Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva
Reanimación Cardiopulmonar
Dr. José Miguel Mardónez
Dr. Manuel Chacón
Introducción
El paro cardiorespiratorio (PCR) es el cese de la actividad mecánica cardíaca. Se
diagnostica por la ausencia de conciencia, pulso y ventilación. La totalidad de las medidas
que se implementan para revertir este escenario se denomina Reanimación Cardiopulmonar
(RCP), distinguiéndose dos niveles de complejidad creciente y consecutiva: el soporte vital
básico y el soporte vital avanzado. Es importante tratar de establecer la causa que condujo
al paro y su pronóstico a la brevedad posible. Esto ayudará a decidir la intensidad y
continuidad de las maniobras. A pesar de los avances tecnológicos, el pronóstico global del
PCR es malo y no se ha modificado en los últimos cuarenta años. Este capítulo tiene por
objeto revisar algunos aspectos fisiopatológicos, diagnóstico, manejo y pronóstico del paro
cardiorespiratorio intrahospitalario.
Consideraciones Preliminares
El PCR es un síndrome clínico. A veces es súbito e inesperado y aunque no hay una
relación temporal precisa, se produce por lo general dentro de la primera hora de
presentación de síntomas. En otras, la condición basal del paciente lo sitúan en un nivel de
riesgo previsible. De una revisión colectiva de la literatura de estos últimos treinta anos, es
poca la evidencia existente en relación con la predictibilidad y pronóstico del PCR intra
hospitalario. Esta falta de información no nos permite establecer sistemáticamente de
antemano qué paciente tendrá un mejor o peor pronóstico. La toma de decisiones debe ser
hecha en una base individual, caso a caso, por quien este mas familiarizado tanto con la
condición específica del paciente, como con su voluntad previa.
Aspectos Fisiopatológicos del PCR
El colapso circulatorio desencadenado por el paro cardíaco produce una reducción
dramática en el transporte de oxígeno a la célula. A escala celular y en especial en el
cerebro y miocardio, esta reducción produce un cambio de metabolismo aeróbico a
anaeróbico lo que resulta en la producción de 2 moléculas de ATP por unidad de glucosa y
ácido láctico (comparado con las 38 moléculas que produce la vía aerobia). En los primeros
5 minutos después del paro cardíaco las reservas de ATP celular se han agotado. Una
pequeña cantidad de energía se obtiene por vía de la adenil-kinasa, en la que dos
moléculas de ADP reaccionan para producir un ATP y un AMP. El AMP a su vez es
convertido en adenosina, la misma que tiene efectos deletéreos, deprimiendo la conducción
a través del nodo atrio-ventricular y produciendo además vaso dilatación arteriolar. Las
bombas iónicas ATP dependientes se pierden, produciéndose la depleción intracelular de
potasio y magnesio, la inactivación de los canales de Na+ y la activación de los canales
lentos de Ca2+. Este último al no poder ser bombeado eficientemente al citosol interfiere
con la producción mitocondrial de ATP y activa la respuesta inflamatoria celular.
A nivel miocárdico, el consumo de oxígeno cae con el paro. En la fibrilación ventricular se
estima en un 30-40% de las demandas pre-paro. La presión de perfusión coronaria, es decir
la gradiente entre la presión diastólica aórtica y la presión diastólica de aurícula derecha ha
demostrado ser tanto en modelos animales como humanos, el mejor valor predictor
hemodinámico de retorno a una circulación espontánea. Con el masaje cardíaco externo se
alcanza entre un 5 y un 10% del flujo miocárdico basal, elevándose a cerca de un 40% de la
condición pre paro con el uso de drogas vasopresoras (adrenalina).
Por lo que hemos señalado, es fácil entender la importancia que tiene el tiempo en el éxito
de las maniobras, como así también lo desfavorable del escenario. De una situación de bajo
consumo de oxígeno, reservas energéticas disminuídas y producción de energía poco
eficiente, queremos llevar a nuestro paciente a un mayor consumo mediante el
restablecimiento de la actividad mecánica con medidas que no alcanzan ni el 50% de lo
basal.
Diagnóstico
El enfoque al diagnóstico es clínico fisiopatológico. El PCR se produce por alguna de las
siguientes vías o por una combinación de ellas.
1. Hipoxemia.
2. Alteración cardíaca.
3. Trastornos electrolíticos.
4. Transporte inapropiado de oxígeno.
Hipoxemia
Ya sea por insuficiencia ventilatoria de causa central o neuromuscular, obstrucción de la vía
aérea y las de origen pulmonar, la falta de oxígeno con la respuesta adrenérgica asociada
conduce al PCR.
Alteración Cardíaca
Por falla de bomba, por ejemplo secundaria a isquemia o infarto miocárdico, por trastornos
eléctricos, bradi y taquiarritmias que produzcan compromiso hemodinámico y trastornos
mecánicos que obstruyen la circulación como el neumotórax a tensión, tamponamiento
cardíaco o TEP masivo.
Trastornos electrolíticos
En el paciente crítico se observan graves alteraciones del ritmo por trastornos en los niveles
de potasio, magnesio y calcio. Como parte de la RCP deben medirse precozmente estos
elementos y tratar empíricamente ante la sospecha clínica.
Transporte Inapropiado de oxígeno:
Debemos recordar que en el transporte de oxígeno intervienen varios factores, el débito
cardíaco, la hemoglobina y la saturación de oxígeno de la misma.
Manejo
Generalidades
El objetivo inicial de las maniobras de RCP es restablecer la circulación
espontánea. Esto se logra implementando las medidas que nos permitan
obtener la mejor presión de perfusión coronaria y oxigenación. Hecho el
diagnóstico de paro, inconsciencia, ausencia de pulso y apnea, es
fundamental establecer el ritmo en el que se encuentra el paciente.
Existen cuatro ritmos básicos:
1. Taquicardia ventricular sin pulso.
2. Fibrilación ventricular.
3. Asistolía. 4. Actividad eléctrica sin pulso.
La importancia de establecer con prontitud el ritmo esta íntimamente
ligada a la efectividad de las medidas y consecuentemente al pronóstico.
Los ritmos de mejor pronóstico son la taquicardia ventricular sin pulso y la
fibrilación ventricular. Ambos se manejan igual y en ambos el éxito de la
intervención es inversamente proporcional al tiempo que uno retrase la
desfibrilación. Dicho de otra manera, mientras más precoz sea la
desfibrilación, mayor probabilidad de retorno a circulación espontánea. En
un paciente en PCR, nada debe retrasar el diagnóstico del ritmo, ni
siquiera el manejo de la vía aérea.
Masaje Cardíaco
Como se señaló, con el masaje cardíaco externo, en el mejor de los casos
se logra entre un 5 a un 10% del flujo coronario basal. De gran
controversia en las últimas décadas ha sido el mecanismo de flujo que se
logra con el masaje. La ecocardiografía transesofágica ha demostrado
que con la compresión externa de los ventrículos se logra el cierre de las
válvulas aurículo ventriculares (bomba cardíaca) sin embargo algunos
elementos de la bomba torácica facilitan el flujo cerebral. Se ha
demostrado la existencia de válvulas funcionales en las venas yugulares y
subclavias que evitarían la transmisión de presiones positivas intra
torácicas a la circulación cerebral manteniendo una gradiente de presión
arterio-venosa que facilita el flujo anterógrado. Independientemente de
cual sea el mecanismo de flujo y basado en observaciones
experimentales, pareciera que la relación óptima para un ciclo
compresión-descompresión es de un 50%, siendo la recomendación
actuale del Consejo Europeo de Reanimación la de mantener una
frecuencia de 100 masajes por minuto. Indudablemente que el mejor
débito cardíaco y flujo coronario se logra con el masaje cardíaco interno.
Este debe reservarse a situaciones puntuales y en manos de personal
bien entrenado. Modelos matemáticos, con valores que reproducen la
fisiología de un paciente adulto de 70kg. sin deformaciones torácicas,
permiten estimar que el débito cardíaco generado por el masaje cardíaco
a tórax cerrado es de aproximadamente 1,3L/min y 25mmHg de presión
de perfusión sistémica, mientras que la compresión y descompresión
activas (Cardiopump AMBU) más el masaje abdominal interpuesto genera
3,1L/min y 58mmHg.
Desfibrilación
Los monitores desfibriladores actuales, tienen todos la secuencia 1-2-3
claramente especificada:
1= encendido
2= seleccionar la dosis de carga
3= descarga de dosis seleccionada.
Es útil recordar:
El operador maneja la derivación con las paletas inicialmente.
Automáticamente se enciende en NO SINCRONIZADO para desfibrilar
y que en caso de cardioversión eléctrica debe sincronizarse.
El dispositivo de sensibilidad permite aumentar o disminuir la amplitud
del registro. (Útil cuando se quiere diferenciar entre una fibrilación
ventricular fina y una asistolía)
Sea sensible con la piel del paciente y generoso con el gel.
Antes de desfibrilar ordene al resto del equipo que se aleje del paciente.
Es la medida más efectiva para reanimar un paciente en taquicardia
ventricular sin pulso o fibrilación ventricular. Úselo.
Vías de Admnistración de Drogas
La vía de elección es la vía venosa. Si se dispone de un acceso venoso
central, este es de elección por la rápida llegada de las drogas al corazón.
Si el acceso es periférico, las drogas deben ser " empujadas " con 20 cc
de solución fisiológica y el brazo levantado. No usar vías venosas por
debajo del diafragma. Han habido resultados contradictorios con la vía
endobronquial pero en general debe usarse de 2 a 2.5 veces la dosis
endovenosa y diluídas en 10 a 20 ml de solución salina. Algunos autores
continúan preconizando la vía intra cardíaca, pero las complicaciones
potenciales de esta técnica ( taponamiento cardíaco, laceración coronaria,
necrosis miocárdica y neumotórax) sumado a la necesidad de suspender
el masaje mientras se aplica, la contraindican.
Adrenalina
La epinefrina es una catecolamina endógena con efecto alfa y beta
adrenérgico. Es considerada la droga vasoactiva de elección en el paro
cardíaco. Varios trabajos experimentales han comparado la epinefrina con
otras drogas agonistas "puras" como la fenilefrina, methoxamine y
últimamente la vasopresina no observándose mayor diferencia. En los
últimos años la dosis de epinefrina de 1mg cada 3-5 minutos ha sido
cuestionada. Esta dosificación data de 1963, de las observaciones
experimentales y clínicas de Pearson y Redding, en que la mayoría de
sus pacientes en fibrilación ventricular, adultos y niños, eran resucitados
con dosis de 1mg.
En una reunión de Consenso de la American Heart Association en 1992,
con la evidencia disponible se concluyó:
1. La mortalidad es alta a pesar de la dosis de epinefrina
2. La mayoría de los pacientes que sobrevivieron respondieron a la
desfibrilación y por lo tanto no recibieron epinefrina.
3. No se objetivaron efectos deletéreos de las dosis elevadas de epinefrina.
Por lo tanto se recomienda una dosis de 1mg cada 3-5 minutos y se
sugiere considerar como candidatos para dosis altas ( 5mg o 0,1mg/kg) a
aquellos pacientes en los que el régimen estándar fracase.
Antiarrítmicos
El Consejo Europeo de Resucitación considera que los antiarrítmicos
tienen un uso limitado. En relación con la lidocaína, consideran que puede
aumentar tanto el umbral como la energía necesaria para una
desfibrilación exitosa, asociándose además a un aumento significativo de
las asistolías post desfibrilación. Concluyen también que los otros
antiarrítmicos como los beta bloqueadores, amiodarona y bretylium, si
bien podrían tener efectos teóricos benéficos, no existe suficiente
evidencia clínica que avale su uso rutinario.
La AHA(American Heart Association) continúa considerando a la lidocaína
y al bretylium como drogas IIa, es decir drogas aceptables, probablemente
útiles. Fundamentan esta recomendación en varios trabajos clínicos y
experimentales. Quizás uno de los argumentos de mayor peso, sea el
hecho de que algunos episodios de aparente fibrilación ventricular
refractaria, sean la representación mas bien de una rápida recurrencia de
la arritmia antes que una persistencia de la misma. Se recomienda usar la
lidocaína en un bolo inicial de 1,5mg/kg. Repitiendo cada 3-5 minutos
hasta una dosis total de 3mg/kg.
El ARREST Trial (Amiodarone in the Out-of-hospital Resuscitation of
Refractory Sustained Ventricular Tachyarrythmias) publicado a fines de
este del presente año, randomizó 504 pacientes con PCR en taquicardia
ventricular o fibrilación ventricular que no respondieron a tres
desfibrilaciones, a Amiodarona 300 mg. o placebo. Los resultados
demostraron:
1. Mayor sobrevida en el grupo tratado con amiodarona.
2. El uso precoz de la amiodarona producía mejor respuesta. 3. El 50% de los que sobrevivieron no quedaron con déficit neurológico.
Atropina
Se piensa que durante el paro existe un tono parasimpático elevado como
consecuencia de la estimulación vagal producida por la intubación, la
hipoxia y acidosis del cuerpo carotídeo. La atropina es el tratamiento de
elección en la bradicardia sintomática a dosis de 0,5mg cada 5 minutos
según necesidad. Bloquea la acción de la acetil-colina sobre los nodos
sinusal y A-V, aumentando la frecuencia cardíaca y la conducción A-V. La
asistolía es una arritmia casi siempre fatal y pareciera que la atropina
tendría un valor limitado en este contexto. La recomendación es no
pasarse de la máxima dosis vagolítica de 3mg o de 0,04mg/Kg. El
protocolo de manejo de asistolía que a continuación presentaremos
recomienda en el adulto una dosis única inicial de 3mg.
Lecturas recomendadas
1. Peter Safar, Nicholas G. Bircher, Don Yealy, Basic and Advanced Life Support. In Principles and Practice of
Emergency Medicine. 4TH ed. Lea Febiger, 1998.
2. A Standardized Curriculum of the Basic Principles of Critical Care. Society of Critical Care Medicine. Páginas
15 a 26. 1996.
3. David V. Skinner, Richard Vincent, Cardiopulmonary Resuscitation. 2nd ed. Oxford Handbooks in Emergency
Medicine. 1997.
4. Jon L. Jenkins, Joseph Loscalzo, G. Richard Braen, Cardiopulmonary Resuscitation IN Manual of Emergency Medicine. 3rd ed. Little Brown and Co. 1995.
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Apuntes de Medicina Intensiva
Sepsis y Shock Séptico
Dr. Alberto Dougnac L.
Introducción
Uno de los avances conceptuales más significativos alcanzados en los últimos años en
relación a la sepsis y sus complicaciones posteriores, es la introducción del concepto de
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), definido como aquel cuadro clínico
que se caracteriza por presentar al menos dos de los siguientes criterios:
1. Temperatura >38º C ó < 36º C;
2. Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto;
3. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto ó PaCO2 < 32 mm Hg;
4. Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3 ó < 4.000 por mm3 ó más de 10% de elementos inmaduros.
Figura 1. Respuesta del huésped.
Conceptualmente éste traduce una participación activa del huésped frente a procesos que
coaccionan destrucción celular o ante la invasión por organismos patógenos. Hoy sabemos
que el huésped es capaz de montar una respuesta activa, inespecífica frente a injurias de
origen infeccioso o no infeccioso, liberando sustancias que actuando en forma local son
responsables de mantener la homeostasis, pero en caso de ser sobrepasadas son capaces
de inducir una respuesta sistémica desencadenando cuadros de SRIS, sepsis o shock (fig.
1).
Dentro de la patogénesis de la respuesta inflamatoria, Bone identifica tres etapas: La
primera se caracteriza por la producción local de mediadores inflamatorios en respuesta a la
injuria, los cuales actuando en forma autocrina o paracrina inician la respuesta inflamatoria
local. Activan el sistema Monocito- Macrófago, sistema retículo endotelial, cascada de la
coagulación y sistema del Complemento, restableciendo la homeostasis y favoreciendo los
procesos de reparación tisular. La segunda etapa está marcada por el paso de pequeñas
cantidades de mediadores a la circulación, los cuales actuando en forma endocrina,
incrementan los fenómenos defensivos locales, estimulan la síntesis de proteínas de fase
aguda y factores de crecimiento a la vez que induce la producción y liberación de
antagonistas endógenos de la inflamación. La tercera, se caracteriza por una reacción
sistémica masiva determinada por el paso de gran cantidad de mediadores inflamatorios a
la circulación (citoquinas, prostaglandinas, bradicininas, etc.), determinando una activación
sostenida y generalizada de la cascada inflamatoria con pérdida de integridad
microcirculatoria y daño de órganos a distancia.
Desde el punto de vista clínico, la etapa I de Bone se caracteriza por fenómenos
inflamatorios locales, la etapa II por la presencia de signos clínicos y de laboratorio que
ponen de manifiesto la activación sistémica de la cascada inflamatoria (SRIS) y la etapa III
por presentar además de los anteriores signos, alteración del funcionamiento de diversos
órganos o sistemas. Resulta muy importante insistir que estos fenómenos pueden originarse
por noxas de origen infeccioso (bacterias, virus, hongos, etc.), o no infeccioso (trauma,
grandes quemados, pancreatitis, etc.).
Entenderemos por Sepsis, a la respuesta sistémica a la infección, o en otras palabras, como
aquel Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que resulta como consecuencia de un
proceso infeccioso demostrado.
Activación del sistema Monocito-Macrófago
La endotoxina (LPS) es uno de los estímulos más poderosos y mejor estudiados en la
activación del sistema inflamatorio. Es un lipopolisacárido compuesto, formado por un
componente antigénico variable (cadena O específica más un oligosacárido) y por una
porción mas o menos constante denominada Lípido A. Esta última es una molécula
estructuralmente compleja, compuesta por un componente hidrofílico (azúcar) y otro
lipofílico (ácido graso). El Lípido A es el responsable de gatillar la respuesta del huésped
frente a infecciones por gérmenes Gram (-). Como señaláramos anteriormente, cuando este
proceso es activado en forma local, participa en el control de la infección y en la activación
de los mecanismos de reparación. Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio, se
une a una variada gama de proteínas (albúmina, lipoproteínas, complemento, etc)
destacando sin embargo una especial afinidad por una proteína ligante específica (proteína
de fase aguda de síntesis hepática) denominada proteína ligante de lipopolisacáridos (LBP).
Este complejo LPS-LBP entra en contacto con el monocito a nivel sanguíneo o con el
macrófago a nivel tisular, produciendo la activación celular (fig. 2). Esta interacción es
mediada por un receptor específico de membrana (CD14) presente en células
inmunocompetentes, el cual al ser activado transmite la señal al intracelular a través de una
proteína de transmembrana (TLR4 para Gram negativos y TLR2 para Gram positivos) las
cuales inducen la activación de mediadores intracelulares (proteína kinasas y NFk b ) que
inician los procesos de transcripción génica para TNFa , el cual es sintetizado en forma de
pre-proteína, que posteriormente es clivada a nivel citoplasmático para finalmente ser
excretada como TNFa maduro.
Figura 2. Activación del sistema
Monocito-Macrófago.
Luego de la activación, los fenómenos de transcripción y traslación sufren un fenómeno de
up regulation lo que permite que grandes cantidades de TNFa sean secretadas en cuestión
de minutos, alcanzando su nivel sérico máximo alrededor de las 2 horas, para desaparecer
de la circulación entre las 4 y 6 horas. Con posterioridad a su activación, el monocito-
macrófago entra en un período refractario de 12 a 24 horas de duración debido a un
fenómeno de down regulation de estos mismos procesos.
En su gran mayoría, los efectos biológicos atribuidos a TNFa son derivados de la acción de
la molécula sobre receptores de membrana (TNF-R1 y TNF-R2) presente en casi todas las
células de la economía. Ambos receptores existen también en forma soluble en el plasma
ejerciendo un antagonismo competitivo concentración dependiente con los receptores de
membrana. Otros efectos son atribuibles a la activación de la cascada inflamatoria,
amplificando y propagando su efecto.
Entre sus acciones más importantes podemos destacar:
1. Estimula la síntesis de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos, tromboxano A2 y prostaglandinas.
2. Estimula la producción de monocitos e induce su activación
3. Activa la cascada de la coagulación y sistema del complemento.
4. Induce la activación del endotelio, promoviendo la aparición de moléculas de adhesión.
5. Produce alteración del tono vascular y altera su permeabilidad.
6. Incrementa la producción de PMN por la médula ósea, estimula su marginación y pasaje
transendotelial y estimula su degranulación.
7. Estimula la síntesis a nivel hepático de proteínas de fase aguda. 8. Estimula el catabolismo proteico y la gluconeogénesis, entre otras.
Luego de la síntesis de TNFa aparece en el plasma otra citoquina pro-inflamatoria, la IL-1,
que es liberada por el monocito o macrófago en respuesta al estímulo de TNFa y LPS. Se
conocen tres isoformas: IL-1a , IL-1ß e IL-1 receptor antagonista (IL-1RA). Las dos primeras
son biológicamente activas, en tanto que IL-1RA, si bien carece de actividad biológica por sí
misma, al inhibir la actividad de las otras IL-1 bloqueando la unión con sus receptores, se la
clasifica dentro del grupo de citoquinas antiinflamatorias.
IL-1a e IL-1ß se sintetizan a partir de genes distintos y tienen secuencias de aminoácidos
diferentes, sin embargo están estructuralmente relacionadas, actúan sobre receptores de
superficie comunes y comparten su actividad biológica. La mayor parte de IL-1a permanece
en el citosol en forma de precursor o es transportada a la superficie celular en donde ejerce
una acción de tipo paracrina. IL-1ß en cambio es liberada activamente a la circulación (vida
media de 6 a 8 minutos) en donde ejerce su acción sobre dos tipos de receptores de
membrana. Los receptores tipo I se encuentran presentes en la mayoría de las células y
aparentemente serían los más importantes en traducir la acción de IL-1. Los tipo II, se
encuentran en neutrófilos, monocitos, linfocitos B y células de médula ósea. En condiciones
normales existirían receptores solubles en diferentes fluidos, los cuales ejercerían un
antagonismo competitivo con los receptores de membrana tipos I y II.
La participación de IL-1 (a y ß) como mediadores de la cascada inflamatoria parece bien
fundamentada. Su administración reproduce cuadros de SRIS, sepsis, shock y muerte. El
uso de antagonistas específicos previenen ó atenúan estas respuestas. Finalmente, se han
detectado concentraciones plasmáticas muy superiores a las normales en cuadros de SRIS
y sepsis. Su efecto biológico la cataloga como una interleuquina proinflamatoria. Dentro de
sus efectos más importantes destacan:
1. Estimula la síntesis de TNFa , IL-6, IL-8, PGE2, Leucotrieno B4, además de su propia
síntesis.
2. Induce la producción de GMCSF, incrementando el número de células precursoras de la
médula ósea.
3. Estimula la marginación de neutrófilos activados.
4. Estimula la expresión de genes para colagenasas y fosfolipasas que participan en los
mecanismos de daño celular.
5. Aumenta las concentraciones plasmáticas de Factor Activador Plaquetario (PAF),
favoreciendo la actividad procoagulante endotelial.
6. Estimula la síntesis de proteínas de fase aguda.
7. Estimula la liberación de hormonas hipofisiarias.
8. Produce fiebre, anorexia y alteraciones hemodinámicas por inducción de síntesis de Oxido Nítrico.
La tercera citoquina en aparecer después de la injuria es la IL-6. Es una fosfoglicoproteína
que se sintetiza rápidamente por tejidos injuriados, sistema monocito-macrófago activado,
endotelio activado y fibroblastos. Su transcripción y liberación se incrementa en respuesta a
TNFa e IL-1. Sus efectos más importantes se ejercen a nivel de células inmunológicamente
activas y a nivel hepático. Entre los primeros destacan el ser un factor diferenciador de
linfocitos B, linfocitos T citotóxicos, células plasmáticas y médula ósea. Junto a TNFa
estimulan la activación de PMN. A nivel hepático estimula la síntesis de proteínas de fase
aguda, las cuales protegen al huésped de una reacción inflamatoria generalizada. Sus
concentraciones séricas son extraordinariamente variables, sin embargo en nuestra
experiencia se encuentran significativamente más elevadas en pacientes con cuadros
clínicos más severos y en aquellos pacientes que posteriormente fallecen. Estos niveles
persisten elevados por varios días, constituyéndose a nuestro juicio en un excelente
marcador pronóstico, pues traduciría fielmente la magnitud de la injuria (fig. 3 y 4).
Figura 3.
Cinética de liberación de citoquinas según
sobrevida.
Figura 4.
Relación entre mortalidad y nivel inicial de
IL6.
La síntesis y liberación de TNFa e IL-1 son en general autolimitados, si bien nuevos
estímulos pueden perpetuar su acción. Sin embargo, existen otras citoquinas que participan
activamente en la perpetuación del proceso inflamatorio. Esta nueva clase de citoquinas que
en conjunto reciben el nombre de quemoquinas, son poderosos quimiotácticos y activadores
de neutrófilos, capaces de ocasionar daño celular y disfunción de órganos secundaria. Se
distinguen dos familias según la disposición de sus aminoácidos iniciales: CXC y CC. La
mejor estudiada de este grupo es la IL-8, perteneciente a la familia CXC, que actúan
preferentemente sobre neutrófilos, ejerciendo una poderosa acción quimiotáctica,
estimulando su degranulación, induciendo fenómenos de up regulation de moléculas de
adhesión y formación de lípidos bioactivos.
IL-8 puede ser producida en la mayoría de las células de la economía (células endoteliales,
fibroblastos, células epiteliales, neutrófilos, etc.), por acción de TNFa e IL-1, sin embargo su
principal fuente de producción es el sistema monocito-macrófago, pudiendo ser activado no
sólo por TNFa e IL-1, sino también por IL-3, IL-7, complejos inmunes, bacterias, virus e
incluso por caídas de la presión parcial de oxígeno. Una vez producidas, su acción es
prolongada debido a que son resistentes a la inactivación por proteolisis y a la
desnaturalización, además de retardar su aclaramiento al unirse a compuestos constitutivos
de los tejidos. La producción de IL-8 puede esperarse como resultado de procesos de
origen infeccioso, isquémicos, traumáticos y en todos aquellos en que se incrementen los
niveles de TNFa e IL-1. En todos estos casos son las responsables de la acumulación de
neutrófilos y de la persistencia de los fenómenos inflamatorios más allá de la presencia de
otras citoquinas.
La familia CC presentan un amplio espectro de acción, actuando sobre monocitos, basófilos,
eosinófilos e incluso linfocitos.
Además de las citoquinas aquí mencionadas, existen una variada gama de mediadores que
intervienen activamente en esta compleja red de la inflamación (IL-10, interferón g , BPI,
eicosanoides, PAF, etc.), cuyo análisis en profundidad va más allá de los objetivos del
presente capítulo, pero que se encuentran detalladamente analizados en la literatura.
Activación del Endotelio
El endotelio juega un papel fundamental en la fisiopatología de la sepsis y sus
complicaciones ya que es un activo participante del proceso inflamatorio a la vez que es el
órgano blanco de muchos de los mediadores derivados de él. Su acción se refleja a tres
niveles fundamentales:
a. Regula la microvasculatura adecuando el aporte de nutrientes a las demandas metabólicas
tisulares a través de la producción de factores vasoactivos (NO, endotelina, etc.).
b. Modula la coagulación: 1. Actividad procoagulante:
2. Producción de factor tisular procoagulante.
3. Inhibición del activador del plasminógeno.
4. Actividad anticoagulante:
5. Constituye una barrera a las vías procoagulantes (colágeno, factor VIIa, factor Von
Willebrand).
6. Inhibe proteínas procoagulantes: factor Xa y VIIIa.
7. Regula la fibrinolisis: Proteínas C, S, trombomodulina, urokinasa, TPA.
c. Favorece fenómenos de rolling, adhesión y migración celular.
Estos fenómenos son debidos a que diversos estímulos (en donde destacan TNFa e IL-1)
activan al endotelio vascular, el cual expresa a nivel de membrana celular moléculas de
superficie que favorecen los fenómenos de rolling, adhesión a la pared endotelial,
penetración de la pared vascular y migración trans endotelial (fig. 5). Tres familias de
moléculas de adhesión son responsables de estos fenómenos. La primera, la familia de las
selectinas está compuesta por la selectina E (ELAM 1), selectina L (L ECAM) y la selectina
P (GMP-140); la segunda, la superfamilia de las inmunoglobulinas (IGSF) compuesta
principalmente por VCAM-1 (molécula de adhesión intercelular); y la tercera, la familia de las
integrinas (CD11 y CD18).
Figura 5.
Interacción célula-célula durante
la inflamación.
La interacción inicial entre leucocitos y endotelio estaría mediada por el grupo de las
selectinas, las cuales establecerían un contacto laxo con glicoproteínas del PMN activado,
permitiendo su desaceleración del torrente circulatorio y un acercamiento al endotelio.
Posteriormente se produce una unión estrecha entre receptores específicos del PMN y
endotelio mediada por integrinas e inmunoglobulinas (fig. 6). Una vez producido este
contacto, el neutrófilo activado libera enzimas proteolíticas, radicales superóxidos y
citoquinas que originan daño endotelial, para posteriormente migrar a través del endotelio
participando en el proceso inflamatorio de órganos y tejidos.
Figura 6.
Aplanamiento celular
como una deformación
del citoesqueleto ligada a
CD-11b.
Shock séptico
Desde el punto de vista funcional entendemos por shock, aquella condición en que existe
una falla del sistema circulatorio para mantener una perfusión adecuada que satisfaga las
demandas de oxígeno y otros nutrientes de los tejidos.
Desde el punto de vista clínico, la Conferencia de Consenso de 1991, establece criterios
bien precisos para el diagnóstico de shock séptico, entendiendo como tal a aquel cuadro de
sepsis que curse con hipotensión (Presión arterial sistólica < 90 mm Hg ó caída de más de
40 mm Hg con respecto a la basal en ausencia de otras causas conocidas de hipotensión),
resistente a la administración de fluidos y que se acompañe de signos clínicos de mala
perfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración del estado de conciencia, etc.). Aquellos
pacientes que se encuentren bajo terapia inotrópica o vasopresora pueden no presentar
hipotensión al momento de la medición.
Desde el punto de vista fisiopatológico debemos considerar que en el shock séptico (al igual
que en otros tipos de shock), las manifestaciones clínicas y de laboratorio estarán
determinadas por el comportamiento de los tres principales factores que influyen en el
patrón hemodinámico del enfermo: la pre-carga, la contractilidad y la post-carga.
En el shock séptico no reanimado (adecuada reposición de volumen), la pre-carga suele
estar disminuída como consecuencia de la transudación de líquido intravascular al espacio
insterticial. Este fenómeno resulta como consecuencia de la vasoconstricción post-capilar
inducida por catecolaminas liberadas como respuesta fisiológica al stress (presente en todo
tipo de shock). A este factor, se adiciona la pérdida de volumen intravascular producida por
exudación resultante de la alteración de la permeabilidad endotelial inducida por el
fenómeno inflamatorio (séptico). En esta etapa, el perfil hemodinámico suele ser mixto:
hipovolémico-cardiogénico (pre- carga baja, contractilidad disminuída y resistencias
periféricas elevadas). Una vez que se ha repuesto el volumen requerido, aparece el patrón
séptico clásico: pre-carga normal, débitos cardíacos elevados y resistencia periférica baja.
Sin embargo, hay que destacar que aproximadamente un 10% de los cuadros de shock
séptico grave cursan con patrones de tipo cardiogénico pese a una adecuada reposición de
volumen y uso de drogas vasoactivas.
El segundo elemento a tener en consideración es la contractilidad. Cunnion y Parrillo en una
extensa revisión de la literatura y derivado de sus propias experiencias, demuestran la
existencia de grados variables de depresión de la contractilidad miocárdica (disminución de
la fracción de eyección) en cuadros de sepsis y shock séptico. Esta depende de la
severidad del cuadro y del momento de las determinaciones en la evolución del mismo,
siendo en general un fenómeno precoz y reversible en aquellos pacientes que sobreviven.
Paralelamente, los pacientes presentan una dilatación de sus cavidades (aumento de los
volúmenes de fin de diástole y sístole), las cuales tienden a normalizarse en la fase de
recuperación del shock. En la génesis de esta depresión se han involucrado al TNFa e IL-1
por un efecto mediado por Oxido Nítrico (NO), aunque el mecanismo exacto aún no ha sido
del todo aclarado.
Finalmente, el tercer componente a considerar es la post-carga, la cual está determinada
principalmente por el tono vascular de los vasos de resistencia (arteriolas). Desde hace
años se ha acumulado evidencia experimental y clínica que establece la existencia de una
alteración del tono vascular en pacientes que cursan con un cuadro de sepsis o shock
séptico. Esta alteración se caracteriza por una disminución de la respuesta vasoconstrictora
a catecolaminas a la vez que por una excesiva vasodilatación. Múltiples investigaciones
sugieren que una excesiva liberación de NO sería el mayor determinante de este fenómeno.
El Oxido Nítrico presenta una variada gama de efectos biológicos, sin embargo nos
concentraremos en los relacionados con el tono vascular. El NO es sintetizado por una
familia de enzimas conocidas como Oxido Nítrico Sintetasa (NOSs). Se reconocen tres
isoformas: NOS neuronal, la NOS inducible (presente en monocitos, macrófagos, células
musculares lisas, células endoteliales, fibroblastos, miocitos cardíacos, hepatocitos y
megacariocitos y que se expresa cuando estas células son estimuladas por endotoxinas o
por citoquinas inflamatorias) y la NOS endotelial o constitutiva, calcio dependiente y que se
expresa continuamente. Estas enzimas catalizan la oxidación del aminoácido L-arginina en
L-citrulina + NO. Este radical libre de vida media corta (3 - 30 segundos), producido por el
endotelio como consecuencia de la acción de citoquinas proinflamatorias, difunde a las
células musculares lisas de los vasos arteriales reaccionando con el grupo Heme de la
Guanilato ciclasa, activándola y aumentando la producción de GMPc que ejerce un efecto
vasodilatador. Los bloqueadores de la NOS o de NO no poseen un efecto vasoconstrictor
directo sino que revierten la hipotensión, a través de la remoción del tono vasodilatador
mediado por NO.
Lecturas recomendadas
1. American College of Chest Physicians/ Society of critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for
sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Bone R, Balk R, Cerra F et
cols. Crit Care Med 1992; 20: 864 - 874.
2. Bone R. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response system: what we do
and what we do not know about cytokine regulation. Crit Care Med 1996; 24: 163 - 172.
3. Manthous C, Hall J, Samsel R. Endotoxin in human disease. Part I: Biochemistry, assay and possible role in
diverse disease states. Chest 1993; 104: 1572 - 1581.
4. Beutler B, Grau G. Tumor Necrosis Factor in the pathogenesis of infectious diseases. Crit Care Med 1993: 21;
S423 - S435.
5. Tracey K, Cerami A Tumor necrosis factor: an updated review of its biology. Crit Care Med 1993; 21: S415 -
S422.
6. Dinarello C, Wolff S. The role of interleukin 1 in disease. N Engl J Med 1993; 328: 106 - 113.
7. Damas P, Ledoux D, Nys M et al. Cytokine serum level during severe sepsis in human. IL-6 as a marker of
severity. Ann Surg 1992; 215:356-362.
8. Baggioni M, Moser B, Clark-Lewis I. Interleukin 8 and related chemotactic cytokines. Chest 1994; 105: S95 -
S98.
9. Davies M, Hagen P. Systemic inflammatory response syndrome. British J of Surg 1997; 84:920 -935
10. Dougnac A, Andresen M. Mediadores Celulares, humorales y citoquinas. En Sepsis y Falla Multiorgánica.
Castro J, Hernández G (Eds). Publicaciones Técnicas Mediterráneo, Santiago, Chile. 1999, pp 63 - 75. 11. Cunnion R, Parrillo J. Myocardial Disfunction in Sepsis. Crit Care Clin 1989; 5: 99 - 118.
Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva
Reposición de Fluídos
Dr. Guillermo Bugedo T.
Introducción
La reposición de volumen en pacientes críticos ha experimentado cambios significativos en
los últimos veinte años que se han traducido en disminución de la morbimortalidad de estos
pacientes . Gran parte de estos avances tienen más relación con cambios en la actitud por
parte de los médicos y a guías más estrictas en la política transfusional, que a la generación
de nuevos tipos de fluídos. Estos avances son fácilmente apreciables en la reanimación
inicial de pacientes hipovolémicos o traumatizados que ingresan a Unidades de Urgencia,
donde se observa mayor agresividad en el aporte de fluídos no sanguíneos en el intento de
recuperar rápidamente a los pacientes del estado de shock. Más dificil es evaluar la
reposición de volumen en pacientes críticos hospitalizados, en quienes el efecto a largo
plazo de las distintas soluciones es enmascarado por las complejas alteraciones
fisiopatológicas propias de estos pacientes.
En el presente capítulo, analizaremos algunos conceptos fisiológicos básicos de la
regulación del agua corporal, los diferentes tipos de soluciones disponibles para la
reanimación, y reseñaremos la reanimación en urgencia y la reposición de volumen en
pacientes críticos hospitalizados, especialmente aquellos con alteraciones de la
permeabilidad vascular.
A. REGULACION DEL AGUA CORPORAL Y DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO
El agua corporal total corresponde aproximadamente al 60% del peso del individuo. De éste,
las dos terceras partes comprenden el compartimento o líquido intracelular (LIC), y una
tercera parte el líquido extracelular (LEC). El LEC es el volumen que más nos interesa en
términos de reposición de volumen, por cuanto es el encargado de la perfusión tisular, si
bien, en ocasiones, el médico puede modificar la tonicidad de los fluídos para utilizar el LIC
en la restauración de la perfusión tisular. El LEC consta de dos compartimentos, el fluído
intersticial y el volumen intravascular (VIV). El volumen de sangre, a su vez, está dado por la
suma del VIV y la masa de glóbulos rojos, siendo de aproximadamente 70 a 80 ml/Kg en un
adulto sano.
La mantención de una perfusión tisular adecuada es fundamental para el metabolismo
celular normal. El volumen circulante efectivo (VCE) se refiere a aquella fracción del LEC
que está en el sistema arterial (700 ml en un hombre de 70 Kg) y que está efectivamente
perfundiendo los tejidos. Este volumen es sensado por los cambios de presión en los
baroreceptores arteriales (seno carotídeo y arteriola aferente glomerular), más que por
alteraciones del flujo o del volumen, y es regulado fundamentalmente a través de cambios
en la excreción de sodio a nivel renal.
El VCE varía, en condiciones normales, en forma directa a cambios en el LEC. Ambos
dependen del balance de sodio, ya que éste es el responsable de mantener el agua en el
LEC. Como resultado, la regulación del balance de sodio y la mantención del VCE son
funciones íntimamente ligadas en clínica. Así, en un sujeto normal, frente a una carga de
sodio se produce una expansión del LEC y del VCE, mientras la pérdida de sodio produce lo
contrario.
En algunas situaciones, sin embargo, el VCE puede ser independiente del LEC, el volumen
plasmático o, incluso, del débito cardíaco (tabla 1). En la insuficiencia cardíaca, por ejemplo,
se produce un aumento del LEC, lo que aparece como una respuesta apropiada, ya que el
incremento que produce en las presiones intracavitarias, al distender el volumen de fin de
diástole ventricular, aumenta la contractilidad y tiende a restaurar el flujo y la presión
sistémica.
En otras situaciones, como la sepsis o la cirrosis hepática, el VCE es independiente del
débito cardíaco. En la sepsis, cuadro en que existe una alteración profunda de la
permeabilidad vascular, el VCE está disminuído a pesar de un aumento del LEC, a veces
muy marcado, que se manifiesta en edema intersticial. No obstante, la gran caída en la
resistencia vascular sistémica tiende a aumentar el débito cardíaco a pesar de la
disminución del VCE (tabla 1).
Tabla 1. Relación entre volumen circulante efectivo
(VCE), líquido extracelular (LEC) y débito cardíaco.
En condiciones normales, el riñón es el regulador primario del balance de sodio y de
volumen, variando la excreción de sodio urinario de acuerdo a los cambios en el VCE. No
obstante, existen otros mecanismos involucrados, especialmente cuando se trata de
restaurar en forma aguda la perfusión tisular, como es la estimulación del sistema nervioso
simpático. La aldosterona (retiene sodio) y el péptido natriurético auricular (ANP, excreta
sodio), aunque no las únicas, son las hormonas más ligadas al balance de sodio a nivel
renal. En situaciones de sobrecarga de sodio por aumento en la ingesta, se llega
necesariamente a un aumento en la excreción de sodio urinario. A su vez, una restricción en
el aporte de sodio aumenta la reabsorción renal de éste. El uso de diuréticos, al inhibir la
reabsorción de sodio en diversos sitios del nefrón, dificulta la estimación clínica del VCE.
En suma, el VCE refleja la perfusión tisular y puede ser independiente de los parámetros
hemodinámicos. Siendo una entidad de medición compleja en la práctica clínica, el
diagnóstico de disminución del VCE puede ser planteado, en ausencia de patología renal o
terapia diurética, cuando se encuentra una concentración de sodio urinario menor a 15-20
mEq/l, que revela retención renal del ión.
Diferencia entre osmoregulación y regulación de volumen
En el estudio de la regulación de volumen es necesario destacar la importancia de la
osmoregulación, ya que ésta es fundamental en los desplazamientos de agua desde el
intracelular hacia el extracelular y viceversa. La osmolaridad plasmática está determinada
por la relación entre los solutos (básicamente sodio, cloro y otros iones) y el agua corporal.
El LEC, en cambio, está determinado por la cantidad absoluta de sodio y agua.
Los mecanismos que determinan la osmolaridad plasmática son distintos a aquellos
envueltos en la regulación del volumen, si bien existe una relación estrecha entre ambos.
Los cambios en la osmolaridad plasmática, determinada primariamente por la concentración
de sodio, son sensados por osmoreceptores ubicados en el hipotálamo. Estos afectan la
ingesta y excreción de agua a través del mecanismo de la sed y de la secreción de hormona
antidiurética (ADH). La disminución en la osmolaridad plasmática inhibe fuertemente la
secreción de ADH, eliminándose agua libre por la orina. Lo contrario ocurre en situaciones
de hiperosmolaridad, en que el aumento en la permeabilidad de los tubos colectores del
riñón inducido por la ADH produce reabsorción de agua libre.
