encierra en el cuarto a llorar si las
hijas tienen hambre y no tienen nada de
comer y si hay la posibilidad de comer
dulces entonces come dulces.
Área de pareja: Aumentan los conflictos con el esposo.
Área familiar: Aumenta el malestar tanto de las hijas
como del esposo.
Área física: Promueve el aumento de peso.
Esposo: Dado que puede generar respuestas
emocionales de ira en él, además de aumentar su
frustración por no tener trabajo y no poder suplir
las necesidades del hogar.
Hijas: Dado que se sienten tristes.
Cuando las hijas no ocupan los primeros
lugares en el colegio por buen desempeño
académico, cuando no hacen caso en
realizar sus oficios asignados en el hogar, o
cuando discute con el esposo; los ignora y
no les habla hasta que cumplen con lo
asignado, le piden disculpas o buscan
consentirla y resarcir el error cometido.
Área familiar: Aumenta el malestar tanto de las hijas
como del esposo.
Hijas y esposo se sienten tristes
Acceder a realizar favores a sus familiares,
a pesar de considerarlos innecesarios.
Área de pareja: Dado que aumentan los conflictos con él,
por no estar de acuerdo en la forma de ayudar a los
demás.
Área social: Mayor probabilidad de que más personas y
con más frecuencia le pidan ayuda.
Área económica: Dado que los pocos recursos que tiene
los reparte entre las personas que le piden cosas, de forma
que limita los recursos para suplir las necesidades de su
familia.
Área física: Dado que incluso deja de comer o come una
porción muy pequeña para poder alimentar a quienes le
piden el favor, lo cual claramente la puede llevar a
enfermarse por su diabetes y por su obesidad.
Esposo e hijas, dado que por disminuir los
recursos, aumenta la probabilidad de que pasen
hambre y necesidad.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 133
Ante las peleas, comentarios negativos o
críticas del esposo, se queda callada,
accede a sus peticiones o se aparta de la
situación.
Área de pareja: Refuerza la conducta maltratante del
esposo.
Hijas: dado que está moldeando en ellas este tipo
de comportamiento, el cual puede llevar a que
ellas mismas se encuentren bajo condiciones de
maltrato más adelante.
En conversaciones con sus amigos o
familiares, sí le preguntan sobre ella
responder que está bien, no habla sobre sus
conflictos, presentes o pasados.
No se reporta ningún malestar en este sentido No se reporta ningún malestar en este sentido.
Cuando debe realizarse exámenes médicos
decir excusas para aplazar la toma del
examen.
Área de salud: dado que al no hacerse los exámenes a
tiempo, los tratamientos inician tarde y por tanto aumenta
la probabilidad de morbi-mortalidad.
Ante situaciones en las cuales tiene que
realizar varias tareas en poco tiempo omite
comidas.
Área física y de salud: Aumenta el sobrepeso y aumenta
la probabilidad de presentar descompensaciones
metabólicas.
Las hijas y el esposo se preocupan mucho por ella.
CONDICIONES BIOLÓGICAS DEL/LA CONSULTANTE: DESCRIBIR EL TIPO DE RELACION ENTRE LAS CONDICIONES Y LA CONDUCTA
Su obesidad mórbida ha traído como consecuencia dolores en las rodillas constantes, por lo cual ha presentado dificultad para movilizarse, caminar por varios
metros o transportarse por medios públicos.
CONTEXTOS DE FUNCIONAMIENTO
DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO COMPORTAMIENTOS QUE SE PRESENTAN
FAMILIAR Natural de la Mesa Cundinamarca, vive en Bosa en estrato 2, vive con el
esposo en unión libre desde hace 14 años, y con sus tres hijas Tiene tres
hermanos, ella es la mayor, el padre se suicidó cuando ella tenía un año de
edad y la madre falleció hace 10 años de cáncer de seno.
De sus hermanos uno de ellos vive en el segundo piso de la casa, los otros
dos viven aparte, todos viven en estratos 1 a 3 y tienen escolaridad de
bachillerato completo.
MC y el esposo se apoyan mutuamente respecto de sus decisiones frente a
las hijas, en general cuando alguno pone un castigo el otro lo respeta,
generalmente las regañan, o les quitan acceso a reforzadores. MC espera que
sus hijas ocupen los primeros puestos académicamente dado que afirma
creer que las notas altas y el muy buen rendimiento académico son
consecuencia de realizar un gran esfuerzo, lo cual es importante para ella;
afirma que otra forma de ver el esfuerzo dedicado a algo es el tiempo que se
le dedica versus el tiempo dedicado a otras cosas. Por otra parte, está muy
pendiente de que a ellas no les pase nada, puesto que quiere evitar que ellas
vivan lo que ella vivió.
Sus hijas generalmente no cumplen con sus deberes, en vez de eso están
jugando en el jardín con los niños o con sus juguetes, computador o viendo
televisión. La hija del medio (7 años) es la más desobediente y menos
Evaluación e intervención conductual en obesidad 134
cariñosa, e incluso ha mostrado que se avergüenza de la apariencia física de
la mamá al decirle que es muy gorda, pedir que no la lleve o recoja del
colegio, se niega a salir con la mamá y no invita amigos a la casa.
Respecto al hermano que vive en el segundo piso, señala que el esposo no lo
quiere, dado que dice que “es un fresco”, cuando está sin trabajo baja al
apartamento de ellos, les revisa las ollas, le pide comida a ella y no colabora
con tareas domesticas. Aunque, ella señala que la acompañaba a las citas
médicas y le ayudaba a realizar los trámites necesarios en el seguro. El
hermano menor (36 años) no se lleva bien con el esposo de MC, tanto que
cuando han ido a reuniones donde se encuentra él, el hermano le hace mala
cara e ignora al esposo de MC.
Los tíos la llaman ocasionalmente, especialmente en el último año dada la
condición médica de MC, sin embargo, ellos no le ayudan por ejemplo
cuidando a las niñas mientras va a una cita médica o a nivel económico.
Los cuñados, hermanos y suegros llegan casi todos los días a la hora de
comer, varios de ellos están desempleados. Cuando ella les manifiesta
malestar de forma indirecta y de broma, ellos se ríen y después le hacen
comentarios al esposo de ella tales como “ya empezó a joder”.
Cada vez que su familia, directa o política, o amigos le piden ayuda ella les
brinda apoyo, les da comida e incluso les permite quedarse en su casa por
los días que lo necesiten. Le molesta que no contribuyan o remuneren de
alguna manera los favores recibidos o que pidan ayuda cuando ella sabe que
no la necesitan dado que ellos mismo le cuentan su situación (por ejemplo
llegar a pedirle comida cuando en su casa tienen mercado), pero no les
expresa de forma directa su malestar sino que ocasionalmente les trata de
decir en forma de broma.
El esposo ha tenido varios conflictos con los hermanos de MC, de manera
que cuando ellos la invitan a cualquier reunión ella no asiste argumentando
que no quiere que rechacen a su esposo.
RELACIÓN DE PAREJA El esposo se encuentra desempleado desde hace 3 meses, antes trabajaba
como operario en una fábrica de cosméticos y ha tratado de emplearse en
cualquier cosa que encuentre pero no ha encontrado más que trabajos
pequeños, como arreglar cosas sencillas en hogares.
Señala que su esposo es muy apegado a las hijas y viceversa, incluso cuando
él se ha ido de viaje a trabajar tanto él como las niñas se enferman, hasta
cuando él vuelve a casa. Cuenta que él no es muy expresivo verbalmente
con ella, pero si busca consentirla por medio de besos, caricias y cosquillas
constantemente.
Cuando ya no está enojado él la busca y la consciente para terminar el
conflicto; solo pide perdón cuando está muy tomado, consume licor
aproximadamente una vez por semana. Cuando ella le hace reclamos él le
Evaluación e intervención conductual en obesidad 135
responde que sabe que tiene que cambiar pero que no se puede controlar.
Ella no tiene expresiones de afecto con él, no está segura de lo que siente
por él, dice que en ocasiones lo quiere mucho pero que en otras lo odia.
