Apendicitis aguda
MIP Marco Antonio Alvarado
Anatomía
Embriológicamente es parte del ciego
Se forma en la unión de las tres tenias
Histológicamente es similar al ciego e incluye fibras musculares longitudinales y circulares
En la capa submucosa se contienen los folículos linfoides (alrededor de 200)
Entre los 10 y los 30 años alcanzan su número máximo disminuyen a partir de los 30 y desaparecen completamente a los 60 años
Anatomía
Longitud en promedio de entre 5 a 10 cm
Grosor de 0.5 – 1 cm capacidad 0.1 ml
Diferentes posiciones: retrocecal (47%), pélvica (29%), cualquier posición en sentido de las manecillas del reloj en relación con la base del ciego
Localizaciones: fosa iliaca derecha 95.4%, flanco derecho 4.6%
La parte final del apéndice puede localizarse en lado derecho en caso de situs inverso o un apéndice muy larga
Anatomía
El mesenterio del apéndice pasa pro detrás del íleon terminal y es continuación del mesenterio del intestino delgado
La arteria apendicular es rama de la arteria ileocolica y pasa por en medio del mesoapéndice
El drenaje venoso es paralelo a la irrigación arterial, drena a la vena ileocolica que a su vez drena a la vena mesentérica superior
Epidemiología
La mayor causa de abdomen agudo con tratamiento quirúrgico
Riesgo de presentarla a lo largo de la vida entre 6 y 7%, después de los 70 años es del 1%
Rara en menores de 5 años y mayores de 50
Mayor en masculino 1 de cada 3 afectados comparad o con 1 de cada 50 mujeres
Relación entre hombres y mujeres jóvenes es de 3.5:1
Mayor incidencia en dietas con menor consumo de fibra
Etiologia
Fecalitos
Hiperplasia linfoidea
Fibras vegetales
Semillas
Restos de bario de medio de contraste
Parasitosis
Tumores
Etiología y fisiopatologíaB
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Obstrucción de la luz apendicular
Aumento de la presión intraluminal mayor a 80mmHg
Isquemia de la mucosa
Trombosis venosa
Fases de la apendicitis
Fase 1: Edematosa o hiperemica
Mucosa hipóxica
Ulceración de la mucosa
Fases de la apendicitis
Fase 2: Translocación de bacterias de la luz a la
pared apendicular
Compromiso de la barrera
Progresión del proceso inflamatorio hacia la serosa
Inflamación del peritoneo parietal (dolor hacia al fosa iliaca derecha)
Fase 3: Infarto venoso
Necrosis total de la pared
Perforación
Absceso localizado
Fases de la apendicitis
Fase 4: Peritonitis generalizada
La gangrena apendicular se presenta a las 46.2 horas y la perforación a las 70.9 horas
Bacteriolgia
Bacteroides fragilis se presenta en más del 70% de los casos con apendicitis en fase III
Más de 10 especies pueden aislarse
Porporción de 3:1 entre anaerobios y aerobios
Bateriología
Aerobios y facultativosBacteria Gangrenos
aPerforada
E. Coli 70.4 77.3
Estreptococus ciridians
18.5 43.2
Estreptococo grupo D
7.4 27.3
Pseudomona aureoginosa
11.1 18.2
Enterococus 18.5 9.1
Staphylococcus 14.8 11.4
Klebsiella 3.7 4.5
Anaerobios y facultativosBacteria Gangrenos
aPerforada
Bacteroides fragilis
70.1 79.5
Bacteroides thetalotaomicron
48.1 61.4
Bilophilia wadsworthia
37.0 54.5
Peptostreptococcus micros
44.4 45.5
Eubacterium 40.7 29.5
Bacteroides intermedium
33.3 27.3
B. Spacnichus 18.5 34.1
Cuadro clínico
Diagnositico clìnico
Historia clínica y exploración física es la base del diagnóstico
Diagnóstico oportuno
Cuadro enmascarado en mayores de 60 años
Cuadros atípicos influidos por las presentaciones anatómicas alteradas Embarazo, apéndice largo que se localiza
en fosa iliaca derecha, localización subhepática, situs inversus
Cuadro clínico
Dolor que aumenta en las primera 24-48 horas (95%)
Poco localizado en epigastrio y zona periumbilical
No mejora con el reposo, evacuaciones o cambio de posición
90% de los pacientes adultos y 50% de los pacientes pediátricos presentan nausea
Evacuaciones diarreicas raras en adultos, frecuentes en niños
Cuadro clínico
6-12 horas de iniciado el proceso inflamatorio hay irritación peritoneal
Se localiza el punto de Mc Burney
Cuando el orden de Murphy no se cumple, dudar del diagnóstico
Dolor Anorexia Hiperestesia Fiebre Leucocitosi
s
Especificidad y sensibilidad de los signos y síntomas
Hallazgo Sensibilidad %
Especificidad %
Fiebre 67 69
Defensa 39-74 57-84
Rebote 63 69
Rovsing 68 58
Psoas 16 95
Dolor en fosa iliaca derecha 81 53
Nausea 58-68 37-40
Vomito 47-51 45-69
Inicio de dolor antes del vómito
100 64
Anorexia 84 66
Cuadro clínico
Si la fiebre o la nausea se presenta antes del dolor, no es apendicitis
Taquicardia es marcador de severidad del proceso, caracteriza SIRS severo.
