Download - Anticoagulacion hemodialisis

Transcript
Page 1: Anticoagulacion hemodialisis
Page 2: Anticoagulacion hemodialisis

HEMOSTASIA

HEMO = SANGRE ; STASIS = DETENCIÓN

MECANISMO FISIOLÓGICO QUE

PROMUEVE EL CESE DE LA

HEMORRAGIA

Page 3: Anticoagulacion hemodialisis

Lesión vascular

Page 4: Anticoagulacion hemodialisis

El tapón plaquetario

Page 5: Anticoagulacion hemodialisis

La red de fibrina

Page 6: Anticoagulacion hemodialisis

EL COÁGULO

Page 7: Anticoagulacion hemodialisis

FibrinaEl coágulo“solidificado”

Page 8: Anticoagulacion hemodialisis

Reparación y permeabilización

Page 9: Anticoagulacion hemodialisis

1. Lesión del vaso sanguíneo 2. Espasmo vascular

3. Formación de tapón de

plaquetas.

4. Coagulación. La malla de

fibrina estabiliza el coágulo

Page 10: Anticoagulacion hemodialisis

CASCADAS DE LA COAGULACION

VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA

Superficie Activante Lesión Tisular

XII XIIa Factor Tisular (FT)

XI XIa VII

Ca++

IX IXa VIIa/FT

Va /Ca++LPP

II IIa XIII XIIIa

LPP VIIIa

Ca++X Xa X

FI M.Fibrina Coágulo

Page 11: Anticoagulacion hemodialisis

α1 antitripsina

α2 macroglobulina

α2 antiplasmina

Antitrombina III

Prostaciclina (PGI 2)

Proteína C

Proteína S

Page 12: Anticoagulacion hemodialisis

La exposición de la sangre al circuito extracorpóreo

de la HD induce una serie de cambios a nivel

enzimático plasmático:

1) Activación del sistema del complemento.

2) Activación de plaquetas.

3) Activación, vía intrínseca y extrínseca, de la

coagulación.

4) Activación del sistema fibrinolítico.

Page 13: Anticoagulacion hemodialisis

1) Reducciones o interrupciones del flujo sanguíneopor un mal funcionamiento del acceso vascular.

2) Excesiva ultrafiltración que favorece un estado dehiperviscosidad.

3) Pacientes con cifras elevadas de hematocritofavorecidas.

4) Administración de sangre a través del circuito dediálisis.

5) pH excesivamente bajo del líquido de diálisis.

Page 14: Anticoagulacion hemodialisis

INSPECCION VISUAL.

PRESIONES CIRCUITO EXTRACORPOREO

ASPECTO DIALIZADOR POST DIALISIS.

MEDIDA VOLUMEN RESIDUAL DE FILTRO

TIEMPO DE COAGULACION.

› Tiempo de coagulación total (TC), método Lee-White.

› Tiempo de tromboplastina parcial (TTP).

Page 15: Anticoagulacion hemodialisis

CEBADO DEL DIALIZADOR: retención de aire, ausencia

o deficiente cebado línea de heparina.

HEPARINIZACION: calibración, dosis, retraso de

inicio, tiempo insuficiente para que ocurra

heparinización.

ACCESO VASCULAR: flujo deficiente por posición o

coagulación en aguja, recirculación, interrupción

frecuente del flujo por desajuste o estado de alarmas.

Page 16: Anticoagulacion hemodialisis

Sangre intensamente oscura.

Sombras o líneas oscuras en dializador.

Espuma y coágulos en cámaras de goteo o atrapa

burbujas.

Llenado rápido de sangre en transductores.

Retroceso venoso, sangre post filtro.

Presencia coágulos lado arterial de filtro.

Page 17: Anticoagulacion hemodialisis

Administrada por vía parenteral (IV o SC).

Impide la formación del coágulo. No actúa sobre coágulos

ya formados.

Inhibe la formación de trombina y fibrina, activando la

Antitrombina III.

La Antitrombina III inactiva a los factores IXa, Xa, XIa y XIIa

de las vías Intrínseca y Común.

A dosis bajas, actúa sobre el factor Xa y sobre la trombina

(dosis profilácticas).

Se necesitan dosis más altas para actuar sobre la fibrina.

Page 18: Anticoagulacion hemodialisis

Vida media en el paciente urémico 40-120

min.