Cuando él se torna agresivo y hostil ella se queda callada, lo ignora y cuando
él termina de hablar ella se retira y no le habla hasta que él la busque y la
consienta, así ella sea la que debe pedir perdón no lo hace y es él quien debe
buscarla, incluso señala que han durado hasta un mes sin hablar; cuando él
regaña a las hijas y las grita ella no interviene, dice que él tiene razón
aunque no le gusta la forma en que las regaña. Le preocupa que él sea celoso
por lo que prefiere no arreglarse para evitar problemas con él.
Señala que cuando no están peleando él está muy pendiente de ella, la llama
constantemente, le insiste para que se quede en la casa con él, incluso
mientras ella trabaja en el jardín él la busca y le dice que si ella prefiere
pasar tiempo con los niños que con él. Describe a su esposo como una
persona celosa, pues cada vez que ella se arregla él le hace preguntas del
tipo ¿Para quién se está arreglando? ¿A quién va a ver?, u otras por el estilo,
incluso cuando ella va al médico él le dice que prefiere que sea mujer, si la
examina un doctor hombre él le dice cosas como “claro, ya se dejó tocar”,
incluso él le ha manifestado que le preocupa que cuando ella baje de peso,
ya que tiene tantos amigos, lo deje por otro.
Cuando no están en conflicto hablan de todo, excepto de lo relacionado al
área sexual o del pasado de ella, pero hablan de todo lo ocurrido en su
cotidianidad, incluso ella le hace reclamos sobre su comportamiento
mientras esta de mal genio.
Cuando él se enoja la grita, la remeda, le critica todo lo que hace, le recuerda
errores de ella, se torna agresivo verbalmente y hostil con ella, las hijas y
cualquier persona con quien tenga contacto, es repetitivo en sus criticas y
regaños, aumenta las exigencias a las hijas, las amenaza con castigarlas y las
grita constantemente, ante lo que ella se queda callada, accede a las
peticiones que él realice en esos momentos o trata de alejarse de la situación.
SEXUAL Relación monógama.
Sostienen relaciones sexuales todos los días, el esposo es quien
generalmente las promueve, incluso él la busca varias veces al día, si ella se
niega o si por algún motivo externo no pueden tener relaciones un día él se
molesta y se torna muy irritable.
No está planificando con métodos recomendados, utilizan el coito
interrumpido, ella explica que no puede utilizar otros medios de
planificación por varios motivos, por su antecedente de epilepsia en la niñez
Evaluación e intervención conductual en obesidad 136
tiene contraindicación para algunos métodos, no le gusta tomar tantas
pastillas y finalmente por motivos económicos.
No le dice a él lo que piensa dado que dice “tampoco lo puedo hacer sentir
mal” y dado que cuando pelean él le saca cosas en cara y ella no quiere que
esto sea algo que le pueda decir después, por lo que en varias ocasiones
procura fingir que está enferma o dormida. No busca satisfacción, solo
permite que él se satisfaga con ella, por lo que generalmente no siente nada
de satisfacción e incluso cuando ha tratado de disfrutar le duele.
Piensa que él va a sufrir si ella le dice algo, dice “somos muy parecidos” y
“debe ser muy feo que le digan esas cosas a uno”, “a mí no me gusta herir a
nadie”, y agrega “por el bien de la familia” prefiere hacer el sacrificio para
que él no esté de mal genio y “mejor es la paz que la guerra”.
Refiere sentir alivio cuando no tienen relaciones, lo cual sucede solamente
cuando hay gente que se queda en la casa o están peleando.
LABORAL Trabaja como madre comunitaria con el ICBF en un jardín infantil que
ella tiene en su casa desde hace 4 años, cuidando 14 niños con edades
entre los 2 a los 5 años de edad. Tiene escolaridad de bachillerato
completo y estudios técnicos en secretariado en sistemas. Su situación
económica ha sido precaria, dada la inestabilidad laboral del esposo y
dado que el jardín cierra por vacaciones por dos meses lo que implica un
ingreso económico menor en el hogar durante esos meses.
Ella está atenta a lo que necesitan los niños, los cuida y consciente, los
vigila, les da alimentación y realiza las actividades determinadas dentro de
su labor como madre comunitaria.
SOCIAL Señala que tiene muchos amigos, a quienes los ha ido conociendo a lo
largo de su vida, por lo que son amigos del barrio, del colegio o de
antiguos trabajos, pero realmente tiene contacto frecuente con su mejor
amiga y con los amigos del barrio.
A pesar de tener muchos amigos ella no habla con ellos de sus conflictos o
de lo que siente, solamente habla algunas cosas con su mejor amiga a quien
conoce desde los 10 años relacionadas con su trabajo o el comportamiento
de sus hijas, pero evita hablar de los problemas del esposo; ella explica que
no quiere que después la amiga realice comentarios negativos hacia el
esposo o que tengan conflictos entre la amiga y el esposo y por otro lado
prefiere aconsejarla. Solía salir con sus amigos los viernes, pero debido a las
comorbilidades físicas de su obesidad tiene grandes dificultades para
movilizarse y por este motivo no ha podido volver a salir como antes.
Cuando tiene conflictos con alguien, dependiendo la relación que tenga con
la persona, puede alejarse por completo o por lo menos por un tiempo, dice
“le ayudo al que más pueda pero si la embarran lo pierden todo, porque soy
muy orgullosa”.
RELIGIOSO/ESPIRITUAL No pertenece a ninguna religión en particular.
Cree mucho en Dios, ora todos los días y en particular cuando esta triste y
Evaluación e intervención conductual en obesidad 137
siente tranquilidad. Le gustan las creencias de la iglesia cristiana a la que
asiste la hermana pero no le gusta el ruido que hacen, y de la iglesia cristiana
a la cual asisten sus dos hijas mayores no le gusta que hagan muchas
prohibiciones.
COMPETENCIAS
TIPO DE COMPETENCIA DESCRIPCIÓN
AFECTIVAS/EMOCIONALES MC es capaz de identificar de forma adecuada sus estados emocionales y los de otras personas, así mismo es capaz de
relacionarlos con situaciones específicas y personas relacionadas, hay congruencia entre la situación y los parámetros en
que se presenta la reacción emocional, pero presenta dificultad respecto de la regulación de sus respuestas emocionales,
especialmente en cuanto a irritabilidad.
COGNOSCITIVAS/VERBALES MC suele comportarse en relación con lo que expresa.
INTERACCIÓN SOCIAL MC cuenta con adecuadas habilidades sociales, dado que ha generado pautas adecuadas de interacción con sus
familiares, vecinos y compañeros de trabajo y estudio, y por este motivo la buscan constantemente especialmente para
pedirle ayuda, parte de esas habilidades consisten en que les brinda consejo y les ayuda.
AUTO-CONTROL Ella es capaz de posponer reforzadores inmediatos con el fin de obtener reforzadores a largo plazo, por ejemplo, al
omitir alimentos con el fin de tener más tiempo para cumplir sus deberes o para brindarle alimentos a otros; dado que
para ella en su historia se ha establecido que es más importante cumplir con las responsabilidades antes que la
alimentación.
SALUD-ENFERMEDAD Presenta adecuada adherencia en general a los tratamientos, pero se le ha dificultado en gran manera tener una adecuada
adherencia a las recomendaciones alimentarias dadas por la nutricionista.
COMPETECIAS DE AUTOCONOCIMIENTO
DESCRIPCIÓN HECHA POR EL CONSULTANTE VALORACIÓN DEL TERAPEUTA
AUTODESCRIPCIÓN Se describe como “muy encerrada, me siento muy sola así esté rodeada de gente”, también dice que se ve “fea y gorda, no me gusta mirarme al espejo”, y también se define como “muy orgullosa”.
Se describe de forma coherente con su comportamiento y se evidencia que no se acepta a nivel físico.
AUTOEVALUACIÓN Se considera muy “buena” consejera, “a veces me siento como una inútil”, puesto que por sus dificultades físicas se fatiga fácilmente y no puede hacer mucho esfuerzo físico. Dice “me considero buena mamá, buena esposa, buena persona, buena amiga, siempre estoy pendiente de mis hijas y esposo y me gusta ayudar” “soy
Es coherente su comportamiento con lo que ella considera ser “buena” en las diferentes áreas de funcionamiento.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 138
buena mujer, no le hago mal a nadie”. Señala que ella considera que “debe ser la mejor en todo”. Al parecer estas evaluaciones son coherentes con lo que le dicen sus hermanos y familiares del esposo, además de lo que efectivamente le enseñó la mamá que implica ser una “buena mamá, buena esposa…”.