Sin embargo, la secreción de ADH también es modulada por receptores de volumen,
produciéndose una potenciación o inhibición de la respuesta a los cambios en la
osmolaridad. La disminución del volumen circulante potencia la liberación de ADH en un
estado de hiperosmolaridad, pero puede bloquear en cambio la inhibición de ADH inducida
por una disminución en la osmolaridad plasmática (fig. 1). Un caso frecuente en clínica y
que ilustra esta interacción, es lo que ocurre en ciertas situaciones de hipovolemia. La
disminución del VCE estimula intensamente la secreción de ADH, lo que aumenta la
reabsorción de agua libre en los túbulos distales y tiende a producir hiponatremia. Este
intento de restaurar la volemia es potenciado por la disminución del aporte de agua a los
segmentos distales del nefrón, secundario a la disminución de la filtración glomerular y al
aumento en la reabsorción tubular proximal de sodio y agua. Dicho de otro modo, en
situaciones de hipovolemia y a pesar del estímulo hipoosmolar, la ADH permanece elevada
perpetuando la hiponatremia en esta condición.
En resumen, el volumen intracelular o LIC, el cual es fundamental para un funcionamiento
celular normal, está determinado básicamente por la osmolaridad y los cambios en el
balance de agua. La excreción de sodio no es afectada primariamente, a menos que haya
cambios en el volumen circulante. El manejo de la osmolaridad en los fluídos, en especial
en la concentración de sodio, afecta la relación entre el LEC y el LIC produciendo
desplazamientos extremadamente rápidos entre ambos compartimientos. Así, el uso de
fluídos hipertónicos puede ser extremadamente útil en situaciones de shock hipovolémico
en Unidades de Reanimación y Urgencia, al producir un desplazamiento masivo de volumen
desde el LIC hacia el LEC restaurando rápidamente el intravascular.
B. CRISTALOIDES Y COLOIDES
Efectos osmóticos de los fluídos
Los fluídos, de acuerdo a sus efectos osmóticos, son definidos en
términos de osmolaridad, osmolalidad, presión osmótica, tonicidad, y
presión coloido-oncótica. Las partículas osmóticamente activas (POA)
atraen agua a través de una membrana semipermeable hasta alcanzar un
equilibrio. El organismo mantiene la osmolaridad tanto en el intracelular
como en el extracelular a través de cambios en el agua corporal. La
osmolaridad se refiere al número de POA por litro de solución, mientras la
osmolalidad lo define por kilogramo de solvente. En el plasma, la
osmolaridad real puede ser estimada de acuerdo a la siguiente fórmula,
que pretende sumar los efectos de todas las POA:
osmolalidad= (Nax2)+(Gluc/18)+(BUN/2,3)
mEq/l mg% mg%
El sodio (Na), que es el principal catión extracelular, es multiplicado por
dos para incluir los aniones (básicamente cloro). La glucosa (Gluc)
adquiere gran importancia en situaciones de hiperglicemia pudiendo
llegar, en casos extremos, al coma hiperosmolar. En estos casos, cada 62
mg% de aumento en el nivel de glicemia arrastrará suficiente agua desde
el LIC para reducir la natremia en 1 mEq/l. La terapia con insulina, al
disminuir la glicemia elevará la concentración de sodio en forma paralela.
La urea (BUN), por su capacidad de penetrar fácilmente a las células, no
es un soluto efectivo y no produce desplazamientos de agua entre los
compartimientos intra y extracelular.
La proporción de la actividad osmótica atribuíble a las proteínas del
plasma es sorprendentemente pequeña, algo más de 1 mOsm/Kg, sin
embargo, es esencial en determinar el equilibrio de fluídos entre los dos
compartimientos del LEC, ésto es el líquido intersticial y el volumen
plasmático. En el lecho capilar existe un virtual equilibrio entre los
osmoles (mayoritariamente sodio y cloro) de plasma e intersticio, excepto
las proteínas. Como la concentración de proteínas a nivel capilar excede
aquella del intersticio, la presión coloido-oncótica (PCO), vale decir la
presión osmótica ejercida por las proteínas del plasma, es fundamental
para mantener el volumen intravascular. El valor de la PCO se estima en
24 mmHg, de los cuales el 80%, esto es 19 mmHg, es ejercido por la
albúmina plasmática, y el resto por fibrinógeno y otras globulinas.
La relación entre la filtración neta desde el espacio vascular hacia el
intersticio y las presiones oncóticas e hidrostáticas, que gobierna el
desplazamiento de fluídos a nivel capilar, está expresada por la ley de
Starling:
Q=kA [(Pc - Pi) + s (pi - pc)]
dónde Q= filtración de líquido, k= coeficiente de filtración capilar, A= área
de la membrana capilar, Pc= presión hidrostática capilar, Pi= presión
hidrostática intersticial, s= coeficiente de reflección para la albúmina, pi=
presión coloido-oncótica intersticial, y pc= presión coloido-oncótica capilar
(plasmática).
Cuantitativamente, la presión hidrostática capilar y la presión coloido-
oncótica plasmática son los más importantes, si bien el valor exacto de
estos parámetros en sujetos sanos es incierto. Es necesario considerar
que éste es un fenómeno dinámico, variando los valores entre el lecho
capilar arterial y venoso. En el primero hay tendencia a la salida de líquido
desde el capilar al intersticio, mientras en el lado venoso se produce
reabsorción de éste. En todo caso, existe consenso que la gradiente
resultante es levemente positiva, vale decir existe una filtración neta de
fluído desde el capilar hacia el intersticio, el cual es reabsorbido por el
drenaje linfático evitando la formación de edema a nivel tisular.
Si la permeabilidad de la membrana capilar es normal, los fluídos que
contienen coloides tienden a expandir más el intravascular que el
intersticial. En general, 1 gramo de coloide mantiene alrededor de 20 ml
de agua en el intravascular (20-25 ml por gramo de dextran, 14-15 ml por
gramo de albúmina, 16-17 ml por gramo de hetastarch). Sin embargo, en
presencia de alteraciones de la permeabilidad vascular, como en la
sepsis, la situación puede ser muy diferente.
Tonicidad de los fluídos
La tonicidad de un fluído describe los solutos osmóticamente activos en
una solución. Los solutos efectivos están restringidos a un
compartimiento, LIC o LEC, y son capaces de ejercer una fuerza osmótica
para el movimiento de agua entre ellos. La tonicidad del plasma no puede
ser medida, pero si estimada en base al contenido de sodio y glucosa. La
urea cruza libremente las membranas celulares, de modo que no es un
soluto efectivo. La glucosa, al ser rápidamente metabolizada en el
organismo a CO2 y H2O, es osmóticamente activa sólo en forma
transitoria. De este modo, la administración de líquidos con una tonicidad
diferente a la del plasma originará desplazamientos de agua entre el LEC
y el LIC, produciendo cambios en el volumen celular. Si administramos un
líquido hipotónico, p.e. suero glucosado 5%, existe paso de agua desde el
LEC hacia el LIC, produciéndose edema intracelular (tabla 2). En cambio,
la administración de soluciones hipertónicas producirá un paso de agua
desde el LIC a LEC, con la consiguiente deshidratación celular.
Tabla 2. Efectos sobre la distribución del agua corporal a los 30 min de la
administración de un litro de diferentes fluídos. Entre paréntesis, el efecto
a las 6 horas para la albúmina y la sangre. (Abreviaciones: ACT, agua
corporal total; LEC, líquido extracelular, LIC, líquido intracelular; VIV,
volumen intravascular; SF, suero fisiológico).
La mantención del volumen celular es crítico para el funcionamiento
celular normal. Las alteraciones osmóticas en el medio extracelular
inducen cambios en el volumen de las células, las que rápidamente
aumentan o disminuyen su tamaño. Frente a estos cambios, se activan
mecanismos que tienden a revertir la situación, básicamente la ganancia o
pérdida de solutos osmóticamente activos como iones inorgánicos (sodio,
potasio y cloro) y pequeñas moléculas orgánicas llamadas osmolitos.
Estos mecanismos reguladores son los encargados de mantener el
volumen celular en estados patológicos asociados a alteraciones crónicas
de la osmolaridad.
Cristaloides
Los cristaloides son el fluído de reanimación de primera línea en todos los
ambientes clínicos. Independiente de la causa que origina una
hipovolemia, ya sea absoluta o relativa, los cristaloides pueden iniciarse
en forma rápida y segura. Cualquier solución isotónica es capaz de
restaurar el volumen intravascular, de expandir el LEC, y de mantener o
mejorar el flujo urinario. De bajo costo y no tóxicos en el corto plazo, los
cristaloides son el fluído de elección en el tratamiento inicial.
Los sueros fisiológico y Ringer lactato son los cristaloides más usados en
clínica. Si bien este último es ligeramente hipotónico (tabla 3), en la clínica
se comportan y son considerados ambos como líquidos isotónicos. Al ser
infundidos por vía intravascular se produce una rápida distribución en el
LEC, aumentando tanto el intravascular como el intersticio. De este modo,
su efecto es transitorio y a las dos horas no más del 20% del volumen
infundido se encuentra en el intravascular. En pacientes con
permeabilidad normal, como en el perioperatorio de cirugía menor a
moderada, esta situación no genera grandes problemas. Sin embargo, en
pacientes con grandes cambios de volumen, alteración de permeabilidad
(sepsis, SDRA o gran quemado) o con reserva cardiovascular disminuída,
el uso de grandes cantidades de soluciones isotónicas puede llevar a
problemas posteriores.
Tabla 3. Características de cristaloides y coloides usados en reanimación en nuestro país.
La principal crítica al uso de las soluciones isotónicas deriva de su rápida
distribución al LEC, lo que significa que en ocasiones el efecto
hemodinámico es muy transitorio o que puede facilitar la formación de
edema tisular. Este último se produce en forma difusa en el organismo, es
mayor en los puntos declives y, además, está asociado a diversos
problemas. Al aumentar la distancia entre el capilar y las células, se
produce una disminución en la tensión de oxígeno tisular que puede ser
crítica en pacientes en shock. A nivel pulmonar, el edema intersticial
asociado al uso de grandes volúmenes de reanimación produce un
deterioro de la oxigenación. El incremento de peso del paciente, reflejo del
líquido acumulado, se ha asociado a una mayor mortalidad en Unidades
de Cuidados Intensivos. Sin embargo, la real importancia clínica de todos
estos problemas es aún materia de controversia. Más importante parece
ser el conocimiento y uso juicioso de las distintas soluciones ponderando
beneficios, costos y efectos adversos.
Por su escaso efecto expansor del intravascular, las soluciones
hipotónicas no tienen cabida en la reanimación del paciente en shock
(tabla 2). Su principal indicación está en el manejo de la diabetes insípida
y en situaciones de deshidratación crónica e hiperosmolaridad. La
solución glucosada 5%, si bien tiene una osmolaridad de 280 mOsm/l, al
ser rápidamente metabolizada se comporta clínicamente como una
solución hipotónica. La glucosa 5% asociada a NaCl (1 a 4 g/l) y a KCl (1
a 2 g/l, dependiendo de la kalemia), y en volúmenes diarios totales que
van de 1 a 3 litros, es una de los fluídos de reposición preferidos por los
clínicos en pacientes imposibilitados de alimentarse por vía enteral, así
como en el período perioperatorio. Frente a situaciones de ayuno
prolongada esta reposición se irá complementando con glucosa
hipertónica, aminoácidos y lípidos, así como oligoelementos y vitaminas.
Las soluciones hipertónicas (NaCl 3 a 7,5%) producen un desplazamiento
de agua desde el LIC al LEC, produciendo una mejoría casi inmediata de
los parámetros hemodinámicos con menor volumen infundido en
comparación a las soluciones isotónicas. Más aún, este efecto puede ser
prolongado en el tiempo asociando coloides en su administración. Sin
embargo, el menor requerimiento de volumen no asegura una menor
producción de edema tisular, pudiendo incluso producir problemas de
hipernatremia, hiperosmolaridad, hipercloremia o edema pulmonar de
aparición más tardía, por lo que su uso está restringido al manejo inicial
de pacientes traumatizados, en shock hipovolémico, y en Unidades de
Urgencia. En pacientes con edema cerebral traumático, el uso de
soluciones hipertónicas puede ser una ventaja al inducir hipernatremia y
disminución de la masa celular y de la presión intracraneana. Por otra
parte, en pacientes con trastornos crónicos de la osmolaridad, la
corrección rápida de la hiponatremia con soluciones hipertónicaspuede
producir mielinolisis pontina y daño cerebral irreversible.
Coloides
Los soluciones coloídeas o coloides, también llamados expansores del
plasma, expanden primariamente el volumen intravascular por períodos
más prolongados que los cristaloides (tabla 4). Esta situación es
particularmente clara en pacientes con permeabilidad del lecho vascular
normal, en quienes han realizado estudios para determinar la capacidad
oncótica y la duración clínica de los distintos coloides. El tamaño de los
poros vasculares es de aproximadamente 65 Å, con lo cual
macromoléculas con peso molecular (PM) >10.000 daltons encuentran
dificultades para cruzar al intersticio y ejercen de este modo una
diferencia de presión oncótica que atrae agua al intravascular. A nivel
glomerular, la inulina (PM 5.200) filtra libremente hacia el sistema tubular,
en cambio la mioglobina (PM 17.000) sólo lo hace parcialmente. La
albúmina (PM 69.000) debido al gran tamaño y a su carga eléctrica
negativa, que dificulta aún más su paso a través de los poros vasculares,
filtra en cantidades mínimas.
Tabla 4. Características clínicas de los coloides.
La capacidad de mantener el volumen administrado en el espacio
intravascular depende del PM y, como se ha mencionado, de la
permeabilidad vascular. Mientras mayor sea el tamaño de la molécula
mayor será su efecto sobre la PCO y más tiempo permanecerá en el
organismo hasta ser excretada o metabolizada. Sin embargo, a diferencia
de la albúmina, los coloides sintéticos son suspensiones con moléculas de
tamaños y pesos moleculares diferentes, y el PM que se describe es el
PM promedio de las distintas moléculas. Así, la real capacidad oncótica
de un coloide estará dada, más que por su peso molecular, por el número
de moléculas con PM mayor a 20.000 o 30.000 daltons.
La gran ventaja del uso de coloides con respecto a los cristaloides está en
su mayor capacidad de mantener el volumen intravascular. A igual
volumen de solución infundida habría mejores parámetros hemodinámicos
y menor edema intersticial. Sin embargo, en pacientes con permeabilidad
vascular aumentada los coloides filtran con mayor facilidad hacia el
extravascular, pudiendo ejercer presión oncótica en ese compartimiento,
incrementar el edema intersticial y hacer más difícil su manejo. En
pacientes con insuficiencia respiratoria grave, el uso de coloides puede
significar un deterioro grave en los parámetros de oxigenación.
Por mucho tiempo el expansor plasmático más usado fue el plasma fresco
congelado, sin embargo, cuando se conocieron sus problemas éste dejó
de ser indicado para la expansión del volumen intravascular y, hoy en día,
su uso se limita a defectos hemostáticos. El desarrollo tecnológico
permitió la producción industrial de albúmina humana como expansor
plasmático, la cual es considerada el coloide ideal por excelencia debido a
su larga permanencia en el intravascular y ausencia de efectos adversos
importantes. Sin embargo, su elevado costo ha llevado al desarrollo de
otras macromoléculas de origen vegetal y animal que son los llamados
coloides sintéticos. Estos, a diferencia de la albúmina, son moléculas
polidispersas, vale decir de diferentes pesos moleculares, pero con
capacidades oncóticas similares y de bastante menor costo.
Albúmina
La albúmina es la proteína más abundante en el compartimiento
extracelular, con un pool total de aproximadamente 5 g/Kg. El 30-40% se
encuentra en el intravascular, y el resto en el intersticio con una
distribución heterogénea en los diferentes órganos. La albúmina
representa el 50% de la síntesis proteica hepática (aproximadamente 0,2
g/Kg/día), y es responsable del 70 a 80% de la PCO del plasma. El
fraccionamiento de las proteínas plasmáticas y la preparación industrial de
albúmina ha sido desarrollado en los últimos veinte años. La albúmina
preparada comercialmente en Chile es hiperoncótica (Albúmina 20%, 10 g
en frasco de 50 ml), y aumenta el intravascular cuatro veces en relación al
volumen administrado, pudiendo hacerse isooncótica (3 a 5%) si se diluye
en algún cristaloide. Luego de su fraccionamiento del plasma humano, la
albúmina es pasteurizada, de modo que no existe posibilidad de
transmisión de enfermedades virales, sin embargo, sí puede producirse
reacciones alérgicas por la presencia de pirógenos.
La albúmina humana es el expansor plasmático natural contra el cual los
coloides sintéticos son comparados. A diferencia de éstos, la albúmina
posee una característica única cual es ser una solución monodispersa, o
sea todas las moléculas son del mismo tamaño (69.000 Da). Su vida
media es de 18 horas, y la duración clínica de 6 a 12 horas dependiendo
de la patología subyacente. La gran ventaja del uso de albúmina y otros
coloides con respecto a los cristaloides está en su mayor capacidad de
mantener el volumen intravascular. A igual volumen de solución infundida
habría mejores parámetros hemodinámicos y menor edema intersticial.
Sin embargo, en pacientes con permeabilidad vascular aumentada, los
coloides filtran con mayor facilidad hacia el extravascular, pudiendo
ejercer su presión oncótica en ese compartimiento e incrementar el
edema intersticial.
A pesar de que la albúmina al 3-5% es considerada por muchos como el
"coloide ideal", su uso es restringido por el alto costo de la solución. Como
sustituto plasmático sólo es extensamente usada en Estados Unidos,
debido a que escasos coloides sintéticos han sido aprobados por la FDA.
En Europa, en cambio, la gran diversidad de coloides sintéticos
disponibles, hacen a éstos los sustitutos del plasma ideales por su bajo
costo en comparación a la albúmina.
Aparte de su efecto expansor plasmático, la albúmina también ha sido
usada para corregir el edema secundario a hipoalbuminemia crónica,
como pacientes desnutridos, o aquellos portadores de insuficiencia
hepática o sindrome nefrósico.
Coloides sintéticos
A diferencia de la albúmina, los coloides sintéticos son suspensiones con
moléculas de tamaños y pesos moleculares diferentes. Las sustancias
más usadas son las gelatinas, los dextranos y los almidones (tabla 4).
Dextranos
La molécula del dextrán o dextrano es un polisacárido
monocuaternario de origen bacteriano. Las principales
soluciones disponibles son de PM promedio de 70.000,
60.000 o 40.000 Da, ésta última la más usada en Chile
(Dextrán-40). Su uso como expansor del plasma va en
franca disminución debido a sus efectos adversos,
principalmente aquellos relacionados con la
coagulación, siendo reemplazados en favor de
almidones y gelatinas.
Después de su infusión, la eliminación del dextrán
ocurre por diversas vías, siendo la más importante la vía
renal. La aparición de una insuficiencia renal
oligoanúrica es una complicación más bien excepcional
y se ha descrito con el uso de dextrán-40 al 10%. Si
bien el poder oncótico es alto, 1 gramo de dextrán
puede retener hasta 30 ml de agua, su duración es
bastante limitada y no va más allá de 3 a 4 horas.
Después de una perfusión de dextrán-40, la mitad es
eliminada a las dos horas y a las seis horas sólo un
20% permanece en el intravascular.
El dextrán tiene propiedades antitrombóticas
importantes, al alterar la adhesividad plaquetaria y
deprimir la actividad del factor VIII. Las anormalidades
de la hemostasia inducida por los dextranos son
similares a las observadas en la enfermedad de von
Willebrand. Por lo general, se observa un aumento en el
tiempo de sangría después de la administración de más
de 1,5 g/Kg de dextrán. Además, los dextranos
disminuyen la viscosidad sanguínea favoreciendo la
circulación. Así, más que como expansor plasmático, es
usado por sus efectos reológicos y antitrombóticos en
situaciones de bajo flujo a nivel microcirculatorio, como
revascularización de extremidades en pacientes
diabéticos, manejo de vasoespasmo cerebral, y
prevención de trombosis venosa profunda.
El dextrán también puede producir liberación de
histamina y reacciones anafilácticas severas. El estudio
de Laxenaire en Francia mostró una incidencia similar
de reacciones anafilácticas que las gelatinas, sin
embargo, los casos graves fueron más frecuentes. La
posibilidad de bloquear estas reacciones inmunológicas
con el uso de su hapteno (dextrán 1.000 Da) es cierta,
por lo que su uso es recomendado previo al uso de
cualquier dextrano.
Gelatinas
Las gelatinas son obtenidas por degradación del
colágeno de origen animal. A través de diversos
procesos es posible obtener gelatinas fluídas
modificadas o gelatinas con puentes de urea, ambas
con PM promedios de 35.000 Da. Las características
clínicas de ambas son similares de modo que
hablaremos brevemente de ellas en forma genérica.
Su poder oncótico es menor a la albúmina y su vida
media en el intravascular relativamente corta, de 2 a 3
horas, siendo eliminadas rápidamente por filtración
glomerular. Si bien existe filtración hacia el intersticio,
básicamente no está descrita su acumulación en el
organismo. Esto, asociado a la escasa incidencia de
efectos a nivel renal o de la coagulación, permite que no
haya dosis límites establecidas para las gelatinas. No
obstante, como se mencionó, el poder oncótico y la
duración en el intravascular es bastante modesto e
inferior a la albúmina, los dextranos y los HES de PM
alto e intermedio (tabla 4).
El estudio de Laxenaire identificó cuatro variables
asociadas a reacciones anafilactoídeas por el uso de
coloides: antecedentes de alergia medicamentosa, sexo
masculino, y el uso de dextranos y gelatinas. Si bien los
problemas alérgicos con las gelatinas son frecuentes,
éstos rara vez son severos.
En conclusión, el uso de las gelatinas es apta para la
mayoría de las situaciones clínicas que requieran de
una reposición o expansión del volumen plasmático. Si
bien su efecto oncótico es más débil y de menor
duración que los otros sustitutos plasmáticos, no se le
reconocen efectos adversos sobre la función renal y
coagulación. Por este motivo no existe una dosis
máxima que no debe ser sobrepasada y, junto a los
HES de PM medio, son los coloides sintéticos más
usados en la actualidad en nuestro país y en Europa.
Hidroxietilalmidones (HES)
Los almidones son polímeros naturales de glucosa
derivados de la amilopectina, generalmente
provenientes del maíz o trigo. Las soluciones de
almidón natural son muy inestables en el plasma al ser
rápidamente metabolizadas por las amilasas. La
hidroxietilación o esterificación en diversas posiciones
de la molécula permite retardar esta hidrólisis
confiriéndole una gran estabilidad a la solución. Los
almidones más estables y usados en clínica son los
hidroxietilalmidones (HES, por su nombre en inglés
hydroxyethyl starch), y a ellos nos referiremos a
continuación.
Las características fundamentales que determinan la
actividad oncótica y la duración de los HES que usamos
en clínica son el número de moléculas y su peso
molecular (PM), y el grado y tipo de hidroxietilación. La
actividad coloídea u oncótica depende primariamente
del número de moléculas en la solución y su PM.
Originalmente, el PM fue considerado el factor principal
para describir las características clínicas de los HES.
Sin embargo, el número de moléculas y el tipo de
sustitución con radicales hidroxietilos son más
importantes para definir el comportamiento de los HES.
Al ser moléculas polidispersas, o sea de diferentes
pesos moleculares, el PM sólo refleja el PM promedio y
no habla de la dispersión en el tamaño de las
moléculas. De hecho, el número de moléculas es
fundamental en la actividad oncótica de los HES, ya que
a igual concentración el número de moléculas, que es
inversa al PM promedio de la solución, determinará la
actividad oncótica del HES.
La cinética de los almidones mejora con la adición de
radicales hidroxietilos, prolongando así su vida media.
El grado de sustitución molar de un HES está
determinado por el número de unidades de glucosa
hidroxietiladas dividada por las unidades de glucosa
presentes. Mientras mayor sea el número de unidades
hidroxietiladas, mayor es el grado de sustitución y
mayor la vida media de la molécula en el plasma,
variando el grado de sustitución de 0,4 a 0,7. Un grado
de sustitución de 0,5 indica que hay 5 unidades
hidroxietiladas por cada 10 moléculas de glucosa.
Además, la hidroxietilación ocurre en diversos sitios de
la molécula de glucosa, siendo la posición en el carbono
2 la más frecuente y la más resistente a la hidrólisis. De
este modo, el tipo de sustitución también influye en la
vida media del HES, lo cual se identifica por el radio
C2/C6. Mientras mayor sea este radio, vale decir más
moléculas hidroxietiladas en el carbono 2 que en el
carbono 6, más lenta será la metabolización del HES.
Diferentes moléculas y de diversos orígenes han sido
utilizadas en varios países. Al no existir un consenso
universal, lo más apropiado es definir los HES de
acuerdo a su PM y al grado de sustitución molar, los
cuales representan en forma bastante adecuada las
características farmacokinéticas de los HES. En
Estados Unidos, el HES 450/0,7 (Hespan® o
Hetastarch®) es el único aprobado por la FDA y el que
presenta la mayor incidencia de efectos adversos
posee, especialmente a nivel de la coagulación.
Además, su monopolio conlleva un alto costo que lo
hace comparable a la albúmina en este aspecto. En
Europa, en cambio, varios HES de PM intermedio (200
a 300 KDa) han sido usados como sustitutos
plasmáticos, siendo de mucho menor costo y con un
perfil clínico muy superior al Hetastarch®. En nuestro
país, el HAES-steril® (HES 200/0,5) comparte estas
características de bajo costo, actividad oncótica
prolongada y escasos efectos adversos.
Poco después de la administración de una solución de
HES, la distribución de las moléculas circulantes se
hace menos dispersa y el PM promedio más pequeño
que en la solución in vitro. Esto se produce porque las
moléculas con un PM menor a 50.000 Da son
rápidamente eliminadas por excreción renal y las
moléculas más grandes parcialmente hidrolizadas por la
amilasa. Esto explica también la corta vida media de las
gelatinas, rápidamente eliminadas por vía renal debido
a su menor PM.
El patrón de cambio en las soluciones de HES de PM
intermedio es similar, disminuyendo el PM in vivo a 70 a
120 KDa en las primeras horas después de la infusión.
La hidrólisis limitada de las moléculas aumenta su
número e incrementa el efecto osmótico ya que, como
se dijo, éste es proporcional al número de moléculas
circulantes. La relación C2/C6 del HES circulante
también aumenta ya que las moléculas con sustitución
C2 resisten más la hidrólisis.
En cuanto a la duración del efecto expansor de los HES,
la tasa de hidroxietilación es fundamental en su vida
media. Así, los HES de alto peso molecular, con grados
de sustitución de 0,7, tienen una duración superior a las
24 horas. Algunas de las moléculas de mayor tamaño
pueden incluso permanecer varios días en la
circulación, existiendo el riesgo de acumulación de
éstas frente a dosis repetidas de HES de alto peso
molecular. Los HES de PM intermedio, como
HAESsteril® (200/0,5) tienen una vida media plasmática
entre 4 y 6 horas y una duración clínica que puede
alcanzar las 12 horas, con escaso riesgo de
acumulación. Para moléculas de PM intermedio pero
con mayor grado de sustitución (HES 200/0,62),
también llamados de eliminación retardada, la duración
puede alcanzar a 18 o 24 horas.
A la fecha, el mecanismo preciso de eliminación aún es
materia de debate. El rol del sistema reticuloendotelial
en fagocitar las moléculas más grandes está descrito
para los HES de alto PM y alto grado de sustitución,
como el HES 450/0,7. Para las moléculas de PM
intermedio (p.e. HAESsteril®) y PM pequeño la
eliminación renal tiene un rol primordial y no se produce
acumulación de éstas en el organismo.
Después de analizados las características físico-
químicas y farmacokinéticas queda claro que no todos
los HES tienen los mismos efectos clínicos. Para fines
prácticos, los HES son definidos por su PM y su grado
de sustitución, siendo los HES de PM intermedio los
más usados en Europa y, a nuestro juicio, los más
adecuados para la expansión del volumen intravascular.
Existen múltiples datos referentes a la magnitud y
duración del efecto expansor del plasma de los HES.
Los sujetos estudiados varían de voluntarios normales a
pacientes con grandes trastornos de la permeabilidad
vascular, lo que dificulta la interpretación de los datos.
Ciertos modelos utilizados, como el shock séptico, el
shock hemorrágico y la circulación extracorpórea alteran
profundamente la permeabilidad capilar y, por
consiguiente, el volumen de distribución de los
sustitutos plasmáticos. La volemia inicial y la existencia
de una eventual depleción proteica también influye
directamente en los resultados. Finalmente, la
concentración, el volumen y la velocidad de infusión de
la solución son otros factores a considerar en la
conducta del HES en el organismo y, en particular, su
capacidad de expandir el volumen intravascular.
Según estos conceptos, el efecto clínico de los HES
debe evaluarse en las diversas situaciones clínicas, ya
que cada una presenta una respuesta particular frente
al aporte de estas soluciones. En este número
analizaremos el caso de pacientes sometidos a
anestesia y cirugía, para continuar con otras situaciones
clínicas como trauma, reanimación o sepsis en
publicaciones futuras.
Se ha demostrado que no todos los HES tienen la
misma repercusión sobre la coagulación y,
eventualmente, la posibilidad de producir
complicaciones hemorrágicas. Varios estudios han
mostrado que los HES de PM alto (HES 450/0,7,
Hespan® o Hetastarch®) producen aumento del tiempo
de sangría, disminución en el tiempo de protrombina y
disminución del factor VIII coagulante y von Willebrand.
Así, como los dextranos, los HES de PM alto producen
un defecto similar a la enfermedad de von Willebrand.
Estos efectos son menores y transitorios si el HES
450/0,7 es usado en cantidades moderadas, esto es
menor a 20 ml/Kg o 1.500 ml/día. Sin embargo, varios
casos clínicos reportados de hemorragia perioperatoria
asociadas al uso de HES 450/0,7 han sembrado un
temor injustificado al uso de HES de PM intermedio.
Diversos estudios han mostrado que los efectos de los
HES sobre la coagulación son producidos por las
moléculas de gran tamaño, las cuales son difíciles de
eliminar, y que están presentes en los HES de PM alto y
alto grado de hidroxietilación. El efecto de los HES de
PM intermedio y bajo grado de hidroxietilación (HES
200/0,5) sobre la coagulación es prácticamente nulo y
no sería causa de problemas hemorragíparos.
El riesgo de reacciones anafilactoídeas es bajo, similar
al que se presenta a la albúmina, y de magnitud leve. El
riesgo de estas reacciones se ha estimado 4 a 6 veces
menor que las gelatinas y dextranos. Regularmente se
observa un aumento de las amilasas séricas, que no
tiene relevancia clínica.
No hay datos que sostengan un efecto adverso de los
HES sobre la función renal. Sin embargo, hay que
señalar que el sindrome de insuficiencia renal aguda
hiperoncótica, inicialmente descrito con los dextranos,
puede suceder con cualquier agente coloídeo
hiperoncótico. El mecanismo de esta complicación es
por un aumento de la presión coloido-oncótica
plasmática que se opone a la presión de filtración
hidrostática glomerular, y también se ha descrito para la
albúmina, gelatinas y HES. La mayoría de estos
pacientes presentan también otros factores de riesgo
como deterioro previo de la función renal y estados de
hipoperfusión.
¿Coloides o cristaloides?
A la fecha, no existen estudios randomizados, prospectivos y
multicéntricos que comparen diferentes soluciones de reanimación y que
muestren ventajas de alguna en términos de morbilidad o mortalidad.
Datos derivados de pequeñas casuísticas en humanos y otros
provenientes de estudios en animales han sido usados para argumentar
los beneficios de una u otra solución. En general, es aceptado que se
requiere más volumen de cristaloides, de 3 a 6 veces, que de coloides
para lograr una misma meta fisiológica. Sin embargo los coloides son más
caros y tienen más reacciones adversas potenciales. De este modo, el
real costo-beneficio del uso de los coloides versus cristaloides es
discutido y debe evaluarse para cada situación en particular. Lo más
importante es identificar los efectos fisiológicos que se desea obtener, y
utilizar con criterio las distintas soluciones para lograr esas metas.
C. CONCEPTOS CLINICOS SOBRE LA REPOSICION DE VOLUMEN
El ambiente clínico es fundamental en la elección de los fluídos a reponer. El paciente en
shock hipovolémico que ingresa al Servicio de Urgencia presenta un cuadro
fundamentalmente distinto al del paciente que está séptico en la Unidad de Tratamiento
Intensivo. Estos últimos presentan alteraciones de la permeabilidad vascular alterando
significativamente la farmacodinámica de las soluciones, por lo que los conceptos de
reanimación de volumen no son siempre intercambiables entre estas dos situaciones. Así,
no es dificil comprender que la mayoría de los estudios clínicos sobre reposición de volumen
provengan del campo de la Medicina de Urgencia y las recomendaciones clínicas sean más
claras en este tipo de pacientes. Sin embargo, el límite entre un paciente agudo (i.e.
politraumatizado) y uno crónico (i.e. séptico) no siempre es claro, haciéndose muchas veces
difuso en el tiempo. Más aún, la reanimación inicial puede ser un factor fundamental en las
alteraciones posteriores de la permeabilidad de un determinado paciente.
El principal objetivo de la reposición con volumen es mantener o restaurar la perfusión
tisular. Es básico comprender que cualquier solución puede lograr este objetivo y ninguna
en especial ha demostrado disminuir la mortalidad. De este modo, la elección del agente
debe basarse en factores que involucren, además del costo y de las características propias
del fluído, la magnitud y velocidad con que se presenta el déficit de volumen.
En segundo lugar, es necesario evaluar el tipo de paciente. Los sujetos sanos, con
mecanismos de compensación intactos, pueden tolerar por períodos más prolongados
situaciones de hemorragia o hipovolemia y aceptar grandes aportes de volumen. En
presencia de insuficiencia cardíaca, en cambio, el aporte de volumen debe hacerse en
forma mucho más cuidadosa. En pacientes con deterioro previo de la función renal o
hepática, pequeñas caídas del transporte de oxígeno tisular por hipovolemia pueden
desencadenar insuficiencia renal o hepática, respectivamente. La reanimación en ellos es
más enérgica y con monitorización más estricta.
Finalmente, es importante evaluar el efecto del trauma o de la patología basal sobre la
regulación del agua corporal y el comportamiento de los distintos fluídos. Los pacientes
sépticos -en que existe una alteración importante de la permeabilidad vascular- tienen un
aumento del LEC con un VCE normal o disminuído; la vida media de los coloides en ellos
está considerablemente disminuída. En pacientes con falla respiratoria el aporte excesivo de
volumen puede ser deletéreo en términos de oxigenación. En pacientes con patología
neurológica, el manejo de la osmolaridad juega un rol fundamental en el aporte de volumen.
En todos estos casos, el uso de coloides versus cristaloides aún es tema de debate.
a. Trauma y Urgencia
La meta final del tratamiento del shock es salvar la vida del paciente, por
lo que todos los conceptos de reanimación no tienen sentido si no hay
simultáneamente un intento de pesquiza y corrección de la causa que
motiva el shock. Sin embargo, en el corto plazo, el objetivo de la
reanimación inicial es restaurar el transporte de oxígeno y la perfusión
hacia los tejidos. El transporte de oxígeno (DO2) es función del débito
cardíaco (DC), el que se intenta optimizar con la terapia de fluídos, y del
contenido arterial de oxígeno (CaO2):
DO2 = CaO2 * DC
A su vez, el CaO2 está determinado por el nivel de hemoglobina y por la
oxigenación de la sangre arterial, de acuerdo a la siguiente fórmula:
CaO2 = (Hb*1,34*SatO2) + (PaO2*0,003)
De modo que junto a la reanimación con fluídos es fundamental el manejo
simultáneo de los eventuales problemas respiratorios y de vía aérea que
puedan existir. Luego, se intenta estimar las pérdidas sanguíneas para
elevar el nivel de hemoglobina a límites aceptables. Es importante señalar
que los pacientes con hemorragia activa pueden tolerar niveles bajísimos
de hemoglobina, no así de volemia. Los pacientes en shock hemorrágico
presentan asistolía y paro cardíaco secundario a la hipovolemia, y no por
anemia. En la situación aguda, una vez considerada la gravedad y rapidez
de la instalación del shock se hace urgente reponer las pérdidas
estimadas con cristaloides o coloides, pero no necesariamente con
sangre, para expandir el volumen intravascular.
Sin embargo, antes de iniciar activamente la reposición de fluídos es
necesario considerar la presencia de un foco hemorrágico no controlado .
Está relativamente claro en la literatura que la reanimación agresiva en
esta situación puede aumentar el sangramiento y la mortalidad. De este
modo, en ciertas ocasiones pareciera aconsejable realizar una
reanimación limitada, sin llevar las cifras de presión arterial a valores
normales, hasta lograr el control definitivo de la hemorragia. El uso de
suero hipertónico en volúmenes pequeños ha demostrado ser capaz de
restaurar el débito cardíaco sin retornar la presión a valores normales.
Nuestra conducta en la reanimación de urgencia es el uso de cristaloides
como primera línea en la reposición del VEC y del VIV. Son baratos,
restauran satisfactoriamente el VIV y promueven el flujo urinario. Las
soluciones hipertónicas (suero fisiológico 3%) las reservamos en el
subgrupo de pacientes con trauma cerebral, en quienes pudieran tener
beneficios en términos de sobrevida. Los coloides los usamos en forma
más limitada debido a su elevado costo. Como regla general, cada 1,5 a 2
litros de cristaloides adicionamos 500 ml de coloides isooncóticos. La
cantidad total de fluídos a usar dependerá de cada situación clínica, pero
en general los requerimientos de volumen en los paciente con trauma
exceden considerablemente las pérdidas estimadas. El tiempo que el
paciente permanece en shock es crítico en su pronóstico, ya que en este
período se activan mecanismos que conducen al desarrollo del sindrome
de disfunción orgánica múltiple. De este modo, una vez descartado un
foco hemorrágico no controlado, se debe ser agresivo en el aporte de
volumen hasta recuperar al paciente del estado de hipotensión y shock.
En segundo lugar, estimamos las pérdidas sanguíneas para restaurar la
capacidad de transporte de oxígeno. Si bien el nivel de hemoglobina que
asegura un adecuado transporte de oxígeno se ha fijado arbitrariamente
en 10 g%, no hay una evidencia sólida que apoye esta cifra. De hecho, en
sujetos sanos con volemia normal, el transporte de oxígeno no se altera
con niveles de hemoglobina de 7 a 15 g%. Por otra parte, las
transfusiones de glóbulos rojos y otros hemoderivados son caras y tienen
efectos adversos, desde reacciones alérgicas hasta transmisión de
enfermedades virales graves. Existen una serie de mecanismos que
protegen de la hipoxia tisular por caída del nivel de hemoglobina, como el
aumento del débito cardíaco por disminución de la viscocidad, mayor
extracción de oxígeno por los tejidos y, en forma más tardía, redistribución
del flujo sanguíneo hacia los tejidos más nobles. Todos estos mecanismos
requieren de la mantención de una volemia normal o aumentada, de modo
que la reposición de volumen debe hacerse enérgicamente. Niveles de
hemoglobina de 2 a 4 g% (hematocritos de 6 a 10%), en cambio, están
regularmente asociados a metabolismo anaeróbico y falla cardiovascular.
Así, en el paciente sin patología asociada que mantiene una volemia
adecuada, nuestra conducta es no transfundir a menos que el nivel de
hemoglobina caiga a 6 a 7 g% (hematocritos de 18 a 21%), sabiendo que
en estos extremos de anemia el margen de seguridad es menor. La
situación no es tan clara si el paciente está sintomático (hipotensión,
oliguria, compromiso de conciencia) o tiene patología cardiovascular
asociada.
Los inótropos, en general, no tiene lugar en la reanimación inicial.
Además, sus efectos adversos, básicamente derivados de la estimulación
beta-adrenérgica, aumentan en situaciones de hipovolemia. En forma
transitoria, los agentes alfa-adrenérgicos (adrenalina, noradrenalina,
efedrina) pueden utilizarse para aumentar la presión de perfusión en
casos de shock profundo o anafiláctico.
Otra aspecto importante en urgencia es la monitorización de la reposición
de volumen. En estas circunstancias, creemos que lo más importante son
los parámetros clínicos: conciencia, pulso, presión arterial, perfusión
periférica y diuresis. La monitorización de la presión venosa central se
difiere para cuando la situación de emergencia está controlada. Más
importante es canular buenas vías venosas periféricas para infundir
volumen con rapidez. Frente a trauma cervical o torácico, la instalación de
una vía venosa infradiafragmática es aconsejable.
b. Sepsis y otros cuadros asociados a alteraciones de la permeabilidad vascular
En los últimos veinte años, ha habido una amplia controversia sobre el
uso de cristaloides y coloides en los cuadros asociados a alteraciones de
la permeabilidad vascular. A la fecha, aún no existe un estudio
prospectivo y randomizado que permita concluir con certeza que el uso de
cristaloides o de coloides, o de un coloide en particular, sea el fluído de
elección en la sepsis. La gran diversidad de cuadros asociados a una
permeabilidad capilar alterada (tabla 5), así como la presencia de
disfunción en diferentes parénquimas, complica la obtención de un grupo
homogéneo para la realización de estudios clínicos sobre reposición de
volumen en estos pacientes . La mayoría han sido realizados en pacientes
quirúrgicos o traumatizados, estos últimos habitualmente en shock
hipovolémico, poblaciones que son distintas a la de los pacientes sépticos
y cuyos resultados no son necesariamente extrapolables a esta última
condición. La complejidad del manejo de estos pacientes, que involucra
inótropos y vasopresores, soporte ventilatorio y drogas sedantes,
antibióticos y procedimientos quirúrgicos de diversa magnitud, hace aún
más difícil establecer dos grupos absolutamente homogéneos en que la
única variable sea el tipo de fluído. Por otro lado, se hace
extremadamente difícil mantener la misma solución de reemplazo por
períodos prolongados, limitándose la mayoría de los estudios a infusiones
por pocas horas o, a lo máximo, un par de días. Finalmente, los criterios
de evaluación de la terapia en estudio incluyen generalmente parámetros
fisiológicos (presiones intracardíacas, DO2, VO2, pHi), siendo las
casuísticas demasiado pequeñas como para evaluar parámetros clínicos
de mayor relevancia, como morbilidad y mortalidad. Los estudios
experimentales también son heterogéneos, tanto en el tipo y severidad del
modelo shock, así como en la dosis, concentración, volumen y duración
de infusiones. De este modo, y a pesar de años de polémica, aún no ha
sido posible llegar a conclusiones definitivas sobre la elección del fluído
ideal para la reanimación de los pacientes sépticos.