La sensibilidad es diferente en cada

paciente, independiente del peso.

Forma de administración: clásicamente bolus

inicial, seguido de dosis de mantenimiento en

perfusión, intentando mantener el TTP entre

dos y tres veces el valor normal.

Page 19: Anticoagulacion hemodialisis

· Según el método de infusión:› Heparinización continua.

› Heparinización intermitente.

› Heparinización regional.

· Según la dosis:› Heparinización estándar.

› Heparinización mínima.

› Hemodiálisis sin heparina.

Page 20: Anticoagulacion hemodialisis

Dosis inicial: 2.500-5.000 unidades o 50 u/kg.

Esperar 3-5 min antes de iniciar hd para dispersar

la heparina.

Mantenimiento: perfusión de 500 –

3000, promedio 1200 u/h, hasta entre 15 y 60

minutos antes de finalizar la diálisis.

Control TTP cada hora. Debe estar 80% mas del

basal. Al finalizar 40% mas.

Page 21: Anticoagulacion hemodialisis

Con las mismas dosis que en el método

anterior, se administra un bolo de inicio y otro

bolo cada hora, con la dosis establecida.

La dosis inicial debe ser mayor (4000 UI).

Los inconvenientes frente al método anterior

son: irregularidad en la curva del tiempo de

coagulación y riesgo de fallos en la

dosificación.

Page 22: Anticoagulacion hemodialisis

Se usa cuando hay bajo riesgo de sangrado.

Dosis inicial 300-2000 (promedio 750).

Dosis horarias o infusión deben controlarse

TTP máximo 140% basal, dosis varia 200 -

2000 promedio 600 IU.

Page 23: Anticoagulacion hemodialisis

PERICARDITIS.

CIRUGIA RECIENTE CON COMPLICACIONES O

RIESGO DE SANGRADO.

COAGULOPATIA.

TROMBOCITOPENIA.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL.

SANGRADO ACTIVO.

ALGUNOS USO SISTEMICO EN PACIENTES AGUDOS

Page 24: Anticoagulacion hemodialisis

Pretratamiento de las líneas y el dializador con

2.000-5.000 unidades de heparina en un litro de

suero salino, desechando el suero heparinizado

antes de iniciar la HD, con el objeto de que el

paciente no reciba heparina.

Aumentar el flujo sanguíneo (QB) de 250 a 500

ml/min y mantenerlo a lo largo de toda la sesión.

Page 25: Anticoagulacion hemodialisis

Lavado o flushing prefiltro con 25-30 ml de suero salino

cada 30 - 60 minutos, con el objeto de minimizar la

hemoconcentración y arrastrar los restos de fibrina del filtro

al atrapa burbujas.

Hay que recordar adecuar la ultrafiltración teniendo en

cuenta el volumen de salino infundido durante la HD.

Monitorización cuidadosa de alarmas de presión arterial y

venosa para detectar coagulación de forma precoz.

Evitar transfundir o administrar nutrición parenteral

intradiálisis.

Page 26: Anticoagulacion hemodialisis

La hemorragia es el principal efecto adverso.

Alergia, alopecía, osteoporosis, fracturas espontáneas y

trombocitopenia.

La acción anticoagulante excesiva se trata suspendiendo

el medicamento.

Si se presenta hemorragia hay que administrar sulfato de

protamina, péptido altamente básico, que se combina

con la heparina para formar un complejo estable sin

actividad anticoagulante.

Page 27: Anticoagulacion hemodialisis

Inactiva el factor Xa y tiene poco efecto sobre la trombina.

Su actividad se mide en unidades antifactor Xa.

La eliminación es más lenta en pacientes en diálisis.

Vida media doble que la HNF.

No es precisa su monitorización (debido a la poca

variabilidad interindividual).

Dosis única en bolus al inicio de diálisis. 20-40 mg son

capaces de mantener la actividad antitrombótica durante una

sesión de hasta seis horas.

Page 28: Anticoagulacion hemodialisis

Menor riesgo de sangrado por un menor consumo de antitrombina III.

Menor riesgo de trombocitopenia por una menor activación de plaquetas

Mejoría del metabolismo lípidos (menor actividad lipolítica y movilización de ácidos grasos)

No aumenta la actividad ni el número de osteoclastos, con lo que no aumenta el grado de osteoporosis.

La dosificación debe adaptarse a cada paciente.