ANATOMIA
El apendice se torna visible en la 8va semana del desarrollo como una protuberancia del ciego.
El ciego excede de crecimiento y desplaza
al apendice hacia la valvula ileocecal.
La base del apendice con el ciego permanece constante pero la punta puede tener diferentes
posiciones.
Las tres tenias colónicas convergen en la unión del ciego con el apéndice y forman su capa
muscular externa.Puede variar de largo, de menos de 1 cm - mas de
30 cm. Casi todos tienen 6-9 cm de largo.
La ubicación puede seguir las variaciones propias del ciego y ocupar una posición alta
(subhepática), baja en la pelvis o ectópica.
FISIOLOGIA
• El apéndice es un órgano inmunitario que participa en la secreción de inmunoglobulinas IgA.
• Es un componente integral del sistema del tejido linfoide relacionado con el intesto.• No es esencial su función y la apendectomía no se acompaña de
ninguna alteración inmunitaria.• El primer tejido linfoide aparece 2da semanas después del
nacimiento.• La cantidad de tejido linfoide aumenta durante la pubertad,
permanece constante en la siguiente década y luego disminuye con la edad. Luego de los 60 años hay cifras mínimas o ausencia total.
FISIOPATOLOGIA
LA OBSTRUCCION DE LA LUZ ES EL FACTOR PREDOMINANTE.• Aglomeración de materia fecal de poco tamaño Fecalitos 40% - 65% -
90%.• Hipertrofia de los abundantes agregados linfoides intramulares
(Infección viral recurrente).• Restos de alimentos, bario, parasitos, cuerpos extraños.• Tumores.• Factores hereditarios y congénitos (Bridas, válvula de gerlach).
La oclusión proximal del apéndice
produce obstrucción
La secreción continua de la mucosa
apendicular ocasiona distensión
Que estimula las terminaciones nerviosas
de fibras viscerales aferentes de estiramiento
Provoca dolor vago, sordo y difuso a mitad
del abdomen o en epigastrio inferior.
La distensión de esta magnitud causa nauseas y vómitos reflejos, se torna
mas intenso el dolor abdominal.
Se eleva la presión en el órgano y se rebasa la presión venosa. Se ocluyen capilares y vénulas, pero continua el flujo de entrada arteriolar.
El proceso inflamatoria incluye con rapidez la serosa del
paciente y el peritoneo parietal de la región, da lugar al cambio
típico de dolor hacia el CID.
Se obstruye el aporte sanguíneo y permite
la invasión bacteriana.
BACTERIOLOGIA
• Los principales microorganismos aislados son Escherichia coli y Bacteroides Fragilis.
• La Flora de una Apéndice Inflamada es Polimicrobiana compuesta por microorganismos Anaerobios (Bacteroides).
• La Flora Aerobia esta constituida por Escherichia Coli y Estreptococcos
SINTOMATOLOGIA
VÓMITOSOcurre en el 75% de los enfermos, pero
no son notables ni prolongados.Si preceden al dolor debe dudarse el
diagnostico.
DOLOR ABDOMINALPrincipal síntoma.
Centrado de manera difusa en epigastrio bajo o área umbilical al
inicio, intensidad moderada y constante. En ocasiones con cólicos.
Después de 1-12 h se localiza en CID.
ANOREXIACasi siempre acompaña a la A.A. Es tan constante que debe dudarse el
diagnostico si no hay.
95% llevan esta
secuencia
SIGNOS CLINICOS
AARON: Sensación de dolor en epigastrio o en región precordial por presión en el punto de McBurney.
BLOOMBERG: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la FID.
COPE O PSOAS: Aumento de dolor en FID al realizar flexión de cadera derecha.
DUNPHY: Aumento del dolor en FID con la tos.
RICHET Y NETTE: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.