Tabla 5.
Estados patológicos asociados a un aumento de la permeabilidad
vscular.
Sepsis
Shock séptico
SDRA
Embolia amniótica
Anafilaxis
Aspiración
Quemaduras
Coagulación intravascular diseminada
Intoxicación por drogas (salicílicos, cocaína, narcóticos)
Daño por inhalación
Ahogamiento por inmersión
Trauma cerebral
Pancreatitis
Tromboembolismo pulmonar
Politraumatismo
Los cuadros asociados a alteración en la permeabilidad vascular o capilar
presentan, como regla general, un déficit absoluto o relativo del VIV, tanto
por pérdida de la PCO plasmática como por vasodilatación del lecho
venoso. Diferentes mediadores, entre los cuales destacan las endotoxinas
y las citokinas, estas últimas proteínas liberadas por los macrófagos, son
responsables de las alteraciones observadas en la sepsis severa y el
shock séptico. Uno de estos mediadores, la interleuquina-2 (IL-2), ha sido
usada como agente quimioterápico en pacientes con tumores
metastásicos. En ellos, la administración de IL-2 induce un cuadro de
aumento de la permeabilidad vascular caracterizado por taquicardia,
hipotensión y oliguria, del todo similar al observado en la sepsis.
Recientemente, Pockaj y colaboradores estudiaron 107 pacientes
sometidos a este tratamiento, de los cuales 76 cumplieron dos ciclos.
Para mantener la presión arterial, la mitad de los pacientes fue reanimado
con suero fisiológico, mientras el otro recibió albúmina 5%. Si bien los
pacientes que recibieron solución fisiológica tuvieron más oliguria y, como
era de esperar, una mayor caída en el nivel de albúmina plasmática, no
hubo diferencias en la incidencia de hipotensión, aumento de peso, uso
de vasopresores, estadía hospitalaria y respuesta clínica del paciente. Sin
embargo, la reanimación con albúmina tuvo un costo 40 veces mayor a la
con suero fisiológico. Esta cifra es absolutamente concordante con los
precios en nuestro hospital, situándose los coloides sintéticos en un nivel
intermedio y de 20 a 30 veces el costo de los cristaloides. Diversos
autores recomiendan el uso de albúmina 3 a 5%% (isooncótica) como el
coloide ideal para la expansión de volumen plasmático. Sin embargo,
como se ha mencionado, no hay bases clínicas sólidas para sostener esta
afirmación. Como en los otros casos, el uso juicioso de cristaloides y
coloides, considerando el estado del VIV y del VCE, el grado de edema
intersticial y la PCO del paciente, es más importante que la elección de un
agente específico.
La determinación de la precarga de acuerdo a las presiones venosa
central o de arteria y capilar pulmonar es fundamental en la cantidad de
fluídos a reponer. En pacientes sanos o sépticos estables, la
monitorización de la presión venosa central puede ser suficiente. En
pacientes en shock séptico, con apoyo ventilatorio y uso de drogas
vasoactivas para mantener la circulación, así como en aquellos con
patología cardiovascular, creemos que el cateter de Swan-Ganz ofrece
ventajas significativas para dirigir el tratamiento hemodinámico y
respiratorio. Sin embargo, la utilidad de este tipo de cateteres ha sido
puesto en duda a raíz de un estudio reciente en cerca de 6.000 pacientes
críticos admitidos a Unidades de Cuidados Intensivos en cinco hospitales
de Norteamérica. Cuando se comparó los pacientes de similar patología y
gravedad, aquellos que fueron monitorizados con cateter de arteria
pulmonar tuvieron más mortalidad y mayores costos hospitalarios. Este
estudio llevó a una conferencia de consenso en que se revisó la utilidad
del cateter de arteria pulmonar en diversas situaciones clínicas. Esta
concluyó que, en pacientes con sepsis, no está claro que el uso del
cateter de arteria pulmonar mejore el pronóstico. En la práctica, en el
shock séptico, administramos cristaloides isotónicos y coloides sintéticos
isooncóticos en relación 1:1 o 2:1 hasta lograr una presión de capilar
pulmonar (PCP) de 10 a 18 mmHg, presiones de perfusión adecuadas e
índice cardíaco sobre 2,5 l/min/m2, iniciando precozmente vasopresores,
con PCP cercanas a 8 o 10 mmHg. En pacientes con patología
cardiovascular, en ocasiones hay que llegar a una PCP de 20 mmHg o
más para lograr un índice cardíaco suficiente para evitar la hipoxia tisular.
El uso de vasopresores en la sepsis merece especial mención en este
capítulo, por cuanto el manejo de fluídos se ve directamente afectado con
su uso. La excesiva vasoplejia del lecho venoso produce un efecto
semejante al de un tercer espacio. Produce un estado de hipovolemia
relativa que en ocasiones significa no poder obterner presiones de
perfusión adecuadas a pesar de grandes aportes de volumen. Existen
varios estudios en la última década que han mostrado que el uso de
vasopresores en el shock séptico, básicamente noradrenalina, puede
tener un efecto benéfico sobre la hemodinamia del paciente,
disminuyendo los requerimientos de volumen y preservando la función
renal. Así, una vez optimizada la volemia, con una PCP cercana a 10
mmHg, iniciamos precozmente vasopresores para mejorar las presiones
de perfusión sin sobrecargar de volumen al paciente, lo que pudiera poner
en riesgo su función respiratoria. El uso de azul de metileno u otros
antagonistas del óxido nítrico, el mediador final de la vasoplejia de la
sepsis, también pueden ser de utilidad para revertir esta situación.
Monitorización de la reanimación:
Así como la hiperlactacidemia es clave en el diagnóstico
de hipoperfusión o shock, el seguimiento del nivel de
lactato arterial es el standar para evaluar la efectividad
de la reanimación. La caída normal del lactato arterial
es de 0,5 mEq/h o una disminución en un 50% en 12
horas. De no seguir este patrón, el clínico debe
sospechar que la reanimación no ha sido suficiente, que
el foco no ha sido tratado o controlado, o la presencia
de una insuficiencia hepática con incapacidad de
metabolizar adecuadamente el ácido láctico.
Shoemaker, en estudios retrospectivos y luego
prospectivos, demostró en pacientes quirúrgicos críticos
que incrementando el índice cardíaco sobre 4,5
l/min/m2, el transporte de oxígeno sobre 600 ml/min/m2
y el consumo de oxígeno sobre 170 ml/min/m2, en base
a volumen e inótropos, lograba disminuir la mortalidad
en forma significativa. Muchos autores han expandido
estas recomendaciones a toda la población de
pacientes críticos, incluidos aquellos con sepsis. Sin
embargo, lograr estas metas de reanimación en
pacientes con reserva cardiovascular limitada es muy
difícil o, en ocasiones, imposible. En pacientes
portadores de cardiopatía coronaria, al inducir isquemia
miocárdica, el uso de inótropos puede ser deletéreo.
Además, no existen estudios randomizados y
prospectivos que revelen un beneficio concluyente al
maximizar los parámetros hemodinámicos. Al contrario,
un estudio multicéntrico reciente de Gattinoni y
colaboradores, y que incluyó pacientes portadores de
sepsis, demostró que la persecución de estas metas
supranormales de reanimación no se asociaba a una
mejoría en la sobrevida. Más aún, en un 55% de esos
pacientes fue imposible lograr las metas propuestas. En
resumen, no es nuestra conducta intentar llevar los
parámetros hemodinámicos a niveles suprafisiológicos
en los pacientes sépticos.
En los últimos años se ha desarrollado la tonometría
para la medición de la PaCO2 gástrica y la estimación
del pH intramucoso (pHi) gástrico para la determinación
de isquemia esplácnica. La PaCO2 gástrica ha
demostrado ser el marcador más precoz de
hipovolemia, shock e isquemia esplácnica, lo cual
puede ser extremadamente útil para iniciar precozmente
medidas terapeúticas pertinentes. En pacientes
sépticos, la utilizamos de regla para titular las dosis de
vasopresores que, eventualmente, pueden producir
vasoconstricción e isquemia esplácnica. La reciente
introducción de la tonometría continua y el hecho de ser
mínimamente invasiva ofrece ventajas significativas
como elemento de monitorización de la terapia de
reanimación en Medicina Intensiva.
Sindrome de distress respiratorio del adulto
En pacientes hipotensos con falla respiratoria, el clínico debe balancear el
potencial beneficio de expandir el volumen intravascular y mejorar la
perfusión tisular contra el efecto deletéreo de la sobrehidratación sobre el
pulmón, causando o agravando un edema pulmonar. De este modo, el
manejo de los fluídos en el sindrome de distress respiratorio del adulto
(SDRA) ha sido materia de debate a lo largo de los últimos años. Esta
controversia se centra no sólo en el tipo de fluídos a usar y en qué meta
lograr, sino también en el impacto de estas medidas en la sobrevida del
paciente.
Frente a un aumento en la permeabilidad vascular pulmonar, como en el
SDRA, la presión hidrostática es el principal determinante del paso de
fluídos al espacio alveolar. Existe abundante evidencia en animales
sometidos a daño pulmonar, que la mantención de presiones de llene
bajas se asocia a menor edema pulmonar, menos agua pulmonar
extravascular y mejor intercambio gaseoso.
Varios estudios clínicos retrospectivos y prospectivos recientes sugieren
que el balance hídrico positivo está asociado a una mayor mortalidad.
Además, los esfuerzos tendientes a lograr un balance negativo,
básicamente con el uso de furosemida en infusión en dosis de hasta 0,7
mg/Kg/h, tendrían una mejoría en la sobrevida. En este sentido, el uso de
vasopresores puede ayudar a disminuir el aporte de volumen
conservando la presión de perfusión. Desafortunadamente, ningún estudio
es lo suficientemente grande para demostrar un impacto significativo del
balance hídrico sobre la mortalidad.
Más importante que la elección entre un coloide o cristaloide para manejar
la PCO plasmática en el paciente que está cursando un SDRA, es lograr
un balance hídrico negativo. Es nuestra conducta mantener la presión de
capilar pulmonar más baja que sea compatible con un débito cardíaco y
una perfusión tisular adecuados. El uso de diuréticos o, en caso de
fracaso, de técnicas dialíticas continuas parece plenamente justificado
para lograr esta meta.
Lecturas recomendadas
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Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva
Efectos de las catecolaminas sobre la perfusión esplácnica en la sepsis*
Dr. Glenn Hernández P.
Dr. Vinko Tomicic F.
Introducción
El papel del intestino y de la translocación bacteriana en el paciente crítico fue analizado
recientemente en esta revista. El flujo sanguíneo insuficiente y la hipoxia tisular participarían
como importantes cofactores en la alteración de permeabilidad de la mucosa intestinal. Este
aumento de permeabilidad daría lugar a la absorción de mediadores proinflamatorios a
través de la pared, amplificando y perpetuando el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) y /o el síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM).
En general, la adecuación del flujo depende de las demandas metabólicas de los tejidos y
de la capacidad de éstos, para extraer el oxígeno disponible. Cambios adaptativos en las
necesidades metabólicas locales y regionales, además de la redistribución del flujo, tienen
considerable impacto en la perfusión y entrega de oxígeno tisular.
En situaciones de shock cardiogénico e hipovolémico, el flujo sanguíneo global está
disminuido y las demandas metabólicas son normales. La vasoconstricción esplácnica es el
primer mecanismo que actúa en defensa del volumen y flujo sanguíneo, permitiendo su
redistribución, preferencialmente hacia el corazón y el cerebro. Esta vasoconstricción, una
vez establecida, puede permanecer incluso después de la restauración del volumen
sanguíneo circulante, siendo la explicación más clara de la hipoperfusión visceral
prolongada que se observa en este tipo de shock.
En la sepsis, en cambio, existe un hipermetabolismo mantenido a nivel tisular especialmente
en la región esplácnica, en el contexto de un flujo sanguíneo global normal o aumentado.
Cuando el flujo no alcanza a compensar la elevada demanda metabólica, debido a una mala
distribución de éste o a problemas de extracción, se puede producir hipoxia regional, aún en
presencia de un transporte de oxígeno supranormal.
En los últimos años, ha habido importantes avances en la comprensión de la modulación del
flujo intestinal, en el monitoreo de la perfusión esplácnica y en el efecto regional de las
diferentes drogas vasoactivas utilizadas en la reanimación. A partir de ello, se ha postulado
que podría prevenirse el desarrollo del SDOM, mediante una más precoz y adecuada
recuperación del flujo regional y optimizando el uso de las diferentes drogas vasoactivas
para ejercer un efecto protector a este nivel.
El objetivo de la presente revisión es analizar los avances en el monitoreo del flujo intestinal,
discutir la fisiopatología de la hipoperfusión esplácnica en la sepsis y el shock séptico, y
evaluar detalladamente, el impacto de las drogas vasoactivas en este territorio.
Monitoreo de la perfusión esplácnica
La perfusión esplácnica puede ser evaluada a través de mediciones del flujo sanguíneo y
por medio de marcadores de la oxigenación tisular.
Los métodos de medición del flujo regional pueden ser directos e indirectos. Entre los
primeros, podemos mencionar la flujometría doppler y electromagnética y las técnicas con
microesferas. Sin embargo estas técnicas no son aplicables al lado de la cama del enfermo.
Entre los métodos indirectos, podemos citar el aclaramiento de verde de indocianina (CVI).
Este se efectúa administrando un bolo único del indicador a nivel de la vena cava inferior y
recogiendo luego muestras seriadas de sangre a nivel arterial y venoso suprahepático. Las
muestras son procesadas mediante espectrofotometría y con los resultados, se puede
obtener la extracción hepática fraccional del indicador. Su principal desventaja es la
imposibilidad de separar el flujo sanguíneo intestinal del hepático.
Por otra parte, la diferencia entre la saturación venosa suprahepática (ShvO2) y la
saturación venosa mixta (SvO2) cuando se encuentra aumentada puede significar una
mayor extracción esplácnica del transporte de oxígeno (DO2). La disminución selectiva en la
ShvO2 parece ser un marcador de deterioro de la oxigenación esplácnica.
Otro método indirecto es la tonometría gástrica, en la cual se mide la producción de CO2
por parte de la mucosa, asumiendo que la pCO2 del fluido gástrico se encuentra en
equilibrio con la pCO2 del líquido intersticial. La isquemia o hipoxia aumenta la producción
de CO2 local, el que difunde al lumen. Con el valor de la pCO2 gástrica más el bicarbonato
arterial, se puede calcular el pH intramucoso gástrico (pHi), aplicando la ecuación de
Henderson-Hasselbalch. Como alternativa se puede calcular la gradiente entre la pCO2
luminal gástrica y la pCO2 espirada o arterial. Un marcado gradiente a favor de la primera,
es muy sugerente de isquemia regional. Se ha demostrado isquemia esplácnica mediante
esta técnica en diversos modelos de endotoxemia, sepsis bacterémica y peritonitis.
Consideraciones fisiopatológicas acerca de la perfusión esplácnica en sepsis o shock séptico
Se han descrito diversas alteraciones histológicas a nivel del tracto gastrointestinal, tales
como edema mucoso y submucoso, atrofia de las vellosidades, así como necrosis y
apoptosis de los enterocitos, en modelos experimentales de sepsis o shock séptico. Esto se
asociaría a un aumento de permeabilidad de la mucosa intestinal con pérdida de su función
de barrera, lo que facilitaría procesos como la traslocación bacteriana, la absorción de
endotoxina luminal y eventualmente, la producción de citoquinas proinflamatorias a nivel de
la pared intestinal. Estos mediadores podrían absorberse por vía translinfática o portal para
luego de ser modulados a nivel hepático (en el caso portal), pasar a la circulación sistémica
y actuar como elementos amplificadores o perpetuadores del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) y/o de disfunción multiorgánica (SDOM).
La isquemia esplácnica jugaría un rol protagónico en la inducción de las alteraciones
estructurales y funcionales previamente señaladas en la sepsis. Se ha especulado que ello
resultaría de una reducción absoluta del flujo mesentérico, de un cortocircuito de oxígeno
(O2) debido a un mecanismo de contracorriente arteriovenosa a nivel de la base de la
vellosidad, o de un aumento de la demanda de O2 en el contexto de una disminución de la
capacidad de extracción de la mucosa.
Es difícil obtener datos confiables de la perfusión esplácnica en la sepsis o el shock séptico
en humanos y mucha de la información disponible viene de animales. El flujo mesentérico
típicamente disminuye en modelos porcinos de shock endotóxico; sin embargo, hay
considerable variación entre estudios, dependiendo de la especie usada, el tipo de insulto,
el método de anestesia y los patrones hemodinámicos resultantes. La perfusión mesentérica
aumenta significativamente en modelos de peritonitis en rata o de administración de bajas
dosis de endotoxina en ratones; empero el flujo mesentérico típicamente disminuye cuando
el insulto séptico es más agudo o masivo.
Los estudios clínicos han mostrado que el flujo hepatoesplácnico y el consumo de O2
(VO2), aumentan significativamente en pacientes sépticos, pese a lo cual puede haber
hipoxia de la mucosa. Mediciones tonométricas simultáneas en estómago, intestino delgado
y sigmoides, muestran una disminución del pH intramucoso durante la bacteremia. El pHi
declina invariablemente antes que la presión arterial o el pH sistémico se deterioren.
El pHi disminuye en la sepsis, pese a un consumo de oxígeno esplácnico mantenido o
aumentado. Esta isquemia esplácnica se asocia experimentalmente a aumentos en la
permeabilidad de la mucosa. La isquemia esplácnica inducida por oclusión parcial de la
arteria mesentérica superior no provoca tanto aumento de permeabilidad. En la sepsis
habría por tanto, factores adicionales a la isquemia contribuyendo a los cambios de
permeabilidad. Experimentos recientes demuestran que el pHi cae rápidamente después de
la inducción de peritonitis fecal, a pesar de mantenerse el DO2 o incluso aumentar el VO2.
Ello sugiere que el metabolismo celular de oxígeno puede estar perturbado en la sepsis,
evidenciándose isquemia esplácnica tonométrica pese a una pO2 tisular normal. En el
shock hemorrágico también baja el pHi, pero en tal caso, se asocia a una caída en la
tensión tisular de O2.
La caída del pHi en la sepsis experimental puede explicarse al menos en parte por una
reducción del DO2, aunque en adición, el intestino sería incapaz de aumentar la extracción
de O2 y quizás de utilizar el O2 extraído. Esto puede llevar a hiperpermeabilidad de la
mucosa por mecanismos pobremente entendidos.
En el shock séptico ocurren también severas alteraciones microcirculatorias siendo el
endotelio un blanco preferencial para diversas citoquinas. A ese nivel, las citoquinas inducen
acciones procoagulantes y proinflamatorias, resultando en cambios trombóticos, adhesión
leucocitaria e hiperpermeabilidad. La activación de enzimas endoteliales produce grandes
cantidades de óxido nítrico y prostaciclina, que pueden contribuir a la vasoplejia.
La hiporeactividad vascular durante la sepsis puede tener variaciones regionales como por
ejemplo, en la respuesta vasoconstrictora a noradrenalina después de exposición a
endotoxina o interleuquina-1 (IL-1). La respuesta a noradrenalina está deprimida en conejos
a nivel de aorta, arterias pulmonares y carótidas, pero está preservada en la circulación
renal y mesentérica.
El flujo esplácnico está deprimido en el shock séptico no reanimado, pero puede estar
preservado o incluso aumentado durante el shock hiperdinámico reanimado con fluídos. En
un estudio clínico en sepsis hiperdinámica, el flujo esplácnico se encontró elevado en
comparación con voluntarios sanos o pacientes con trauma. El VO2 esplácnico sin
embargo, aumentó en forma desproporcionada por sobre el aumento de DO2, exponiendo a
la mucosa al riesgo de isquemia. Más aún, las alteraciones microvasculares de la sepsis
disminuyen la perfusión de la mucosa, y por tanto, reducen el DO2 a la porción
metabólicamente más activa del intestino .
La perfusión al intestino puede ser descrita como dos lechos vasculares paralelos que
irrigan la mucosa y la muscularis. Aunque la resistencia vascular en estas regiones es
relativamente pequeña comparada con la resistencia mesentérica total, pequeños cambios
en la relación de resistencias, pueden tener un impacto relevante en el flujo de la mucosa o
de la muscularis. La redistribución de flujo juega un importante papel en asegurar el aporte
de O2 a la mucosa, debido a las evidentes diferencias intrínsecas en la tasa metabólica
entre la mucosa y la muscularis.
¿Qué rol tiene el DO2 en la injuria mucosa de la sepsis? Una línea de evidencias apunta
hacia el DO2 como elemento central. En apoyo a esa noción, está la observación de que la
capacidad local del intestino para ajustar su extracción en respuesta a cambios del DO2,
está disminuída en modelos experimentales de sepsis. La deficiencia de extracción es por
un defecto en la distribución de la perfusión dentro de la mucosa, coexistiendo regiones con
un DO2 inadecuado, junto a otras regiones que reciben exceso de flujo con respecto a su
demanda metabólica. Si la sepsis incapacita a la mucosa para ajustar su densidad capilar, o
alterar la distribución de la perfusión entre la mucosa y la muscularis en respuesta a
cambios en el DO2 intestinal, las células en las regiones más pobremente perfundidas serán
susceptibles a injuria hipóxica, siempre que el DO2 sistémico o regional se deprima.
Vallet observó que una infusión de lipopolisacárido (LPS) en un modelo experimental, causa
una aguda disminución del gasto cardíaco (GC) y de la presión arterial media (PAM), y que
el DO2 y VO2 intestinal disminuyen subsecuentemente. Estos cambios se asociaron a una
disminución de la tensión de O2 en la mucosa y muscularis. Durante la resucitación con
fluídos, la pO2 tisular dentro de la muscularis retornó a lo basal, pero la pO2 de la mucosa
permaneció en niveles hipóxicos, sugiriendo que la perfusión de la mucosa no se recuperó
con la misma extensión que la muscularis.
La injuria de la mucosa entérica en la sepsis, podría ser también una manifestación de
injuria histotóxica no relacionada a DO2, eventualmente afectando la capacidad de utilizar el
O2 a nivel celular. Se ha reportado repetidamente que la sepsis induce alteraciones de la
homeostasis gastrointestinal incluso en situaciones con adecuados índices de resucitación.
Whithworth demostró que el tono vasoactivo entre las pequeñas arterias intestinales está
desbalanceado en un modelo de sepsis hiperdinámica en ratas. Las arteriolas de tercer
orden que terminan como arteriola central de la vellosidad estaban más vasocontraídas que
las arteriolas de primer y segundo orden, afectando el flujo de la mucosa. Esto ha sido
demostrado con la técnica de laser doppler flujometría .
La hipoperfusión tisular local durante la endotoxemia podría resultar en otras palabras, de
una falla del tejido vascular para responder normalmente a estímulos metabólicos
vasodilatadores y compensar la relación perfusión/demanda. Podría ocurrir una
vasocontricción focal inapropiada como un mecanismo potencial de hipoxia tisular local,
incluso en presencia de vasodilatación sistémica.
Efecto de las drogas vasoactivas sobre la perfusión esplácnica en la sepsis
Diversos estudios clínicos y experimentales han ensayado el uso de agentes vasoactivos en
la prevención o reversión de la isquemia esplácnica durante la sepsis. En esta sección se
revisan los datos disponibles sobre el uso de catecolaminas y su impacto sobre la perfusión
esplácnica en la sepsis o el shock séptico.
Dopamina
Estimula preferencialmente receptores dopaminérgicos y puede inducir
una vasodilatación arteriolar selectiva en el territorio esplácnico en dosis
bajas (1- 2.5 mg/kg/min). Esto ha llevado a su uso empírico con fines
protectores esplácnicos en forma muy amplia y casi rutinaria en muchos
contextos clínicos, sin una demostración clara de su utilidad y pese a que
la droga tiene capacidad vasoconstrictora, incluso en dosis bajas. Existe
muy poco sustento en la literatura para esta práctica clínica e incluso los
trabajos más recientes, alertan acerca de un eventual efecto negativo en
la capacidad de extracción de O2 por la mucosa (tabla Nº 1).
Tabla 1. Efecto de Dopamina sobre flujo esplácnico o pH intramucoso.
La terapia con bajas dosis de dopamina aceleró el desarrollo de isquemia
intestinal en un modelo porcino de shock. Esto estuvo relacionado a una
menor extracción de O2 en la circulación mesentérica, un efecto explicado
probablemente por vasoconstricción precapilar redistribuyendo flujo desde
la mucosa. Giraud estudió el efecto de dopamina en un modelo canino y
fue capaz de objetivar un aumento del flujo sanguíneo en la arteria
mesentérica superior y en la muscularis del intestino, con una disminución
del flujo sanguíneo a la mucosa acompañado por una disminución del
VO2 esplácnico. Un estudio reciente en pacientes sépticos, sugirió que
dopamina aumenta el VO2 esplácnico y los cortocircuitos arteriovenosos
funcionales .
Meier-Hellmann demostró que contrariamente a lo señalado en los
estudios anteriores, la adición de dopamina en dosis de 2.8-3.0 mg/kg/min
sobre una terapia previa con noradrenalina en la sepsis, aumenta la
saturación venosa suprahepática por sobre la saturación venosa mixta de
O2, lo que sugiere una mejoría selectiva de la perfusión esplácnica.El
mismo grupo postuló que el efecto de dopamina sobre el flujo esplácnico
dependería del nivel previo de la fracción esplácnica del DO2 global; ésto
explicaría la gran variación individual en la respuesta.
Dopexamina
Es una catecolamina semisintética con características estructurales y farmacológicas
similares a la dopamina. Tiene un efecto predominante de tipo dopaminérgico (DA-1) y
también actividad sobre los receptores adrenérgicos b1 y b2. Podría inducir un aumento del
flujo esplácnico en pacientes con falla cardíaca congestiva y un rol protector de la
circulación esplácnica. La droga podría tener una ventaja sobre dopamina al no poseer
efectos sobre los receptores a adrenérgicos, por lo que no tendría propiedades
vasoconstrictoras. La mayoría de los autores postula que dopexamina, podría aumentar el
flujo esplácnico y redistribuirlo hacia la mucosa en vez de a la muscularis (tabla Nº 2) .
Tabla 2. Efecto de Dopexamina sobre el flujo esplácnico o pH intramucoso.
Smithies reportó que dopexamina eleva el pHi gástrico en pacientes sépticos, pese a no
aumentar el DO2 global o el flujo esplácnico medido con la técnica del aclaramiento de
verde indocianina. Esto puede representar un efecto preferencial de dopexamina en la
perfusión de la mucosa gástrica. Trinder sin embargo, no logró reproducir estos resultados.
Otros trabajos como los de Takala en el posoperatorio de cirugía cardíaca tampoco han
logrado demostrar un efecto protector esplácnico de dopexamina .
En conclusión, algunos investigadores recomiendan el uso de dopexamina para mejorar la
oxigenación esplácnica; no obstante, es evidente que los estudios acerca de un potencial
efecto protector de esta droga son incompletos y la evaluación de sus efectos ha sido
parcial.
Dobutamina
Es una catecolamina semisintética con efecto predominantemente b1 y
b2. Se utiliza especialmente en el shock séptico para optimizar el DO2
luego de reestablecida una presión de perfusión básica con dopamina o
noradrenalina (tabla Nº3).
Tabla 3. Efecto de Dobutamina sobre el flujo esplácnico o pH intramucoso.
Neviere reportó los efectos favorables de bajas dosis de dobutamina en el
flujo de la mucosa gástrica e intestinal en un modelo de shock endotóxico
resucitado en cerdos, a pesar de que no logró revertir completamente la
acidosis intramucosa .
El efecto beneficioso de dobutamina en la acidosis intramucosa gástrica
de pacientes sépticos con o sin lactacidemia, ha sido demostrado por
Gutierrez. Dobutamina en dosis de 5 o 10 mg/kg/min, mejoró el pHi
independientemente del nivel de lactacidemia en su experiencia. En otro
estudio en pacientes sépticos, dobutamina en dosis de 5 mg/kg/min,
normalizó el pHi y aumentó desproporcionadamente el flujo de la mucosa
gástrica medido por laser doppler flujometría, por sobre el aumento del
DO2 sistémico. Otros estudios recientes apoyan estos hallazgos.
Radermacher observó que dobutamina produce un aumento paralelo del
gasto cardiaco y del DO2 esplácnico sin afectar el VO2, en doce
pacientes con shock séptico.
Noradrenalina
Es un fuerte vasopresor a través de la estimulación a adrenérgica, con
sólo un moderado efecto b1 y b2. Esta droga ha sido utilizada
ampliamente para el tratamiento del shock séptico con la intención de
restaurar la presión arterial. Estaría indicada si la presión de perfusión no
puede ser mantenida adecuadamente con sustitución de volumen y/o
dopamina.
Los efectos de noradrenalina sobre la hemodinamia y el transporte de
oxigeno global en los pacientes críticos han sido extensamente
estudiados; empero sus efectos sobre el flujo sanguíneo y el transporte de
oxígeno regional, han sido evaluados sólo recientemente.
Muchos autores han demostrado un aumento en el débito urinario en
pacientes con shock séptico tratados con noradrenalina. Sin embargo, se
debe enfatizar que estos pacientes presentaban una marcada disminución
de la presión arterial. El principal mecanismo de la mejoría de la función
renal en dichos estudios, es el aumento de la presión de perfusión a un
nivel apropiado.
Los efectos de noradrenalina sobre el lecho esplácnico han sido
inconsistentes (tabla Nº4). Marik reportó efectos benéficos de
noradrenalina sobre la oxigenación esplácnica en pacientes sépticos, en
comparación a dopamina. En los pacientes tratados con noradrenalina
encontró un aumento del pHi y más bien, una disminución de éste, con
dopamina.
Tabla 4. Efecto de Noradrenalina sobre el flujo esplácnico o pH intramucoso.
Adrenalina
Estimula principalmente a los receptores b adrenérgicos en bajas dosis
(0.005-0,02 mg/kg/min), induciendo vasodilatación periférica y un aumento
de la frecuencia y contractilidad cardíaca. A medida que la dosis es
aumentada, los efectos a adrenérgicos son más prominentes,
observándose un aumento en la resistencia vascular, en la presión
sanguínea y un efecto variable sobre el gasto cardíaco, que depende de
la capacidad del miocardio para mantener un volumen de eyección frente
a una postcarga aumentada. Moran reportó un aumento en el DO2 y VO2
en pacientes con shock séptico, al ser tratados con 0.25 mg/kg/min de
adrenalina. Estos efectos sistémicos tienen sin embargo, un
comportamiento variable sobre la perfusión esplácnica, la que puede
verse comprometida o beneficiada.
Meier-Hellmann comparó el efecto de la combinación dobutamina-
noradrenalina frente a adrenalina sola en sepsis. Observó una
disminución de la saturación venosa suprahepática sugerente de isquemia
esplácnica, con adrenalina. Al cambiar el esquema biasociado a
adrenalina sola, titulada hasta obtener la misma PAM, ésta disminuyó la
perfusión esplácnica. Levy confirmó los hallazgos descritos en un estudio
aleatorio. Observó un aumento en los niveles de lactato y una disminución
del pHi, al agregar adrenalina a pacientes en shock séptico que no
respondieron a volumen más dopamina. Esto se corrigió al cambiar a la
combinación de noradrenalina-dobutamina, sugiriendo un efecto deletéreo
de la adrenalina sobre la perfusión de la mucosa gástrica. Este grupo
demostró también que la adición de 5 mg/kg/min de dobutamina sobre
adrenalina en el shock séptico, mejora selectivamente la perfusión de la
mucosa gástrica medida por laser doppler flujometría, sin modificar las
variables hemodinámicas sistémicas.
Conclusiones
De las experiencias anteriores, podría desprenderse que la mejoría selectiva de la perfusión
esplácnica con drogas vasoactivas en la sepsis, es clínicamente factible en algunas
circunstancias. Drogas como dopexamina y dobutamina en bajas dosis tendrían este
potencial. Existen dudas acerca del efecto benéfico o deletéreo de dopamina o
noradrenalina. Los resultados contradictorios con diversas catecolaminas, sugieren la
necesidad de evaluar su efecto sobre la perfusión esplácnica con técnicas como la
tonometría en casos de shock séptico complejo. Ello con el fin de buscar la combinación de
drogas o de dosis que optimize el flujo esplácnico y evite efectos deletéreos.
La mejoría en la perfusión de la mucosa gástrica y por ende de la mucosa intestinal, puede
eventualmente transformarse en una meta de resucitación apropiada en el paciente crítico.
Esto podría teóricamente prevenir las secuelas de la isquemia esplácnica en la sepsis como
el aumento de permeabilidad y pérdida de la función de barrera gastrointestinal con la
consiguiente absorción de mediadores proinflamatorios, los que podrían perpetuar la falla
multiorgánica. Esto no ha sido todavía demostrado clínicamente, aunque es una hipótesis
atractiva.
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Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva
Monitorización Hemodinámica
Dr. Patricio Giacaman
Dr. José Miguel Mardonez
Introducción
El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. La
selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente
cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basado en los
elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos. Es
fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar
al clínico del lado del paciente.
La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos:
1. Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico
cualquier deterioro en la función medida.
2. Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una
condición determinada.
3. Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución,
ayuda a establecer pronóstico.
4. Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.
La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la
medición manual del pulso y presión arterial, hasta la medición del Débito Cardíaco (DC) y
de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones. En este capítulo describiremos
las indicaciones, las variables hemodinámica y su interpretación, los métodos de
monitorización y sus complicaciones.
Manifestaciones Clínicas
Los signos y síntomas asociados a compromiso hemodinámico con frecuencia son
evidentes y varían desde la disfunción cardíaca que se expresa con taquicardia, la aparición
de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope y edema periférico,
hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteración del sensorio, pulsos
disminuídos o ausentes, piel pálida, fría y sudorosa, arritmias, e hipotensión. Es importante
consignar que existe un grupo de pacientes en los que sus mecanismos de autorregulación
sostienen todos los parámetros vitales hasta estadios avanzados de shock. Es en este
grupo donde la sospecha clínica juega un rol anticipatorio, que puede establecer una clara
diferencia en la evolución y pronóstico del paciente.
Algunas Indicaciones de Monitorización Hemodinámica
Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de
bajo Débito Cardíaco. La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la
patología, sus antecedentes patológicos y factores de riesgo.
A. Estados de bajo débito.
1. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma.
2. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico.
3. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva,
miocardiopatías o Infarto Miocárdico.
B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.
1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía
mayor.
2. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca. 3. Cirugía abdominal mayor.
Monitorización no invasiva
Oximetría de pulso
Por muchos considerado hoy en día como el quinto signo vital, la
monitorización continua es un método simple que mide la saturación
funcional de la oxihemoglobina. Mide además la frecuencia cardíaca y
puede ser aplicada según el tipo de sensor, en un dedo de mano o pié y el
pabellón auricular. La lectura puede verse afectada en estados de mala
perfusión periférica y dar lecturas erróneas. Para evitar esto, si el oxímetro
le permite, hay que observar que la curva dada en la pantalla, tenga la
clásica curva de presión arterial. Además debemos observar que la
frecuencia cardíaca del registro digital del oxímetro, corresponda a la
frecuencia cardíaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la
oximetría de pulso es la diferencia en la absorción de luz entre
oxihemoglobina y hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree
la sangre como el azul de metileno puede dar resultados erróneos.
Registro Automatizado de Presión Arterial
Los aparatos de registro automatizado, miden presión sistólica, diastólica
y media, siendo esta última la medición más precisa. La precisión de su
registro se ve afectada en estados de mala perfusión y en arritmias. Hay
que recordar que al igual que en el registro manual, el mango de presión
debe ser el apropiado para la circunferencia de la extremidad del
paciente. No debe usarse en extremidades con riesgo de isquemia y
donde existan fístulas A-V. El mango apropiado puede colocarse en el
antebrazo, pierna y muslo.
Monitorización Invasiva
Variables Hemodinámicas y su Interpretación
A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo
antes de la contracción o sístole. La precarga está determinada por el
volumen de sangre al final del período de llenado ventricular. Su medición
se realiza con el catéter de Swan Ganz y corresponde a la presión de
oclusión de la Arteria Pulmonar. La presión venosa central y la presión de
aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del
corazón.
Algunas condiciones en las que la precarga está disminuída son:
1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de
diuréticos.
2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los
tiempos de llenado ventricular.
3. Vasodilatación con la consecuente disminución del retorno venoso como
puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, con
disminución del volumen circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia.
Condiciones o estados en los que la precarga está aumentada son:
1. Vasoconstricción, por estimulación simpática endógena o exógena e
hipotermia.
2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal
oligoanúrica. 3. Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
B- Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado
derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el
lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS). Mientras
mayor sea la postcarga menor será el débito cardíaco, de igual manera
mayor será la presión de aurícula derecha. Algunas condiciones que
disminuyen la postcarga son la vasodilatación por sepsis, hipertermia,
hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentada
cuando hay vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión,
estenosis aórtica entre otros.
C- Resistencia arterial sistémica: Se obtiene del cálculo de la Presión
Arterial Media (PAM), Presión Venosa Central (PVC) y Débito Cardíaco
(DC).
PAM - PVC
RVS = ---------------- x 80
DC
La presión arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo
como ya se mencionó los métodos no invasivos frecuentemente en el
paciente crítico, no permiten estimar con precisión la verdadera presión
arterial. En condiciones de intensa vasoconstricción, la P.A. a menudo es
menor que la obtenida por métodos invasivos.
Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada
íntegramente por la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistémica. La
resistencia está también influenciada por la viscosidad de la sangre y la
resistencia valvular.
D- Débito o gasto cardíaco: Es el producto de la frecuencia cardíaca (FC)
por el volumen sistólico de eyección (VS) en litros por minuto.
DC = FC x VS
A menos que exista un shunt intracardíaco, el débito cardíaco derecho e
izquierdo es básicamente el mismo. Para realizar la medición del débito
es necesario insertar un catéter de Swan Ganz (ver más adelante) La
decisión de medir el DC está dada por la sospecha de un déficit en la
oxigenación tisular por alteraciones en la función cardíaca. Es importante
recordar que los cambios en el DC a menudo son un síntoma del
problema más que el problema mismo.
Condiciones que disminuyen el Débito Cardíaco.
1. Mal llene ventricular por hipovolemia.
2. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o
valvulopatías (tricúspide o aórtica)
3. Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral, defectos septales entre otros.
Condiciones que aumentan el Débito Cardíaco.
1. Aumento de la demanda de oxígeno como el ejercicio.
2. Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis.
3. Embarazo.
4. Dolor, temor, ansiedad. (ojo)
5. Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las RVS.
E- Volumen Sistólico de Eyección (VS) (Stroke Volume) e Indice Sistólico
de Eyección (IS): Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada
latido. En un corazón disfuncionante lo primero en caer es el volumen
sistólico o índice sistólico (IS) o (Stroke Index). Inicialmente se puede
mantener dentro de parámetros normales o sin cambio, por mecanismos
compensadores. Es uno de los parámetros más importantes en la
monitorización invasiva.
DC (ml/min.)
VS = ----------------
FC (min.)
VS
IS = ----
SC
SC = superficie corporal
Factores que determinan el volumen sistólico de eyección (recuerde que
cualquier factor que afecte el volumen sistólico modificará el Débito
Cardíaco).
1. Precarga.
2. Postcarga. 3. Contractilidad.
F - Contractilidad: No es más que la habilidad del músculo cardíaco para
contraerse. Mientras más se alargue la fibra muscular mayor será la
fuerza de contracción y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank -
Starling). Como es evidente existe una relación directa entre contractilidad
y Débito Cardíaco. La contractilidad está aumentada por estimulación
simpática endógena o por catecolaminas exógenas como la Dobutamina,
Adrenalina y Dopamina. A su vez se encuentra disminuída en
enfermedades que afecten al músculo cardíaco, hipoxemia, acidosis y por
acción de drogas con efecto inotrópico negativo. La contractilidad no
puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o índice sistólico.
Presión Arterial Directa (línea arterial)
La instalación de una línea arterial está indicada como ya se mencionó en
estados donde la monitorización invasiva es poco precisa. Además
cumple con el objetivo de una monitorización continua y permite obtener
muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a múltiples punciones.
Según algunos autores debería instalarse una línea arterial en todo
paciente al que se le vayan a analizar los gases arteriales > de 4 veces en
24 horas, disminuyendo el riesgo de complicaciones. Las arterias de
elección son la radial, axilar o femoral. Algunos autores promueven la
elección de arterias centrales como la axilar y femoral en algunas
condiciones circulatorias de intensa vasoconstricción. Esto se debería a la
intensa constricción de las arterias musculares que generaría gradientes
de hasta 50 mmHg entre la arteria radial y las arterias axilar y femoral.
Entre las complicaciones observadas con la instalación de LA se
describen: hematomas, trombosis arterial, isquemia distal,
pseudoaneurismas arteriales, fístulas A-V e infección. La mayor parte de
estas complicaciones pueden obviarse con la selección de la arteria a
puncionarse, la técnica apropiada y el manejo posterior de enfermería. El
Gasto Cardíaco es directamente proporcional al área bajo la curva de
presión. Las oscilaciones negativas de la curva, particularmente en
pacientes ventilados con presión positiva, son un buen indicador del
estado del déficit de volumen intravascular.
Presión Venosa Central
En pacientes en los que se sospecha una pérdida de volumen la
monitorización de la PVC es una guía útil para la reposición de volumen.
La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar
normal o incluso elevada en pacientes con mala función ventricular
izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante,
mas bien indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la
efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medición aislada puede no
tener ningún valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena
función ventricular izquierda pueden guiar la reposición de volumen. De
utilidad diagnóstica en situaciones clínicas como el neumotórax a tensión
y el tamponamiento cardíaco el signo de Kussmaul es muy evidente en el
registro de la curva.