EXPLICACIÓN DEL PROPIO COMPORTAMIENTO Al preguntarle con que relaciona lo que está sucediendo, es decir, su comportamiento y emociones, dice “con todo lo que me ha pasado en la vida”. También tiene explicaciones supersticiosas, por ejemplo cuando dice que no va a una cita médica para que no le digan que está enferma, porque si le dicen eso entonces ahí es que se enferma, también cuando dice que mejor no dice que con el esposo está bien porque entonces se pelean y así mismo justifica comportamientos y forma de relacionarse con su esposo acudiendo a argumentos respecto de los signos del zodiaco.
Se evidencia que las explicaciones de su comportamiento las da en torno a su pasado, y le cuesta mucho trabajo establecer la relación actual entre su comportamiento y su contexto.
RECURSOS FACILITADORES DEL PROCESO TERAPEUTICO
Su interés porque le realicen la cirugía bariátrica, para la cual debe cumplir con ciertos requisitos tales como establecer adecuados hábitos de vida y de regulación emocional, es un factor que la motiva para continuar con el proceso terapéutico. Sus hijas y su pareja le apoyan en dicho proceso.
FORMULACION DE HIPOTESIS
UNIDAD DE ANÁLISIS HIPÓTESIS JUSTIFICACIÓN Y SOPORTE DE LAS
HIPÓTESIS
Estilo de comportamiento
caracterizado por evitar situaciones
en las cuales preveía que pudiera
ser valorada como “mala” persona,
mamá o mujer, o situaciones en las
cuales pudieran darle malas
noticias (como por ejemplo
Predisposición:
El estilo de comportamiento de MC pudo ser predispuesto por un alto volumen de responsabilidades impuestas por la madre, las cuales incluían el cuidado de los hermanos menores como una obligación.
Adquisición:
Predisposición:
Según Decaluwé et al y Silverman et al, (citados por
López, Perea y Loredo, 2008) en un estudio a largo
plazo se encontró que aproximadamente el 80% de
adultos jóvenes que había sido maltratado presentaban
depresión, ansiedad, trastornos de la conducta
Evaluación e intervención conductual en obesidad 139
respecto de su salud) o situaciones
en las cuales preveía que tendría
conflicto con el esposo.
Unidad de medida: frecuencia
diaria con la que omite comidas,
frecuencia semanal con la que
accede a las solicitudes sexuales
del esposo cuando no quiere,
frecuencia semanal con la que hace
favores que otros le piden aunque
no quiera hacerlo, frecuencia
semanal con la que aplaza
exámenes médicos.
Este estilo de comportamiento evitativo fue moldeado por la madre, dado que efectivamente MC obtenía refuerzo negativo (evitaba maltrato físico y verbal por parte de la madre) al cumplir con sus responsabilidades y al ser coherente con lo que la madre señalaba que era ser “buena”.
Mantenimiento:
La conducta se puede mantener por refuerzo negativo, reduciendo la probabilidad de que otras personas realicen comentarios negativos hacia ella y disminuyendo la probabilidad de conflicto con el esposo, o dando fin al mismo.
alimentaria y/o intentos de suicidio.
Según López et al, (2008), existen evidencias, en
diferentes estudios, respecto de la asociación entre la
obesidad (como consecuencia de hábitos alimenticios
compulsivos) y el maltrato infantil; dando como
posible explicación que “el consumo de alimentos es
una forma de gratificación para compensar la carencia
de afecto y la hostilidad en el ambiente del niño”.
Williamson et al (2002) señalaron que en un estudio
realizado en Estados Unidos permite establecer una
relación entre el antecedente de maltrato en la infancia
con el peso corporal en la edad adulta y el riesgo de
obesidad.
Por otra parte, Dong et al (2004) y el departamento de
salud de U.S. (2006) señalan que los problemas
psicológicos pueden hacer que una persona sea más
propensa a comer en exceso, lo que favorece la
aparición de problemas de salud a largo plazo como
obesidad, entre otras.
“Diversos estudios sugieren que la exposición a
maltrato y negligencia genera diferentes tipos de
secuelas, entre ellas la obesidad, debido a que suele
interferir en la mejor adaptación de un estilo de vida
saludable como prevención o manejo del sobrepeso.”
(Álvarez J, Pavao J, Baumrind N, Kimerling R. 2008)
Varios autores como Kantor, Bijou, Baer y Hawkins
(citados por Dougher y Hackberg, 2000) han
identificado que las condiciones de enfermedad pueden
actuar como operaciones de establecimiento al
aumentar la probabilidad de que ciertas conductas se
presenten, así como operaciones de abolición, al
disminuir la probabilidad de presentación de otras
conductas.
Skinner (1953) señaló que una “limitación física
continua u otra interferencia con la conducta puede
Conductas de manejo de respuestas
emocionales caracterizadas por
consumo de dulces (en el pasado
también caracterizado por ideas de
suicidio), encerrarse a llorar, gritar
y hacer reclamos al esposo, gritar,
regañar y en ocasiones pegarles a
las hijas o hablar con otras
personas de otros temas, en
situaciones donde se encontraba
limitada económicamente o se
encontraba bajo maltrato.
Unidad de medida: Frecuencia
semanal con la que come postres o
dulces, frecuencia semanal en la
que grita al esposo y le hace
reclamos sobre la situación
económica, frecuencia semanal en
la que grita, regaña y/o golpea a sus
hijas.
Predisposición:
Este patrón comportamental pudo estar relacionado con las respuestas emocionales que se presentaban como anticipación al castigo que recibiría al no cumplir con las exigencias de la mamá.
La conducta de MC puede estar asociada con que el único comportamiento que podría considerarse como muestra de afecto que tenía por parte de su madre era cuando le servía comida con sabores muy ricos.
Los contextos en los cuales se desarrolló la historia de aprendizaje de MC no demandó la aparición de repertorios de expresión emocional, por el contrario los castigaba.
Adquisición:
El patrón comportamental de MC se estableció por contacto directo con las contingencias, dado que con estos comportamientos lograba disminuir su activación fisiológica.
Mantenimiento:
Evaluación e intervención conductual en obesidad 140
El patrón comportamental de MC se mantiene por refuerzo negativo, cuyo reforzador es la disminución de la reacción emocional.
generar “enojo””; teniendo en cuenta que “incluso una
emoción aparentemente bien definida como la ira
puede no ser reducible a una sola clase de respuestas o
atribuible a un único grupo de procesos. La ira
producida por una circunstancia puede no ser la misma
que la producida por otra […] Agruparlas todas bajo la
etiqueta de “condiciones frustrantes” y describir todos
los cambios experimentados en la conducta como
“enojo”, es una simplificación engañosa”.
Adquisición:
Coherencia con las bases teóricas del análisis del
comportamiento.
Mantenimiento:
4- Convergencia de información: que se evidencia a
partir de los reportes multifuente y lo observado en
consulta. Triangulación de la información
5- Adecuación a la teoría e investigación: Es coherente
con las teorías del análisis del comportamiento.
6- Convergentes con los resultados de investigación.