ROVSING: Presión en FII provoca dolor en FID (desplazamiento de gases sigmoideos hacia región íleocecal)
LABORATORIO
En la apendicits aguda no
complicada casi siempre hay
leucocitosis leve 10.000 –
18.000/mm3.Se acompaña de un
predominio moderado de PMN.
Cifras de leucocitos mayores indican la posibilidad de un
apendice perforado.
Los análisis de orina son solicitados
usualmente para excluir la posibilidad
de infección del tracto urinario,
pudiéndose encontrar piuria y/o
hematuria sin bacteriuria en un
tercio de los pacientes con apendicitis.
DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO
Radiografía simple de abdomen: rara vez son utiles; se solicitan como valoracion general de un paciente con abdomen agudo. Pueden tener un beneficio importante para descartar otra infeccion.En A.A se identifica con frecuencia un patron de gas intestinal anormal.Rara vez se observa la presencia de un fecalito, pero si se encuentra, es indicativo del diagnostico.
Ultrasonido: tecnica no es costosa, puede llevarse a cabo con rapidez, no requiere contraste y puede utilizarse en embarazadas. El apendice se identifica como una asa intestinal no peristaltica proveniente del ciego. Con la compresion maxima, se mide el diametro anteroposterior del apendice. El estudio se considera positivo si se demuestra un apendice no compresible de 6mm o mayor. La presencia de un apendicolito establece el diagnostivo.
TAC: el apendice inflamado aparece dilatado y la pared engrosada. Muchas veces hay pruebas de inflamacion con “grasa sucia”. Se observan con facilidad los fecalitos.Una anormalidad sugerente es el signo de flecha, se debe al engrosamiento del ciego que lleva en tunel en medio de contraste hacia el orificio del apendice inflamado. Se ha promovido el uso en los pacientes que cumplen con criterios de sospecha de apendicitis aguda desde su admisión, pero mandarlo innecesariamente retrasa el diagnóstico y el tratamiento, por lo que se concluye que es preferible realizar el estudio en los casos en que exista duda diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
APENDICITIS AGUDA
Población pediátrica Mujeres
Obstrucción intestinal Embarazo ectópico
Invaginación intestinal Torsión de quiste de ovario
Vólvulos intestinales Ruptura de folículo ovárico
Adenitis mesentérica Absceso tubárico / Salpingitis
Divertículo de Merckel Infección de tracto urinario
Infarto omental
Gastroenteritis
Adultos jóvenes Adulto mayorIleitis terminal Diverticulitis colónica
Dolor herpético nervios 11 y 12
Colecistitis aguda
Pancreatitis Neoplasias de tracto gastrointestinal
Neumonía Ulcera péptica perforada
Pielonefritis
Cólico renoureteral
1- RESUCITACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
• Administración de fluidos endovenosos.
• Antibióticos principalmente contra anaerobios y Gram negativos.• Apendicitis aguda no perforada: dosis única de
cefalotina ó ampicilina• Apendicitis perforada
Ampicilina+gentamicina+metronidazol/clindamicina óTicarcilina-clavulonato+ gentamicina óCeftriaxona-metronidazo (menor costo)
2- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO
APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA• Presenta ventajas en cuanto a una
exploración abdominal más completa, menor morbilidad postoperatoria, tiempo de interacción y retorno a la actividad laboral.• Por lo general se utilizan 3 trócares
El primer trocar es de 10 mm y se coloca subumbilical. Se realiza una laparoscopia exploradora y se confirma el diagnóstico preoperatorio. A continuación se colocan los dos trocares restantes, uno suprapúbico y otro en el CID, cuidando de no lesionar la arteria epigástrica.
2- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO
APENDICECTOMÍA ABIERTA
• La incisión mas utilizada es la de McBurney.• La incisión de McBurney se realiza
cortando la piel y el tejido celular subcutáneo siguiendo la dirección de las fibras del oblicuo mayor.• Ante la duda diagnóstica, la
incisión mediana infraumbilical brinda un campo suficiente para la exploración abdominal.