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FORMULARIO DE REGISTRO A LA ACADEMIA NACIONAL DE LIDERAZGO 2012

Titulo Fotografía

Nombre completo

Fecha de nacimiento (DD/MM/YYYY)

Nacionalidad

Carnet de identidad

Ocupación actual

Profesión

Dirección

Teléfono de trabajo

Teléfono de domicilio y celular

E-mail

Fuma NO( ) SI ( )

Dieta especial durante el evento, es

alérgico a:

Nivel más alto de educación

INFORMACIÓN DE SU ORGANIZACIÓN LOCAL

Senador JCI Nº.

Nombre de la organización local

Nombre de la Organización Nacional

Nombre del presidente Local

Correo electrónico del Presidente Local

Actual posición en su organización

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Cargos ocupados en su organización local

Porque usted desea cursar la Academia Nacional de Liderazgo

2012?

Fecha de llenado (DD/MM/YYYY)

Firma del postulante

Firma del Presidente local

Se les ruega enviar todo el formulario debidamente llenado a los siguientes correos ADJUNTAR: Fotografía tipo pasaporte con fondo celeste o plomo claro Correo a: Carlos O. Peñaloza Quiroz, Presidente inmediato anterior,

Director de la 13º Academia Nacional de Liderazgo 2012

carlos.o.penaloza@gmail.com CC:Brian Gonzales Pinell, Senador Nº 68196 Codirector briangonzalezpinell@hotmail.com CC:Andrea Reynolds Ocampo, VPN 2011 Comisión 13º Academia Nacional de Liderazgo 2012 andreareynolds1@hotmail.com