Del 20 – 50% de los pacientes mantienen temperatura corporal normal
Rebote positivo
Resistencia abdominal voluntaria e involuntaria
Plastrón palpable algunas veces
Tacto rectal y vaginal es necesario
Puntos dolorosos
Punto doloroso de Mc Burney Punto doloroso a la palpación de la
unión del tercio medio con el inferior al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta iliaca derecha
Punto de Morris Punto doloroso en la unión del tercio
medio con el tercio interno de la línea umbilico-espinal derecha. Se asocia con la ubicación retroileal del apéndice.
Puntos dolorosos
Punto de Lanz Punto doloroso en la convergencia de la
linea interespinal con el borde externo del músculo recto anterior derecho. Se asocia con la ubicación en hueco pélvico del apéndice
Punto de Lecene Punto doloroso aproximadamente dos
centímetros por arriba y por afuera de la espina iliaca anterosuperior. Se asocia con la ubicación retrocecal del apéndice.
Signos
Signo de Sumner Defensa involuntaria de los músculos de
la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal, se presenta en el 90% de los casos
Signo de Blumberg Dolor en fosa ilÌaca derecha a la
descompresión, se presenta en 80% de los casos
Signos
Signo de Mussy Dolor a la descompresión en cualquier
parte del abdomen, aparece en fase IV
De Aaron Dolor en epigastrio o zona precordial
cuando se palpa la fosa iliaca derecha
Signos
Signo de Rovsing Dolor en fosa iliaca derecha a la
compresión de la fosa iliaca izquierda
Signo de Chase Dolor en fosa iliaca derecha al hacer
compresión en zona de colon transverso
Signos
Signo de Psoas Apoyar la mano en fosa iliaca derecha
hasta provocar un suave dolor, se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen, lo que provoca dolor. Apéndice retrocecal
Signo del obturador Se flexiona la cadera y se coloca la
rodilla en ángulo, recto, hay dolor a la rotación interna. Apéndice pélvica
Signos
Talopercusión Levantar suavemente el pie derecho y
percutir el talón, ello ocasiona dolor.
Signo de Britar Ascenso de testículo derecho a la
compresión de la fosa iliaca derecha
Signos
Signo de lambias Dolor abdominal al saltar
Signo de San Martino y Yodice La relajación del esfínter anal permite
que desaparezcan los dolores reflejos y permanezcan los puntos verdaderamente dolorosos
Signos
Signo de Chutro Desviación de la cicatriz umbilical al
lado derecho
Signo de Cope Dolor a la extensión del miembro
inferior derecho por extiramento del psoas
Signos
Signo de Horn Dolor en fosa iliaca derecha al
traccionar conducto espermático derecho
Signo de Rove Dolor apendicular es precedido de dolor
en epigastrio
Maniobras y triada de Dieulafoy
Triada de Dieulafoy Hiperestesia cutánea, dolor abdominal y
contractura muscular en fosa iliaca derecha
Maniobra de Klein Con el paciente en decúbito dorsal se
marca el punto abdominal más doloroso, se cambia de posición al paciente a decúbito lateral izquierdo y se presiona nuevamente el punto doloroso. Para apendicitis aguda el punto doloroso sigue siendo el mismo y el paciente flexiona el miembro pélvico derecho
Maniobras
Maniobra de Haussmann Se presiona el punto de Mc Burney, se
levanta el miembro inferior extendido hasta que forme con el plano de la cama un ángulo de unos 60º; el dolor aumenta en la apendicitis.