5. Entrevista con la consultante
6. Entrevista con los hijos
7. Historia clínica
8. Autorregistros
Observación de las conductas clínicamente relevantes
en el contexto de interacción terapéutica (Pérez
Álvarez, 1996)
HIPOTESIS EXPLICATIVA:
MC presenta dos patrones conductuales problemáticos: El primer estilo comportamental, correspondiente a un patrón evitativo, pudo ser predispuesto por las constantes exigencias en la infancia que hacía la madre a la participante y a su hermano, las cuales no sólo incluían oficios caseros, sino que además tenían que ver con cuidar a los hermanos y vigilar que cada uno de ellos cumpliera con sus responsabilidades, así como ser la mejor académicamente. De forma que en su infancia la mamá moldeó en ella esta forma de comportamiento, dado que cuando fallaba en alguna de las responsabilidades impuestas, o los hermanos incumplían, la castigaba con golpes y maltrato verbal; lo que implicaba que para reducir la probabilidad de castigo, MC debía cumplir con todas sus
Evaluación e intervención conductual en obesidad 141
responsabilidades, así como vigilar que sus hermanos las cumplieran igualmente. La clase conductual se mantenía igualmente por refuerzo negativo, dado que cuando no cumplía con lo que consideraba su responsabilidad, el esposo le peleaba fuertemente, las personas que le pedían favores lloraban y/o le decían frases referentes a ser “mala” persona, lo que actualizaba su historia diacrónica con su mamá incrementando la probabilidad de implicarse en dichas situaciones. El segundo patrón, correspondiente a conductas de manejo de respuestas emocionales, a través del consumo de postres o alimentos dulces que pudo estar predispuesto por una historia de maltrato en donde frecuentemente estaba expuesta a castigos por parte de la madre cuando no cumplía sus exigencias., sumado a que en él no demandaba repertorios de expresión emocional e incluso los castigaba, y se expresaba el afecto a través de darles comida con sabores muy agradables. El patrón comportamental se estableció por contacto directo con las contingencias, dado que con estos comportamientos lograba disminuir su activación fisiológica, manteniendose por refuerzo negativo.
PLAN DE INTERVENCION
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
Cambiar la asociación entre estímulos que evitaba
constantemente y su ambiente, y de esta manera
promover formas de interacción menos conflictivas
con el esposo y las hijas.
1. Modelamiento y moldeamiento de conductas alternativas a las problemáticas.
2. Instrucciones terapéuticas.
3. Exposición en su contexto natural.
Moldear estrategias de regulación emocional.
Mantener una dieta balanceada, regulada e
hipocalórica.
REFERENCIAS
Alvarez J, Pavao J, Baumrind N, Kimerling R. (2008) The relationship between child abuse and adult obesity among California women. Am J Prev
Med 33(1):28-33.
Department of Health and Human Services U.S. (2006) Long-term consequences of child abuse and neglect. Child Welfare Information Gateway.
Dong M, Giles WH, Felitti VJ et al. (2004) Insights into causal pathways for ischemic heart disease: adverse childhood experiences study.
Circulation; 110(13):1761-6.
Dougher, M & Hackberg, L. (2000). Establishing operations, cognitions, and emotions. The Behavior Analyst, 23, 11-24.
López-Navarrete, Perea-Martínez, Loredo-Abdalá (2008). Obesidad y maltrato infantil. Un fenómeno bidireccional. Acta Pediátrica de México
Volumen 29, Núm. 6, noviembre-diciembre.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 142
Skinner, B. F. (1953). Ciencia y conducta humana. México: Trillas. Cap. 10.
Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, Dietz WH, Felitti V (2002) Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J
Obes Relat Metabolic Disord 26(8):1075-82.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 143
Apéndice G
Formulación Clínica Caso 4 (SR)
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Género: femenino Edad: 35 Escolaridad: bachillerato completo, con estudios en culinaria. Estado civil: Casada Ocupación: Cesante, ocasionalmente trabaja en oficios varios. Estrato: 3 Peso: 110 Talla: 162 IMC: 41,91
GENOGRAMA
Evaluación e intervención conductual en obesidad 144
MOTIVO DE CONSULTA
Inicialmente ella es remitida para valoración psicológica dado que es candidata para cirugía bariátrica, y se encuentra en valoraciones interdisciplinarias por
psicología, medicina del deporte, nutrición, neumología, cirugía bariátrica entre otras, por su condición de obesidad mórbida. Como motivo de consulta ella
refiere “a los miedos, como a no sentir temor de ciertas cosas… poner las cosas, enfrentar las cosas”, dice que ella generalmente se “come todo y no dice” (es
decir que no dice las cosas) y señala “se siente uno extraño por muchas situaciones”. Se indaga entonces cuales serían para ella los indicadores de cambio de estas
problemáticas, ella reporta principalmente “poder decir las cosas”.
Cuenta que ha optado por aislarse, no tener amigos, no asiste e incluso evita asistir a reuniones sociales, también influenciado por la dificultad para vestirse por su
sobrepeso y dado que se siente rechazada, cuenta que debido al estigma social que se presenta por la obesidad ha sentido mucho rechazo en diferentes situaciones
sociales, lo cual le genera tristeza. También señala que siente ansiedad (referida como opresión en el pecho, leve dificultad para respirar e incremento en la
frecuencia cardiaca) cuando se encuentra en ambientes hospitalarios, cuando va a hablar con una persona con la que prevé que va a tener algún tipo de conflicto o
cuando ve arañas.
Otro aspecto importante dentro de su motivo de consulta está relacionado con su obesidad mórbida, refiere que desde pequeña ha sido de contextura ancha, luego
de los embarazos comenzó a subir de peso, pero fue después del último embarazo, hace 9 años, donde el incremento fue más notorio. Refiere que su peso ha sido
fluctuante, pues cuando realiza dietas logra bajar algunos pocos kilos. Según refiere el problema se encuentra más asociado con los horarios de las comidas, dado
que mantiene largos periodos de ayuno y en ocasiones come muchas harinas y dulces.
ANALISIS DESCRIPTIVO DEL CASO CLÍNICO:
DESCRIPCIÓN Y
OPERACIONALIZACIÓN DE
LAS CONDUCTAS PROBLEMA
IDENTIFICADAS
ESTADO ACTUAL –ANÁLISIS SINCRÓNICO HISTORIA –ANÁLISIS DIACRÓNICO
Mantener periodos de ayuno que
podían durar varias horas, en
situaciones en las cuales había
dificultad económica, en las que
tenía exigencias laborales altas o
posterior a situaciones en las cuales
había tenido conflictos familiares
con el esposo o los hijos.
Ante situaciones en las que predecía
Señala que en general evita cualquier contacto con la
familia del esposo dado que le da “miedo de lo que
puedan decir o de lo que les pueda decir”, señala que
siente una “opresión” en el pecho cuando se asoma a la
ventana o cuando tiene que salir, de manera que sale
rápido de la casa, procura dar la vuelta a la cuadra o
cierra la ventana, con el fin de no encontrarlos, señala
que también siente dificultad para respirar y taquicardia.
Posterior al evento, cuando habla con sus familiares,
Proviene de una familia en la cual era muy importante guardar
las apariencias, a la mamá de SR la obligaron a casarse
cuando quedo en embarazo. Durante los primeros diez años,
SR vivió con los abuelos maternos y el tío. A la edad de 10
años la familia de SR pasó por dificultades económicas, ante
esta situación la mamá decide llevarla a conocer a su padre
biológico, de lo cual SR no tenía conocimiento, y decide que
debe vivir con el papá en contra de la voluntad de SR.
Durante el año en el que vivió con el papá, no le permitían
Evaluación e intervención conductual en obesidad 145
que personas diferentes a su núcleo
familiar directo (hermanos, madre e
hijos) le iban a hacer reclamos por
comportamientos de ella, de sus
hijos o de sus hermanos, esconderse
o irse del lugar limitando o cortando
con el contacto con esas personas.
En situaciones en los cuales le
realizan reclamos por
comportamientos de ella, de sus
hijos o de sus hermanos, quedarse
callada, dar la razón a la persona
con la que estaba hablando, y
señalar que no tenía la culpa o que
no puede hacer nada al respecto y
decir mentiras; si es el esposo cortar
la comunicación (pedirle que no
hable, quedarse callada, responder
con no se o irse de la casa por varias
horas o días), utilizar juicios o
calificativos despectivos (“sufrido”,
“usted es un fastidio”, “como jode”
“que le importa”, entre otros),
responder de forma hostil (por
ejemplo, “son mis hijos, no se
meta” o “yo sufrí los dolores, no se
meta”), utilizar ironías y sarcasmos
(respecto a la conducta de él, cada
vez que él propone argumentos a su
favor), hacer gestos de
desaprobación (mover la cabeza de
lado a lado, mirar hacia arriba,
resoplar, entre otros), hacer
referencia a conflictos pasados,
errores de él del pasado o criticar a
la familia de él.