La colocación de catéteres venosos centrales no solamente cumple con
una función de monitorización (Presión Venosa Central) si no además nos
permite según el diámetro y la longitud del mismo, aportar volumen,
administrar drogas irritativas ya sea por su osmolaridad o ph, alimentación
parenteral, hemodiálisis o bien la inserción de catéteres por su lumen
como el catéter de Swan Ganz o marcapasos endocavitarios. Las vías de
elección son las yugulares internas y externas, el abordaje sub-clavicular
de la subclavia y las venas femorales. La punta del catéter debe quedar
alojada en la vena cava superior, confirmándose su ubicación mediante
una RX de tórax. Entre las complicaciones que pueden producirse está la
punción arterial y la formación de hematomas que en el caso del cuello
pueden producir obstrucción de vía aérea. La formación de hematomas
por desgarro de la vena subclavia o punción de la arteria, como es obvio
no son compresibles, formándose hematomas extrapleurales visibles en la
RX de Tórax de control. El neumotórax es la complicación mas frecuente
aún en manos experimentadas y se produce solamente en las punciones
yugulares internas y subclavia. El abordaje izquierdo de la yugular interna
y subclavia pueden lesionar el conducto torácico produciendo un
Quilotórax. Por último la infección del catéter es frecuente cuando no se
respeta la técnica estéril.
Cateter de Swan Ganz
Como ya se mencionó, el catéter de Swan Ganz nos permitirá analizar el
perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su
hipotensión y/o hipoperfusión. Este debe ser insertado por un médico que
conozca tanto la técnica, las complicaciones como la interpretación de los
parámetros que se derivan de su instalación. (Ver tabla 1 y 2)
Al avanzar el SW-G por la circulación central, podemos medir las
presiones auriculares y ventriculares derechas, las presiones de la Arteria
Pulmonar, la Presión de enclavamiento pulmonar o "el capilar pulmonar"
(Ver Figuras 1). Por termodilución se puede estimar el Débito Cardíaco.
Entre las complicaciones descritas están: arritmias, daño valvular,
lesiones de la Arteria pulmonar entre otras.
Figura 1: Curvas de presión y su relación con ECG
RA= Aurícula Derecha, RV= Ventrículo Derecho, PA= Arteria Pulmonar,
PAW= Enclavamiento
Lecturas recomendadas
1. A Standardized Curriculum of the Basic Principles of Critical Care. Society of Critical Care Medicine. Páginas
55-68. 1996.
2. Max H. Weil, Eric C. Rackow, Cardiovascular System Failure and Shock. In Principles and Practice of
Emergency Medicine. 4TH ed. Lea Febiger, 1998.
3. William K. Mallon, Noninvasive Biophysical Monitoring. Swan and other endangered species. ACEP.
Scientific Assembly, San Diego 1998.
Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva
Introducción a la Ventilación Mecánica
Dr. Guillermo Bugedo T.
Introducción
La epidemia de poliomielitis en Dinamarca en 1952 marcó el comienzo de la ventilación
mecánica (VM) con presión positiva. Hasta entonces, sólo tenía uso clínico la ventilación
con presión negativa, la cual se había popularizado con el famoso "pulmón de fierro" de
fines de los años 20. Este consistía en un gran tambor en el cual se introducía el paciente
quedando sólo su cabeza al exterior y un compresor generaba una presión negativa en el
interior que facilitaba el flujo de aire a los pulmones. En 1953, Lassen describe el uso de la
ventilación con presión positiva en 250 pacientes afectados de polio, llevada a efecto por
alumnos e internos de medicina con máquinas de anestesia, lo que redujo la mortalidad de
80% a 40% en aquellos pacientes que presentaban insuficiencia respiratoria y requerían
soporte ventilatorio. Desde entonces el uso de la VM con presión positiva ha ganado en
popularidad y complejidad, mientras la VM con presión negativa está hoy limitada a un
seleccionado grupo de pacientes, habitualmente portadores de patologías crónicas. En este
artículo nos referiremos sólo a aspectos de la VM con presión positiva y su uso en pacientes
con insuficiencia respiratoria.
Clasificación de la ventilación mecánica
Existen muchas clasificaciones desde la aparición de la ventilcaión con presión positiva. La
más usada por mucho tiempo fue aquella que se refería a la variable que determinaba el
cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria. Esto dividió a los ventiladores en aquellos de
presión y de volumen, según si la fase inspiratoria terminaba al lograrse una presión o un
volumen predeterminado respectivamente. Sin embargo, esta clasificación es
absolutamente insuficiente para la nueva generación de ventiladores, todos con
microprocesadores incorporados, los cuales permiten una manipulación casi total del ciclo
respiratorio.
La clasificación actual considera no el ventilador sino el tipo de soporte ventilatorio, y si éste
es aplicado durante la inspiración, la espiración, o todo el ciclo respiratorio. El mayor detalle
en la nomenclatura actual se aplica a la fase inspiratoria, por ser entonces cuando ocurre la
mayor parte del trabajo respiratorio. Determinamos así la variable física que determina la
INICIACION, la LIMITACION y el CICLAJE de la fase inspiratoria. Básicamente, son cuatro
las variables físicas que utilizamos para evaluar el flujo de gases: VOLUMEN, FLUJO,
PRESION y TIEMPO.
Sólo como ejemplo para ver como se uiliza esta nomenclatura que puede resultar algo
complicada para quienes que no trabajan en Unidades de Cuidados Intensivos,
nombraremos la ventilación controlada por volumen (VCV): iniciado por tiempo o presión,
limitado por volumen, ciclado por volumen o tiempo; la ventilación controlada por presión
(VCP): iniciado por tiempo o presión, limitado por presión, ciclado por presión o tiempo; y la
presión de soporte (PS o presión asistida): iniciado y limitado por presión, ciclado por flujo
(fig 1). La gran mayoría de los modos ventilatorios pueden ser derivados de estos tres
modos básicos. Así, la ventilación mecánica intermitente (IMV), uno de los modos más
usados, puede realizarse con una mezcla de las anteriores (p.e. PS+VCV).
Figura 1.
Gráfico que muestra la presión y el flujo durante tres modalidades distintas. A la
izquierda tenemos ventilación controlada por volumen (VCV), con un flujo fijo y
cuadrangular; al centro, la ventilación controlada por presión (VCP), con su típìco
flujo desacelerativo y variable; y a la derecha la ventilación con presión de soporte
(PS), limitada por presión y ciclada cuando el flujo del paciente cae al 25% del flujo
máximo.
Durante la fase espiratoria también se pude dar asistencia externa. La más ampliamente
difundida es la presión positiva al final de la espiración (PEEP), que se consigue aplicando
una resistencia en la válvula espiratoria. Su principal utilización es en pacientes con
disminución de la distensibilidad estática pulmonar, ya que al producir un aumento la
capacidad residual funcional, a través del reclutamiento de unidades alveolares, mejora el
intercambio gaseoso y disminuye el trabajo respiratorio.
Otra clasificación bastante utilizada en clínica es aquella de soporte ventilatorio total y
parcial. Si bien es una distinción práctica que utilizamos frecuentemente en la clínica, sus
límites son ambiguos, ya que un mismo patrón ventilatorio, incluso en un mismo paciente,
puede ser en un momento un soporte parcial y en otro total. Por ejemplo, un SIMV con
volumen corriente de 600 ml y frecuencia respiratoria de 8x', es un soporte ventilatorio
parcial en un paciente con patología séptica, pero si le relajamos produciendo una apnea
farmacológica, ese mismo modo pasará a ser un soporte total.
Efectos fisiológicos de la ventilación mecánica
Para entender mejor la VM es importante recordar un par de hechos; primero, los
ventiladores NO son ni deben ser llamados "respiradores", son sólo un soporte ventilatorio y
no intercambian gases a diferencia de los oxigenadores utilizados en circulación
extracorpórea. Segundo, la VM no es curativa per se sino que, como ya se mencionó, es un
soporte frente a un cuadro reversible o potencialmente reversible; si su indicación es
perentoria, ésta no debe postergarse, pero tampoco debe prolongarse innecesariamente
una vez que ha revertido la causa originaria que llevó a instituir la VM.
Mencionaremos los efectos fisiológicos más importantes a nivel pulmonar y cardíaco, pero
hay otros sistemas que también son o pueden verse afectados como renal, cerebro o lecho
esplácnico y alteraciones metabólicas derivadas de estos compromisos.
A nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilación al espacio muerto e hipoventilar en
las zonas con mayor perfusión sanguínea debido a las diferencias de distensibilidad de los
alvéolos, llevando a alteraciones V/Q, sobredistensión de alvéolos hiperventilados y
atelectasias en las zonas hipoventiladas (fig 2). Estas alteraciones son de poca
trascendencia clínica en pacientes con pulmón sano y son corregidas, al menos
parcialmente, con el uso de volúmenes corrientes grandes (8 a 12 ml/Kg) o la adición de
PEEP. Sin embargo, en pacientes con patología pulmonar pueden ser de mayor importancia
y requerir de monitoreo y tratamiento más agresivos. La ventilación espontánea es
fisiológicamente más ventajosa al permitir una mayor ventilación en las zonas mejor
perfundidas, no obstante ésto no es válido para retardar la instalación de la VM cuando ésta
está indicada como veremos más adelante. Sin embargo, debe hacerse todos los efuerzos
posibles para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial (fig 2.)
Figura 2.
Esquema que representa la ventilación espontánea
(panel superior) y la ventilación con presión
positiva (VPP, panel inferior). Durante la ventilación
espontánea, tanto la ventilación como la perfusión
es mayor en las zonas dependientes (inferiores o
dorsales) del pulmón. produciéndose la mejor
relación V/Q. Durante la VPP, la tendencia al
colapso en las zonas dependientes del pulmón,
hace que la ventilación se dirija preferentemente a
las zonas no dependientes. Este efecto es
aminorado con el uso de PEEP y de soporte
ventilatorio parcial, vale decir, el paciente mantiene
su actividad diafragmática, favoreciendo el flujo
hacia las bases.
El efecto más ampliamente descrito a nivel cardiovascular es la caída del débito cardíaco.
Esta es primariamente debida a la disminución del retorno venoso que se produce por la
ventilación con presión positiva y es más importante en pacientes hipovolémicos, con
distensibilidad pulmonar normal y con el uso de PEEP. Esta respuesta puede ser revertida
en la mayoría de los pacientes, al menos parcialmente, con el apoyo de volumen o
inótropos. Sin embargo, hay sujetos con reserva cardiovascular disminuída que toleran mal
el uso de PEEP y el manejo se hace bastante más dificil, requiriendo monitoreo y cuidados
de alta complejidad.
Indicación de ventilación mecánica
Falla ventilatoria primaria
También llamada falla de bomba, la indicación de VM en la falla
ventilatoria primaria se basa en una PaCO2 > 50 mmHg con un pH < 7.30.
La PaCO2 depende básicamente de la producción de CO2 e inversamente
de la ventilación alveolar:
Si suponemos una producción de CO2 (VCO2) constante, cualquier
aumento de la PaCO2 deberá necesariamente ser por una disminución del
volumen minuto (VM) o por un aumento del espacio muerto (VEM). Las
causas más frecuentes están listadas en la tabla 1.
Cabe destacar que en la LCFA la indicación de VM no está dada por el
nivel de PaCO2, sino por la aparición de acidosis o de compromiso de
conciencia progresivos.
Falla ventilatoria secundaria
En este caso, la falla ventilatoria es consecuencia de la fatiga de la
musculatura respiratoria, la que se produce por un aumento en el trabjo
ventilatorio producto de aumentos en la resistencia o elastancia del
pulmón (fig 3).
Figura 3
Aumentos en la presión hidrostática
(congestión pulmonar) llevan a un cierre de
la vía aérea en zonas dependientes del
pulmón, favoreciendo la aprición de
atelectasias. Este efecto es exacerbado por
la posición supino, la distensión abdominal,
la parálisis diafragmática y, en casos de
SDRA, por alteraciones del surfactante
pulmonar.
La fatiga ocurre cuando las demandas de energía son superiores al
aporte, llevando a una depleción del contenido de glicógeno diafragmático
y metabolismo anaeróbico con producción de ácido láctico. Algunas de las
causas que llevan a la fatiga diafragmática están nombradas en la tabla 1.
La instauración de la VM debe hacerse antes de llegar a la fatiga. Cuando
ésta se produce, el paciente está habitualmente en malas condiciones,
taquicárdico, sudoroso y frío por mala perfusión periférica, con aleteo
nasal, retracción costal y uso de musculatura accesoria; puede haber
ascenso diafragmático y signos de obstrucción bronquial difusa. La
hipercapnia y acidosis son elementos tardíos y la respiración paradojal
antecede en pocos minutos al alza de la PaCO2 por lo que es necesario
disponer de parámetros más precoces al inicio de la fatiga (tabla 2).
Hay que recalcar que la indicación de VM no se basa en un parámetro
aislado, sino que es el contexto clínico del paciente el que prima. Así no
se va a instaurar la VM en un paciente con insuficiencia respiratoria
secundaria a una carcinomatosis pulmonar; por otra parte en pacientes
con shock séptico sin compromiso respiratorio, podemos someterlo a VM
para economizar el consumo de O2 diafragmático que puede llegar hasta
un 20% del total, en favor de otros órganos.
Complicaciones de la ventilación mecánica:
Por definición, toda complicación durante la VM es una complicación grave por cuanto todas
ellas, al comprometer la ventilación, pueden producir la muerte del paciente. Las podemos
clasificar en:
Complicaciones derivadas de los sistemas mecánicos
Se refiere a problemas con válvulas, mangueras, fuente de gases,
conecciones, etc., y es tal vez la primera causa de complicaciones
evitables. Para prevenir las consecuencias desastrosas que pudieran
tener se requiere de monitores y alarmas apropiados, un chequeo
periódico de la máquina y un personal altamente competente y entrenado
que sea capaz de detectar oportunamente estas complicaciones.
Complicaciones derivadas de la vía aérea artificial
Le sigue en frecuencia a los problemas mecánicos. Puede ocurrir durante
la intubación (trauma, aspiración de contenido gástrico, arritmias, etc.),
durante la VM propiamente tal (malposición u obstrucción del tubo,
extubación accidental, etc.) o posterior a la extubación (compromiso de
los reflejos de la vía aérea y secuelas laringotraqueales principalmente).
Infección pulmonar
Ocurre en hasta más del 60% (habitualmente 30%) de los pacientes con
VM prolongada, con una mortalidad entre 50 y 80%. El diagnóstico es
complejo y se basa en tres aspectos clínicos: signos de sepsis
(taquicardia, fiebre, leucocitosis), desgarro purulento, y Rx Tórax con una
sombra pulmonar compatible y persistente en el tiempo. El aislamiento de
un gérmen patógeno merece un comentario especial ya que es dificil
distinguir cuando un gérmen es patógeno de cuando está sólo
colonizando la vía aérea. Se ha demostrado que sobre el 70% de los
pacientes en las unidades de cuidado intensivo tiene su faringe y vía
aérea colonizada por gérmenes Gram (-), Gram (+) y hongos, siendo los
principales patógenos en la neumonía nosocomial.
Barotrauma
Es una complicación grave, cuya mortalidad en VM alcanza un 10-35% y
aumenta al haber retardo diagnóstico. El barotrauma engloba una serie de
patologías (enfisema intersticial alveolar, enfisema subcutáneo,
pneumomediastino, pneumoperitoneo y pneumotórax) que tienen en
común la presencia de aire fuera de las vías aéreas.
Si bien se ha asociado a un aumento en las presiones de vía aérea, uso
de PEEP y disminución con ciertos modos de VM, no hay nivel de presión
o modo de VM que nos asegure que no vaya a ocurrir, por lo que es una
complicación que debe ser tenida en cuenta siempre frente a cualquier
desadaptación del paciente, aumento en las presiones de vía aérea o
hipoxia sin origen claro.
Hoy en día, la génesis del barotrauma está bastante más estudiado,
especialmente en pacientes con falla respiratoria grave, y es uno de los
componentes básicos del daño inducido por la ventilación mecánica.
Liberación de ventilación mecánica
El weaning, también llamado destete, es la desconección del paciente del ventilador del cual
ha estado dependiente. Es un proceso que se lleva a cabo sin mayores dificultades,
cumpliendo ciertos requisitos, en la gran mayoría de los pacientes; sin embargo, existe un
pequeño grupo, 10 a 20%, que ya sea por haber estado en VM prolongada o tener un
compromiso de la reserva pulmonar, requiere de un tratamiento más gradual, con ejercicios
ventilatorios progresivos y apoyo de broncodilatadores como la aminofilina.
Para iniciar el destete se requiere regresión parcial o total del cuadro que llevó a instaurar la
VM, estabilidad hemodinámica y una FiO2² 0,5 con PEEP ² 5 en sus parámetros de apoyo
ventilatorio. Los criterios ventilatorios para desconectar al paciente de la VM son, en
general, los opuestos a aquellos de conección (tabla 2).
Lecturas recomendadas
1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American-European consensus conference on ARDS:
definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Intensive Care Med 1994; 20: 225-
232.
2. Hall JB, Wood LDH. Liberation of the patient from mechanical ventilation. JAMA 1987; 257: 1621-1628.
3. Shapiro BA. Respiratory Care: Specific Clinical Syndromes. En: Anesthesia, 2nd edition. Editado por RD
Miller. Churchill Livingstone 1986, pp 2215-2228.
4. Shapiro BA, Harrison RA, Kacmarek RM, Cane RD. Clinical Application of Respiratory Care. Year Book
Medical Publishers, Inc. Chicago 1985.
5. Slutsky AS. Consensus conference on Mechanical Ventilation. Chest 1993; 104: 1833-1859. 6. West JB. Respiratory Physiology -the essentials. The Williams & Wilkins Co. Baltimore 1979.
Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva
Ventilación Mecánica en el Síndrome de Distres respiratorio del Adulto
Dr. Guillermo Bugedo T.
Introducción
Desde su primera descripción, hace más de 30 años, el sindrome de distrés respiratorio del
adulto (SDRA) sigue siendo una entidad fisiológicamente compleja, de alta mortalidad y que
se presenta al clínico como un desafío terapeútico. El pronóstico y su evolución depende del
origen y la gravedad del insulto inicial, del estado inmunitario del paciente y de la presencia
o desarrollo de otros órganos en falla. Todos estos factores son difíciles de modificar en el
curso de la enfermedad. Con la probable excepción del uso de esteroides en la fase tardía,
múltiples drogas (anticuerpos antimediadores, prostaglandinas, ibuprofeno, ketoconazol,
etc) han sido utilizadas sin éxito en estudios clínicos en un intento de modificar la evolución
del sindrome. Sin embargo, en lo que sí ha habido un avance notable es en la ventilación
mecánica (VM) y en el soporte ventilatorio de estos pacientes a tal punto que hoy podemos
afirmar, casi con certeza, que la terapia ventilatoria influye positiva o negativamente en la
evolución y pronóstico de estos pacientes y, en el presente artículo, trataré de
fundamentarlo.
Es difícil precisar donde está o cuál es el factor de la terapia ventilatoria en que se establece
el cambio en la evolución de la enfermedad. Más bien parece ser un proceso secuencial que
obedece tanto a avances en los equipos disponibles para apoyar la ventilación como a una
mejor comprensión de la fisiopatología de la enfermedad. El impresionante avance de la
tecnología en los últimos años, en particular la informática, ha sido sin duda un pilar
fundamental en este proceso. Los conceptos de pulmón de niño (baby lung) y de daño
inducido por la ventilación mecánica (DIVM o VILI, ventilator induced lung injury) son en
gran parte fruto de la tomografía axial computarizada (TAC), la cual nos ha permitido gozar
de elegantes estudios morfológicos, principalmente por grupos europeos, que nos muestran
los efectos mecánicos del soporte ventilatorio sobre el pulmón. Al mismo tiempo, la nueva
generación de ventiladores microprocesados, cada vez más sofisticados sin ser complejos,
incorporan estos conceptos y nos permiten una manipulación total del ciclo ventilatorio,
adaptando la máquina a las necesidades del paciente y no viceversa. El resultado final es
que hoy sabemos que la terapia ventilatoria influye en la evolución del paciente con
insuficiencia respiratoria aguda (IRA), pudiendo agravar la falla respiratoria o retardar la
curación del pulmón dañado. Sin embargo, también puede influir positivamente en la
evolución del SDRA al aplicar ciertos principios básicos de lo que hoy conocemos como
estrategia ventilatoria protectora, que consiste en evitar o disminuir el impacto nocivo de la
ventilación con presión positiva (VPP) sobre el tejido pulmonar.
Fisiopatología del SDRA
Para entender cómo debemos ventilar y a la vez proteger el pulmón durante esta grave
enfermedad, es indispensable repasar las bases fisiopatológicas del proceso para terminar
con una descripción práctica del soporte ventilatorio a la luz de la evidencia clínica actual.
Tomografía axial computarizada
A principios de los ochenta, Gattinoni y col. iniciaron sus estudios con TAC de tórax en
pacientes con falla respiratoria, permitiendo estudiar aspectos morfológicos del pulmón
durante la enfermedad hasta entonces desconocidos. El área del pulmón en los cortes
obtenidos en la TAC generan una imagen (figura 1) que puede ser segmentanda en
pequeños cuadros (voxels) y analizada cuantitativamente por su densidad media. La
densidad del tejido pulmonar oscila entre 0 (líquido) y -1000 (gas) unidades de Hounsfield
(HU), siendo -500 HU la densidad de un voxel que contiene 50% aire y 50% tejido. Un voxel
compuesto mayoritariamente de alvéolos sobredistendidos posee una densidad entre -900 a
-1000 HU, mientras densidades de -500 a -100 y -100 a +100 corresponden a tejidos
pobremente aireados y no aireados, respectivamente. Así, la morfología pulmonar puede
ser finamente analizada mediante un histograma de densidades o por la relación gas/tejido
de un determinado segmento del pulmón.
Figura 1.
TAC de tórax en paciente con mediastinitis y SDRA primario (pulmonar). Se aprecia
la heterogeneidad de las lesiones y el mayor compromiso del pulmón izquierdo. Este
sólo a niveles de presión superiores a 25 cmH2O empieza distenderse. El pulmón
derecho presenta un claro gradiente gravitacional y recluta a sólo 10 cmH2O. El
paciente fue manejado con toracotomía y drenajes, manteniéndose 72 horas con
ventilación diferencial con PEEP de 10 y 20 cmH2O en el pulmón derecho e
izquierdo, respectivamente, teniendo una evolución favorable.
Concepto de baby lung
En uno de sus estudios clásicos, Gattinoni introdujo el término de "pulmón de niño" (baby
lung) para describir las alteraciones morfológicas del pulmón en el curso del SDRA. Si bien
los infiltrados algodonosos bilaterales en la radiografía de tórax nos muestran una patología
difusa y homogénea, la TAC revela una enfermedad altamente heterogénea de acuerdo a la
distribución de las alteraciones anatómicas (figura 1). Así, existen zonas relativamente
normales y otras con gran colapso alveolar, fundamentalmente en las zonas dependientes
del pulmón, las cuales son refractarias al uso de PEEP y permanecen colapsados durante
todo el ciclo ventilatorio. Factor importante en el desarrollo de este colapso es la presión
hidrostática del intersticio pulmonar, el cual se comporta como una columna de líquido cuya
presión hidrostática va aumentando en las zonas dependientes (dorsales y basales) del
pulmón. Por este mecanismo, en un paciente sano bajo anestesia general tienden a
producirse atelectasias de decúbito, pero el tejido pulmonar atelectásico no va más allá de
un 5 a 10%. En el SDRA, en cambio, la presión hidrostática del pulmón congestivo es
mucho mayor la que, asociada a alteraciones cualitativas y cuantitativas del surfactante y a
destrucción alveolar, hace que el tejido colapsado sea un 50 o 70% del tejido pulmonar,
dependiendo de la severidad de la enfermedad.
El intercambio gaseoso en el SDRA se realiza en las zonas normalmente aireadas,
habitualmente no más allá del 30% del tejido pulmonar, y en zonas colapsadas con ZEEP
pero reclutadas con el uso de niveles variables de PEEP, de acuerdo a la presión
hidrostática subyacente. De este modo, la disminución de la distensibilidad en el SDRA
representa un pulmón con una menor superficie de intercambio y no un pulmón rígido. Esta
es la base del concepto de "pulmón de niño", y de aquí nace el principio básico de la terapia
ventilatoria actual que hace referencia a la ventilación con volúmenes corriente pequeños
para evitar un daño por sobredistensión en las zonas sanas.
Análisis de la curva presión volumen
Los cálculos de distensibilidad propuestos por Suter hace casi dos décadas para optimizar
el mejor nivel de PEEP hoy día son insuficientes para guiar la terapia ventilatoria, ya que la
distensibilidad calculada es una variable dependiente tanto del volumen corriente (Vt) como
del nivel de PEEP empleado. La curva estática presión volumen (P-V) es independiente de
estas variables, pudiendo analizar en forma más certera la mecánica pulmonar y guiar la
terapia ventilatoria. El punto de inflexión inferior (Pii) revela una zona de cambio en la
distensibilidad secundario a una optimización del reclutamiento alveolar y que podría
corresponder al mejor nivel de PEEP. El punto de inflexión superior (Pis), en cambio, que
generalmente oscila entre 25 y 30 cmH2O, refleja el paso a una zona de menor
distensibilidad, probablemente por sobredistensión alveolar (figura 2). Sin embargo, el
análisis de la curva P-V no siempre es fácil de hacer en clínica, varía en función del tiempo y
su interpretación clásica ha sido puesto en duda a la luz de nuevos modelos matemáticos.
Figura 2.
Representación gráfica de 15 curvas presión-volumen obtenidas en 12 pacientes portadores de
SDRA. Las cruces representan las medias ± D.S. de volumen (ml) y presión (cmH2O) para los puntos
de inflexión inferior y superior. El punto de inflexión superior, si bien se alcanzó en volúmenes muy
variables de acuerdo a la distensibilidad del paciente, se asoció a una presión de vía aérea de con
bajo coeficiente de variación y siempre menor a 30 cmH2O (de Bugedo G, y col. Paciente Crítico
Chile 1998; 14: 36-41.).
Dambrosio y col. evaluaron con TAC nueve pacientes con SDRA en su fase precoz, cuya
curva presión-volumen demostró que la presión de meseta (Pm) obtenida con Vt de 10
ml/Kg superaba el Pis. Obtuvieron imágenes en ZEEP (presión 0 al final de inspiración),
PEEP (13 cmH2O), y durante una pausa inspiratoria al insuflar con el Vt de 10 ml/Kg y luego
a un Vt corregido de 8 ml/Kg, éste de modo de caer dentro de la zona de distensibilidad
óptima en la curva P/V (bajo el Pis). El uso de PEEP indujo un gran reclutamiento alveolar,
el cual aumentó al ventilar con el Vt de 8 ml/Kg. Sin embargo, el uso de Vt de 10 ml/Kg,
sobre el Pis, no mejoró significativamente el reclutamiento en relación al Vt de 8 ml/Kg y
aumentó las zonas sobredistendidas. Este estudio, además de elegante, es fundamental
para avalar el significado del Pis en la curva P-V y demostrar la presencia de
sobredistensión con Pm superiores a 25 o 30 cmH2O. Además, muestra que el
reclutamiento persiste durante todo el ciclo ventilatorio y no finaliza al fijar el PEEP en el Pii.
Daño inducido por la ventilación mecánica
La relación entre la ventilación con presión positiva (VPP) y el barotrauma macroscópico ha
sido reconocido desde los primeros tiempos de la ventilación mecánica. Sin embargo, en los
últimos quince años se ha detectado una forma más sutil de barotrauma secundaria a la
sobredistensión alveolar y que produce infiltración intersticial leucocitaria, aumento de la
permeabilidad y edema pulmonar. Múltiples estudios experimentales han mostrado que la
ventilación con presión positiva y presiones pico de 30 a 50 cmH2O inducen un daño severo
e irreversible sobre la función pulmonar, en lo que ha sido llamado daño inducido por la
ventilación mecánica (DIVM). Uno de los estudios clásicos es aquel de Dreyfuss y col que
demostró que barotrauma y volutrauma son el mismo problema. En resumen, ventiló ratas
con diversas modos: un primer grupo las ventiló con bajas presiones sobre la vía aérea, las
cuales sirvieron de grupo control; un segundo grupo las ventiló con altas presiones,
logrando también un Vt elevado; el tercer grupo fue ventilado con presión negativa de modo
de lograr un Vt elevado, similar al grupo anterior; y a un cuarto grupo se le practicó un
vendaje torácico de modo de dificultar la ventilación, con lo cual se producían altas
presiones en la vía aérea y el Vt era pequeño y similar al grupo control. Los resultados
mostraron mayor daño pulmonar en los grupos ventilados con Vt alto, el cual es
consecuencia de una presión transpulmonar elevada y no de la presión que uno observa en
la vía aérea. De este modo, volumen-trauma o barotrauma es equivalente mientras se
considere la presión transpulmonar (presión pleural menos presión en la vía aérea). El uso
de PEEP en varios estudios ha mostrado disminuir este daño secundario a la ventilación
mecánica.
El DIVM es hoy ampliamente reconocido en clínica y los objetivos de la terapia ventilatoria
han variado en consecuencia. Si bien el DIVM aparece principalmente secundario a Vt
elevados y altas presiones sobre la vía aérea también lo es debido a las fuerzas de tensión
producidas en la confluencia de alvéolos atelectásicos y normales. El tópico del colapso
pulmonar y el reclutamiento alveolar ha asumido gran importancia en los años recientes
debido a la inquietud de que este colapso pudiera impedir o retardar la curación del pulmón
edematoso y disminuir la resistencia al estrés que significa la VM.
Hace casi 30 años, Mead y col. estimaron las fuerzas a que eran sometidas las paredes
alveolares en la conjunción de alvéolos distendidos y aquellos colapsados. De su trabajo
concluyó que la magnitud de estas fuerzas podía ser estimada con la siguiente ecuación:
Pef = Pap x (V1/V2) 2/3
Vale decir, la presión efectiva (Pef) sobre cada alvéolo resulta de la presión aplicada sobre
las vías aéreas (Pap) multiplicada por la relación entre el volumen de los alvéolos
adyacentes (V1/V2) elevado a 2/3. Si asumimos una relación entre el volumen de un alvéolo
expandido y otro colapsado de aproximadamente 10:1, al aplicar una presión de 30 cmH2O
sobre las vías aéreas la tensión en el alvéolo colapsado será equivalente a aplicar sobre él
una presión efectiva de ¡140 cmH2O!. Esto es concordante con el hecho que los quistes y
bulas observados en pacientes con SDRA prolongado -secundario a DIVM- están
preferentemente lozalizados en las zonas dorsales, donde predominan las atelectasias, y no
en las zonas ventrales, como cabría esperar si el problema mayor fuera la sobredistensión.
Estudios clínicos
En 1990, Hickling describe 50 pacientes con SDRA a quienes ventiló
limitando las presiones de vía aérea a 30 cmH2O y logrando, en
promedio, volúmenes corrientes cercanos a 5 ml/Kg y una elevación en la
PaCO2 a 62 torr, ambos hechos revolucionarios para entonces. A pesar
de ser un estudio retrospectivo, la mortalidad obtenida por Hickling con el
uso de "hipercapnia permisiva" fue de 16%, bastante menor a las cifras
reportadas de 40 a 60%. Estas observaciones clínicas fueron avaladas
por la abundante evidencia experimental acerca del DIVM y motivó varios
estudios prospectivos y randomizados.
En los últimos dos años, han aparecido cuatro estudios randomizados y
prospectivos que comparan dos estrategias ventilatorias: una ventilación
mecánica convencional con volúmenes corrientes superiores a 10 ml/Kg y
una estrategia ventilatoria protectora que consiste, fundamentalmente, en
limitar los volúmenes y las presiones aplicadas sobre la vía aérea y
permitir hipercapnias moderadas. De ellos, sólo el estudio de Amato
mostró una disminución en la mortalidad con la estrategia protectora y que
los llevó a terminar anticipadamente el estudio. ¿Cómo explicar estos
resultados tan dispares? La respuesta parece estar en la forma de
aplicación del PEEP. Mientras los otros estudios utilizaban niveles
similares de PEEP en ambos grupos de acuerdo a un algoritmo
secuencial, Amato fijó el PEEP sobre el punto de inflexión en la curva
presión-volumen, de modo que su grupo en estudio recibió 16 cmH2O de
PEEP mientras el grupo control sólo 9. De este modo, el optimizar el
reclutamiento alveolar con un adecuado nivel de PEEP parece ser mucho
más importante que evitar la sobredistensión producida por el uso de
volúmenes corrientes elevados. No obstante, acaba de ser presentado en
la American Thoracic Society (ATS) los resultados de un estudio
prospectivo, randomizado y multicéntrico patrocinado por el National
Heart, Lung & Blood Institute (NHLBI), que fue suspendido al evaluar los
primeros 800 pacientes ya que la mortalidad disminuyó en un 25% (de 40
a 30%) al aplicar Vt de 6 ml/Kg en relación a un grupo ventilado con Vt de
12 ml/Kg, y que genera nuevas interrogantes y perspectivas en términos
de soporte ventilatorio.
La ventilación mecánica, ¿promotor del SDOM?
Parece convincente la teoría que la apertura y colapso repetido de las
zonas atelectásicas con cada ciclo ventilatorio retarda la curación del
tejido pulmonar dañado o, en ocasiones, es capaz de inducir daño
alveolar. Más allá de este problema mecánico o biofísico, existe también
evidencia de un daño bioquímico secundario al dereclutamiento alveolar,
si se me permite usar este término (figura 3). En perros instilados con
bacterias por vía intratraqueal, el uso de PEEP previno la bacteremia y el
daño pulmonar inducidos por la ventilación mecánica con altas presiones
sobre la vía aérea. Más recientemente, Ranieri y col. mostraron que el uso
de altos niveles de PEEP (12±2 cmH2O) disminuyó la concentración de
citokinas en lavado broncoalveolar en pacientes con SDRA, mientras la
ventilación convencional (PEEP 6±1 cmH2O ) producía un aumento de
ellas. De este modo, al inducir un daño biofísico y bioquímico, la
ventilación mecánica puede tener un rol fundamental en la activación de
mediadores proinflamatorios y en el desarrollo del sindrome de disfunción
orgánica múltiple.
Figura 3.
Esquema que ilustra los factores asociados al soporte ventilatorio que pueden influir en el desarrollo
del sindrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). En línea punteada se representa los
mecanismos involucrados en el daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica.
Estrategia ventilatoria protectora en el SDRA.
Antes de continuar quisiera hacer un paréntesis para una mejor comprensión de este
capítulo. En primer término, y después de analizados los conceptos fisiopatológicos y a la
luz de la evidencia clínica reciente, pareciera apropiado reformular los objetivos de la
ventilación mecánica en los pacientes con SDRA, así como los métodos para llevarla a
cabo. La optimización del reclutamiento alveolar para mejorar la oxigenación y disminuir el
trabajo ventilatorio es clave en el éxito de nuestra terapia, así como el proteger al pulmón de
los efectos deletéreos de la presión positiva sobre las vías aéreas. Diversas medidas
terapeúticas pueden ser utilizadas para lograr estos objetivos, las cuales pueden ser
englobadas en lo que llamamos estrategia ventilatoria protectora, pues intenta optimizar el
reclutamiento alveolar sin producir mayor daño al tejido pulmonar.
En segundo lugar, existe una conferencia de consenso entre sociedades europeas y
norteamericanas, realizada en 1993, que delínea las recomendaciones clínicas de soporte
ventilatorio en diferentes patologías, las cuales son ampliamente aceptadas y usadas como
referencia. Fundamentalmente, en el SDRA, recomiendan lograr una oxigenación aceptable
(SatO2 > 90%) y mantener la Pm <35 cmH2O (si fuese necesario limitando el Vt hasta 5
ml/Kg), sin hacer sugerencias precisas en cuanto al PEEP, la FiO2 o la PaCO2. Más aún,
otorga bastante libertad en los modos de proceder en la terapia ventilatoria. De este modo,
los conceptos aquí expresados reflejan los criterios y algoritmos usados en nuestra Unidad,
según entendemos una estrategia ventilatoria protectora en el curso del SDRA.
Ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI)
Un problema importante relacionado a la ventilación con presión positiva
es la manipulación de la vía aérea. El uso de tubos endotraqueales altera
varios mecanismos de defensa naturales contra la infección, como son la
función mucociliar y la tos. Estos tubos también pueden producir daño
directo a nivel de los cartílagos aritenoides así como a la mucosa
laringotraqueal. La ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI)
con el uso de mascarilla nasal o facial permite aplicar soporte ventilatorio
inspiratorio o espiratorio sin necesidad de intubar al paciente.
Si bien la VPPNI tiene un uso aceptado en pacientes crónicos o con LCFA
reagudizada, su uso en patología aguda se ha expandido notoriamente en
los últimos 10 años, y hoy es parte del algoritmo de manejo de la
insuficiencia respiratoria (figura 4). Recientemente, Antonelli y col.
evaluaron 64 pacientes con IRA y que cumplían criterios de intubación, de
los cuales 32 de ellos fueron manejados inicialmente con VPPNI. Los
resultados fueron impresionantes, pudiendo la VPPNI rescatar al 70% de
estos pacientes de la necesidad de intubación y con una disminución
significativa en la incidencia de neumonía nosocomial y de estadía en UTI.
Pacientes con falla respiratoria aguda, neumonía, atelectasias
posoperatorias, estridor laríngeo post-tiroidectomía o pacientes
recientemente extubados son candidatos a beneficiarse con esta técnica.
Con el advenimiento de nuevos equipos y mascarillas más cómodas y
funcionales, un número importante de pacientes que antes eran intubados
hoy son rescatados con la VPPNI. El compromiso de conciencia, la
presencia de estómago lleno o anastomosis intestinales, la inestibilidad
hemodinámica o la mala tolerancia a la técnica nos llevarán a la
intubación del paciente y a continuar nuestra terapia ventilatoria en forma
convencional.
Figura 4
Paciente con mascarilla facial y BiPAP.
Soporte ventilatorio convencional (Falla respiratoria leve).
Una vez intubado el paciente, habitualmente comenzamos nuestro
soporte ventilatorio con ventilación controlada por volumen con un
volumen corriente de 8 a 10 ml/Kg, con frecuencia respiratoria de 10 a 15
ciclos por minuto, tiempo inspiratorio de 25 a 35%, fracción inspirada de
oxígeno superior a 0.6 y niveles bajos de PEEP. Estos parámetros rara
vez producirán sobredistensión o presiones Pm mayores a 25 o 30
cmH2O en pacientes con SDRA leve. Dentro de los primeros 30 minutos,
evaluamos y estabilizamos la situación general del paciente en términos
hemodinámicos, con el apoyo de volumen o vasopresores, y de sus
parámetros ventilatorios, intentando adaptar la máquina a las necesidades
del paciente. La elección del esquema de sedación a utilizar puede ser
determinante en algunos aspectos de su evolución, de modo que debe ser
pensado tranquilamente mientras nos apoyamos en forma transitoria en
bolos endovenosos de opiáceos, benzodiacepinas o relajantes
musculares si fuese necesario. En este período, incrementamos
paulatinamente el PEEP y llevamos la FiO2 a 0.6 o menos, intentando
mantener la PaO2 sobre 70 mmHg o la SatO2 sobre 90%. Podemos hacer
maniobras de reclutamiento alveolar aumentando transitoriamente y por
períodos breves el nivel de PEEP a 15 o 20 cmH2O, o ventilando con Vt
de 15 a 20 ml/Kg, a modo de suspiros. Estos procedimientos de
reclutamiento no tienen una base clínica sólida, pero son ampliamente
aceptados para reclutar alvéolos y optimizar la ventilación desde los
primeros minutos.
Una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinámico y
ventilatorio, medimos gases arteriales y presiones de vía aérea para
cálculos de distensibilidad y optimizar los parámetros del ventilador. Con
estos datos, podemos calcular el índice de oxigenación (I.Ox.) para
evaluar la severidad de la falla respiratoria y dirigir la terapia:
I.Ox. = PVA x FiO2 x 100 / PaO2
donde, PVA es la presión media de vía aérea, FiO2, la fracción inspirada
de oxígeno, y PaO2, la presión de oxígeno en sangre arterial. Además de
considerar los parámetros más importantes que influyen en la oxigenación
(PVA y FiO2), el I.Ox. ha demostrado valor pronóstico y nos orienta hacia
la terapia a emplear en nuestros pacientes (figura 5). Indices menores a
10 nos hablan de un SDRA leve a moderado y habitualmente no hay
necesidad de limitar volúmenes o presiones, ya que con Vt 8 o 10 ml/Kg la
Pm se sitúa bajo 20 a 25 cmH2O. Sólo bajos niveles de PEEP, 3 a 10
cmH2O, y de oxígeno (FiO2<0.6) son necesarios, y rara vez hay
problemas de hipercapnia. Este tipo de ventilación es apropiada para la
mayoría de los pacientes posoperados, sépticos o con edema pulmonar
de tipo cardiogénico, o aquellos intubados por problemas neurológicos,
pacientes que tiene algún grado de disfunción pulmonar pero sin llegar al
SDRA clásico. Un soporte ventilatorio parcial aparece la mejor opción
para optimizar la función ventilatoria e iniciar precozmente el destete. La
presión de soporte (PS), con o sin ventilación mecánica intermitente
(IMV), permiten una óptima adaptación al ventilador por su alto flujo, el
cual se regula a la necesidad del paciente. La ventilación controlada por
volumen (VCV) con flujo inspiratorio entre 30 a 60 lpm o tiempo
inspiratorio 25 a 35%, incluída la pausa inspiratoria, también puede ser
apropiada.
Estrategia ventilatoria protectora (Falla respiratoria moderada a severa)
La falla respiratoria puede presentarse severa desde un principio o,
muchas veces, estar marcada por un cambio en la evolución del enfermo,
como un deterioro en la distensibilidad o un aumento sutil pero progresivo
en los requerimientos de oxígeno, y que pasa desapercibida a los ojos del
clínico. Estos pacientes son los más expuestos al DIVM y en quienes una
estrategia ventilatoria protectora, en el sentido de infringir el menor daño
con nuestra ventilación mientras mantenemos la oxigenación durante el
período de recuperación del pulmón, puede tener beneficios. Esta
estrategia no restringe las modalidades ventilatorias, mientras se cumpla
los principios básicos de mantener un adecuada oxigenación (SatO2 >
85%) y minimizar las presiones en la vía aérea. La monitorización
hemodinámica y ventilatoria permanente del paciente es fundamental para
detectar los pacientes de mayor riesgo y optimizar precozmente nuestra
terapia. Desde el punto de vista ventilatorio, el grupo de pacientes con
SDRA grave está marcado por el requerimiento de altos niveles de
presión, PVA superior a 10 cmH2O, o de oxígeno, FiO2 mayor a 0,6, lo
que se traduce en I.Ox. superior a 10 o 12. En general, estos pacientes
requieren PEEP superiores a 10 cmH2O y la Pm tiende a sobrepasar los
25 cmH2O con Vt de 10 ml/Kg o mayores.