Diagnostico diferencial
Niños IVRS
Neumonia
Meningitis
Enfermedad diarreica aguda
GEPI
Adenitis mesentérica
Diverticulitis de Meckel
Intusuepción
Mujeres Salpingitis
Quiste ovárico roto
Foliculo ovárico roto
Embarazo ectópico
EPI
Diagnostico diferencial
Hombres Torsión testicular
Epididimitis
General
Neumonía lobar derecha
Nefrolitiasis
IVU
Enfermedad de Crohn
Infarto de apéndice epiplioco
GEPI
Colitis
CUCI
Diverticulitis
Trombosis y angina mesentérica
Escala de Alvarado:
o Diagnóstico temprano de apendicitis aguda
o 2 puntos por cada respuesta positivao Sensibilidad 95 %.o 7 o más puntos = Cirugía.o 4-6 puntos = Valoración seriada.o Menor de 3 = Disminuye
Laboratorios y Gabinete
Ningún estudio de laboratorio o gabinete es específico para apendicitis
Diagnóstico diferenciál
Leucocitosis
Rx de abdomen: el apendicolito se encuentra únicamente entre un 5-8%, gas apendicular, íleo paralitico, perdida de la sombra cecal, borramiento de psoas derecho, escoliosis derecha, opacidad en fosa iliaca derecha, niveles hidroaereos (perforación).
PIE en mujeres en edad fertil
Gabinete
USG: sensibilidad del 85% y sensibilidad del 92%, alternativa para embarazadas, aumento del diámetro apendicular asociado a cambios inflamatorios de tejido adiposo subyacente el cual se haya hiperecogénico y no compresible, si se ven apendicolitos hay mayor riesgo de perforación, doppler hay aumento de la vascularización periapendicular, en estadios más avanzados, disminución
Gabinete
TAC de abdomen: sensibilidad 98 % y especificidad casi del 100%, apéndice con diámetro tranverso mayor a 6-7 mm, apendicolito, engrosamiento parietal con contraste endovenoso, cambios inflamatorios periapendiculares, adenopatías pericecales
Tratamiento
Apendicectomía laparoscópica disminuye el tiempo de estancia intrahospitalaria, menor probabilidad de infección menor tiempo de recuperación a sus actividades normales sin embargo esta contrainidcada en niños menores de 5 años por las complicaciones propias del neumoperitoneo.
Tratamiento
Profilaxis antibiótica Se inicia ya cuando se confirma el
diagnostico de apendicitis
Cefotaxima 2 gr iv en el momento de la inducción anestésica
Otras alternativas: Cefazolina 1-2 gr iv + Metronidazol 500 mg iv dosis única
¿Hipersensibildiad? Amikacina
Anestesia y Analgesia postoperatoria Aines (primera elección)
Paracetamol
Ketorolaco y metamizol como opciones
Muchas gracias
Referencias bibliográficas
Apendicitis aguda: Revisión de la literatura, Roberto Carlos Rebollar González,* Javier García Álvarez,** Rubén Trejo Téllez*, Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216
Estado actual de la apendicitis, Dr. Jesús Alberto Bahena-Aponte,* Dr. Norberto C Chávez-Tapia,** Dr. Nahum Méndez-Sánchez, Médica Sur Sociedad de Médicos, AC, Vol. 10, núm. 3, Julio-Septiembre 2003
APENDICECTOMÍA ABIERTA VS APENDICECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA. EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE CIRUGÍA UNO. HOSPITAL VARGAS DE CARACAS, GODOY ALÍ*, ITRIAGO DIEGO*, MACHADO TOMÁS**, NIEVES ANNE***, RAMÍREZ JOSÉ***, Rev Venez Cir, Vol. 60 - N° 2 – 2007
Guía de práctica clínica para el tratamiento de apendicitis aguda, CENETEC
A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute Appendicitis Alfredo Alvarado, MD, Annals of Emergency Medicine, :5 May 1986