Permitir la intromisión de los hijos
o de la familia, quienes criticaban y
madre, hermano, esposo o hijas, comienza a criticar a la
persona con la cual tuvo o estuvo a punto de tener
conflicto. Generalmente, las personas con las cuales esta
esquivando tener contacto, le critican su forma de criar
a sus hijos, el comportamiento con su esposo o
comportamientos de auto-cuidado (por ejemplo
alimentación).
SR refiere que prefiere no tener amigos dado que así
evita problemas, solo tiene una amiga, pero no habla
con ella con frecuencia dado que ella y el esposo no se
llevan bien y SR prefiere evitar conflictos con él.
Cuando va a comprar ropa para una reunión, ante
cualquier crítica de algún vendedor o vendedora se
retira de la situación y se va para la casa, al respecto
refiere que se ha sentido muy rechazada por su
condición de obesidad. Y después, cuando hay alguna
reunión social, ella dice “no voy a reuniones sociales,
porque no tengo que ponerme”.
Cuando presenta conflictos con el esposo y realiza
verbalizaciones en contra de él, de su familia o de su
pasado, el esposo se retira de la situación, cuando no es
así y es ella quien se retira, él posteriormente la llama y
le dice que vuelva; así mismo, después ella le cuenta a
la familia lo sucedido, quienes le dan la razón y critican
al esposo.
Durante los periodos de ayuno ella generalmente se
encuentra ocupada en actividades laborales o familiares,
ocurren cuando hay dificultades económicas, aunque
ella no realiza conductas de búsqueda de alternativas
para comer algo, sí el esposo se encuentra, le pregunta
si quiere comer algo y ella le dice que no. Cuando se
descompensa metabólicamente la familia se apresura a
brindarle medicamentos y alimentos.
tener contacto con su familia materna, un año después de
haberse ido a vivir con él, tiene contacto con la mamá y le
pide que la lleve con ella, la mamá la recoge y se la lleva a
escondidas.
A la edad de 13 años, nuevamente se presentaron dificultades
económicas en su hogar, la desescolarizan y comienza a
trabajar ayudando a la mamá en un jardín en donde les
pagaban con alimentación, mientras la mamá trabajaba SR
tenía que darles el tetero a los hermanos e incluso tenía que
cocinar para toda la familia, de manera que con frecuencia
cocinaba arroz, acompañado generalmente con plátano o
carne frita, sopas o sudados, dado que era lo que estaba más
fácil, económico y rápido.
Respecto a su área social cuenta que no tuvo amigos, dice “no
había tiempo para amigas”, “no tenía ni el tiempo ni las ganas
de estar en peleas”, señala que la cambiaban de colegio todos
los años y en los que estuvo se daba cuenta que las
compañeras del colegio se peleaban constantemente y ella no
quería eso. Cuenta que la mamá tampoco tenía amigas y que
decía “cuando pelean las comadres se saben las verdades”.
La relación con la mamá siempre fue lejana, en la cual no
había expresión emocional ni expresiones de afecto, mientras
que los abuelos paternos, el tío y el padrastro eran más
cariñosos con ella; el tiempo que vivió con el papá, él
tampoco era afectuoso. Señala de la mamá “nunca ha sido la
mamá que lo bese o abrace a uno”. Cuenta que tampoco le
explicaban las cosas, le decían por ejemplo “no se meta en
problemas” pero no tuvieron con ella charlas sobre sexualidad
u otros temas.
A los 15 años ella conoció al padre de sus hijos mayores,
refiere que se enamoró de él e incluso después de que se
separaron tenía la esperanza de volver a encontrarlo y
reiniciar su relación con él. Durante su relación, la cual duró
alrededor de dos años, él no le permitía arreglarse ni salir y
era muy celoso, incluso la maltrataba verbalmente; por otra
parte él no tenía trabajo por lo que las condiciones
económicas eran precarias, por lo que deciden irse a vivir
donde la familia materna de él, pero allí le dicen a SR que no
Evaluación e intervención conductual en obesidad 146
eran hostiles con el esposo y ante la
desobediencia o comportamiento
irrespetuoso de los hijos o
hermanos reírse, defenderlos y
justificarlos.
puede contar que era pareja de él o que el niño era hijo de él.
Pasados unos meses de nacido su primer hijo, secuestran y
amenazan la vida del hijo mayor de SR reclamando que el
papá del bebé se entregara, ella se entera que esto sucede
porque años atrás el papá del bebé había asesinado a alguien y
se había escapado y las personas que tenían el bebé eran
familiares de la víctima. Cuando él se entrega le devuelven al
bebé a SR y ella sale huyendo; no vuelve a saber nada del
papá de su bebé por varios años, hasta que se entera que él fue
asesinado. Su familia materna no la recibe, por dificultades
económicas, por lo que se va a vivir con una amiga de la
familia por un tiempo, pero le exigen que no le cuente a nadie
que el niño era su hijo argumentando que no querían recibir
críticas del resto de la familia al respecto.
Antes de escapar sospechaba estar en embarazo, pero cuando
llega a Villavicencio se comportaba como si no estuviera en
embarazo e incluso dice que no lo sabía, señala una serie de
justificaciones respecto de porque no le llegaba su periodo
menstrual y señala que la mamá le dijo que estaba enferma y
la mandó a un medico en Bogotá, al llegar a Bogotá llama a
CT quien se da cuenta que la mamá la había enviado a una
clínica para abortar, cuando SR se entera se pone muy triste
pero decide abortar, sin embargo, CT la lleva a otra clínica
para que la asesoren y le dicen que tiene alrededor de 4 meses
de embarazo por lo que un aborto sería muy riesgoso y esto
disuade a SR para no abortar.
Posterior a esto, CT decide ayudarla con el cuidado de los
bebés, por lo que la visitaba constantemente y les llevaba
juguetes y cosas a los niños, pocos meses después él le
propone matrimonio, estando muy enamorado, y ella acepta,
por agradecimiento por toda la ayuda brindada; se casaron
hace 18 años; desde el inicio su relación gira en torno al
cuidado de los hijos restándole importancia a su desarrollo
como pareja. Su comunicación ha sido principalmente
instrumental, dejando de lado las expresiones de afecto, e
incluso su comunicación instrumental es poco asertiva y es
ambigua.
Respecto a su historia de sobrepeso, dadas las diferentes
Evaluación e intervención conductual en obesidad 147
épocas en las cuales vivió bajo condiciones económicas de
escases, tuvo que pasar en varias ocasiones largos periodos de
ayuno que podían durar hasta dos días dado que no tenían
dinero para comprar comida. Desde pequeña ha sido de
contextura ancha, y ha subido de peso de forma progresiva
especialmente posterior a sus últimos embarazos. Cuando
trabajaba también presentaba largos periodos de ayuno, dado
que trabajó en culinaria y debía cumplir con sus
responsabilidades de cumplir con lo necesario dentro del
evento organizado y solamente al final podían comer lo que
sobrara.
La obesidad comenzó a configurarse para ella como problema
cuando estaba realizando sus prácticas de culinaria, dado que
sentía mucho cansancio además de que varios compañeros le
hacían comentarios respecto de su peso, lo cual la
incomodaba, pero ante lo cual se quedaba callada. Esto
sucedió durante sus prácticas, las cuales ocurrieron hace 8
años, por 4 años.
GRADO DE AFECTACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA
Conducta problema (Nombre) Áreas de funcionamiento afectado y gravedad Afectación de otras personas
En situaciones en los cuales le realizan
reclamos por comportamientos de ella, de
sus hijos o de sus hermanos, quedarse
callada, dar la razón a la persona con la que
está hablando pero señalar que ella no tiene
la culpa o que no puede hacer nada al
respecto, si es el esposo cortar la
comunicación, utilizar juicios o
calificativos negativos, utilizar ironías y
sarcasmos, hacer gestos de desaprobación,
hacer referencia a conflictos pasados,
errores de él del pasado o criticar a la
familia de él y permitir la intromisión de
los hijos o de la familia quienes critican y
son hostiles con el esposo.
Área sentimental: Dado que aumenta la probabilidad de
presentar conflictos con el esposo, genera malestar y
dificulta la comunicación.