El PEEP es fundamental en asegurar un reclutamiento alveolar adecuado,
aumentar la capacidad residual funcional y mejorar la oxigenación (figuras
2 y 5). El nivel de PEEP lo vamos modificando según la FiO2 y la
oxigenación, de acuerdo al protocolo de estudio de la NHBLI (apéndice).
Básicamente, desde un PEEP mínimos de 5 cmH2O y una FiO2 de 0,3 se
va modificando en forma alterna uno de los parámetros de modo de
mantener la PaO2 mayor a 70 mmHg o la SatO2 sobre 90%. Una de las
ventajas de este protocolo es que da una pauta de ascenso secuencial en
la FiO2 y el PEEP, evitando situaciones de pacientes con SDRA grave
ventilados con 5 cmH2O de PEEP y FiO2 de 1,0 que, a nuestro juicio, es
inapropiado. Además, se llega rápidamente a PEEP de 10 y 14 cmH2O
con FiO2 de 0.5 y 0.7, respectivamente. Esto contrasta con el concepto
que imperaba en los 80, de usar el mínimo PEEP para mantener la
saturación sobre 90% con FiO2 menor a 0,6 o 0,7. Hoy día existe
consenso en utilizar altos niveles de PEEP en el SDRA grave, de 10 a 18
cmH2O, pero no en la forma de titularlo.
Figura 5
TAC de tórax en paciente con SDRA secundario (extrapulmonar) a politraumatismo, con
gran gradiente gravitacional y atelectasias de decúbito. El uso de PEEP aumenta
dramáticamente la capacidad residual funcional al reclutar alvéolos. Nótese el
desplazamiento del mediastino junto a la excursión pulmonar hacia caudal.
La respuesta del paciente al uso de PEEP depende de varios factores.
Gattinoni mostró que aquellos pacientes con SDRA de origen pulmonar
(básicamente neumonía) poseen importantes zonas del pulmón
totalmente consolidadas que se manifiesta por una disminución en la
distensibilidad pulmonar y una pobre respuesta al PEEP (figura 2). En
cambio, aquellos pacientes con sepsis de origen abdominal, que llamó
SDRA extrapulmonar, con gran edema intersticial y alveolar y una
disminución en la distensibilidad torácica, presentan una buena respuesta
al PEEP (figura 5). Si bien simplística, en el sentido de dicotomizar la
enfermedad, este estudio nos muestra que no todos los cuadros de SDRA
responden del mismo modo a la aplicación del PEEP.
El tiempo de evolución de la enfermedad es también un factor a
considerar. Durante las fases iniciales del SDRA, altos niveles de presión
y de PEEP son necesarios para distender y reclutar los alvéolos
colapsados. Hacia la segunda semana, en cambio, la matriz de colágeno
pulmonar se va debilitando y el riesgo de barotrauma aumenta, de modo
que sólo niveles bajos de PEEP son. Otras terapias coadyuvantes, como
los cambios de posición y el manejo de fluídos, al disminuir el colapso
alveolar pueden también afectar los requerimientos de PEEP.
El volumen corriente se ajusta según las presiones en la vía aérea y el
nivel de pH y de PaCO2. No es infrecuente que Vt de 10 ml/Kg produzcan
Pm sobre 25 o 30 cmH2O. En este caso, podemos hacer un doble juego:
primero, aumentamos nuestro umbral de Pm a 30 o 35 cmH2O (vs 25 en
pacientes con pulmón sano), especialmente en aquellos casos de SDRA
extrapulmonar, mientras optimizamos la sedación y descartamos factores
que puedan estar produciendo un deterioro brusco en la distensibilidad,
como neumotórax, atelectasia masiva o intubación monobronquial. Luego,
comenzamos a disminuir el Vt a 8 ml/Kg hasta un mínimo de 5 o 6 ml/Kg.
Esto conlleva necesariamente incrementos en la PaCO2, por lo que
podemos aumentar la frecuencia respiratoria a 15 o 20 ciclos por minuto,
de modo de mantener la ventilación minuto pero sin realizar grandes
esfuerzos por corregirla mientras ésta se mantenga bajo 60 mmHg y el pH
esté sobre 7,25. La relación inspiración:espiración (I:E) la mantenemos en
1:3 y no la llevamos más allá de 1:1. A principios de los '90, usamos
bastante la relación inversa I:E, pero ésta funciona en base a
atrapamiento de aire y autoPEEP, el cual es complicado de medir en
estas circunstancias, por lo que hoy preferimos el uso de relación I:E
menor a 50%, con altos niveles de PEEP y Vt bajos.
Hipercapnia permisiva
La reducción del Vt necesariamente conlleva un aumento del espacio
muerto e hipoventilación alveolar.
En un estudioclínico, Roupie mostró que el 80% de los pacientes con
SDRA tenían una Pm sobre el Pis al utilizar Vt de 10 ml/Kg, reflejando
sobredistensión. La disminución del Vt a 8 ml/Kg indujo un aumento en la
PaCO2 de 44 a 77 mmHg, pero sin cambio en la oxigenación. La
hipercapnia permisiva, concepto introducido por Hickling en el manejo del
SDRA, tiene amplia aceptación en la llamada estrategia ventilatoria
protectora, sin embargo, aún hay puntos por resolver. En primer lugar, la
hipercapnia puede tener problemas hemodinámicos fundamentalmente
derivados de un aumento en la actividad catecolaminérgica y de efectos
directos del CO2 sobre la contractilidad cardíaca, pudiendo producir
taquicardia e hipertensión arterial sistémica y pulmonar. Aunque estos
efectos son en general bien tolerados, hay que evitar los cambios bruscos
en la PaCO2 y limitar la hipercapnia a 80 mmHg. Incrementos en la
PaCO2 sobre este nivel pueden ser peligrosos y el uso de Vt para lograr
Pm sobre 35 cmH2O preferible. En segundo lugar, está la necesidad de
sedar profundamente al paciente, o incluso relajar, para tolerar estos
niveles de hipercapnia. Personalmente, creo que el nivel de CO2 es el
resultado de nuestra estrategia ventilatoria y no debe buscarse como un
fin. Vale decir, mientras se ventile dentro de los parámetros fijados, la
PaCO2 no debe buscarse como una meta terapeútica. La producción o no
de hipercapnia será el resultado de nuestra ventilación y el catabolismo
del paciente y reflejará en cierto modo la gravedad del compromiso
respiratorio. Finalmente, hay que recordar que la hipercapnia, mientras no
se demuestre lo contrario, está contraindicada en pacientes con trauma
cerebral e hipertensión intracraneana.
Posición prono
La técnica de pronar a los pacientes es un procedimiento relativamente
sencillo y que mejora la oxigenación en sobre el 70 % de los pacientes.
En estudios con TAC en pacientes con SDRA se ha demostrado que la
relación gas/tejido, como índice de apertura alveolar al final de la
espiración, se optimiza en posición prono, disminuyendo el porcentaje de
tejido atelectásico. La utilidad clínica de este método está actualmente
siendo evaluada en un estudio multicéntrico europeo que enrolará 600
pacientes, los cuales serán pronados por 6 horas una vez al día. Por el
momento, parece una terapia atractiva por su bajo costo, alto rendimiento
y escasos efectos adversos, debiendo ser intentada precozmente en el
curso de la enfermedad. Entre sus problemas, al igual que la hipercapnia
permisiva, debe considerarse la necesidad de sedar profundamente o
relajar al paciente para realizar el cambio de posición. En segundo lugar,
debe conformarse un equipo de al menos tres o cuatro personas para
realizar la maniobra en forma segura, protegiendo líneas y accesos
vasculares, ojos y puntos de apoyo. Después de cierta práctica, el
procedimiento se hace bastante más fácil y los resultados pueden ser
espectaculares (figura 6).
Figura 6.
Posición prono en SDRA grave. Para pronar el paciente se requiere el apoyo de al menos 3 o 4 personas, para
proteger ojos y puntos de apoyo y evitar la desconección de tubos y catéteres (panel izquierdo). En el panel
derecho se aprecia un paciente en posición prono recibiendo simultáneamente óxido nítrico y remoción
extracorpórea de CO2.
Manejo del agua extravascular
El balance de fluídos en el SDRA es una terapia clave en el manejo de
estos pacientes. La sobrehidratación aumenta la presión hidrostática
intersticial favoreciendo el colapso alveolar en las zonas dependientes
deteriorando la oxigenación. Por su parte, la depleción excesiva de
volumen puede disminuir el débito cardíaco y el transporte de oxígeno
perférico. El uso de coloides no ofrece ventajas clínicas sobre los
cristaloides en términos de disminuir el edema pulmonar. En ausencia de
trabajos clínicos concluyentes, el conocimiento actual sugiere mantener la
mínima precarga consistente con una perfusión tisular adecuada. El uso
de diuréticos en infusión (furosemida 0,1- 0,5 mg/Kg/h) y de técnicas
dialíticas continuas puede ser beneficioso en el manejo del paciente.
Oxido Nítrico (NO)
El óxido nítrico (NO), identificado en 1987 como el "factor relajador del endotelio", al ser
administrado por vía inhalatoria produce una dilatación de la vasculatura pulmonar,
mejorando la oxigenación y disminuyendo el cortocircuito y la presión en arteria pulmonar.
Desafortunadamente, no todos los pacientes responden de igual modo al NO y estudios
clínicos randomizados tampoco han mostrado un efecto concluyente sobre la mortalidad.
Sin embargo, los pacientes que responden al NO pudieran tener una mejor evolución y en
este sentido la respuesta al NO puede ser usado con valor pronóstico. Finalmente, dentro
del concepto de estrategia ventilatoria protectora, la combinación de terapias, como NO y
posición prono, puede ser más que sólo aditiva y permitir rescatar pacientes que van camino
a la hipoxemia refractaria (figura 6).
Nuevas formas de ventilación y remoción extracorpórea de CO2 (ECCO2R)
La gran mayoría de los pacientes responden a la terapia antes descrita, mejorando la
oxigenación y revirtiéndose el cuadro de base. Sin embargo, hay pacientes que persisten en
hipoxemia refractaria y debe plantearse modalidades alternativas de ventilación. La
ventilación de alta frecuencia oscilatoria (HFOV, high frequency oscillatory ventilation) y la
ventilación líquida parcial son métodos ventilatorios que pudieran tener un rol en el manejo
de pacientes con SDRA severo (I.Ox. superior a 20 o 30), pero carecemos de experiencia
clínica en este campo y, a la fecha, no han demostrado mejoría en relación a la ventilación
convencional. En pacientes seleccionados, dado su alto costo y complejidad, la remoción
extracorpórea de CO2 (ECCO2R) puede recuperar hasta un 50% de los pacientes (figura 6).
Conclusiones
El SDRA persiste como una entidad de alta complejidad y elevada mortalidad. Una mejor
comprensión fisiopatológica, junto a un avance en las técnicas disponibles de ventilación ha
permitido observar un descenso notable en la mortalidad. La utilización de un algoritmo de
manejo secuencial de las diversas técnicas de apoyo ventilatorio, cumpliendo los principios
básicos de una estrategia ventilatoria protectora, en el sentido de infringir el menor daño con
nuestra ventilación mientras mantenemos la oxigenación durante el período de recuperación
del pulmón, es fundamental para lograr estas metas.
Lecturas recomendadas
1. Gattinoni L, D'Andrea L, Pelosi P, et al. Regional effects and mechanism of positive end-expiratory pressure in
early adult respiratory distress syndrome. JAMA 1993; 269: 2122-7
2. Johannigman JA, Campbell RS, Branson RD, Hurst JM: Ventilatory support of the critically injured patient.
New Horizons 1999; 7: 116-130.
3. Marini JJ: Evolving concepts in the management of acute respiratory distress syndrome. Clinics Chest Medicine
1996; 17: 555-575.
4. Gattinoni L, Bombino M, Pelosi P, et al. Lung structure and function in different stages of severe adult
respiratory distress syndrome. JAMA. 1994; 271: 1772-1779.
5. Marini J. Tidal volume, PEEP, and barotrauma. An open and shut case? Chest. 1996; 109: 302-304.
6. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in
patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 54-61.
7. Slutsky AS, Tremblay LN. Multiple system organ failure. Is mechanical ventilation a contributing factor? Am J
Respir Crit Care Med 1998; 157: 1721-1725.
8. Castillo L, Bugedo G, Hernandez G, et al. Soporte respiratorio extracorpóreo: nuestra experiencia. Revista Médica de Chile 1996; 124: 45-56.
Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva
Sedación y Bloqueo Neuromuscular en el Paciente Ventilado
Dr. Guillermo Bugedo T.
Introducción
Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) presentan un ambiente de permanente
movimiento, están sobrecargadas de ruidos de diverso origen y se viven situaciones
emocionales intensas que producen una carga de estrés considerable tanto a los pacientes
como también al personal que ahí labora. El paciente en ventilador es especialmente
sensible en su función psíquica y orgánica bajo estas circunstancias. Hoy día, sabemos que
la ventilación mecánica (VM) influye en la evolución y el pronóstico de los pacientes con
falla respiratoria y la disminución del trabajo ventilatorio es uno de los objetivos básicos de
ésta. De este modo, la sedación es un tema básico y fundamental en el manejo ventilatorio
del paciente, tanto aquel con escaso compromiso pulmonar, p.e. pacientes postoperados,
como aquellos con falla respiratoria catastrófica que requieren sedación profunda y
relajación neuromuscular para poder ser oxigenados en forma adecuada. Si bien es difícil
aseverar que la sedación influye directamente en la morbimortalidad, si puede hacerlo en
los costos y estadía hospitalaria.
Errores frecuentes en sedación
Es difícil comenzar este capítulo hablando de los problemas o defectos de
la sedación, pero creo que existe tal desconocimiento y temores no
fundados en este tema, que es importante partir por tomar conciencia de
éstos. Uno de los errores que más frecuentemente he observado en
diferentes UCI, incluída la propia, es el paciente con una sedación o
analgesia inadecuada o insuficiente a su situación. El paciente ventilado
está angustiado por el dolor y por el resultado vital de la
pancreatoduodenectomía a que acaba de ser sometido, le molesta el tubo
en la garganta, o está aterrado pues la última aspiración que le hicieron
reveló gran cantidad de sangre y hubo de venir el médico corriendo. En
todos estos casos, dosis pequeñas de opiáceos pudieran ser beneficiosas
sin mayores consecuencias para su pronta extubación. Es cierto que
muchas veces una explicación adecuada y tranquila al paciente basta
para estos propósitos, pero ésta no siempre está disponible o no es
efectiva si hay una causa orgánica que la motiva. Sin duda, una mayor
educación en opiáceos y relajantes en los programas actuales de
Medicina Interna, de donde provienen la mayoría de los Intensivistas en
Chile, es fundamental para mejorar estos aspectos.
Más apremiante aún me parece el concepto de trabajo respiratorio que es
débilmente manejado por el personal que labora en las UCI. Uno de los
objetivos básicos del soporte ventilatorio es reducir el trabajo ventilatorio y
permitir el reposo y la recuperación del pulmón dañado. A las puertas del
siglo XXI, con una generación de ventiladores tan versátiles como nunca
soñamos, no es infrecuente ver pacientes totalmente desacoplados del
ventilador, con una sedación inoperante y un trabajo ventilatorio
tremendamente aumentado. Lo imperdonable es que basta observar los
movimientos de la musculatura ventilatoria del paciente y las curvas de
presión y flujo en el ventilador para evaluar el trabajo ventilatorio del
paciente y hacer los cambios adecuados. El reciente estudio de la NIH
comentado en el capítulo sobre VM en el sindrome de distrés respiratorio
del adulto (SDRA), incorpora un algoritmo de aumento en el nivel de
sedación o el uso de relajantes musculares (RM) cuando la presión en la
vía aérea cae bajo el nivel de PEEP al final de la inspiración, reflejando un
gran trabajo ventilatorio por parte del paciente.
El caso opuesto, pero no menos importante, es la sedación excesiva que
puede prolongar la estadía y los costos paciente en VM. En este sentido,
al igual que la mayoría de las terapias, la sedación debe ser monitorizada
y debe buscarse metas a lograr según la patología y gravedad del
paciente. Varias escalas han sido utilizadas, siendo la de Ramsay la más
usada en ensayos clínicos de drogas. En nuestra rutina y por su
simplicidad, preferimos la evaluación clínica intentando mantener el
paciente bien adaptado al ventilador y en sopor superficial, de modo que
no retarde el destete. En pacientes con falla respiratoria severa una
sedación más profunda o incluso la relajación muscular puede ser
deseable, mientras en pacientes con edema cerebral difuso se requiere
un control electroencefalográfico para optimizar el coma barbitúrico.
El uso de drogas de corta acción es otro error frecuente, que encarece los
costos sin lograr un beneficio concreto. Esto es especialmente cierto en
pacientes que requieren ser ventilados por largo tiempo, más de 24 o 48
horas. Sin embargo, en aquellos que requieren períodos breves de
sedación, fundamentalmente pacientes postoperados, pudiera haber un
beneficio con el uso de drogas de corta acción.
Finalmente, hay que recalcar que debe hacerse todos los esfuerzos no
farmacológicos para adaptar el paciente al ventilador. La sedación
siempre es una medida de segunda línea. Si el motivo de la
desadaptación es una hipoxemia hay que descubrir el motivo de ésta y
tratarlo, independiente del uso de sedantes. Un neumotórax o una
atelectasia masiva, pueden pasar desapercibidos por horas si el paciente
es sedado profundamente para silenciar la alarma de aumento en el
volumen minuto. Un alto índice de sospecha y la evaluación clínica y
radiológica es fundamental en el diagnóstico precoz de cualquier
complicación. En ningún caso se debe sedar al paciente sin tener claro el
motivo de su desadaptación, ya sea hipoxemia, hipercarbia, acidosis, o
dolor, por nombrar los más frecuentes. La modificación en los parámetros
ventilatorios también puede ser muy útil si el trabajo ventilatorio está
aumentado porque el umbral de gatillo está inadvertidamente fijo en -20
cm H2O o el flujo inspiratorio del ventilador es insuficiente.
Efectos adversos de los sedantes
Sin duda que la sedación no es inocua y hay amplios reportes de
problemas asociados a ellas. Sin embargo, a mi juicio, los efectos
benéficos del buen uso de opiáceos asociados o no a benzodiacepinas en
el paciente ventilado exceden los problemas derivados de su
administración. En general, todos los agentes sedantes que usamos en
los pacientes en VM poseen un efecto depresor cardiovascular. La
ketamina pudiera ser una excepción, pero es raramente usada con estos
fines. El compromiso cardiovascular puede ser secundario a la droga
misma o a efectos indirectos derivados de una disminución del nivel de
catecolaminas. En pacientes con gran nivel de estrés, el uso de pequeñas
dosis de fentanyl o midazolam, drogas consideradas estables desde el
punto de vista cardiovascular, pueden producir un deterioro
hemodinámico severo. No es infrecuente la depresión cardiovascular
profunda, llegando incluso al paro cardiopulmonar, después de intubar
pacientes con gran trabajo ventilatorio o que están cayendo en fatiga. La
gran disminución del nivel de estrés por la sedación y el reposo
diafragmático, junto a la ventilación con presión positiva en un paciente
generalmente hipovolémico se juntan para producir estos desastres. Sin
embargo, en la mayoría de los pacientes, una adecuada titulación de los
sedantes más el aporte de volumen o vasopresores en dosis bajas es
suficiente para controlar la situación.
Más grave que el potencial compromiso hemodinámico con el uso de
sedantes en pacientes ventilados, me parece que es el compromiso de la
función neurológica, siendo la mayor parte de las veces resultado de una
inadecuada administración de los mismos. Una sedación excesiva puede
producir un retardo en el despertar y una prolongación en la estadía en
ventilador. En ocasiones, pudiera enmascarar síntomas como dolor o
peritonismo que pudiera dificultar el diagnóstico de una complicación al
clínico, especialmente en presencia de relajantes musculares. En
pacientes con trauma cerebral, por otra parte, una sedación insuficiente
puede aumentar el consumo de oxígeno cerebral produciendo isquemia,
mientras si es excesiva dificulta la evaluación clínica del paciente. Como
se dijo previamente, la monitorización clínica rutinaria del nivel de
sedación es obligatoria en todos los pacientes.
Beneficios generales de la sedación
Opuesto a las introducciones habituales sobre sedación, terminaré
mencionando algunos beneficios generales de la sedación durante la VM
y que son habitualmente citados en textos clásicos. Además de disminuir
el estrés, la ansiedad y el dolor, la sedación facilita el soporte y disminuye
el trabajo ventilatorio. Esto trae una disminución en las presiones de vía
aérea e intratorácicas, y en los efectos secundarios de ésta como la caída
del retorno venoso y del débito cardíaco. En pacientes críticos, la
disminución del consumo de oxígeno puede ser una ventaja teórica pero
ésto no ha demostrado un beneficio clínico consistente. En pacientes
cardiópatas, la disminución del nivel de catecolaminas puede ser
beneficiosa para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico y la
postcarga. Finalmente pero no menos importante, hay que destacar que
todos los procedimientos invasivos, como punciones o aspiraciones,
pueden ser facilitados con una adecuada sedación. No concibo la
realización de una punción venosa central en un paciente ventilado, aún
en período de destete, sin la administración de algún opiáceo o hipnótico
de corta duración. Sin embargo, debe recalcarse que ninguna droga está
exenta de efectos adversos y previo a su uso debe hacerse todos los
intentos no farmacológicos, hablar con el paciente o modificar los
parámetros ventilatorios, para lograr una adecuada adaptación al
ventilador.
Drogas y esquemas de sedación
Opiáceos
En mi opinión, los opiáceos son la primera droga a emplear como sedante
en el paciente ventilado. Además de una potente analgesia, los opiáceos
disminuyen la angustia y producen un estado de bienestar, y tienen un
efecto depresor ventilatorio y antitusivo que es altamente deseable en
estos pacientes. Como la vida media de la mayoría de los opiáceos es
corta, su efecto desaparece rápidamente al suspender la droga y no
debiera ser motivo de prolongación del tiempo en VM (tabla 1). De hecho,
el uso de opiáceos puede ayudar a evitar la intubación traqueal de un
paciente con insuficiencia respiratoria al permitir una tos más efectiva o
facilitar la aplicación de mascarillas para la ventilación no invasiva.
Finalmente, creo que los efectos adversos de los opiáceos son
largamente superados por sus ventajas en el paciente ventilado. En
particular, uno de los efectos que mayores problemas pudiera traer en el
paciente crítico es la constipación y varios colegas me han dicho que
prefieren no usar opiáceos por este motivo. Si bien éste es un efecto
ampliamente conocido de los opiáceos, su mayor problemática está en el
manejo de pacientes con dolor crónico. En el paciente crítico, en cambio,
son tantos los factores que afectan el peristaltismo, como alteraciones en
el flujo esplácnico, alteraciones hidroelectrolíticas o ileo postoperatorio,
que es difícil atribuir un ileo adinámico sólo a los opiáceos. En nuestra
práctica diaria, rara vez los opiáceos pueden ser considerados como el
factor que dificulte la nutrición enteral y, en cualquier caso, la mayoría de
las veces responde al uso de prokinéticos, como cisaprida o lactulosa.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas producen fundamentalmente sedación e hipnosis, y,
el caso de midazolam y lorazepam, una amnesia que puede ser muy
deseable. Además, lorazepam y diazepam tienen un efecto
anticonvulsivante importante. Sin embargo, no producen analgesia ni
depresión ventilatoria importante de modo que para controlar un paciente
desadaptado se debe recurrir a dosis altas de estos agentes. Esta
situación puede producir inconvenientes posteriores, como prolongación
del tiempo de despertar y de ventilación ya que algunas de estas drogas
tienen vidas media relativamente prolongadas (tabla 1). Como se dijo
previamente, la titulación de las dosis de acuerdo a un nivel de sedación
deseado o la asociación con opiáceos es fundamental para disminuir las
dosis de benzodiacepinas y evitar este tipo de problemas. El flumazenil,
un antagonista específico de las benzodiacepinas, puede revertir el efecto
de estas drogas pero su alto costo y corta vida media limitan su utilidad
clínica.
La combinación de opiáceos y benzodiacepinas es probablemente el
esquema más usado para sedación en el paciente ventilado. Se suman
los efectos benéficos deseables, disminuyendo las dosis y los costos de
cada agente. En nuestra Unidad, desde hace varios años nos hemos
familiarizado con el uso en infusión continua de lorazepam y morfina para
pacientes que requieran 24 o más horas de sedación. La infusión continua
permite ir ajustando la dosis de acuerdo a la evaluación clínica y evitar
períodos de sedación insuficiente o excesivos. Además de ser de bajísimo
costo y poder ser usadas en una sola infusión, no hay droga o
combinación de ellas que muestre un perfil superior en la mayoría de las
circunstancias. En el último tiempo, hemos encontrado una alternativa
adecuada como benzodiacepina en el midazolam, el cual en su
presentación de 50 mg logra disminuir significativamente los precios,
ofreciendo un perfil farmacológico superior a lorazepam (tabla 1). Su uso
no tiene contraindicaciones mayores y es apta tanto para pacientes con
falla respiratoria de diferente gravedad como aquellos con problemas
neurológicos. La preparación habitual que hacemos es lorazepam 20 mg
(midazolam 50 mg) y morfina 50 mg en 250 ml de solución glucosada 5%,
comenzando con 5 a 10 ml/h, esto es lorazepam 0,4 a 0,8 (midazolam 1 a
2) y morfina 1 a 2 mg/h) y ajustando según la respuesta observada,
siendo raro sobrepasar los 20 ml/h (lorazepam 1,6, midazolam 4 y morfina
4 mg/h) en un paciente de 70 Kg. La gran familiaridad con este esquema
nos ha permitido identificar dosis habituales y reconocer aquellos
pacientes que requieren una tercera droga o bloqueo neuromuscular.
En pacientes que requieren soporte ventilatorio más breve, como ventilación postoperatoria,
preferimos el uso de opiáceos en forma exclusiva, que produce una analgesia intensa, o
asociado a hipnóticos de acción más breve, como propofol (tabla 1). Esta droga también
pueden ser usadas para sedación prolongada, pero los costos son sustancialmente más
elevados. Este posee además una carga lipídica no despreciable, que puede ser aminorada
con la nueva presentación al 2%. En cualquier caso, la asociación con opiáceos disminuye
los requerimientos y costo de estos agentes.
En pacientes neurológicos, si bien la combinación de opiáceos y benzodiacepinas tiene un
perfil favorable, incluído el efecto anticonvulsivante de este último, el uso de tiopental en
dosis bajas (menor a 1 mg/Kg/h) puede ser una buena alternativa de sedación. Los
barbitúricos disminuyen la presión intracraneana y el consumo de oxígeno cerebral, pero
tienen una vida media larga y puede comprometer severamente la función cardiovascular.
En pacientes con hipertensión intracraneana refractaria o status convulsivo, el coma
barbitúrico (tiopental 2 a 4 mg/Kg/h) puede ser de última alternativa, pero requiere de control
electroencefalográfico para evaluar su efectividad.
En pacientes con delirio, las butirofenonas pueden ser de gran utilidad (tabla1). Si bien difícil
de diagnosticar esta condición en el paciente en VM, hay que considerar el uso de
haloperidol (1 a 5 mg/h) en pacientes sépticos o con problemas neurológicos que no
responden a la combinación de opiáceos y benzodiacepinas. El etomidato, hipnótico de
óptimo perfil hemodinámico, ha sido asociado a mayor mortalidad debido a que produce una
supresión de la actividad cortico-adrenal.
Bloqueo neuromuscular (NM)
El uso de relajantes musculares (RM) en UCI se remonta a fines de la década del 60, en
que el pancuronium fue usado en forma indiscrimada en bolos para adaptar los pacientes a
un ventilador poco versátil. La descripción continua y creciente de problemas asociados a su
uso, fundamentalmente bloqueo neuromuscular (NM) en estado de vigilia y miopatía aguda
con parálisis fláccida después de suspendido el relajante, junto al gran avance en la
tecnología de los ventiladores ha limitado su uso a situaciones más específicas. Hoy en día,
pese a que todavía existe bastante recelo por el uso de los RM y a que la nueva generación
de ventiladores nos permite dar un soporte ventilatorio más fisiológico y con menos
necesidad de sedantes en la mayoría de los pacientes, existen casos en que el bloqueo NM
(NM) puede tener beneficios frente a otros esquemas de sedación.
Indicaciones
Frente a la gran cantidad de problemas asociados a su uso, las
indicaciones para el uso de RM en infusión deben ser precisas y cuando
los esquemas previos no han sido efectivos. En nuestra unidad, la gran
indicación es la falla respiratoria aguda severa, en que existe altos
requerimientos ventilatorios o de oxígeno, y el paciente no está bien
adaptado pese a una infusión de lorazepam y morfina de 2 y 5 mg/h
respectivamente o equivalente. Habitualmente estos pacientes requieren
FiO2 mayor a 0,7 y PEEP mayor a 10 cmH2O, lo que se traduce en un
índice de oxigenación mayor a 15. Muchos de estos pacientes requieren
modalidades no convencionales de ventilación como hipercapnia
permisiva, posición prono, ventilación de alta frecuencia, o remoción
extracorpórea de CO2.
La segunda gran indicación es la falla respiratoria obstructiva, con altas
presiones en la vía aérea y refractaria a la sedación antes descrita. Estos
pacientes presentan el mayor riesgo de parálisis, ya que habitualmente
requieren altas dosis de corticoides para el manejo del broncoespasmo.
Antes de pensar en su relajación debe optimizarse al máximo la sedación,
el soporte ventilatorio y considerar que la presión de vía aérea no refleja la
presión alveolar de modo de no asustarse en exceso si vemos presiones
pico mayores a 40 o 50 cmH2O.
El shock séptico o cardiogénico con un trabajo ventilatorio aumentado y
alto consumo de oxígeno diafragmático también puede verse beneficiado
con el uso de relajantes para optimizar el transporte de oxígeno a otros
tejidos. El uso de sedantes, aún en dosis bajas, puede ser deletéro al
agravar la inestabilidad hemodinámica.
La tos, la desadaptación al ventilador y el forcejeo frente a las maniobras
de aspiración pueden aumentar la presión intracraneana en sujetos con
traumatismo cerebral grave. El bloqueo NM puede disminuir estas
respuestas, pero también puede dificultar la evaluación clínica del
paciente y no es recomendable como terapia rutinaria. Sin embargo, en
muchas Unidades es una de las indicaciones más frecuentes de bloqueo
NM en pacientes ventilados.
Finalmente, el tétanos ha sido citado como una indicación absoluta de
bloqueo NM. El uso concomitante de sulfato de magnesio puede disminuir
dramáticamente la espasticidad y la necesidad de RM.
Problemas derivados del bloqueo neuromuscular
Uno de los mayores temores con estas drogas es la posibilidad de
producir bloqueo NM a un paciente vigil, atento a todas las maniobras
nociceptivas y sin capacidad de responder. Los relajantes no producen
sedación ni analgesia, de modo que los sedantes previamente en uso
debe mantenerse. La combinación de opiáceos y benzodiacepinas
aseguran un estado de sedación, amnesia y analgesia que evite la
posibilidad de recordar este traumático período.
En segundo lugar, el personal debe estar plenamente al tanto cuando un
paciente está con RM, ya que los problemas de desconección o pérdida
de la vía aérea pueden ser fatales. En nuestra Unidad, se pone un letrero
a la entrada de la pieza que indica que el paciente está con RM, de modo
de tomar mayores precauciones en las maniobras de rutina, como aseo y
cambio de posiciones.
Existe otro grupo de complicaciones adscritos a la VM, pero a mi juicio no
son derivadas de ellas sino al período de inmovilización, como edema,
trombosis venosa o escaras. Las medidas correspondientes de
prevención deben ser aplicadas independiente del uso de RM en todo
paciente postrado e inmovilizado.
Figura 1.
Monitorización de la función neuromuscular. El
paciente tiene dos electrodos puestos en el recorrido
del nervio ulnar izquierdo y un sensor de aceleración
en el pulgar, conectados a un acelerógrafo (TOF-
WATCH®). La enfermera está realizando un 'tren de
cuatro' (ver texto) y observa el número de respuestas
en el visor. Una vez que se logra cierta estabilidad en
la infusión, habitualmente 6 a 12 horas después de
iniciada, este procedimiento es realizado 3 a 4 veces
al día y la infusión ajustada para mantener 1 o 2
respuestas motoras en el pulgar al 'tren de cuatro'.
Finalmente, pareciera que el bloqueo NM prolongado es el efecto más
temido, si bien éste es un término ambiguo para englobar una serie de
sindromes de debilidad muscular que aparecen en pacientes con falla
respiratoria y que han usado RM y corticoides por períodos superiores a
24 o 48 horas.
Miopatía post-relajación muscular
En la década del 70 se describen los primeros reportes de miopatía
asociada al uso de relajantes musculares, fundamentalemente casos de
cuadriplejia después del uso de pancuronium y corticoides en pacientes
obstructivos con falla respiratoria. Hoy día, el cuadro de miopatía post-RM
está bien circunscrito a una miopatía generalizada con parálisis fláccida
de las cuatro extremidades (cuadriplejia), sin compromiso sensitivo, y que
se asocia al uso de RM por más de 48 horas y de corticoides. Existen
otros sindromes de debilidad muscular en el paciente crítico que pueden
presentar problemas en el diagnóstico, como el bloqueo NM prolongado,
habitualmente por uso aminoesteroides en pacientes con falla renal, la
atrofia muscular, multifactorial, o la polineuropatía del paciente crítico.
El diagnóstico clínico no siempre es fácil y el estudio electrofisiológico es
clave, mostrando una neuropatía axonal motora, con evidencias de
necrosis de la fibra muscular y conducción sensitiva normal.
Habitualmente hay elevación de la creatinfosfokinasa plasmática. Si bien
indudablemente está asociado a aumentos en la estadía y costos
hospitalarios, la miopatía post-RM es reversible en días a semanas por lo
cual no puede ser considerada la complicación más terrible, comparada
con la pérdida de vía aérea. Sin embargo, ésta es una de las
complicaciones que más frecuentemente me han argumentado varios
colegas para no indicar RM, aumentando las drogas sedantes del sistema
nervioso central en forma indiscriminada a pesar del compromiso
hemodinámico que éstas pudieran producir. El problema está
sobredimensionado además por una confusión de términos, ya que en la
literatura se usa en forma amplia y ambigua el término prolonged
weakness para incluir otros cuadros de debilidad muscular después del
uso de RM en el paciente crítico, con lo cual la incidencia puede ser tan
alta como 70%. Así, junto a la miopatía post-RM se incluye el bloqueo NM
prolongado, el cual se ve con el uso de los aminoesteroides pancuronium
y vecuronium que tienen una alta tasa de eliminación renal (tabla 2), en
pacientes con insuficiencia renal y no siempre con monitorización de la
función NM.
Las benzilisoquinolinas, drogas de introducción más tardía, a pesar de
tener una eliminación independiente de la función renal y hepática, no
están exentas del riesgo de miopatía post-RM. En un estudio reciente de
107 pacientes asmáticos que requirió soporte ventilatorio y altas dosis de
metilprednisolona, 69 de ellos requirió RM. Veinte (29%) de estos
pacientes desarrollaron una miopatía post-RM, versus ninguno en
aquellos que no requirieron RM. La incidencia de miopatía no varió con el
relajante usado (atracurium o vecuronium) sino que estuvo asociada a un
mayor tiempo de relajación muscular (3.4 ±2.4 vs 0.6 ±0.7 días, p <
0.001). Vale decir los principales fatores asociados al desarrollo de la
miopatía post-RM son el uso de corticoides y la RM mayor a 24 o 48
horas, independiente del agente usado. De hecho, siendo ampliamente
usados los RM en anestesia este cuadro no ha sido descrito en el
ambiente perioperatorio.
Guías en el uso de RM
El desarrollo de una normativa es fundamental para un uso racional de
sedantes y RM en pacientes ventilados. El reciente estudio de la NIH
comentado en el capítulo sobre VM en el SDRA, incorpora un algoritmo
de aumento en el nivel de sedación o el uso de RM cuando la presión en
la vía aérea cae bajo el nivel de PEEP al final de la inspiración, reflejando
un gran trabajo ventilatorio por parte del paciente. En nuestra Unidad,
requerimientos de lorazepam y morfina de 2 y 5 mg/h, respectivamente,
en un paciente de 70 Kg con un índice de oxigenación mayor a 12 o 15 es
la indicación más frecuente de bloqueo NM. La mantención de los agentes
previos es fundamental para evitar el bloqueo vigil.
La monitorización del bloqueo NM es un método simple que nos permite
ajustar mínima dosis necesaria de relajantes, disminuyendo los costos y la
posibilidad de bloqueo NM prolongado. Sin embargo, no previene la
posibilidad de miopatía post-RM. La monitorización se realiza con un
estimulador de nervio, con el cual se realizan 4 estimulaciones
supramáximas consecutivas cada 0,5 segundos sobre el recorrido
cutáneo del nervio ulnar ("tren-de-cuatro" o train-of-four). La observación
de 1 o 2 respuestas motoras en el pulgar nos habla de un bloqueo
muscular cercano al 90% (figura 1) . Este método es simple, barato y
altamente confiable y reproducible, pero aún no es extensamente usado
en todas las UCI. Finalmente, el concepto más importante a recordar es
que se debe usar la mínima dosis necesaria de RM y evaluar la situación
clínica del paciente a diario para decidir su suspensión tan pronto como
sea posible.
Me es difícil recomendar una misma droga para todos los pacientes (tabla
2). Dentro de los aminoesteroides, el pancuronium fue el más
extensamente usado en la década del 60 y 70. De vida media larga, se
administraba en bolos y se evaluaba la necesidad de repetir las dosis al
desparecer el efecto, sin embargo su tiempo de recuperación es
demasiado variable. La taquicardia que produce puede ser un problema,
pero aún así es usado frecuentemente por períodos cortos mientras se
optimiza el soporte ventilatorio. El vecuronium y rocuronium son
aminoesteroides altamente estables desde el punto de vista
cardiovascular y tienen un prefil farmacocinético similar, siendo drogas
confiables para infusión. El atracurium produce liberación de histamina e
hipotensión cuando se administra en bolo, pero en infusión este problema
no se observa. Tal vez más importante es la taquifilaxis que se describe
con su uso continuado. Aún así, tanto el atracurium como el más reciente
cisatracurium son buenas alternativas para infusión, especialmente en
pacientes con disfunción renal. A pesar de la continua aparición de
nuevos agentes, todos los RM pueden producir miopatía post-RM y acaba
de ser descrito también para el cisatracurium.
Conclusiones
La disminución del trabajo ventilatorio y el reposo pulmonar son esenciales en la
recuperación del pulmón dañado. La sedación es fundamental en este aspecto y en nuestro
país no ha sido enfocada como debiera. Existe un desconocimiento y temor frente al uso de
narcóticos y RM, que redunda en pacientes inadecuadamente sedados y con menores
posibilidades de recuperación. En la medida que dispongamos de un algoritmo o
protocolización de su manejo, con esquemas e indicaciones claramente establecidas,
haremos un manejo más racional de los sedantes y RM, que llevará a una VM más exitosa y
con menores costos.
Lecturas recomendadas
1. Shafer A. Complications of sedation with midazolam in the intensive care unit and a comparison with other
sedative regimens. Crit Care Med 1998; 26: 947-956.
2. Wheeler AP. Sedation, analgesia, and paralysis in the intensive care unit. Chest 1993; 104: 566-77.
3. Barrientos-Vega R, Mar Sanchez-Soria M, Morales-Garcia C, et al. Prolonged sedation of critically ill patients
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4. Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA. Nonbarbiturate intravenous anesthetics. En: Miller RD, ed. Anesthesia
(4th Ed). New York, Churchill Livingstone, 1994; 247-289.
5. Bailey PL, Stanley TH. Intravenous opioid anesthetics. En: Miller RD, ed. Anesthesia (4th Ed). New York,
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6. Cammarano WB, Drasner K, Katz JA. Pain control, sedation and use of muscle relaxants. En: Hall JB, Schmidt
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1987; 59: 536-9.
8. Pohlman AS, Simpson KP, Hall JB. Continuous intravenous infusions of lorazepam versus midazolam for
sedation during mechanical ventilatory support: a prospective, randomized study. Crit Care Med 1994; 22:
1241-1247.
9. Hsiang JK, Chesnut RM, Crisp CB, et al. Early, routine paralysis for intracranial pressure control in severe head
injury: is it necessary? Crit Care Med 1994; 22: 1471-6.
10. Bolton CF. Critical illness polyneuropathy. A useful concept. Muscle Nerve 1999; 22: 419-422.
11. Segredo V, Caldwell JE, Matthay MA, et al. Persistent paralysis in critically ill patients after long-term
administration of vecuronium. N Engl J Med 1992; 327: 524-8.
12. Savarese JJ, Miller RD, Lien CA, Caldwell JE. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists. En:
Miller RD, ed. Anesthesia (4th Ed). New York, Churchill Livingstone, 1994; 417-487.
Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva
Liberación del Paciente de Ventilación Mecánica
Dr. Orlando Díaz P.
Dr. Guillermo Bugedo T.
Introducción
La ventilación mecánica (VM) es la base del tratamiento de apoyo de la insuficiencia
respiratoria aguda. Sin embargo, la perpetuación del soporte ventilatorio más allá de lo
necesario puede significar mayor posibilidad de infección nosocomial, atrofia de la
musculatura respiratoria y mayor estadía y costos hospitalarios. De este modo, la maniobra
de desconexión del ventilador, llevada a cabo mediante la prueba de ventilación espontánea
(PVE), debe ser pensada precoz y oportunamente en la evolución de un paciente conectado
a VM. Sin embargo, el fracaso de la extubación también posee una morbimortalidad
significativa, y no existen en la actualidad adecuados parámetros para predecir su éxito o
fracaso.