Área familiar: así mismo aumenta la probabilidad de
conflictos con la familia política, o aumenta el malestar
relacionado con estas personas, dado que no expresa sus
opiniones y desacuerdos y por tanto se vuelven más
aversivos para ella, trayendo también más conflicto a
nivel de pareja.
Hijos: dado que están recibiendo modelado en esta
conducta y puede llevar a generar problemas de
conducta e interrelación en el futuro.
Esposo: se siente triste y ofendido por este tipo de
comportamientos de ella.
Ante situaciones en las que prevé que
personas diferentes a su núcleo familiar
Familiar: limita las relaciones con su familia política,
quienes incluso le han ayudado con el cuidado de su hija
Esposo: lo coloca en medio del conflicto entre ella
y la familia de él, lo que genera un impacto
Evaluación e intervención conductual en obesidad 148
directo (hermanos, madre e hijos) le van a
hacer reclamos por comportamientos de
ella o de sus hijos, esconderse o irse del
lugar para no tener contacto con esas
personas.
pequeña. emocional negativo.
Ante la desobediencia o comportamiento
irrespetuoso de los hijos o hermanos, reírse,
defenderlos, justificarlos y no establecer
castigos.
Familiar: Contribuye a la desautorización hacia el padre,
y permite faltas de respeto por parte de los hijos.
Hijos: Reciben una crianza con normas ambiguas,
con falta de consistencia en las consecuencias, lo
que lleva a presentar problemas de
comportamiento tales como conductas
oposicionistas.
Esposo: lo desautoriza constantemente, lo que
hace que pierda autoridad frente a las hijas y
aumenta la probabilidad de que le falten al respeto.
Mantener periodos de ayuno que pueden
durar varias horas, en situaciones en las
cuales hay dificultad económica, en las que
tiene exigencias laborales altas o posterior
a situaciones en las cuales ha tenido
conflictos familiares con el esposo o los
hijos.
Física: dado que aumenta su sobrepeso, y se descompensa
a nivel metabólico por su diabetes.
Esposo: dado que se preocupa mucho por ella.
CONDICIONES BIOLÓGICAS DEL/LA CONSULTANTE: DESCRIBIR EL TIPO DE RELACION ENTRE LAS CONDICIONES Y LA CONDUCTA
SR presenta obesidad mórbida y Asma, por lo que debe estar en el medico constantemente, e incluso ser hospitalizada en varias ocasiones, lo que lleva a
mayores gastos económicos, lo cual es una gran preocupación actual. Por otra parte, ella no puede trabajar por esta misma situación, lo que le impide
colaborar en el hogar económicamente, todo esto genera conflictos con el esposo. Por otra parte, sus condiciones médicas y la descompensación metabólica
aumenta la probabilidad de recibir atención por parte de su familia.
CONTEXTOS DE FUNCIONAMIENTO
DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO COMPORTAMIENTOS QUE SE PRESENTAN
FAMILIAR La familia de SR es extensa, la madre y los hermanos viven cada uno de
forma independiente, tiene constante contacto con tres de sus cinco
hermanos, especialmente con los medio hermanos parte de mamá, y con la
hermana menor por parte de papá. Ellos le colaboran económicamente
cuando ella les pide ayuda, especialmente para los gastos médicos y
mercados. El hermano menor es alcohólico y al parecer es quien modeló
SR después de un conflicto con el esposo se va a la casa de la mamá y le
cuenta las discusiones que ha tenido con la familia de él o con él, y ante las
posteriores intrusiones y críticas de la familia de ella, SR no hace nada para
impedirlo.
Respecto a la crianza, es ella quien toma las decisiones, dado que por mucho
tiempo, cuando él quería castigar o disciplinar a los hijos mayores (que no
Evaluación e intervención conductual en obesidad 149
dicha conducta (beber alcohol en grandes cantidades por varios días
seguidos) en el hijo mayor de SR. Ellos suelen criticar constantemente el
comportamiento de CT, especialmente respecto a su forma de disciplinar a
sus hijos, de la familia de él, sus prácticas de crianza, lo han desautorizado
frente a los hijos, le hacen mala cara, y en varias ocasiones lo han sacado
de su propia cama para poder dormir allí. El hermano de ella le ha dicho
cosas a SR como “porqué no se ha muerto, para que deje de joder” y ante
esto ella y su familia se ríen y no lo toman en serio.
La madre y la hermana presentan los mismos hábitos alimenticios,
consistentes en que omiten comidas y las que realizan son en porciones
grandes, comen alto contenido en grasas y harinas, por lo que por periodos
de tiempo (dietas) solo desayunan y almuerzan en porciones muy grandes
y no comen onces, medias nueves o cena, y justifican también por
dificultad económica.
Los dos hijos mayores de SR son hijos de otro hombre quien falleció hace
varios años, pero se habían separado por problemas legales del señor y
protección de ella. CT adopta a los hijos de SR y se casan, posteriormente
nacen las otras dos hijas de la pareja.
Los hijos son desobedientes e irrespetuosos muy frecuentemente, a
excepción de la niña menor, quien es aplicada en el estudio, realiza sus
responsabilidades sin problema, pero es irrespetuosa verbalmente
especialmente con el padre. No realizan oficio en el hogar, no piden
permiso para salir, la niña de 13 años en ocasiones cuando los ve en la
calle no los saluda, no muestran interés por las actividades de ellos, evitan
pasar tiempo con el padre y han centrado su comunicación en solicitudes y
peticiones de dinero o favores, con muy poca expresión afectiva o
muestras de interés.
El hijo mayor se encuentra prestando servicio militar en Córdoba, estudió
solamente hasta primaria completa y no quiso seguir estudiando, cuando
le dan permiso del ejercito para visitar a la mamá, se demora más días de
los permitidos, durante el tiempo que está en casa toma alcohol todos los
días e incluso ha estado involucrado en episodios de vandalismo.
La hija mayor está trabajando, cuida a su hija pequeña, no colabora con
los oficios del hogar ni tampoco económicamente, así mismo, pocas veces
presenta expresión emocional hacia sus padres, y cuando lo hace es de
forma brusca. Cuando hay discusiones entre los padres ella se entromete a
favor de la mamá y critica y agrede verbalmente al papá.
son hijos biológicos de él), ella le respondía “usted no es el papá” y él le
respondía “claro, yo soy papá para dar solamente”, y cuando él trataba de
castigarlos en otra ocasión, el cuñado y la suegra llegaban y le decían “usted
como jode, ¿usted no tuvo infancia?” y ya no seguía el castigo y SR no decía
nada. Cuando se han presentado problemas serios con el hijo, SR y la
familia de ella le dicen que no “moleste al niño” y si el problema es muy
serio, SR va a quedarse varios días donde la mamá.
En las ocasiones en que el hijo mayor ha incurrido en problemas serios,
como vandalismo hacia la propiedad de los vecinos, CT ha tratado de
disciplinarlo pero el muchacho se le ha enfrentado y han llegado a agredirse
mutuamente, verbal y físicamente, ante lo que SR interviene a favor del
muchacho, defendiéndolo diciendo que es un niño.
LABORAL / ECONOMICO
Evaluación e intervención conductual en obesidad 150
Cesante desde enero del presente año, tuvo que retirarse por las crisis
asmáticas. Generalmente se encuentra en el hogar. Su esposo se encuentra
también cesante desde hace 6 meses, antes trabajaba como ingeniero de
sistemas en una empresa de cajeros automáticos, donde laboro por 18
años, la empresa decidió cancelar el contrato. Para suplir sus necesidades
económicas, el esposo trabaja como conductor de un vehículo publico del
padre y ella trabaja dos días en la semana haciendo oficio en la casa de
uno de sus hermanos, pero los ingresos resultan insuficientes de forma que
en ocasiones no pueden comprar un mercado adecuado o pagar el seguro.
La familia le colabora con el resto de gastos económicos, especialmente lo
relacionado a las citas médicas.
En su aspecto laboral, refiere que está tranquila con su trabajo actual, pero
que quisiera volver a trabajar en culinaria, incluso señala que quiere
estudiar una carrera profesional en esta área, dado que dice que siempre le
ha gustado, e incluso que cuando era niña les cocinaba a los hermanos.