La desconexión de la VM no es otra cosa que la maniobra de ejecución del fin último de
ésta, cual es la de restaurar la respiración normal del individuo. El proceso de desconexión
del paciente del ventilador incluye en un sentido amplio dos situaciones completamente
diferentes: el retiro rápido del ventilador, que constituye la situación más frecuente, y la
discontinuación progresiva del soporte ventilatorio (destete o weaning), que se circunscribe
a aquellos pacientes difíciles de retirar del respirador. El presente artículo engloba ambas
situaciones y revisa en particular la prueba de ventilación espontánea (PVE) como maniobra
fundamental en la decisión de desconectar al enfermo del ventilador. Esta debe ser pensada
y evaluada a diario en la evolución de los pacientes. La PVE se puede realizar empleando
un tubo T, en que el sujeto queda expuesto a la presión ambiental, o manteniendo al
paciente conectado al respirador con niveles bajos de presión de soporte inspiratorio y/o
espiratorio. Al mantener al paciente conectado al respirador se puede utilizar la información
que éste despliega, lo que disminuiría el trabajo de enfermería y la manipulación sobre la
vía aérea. La posibilidad de extubación es evaluada entre 30-120 minutos después de
iniciada la PVE. Esta decisión dependerá de cómo se ha desarrollado la PVE, para lo que
son útiles parámetros clínicos tales como la frecuencia respiratoria (f), la frecuencia y el
ritmo cardiacos, la presión arterial, la saturación arterial de O2 (SaO2) y la presencia de
signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio o de franca fatiga muscular inspiratoria.
Se ha sugerido además que índices como la presión inspiratoria máxima (PImax), la
relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (VT) [índice f/VT] y la presión
de oclusión inspiratoria (P0.1) podrían ser empleados para predecir precozmente el
resultado de la PVE. Esto es discutible en el caso individual, pues la especificidad de cada
uno de ellos como índice predictivo se aleja bastante del 100%. Es posible que el
rendimiento de estos índices varíe de acuerdo a la enfermedad que determinó el empleo de
VM, aunque este aspecto no ha sido validado.
Se estima que un 75% de los pacientes ventilados puede ser desconectado simplemente
cuando la razón fisiológica que llevó a la VM es revertida. En otro 25%, el proceso de
desconexión induce cambios importantes en la función respiratoria y puede estar asociado a
complicaciones y fracaso. Aunque la mayoría de ellos puede ser exitosamente extubado 8 a
72 horas después, una proporción de ellos se presenta como un real problema de
desconexión y requiere de un proceso lento y planificado de días o semanas. Este último
grupo representa al paciente "difícil de desconectar", que en la literatura médica nunca ha
sido definido de una manera precisa, lo que ha determinado que no se conozca su
incidencia real. Por último, algunos pacientes nunca logran ser liberados del respirador
transformándose en el grupo "dependiente de ventilación mecánica", en su mayoría
pacientes con EPOC avanzada o enfermedades neuromusculares crónicas degenerativas.
Alrededor de un 25% de los pacientes no toleran la PVE inicial (fracaso de la PVE) o deben
ser reintubados (fracaso de la extubación) por diversos motivos después de una PVE
exitosa.
Causas de fracaso de la PVE
Las principales causas de fracaso de la desconexión pueden resumirse
en:
1. alteraciones del intercambio pulmonar de gases,
2. inestabilidad cardiovascular, y
3. falla de la bomba respiratoria. Se puede incluir una cuarta causa, más
frecuente en sujetos sometidos por tiempo prolongado a VM, que está determinada por la dependencia psicológica al ventilador.
La PVE puede desenmascarar una insuficiencia cardiaca izquierda por
tres mecanismos: El cambio brusco del régimen de presiones pleurales
positivas a uno de presiones negativas, el aumento de la liberación de
catecolaminas determinado por la respiración espontánea, y el aumento
del trabajo respiratorio elástico y/o resistivo.
Las presiones pleurales negativas aumentan la precarga y la presión de
fin de diástole ventricular izquierda, mecanismos que pueden
desencadenar una isquemia miocárdica en la medida que aumentan el
consumo de oxígeno miocárdico. La isquemia miocárdica puede precipitar
una disfunción ventricular izquierda marcada, aumento del agua
extravascular pulmonar o edema pulmonar franco. La presencia de
isquemia miocárdica no es necesaria para la aparición de falla cardiaca
izquierda en pacientes con función ventricular previamente alterada.
La falla de la bomba respiratoria es siempre el resultado de un desbalance
entre capacidad y demandas. La capacidad del sistema respiratorio para
responder a las demandas ventilatorias puede verse afectada por:
1. un compromiso del centro respiratorio, como ocurre con el empleo de
sedantes, hipnóticos, agentes anestésicos, o con el daño estructural que
se observa en algunos accidentes vasculares cerebrales, traumatismos,
cirugía o infecciones;
2. lesiones del sistema nervioso periférico, dentro de las cuales destacan
por su frecuencia las lesiones traumáticas cervicales, la polineuropatía
del paciente crítico, y las lesiones del nervio frénico en cirugía cardiaca,
particularmente por el uso local de soluciones cardioplégicas frías, o por
la disección de la arteria mamaria interna;
3. compromiso muscular respiratorio, especialmente del diafragma, como
ocurre con frecuencia después de la cirugía abdominal alta, por desuso
después de VM controlada prolongada, o como resultado de la
hiperinsuflación pulmonar en pacientes con enfermedades pulmonares
obstructivas, que coloca al diafragma en desventaja mecánica para generar fuerza.
Por otro lado, las demandas ventilatorias se encuentran frecuentemente
aumentadas en estos pacientes. La presencia de fiebre, especialmente si
está asociada a acidosis metabólica como ocurre en los estados sépticos,
impone un aumento sustancial a las demandas. Se sabe también que una
sobrecarga de hidratos de carbono en los aportes nutricionales aumenta
la demanda ventilatoria debido al aumento de la producción de CO2, pero
es improbable que sobrecargas de tal magnitud sean posibles con el
manejo nutricional actual. Un aumento de la ventilación de espacio muerto
(VD/VT) es también origen de mayores demandas, al igual que episodios
de ansiedad o dolor que puedan acompañar al proceso de desconexión.
Pero, sin duda, la causa más importante de un aumento de la demanda
está determinada por alteraciones de la mecánica del sistema respiratorio.
Estas pueden determinar aumentos de la carga inspiratoria estática
(PEEPi) y de la carga elástica o resistiva. Un aumento de la carga elástica
es el resultado de una disminución de la distensibilidad pulmonar
(ocupación alveolar por edema, material inflamatorio [neumonías] o
fibroblastos y colágeno [fibrosis pulmonar]; hiperinsuflación pulmonar
marcada) o tóraco-abdominal (distensión abdominal, obesidad, trauma,
deformidades torácicas). La carga resistiva, a su vez, puede estar
aumentada por broncoespasmo, secreciones, o alteraciones del tubo
endotraqueal (diámetro pequeño, acodamiento, oclusión por secreciones).
¿Cuándo se inicia el período de desconexión?
Muchas veces, la desconexión no tiene un inicio definido y se mezcla con
el apoyo ventilatorio del paciente, principalmente cuando se emplean
métodos de soporte parcial de la ventilación. En general, el período de
desconexión puede significar hasta el 40% del período total de VM,
pudiendo ser mayor en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC).
Los criterios para decidir cuándo intentar la desconexión son universales
(Tabla 1) y se aplican a condiciones tan diversas como un edema
pulmonar agudo, una EPOC reagudizada o un postoperatorio en
pacientes con pulmón sano. La diferencia entre los distintos pacientes
radica en la facilidad para cumplir con los requisitos y en las posibilidades
de éxito de cada uno.
Tabla 1: Requisitos para iniciar la desconexión
1. Patología basal:
Revertida o en vías de control
2. Hemodinamia:
FC y PA estables
3. Conciencia:
Vigil y obedeciendo órdenes
4. Oxigenación:
PaO2 > 60 o SaO2 > 90 con FIO2 <0.5
5. Ventilación:
E < 12 L/min
f >10 y < 35 resp/min
VT > 5 ml/Kg
f/VT < 80 -100
P0.1 < 4 cmH2O
PIMax > 25 cmH2O
Abreviaturas: FC, frecuencia cardiaca; PA, presión arterial; E, volumen
minuto; f, frecuencia respiratoria; VT, volumen corriente; P0.1, presión de
oclusión; PIMax, presión inspiratoria máxima.
Como ya se ha dicho, la perpetuación del soporte ventilatorio más allá de
lo necesario se asocia a mayor morbilidad y costos hospitalarios, por lo
que la desconexión del ventilador debe ser evaluada a diario de modo que
ésta se realice en forma precoz y oportuna. En general, debe plantearse
cuando el motivo que llevó a la VM se ha revertido o está en vías de
control y el paciente ha disminuido sus requerimientos ventilatorios y de
oxígeno. En forma más específica, todo paciente que posea
requerimientos bajos o moderados de oxígeno (FIO2 <0.5 con PEEP <5
cmH2O) debe ser considerado para una PVE, sea ésta mediante tubo T o
con niveles bajos de presión de soporte inspiratorio y/o espiratorio, como
se verá luego. El paciente además debería cumplir con una serie de
criterios no ventilatorios que han sido definidos empíricamente (Tabla 1,
criterios 1 a 4). La reversión del cuadro que motivó la asistencia
ventilatoria es lógica y fundamental. El paciente que se intubó por una
neumonía grave requiere que ésta se encuentre controlada o en vías de
resolución antes de iniciar la desconexión. De la misma manera, sólo
podrá ser extubado en pabellón aquel paciente que haya o esté
eliminando los diversos agentes anestésicos usados. La estabilidad
hemodinámica es un término muy general ya que, en ocasiones, es
factible tener éxito en la desconexión estando el paciente aún con dosis
bajas de drogas vasoactivas. Sin embargo, cuando el compromiso
cardiovascular a participado en la decisión de conectar al enfermo al
respirador o cuando existe el antecedente clínico de insuficiencia
cardiaca, la desconexión puede hacer claudicar la función cardiovascular.
El nivel de conciencia es importante para asegurar un patrón respiratorio
estable y proteger adecuadamente la vía aérea. Es en los pacientes con
enfermedades neurológicas en quienes este aspecto es primordial, por
cuanto muchas veces los problemas del parénquima pulmonar son
mínimos y la conexión al ventilador ha sido motivada por su enfermedad
cerebral. El uso de traqueotomía debe ser considerado en estos y otros
pacientes que demuestren tener un inadecuado reflejo de la tos.
Una vez que se ha decidido que el paciente está en condiciones para
reasumir la respiración espontánea debe ser sometido a una prueba de
ventilación espontánea (PVE) para confirmarlo.
Índices pronósticos de la PVE
Una serie de variables se han empleado para intentar predecir el
resultado de la prueba de ventilación espontánea. Su medición se efectúa
habitualmente dentro de los primeros 5 minutos de desconexión,
asumiendo que las características del sistema respiratorio, incluido el
grado de activación del centro respiratorio, no varían a lo largo de la PVE.
Esto no es efectivo, como ha sido demostrado por estudios en que el valor
predictivo del patrón respiratorio tiende a mejorar a los 30 y 60 minutos, y
por evaluaciones de la mecánica respiratoria en pacientes con EPOC. En
estos últimos se ha demostrado que aquellos que fracasan la PVE
aumentan progresivamente su trabajo estático (PEEPi), y dinámico, tanto
resistivo como elástico. Cabría esperar, por lo tanto, que también el
estímulo del centro respiratorio aumente a lo largo de la PVE en los
sujetos que fracasan.
Un análisis exhaustivo de estos índices parece inapropiado, pues puede
dar la falsa sensación de que ayudan en la toma de decisiones durante la
desconexión. En la práctica, ninguno de ellos lo hace y el fracaso o éxito
de la PVE se juzga clínicamente durante su desarrollo.
Los índices que generalmente se mencionan son la ventilación minuto, la
frecuencia respiratoria, el VT, la PImax, y más recientemente, el índice
f/VT y la actividad del centro respiratorio, evaluada con la presión de
oclusión (P0.1). De ellos, los que han mostrado mejor capacidad
pronóstica son el índice f/VT y la P0.1. El punto de corte que mejor
predice éxito es un f/VT < 80 y > 100 para predecir fracaso; en el caso de
la P0.1, el éxito se asocia a valores < 4 cmH2O y el fracaso, a valores > 6
cmH2O. Desafortunadamente, la especificidad del índice f/VT ha variado
entre 11-78% y su sensibilidad, entre 67-97%. Es posible que los
resultados tan variables tengan dos explicaciones:
a. que el valor predictivo positivo (f/VT < 80 y éxito) esté influido por
fracasos imposibles de predecir (insuficiencia cardiaca congestiva,
obstrucción de vía aérea alta, aspiración de contenido gástrico o el
desarrollo de un nuevo evento respiratorio, y b. que el rendimiento dependa en parte de la enfermedad que motivó la conexión al respirador.
Los estudios de P0.1 son menos numerosos y se han efectuado
generalmente en grupos pequeños de enfermos. Sassoon y cols.
encontraron que empleando un punto único de corte de 6 cmH2O su
sensibilidad era de 97% y su especificidad de 40%. Vallverdú y cols., a su
vez, empleando un punto de corte de 4,5 cmH2O obtuvieron una
sensibilidad de 75% y una especificidad de 55%, aunque esta última
alcanzó a un 80% en pacientes con EPOC
Evaluación de la PVE
Una vez iniciada la PVE es importante la vigilancia estricta del paciente
durante toda la prueba, anotando la secuencia temporal de variables tales
como frecuencia cardiaca, ritmo cardíaco, presión arterial, SaO2 medida
con oximetría de pulso, frecuencia respiratoria y signos clínicos de
aumento del trabajo respiratorio, tales como sudoración, empleo de
músculos inspiratorios accesorios, tiraje, y respiración paradojal. Esto
permitirá establecer la tolerancia al final de ella o el fracaso durante su
desarrollo, y dejará constancia además del motivo de dicho fracaso. Los
criterios para definir fracaso empleando estos parámetros son empíricos,
aunque en general se acepta lo siguiente: taquipnea > 35 resp/min; SaO2
< 90%; FC > 140 latidos/min o un aumento mayor al 20% del valor basal;
presión arterial sistólica > 200 mmHg o bajo 80 mmHg; y la aparición de
sudoración, o agitación psicomotora. También la aparición de arritmias y
evidencias clínicas de un aumento del trabajo respiratorio nos indican que
el paciente es incapaz de asumir la respiración espontánea y que la PVE
debe ser pospuesta. En algunos casos, el registro de los eventos nos
permitirá identificar factores específicos que causaron el fracaso y,
eventualmente, tratarlos.
Métodos de desconexión
Existe controversia respecto al mejor método para llevar a cabo la
desconexión: tubo T, ventilación con presión de soporte (PSV), o
ventilación mecánica intermitente (IMV). Como es de suponer, el hecho
que haya varias alternativas es señal inequívoca que ninguna de ellas es
perfecta.
Dos estudios prospectivos multicéntricos levantaron esta controversia.
Brochard y cols. reclutaron pacientes que habían tenido una PVE fallida,
los que se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos según el método
de desconexión: PSV, IMV o desconexiones periódicas a tubo T. A los 21
días, existía un porcentaje mayor de pacientes ventilados en los grupos
desconectados a tubo T (10/30) o IMV (16/41), comparado con aquellos
que recibieron PSV (2/26). A su vez, el tiempo de desconexión y de
estadía en UCI fue menor en este último grupo de pacientes. Un estudio
similar, realizado por Esteban y cols. en 14 hospitales de España, enroló
130 pacientes que habían fallado la PVE inicial. Los pacientes fueron
asignados aleatoriamente a recibir PSV, IMV o desconexiones únicas o
múltiples a tubo T en el día. A diferencia del estudio de Brochard, a los 14
días hubo más pacientes aún ventilados en los grupos con PSV (11/34) e
IMV (9/29) que en los grupos con desconexiones únicas (8/30) o múltiples
a tubo T (6/33).
Aunque a primera vista contradictorios, estos estudios demuestran que
una técnica de desconexión puede influenciar la velocidad con que ésta
se concreta, dependiendo de cómo se emplee. Para ilustrar este
concepto, veamos el uso de la PSV. En el estudio de Esteban, para ser
extubados, los pacientes debían tolerar 24 horas en PSV mientras en el
estudio de Brochard sólo debían ser capaces de tolerar 2 horas. Esto
puede explicar por qué los pacientes ventilados con PSV fueron
extubados antes en este último estudio. Desde el punto de vista del tubo
T, en el estudio de Brochard se requería que los pacientes toleraran 3
períodos de 2 horas en un mismo día para considerarse aptos para
extubarse, a diferencia del estudio de Esteban, que sólo exigía un período
de 2 horas. Asimismo, entre ambos estudios existen diferencias
metodológicas importantes en el uso de IMV, aunque en ambos se
demostró que esta técnica era menos eficaz que la PSV o el tubo T.
Además, el tamaño muestral de ambos estudios parece ser insuficiente,
ya que existen grupos con poblaciones muy pequeñas en que un paciente
fallido más o menos puede hacer variar radicalmente el análisis
estadístico. Reforzando nuestra opinión, lo que ambos estudios realmente
demuestran es que la aplicación inapropiada de PSV o del tubo T puede
prolongar significativamente la desconexión.
En resumen y de acuerdo a la información disponible, la desconexión
puede ser realizada con cualquiera de las técnicas mencionadas siempre
que el método de empleo sea seguido rigurosamente y teniendo presente
que todas poseen ventajas y problemas. La PSV es un método atractivo,
pues propicia un tránsito progresivo desde el soporte ventilatorio parcial a
la extubación. Por otra parte, la desconexión a tubo T tiene el beneficio de
su simplicidad, no requiere de la adherencia a un protocolo como la PSV y
su tolerancia puede determinarse clínicamente en un período que oscila
entre 30 minutos a 2 horas.
Prueba de Ventilación Espontánea
La PVE debe acercarse lo más posible a la situación del paciente cuando éste esté
ventilando sin tubo, para pronosticar si será capaz de tolerar los cambios que induce la
desconexión en la función cardiopulmonar. En este sentido, el paciente debe estar
cómodamente semi-sentado y sin mayores estímulos externos.
Tubo T. El método más antiguo y más simple de desconexión. Existe la creencia que la
desconexión a tubo T coloca al sujeto en una situación relativamente desfavorable respecto
a la ventilación espontánea sin tubo. En sujetos normales, por ejemplo, el tubo endotraqueal
es capaz de aumentar el trabajo resistivo entre un 30-250% dependiendo del diámetro del
tubo y del flujo inspiratorio. Sin embargo, la evidencia en tal sentido es contradictoria en
pacientes sometidos al proceso de desconexión. Por otro lado, el aumento de las presiones
intratorácicas negativas al emplear el tubo T puede desencadenar una insuficiencia cardiaca
izquierda por la razones previamente expuestas. La duración de la prueba antes de decidir
la extubación varía entre 30-120 min, si bien un estudio multicéntrico reciente sugiere que
bastan 30 minutos para tomar tal decisión. Cuando los pacientes fracasan la primera PVE,
Esteban y cols. han mostrado que no se requiere múltiples desconexiones diarias en los
días sucesivos (un proceso que demanda bastante labor de enfermería), sino que bastaría
un intento diario para determinar cuándo el paciente se encuentra finalmente en condiciones
de ser extubado.
PSV. La desconexión puede también llevarse a cabo con diversos grados de soporte
inspiratorio y/o espiratorio. En teoría, el uso de un soporte inspiratorio es atractivo, pues
permite mantener al paciente conectado al respirador, disminuye la necesidad de los
cuidados de enfermería y reduce el trabajo inspiratorio impuesto por el tubo traqueal usando
niveles bajos de presión de alrededor de 5-8 cmH2O. Es conveniente diferenciar el empleo
de la PSV como una modalidad de retiro progresivo de VM, como sucede en los pacientes
que han fracasado a una primera PVE, y su empleo como técnica alternativa al tubo T en la
primera PVE. En el primer caso, la PSV asume una doble función: como método de soporte
ventilatorio parcial y como modalidad de desconexión; en esta situación la PSV se reduce
progresivamente 2-4 cmH2O, al menos 2 veces al día si el paciente lo tolera, hasta que se
alcanza una presión inspiratoria de 5-8 cmH2O tras lo cual se procede a la extubación. En el
segundo caso, independientemente de la modalidad ventilatoria que el enfermo estuviese
utilizando, se le deja en PSV con una presión de 5-8 cmH2O y al cabo de 2 horas se evalúa
su tolerancia de una manera similar que al emplear el tubo T, extubándose si cumple los
criterios de una PVE exitosa (figura 1).
Figura 1:
Gráfico que muestra la presión y el flujo en la vía aérea mientras el paciente ventila con un soporte inspiratorio de
5 cmH2O y PEEP de 3 cmH2O. El paciente es observado por 1 a 3 minutos para medir volumen minuto y
frecuencia respiratoria (FR) promedios y, derivado de éstos, volumen corriente (VT) y la relación FR/VT. En el
recuadro, se observa un ciclo inspiratorio amplificado para observar la medición de la presión de oclusión
inspiratoria (p0.1), que corresponde a la presión de la vía aérea 0,1 segundos después de iniciado el esfuerzo
inspiratorio del paciente.
La ausencia de evidencia que apoye de manera definitiva alguna de estas técnicas ha
determinado que su empleo dependa más bien de preferencias personales.
Parámetros ventilatorios y no ventilatorios de desconexión.
Básicamente son tres los factores principales a evaluar durante la PVE: la
fuerza muscular, los requerimientos ventilatorios y la relación entre estos
dos, el trabajo o carga de la musculatura ventilatoria. Dependiendo de la
condición clínica y del tiempo que ha estado en ventilación, el paciente es
dejado ventilando espontáneamente por treinta minutos a dos horas, al
cabo de los cuales conectamos un ventilómetro para determinar los
requerimientos ventilatorios ("respiratory drive") del paciente. La mayoría
de los ventiladores de última generación tienen el ventilómetro
incorporado y, si se realizando la PVE en PSV o CPAP, estas mediciones
pueden hacerse sin desconectar al paciente del ventilador. Además, esta
técnica disminuye la manipulación sobre la vía aérea, lo que podría
disminuir la posibilidad de colonización e infección del tracto respiratorio.
La ventilometría es realizada durante uno a tres minutos, evaluándose
volumen minuto y frecuencia respiratoria (f) promedios del paciente (figura
1). El volumen corriente (VT) es un parámetro derivado de los anteriores,
dada su alta variabilidad de ciclo a ciclo. La ventilometría, en particular el
volumen minuto, nos habla directamente de los requerimientos
ventilatorios del paciente y de la carga a la que tiene que ser sometida la
musculatura ventilatoria. Un volumen minuto menor de 10 litro ha sido
asociado a éxito en el destete. Sin embargo, estudios prospectivos
posteriores no han demostrado un buen valor predictivo. No obstante, la
medición del volumen minuto junto a una gasometría arterial al término de
la PVE nos puede aportar información clínica relevante. Un volumen
minuto mayor de 15 litros con PaCO2 normal o aumentada nos habla de
una alta producción de CO2 (cuadro séptico o metabólico aún no
controlado) o un aumento en el espacio muerto, que necesitan ser
controlados antes de proseguir con el plan de destete. La ansiedad en un
paciente ventilado también puede aumentar el volumen minuto pero, en
general, la PaCO2 estará bajo 30 mmHg.
Mucho más importante que el volumen minuto en la desición de destete
es la medición de la frecuencia respiratoria (f) y su relación con el
volumen corriente (VT). La presencia de una respiración rápida y angosta
(rapid shallow breathing), objetivada en la relación FR/VT, es uno de los
índices más usados en clínica por su buen valor predictivo y su buena
reproducibilidad, sin requerir de la colaboración del paciente ni de
instrumentos complicados. Descrita como tal por Yang y Tobin, la relación
FR/VT ha sido probado exitosamente en diversas situaciones clínicas,
siendo el límite entre 65 y 105. A pesar de su popularidad, algunos
autores han mostrado que su valor predictivo no es tan bueno como se
pensaba inicialmente.
El trabajo respiratorio representa la carga (o post-carga) de la musculatura
ventilatoria y provee un método cuantitativo de orientar la terapia
ventilatoria, ya que lo que la VM pretende es descargar total o
parcialmente la musculatura ventilatoria. Desgraciadamente, el trabajo
respiratorio es complejo de medir en un paciente con soporte ventilatorio
parcial y que está en período de destete. Varias alternativas surgen para
estimar la carga ventilatoria en forma indirecta, partiendo por la evaluación
clínica. El uso de la musculatura accesoria, en particular del músculo
esternocleidomastoídeo, es señal clara de un trabajo ventilatorio
aumentado y puede ser fácilmente evaluada palpando el cuello. Más
específico aún es la medición de la presión de oclusión de la vía aérea
(p0.1), que es la presión observada en la vía aérea 0,1 segundos después
del inicio de un esfuerzo inspiratorio del paciente destinado a gatillar el
ciclo inspiratorio, mientras se mantiene ocluídas las válvulas inspiratoria y
espiratoria del ventilador (figura 1). La p0.1 es un índice de la activación
neuromuscular del sistema respiratorio y, por ende, del trabajo ventilatorio
del paciente. Varios estudios muestran que su valor predictivo durante la
PVE es comparable o mejor a la FR/VT, con valores discriminativos de 4,5
a 6 cmH2O. Su utilidad en el curso de la terapia ventilatoria es múltiple,
pudiendo evaluar los requerimientos ventilatorios y el grado de asistencia
ventilatoria que requiere el paciente . En algunos ventiladores de última
generación la p0.1 viene como parámetro incluído.
Luego de ver realizar la ventilometría y determinado los requerimientos
ventilatorios y el trabajo respiratorio del paciente, debemos evaluar la
capacidad del paciente de toser, que está dado por la fuerza de la
musculatura respiratoria. Esta es fundamental en las primeras horas del
destete para permitir una adecuada higiene bronquial, especialmente en
pacientes hipersecretores y obstructivos. La presión inspiratoria máxima
(PIMax) es la maniobra más sencilla y confiable de evaluar la fuerza
musculatura respiratoria y que no requiere de gran cooperación del
paciente. Para ésto, conectamos al paciente a un manómetro y ocluimos
la vía aérea por 20 a 30 segundos, mientras el paciente está en su
volumen residual (figura 2). Esta maniobra puede significar un estrés para
el paciente, especialmente si éste está muy despierto y ansioso, por lo
que si logramos un valor satisfactorio en los primeros diez a quince
segundos, la oclusión debe liberarse. Valores de -15 a -30 cmH2O han
sido sugeridos como buen predictor de destete. Sin embargo, su valor
discriminativo en forma aislada no es muy bueno por cuanto no considera
la carga ventilatoria del paciente. Si tenemos la posibilidad de graficar la
presión de la vía aérea, la relación entre el primer esfuerzo (Pin) y el
esfuerzo máximo (Pimax) después de ocluída la vía aérea, con un valor
menor a 0,3, mejora el índice predictivo de esta maniobra. La medición de
la capacidad vital también evalúa la fuerza de la musculatura ventilatoria,
pero requiere de la colaboración del paciente y su reproducibilidad no es
buena. Por ésto, su valor no se relaciona bien con los otros criterios
evaluados, de modo que no siempre la realizamos o consideramos en la
desición de destete. Otro parámetro es el flujo espiratorio máximo, pero
que requiere de un flujómetro, instrumento no siempre disponible en
clínica. No obstante, la mayoría de los ventiladores modernos pueden
desplegar esta información y así obtenerla sin necesidad de desconectar
al paciente del ventilador.
Figura 2:
Gráfico que muestra la presión y el flujo en la vía aérea mientras el paciente ventila con un soporte inspiratorio
de 5 cmH2O y PEEP de 3 cmH2O. Bruscamente, las válvulas inspiratoria y espiratoria son ocluídas al final de
la espiración, de modo de que el paciente esté en su volumen residual. El paciente irá haciendo esfuerzos
negativos tratando de gatillar el soporte inspiratorio sin conseguirlo. A los 20 a 30 segundos se alcanzará el la
presión inspiratoria máxima (PIM), que es un reflejo de la fuerza de la musculatura ventilatoria y de la
capacidad de toser del paciente.
El uso de índices que combinen diferentes parámetros aumenta el
rendimiento de cada uno por sí sólo pero requiere cálculos que a veces
son complejos y nunca son perfectos. El índice CROP (compliance,
respiartory rate, oxygenation, PIM), también descrito pot Yang y Tobin, no
fue mejor que el índice FR/VT, que es tal vez el índice más utilizado en
clínica. Gluck describió un índice que incorpora distensibilidad y
resistencia en la vía aérea, variables difíciles de medir en este período,
además de espacio muerto, PaCO2 y el radio FR/VT. Finalmente, el
índice de weaning descrito por Jabour y cols, que utiliza un índice presión-
tiempo modificado como índice de trabajo y otros cálculos, no tuvo un
buena capacidad predictiva. Además de complicados en su cáluclo e
interpretación, estos índices integrativos incorporan variables difíciles de
medir, por lo que su utilidad clínica es más que dudosa.
Existe otros parámetros, clínicos y de laboratorio, no todos bien
ojetivados, que aportan una información valiosa y son capaces por sí
sólos de hacer suspender la PVE y el destete. La aparición de taquicardia
o arritmias, hipertensión, sudoración y agitación, son signos de un alto
nivel de catecolaminas producto del estrés al que está siendo sometido el
paciente y premonitores de fatiga, debiendo abortarse la PVE. En
pacientes cardiópatas, este condición puede asociarse a isquemia
miocárdica o falla ventricular . La aparición de acidosis intramucosa
también ha sido indicado como un predictor precoz de falla de destete,
pero requiere el uso de un tonómetro gástrico.
Finalmente, hemos mencionado sólo tangencialmente la gasometría
arterial. Ya se habló de la oxigenación como prerequisito para realizar la
PVE. Si bien una caída en la oxigenación haría suspender la PVE y
contraindica el destete, ésta puede ser detectada fácilmente con la clínica
y la oximetría de pulso. Más importante es el valor de la PaCO2 y el pH en
relación a la ventilación del paciente. Sin embargo, la elevación de la
PaCO2 con acidosis respiratoria es un signo tardío de fatiga, siendo ésta
detectada precozmente con los índices ventilatorios y la mirada atenta del
paciente. De este modo, no nos parece imprescindible la gasometría
arterial durante la PVE ya que su valor es opacado por la clínica y los
parámetros ventilatorios descritos. Sin embargo, la relación entre PaCO2
y volumen minuto puede ser de utilidad en algunos pacientes.
Manejo respiratorio post extubación
El período de mayor riesgo de fracaso en el destete son las primeras 24 a
48 horas. Durante este tiempo es necesario continuar y optimizar toda la
asistencia respiratoria que se había usado previo a la desconexión, vale
decir, mantener al paciente semi-sentado, con broncodilatadores y apoyo
kinésico. Si el paciente tolera la posición supina, ésta debe ser estimulada
pues, además de mejorar la mecánica ventilatoria, puede prevenir la
aspiración y el desarrollo de neumonía. Debe anticiparse además que
ciertas funciones pueden estar alteradas en el período post-extubación.
La intubación traqueal, en especial si es prolongada, afecta la
competencia laríngea y el reflejo de deglución, condicionando el riesgo de
obstrucción de la vía aérea superior y de aspiración. La función glótica es
fundamental en el mecanismo de la tos, de modo que su disfunción, aún
cuando exista una fuerza muscular adecuada, puede alterar la capacidad
de los pacientes de toser en forma efectiva.
La obstrucción de la vía aérea en este período es altamente deletérea y
causa de fatiga respiratoria. El uso de adrenalina racémica y de
corticoides puede ser usado en casos de edema laríngeo o
broncoespasmo.
El uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) puede ser de gran
ayuda en aquellos pacientes que luego de extubados muestran signos de
fracaso. La VMNI post-extubación, además de disminuir la carga
inspiratoria, puede prevenir el aumento del agua pulmonar por falla
ventricular izquierda y puede ser también útil por este mecanismo. El uso
de furosemida o inótropos en aquellos pacientes con disfunción ventricular
conocida puede ser también de gran utilidad.
Coadyuvantes a la desconexión
En pacientes que han permanecido largo tiempo en ventilación mecánica
o aquellos con patología pulmonar o neuromuscular crónica la
desconexión puede ser un proceso prolongado y difícil. En estos
pacientes varios puntos han de ser revisados y optimizados (tabla 2).
Mencionaremos algunos de ellos.
Tabla 2: Parámetros a considerar en el paciente difícil de desconectar.
Patología basal no controlada o nuevo cuadro intercurrente
o evaluar índices de control de la enfermedad de base
Problema neuromuscular
o disminución patrón respiratorio por patología SNC
o debilidad muscular primaria o secundaria
o movilizar al paciente y terapia kinésica motora
o considerar traqueotomía
Problema respiratorio intrínseco: reducir trabajo ventilatorio
o obstrucción vía aérea alta, considerar VPPNI, corticoides, traqueotomía
o disfunción glótica, considerar VPPNI, traqueotomía
o obstrucción bronquial, considerar ß-miméticos, corticoides, aminofilina
o hiperinflación dinámica en LCFA, uso PEEP
o aumento elastancia, ¿congestión pulmonar?
Problema cardiovascular
o uso dobutamina o furosemida
o isquemia miocárdica: NTG, ß-bloqueadores
Factores sicológicos
o informar al paciente sobre enfermedad y adelantos en su evolución
o uso sedantes y antidepresivos
o regulación ciclo sueño-vigilia
o permitir nutrición oral, especialmente hidratación
o permitir diarios, radio, TV
Problema nutricional
o optimizar balance proteico
o chequear aporte calórico o de hidratos de carbono
Problemas hidroelectrolíticos o corregir alteraciones Ca, P, Mg, K
La nutrición juega un rol doble en el período de desconexión. En primer
lugar, el lograr un adecuado estado nutritivo es fundamental para
optimizar el funcionamiento de la musculatura ventilatoria. En este
sentido, el nivel de albúmina plasmática es un factor a considerar en esta
etapa. Por otro lado, es largamente sabido que el aporte de altas
cantidades de hidratos de carbono está asociado a una mayor producción
de CO2. Sin embargo, el cambio de la alimentación de pacientes en
desconexión a un alto contenido graso, si bien disminuye la producción de
CO2, no ha demostrado mejorar la PaCO2 ni acelerar la desconexión en
estos pacientes. Probablemente, más importante que el uso de hidratos
de carbono o grasa sea el lograr un dieta balanceada con una ingesta
calórica moderada.
El bienestar psicológico después de una estadía prolongada en VM es
fundamental en la recuperación de estos pacientes. En este sentido, el
apoyo familiar, la regulación del ciclo sueño-vigilia, y la mejoría del
ambiente puede ser importante. En pacientes muy ansiosos,
especialmente aquellos que han requerido altas dosis de opiáceos o
benzodiazepinas durante su conexión al ventilador, el apoyo con
antidepresivos o sedantes puede ser beneficioso.
Lecturas recomendadas
1. Brochard L, Rauss A., Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, et al. Comparison of three methods of gradual
withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med
1994; 150: 896-903.
2. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, et al. A comparison of four methods of weaning
patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 332: 345-
350.
3. Esteban A, Alia I, Gordo F, Fernandez R, Solsona JF, Vallverdu I, et al. Extubation outcome after spontaneous
breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am
J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459-465.
4. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, Giotto G, Abrouk F, Steg G, et al. Acute left ventricular dysfunction during
unsuccessful weaning from mechanical ventilation. Anesthesiology 1988; 69: 171-179.
5. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HL, Smith AC, Kelly PT, et al. Effect on the duration of mechanical
ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996; 335: 1864-1869.
6. Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from
mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 324: 1445-1450.
7. Lessard MR, Brochard LJ. Weaning from ventilatory support. Clin Chest Med 1996; 17: 475-489. 8. Hall JB, Wood LD. Liberation of the patient from mechanical ventilation. JAMA 1987; 257: 1621-1628.
Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva
Embolía Pulmonar
Dr. Max Andresen
Introducción
El diagnóstico y tratamiento de la embolía pulmonar requiere de una aproximación
interdisciplinaria, que combine tanto especialidades médicas, quirúrgicas y radiológicas. A
pesar de los importantes avances la mortalidad y recurrencia permanecen aún altas.
El tromboembolismo de origen venoso es el más frecuente, pero existen otras causas que
incluyen aire, médula ósea, líquido amniótico, tumores, etc. La embolía pulmonar aparece
en un amplio rango de expresión clínica; desde incidentales, sin importancia clínica, hasta la
muerte súbita.
El lecho vascular pulmonar retiene mecánicamente las partículas sólidas que en
condiciones fisiológicas penetran al sistema venoso. Cuando éstas son de mayor tamaño
y/o muy abundantes se produce una oclusión vascular patológica llamada embolía.
Etiología
El 90% de las embolías pulmonares se originan de trombos en las venas profundas de las
extremidades inferiores. Las venas distales a las poplíteas generan, por su menor diámetro,
trombos de pequeño tamaño que revisten menos peligro. Sin embargo, las trombosis
distales silentes pueden extenderse a las venas del muslo y dar origen a embolías
clínicamente significativas. Ocasionalmente los trombos pueden provenir de las venas
uterinas, prostáticas, renales, de extremidades superiores o de las cavidades derechas del
corazón. La trombosis venosa es favorecida por 3 factores que fueron descritos por Virchow
en el siglo pasado:
Ectasia venosa producida, por ejemplo, por insuficiencia cardíaca, insuficiencia venosa,
inmovilización de extremidades, reposo en cama, obesidad embarazo, etc.
Daño de la capa íntima de los vasos por traumatismos, quemaduras, cirugía local,
infecciones.
Aumento de la coagulabilidad, en el puerperio, cirugía mayor, cáncer, uso de
anticonceptivos, síndromes de hipercoagulabilidad (déficit de proteínas C y S, de
antitrombina III, resistencia a la proteína C activada, síndromes antifosfolípidos e
hiperhomocisteinemia). Respecto de ciertos factores que determinan hipercoagulabilidad
(trombofilia) se sabe que estos pueden ser hereditarios o adquiridos. Los defectos
hereditarios más importantes son las deficiencias de antitrombina III, proteína C y proteína
S, la presencia de factor V von Leyden, mutaciones del gen de la protrombina, la
hiperhomocisteínemia de causa hereditaria, defectos del plasminógeno y las
disfibrinoginemias. Condiciones adquiridas que predisponen a la trombosis son síndromes
antifosfolípidos (con presencia de antifosfolípidos y/o anticoagulantes lúpicos), cáncer,
quimioterapia del cáncer, embarazo y post parto, uso de anticonceptivos orales, cirugía
mayor, trauma e inmovilidad prolongada. Otras situaciones constitutivas de riesgo adquirido
de trombosis son las superficies protésicas valvulares o arteriales, el síndrome nefrótico, la
hiperviscocidad, las insuficiencias cardíacas, hepáticas, renal, los síndromes
mieloproliferativos y la hemoglobinuria paroxística nocturna.
Las pruebas diagnósticas para el diagnóstico de trombofilia son de alto costo por lo que
deben conocerse bien sus indicaciones. Idealmente se recomienda efectuar su estudio en
un tiempo alejado del cuadro de trombosis y en ausencia de tratamientos anticoagulantes.
A pesar que existe la predisposición genética, ésta puede explicar un quinto de los casos de
embolía pulmonar y por lo tanto la identificación de otros factores de riesgo es crítica. El
hábito de fumar y la presión arterial alta se identifican como factores de riesgo asociados a
embolía pulmonar. Sin embargo, no hay asociación observada entre embolía pulmonar y
altos niveles de colesterol o diabetes. El riesgo de embolía pulmonar en mujeres usuarias
de contraceptivos orales es aproximadamente tres veces más alto que las que no los
utilizan. Las neoplasias pueden generar trombina o sintetizar varios factores
procoagulantes. Ocasionalmente cánceres no sospechados se identifican en pacientes con
trombosis venosa recientemente diagnosticada. La cirugía predispone los pacientes a
embolía pulmonar, hasta un mes post operatorio. Ciertos estudios han demostrado que el
25% de las embolías pulmonares ocurren entre el día 15 y 30 post operatorio y el 15% fue
detectado más allá de 30 días del post operatorio.
Lo anterior determina variadas categorías de riesgo que actúan sinérgicamente en aumentar
la incidencia de embolía. La tasa de mortalidad para embolía pulmonar continúa siendo alta.
En el registro internacional cooperativo de embolía pulmonar en 2.454 pacientes la
mortalidad a 3 meses fue de 17,5%. De todos los pacientes que fallecerán por embolía, 2/3
sobreviven menos de 30 minutos y cerca del 90% sólo algunas horas. Este grupo de
enfermos generalmente no alcanza a recibir tratamiento alguno, salvo que el diagnóstico
sea muy precoz, por lo que la profilaxis de la TVP es fundamental para disminuir la
mortalidad. Otro estudio más reciente demostró que la incapacidad de alcanzar una
anticoagulación efectiva dentro de las primeras 24 horas aumenta en 15 veces el riesgo de
recurrencia de la embolía y con ello la posibilidad de muerte.
En el pulmón, los émbolos pueden ocluir parcial o totalmente las arterias en las que se
impactan. El tamaño del vaso ocluído, el estado previo del pulmón y el sistema
cardiovascular son elementos muy importantes en el perfil de gravedad del cuadro. En
algunos casos los émbolos se pueden alejar de los vasos periféricos finos sin observarse
manifestaciones clínicas inmediatas. Sin embargo, pueden llevar por recurrencia a una
hipertensión pulmonar crónica. La velocidad de reabsorción espontánea de los émbolos sin
tratamiento no ha sido estudiada en el hombre; bajo tratamiento con heparina una tercera
parte de los defectos de perfusión ha desaparecido a los 5 días, la mitad a los 14 y las 3/4
partes a los 3 meses. Ocasionalmente los trombos pueden organizarse dando origen
también a hipertensión pulmonar crónica.
Los efectos fisiopatológicos de la embolía pulmonar son básicamente de 2 tipos:
respiratorios y hemodinámicos.