Señala que su esposo no está de acuerdo con su trabajo actual, dado que
requiere esfuerzo físico que puede hacerle daño por sus dificultades
respiratorias; así mismo, la familia del esposo tampoco está de acuerdo
dado que lo consideran degradante, ante lo que ella le dice a él “no estoy
haciendo nada malo”.
Cuando trabaja dedica mucho más tiempo al trabajo que a su familia,
trabajando incluso horas extras, o dejando de lado el cuidado de su salud,
como por ejemplo, pasar largos periodos de ayuno o estar en ambientes con
humo (lo cual le hace mucho daño por el asma).
RELACIÓN DE PAREJA Casados hace 18 años.
Patrón de interacción que se presenta ante situaciones de conflicto entre la
pareja, que busca evitar o escapar de la situación y que se caracteriza por
presentarse de forma ataque-contraataque (verbalizaciones hostiles por
ambos, recriminaciones respecto al pasado, la familia o utilizar calificativos
negativos), ataque-evitación (ella utiliza verbalizaciones hostiles,
recriminaciones respecto al pasado, la familia o utilizar calificativos
negativos y él corta la comunicación) y finalmente evitación-evitación
(disminuyen la comunicación a lo más instrumental y poco frecuente
posible).
SOCIAL Solo tiene una amiga, quien la llama al menos una vez por semana y se
muestra muy preocupada por su estado de salud, pero que dado que no se
lleva bien con el esposo de SR no se ven con frecuencia.
Confía plenamente en su amiga, le habla respecto de sus problemas y busca
en ella consejo, pero no se ven muy frecuentemente y cuando hablan por
teléfono si esta el esposo presente SR se cohíbe de hablarle sobre lo que ha
estado sucediendo.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 151
COMPETENCIAS
TIPO DE COMPETENCIA DESCRIPCIÓN
AFECTIVAS/EMOCIONALES Es capaz de identificar los estados emocionales de otros, pero no los expresan verbalmente, es capaz de relacionar sus
estados emocionales y las del otro con situaciones o personas, sin embargo, no es siempre de forma acertada dado que
la comunicación afectiva es muy ambigua. No establece adecuados patrones de vinculación afectiva, puesto que los que
ha establecido están centrados en que suplan sus necesidades.
COGNOSCITIVAS/VERBALES Su comunicación se caracteriza por ser principalmente instrumental, aunque en ocasiones tiene algunos componentes
afectivos, dado por expresiones de afecto constantes, aunque no hay expresión de las emociones o sentimientos
relacionados a eventos particulares.
INTERACCIÓN SOCIAL Es limitado, dado que solamente interactúa con sus familiares, pero con otras personas igualmente es capaz de dialogar
sobre temas superficiales, sin realizar expresión emocional.
AUTO-CONTROL Ella es capaz de posponer reforzadores inmediatos con el fin de obtener reforzadores a largo plazo, por ejemplo, al
omitir alimentos con el fin de ahorrar dinero y tener más tiempo para cumplir sus deberes; dado que para ella en su
historia se ha establecido el dinero como un reforzador de mayor valor que la alimentación.
SALUD-ENFERMEDAD Presenta adecuada adherencia en general a los tratamientos, pero se le ha dificultado en gran manera tener una adecuada
adherencia a las recomendaciones alimentarias dadas por la nutricionista.
COMPETECIAS DE AUTOCONOCIMIENTO
DESCRIPCIÓN HECHA POR EL CONSULTANTE VALORACIÓN DEL TERAPEUTA
AUTODESCRIPCIÓN Se describe como “malgeniada, muy cerrada en cuanto a amistad, muy sola, me gusta estar sola, sensible, me afecta todo, muy entregada a mis hijos, a veces demasiado”.
Se centra a nivel emocional y deja de lado aspectos importantes de su comportamiento.
AUTOEVALUACIÓN Señala que se valora “como mamá alcahueta y estricta, como mujer especial y sensible, como amiga muy sincera y como esposa sincera y estricta”.
Me parece adecuado.
EXPLICACIÓN DEL PROPIO COMPORTAMIENTO Las explicaciones de su comportamiento las hace en torno al comportamiento de los demás, es decir que siempre señala como el comportamiento de otros la ha afectado y la ha llevado a comportarse como lo hace.
Aunque es capaz de relacionar su conducta con elementos del contexto, se les dificulta en gran manera hacer análisis de su propio comportamiento y como su comportamiento afecta el comportamiento del otro.
RECURSOS FACILITADORES DEL PROCESO TERAPEUTICO
Su interés porque le realicen la cirugía bariátrica, para la cual debe cumplir con ciertos requisitos tales como establecer adecuados hábitos de vida y de
Evaluación e intervención conductual en obesidad 152
regulación emocional, es un factor que la motiva para continuar con el proceso terapéutico. Su esposo la apoya en dicho proceso.
FORMULACION DE HIPOTESIS
UNIDAD DE ANÁLISIS HIPÓTESIS JUSTIFICACIÓN Y SOPORTE DE LAS
HIPÓTESIS
Patrón comportamental
caracterizado por evitar asumir
responsabilidades respecto de las
consecuencias de su conducta y
evitar aceptar que ciertas
situaciones conflictivas dependen
de su conducta, respecto de su
alimentación y autocuidado, su rol
materno y rol de esposa.
Unidad de medida: Frecuencia
diaria con la cual incumple la dieta
omitiendo comidas, frecuencia por
oportunidad semanal con la que se
esconde de alguna persona al
predecir que le pueden hacer
críticas o reclamos, duración en
promedio, mientras la conversación
en la cual le realicen reclamos, de
emisión de conducta verbal
complaciente u hostil. Frecuencia
con la que faltaba a terapia y no
cumplía con las actividades
programadas.
Predisposición:
La madre fue distante y no afectuosa, no la disciplinaba y
en varios periodos de la vida de SR no estuvo presente,
sumado a que en los diferentes contextos en los que
vivió en su infancia y adolescencia no la disciplinaban.
Los contextos donde vivió fueron caracterizados por ser
familias extensas, en las cuales no estaban presentes
parejas estables; sumado a casarse por agradecimiento y
no por vinculación afectiva.
Durante las diferentes épocas en las cuales vivió en
condiciones económicas de escases, tuvo que pasar en
varias ocasiones largos periodos de ayuno que podían
durar hasta dos días dado que no tenían dinero para
comprar comida, y la prioridad era conseguir dinero
antes que el cuidado de la salud.
Las condiciones médicas de obesidad y asma producen
limitaciones serias a nivel físico, por lo que actúan como
operaciones de establecimiento que aumentan la
probabilidad de que no asuma responsabilidades por sí
misma y busque que sean otros quienes la asuman por
ella.
Adquisición:
Cuando tuvo sus primeros dos hijos, tanto la familia
Predisposición:
Varios autores como Kantor, Bijou, Baer y
Hawkins (citados por Dougher y Hackberg, 2000)
han identificado que las condiciones de enfermedad
pueden actuar como operaciones de establecimiento
al aumentar la probabilidad de que ciertas
conductas se presenten, así como operaciones de
abolición, al disminuir la probabilidad de
presentación de otras conductas.
Adquisición:
Coherencia con las bases teóricas del análisis del
comportamiento.
Mantenimiento:
7- Convergencia de información: que se evidencia a
partir de los reportes multifuente, lo observado
en consulta y por triangulación de la información
8- Adecuación a la teoría e investigación: Es
coherente con las teorías del análisis del
comportamiento.
9- Convergentes con los resultados de
investigación.
9. Entrevista con la consultante
10. Entrevista con la hija y el esposo.
11. Historia clínica
12. Autorregistros
13. Observación de las conductas clínicamente
relevantes en el contexto de interacción terapéutica
(Pérez Alvarez, 1996)
Evaluación e intervención conductual en obesidad 153
materna como la familia del novio, le pidieron que
mintiera respecto a su rol de pareja y de madre por
varios meses, lo que implicó que realizará un rol materno
ambiguo y pudo moldear en ella las conductas
problemáticas.