Efecto Respiratorio
Las principales consecuencias respiratorias son: aumento del espacio
muerto alveolar, broncocontricción, taquipnea e hipoxemia. Más
tardíamente puede haber pérdida del surfactante pulmonar e infarto
pulmonar. La consecuencia inmediata a la oclusión arterial es el aumento
del espacio muerto, ya que continúan ventilándose alveolos sin perfusión.
Si la oclusión no es completa habrá perfusión insuficiente para el grado de
ventilación, creándose un área en que las relaciones VQ son elevadas.
Ninguna de las dos alteraciones causa hipoxemia. Recientemente se ha
demostrado que la hipocarbia resultante induce una contracción de los
ductus alveolares con disminución del tamaño del área hipoperfundida.
Además las plaquetas del trombo liberan mediadores que pueden producir
broncocontricción localizada, lo que podría interpretarse como una
tentativa compensatoria, ya que reduciría la ventilación del territorio no
perfundido. Otra alteración constante es la taquipnea, con un leve
aumento del volumen corriente probablemente debido a una estimulación
de receptores J del territorio alterado, produciendo hiperventilación que
causa leve o moderada caida de la PCO2. Es corriente, pero no
constante, la existencia de hipoxemia que se atribuye a varios
mecanismos:
Exceso de perfusión de los territorios alveolares no afectados, por
derivación de la sangre desde las áreas ocluídas. Este mecanismo
determina la aparición de zonas con relaciones VQ bajas y cobra mayor
importancia si el pulmón no afectado posee daño previo
Reducción del débito cardíaco debido a insuficiencia cardíaca derecha.
Esto aumenta la extracción periférica de oxígeno, disminuye el contenido
de oxígeno en la sangre que retorna al pulmón y magnifica el efecto en las
zonas con relaciones VQ bajas
Cortocircuito intra o extra pulmonar que frecuentemente observado y es
debido a edema, colapso alveolar o apertura del framen oval por aumento
de la presión de aurícula derecha con cortocircuito anatómico de derecha
a izquierda. Este último fenómeno solo se produce con gran hipertensión
pulmonar. En los casos de embolías pequeñas o moderadas, en lecho
vascular previamente normal, este fenómeno no alcanza a ser significativo
o pueden ser totalmente compensados por hiperventilación. Por lo tanto
una Pa O2 normal no descarta una embolía pulmonar. En cambio la
diferencia alveolo-arterial suele ser más sensible ya que la
hiperventilación compensatoria incluso la acentúa.
La producción de surfactante por los neumocitos puede disminuir,
conduciendo a diferentes grados de atelectasias del territorio
comprometido, determinando signos radiográficos de disminución de
volumen, evidentes a las 24 horas de isquemia. Al contrario de otros
territorios vasculares, como el coronario o el cerebral, el infarto pulmonar
es una consecuencia muy infrecuente de la obstrucción vascular. Esto se
debe a que el pulmón recibe 3 fuentes de oxígeno: las de las vías aéreas,
las de la arteria pulmonar y la circulación bronquial.
Efectos Hemodinámicos
Respecto de los efectos hemodinámicos, la reducción mecánica leve o
moderada del lecho vascular no modifica significativamente la resistencia
del circuito pulmonar, pero cuando excede un 50% se produce un brusco
incremento de la resistencia y de la presión. Al factor mecánico del
émbolo se suma el efecto vasoconstrictor de las aminas liberadas por las
plaquetas del trombo (serotonina). Si la obstrucción supera en cambio el
60-75% de la circulación pulmonar, se desencadena un corazón pulmonar
agudo con disminución brusca del débito cardíaco. En este caso la
presión del circuito pulmonar deja de reflejar la magnitud del evento
embólico debido a que la caída del débito cardíaco se acompaña
simultáneamente de una reducción de la presión de arteria pulmonar. El
aumento de la post carga del ventrículo derecho incrementa sus
requerimientos de oxígeno que se hace críticamente dependiente de la
perfusión coronaria. Por lo tanto, si se reduce el débito sistémico puede
producirse isquemia ventricular derecha, mayor caída del débito y
arritmias. Cabe destacar que en los pacientes que son sometidos a
ecocardiografía el hallazgo de hipokinesia del ventrículo derecho se
asocia con el doble de mortalidad a los 14 días y con 1,5 veces más
mortalidad a los 3 meses que los pacientes sin hipokinesia. Un estudio
con 1.001 pacientes con embolía pulmonar y disfunción ventricular
derecha demostró que la mortalidad aumentaba en la medida que la falla
ventricular derecha empeoraba.
Podemos resumir, por tanto, que la resultante del aumento del espacio
muerto y la redistribución del flujo, lo cual crea áreas de disminución de la
relación VQ, determina las alteraciones de intercambio gaseoso y la
estimulación de receptores irritantes determina hiperventilación alveolar.
La broncocontricción por su parte aumenta la resistencia de la vía aérea y
el edema pulmonar disminuye la compliance pulmonar. En la medida que
la post carga ventricular derecha aumenta también lo hace la tensión de la
pared ventricular derecha, la cual determina dilatación, disfunción e
isquemia del ventrículo derecho.
Manifestaciones clínicas
La detección certera de la embolía pulmonar permanece aún difícil y el diagnóstico
diferencial es muy extenso y comprende desde procesos infecciosos, asma, infarto agudo al
miocardio, edemas pulmonares, ansiedad, disección aórtica, neumotórax, etc. La embolía
pulmonar puede acompañar, pero también semejarse, a otras enfermedades
cardiopulmonares, por lo tanto el sobrediagnóstico es tan frecuente como el subdiagnóstico.
La estrategia óptima es una integración en la aproximación diagnóstica que incluye: Historia
metódica, examen físico apropiado y test selectivos apropiados. Respecto de la historia se
deben buscar detalles, historia familiar de trombosis venosa, factores coexistentes, factores
de riesgo ambientales e influencia hormonal. La disnea es el síntoma más frecuente de la
embolía pulmonar y la taquipnea es el signo más frecuente. La presencia de cianosis,
generalmente nos indica una embolía pulmonar masiva. El hallazgo de dolor pleurítico, tos o
hemoptisis generalmente sugieren una embolía pulmonar cercana a la pleura.
En el examen físico, los hallazgos de disfunción ventricular derecha incluyen: ingurgitación
de las venas del cuello con onda V y un componente pulmonar acentuado del segundo ruido
cardíaco, soplo sistólico en el borde esternal izquierdo bajo que aumenta la intensidad
durante la inspiración. Estos síntomas pueden estar oscurecidos por obesidad o por
alteraciones torácicas que aumentan el diámetro anteroposterior. Generalmente los
síntomas visibles son de baja sensibilidad y poca especificidad, por lo tanto debe existir una
alta sospecha clínica.
La disnea súbita y el shock poseen una elevada especificidad, pero su baja sensibilidad le
resta valor predictivo. En los casos en que el TEP se presenta como disnea de causa
desconocida, los pacientes generalmente presentan un cuadro de disnea súbita, taquipnea
y taquicardia; el electrocardiograma y la radiografía son frecuentemente normales. Frente a
esta situación debe plantearse una embolía de magnitud submasiva a masiva,
especialmente si se acompaña de hipoxemia (o sospechar presencia de una enfermedad
cardiopulmonar de base). Frente a la presencia de hemoptisis y/o dolor pleurítico debe
pensarse en embolías submasivas, especialmente si existen al menos 3 de las 4
manifestaciones siguientes: dolor pleurítico, disnea, hemoptisis e infiltrado radiográfico.
Puede haber también fiebre, flotes pleurales y leucocitosis obligando al diagnóstico
diferencial con neumonía.
El shock es la manifestación característica de la embolía masiva, los pacientes presentan
generalmente algún grado de compromiso de conciencia, sensación de angustia, disnea
marcada, dolor torácico opresivo que incluso hace sospechar infarto agudo al miocardio,
acentuación del segundo ruido y signos de shock.
Laboratorio
La radiografía de tórax tiene como principal objetivo descartar otras enfermedades que
pueden dar una sintomatología similar. La embolía suele no producir imágenes radiográficas
y cuando las produce son inespecíficas. Anormalidades pueden incluir oligohemia focal y
engrosamiento de la arteria pulmonar. Las anormalidades de los gases arteriales,
particularmente en ausencia de alteraciones radiográficas, constituyen todavía elementos
válidos en la sospecha diagnóstica. La presencia de hipoxemia es útil para valorar la
gravedad del proceso debiéndose tener presente que cuando esta es inferior a 60 mm Hg,
en ausencia de enfermedad pulmonar previa, sugieren embolía pulmonar masiva. El
electrocardiograma es frecuentemente normal y ocasionalmente puede mostrar signos de
sobrecarga derecha con inversión de la sonda T en la pared interior, especialmente en las
derivaciones de V1 a V4. Esto es probablemente por un cambio recíproco que refleja
isquemia infero posterior debido a compresión de la arteria coronaria derecha por el
ventrículo derecho, como resultado de la sobrecarga de presiones. La aparición de un
bloqueo de rama derecha reciente o fibrilación auricular es infrecuente.
La presencia de factores de riesgo para la trombosis venosa o condiciones coexistentes, el
hallazgo de disnea inexplicada, disconfort torácico o síncope indican una moderada o alta
sospecha de embolía pulmonar. Sin embargo, si la sospecha es baja el ensayo de Elisa del
dímero D y la ultrasonografía venosa pueden ser útiles. Dado que el dímero D carece de
especificidad y los niveles de dímero D están elevados en pacientes por ejemplo con infarto
agudo al miocardio, neumonía, falla cardíaca o cáncer y también en aquellos que han sido
sometidos a cirugía, éste examen es útil para pacientes que se presentan a urgencias o
cuando el médico ha excluído otras enfermedades sistémicas. El dímero D es un producto
de degradación de la fibrina que se eleva en la embolía pulmonar. Estudios han demostrado
que valores de dímero D menores de 500 ng/ml, a través del método de Elisa, tienen un
valor predictivo negativo cercano al 100%; cuando se complementa este examen con eco
doppler de extremidades inferiores, la posibilidad de un evento tromboembólico es
extremadamente baja. Sería razonable entonces considerar baja la probabilidad clínica de
embolía pulmonar cuando los valores de dímero D son bajos.
Cintigrama pulmonar
La realización del cintigrama pulmonar de ventilación/perfusión, con
perfusión normal o con alta probabilidad, es un examen que da una
razonable exactitud para descartar esta enfermedad o para iniciar
medidas terapéuticas. Desafortunadamente estos resultados se obtienen
sólo en 1/4 de los casos, de tal manera que la mayoría de los pacientes
quedan sin diagnóstico preciso luego de este examen. En este grupo se
ha propuesto realizar una ecografía doppler color de las venas de
extremidades inferiores en busca de fuente embólica. Si el resultado es
positivo, se inicia tratamiento, en cambio si el resultado es negativo se
indica una angiografía pulmonar o puede repetirse el estudio doppler color
de extremidades inferiores en los días siguientes. El rendimiento de la
ecotomografía doppler color de las extremidades inferiores, en pacientes
con embolía pulmonar demostrada angiográficamente, varía entre un 5 a
un 29% por lo que en la mayoría de los casos no se demuestra TVP con
este método.
Angiografía
La angiografía pulmonar sigue siendo el estándar de referencia para el
diagnóstico de embolía pulmonar. A pesar de la baja mortalidad y
morbilidad relacionada a este procedimiento, es una herramienta de
diagnóstico en general poco utilizada. Es por esto que una alternativa
importante es la introducción de la tomografía computada helicoidal o
angio TAC pulmonar como examen no invasivo, capaz de evaluar
directamente el árbol vascular pulmonar, con excelente rendimiento
diagnóstico que permite entregar en forma rápida y segura información
fundamental para el proceso de toma de decisiones (fig. 1). Este examen
permite evaluar los vasos sanguíneos durante la fase de opacificación
máxima quedando registrada la arteria pulmonar, sus ramas principales,
las ramas lobulares y segmentarias. La angio TAC es altamente sensible,
específicamente en la detección de trombos hasta el nivel secundario,
presentando una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 90%,
con un valor predictivo positivo que alcanza prácticamente el 100%.
Además, da la posibilidad de explorar otros órganos intratorácicos como el
pulmón, pleura, corazón o mediastino que pueden ser útiles para el
diagnóstico diferencial. Como limitación importante es el aprendizaje de
esta técnica. Hay que conocer que entre un 5 y un 10% los angio TAC
resultan no diagnósticos o de rendimiento limitado, siendo la limitación
más importante la detección de trombos subsegmentarios aislados. Su
sensibilidad baja hasta un 63% cuando se consideran estos vasos. Sin
embargo la gravitación de esta limitante es controvertida demostrándose
una incidencia de 5,6% de embolía de ramas segmentarias o periféricas.
Siendo aparentemente baja la frecuencia de este tipo de embolías, cobran
gran importancia en los pacientes con baja reserva cardiopulmonar en los
cuales pueden ser motivo de descompensación. La angio TAC, por lo
tanto, tendría gran importancia en aquellos pacientes con sospecha
clínica de embolía pulmonar con una hemodinamia estable y con
radiografía de tórax anormal, reservándose la cintigrafía pulmonar para
aquellos pacientes en que la radiografía de tórax inicial es normal,
especialmente en los que vienen de la comunidad y poseen reserva
cardiopulmonar normal.
Figura 1
Angio
TAC que
revela un
trombo
oclusivo
en el
tronco de
la arteria
pulmonar
derecha
y
trombos
menores
en la
arteria
pulmonar
izquierda
(flechas).
La angiografía pulmonar es el examen de primera elección en el paciente
hospitalizado con hemodinamia comprometida o con claros factores de
riesgo o alta sospecha clínica de embolía pulmonar. Este procedimiento
además poseee un rol terapéutico muy importante en los casos de
embolía pulmonar masiva, que aunque represente el 3 a 4% del total de
embolía pulmonar, tiene una mortalidad que bordea el 60 a 70% (fig. 2).
Figura 2.
En el panel superior se aprecia una obliteración masiva de la arteria pulmonar izquierda. A la
derecha, después del tratamiento con Urokinasa y fragmentación mecánica del trombo hay
reperfusión total y caída de la presión media de arteria pulmonar de 43 a 22 mmHg. (Gentileza Dr
Mario Fava, Radiología, U. Católica)
En el TEP masivo el súbito aumento de la resistencia pulmonar es
determinado por la obstrucción al flujo producida por el émbolo.
Convencionalmente se considera que el émbolo debe obstruir sobre el
50% para ser rotulado de TEP masivo. Este grupo de pacientes en
general no está en condiciones de ser sometido a los tradicionales
métodos de evaluación diagnóstica utilizadas para el tromboembolismo
pulmonar. Se hace engorroso el cintigrama de ventilación-perfusión y por
lo tanto cobra alta importancia la angiografía pulmonar. En la actualidad la
realización de este examen involucra una mortalidad de 0,5% y morbilidad
de 1%. Respecto de la ecocardiografía cabe destacar que alrededor del
40% de los pacientes que son sometidos a ecocardiografía tienen
anormalidades al ventrículo derecho. El ecocardiograma transtorácico es
particularmente útil en pacientes críticamente enfermos en que se
sospecha embolía pulmonar. Puede identificar sobrecarga de presión de
ventrículo derecho, como también infarto al miocardio, disección de la
aorta o derrame pericárdico, los cuales pueden similar embolía pulmonar.
La combinación de test no invasivos puede ser muy útil. Por ejemplo, la
presencia de un dímero D normal y un examen ultrasónico de las
extremidades inferiores puede casi excluir la embolía pulmonar, mientras
que un ecocardiograma que muestre hipokinesia ventricular derecha
combinada con hallazgos positivos de la ultrasonografía de las
extremidades inferiores es virtualmente patognomónico de embolía
pulmonar.
Tratamiento
La heparina constituye la piedra fundamental del manejo. Esta acelera la acción de la
antitrombina III y por lo tanto previene la formación de trombos adicionales, permitiendo la
fibrinolisis endógena para así disolver parte del coágulo. La terapia inicial con
anticoagulantes orales y no con heparinas puede intensificar la hipercoagulabilidad e
incrementar la frecuencia de tromboembolismo venoso recurrente. En ausencia de
contraindicaciones, como hemorragia gastrointestinal activa, los pacientes con una
moderada o alta sospecha de embolía pulmonar deben recibir anticoagulación intensiva con
heparina durante el proceso diagnóstico. La recomendación es de heparina no fraccionada
5.000 uds. a 10.000 uds. seguidas de una infusión contínua inicialmente a dosis de 18
u/kg/h, pero no excediendo a 1.600 u/h. Esto determina generalmente un tiempo TTPK
terapéutico entre 60 a 80 segundos. La heparina sin anticoagulación oral es usada a través
del embarazo para el manejo de la embolía pulmonar. La heparina también es usada en
períodos más prolongados en algunos pacientes con trombosis venosa asociada a cáncer
metastásico dado que la anticoagulación oral generalmente falla en la prevención de
trombosis recurrente.
La administración de heparinas de bajo peso molecular se han mostrado tan seguras y
efectivas como la heparina no fraccionada en tratamiento de pacientes con embolía
pulmonar y hemodinámicamente estables. Los cumarínicos pueden ser iniciados en forma
segura una vez que el tiempo de tromboplastina parcial activada se ha prolongado. Se
recomienda una infusión intravenosa de heparina por lo menos 5 días antes de iniciar la
terapia con cumarínicos orales. En general el INR debe ser alrededor de 3 después del alta
hospitalaria y el riesgo de complicaciones de sangramiento y eventos tromboembólicos
pueden ser minimizados teniendo un control centralizado del monitoreo clínico de la
anticoagulación.
El tratamiento óptimo de anticoagulación después de embolía pulmonar permanece aún
desconocido. Un tratamiento de 6 meses previene más recurrencias que un período de 6
semanas entre los pacientes con un primer episodio de embolía pulmonar. Un tratamiento
de por vida debe considerarse en pacientes con embolía pulmonar recurrente si el riesgo de
sangramiento mayor es bajo. Como alternativa de tratamiento en los pacientes con embolía
pulmonar masiva está la trombolisis que puede ser salvadora en pacientes con embolía
pulmonar masiva, shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica dando en general una
ventana de 14 días para determinar una efectividad en la administración de esta terapia.
Controversia persiste respecto del uso de terapias trombolíticas en pacientes con presión
arterial estable y función ventricular derecha normal documentada por ecocardiografía.
Análisis multivariado sugieren que aquellos pacientes que fueron inicialmente tratados con
trombolisis más anticoagulación tuvieron mejor evolución que aquellos que fueron
inicialmente tratados sólo con anticoagulación. Sin embargo, el potencial beneficio debe ser
balanceado entre el riesgo de hemorragia mayor, lo cual aumenta especialmente con la
edad y el índice de masa corporal. Si la intervención agresiva con trombolisis está
contraindicada o no fue exitosa, podría considerarse la embolectomía a través de catéteres
transvenosos o embolectomía quirúrgica abierta. La fragmentación percutánea de un trombo
y su dispersión con el uso de catéteres o con balones de angioplastía es un método, en
general, fácil de implementar para un radiólogo entrenado. La embolectomía pulmonar con
uso de catéteres especiales también es factible de realizar pudiendo reducir la obstrucción,
pero esta técnica aún no está bien desarrollada. El efecto hemodinámico que produce la
fragmentación es la dispersión de los fragmentos hacia ramas más periféricas. Debe
considerarse además que existe un potencial sinergismo de esta terapia de fragmentación
con la terapia trombolítica.
Este método es altamente útil en pacientes con contraindicación de terapia trombolítica. Los
filtros que se instalan en la vena cava inferior, generalmente bajo las venas renales, son
capaces de detener las embolías pulmonares generadas de las venas profundas de la pelvis
o de las extremidades inferiores. Se plantea la posibilidad de instalar un filtro cuando existe
una contraindicación formal de anticoagulación, en pacientes que han presentado
complicaciones secundarias a anticoagulación, por fracaso de tratamiento anticoagulante
(vale decir, repetición de embolización durante un período de tratamiento anticoagulante
efectivo) y más controvertido, pero posible de realizar, en pacientes que tienen una reserva
cardiopulmonar insuficiente, bajo el principio de que la repetición de cuadros de embolía
pulmonar determinaría altas probabilidades de fallecimiento. El proceso de inserción del
filtro es generalmente mínimamente invasivo, de bajo riesgo y determina buenos resultados
en el largo plazo.
Lecturas recomendadas
1. Goldhaber SE. Pulmonary Embolism. N Engl J Med 1998; 339: 93-104.
2. The PIOPED investigators. Value of the Ventilation/Perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the
Propective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-9.
3. Goodman LR, Lipchik RJ. Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: Time for a new approach. Radiolory
1996; 199: 25-7.
4. Griffin JH, Motulsky A, Hirsh J. Diagnosis and treatment of hypercoagulable states. Hematology 1996.
Educational Program, Am Soc Hematol, 1996: 106-111.
5. Stein PD, Terrin ML, Hales CA et al. Clinical, laboratory, roentgenographyc and electrocardiographics findings
in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991; 100:
598-603.
6. Manier G, Cataign Y. Gas exchange abnormalities in pulmonary vascular and cardiac diseases. Thorax 1994;
49: 1169-1174.
7. Hirsh J, Hoak J Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A statement for healthcare
proffesionals. Circulation 1996; 93: 2212-2245. 8. Boletín Escuela de Medicina 1998; 27; 150-205.
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Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva
Disfunción y Falla Orgánica Múltiple
Dr. Alberto Dougnac L.
Introducción
Para introducirnos en este tema, me parece interesante hacer una breve reseña histórica y
de paso un reconocimiento a algunos de quienes fueron los iniciadores de los grandes
avances logrados en los últimos años en el conocimiento de los procesos fisiopatológicos
subyacentes en los cuadros de Disfunción Multiorgánica (MOD) y Falla Orgánica Múltiple
(FOM).
En 1973 Tilney y cols. describe por primera vez un síndrome clínico caracterizado por la
falla progresiva y secuencial de múltiples órganos que se producía en el período post
operatorio de pacientes operados de un Aneurisma Abdominal roto. La secuencia se
originaba generalmente con falla circulatoria, seguida precozmente de falla ventilatoria y
más tardíamente por falla hepática, gastrointestinal y metabólica. Dos años mas tarde,
Arthur Baue al analizar autopsias de pacientes sometidos a períodos de reanimación
prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos, establece la existencia de elementos
anatomo-patológicos comunes en aquellos que cursaron con falla de múltiples órganos.
Propuso que dichas alteraciones se encontrarían relacionadas unas con otras, pero su
mecanismo era en ese entonces aún desconocido. En 1985, Goris et al. establece la
existencia de cuadros de FOM en pacientes cuya patología inicial era tanto de origen
infeccioso (sepsis intra abdominal) como no infeccioso (politraumatizados). La similitud en la
incidencia, severidad y secuencia de aparición de la Falla Multiorgánica en ambos grupos,
pese a la diferencia en la presencia de infección asociada, lo hace concluir que la infección
no es una condición indispensable para el desarrollo de FOM. Plantea la existencia de una
activación masiva de mediadores de la inflamación como consecuencia del daño tisular. Un
año mas tarde el mismo Goris es capaz de inducir cuadros de "sepsis" y FOM mediante la
inyección de Zymosán intraperitoneal en animales de experimentación (sustancia química
que activa el sistema del Complemento y subsecuentemente toda la cascada inflamatoria),
en ausencia de infección.
Fisiopatología
Hasta la fecha gran cantidad de estudios clínicos y de laboratorio han acumulado suficiente
evidencia de la existencia de una participación activa de la cascada inflamatoria en la
génesis de cuadros de Disfunción ó Falla Orgánica Múltiple. Es así como noxas de origen
infeccioso ó no infeccioso son capaces de iniciar el proceso inflamatorio, activando vías
comunes que a manera de respuesta inespecífica, permiten al huésped reaccionar frente a
la injuria (fig. 1).
Figura 1.
Historia Natural de la disfunción de
órganos
Esta respuesta inflamatoria se verifica básicamente a cuatro grandes niveles:
1. Activación del sistema Monocito Macrófago.
2. Activación del sistema del Complemento.
3. Activación del sistema Retículo Endotelial. 4. Activación de la Cascada de la Coagulación.
Sin embargo, todas estas vías están relacionadas entre sí, pudiendo activarse y potenciarse
unos a otros desde cualquier punto de esta red inflamatoria. Es el caso de pacientes
politraumatizados en donde la cascada se inicia por la activación del sistema del
Complemento y cascada de la Coagulación, o en las vasculitis en donde el daño
inflamatorio endotelial sería el gatillador del proceso.
Como señalábamos anteriormente, existe suficiente evidencia que avala la activa
participación de la respuesta inflamatoria en la génesis de la DOM, sin embargo todos los
intentos por bloquear o modular esta respuesta han fracasado al ser implementados en
cuadros de sepsis en humanos. Es el caso del uso de anticuerpos anti endotoxinas (HA-1A,
E-5), de terapia esteroidal, de anticuerpos anti TNFa, de receptores solubles para TNF tipos
I y II, de IL-1 receptor antagonista, de Prostaglandina E y de Ibuprofeno.
Esta paradoja, tendría su explicación en un fenómeno denominado Tolerancia Inflamatoria.
Luego del fenómeno inicial de up regulation de citoquinas proinflamatorias (TNFa, IL-1, IL-2,
IL-6, IL-8) o concomitantemente con él, se liberan especies anti-inflamatorias (receptores
solubles de TNFa, IL-1 ra e IL-10) en concentraciones 30 a 100.000 veces superiores que la
de las moléculas pro inflamatorias. Esto podría ser responsable de la disminución de la
activación observada en Monocitos humanos (medida como % de monocitos que expresan
antígeno HLA-DR+) ante la exposición a infecciones de severidad creciente. Del mismo
modo se ha constatado que existe una disminución de la respuesta observada en Monocitos
humanos frente a una segunda exposición a LPS, luego de haber sido expuestos
previamente a pequeñas dosis de LPS. Se observa una respuesta similar cuando los
monocitos son pre tratados con IL-1, IL-10 o Transforming Growth Factor (TGFß). Este
fenómeno de Tolerancia no es exclusivo a LPS o citoquinas, ya que otras substancias
también pueden deprimir la respuesta celular (Phorbol éster o Zymosán). Es así como el
paradigma actual de la respuesta inflamatoria presente en cuadros de SIRS, sepsis o MOD
es la interacción sistémica entre mediadores pro y anti inflamatorios que determinarán en
definitiva el daño celular ó la recuperación (fig. 2).
Figura 2
Cascada inflamatoria.
Estos hallazgos nos acercan un poco mas a la comprensión de los fenómenos que
determinan el daño celular, último elemento en el que radica la Disfunción ó Falla de
órganos. Para poder avanzar en este proceso, debemos centrarnos en la célula y en los
fenómenos que ocurren en su interior como resultado de la estimulación de sus receptores
de membrana. Una de las teorías que mayor peso tiene en la actualidad indicaría que, como
consecuencia de la activación de la cascada inflamatoria, a nivel intracelular la activación de
mediadores determina un stress oxidativo. Es este stress oxidativo el que es capaz de
activar un complejo de mediadores intracelulares denominado "Complejo Nuclear Factor
kb", el cual esta compuesto por tres sub unidades; una molécula pequeña denominada p50,
una mayor, la p65 y una sub unidad inhibitoria. Como consecuencia del stress oxidativo este
complejo es fosforilado, liberando la sub unidad inhibitoria y permitiendo al dímero p50-p65
libre, migrar al núcleo y unirse al DNA en los sitios que promueven la codificación de
citoquinas y otras sustancias pro inflamatorias (TNFa, IL-1, IL-8, COX,NOS inducible, etc.)
(fig. 3). Diversos trabajos han demostrado que la administración de antioxidantes y que la
prevención del stress oxidativo mitocondrial suprimen la activación de Nuclear Factor kb.
Figura 3
Señales de transducción en sepsis.
El organismo, a lo largo de su evolución ha desarrollado un sistema de defensa que le
permite mantener la viabilidad celular en diferentes situaciones de stress. Este sistema se
denomina Heat shock proteins y está constituido por proteínas sintetizadas por las células
en respuesta a diversos estímulos estresantes y su función principal es mantener la
homeostasis proteica intracelular (ej: HSp70). Entre los estímulos más importantes que
estimulan su síntesis destacan el calor (alza de temperatura corporal), la inflamación,
fenómenos de isquemia reperfusión, la fagocitosis, el peróxido de hidrógeno entre otros. La
mayoría de estas moléculas están presentes en forma constitutiva en la célula en
condiciones basales, otras requieren de algún estímulo para su expresión. Si bien los
mecanismos por el cual estas noxas son capaces de estimular la célula no son del todo
conocidos, la mayoría de ellas lo hace vía la generación de radicales libres de oxígeno
(centrales en la fisiopatología de la Disfunción Multi Orgánica), que inducirían la síntesis de
un Heat Shock Factor que actuando sobre el genoma estimula la síntesis de éstas. Una de
sus funciones primordiales es la de contrarrestar el efecto de Nuclear Factor kb y modificar
la proporción en que se encuentran los dímeros p50-p65 a homodímeros p50-p50 el cual es
inactivo (fig. 4).
Figura 4
Eventos intracelulares conocidos de la
inflamación.
El stress oxidativo entonces, es capaz de activar por una parte al Nuclear Factor kb
estimulando la síntesis de sustancias pro inflamatorias y por otro de inducir la síntesis de
Heat shock proteins que previenen su síntesis y activación.
Clínica
El término Disfunción de Organos nace como resultado de la Conferencia de Consenso de
la ACCP/SCCM, al reconocer que los criterios para determinar la existencia de un trastorno
de la función de un determinado órgano ó sistema, es un proceso continuo y dinámico y no
un fenómeno dicotómico como el concepto de Falla Orgánica, que además de ser arbitrario
era tardío en su diagnóstico y los criterios utilizados, diferentes de un estudio a otro.
Resulta hoy de mayor utilidad clínica el entender el Síndrome de Disfunción Orgánica
Múltiple, como el desarrollo progresivo de una disfunción de dos ó más sistemas orgánicos,
que resultan como consecuencia de una injuria aguda a la homeostasis sistémica. Esta
definición además de permitir un diagnóstico clínico precoz, nos da la oportunidad de
intervenir activa y rápidamente para tratar de revertir el proceso que originó el daño. Por otra
parte, la magnitud de las disfunciones encontradas y el número de órganos en disfunción
nos dan un indicio de la severidad del proceso subyacente.
Uno de los primeros estudios en este campo lo efectuó el "Grupo Multicéntrico Chileno del
estudio de la Sepsis" liderado por nuestras Unidades de Tratamiento Intensivo Médico y
Quirúrgico. En 5 unidades de 4 hospitales se reclutaron durante un período de 3 meses, 102
pacientes con cuadros de Falla Orgánica Múltiple de cualquier etiología. Los criterios
establecidos para determinar la existencia de Disfunción Orgánica fueron arbitrarios,
basados en un análisis de la literatura de la época y consideraban disfunciones en los
sistemas respiratorio, renal, cardiovascular, neurológico, hepático y hematológico. Pese a
que su concepción no contemplaba el criterio de magnitud variable de la injuria, permitió
establecer con claridad el riesgo atribuible a disfunciones incluso en etapas iniciales, y
estableció una estrecha correlación entre el número de órganos en disfunción y la
mortalidad observada (fig. 5). Finalmente, dado que se incluyeron pacientes con cuadros de
origen infeccioso y no infeccioso se demostró que no existían diferencias en términos de
mortalidad entre ambos grupos una vez que el proceso se había gatillado. En nuestro
estudio la sepsis constituyó la principal causa de Disfunción Multi Orgánica (70%). El resto
estuvo compuesto por cuadros de shock cardiogénico, politraumatizados, hemorragias
digestivas graves, pancreatitis aguda entre otras.
Figura 5.
Relación entre número de órganos en falla y mortalidad.
Con posterioridad, en 1995, John Marshall crea un Score de Disfunción Orgánica, en el cual
considera por medio de un mecanismo de puntuación, la magnitud de la disfunción de cada
uno de los 6 sistemas orgánicos analizados, otorgándoles un valor entre 0 y 4 según la
magnitud de la disfunción. Este sistema de puntuación se correlacionó estrechamente con la
mortalidad intra UCI tanto cuando se utilizaban los valores obtenidos durante las primeras
24 horas desde la admisión como cuando se aplicaba durante la estadía (valores bajo
curvas ROC de 0.936 para la población analizada y de 0.928 para el grupo de validación). Al
aplicar retrospectivamente estos criterios a nuestra población de pacientes graves, la
correlación fue estadísticamente significativa (fig. 6).
Figura 6.
Relación entre Score de Marshall y mortalidad.
En 1996, Jean Roger Le Gall desarrolla un nuevo score de Disfunción Multi Orgánica (LOC),
que analiza los mismos 6 sistemas utilizando una mayor posibilidad de parámetros para
cada uno de ellos. Al igual que el score Marshall otorga puntaje según la severidad de la
disfunción de un sistema orgánico pero otorga además un valor relativo a la disfunción
existente según sea el órgano o sistema comprometido.
Finalmente Jean Louis Vincent y cols introducen la versión Europea de los Scores de
Disfunción (SOFA), que no agrega cambios conceptuales significativos a los sistemas
anteriores pero los hace clínicamente más amigables (ver apéndice).
Una de las mayores utilidades de estos puntajes, independiente de cual se use y las
pequeñas diferencias que entre ellos existan, es que nos permiten hacer un pronóstico
objetivo sobre la evolución del paciente. En la práctica clínica, cuando tenemos más de tres
órganos en falla por más de 48 horas, la mortalidad se eleva por sobre el 90%, debiendo
plantearse seriamente y con la familia la posibilidad de limitar el tratamiento en curso. En
estos casos, tendrán más posibilidades de sobrevida aquellos pacientes más jóvenes y sin
patología debilitante previa.
Tratamiento
Hasta la fecha la terapia de la Disfunción Orgánica continúa siendo una terapia de soporte,
una vez eliminada la injuria inicial (drenaje de colecciones, terapia antibiótica, remoción de
tejidos necróticos, restablecimiento de una perfusión adecuada, etc.). Existen algunos
estudios recientes que mostrarían el beneficio de terapias de hemofiltración de alto flujo,
como una forma de modular la respuesta inflamatoria, removiendo aquellas sustancias que
se encuentran en exceso. Sin embargo estos resultados son preliminares y su puesta en
marcha como una medida definitiva en el manejo de estos pacientes requiere de una mayor
confirmación.
Lecturas recomendadas
1. Tilney Nl, Bailey GL, Morgan AP. Sequential systems failure after rupture of abdominal aortic aneurysms: An
unsolved problem in postoperative care. Ann Surg 1973; 178: 117-22.
2. Baue AE. Multiple, progressive or sequential systems failure. A syndrome of the 1970s. Arch Surg 1975; 110:
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3. Goris RJ, te Boekhorst TP, Nuytinck JK et al. Multiple organ failure. Generalized autodestructive
inflammation? Arch Surg 1985; 120: 1109-15.
4. Goris RJ, Boekhorst WK, van Bebber JP et al. Multiple organ failure and sepsis without bacteria. Arch Surg
1986; 121: 897-901.
5. Bone R, Balk R, Cerra F et cols. American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine
Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-74.
6. Dougnac A, Andresen M. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: la visión mundial y el estudio
multicéntrico chileno. En Sepsis y Falla Multiorgánica CastroJ, Hernandez G (Eds). Publicaciones Técnicas
Mediterraneo, Santiago, Chile 1999, pp 38-46.
7. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV et al. Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a
complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23: 1638-52.
8. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a
European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-63.
9. Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, Sprung CL, Colardyn F, Blecher S.
Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine. Use of the
SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter,
prospective study. Crit Care Med 1998; 26: 1793-800.
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Apuntes de Medicina Intensiva
Soporte Nutricional
Dr. Glenn Hernández Poblete
Introducción
Toda injuria mayor desencadena una serie de cambios adaptativos de tipo metabólico y
circulatorio, definidos recientemente como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS). Este término engloba la respuesta inespecífica del huésped frente a una injuria de
diferentes etiologías como trauma, infección, inflamación, hipoperfusión, quemaduras, etc.;
noxas que además son capaces de inducir la aparición de un estado de estrés metabólico.
Durante el estrés metabólico se activan una serie de mediadores tanto del sistema
neuroendocrino como del sistema modulador microendocrino, incluyendo entre los primeros,
hormonas como cortisol, catecolaminas, glucagón y hormona del crecimiento. La activación
del sistema microendocrino determina la liberación o puesta en juego de diversas
citoquinas, tales como: el factor de necrosis tumoral (TNF) e interleuquinas 1 y 2 (IL-1 e lL-
2), entre otras. Estos mediadores a su vez, son capaces de inducir alteraciones fisiológicas
y metabólicas en los distintos órganos y sistemas. La respuesta fisiológica tiene por objeto
incrementar el aporte de oxígeno a los tejidos, en un contexto de aumento de la demanda.
La respuesta metabólica a la injuria es consecuencia de la acción de hormonas de
contrarregulación: cortisol, glucagón y catecolaminas, y de mediadores de la inflamación,
especialmente citoquinas.
El principal objetivo de la respuesta metabólica, es producir la energía necesaria que
permita sostener las funciones vitales, la respuesta inflamatoria, la función inmunológica y la
reparación tisular. Para esto es necesario la movilización de sustratos hacia áreas con
elevadas demandas metabólicas como son el hígado, heridas y células mononucleares. El
nitrógeno corporal proveniente del músculo esquelético, tejido conectivo e intestino,
constituye la principal fuente de sustratos. La respuesta metabólica, que inicialmente
constituye un mecanismo de defensa ante la injuria; dependiendo de su severidad y
duración, puede llegar a convertirse en un factor deletéreo, ya que en situaciones extremas
puede conducir a una depleción proteica muy importante, con riesgo vital.
Se puede distinguir dos fases evolutivas durante el estrés metabólico: la fase de shock o
hipometabolismo con que se inicia el proceso y que en la descripción de original
Cuthbertson fuera denominada fase Ebb; y la fase de hipermetabolismo o Flow, que sigue
temporalmente a la anterior (Fig. 1).
Figura 1.
Etapas del estrés
metabólico en el
SIRS.
La fase de hipometabolismo se caracteriza por la presencia de una intensa actividad
simpática, donde existe una caída del débito cardíaco, transporte y consumo de oxígeno,
del gasto energético y de la temperatura corporal, asociado a un aumento de la glucosa
sanguínea, lactato y ácidos grasos libres.
Por el contrario, en la fase de hipermetabolismo existe un aumento del débito cardíaco, de
la frecuencia cardíaca y respiratoria, del transporte y consumo de oxígeno y de la
temperatura corporal. El gasto energético está aumentado en 1,5 a 2 veces sobre el basal,
dependiendo del tipo y severidad del estrés. Al mismo tiempo, el incremento del gasto
energético se traducirá en un aumento tanto del consumo de oxígeno como de la
producción de CO2. El aumento del cuociente respiratorio a un promedio de 0,85 refleja la
utilización de sustratos mixtos como hidratos de carbono, aminoácidos y ácidos grasos.
Como estos cambios metabólicos son inducidos y mantenidos por mediadores de la
inflamación, resultan poco influenciables por intervenciones externas de tipo nutricional. De
este modo, la administración exógena de glucosa tendrá poco efecto inhibitorio sobre la
proteólisis, neoglucogénesis y lipólisis. A su vez, las calorías aportadas en exceso de las
necesidades, ya sea en forma de glucosa u otro sustrato, promoverán la lipogénesis y
aumentarán la producción de CO2.
En líneas generales, la respuesta metabólica alcanza su máximo nivel al cuarto día de
iniciada la injuria, para luego decaer hasta un nivel basal al séptimo a décimo día. Cuando
se agrega una complicación, el proceso puede reactivarse, volviendo a declinar sólo cuando
la complicación ha desaparecido. La presencia de una injuria mantenida puede determinar
la perpetuación del SIRS, lo que a su vez puede llevar a una disfunción multiorgánica. La
intensidad de la respuesta metabólica se encuentra en estrecha relación con la injuria y con
la cantidad de mediadores activados. Ahora bien, la duración de dicha respuesta dependerá
en gran medida del tiempo en que los mediadores permanezcan activados.
Es posible evaluar el nivel de estrés metabólico en el trauma mediante la medición seriada
de la excreción de nitrógeno ureico urinario (NUU), lactato y glucosa sanguíneo y consumo
de oxígeno. La disminución del nivel de estrés metabólico nos habla de un adecuado control
de la injuria; por el contrario, el aumento de los requerimientos de insulina, de los niveles
sanguíneos de lactato, o de la excreción de NUU, estarán indicando la persistencia de la
injuria, o que se ha agregado una nueva noxa. Todos estos hechos guardarían también
buena correlación con los niveles de proteína C reactiva, una proteína de fase aguda cuyo
niveles sistémicos son proporcionales a la intensidad del SIRS.
Metabolismo proteico.
Durante la respuesta metabólica postraumática existe una movilización
masiva del nitrógeno corporal y un notorio incremento del catabolismo
proteico. El nitrógeno es transportado desde el músculo, piel, intestino y
otros tejidos hacia el hígado y otros sitios con actividad metabólica
elevada, para ser utilizado en la producción de energía y en la síntesis
proteica. (Fig. 2). El aumento del catabolismo proteico se evidencia por
una elevada excreción de NUU, que es proporcional al grado de estrés y
puede sobrepasar los 20- 30 g/ día. El nitrógeno proviene esencialmente
del músculo, que constituye la principal reserva proteica del organismo.
El comportamiento del metabolismo proteico en estas circunstancias es
bastante complejo, ya que por un lado existe un aumento del catabolismo
de las proteínas y por otro, una disminución de la síntesis proteica, tanto
de las proteínas totales como de las proteínas viscerales (albúmina,
prealbúmina, transferrina, etc.). Sin embargo, la captación hepática de
aminoácidos (AA) y la síntesis de proteínas de fase aguda ( proteína C
reactiva, alfa 1- antitripsina, fibrinógeno, ceruloplasmina, etc.) están
aumentadas.
El aporte de AA exógenos bajo estas condiciones, permite aumentar la
síntesis proteica total; sin embargo, éstos no son efectivos en frenar la
tasa catabólica absoluta. La persistencia de la reducción de la masa
muscular esquelética, a pesar del aporte de AA exógenos, se debe a la
acción persistente de los mediadores proinflamatorios a nivel muscular.