Sumado a esto, cuando quedo embarazada por segunda
vez, dadas las condiciones aversivas y la carga emocional
tan alta que se presentaron durante los primeros meses,
pudo presentarse un episodio disociativo durante el cual
se comportaba como si no estuviera embarazada a pesar
de la evidencia física y de que lo sospechara antes de que
todo ocurriera, lo que pudo instaurar comportamientos
que efectivamente la llevaran a disminuir su carga
emocional causada por asumir más responsabilidades en
su contexto de dificultad.
La mamá no tiene adecuados patrones de auto-cuidado
en salud, lo que pudo moldear la conducta de SR.
Mantenimiento:
Estas conductas se mantienen por refuerzo negativo.
Estilo de comportamiento
caracterizado por la búsqueda de
aprobación por parte de su familia
(padres, hermanos e hijos).
Unidad de medida: frecuencia
diaria con la cual incumple la dieta
omitiendo comidas, frecuencia por
oportunidad semanal con la que
permite intromisiones por parte de
su familia en medio de una
Predisposición:
La separación abrupta con la familia materna, la cual era
una fuente principal de refuerzo, sumado al hecho de
que le impedían tener contacto con ellos y a la noticia de
que su padrastro no era su padre biológico y le habían
mentido al respecto.
Los diferentes contextos donde vivió a lo largo de su
infancia y adolescencia tenían en común que no la
Predisposición:
Concretamente se ha encontrado que la falta,
pérdida o disminución del soporte social, sumado al
mantenimiento de interacciones sociales negativas,
generan mayores dificultades en el bienestar
psicológico (Pardo, Sandoval & Umbarila, 2004).
Dong et al (2004) señalan que los problemas
psicológicos pueden hacer que una persona sea más
propensa a comer en exceso, lo que favorece la
aparición de problemas de salud a largo plazo como
Evaluación e intervención conductual en obesidad 154
discusión con el esposo, frecuencia
por oportunidad semanal con la que
se ríe ante el irrespeto por parte de
sus hijos o hermanos, frecuencia
por oportunidad semanal con la que
después de que alguien la buscó
para hacerle reclamos o criticas ella
le cuenta a su familia.
dejaban salir y la cambiaban de colegio todos los años,
impidiendo su interacción con otros contextos y
personas.
La madre le advertía que al tener amigos se tenían
conflictos, y ella no tenía amigos.
En su familia, materna y paterna, no había expresión
emocional ni afectiva, ni tampoco se promovía una
adecuada comunicación parento-filial.
Adquisición:
Por contacto directo con las contingencias, dado que al
contar los conflictos, discusiones y comportamientos de
la familia política y del esposo, la familia materna le daba
la razón y le prestaba más atención; y así mismo, cada
vez que presentaba algún malestar físico o enfermedad
su familia (hijos y esposo) se apresuraba a prestarle
cuidados.
Mantenimiento:
Este estilo de comportamiento se mantiene por refuerzo
positivo, dado que al realizar estas conductas, la familia
materna y los hijos, le dan la razón, le tratan como si
fuera víctima del comportamiento de los demás y le
brindan atención y aprobación.
obesidad, entre otras.
Adquisición:
Coherencia con las bases teóricas del análisis del
comportamiento.
Mantenimiento:
10- Convergencia de información: que se
evidencia a partir de los reportes multifuente, lo
observado en consulta y por triangulación de la
información
11- Adecuación a la teoría e investigación: Es
coherente con las teorías del análisis del
comportamiento.
12- Convergentes con los resultados de
investigación.
14. Entrevista con la consultante
15. Entrevista con la hija y el esposo.
16. Historia clínica
17. Autorregistros
18. Observación de las conductas clínicamente
relevantes en el contexto de interacción terapéutica
(Pérez Alvarez, 1996)
HIPOTESIS EXPLICATIVA:
SR presenta dos patrones comportamentales, el primero de ellos correspondiente a un patrón de comportamiento evitativo, pudo estar predispuesto por un modelo materno distante y no afectuoso y en ocasiones ausente, vivir en contextos en los que observaba inestabilidad entre las parejas, sumado a que se casó por necesidad económica y de cuidado y no por vinculación afectiva, sumado a
Evaluación e intervención conductual en obesidad 155
que durante toda su vida en múltiples ocasiones vivió bajo condiciones de escases económica, en la cual la prioridad de quienes vivían con ella era conseguir dinero antes que el cuidado de la salud, y finalmente, en los últimos años, las condiciones médicas de obesidad y asma han actuado como operaciones de establecimiento que disminuyeron la probabilidad con que se implicaba en actividades por sí misma y aumentaba la probabilidad de que buscara que otros la asumieran por ella, dado que el asumirlas por sí misma implicaba un costo de respuesta más alto. El patrón conductual pudo ser adquirido por modelamiento por parte de la madre, quien tenía inadecuados patrones de auto-cuidado en salud, consistentes en tomarse los medicamentos de forma irregular y asistir a controles médicos en una frecuencia menor a la indicada por los especialistas; sumado a que su familia, directa y política, le exigiera que mintiera respecto a su rol de pareja y de madre por varios meses, moldeando en ella comportamientos maternos ambiguos, a no asumir responsabilidades respecto de su rol de madre y mentir sobre el mismo. Por otra parte, cuando quedo embarazada por segunda vez, dadas las condiciones aversivas y la carga emocional tan alta que se presentaron durante los primeros meses, pudo presentarse un
episodio disociativo durante el cual se comportaba como si no estuviera embarazada a pesar de la evidencia física, lo que pudo instaurar comportamientos que la llevaran a disminuir su carga emocional causada por asumir más responsabilidades en su contexto de dificultad. Estas conductas se mantenían por refuerzo negativo, dado que el asumir responsabilidades fue castigado en su historia.
Por otra parte, el estilo de comportamiento de búsqueda de aprobación por parte de su familia pudo estar predispuesto por la separación abrupta con la familia materna, quien era una fuente principal de refuerzo, sumado al hecho de que le impedían tener contacto con ellos y a la noticia de que su padrastro no era su padre biológico y le habían mentido al respecto, además de que en los diferentes contextos donde vivió a lo largo de su infancia y adolescencia tenían en común que no la dejaban salir y la cambiaban de colegio todos los años, impidiendo su interacción con otros contextos y personas, además de que la mamá le decía que al tener amigos se tenían conflictos y finalmente en su familia no habían expresiones emocionales o afectivas; todo esto implica que no contaba con modelos adecuados de interacción social, no se generaron redes sociales adecuadas y no habían personas que modelaran vinculación
afectiva, siendo su familia su única fuente de apoyo, de forma tal que su aprobación se convirtió en algo muy valorado. Este estilo fue moldeado por contacto directo con las contingencias, dado que al contar los conflictos, discusiones y comportamientos de la familia política y del esposo, la familia materna le daba la razón y le prestaba más atención; y así mismo, cada vez que presentaba algún malestar físico o enfermedad su familia (hijos y esposo) se apresuraban a prestarle cuidados; y dicho patrón conductual se mantenía por refuerzo positivo, dado que al realizar estas conductas, la familia materna y los hijos, le daban la razón, le trataban como si fuera víctima del comportamiento de los demás y le brindaban atención y aprobación.
PLAN DE INTERVENCION
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
Moldear patrones de comunicación instrumental más
directa y menos ambigua.
Escuchar y dar respuesta oportuna a las críticas de
los demás.
Entrenar en habilidades para solución de problemas.
Evaluación e intervención conductual en obesidad 156
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Dong M, Giles WH, Felitti VJ et al. (2004) Insights into causal pathways for ischemic heart disease: adverse childhood experiences study.
Circulation;110(13):1761-6.
Dougher, M & Hackberg, L. (2000). Establishing operations, cognitions, and emotions. The Behavior Analyst, 23, 11-24.
Pardo, G; Sandoval, A; Umbarila, D. (2004) Adolescencia y depresión. Revista Colombiana de Psicología.
Manifestar sentimientos negativos sin generar
conflictos. 6. Modelamiento y moldeamiento de conductas alternativas a las problemáticas.
7. Instrucciones terapéuticas.
8. Exposición encubierta y en su contexto natural
Moldear conductas parentales más consistentes.
Establecer límites a las intervenciones familiares y
hablar de temas diferentes a las discusiones con el
esposo.
Mantener una dieta balanceada, regulada e
hipocalórica.