Esta actividad disminuirá sólo al decrecer la intensidad del SIRS y no por
el aporte exógeno de nutrientes.
Figura 2: Movilización del Nitrógeno corporal desde el músculo al hígado. El proceso de la respuesta metabólica a
la injuria moviliza nitrógeno desde depósitos móviles en tejidos como el músculo esquelético y lo redistribuye hacia
el hígado o los tejidos inflamados, como sitios de síntesis proteica activa. El "autocanibalismo" puede ser muy
severo y llevar a una rápida pérdida de la masa muscular magra con consecuencias muy deletéreas en fases más
avanzadas de la enfermedad.
Durante el estrés metabó1ico existiría una reorientación de la síntesis
proteica a nivel hepático, la que está influenciada por una regulación de
tipo paracrina entre la célula de Küpffer y el hepatocito. La célula de
Küpffer (macrófago hepático) puede ser activada por una serie de factores
como bacterias, endotoxinas, citoquinas, hipoxia, etc. El macrófago
hepático una vez activado, produciría otras citoquinas (IL-1, IL-6, TNF,
etc.) y prostaglandinas (PGE 2), las que inicialmente estimularían la
síntesis hepática de proteínas de fase aguda y posteriormente, actuarían
disminuyendo la síntesis de proteínas viscerales (Fig. 3). Las
modificaciones del metabolismo proteico a nivel del hígado se mantienen
por algunos días después de haberse normalizado los agentes
proinflamatorios inductores.
Figura 3: Regulación macrofágica de la síntesis proteica hepática. El macrófago hepático modula la síntesis
proteica en el órgano durante el estrés, en respuesta a mediadores inflamatorios de origen sistémico. La
interacción entre la célula de Küpffer y el hepatocito es de tipo paracrino.
La oxidación de AA en el músculo, incluídos los ramificados (AAR),
además de generar energía, aportan nitrógeno para la síntesis de alanina,
que cuantitativamente es el AA precursor de la neoglucogénesis hepática
más importante. Para la síntesis de alanina, además del nitrógeno
proveniente de los AA, se precisa la concurrencia del esqueleto de
carbono del piruvato, el que proviene de la glicólisis aeróbica. Una vez
sintetizada, la alanina es transferida al hígado, donde el esqueleto de
carbono es utilizado en la síntesis de glucosa y el nitrógeno para la
síntesis de urea.
En el estrés también está aumentada la síntesis muscular de glutamina,
otro de los AA precursores de la neoglucogénesis. La glutamina es
transportada al intestino, donde es captada por las células del intestino
delgado y convertida en alanina. Un pequeño porcentaje de glutamina es
captada por el riñón, donde es convertida en alanina y urea.
Como consecuencia de la degradación de las proteínas musculares,
además de los AAR, se liberan AA no ramificados que son transportados
al hígado, donde son utilizados en la síntesis de proteínas de fase aguda
y proteínas destinadas a la reparación tisular.
Metabolismo de los hidratos de carbono.
En los pacientes críticos existe una alteración del metabolismo de los
carbohidratos caracterizada por un aumento de la neoglucogénesis
hepática y resistencia periférica a la acción de la insulina de tipo
posreceptor, a pesar de existir niveles elevados de insulina circulante.
Producto de estas alteraciones metabólicas, habitualmente existe
hiperglicemia, pobre utilización de la glucosa e intolerancia al aporte
exógeno de la misma.
La presencia de una gran cantidad de sustratos neoglucogenéticos, así
como el aumento de las hormonas de contrarregulación y la acción de
mediadores de la inflamación, son factores determinantes del incremento
de la producción hepática de glucosa. Los sustratos utilizados para la
neoglucogénesis incluyen: lactato, alanina y glicerol. Por otra parte, el
incremento de hormonas, tales como: epinefrina, cortisol y de la relación
glucagón / insulina, juegan un papel primordial en este proceso.
Los niveles plasmáticos de piruvato y lactato están muy elevados. La
reducción de la actividad de la piruvato dehidrogenasa observada en esta
situación, determina una disminución de la utilización del piruvato como
sustrato del ciclo de Krebs. Este fenómeno se traduce en una mayor
conversión de piruvato a lactato y es más intenso a nivel muscular que
hepático. En estos pacientes, el ciclo de Cori (conversión hepática de
lactato y alanina en glucosa) está muy activo. El ciclo de Cori constituye
un mecanismo adaptativo que permite entregar glucosa y energía en
forma anaeróbica, cuando los tejidos no cuentan con el oxígeno suficiente
para metabolizar completamente los sustratos hacia CO2 y H2O.
La producción hepática de glucosa es inhibida tanto por la hiperglicemia
como por el hiperinsulinismo. Sin embargo, en pacientes sépticos y
quemados la producción hepática de glucosa está aumentada en un 50-
100%, a pesar de los elevados niveles de glucosa e insulina existentes.
La participación de la neoglucogénesis en la producción hepática de
glucosa en pacientes sépticos es muy importante, alcanzando
aproximadamente a un 70% .
La captación de glucosa a nivel de los tejidos está influenciada por la
concentración de glucosa sanguínea y niveles de insulina. La
hiperglicemia y la insulina producen un aumento de la captación de
glucosa. La insulina además inhihe la producción hepática de glucosa y
estimula su captación periférica, y a través de estos mecanismos,
disminuye los niveles sanguíneos de glucosa. El músculo y tejido graso
son los sitios más importantes donde la insulina estimula la captación de
glucosa. La captación de glucosa a nivel de cerebro, glóbulo rojo, piel,
pulmón y heridas es independiente de la acción de la insulina.
Bajo condiciones normales, el 50% de la captación de glucosa la realiza el
cerebro. Sin embargo, cuando aumentan los niveles plasmáticos de
glucosa o insulina, el músculo es responsable de más del 85%, del
incremento de la captación de glucosa. Ahora bien, cuando existe una
condición de estrés metabólico, también aumenta la captación de glucosa
por parte de los tejidos injuriados.
Metabolismo de las grasas.
Las modificaciones experimentadas por el metabolismo de las grasas
están en estrecha relación con la fase del estrés metabólico. Así, durante
la fase Ebb, caracterizada por una disminución del transporte y consumo
de oxígeno, tanto la lipólisis como la oxidación de ácidos grasos.libres se
encuentran disminuidas. Además, en esta etapa están disminuidos los
niveles circulantes de ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos.
La resistencia a la insulina de la fase hipermetabólica, determina que la
glucosa no pueda ser completamente oxidada. A consecuencia de lo
mismo, la mayor parte de los requerimientos energéticos durante esta
fase son aportados por las grasas, a pesar de existir un aumento de la
neoglucogénesis y de los niveles circulantes de glucosa. Durante el estrés
metabólico, los tejidos insulinosensibles están capacitados para utilizar
grasas en vez de glucosa como fuente energética; esto es posible gracias
al incremento de los niveles plasmáticos de cortisol, epinefrina y glucagón,
hormonas que además suprimen la ketogénesis.
Durante esta etapa del estrés, también existe un incremento de la lipólisis
y mo-vilización de las grasas. El aumento de la lipólisis se produce en
respuesta a la acción de las hormonas de contrarregulación. Como
producto de la lipólisis se liberan triglicéridos (TG), los cuales son
hidrolizados a ácidos grasos libres y glicerol. El tejido adiposo constituye
la principal fuente de ácidos grasos libres. La lipoproteinlipasa (LPL) es la
responsable de la hidrólisis de los TG. La actividad de la LPL se
encuentra aumentada en diferentes situaciones como cirugía, trauma y
sepsis, mientras la insulina es el principal inhibidor de dicha enzima. No
obstante, a pesar del hiperinsulinismo existente, la lipólisis no se ve
afectada y esto se debe a la resistencia a la insulina, a los elevados
niveles de epinefrina y a la acción periférica directa de la hormona de
crecimiento.
Los ácidos grasos libres resultantes de la hidrólisis de los TG pueden
seguir diferentes vías metabólicas: a) Oxidarse en el músculo esquelético.
b) Pueden oxidarse en el hígado promoviendo la neoglucogénesis al
aportar energía y cofactores necesarios para la síntesis de glucosa. c) Los
ácidos grasos liberados en exceso y no utilizados por los tejidos pueden
reesterificarse en el hígado hacia TG, determinado un incremento de sus
niveles plasmáticos. Los triglicéridos que se depositan en el hígado
pueden contribuir a la aparición de hígado graso. El déficit de carnitina
previo o adquirido puede agravar esta condición.
Los cuerpos cetónicos plasmáticos están muy disminuidos. Este
fenómeno estaría condicionado por el hiperinsulinismo, ya que la insulina
disminuye la producción hepática de cetonas y aumenta su utilización
periférica.
Si bien es cierto existe un déficit de ácidos grasos de cadena larga, su
administración puede conducir a un incremento del metabolismo del ácido
araquidónico y aparición de sus metabolitos con propiedades
inflamatorias: prostaglandinas y tromboxano, especialmente cuando
dichos ácidos grasos se aportan en forma de ácidos grasos omega 6. Sin
embargo, la administración de ácidos grasos omega 3 puede disminuir la
producción de protaglandina E2 y tromboxano A2, entre otros.
Alteraciones metabólicas en la falla orgánica múltiple (FOM).
La perpetuación del SIRS, producto de un inadecuado manejo de sus
factores causales, o de las complicaciones aparecidas durante su
evolución, puede conducir a una FOM.
Durante la FOM, se deprime la neoglucogénesis y puede aparecer
hipoglicemia, aumenta la concentración sanguínea de lactato y disminuye
la capacidad para sintetizar proteínas. A su vez, el aporte de proteínas
exógeno en esta etapa, sólo contribuirá a incrementar la producción de
urea y a elevar el nitrógeno ureico sanguíneo. A nivel del metabolismo
graso se observa una disminución tanto de la captación corno de la
oxidación de las grasas y se produce una disminución de la ketogénesis y
del aclaramiento de TG, lo que se traduce en un aumento de los
triglicéridos circulantes. Existe además un aumento de la lipogénesis que
se traduce en un incremento del cuociente respiratorio a valores
superiores a 1,0. La disminución de la actividad de la LPL, el déficit de
carnitina y la presencia de falla hepática, frecuentes de encontrar durante
la FOM, son elementos que contribuyen a agravar el hígado graso.
Soporte nutricional y metabólico en el SIRS.
Las alteraciones metabólicas que acompañan al síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, incluyendo al trauma, serán factores determinantes para que la utilización de un
esquema nutricional convencional sea de poca o nula utilidad, ya que por un lado contribuirá
a incrementar las complicaciones metabólicas y por otro, no ayudará a alcanzar las metas
trazadas. Por lo tanto, en estas circunstancias es necesario rediseñar el aporte de
nutrientes, teniendo en consideración tanto el estado nutricional previo, como el nivel de
estrés metabólico y la presencia o no de complicaciones y de falla orgánica múltiple.
El aporte de calorías y proteínas a pacientes críticos hipercatabólicos no logra frenar la
destrucción proteica, pero sí permite incrementar la síntesis de proteínas esenciales para la
defensa y reparación de tejidos injuriados, tanto a nivel de órganos como de sistemas. Este
constituye el motivo fundamental por el cual una asistencia nutricional adecuada, permite
disminuir la morbimortalidad y acortar la recuperación en los pacientes críticamente
enfermos. (Tabla 1)
Tabla 1: Metas del soporte nutricional en SIRS.
1. Proveer un soporte nutricional balanceado consistente con la condición
médica del paciente, su metabolismo y la vía de administración
disponible.
2. Prevenir déficit de macro o micronutrientes contribuyendo a
morbilidad o mortalidad.
3. Apoyar el metabolismo y promover la reparación tisular y la función
de órganos.
4. Evitar complicaciones relacionadas a requerimientos nutricionales,
metabolismo del paciente, técnica de alimentación y falta de monitoreo apropiado.
Durante la fase Ebb del estrés metabólico postraumático, donde existe una disminución
tanto del consumo de O2 como del gasto energético, la terapia deberá estar orientada hacia
la restauración del transporte y consumo de O2; para lo cual es necesario efectuar una
adecuada reanimación mediante reposición de fluidos, uso de drogas vasoactivas,
oxigenación, etc. El apoyo nutricional en esta etapa es innecesario y deletéreo.
Estimación de requerimientos energéticos y del grado de hipercatabolismo.
La estimación del gasto energético en pacientes críticos mediante la
ecuación de Harris-Benedict corregida, llevó durante muchos años a un
aporte calórico en exceso de las necesidades, lo que determinó la
aparición de una serie de efectos indeseables; aumento de la producción
de CO2 y ventilación minuto, excesiva formación de grasa y su depósito a
nivel de hígado, aumento del consumo de O2, estimulación del sistema
neuroendocrino y de la respuesta inflamatoria, retención de agua, etc.
(Tabla 2)
Tabla 2: Consecuencias de la sobrenutrición en el SIRS
Hipertrigliceridemia
Hiperglicemia
o Hiperosmolaridad
o diuresis osmótica y deshidratación
Complicaciones respiratorias
o mayor producción de CO2
o aumento de ventilación minuto
o soporte ventilatorio prolongado
Disfunción hepática
o Colestasis
o Esteatosis
o hepatomegalia
Azotemia
Alteración de función inmune
Cuando no es posible medir el gasto energético real mediante calorimetría
indirecta, se puede efectuar una aproximación del aporte calórico: 20-30
Cal/Kg/día en pacientes con injuria y/o sepsis severa o FOM, 30- 35
Cal/Kg/día en pacientes con injuria moderada o con pocas alteraciones
metabólicas y 40 Cal/Kg/día si la injuria es leve y el paciente precisa de
repleción nutricional.
Al momento de comenzar la nutrición, se debe aportar un tercio de las
calorías estimadas y de acuerdo a la tolerancia, se va incrementando
progresivamente el aporte calórico hasta completar los requerimientos
energéticos en 48-72 horas.
La medición del nitrógeno ureico urinario (NUU) es de gran utilidad para
estimar el grado de hipercatabolismo. La medición del balance
nitrogenado (BN) es una buena aproximación para evaluar el apoyo
nutricional de los pacientes críticos. El cálculo de BN se realiza a través
de la siguiente fórmula: BN= Nitrógeno aportado - (Nitrógeno urinario total
(NUT) excretado en 24 horas + pérdidas extrarrenales de nitrógeno), todo
expresado en gramos. Para convertir g de proteínas en g de nitrógeno, se
dividen los g de proteínas por 6,25. Para efectos prácticos se puede
estimar el NUT como el NUU + 2. El nitrógeno extrarrenal es variable pero
podría situarse en alrededor de 2 a 3 g/día. Cuando existe falla renal, se
debe sumar al NUT, la aparición de urea .
Carbohidratos.
La glucosa es el sustrato preferencial de varios tejidos vitales como
cerebro, sistema inmune y también de los tejidos injuriados. La producción
basal de glucosa endógena es de aproximadamente 250 g/día en
voluntarios sanos. La infusión de glucosa en dosis que no excedan estos
niveles producirá una reducción de la producción endógena de glucosa y
un ahorro significativo de nitrógeno. Sin embargo, la infusión de glucosa a
una tasa entre 4-8 mg/Kg/min a pacientes sépticos, produce sólo discretos
cambios en el porcentaje de glucosa oxidada, en la capacidad de frenar la
neoglucogénesis y en la capacidad de ahorrar proteínas. Además la
infusión de grandes cantidades de glucosa lleva el cuociente respiratorio a
valores superiores a 1, indicando que el aporte extra de glucosa no está
siendo oxidado, sino convirtiéndose en grasa. Por las razones anteriores,
la recomendación de glucosa en pacientes estresados no debe
sobrepasar los 4-5 mg/Kg/min y este aporte debe constituir
aproximadamente el 50% de las calorías totales aportadas y el 60% de las
calorías no proteicas. Cada g de glucosa dihidra aporta 3,4 Cal/g.
Lípidos.
Los lípidos además de constituir una fuente energética, aportan ácidos
grasos esenciales, forman parte de las membranas celulares, tiene un
papel en la regulación inmune, participan como transportadores de
vitaminas liposolubles y son precursores de los eicosanoides
(prostaglandinas y leucotrienos).
Dado que el paciente está capacitado para oxidar las grasas exógenas, su
administración constituye un buen aporte nutricional. Bajo condiciones de
estrés moderado, la glucosa y las grasas tinene efectos comparables
sobre el BN.
Los triglicéridos de cadena larga (TCL) (16-20 átomos de carbono) previo
a su beta-oxidación en la mitocondria, precisan la carnitina para ingresar
al interior de la mitocondria. Por el contrario, los triglicéridos de cadena
mediana (TCM) (6-12 átomos de carbono) son rápidamente hidrolizados y
oxidados a ácidos grasos y cetonas, los cuales pueden ser fácilmente
utilizados. Los TCM casi no se almacenan y para su metabolización no
requieren de carnitina. Además no promueven la síntesis de
prostaglandinas. Los pacientes desnutridos tienen dificultades para
metabolizar los TCL, ya que se encuentran depletados de carnitina.
Menos del 10% de los TCL se oxida inmediatamente, mientras el resto se
almacena como grasas neutras. Autopsias practicadas a pacientes a los
cuales se les ha administrado TCL, muestran depósito de grasa en
riñones, hígado y corazón. Los TCL además pueden saturar el sistema
retículo endotelial, deprimir el sistema inmune e interferir con la función de
los polimorfonucleares, asociándose de esta forma a un mayor número de
infecciones. También pueden promover la síntesis de prostaglandinas e
inducir hipoxemia. La administración de lípidos intravenosos a pacientes
con distrés respiratorio agudo, puede aumentar el shunt intrapulmonar, lo
que está influenciado por la velocidad de infusión. Esto se debería a una
disminución de la vasoconstricción hipóxica mediada por prostaglandinas.
Cuando se asocia TCM con TCL se obtiene una mejor utilización de los
mismos, ya que se aprovechan las ventajas de los TCM y se previene el
déficit de ácidos grasos esenciales (ácido linoleico) que sólo están
presentes en los TCL.
Las emulsiones lipídicas actuales son ricas en ácidos grasos omega 6
(75% de ácido linoleico), lo que puede llevar a inmunosupresión y a la
producción de citoquinas por parte de los macrófagos. La adición de
ácidos grasos omega 3 podría mejorar la respuesta inmune y disminuir la
producción de factores proinflamatorios.
Para planificar una nutrición adecuada, el aporte de lípidos debe
representar el 25 a 30% de las calorías totales y el 30 a 40% de las
calorías no proteicas; de todos modos la dosis total no debe ser superior a
1,5 g/Kg/día. Cuando los lípidos son administrados con el propósito de
prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales, debería al menos
aportarse un 3% de las calorías totales en forma de grasas. Los lípidos se
infunden en soluciones al 10 o 20%, y debido a su baja osmolaridad
pueden ser administrados a través de una vena periférica. Cada g de
lípidos aporta 9 Cal.
Proteínas.
Como ya ha sido señalado, el paciente en condición crítica, debido a su
elevado hipercatabolismo, tiene un alto requerimiento de proteínas. La
mayoría de los pacientes sin compromiso de la función hepática y renal,
requiere de 1.5 a 2 g/Kg/día, lo que representa un 15 a 17% de las
calorías totales. Para obtener una buena utilización de las proteínas es
necesario además, mantener una adecuada relación entre los g de
nitrógeno y calorías no proteicas aportadas. El paciente severamente
estresado requiere de una relación de 1:80 a 1:100, y cuando el SIRS va
declinando, esta relación puede incrementarse progresivamente.
Modificando el contenido de los aminoácidos convencionales sería posible
obtener algunos beneficios adicionales en los pacientes sometidos a
estrés metabólico. El uso de soluciones ricas en aminoácidos ramificados
(AAR) (45% contra 22% de las soluciones estándar) permitiría una mejor
retención nitrogenada, una mayor síntesis proteica y una menor
producción de urea que con los convencionales. Todo esto es muy
controversial y no ha sido refrendado con evidencias categóricas a nivel
de investigación clínica.
Arginina, un metabolito intermediario de la urea, tendría un potencial
efecto inmunomodulador en el trauma y la sepsis.
Glutamina no es considerado un aminoácido esencial, sin embargo, en el
paciente estresado se comporta como tal, ya que en esta situación se
encuentra aumentada su oxidación, al igual que su utilización por células
intestinales y del sistema inmune, y además existe una disminución de su
concentración tanto en el plasma como en el músculo. La glutamina actúa
como precursor de la síntesis proteica e inhibe la degradación de
proteínas, sirve como transportador de nitrógeno entre diferentes tejidos, y
constituye un importante sustrato metabólico para el enterocito y células
del sistema inmune. En situaciones de hipermetabolismo e
hipercatabolismo existe una disminución de la glutamina. Se ha
demostrado además, que existe una correlación directa entre el contenido
de glutamina muscular y la tasa de síntesis proteica a ese nivel. La
administración exógena de glutamina sólo ha demostrado tener un efecto
anabólico cuando se administra a animales con catabolismo severo y a
dosis elevadas.
Los resultados clínicos con dietas inmunomoduladoras con distintos
aportes de ácidos grasos omega 3, RNA, arginina o glutamina, al igual
que los resultados del aporte parenteral de dipéptido de glutamina, son
controversiales hasta el momento.
Tipos de asistencia nutricional.
La nutrición enteral (NE) ofrece varias ventajas sobre la nutrición parenteral (NP): es más
fisiológica, previene la atrofia de la mucosa entérica y ayuda a preservar la integridad de la
barrera intestinal.
Las fórmulas enterales son más completas y mejor balanceadas, aunque muchas veces
insuficientes en proteínas, por lo que en algunos casos se enriquecen con módulos
proteicos. Los nutrientes administrados por este vía parecen ser mejor utilizados que
cuando se aportan por vía iv. La NE además es mucho más barata, de más facil manejo y
se asocia a un menor número de complicaciones que la NP. Por esta razón, la NE debe
preferirse a la NP, salvo que existan circunstancias que la contraindiquen.
Dentro de las contraindicaciones para efectuar NE deben señalarse: vómitos intratables,
obstrucción intestinal, hemorragia digestiva activa, diarrea severa e inestabilidad
hemodinámica severa. Se consideran contraindicaciones relativas: íleo, fístulas intestinales
y pancreatitis aguda; en estos casos se debe instalar una NP, hasta que la causa que
produjo la contraindicación haya sido superada.
En pacientes comprometidos de conciencia se debe preferir una sonda colocada en
posición pospilórica. Sin embargo, en pacientes de UTI en ventilación mecánica puede
darse con gran seguridad nutrición intragástrica en la inmensa mayoría de los pacientes y
reservar la colocación pospilórica, para aquellos en que a priori se considera una NE de
larga duración (mayor a 10 días).
Existen evidencias de que la NE iniciada precozmente después del shock, previene las
alteraciones de permeabilidad de la mucosa y potencial traslocación bacteriana o absorción
de mediadores desde el lumen intestinal a la circulación, es decir, preserva la barrera
intestinal. La consideración importante de recordar es que el shock debe estar superado
completamente. Iniciar NE en pacientes con hipoperfusión residual podría ser muy
deletéreo.
Para iniciar la NE se debe tener un método o algoritmo de trabajo en que comenzando con
la concentración óptima de papilla enteral (habituamente 1 Cal/ml), se avance rápidamente
hasta lograr en 48 horas, alcanzar el soporte completo o la velocidad de infusión máxima
(habitualmente 80 ml/hora). Gracias a las modernas bombas de infusión, esto se puede
hacer en forma rápida y segura. Se debe medir residuo gástrico periódicamente y
suspender o enlentecer la progresión de la papilla frente a residuos repetidos sobre 200 ml,
vómitos o diarrea profusa.
En el caso de la NP, esta requiere la instalación de un catéter venoso central y utiliza como
nutrientes glucosa, lípidos y aminoácidos, vitaminas y oligoelementos, los que se deben
aportar de acuerdo a consideraciones previas, teniendo en cuenta los requerimientos y
cuidando de guardar una buena relación entre ambos. Para evitar una manipulación todos
los elementos deben de la NP pueden ser almacenados en una sola bolsa, previo a su
administración.
La NP se asocia a más complicaciones que la NE, destacando las metabólicas y de catéter.
El control de la NP requiere la monitorización diaria rigurosa de ingresos y egresos hídricos,
de electrólitos, nitróegeno ureico, glicemia por lo menos hasta alcanzar la estabilidad
metabólica.
Resumen
Se han revisado sucintamente los profundos cambios metabólicos que
sufre el paciente con un SIRS grave y que se pueden prolongar hasta la
falla multiorgánica. Si bien, muchos de estos cambios son adaptativos y
esencialmente apuntan a superar las limitantes que los mediadores
inflamatorios y las disfunciones orgánicas imponen al metabolismo,
pueden ser también deletéreos. Un dramático ejemplo es lo que sucede
con la redistribución del nitrógeno corporal que es util para la síntesis de
proteínas de fase aguda o reparativas, pero que genera un
autocanibalismo que puede finalmente contribuir fuertemente a la
morbimortalidad.
El soporte nutricional debe tener en cuenta estos cambios metabólicos y
adaptarse a ellos, siendo lo esencial la búsqueda del balance nitrogenado.
Como orientación general se estima que un paciente crítico requiere como
mínimo 1,5 a 2 gr/Kg día de proteínas y unas 20 a 25 Cal/Kg/día.
La vía de nutrición debe ser enteral y su inicio precoz, siempre que sea
posible. Es importante la persistencia en una metódica estandarizada de
administración y progresión de papillas para alcanzar lo antes posible el
objetivo del soporte.
La NP es de alternativa y deben tenerse presente las potenciales
complicaciones y los peligros de la sobrenutrición.
Lecturas recomendadas.
1. Negro F, Cerra FB. Nutritional monitoring in the ICU: Rational and practical application. Crit Care Clin 1988;
4:559-72.
2. Cipolle MD, Pasquale MD, Cerra FB. Secondary organ dysfunction. From clinical perspective to molecular
mediators. Crit Care Clin 1993; 9:261-95.
3. Hill AG, Wilmore DW. The history of metabolic response to injury. En: Revhaug. Acute Catabolic State.
Update in Intensive Care and Emergency Medicine (21). Berlin: Springer Verlag 1996:5-14.
4. Cerra FB. Hypermetabolism, organ failure and metabolic support. Surgery 1987; 101:1-14.
5. Lowry SE, Thompson III WA. Nutrient modification of inflammatory mediator production. New Horizons
1994; 2:164-74.
6. Hernández G. Manejo de la sepsis desde una perspectiva metabólica. En: Castro J, Hernández G. Sepsis.
Santiago Chile. Mediterráneo 1993; 85-91.
7. Wojnar MM, Hawkins WG, Lang ChH. Nutritional support of the septic patient. Crit Care Clin 1995:11:717-33.
8. Bengmark S, Gianotti L. Nutritional support to prevent and treat multiple organ failure. World J Surg 1996; 20:
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9. Castro J, Hernández G. Asistencia nutricional en síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. En: Castro J,
Hernández G. Sepsis y falla multiorgánica. 2da ed. Santiago. Libros Técnicos Mediterráneo, 1999: 371- 388.
10. Revhaug A, Kjaeve J. Nutrition in the acute catabolic state. En: Revhaug A. Acute Catabolic state. Update in Intensive Care and Emergency Medicine (21). Berlin: Sprinter- Verlag, 1996, 257- 267.
Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva
Insuficiencia Hepática Aguda
Dr. Alejandro Soza Ried
Dr. Marco Arrese Jiménez
Introducción
La incapacidad del hígado de efectuar sus complejas funciones sintéticas, metabólicas y
excretoras determina un conjunto de manifestaciones clínicas estereotipadas cuyo manejo y
trascendencia depende del escenario clínico específico. La insuficiencia hepática aguda
puede darse en el contexto de un hígado previamente sano (falla hepática fulminante, FHF)
o corresponder a una descompensación de una patología hepática crónica. Por su
relevancia en el contexto clínico del paciente crítico este capítulo se ocupará
fundamentalmente de la FHF.
Definición y nomenclatura
La falla hepática fulminante se define clásicamente como un trastorno de inicio súbito e
intenso de la función del hígado que se manifiesta como ictericia y es seguido de
encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas del inicio, en ausencia de daño hepático
previo. Otros autores han propuesto incluir cuadros de falla hepática que aparecen hasta 24
semanas desde el inicio del cuadro ictérico (falla hepática subfulminante). Actualmente se
propone emplear el término general de falla hepática aguda (FHA) y distinguir algunos
subgrupos (Tabla 1), ya que esta distinción tendría relevancia pronóstica.
Se puede incluir en esta definición a pacientes con daño hepático previo asintomático (por
ejemplo enfermedad de Wilson, reactivación de hepatitis B en un portador o superinfección
por agente Delta).
Etiología
La identificación de la etiología de la FHA es importante para guiar el tratamiento y para
definir el pronóstico. Las causas principales se listan en la Tabla 2. La frecuencia con que
estas etiologías se presenten depende del contexto epidemiológico. En los Estados Unidos,
las hepatitis virales, la intoxicación por acetaminofeno y las reacciones idiosincrásicas a
fármacos constituyen las causas mas frecuentes de FHA. Los datos disponibles en Chile
sugieren que la etiología más frecuente de la FHA es la hepatitis viral por virus. A pesar de
que sólo el 0.35% de los casos de hepatitis A se presenta como FHA el número total de
casos anuales en nuestro país determina su predominancia como etiología de este
síndrome.
En los Estados Unidos la etiología viral predominante es la hepatitis B que da cuenta de un
15% de los casos seguida por la hepatitis por virus A. La hepatitis C también se ha descrito
como causa de hepatitis fulminante, pero esta forma de presentación es sumamente
excepcional.
Globalmente considerada, la hepatotoxicidad por drogas es la segunda causa en
importancia en la etiología de la FHA según diferentes series. En este rubro, la lista de
agentes capaces de causar daño hepático agudo y FHA es considerable y aumenta con la
introducción de nuevos fármacos. Generalmente obedece a reacciones de tipo
idiosincrásico. Uno de los agentes causales de FHA acerca del cual existe abundante
información disponible es el analgésico acetaminofeno (paracetamol). Este medicamento es
frecuentemente empleado como método de suicidio en algunos países del mundo,
especialmente Inglaterra. Si bien ello no es frecuente en nuestro país, es pertinente
comentar que esta etiología de FHA tiene un tratamiento específico y efectivo si es instituido
a tiempo. Es un hecho conocido que la ocurrencia de daño hepático por paracetamol es
dosis dependiente y aumenta en presencia de consumo de alcohol, ayuno y drogas
concomitantes que estimulan el sistema del citocromo P450. Las dosis de riesgo son 7.5 g en
adultos y 150 mg/Kg en niños. Es importante considerar que en pacientes alcohólicos estas
dosis pueden ser considerablemente menores. En la práctica clínica es posible determinar
el riesgo de hepatotoxicidad después de una sobredosis usando el nomograma de Rumack-
Matthew, que considera el nivel plasmático y el tiempo desde la ingestión (Figura 1).
El consumo de hongos silvestres del tipo Amanita produce FHA en diversos lugares,
incluyendo Chile. Las amatoxinas determinan daño hepatocelular gracias a su capacidad de
inhibir la enzima RNA topoisomerasa II bloqueando la transcripción de genes en el núcleo
del hepatocito.
Entre las causas misceláneas las hepatopatías asociadas al embarazo, hígado graso agudo
obstétrico y síndrome de HELLP, representan las causas más relevantes.
Finalmente, una proporción no despreciable de casos (28% en promedio según las
diferentes series internacionales) permanecen sin etiología determinada y son atribuidas a
toxinas no virales, no pesquisa de agentes hepatotóxicos o virus desconocidos.
Presentación Clínica
La FHA se presenta de formas variadas. Lo más corriente es que, en un paciente que cursa
un cuadro ictérico, aparezcan síntomas inespecíficos pero persistentes tales como náuseas
y vómitos progresando luego hacia el compromiso de conciencia (encefalopatía hepática) y
una falla multiorgánica progresiva. El compromiso de conciencia puede ser de magnitud
variable y evolutivo y generalmente puede clasificarse dentro de las etapas de encefalopatía
hepática (Tabla 3). En etapas avanzadas (estadios III o IV) pueden estar presentes signos
clínicos de la hipertensión endocraneana (Tabla 4). Es importante destacar que en
ocasiones el cuadro evoluciona muy rápidamente por lo que el clínico debe tener un alto
grado de sospecha y monitorizar frecuentemente la evolución del estado de conciencia en
pacientes que potencialmente puedan desarrollar una FHA.
Tabla 4: Signos clínicos de hipertensión endocraneana.
1. Hipertensión sistólica
2. Bradicardia
3. Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración
4. Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz)
5. Patrones respiratorios de tronco, apnea
En algunas etiologías existen algunos síntomas característicos como en el caso de la
ingestión de hongos de la especie amanita en la que se observan síntomas
gastrointestinales (diarrea acuosa y dolor abdominal) 24 h después de la ingestión y luego
de 3 a 8 días en los que el paciente está asintomático, aparece la insuficiencia hepática.
En el examen físico generalmente se observan equímosis y hematomas, hallazgos que
señalan la presencia de coagulopatía importante. El paciente puede estar moderadamente
bradicárdico y con presiones arteriales límites a pesar de observarse bien perfundido lo que
revela un estado de vasodilatación periférica significativa. Es frecuente la presencia de
edema. La palpación hepática corrientemente revela un hígado pequeño, y la percusión de
una matidez hepática muy disminuida es un signo ominoso. Se encuentra ascitis hasta en
un 60% de los pacientes. Ocasionalmente, el paciente puede presentarse con evidencias de
hipoperfusión tisular y shock.
Las alteraciones de laboratorio observadas en los pacientes con FHA corresponden a la
alteración de las funciones excretoras y sintéticas del hígado. Se observa por tanto,
hiperbilirrubinemia de predominio directo y magnitud variable, hiprotrombinemia,
hipoglicemia e hipoalbuminemia (generalmente leve). Como parte de una falla orgánica
múltiple puede observarse deterioro de la función renal, acidosis e hipoxemia.
En el caso del hígado graso agudo obstétrico la hiperuricemia es un hallazgo frecuente.
Aproximación inicial
El manejo de un paciente con falla hepática aguda presenta varias
dificultades, sin embargo, uno de los principales errores se origina en no
diagnosticar en la etapa inicial la presencia de insuficiencia hepática y
subestimar la gravedad del enfermo. Cuando el enfermo se presenta con
franco compromiso de conciencia y coagulopatía, el diagnóstico es fácil,
pero muchas veces implica una demora importante en el diagnóstico y la
imposibilidad de plantear terapias específicas (antídotos y transplante).
Los medicamentos son particularmente frecuentes como causa de FHA, y
el reconocimiento del antecedente no siempre es fácil. Una completa
búsqueda de todas las drogas consumidas en el último tiempo por el
paciente es crucial en la evaluación inicial de estos pacientes. Del mismo
modo, el reconocimiento en el examen físico de estigmas de daño
hepático crónico o de signos específicos (como el anillo de Kayser-
Fleischer en la enfermedad de Wilson) es importante en la toma de
decisiones en la FHA.
En la etapa inicial es imprescindible un esfuerzo por descartar las
etiologías que permitan tratamientos específicos, por ejemplo: intoxicación
por acetaminofeno (N-acetilcisteína), hepatitis fulminante por herpes
(aciclovir iv), hígado graso agudo de embarazo (interrupción del
embarazo), etc.
La biopsia hepática, si bien aporta información pronóstica, etiológica y
sobre la presencia de daño hepático previo, habitualmente está
contraindicada por la coagulopatía. En algunos centros se realiza biopsia
hepática trans-yugular rutinariamente en estos enfermos, ya que puede
hacerse independientemente de los niveles de protrombina y plaquetas.
Las decisiones a considerar en esta etapa incluyen:
1. Ingreso del paciente a una Unidad de Cuidados Intensivo (En general
indicado en todo paciente con INR > 2 o status mental alterado)
2. Derivación a un centro donde se disponga de transplante hepático. Se
debe recordar que la derivación precoz es clave en el éxito.
Frecuentemente se asiste a un deterioro rápido de la condición general
que contraindica un traslado.
3. Enlistamiento del enfermo para transplante, en caso de que se esté
trabajando en un lugar con esta disponibilidad, según los criterios en
uso.
El traslado del enfermo a un centro en que se disponga de transplante
hepático siempre implica un riesgo de deterioro, particularmente en
enfermos con edema cerebral. Por ello es tan relevante la precocidad del
diagnóstico y su temprana derivación. El desarrollo de cualquier grado de
encefalopatía es un criterio de derivación. Un INR > 2 en pacientes sin
encefalopatía debiera alertar al médico para realizar las consultas en un
centro terciario. El traslado debe incluir atención a ciertos detalles como
presencia de buenas vías venosas y aporte continuo de glucosa IV. Debe
considerarse la intubación antes del traslado en pacientes con deterioro
neurológico rápido.
Soporte general
La falla hepática aguda generalmente adopta el curso de una falla
multiorgánica, con una respuesta sistémica que se puede expresar en una
variedad de sistemas. Esto explica la necesidad de un estricto monitoreo
general que habitualmente sólo es posible conseguir en la Unidad de
Cuidados Intensivos. El apoyo de soporte permitirá preservar las
funciones vitales hasta que el hígado se regenere o esté disponible un
órgano para transplante.
En el paciente que se está deteriorando se requiere un catéter vesical
para monitoreo horario de diuresis, una vía venosa central de triple lumen
para administración de drogas y monitoreo de presión venosa central y
una línea arterial para obtener muestras de sangre sin punciones
repetidas. Se prefiere la vía yugular por sobre la subclavia para acceso
venoso central por la presencia de coagulopatía.
Si hay mayor deterioro y necesidad de ventilación mecánica,
habitualmente es necesario la monitorización con un catéter de arteria
pulmonar (Swan-Ganz), monitoreo de presión intra-craneana y saturación
de bulbo yugular.
Medidas específicas según etiología
El caso de la intoxicación por paracetamol es
probablemente la única condición con terapia
específica. La acetil-cisteína es el antídoto de elección,
y puede usarse por vía oral o IV. La dosis intravenosa
es de 300 mg/Kg en infusión continua durante 20 h. La
dosis oral es de 140 mg/Kg inicial, seguido por 70
mg/Kg cada 4 horas por 16 dosis. En Chile, la única
preparación disponible comercialmente ("Mucolítico"
laboratorio Sanitas, Santiago), contiene 10 g/10 mL de
solución para nebulización.
Si es reconocida precozmente, la intoxicación por
hongos de la familia amanita puede beneficiarse del uso
de penicilina y silimarina como antídotos aunque ello no
ha sido definitivamente comprobado.
Manejo de las Complicaciones
1) Sistema Nervioso Central
En contraste con la encefalopatía hepática observada en la cirrosis
hepática la encefalopatía de la FHA posee la particularidad de desarrollar
frecuentemente edema cerebral. Este se presenta en el 80% de los
pacientes en encefalopatía grado IV y es la primera causa de muerte en
este subgrupo de enfermos. Los signos clínicos de hipertensión
endocraneana (Tabla 4) son tardíos o pueden estar ausentes, y en
general no se consideran buenos indicadores del estado cerebral. El
manejo propuesto de esta complicación incluye:
Medidas Generales
Se debe mantener al paciente con una elevación de la
cabeza de 30º. Se debe prescindir de la sedación y en
particular las benzodiacepinas. Ocasionalmente hay
agitación sicomotora, pero habitualmente se sigue en
forma rápida de compromiso de conciencia más
profundo, por lo que la contención física es lo más
indicado en el manejo de esta condición. Se debe evitar
al máximo la estimulación innecesaria como aspiración
de secreciones. El control de la fiebre es beneficioso y
hay evidencia de que la hipotermia controlada reduce el
edema cerebral en estos pacientes.
Monitoreo de la presión intracraneana
El monitoreo de presión intracraneana
(PIC) es recomendado por la mayoría
de los expertos en el manejo de la
FHA. Es útil tanto en el diagnóstico
precoz como en el tratamiento de la
hipertensión endocraneana asociada
al edema cerebral de estos enfermos.
Una PIC mayor de 20 mmHg se
asocia usualmente a edema cerebral
y debe ser tratada como una
emergencia. La PIC puede aumentar
en forma rápida antes de dar signos
clínicos y producir la muerte cerebral
antes de que pueda ser iniciado
tratamiento alguno. Exámenes no
invasivos como la tomografía axial
computada de cerebro no poseen la
sensibilidad suficiente para detectar
edema, incluso en pacientes con PIC
muy elevadas. Por esto, el monitoreo
directo de la PIC es lo indicado,
particularmente en los enfermos en
ventilación mecánica o que cumplen
criterios para transplante hepático.
El monitoreo directo de la PIC puede
hacerse mediante monitor epidural,
subdural o parenquimatoso, siendo el
epidural el más seguro en términos de
complicaciones como infección y
sangrado (3.8% en total, versus un
20% con los monitores subdurales y
parenquimatosos).
El objetivo del monitoreo es intentar
mantener una PIC inferior a 20 mmHg
y una presión de perfusión cerebral
(PPC = presión arterial media - PIC)
mayor a 60 mmHg. Una PPC menor a
40 mmHg durante más de una hora
se asocia a una alta probabilidad de
daño neurológico permanente por lo
que es considerada una
contraindicación para la realización de
transplante hepático.
El uso de un catéter de oximetría en
bulbo yugular permite obtener
información de estado de oxigenación
cerebral (presencia de isquemia o
hiperemia) y permite decidir la terapia
más apropiada cuando hay un alza de
la PIC.
En algunos centros se emplean
técnicas mas sofisticadas que
permiten medir el flujo sanguíneo
cerebral en forma directa. Entre ellas
se pueden mencionar el uso de
133Xenón o del Doppler trans-craneal
las cuales no se encuentran
disponibles en nuestro medio.
Finalmente, el uso de otras
herramientas de monitorización, como
el electroencefalograma continuo
tiene la ventaja de ser no invasivo y
permitir la detección de actividad
epileptiforme enmascarada por coma
o sedación.
Medidas Específicas:
Manitol: Actúa como agente osmótico reduciendo el
agua intra-cerebral. Su uso ha demostrado mejorar la
sobrevida en pacientes con falla hepática aguda y
encefalopatía grado IV. Se usa en bolos en dosis de 0.5
-1 g/Kg de peso corporal (solución al 15%), y está
indicado cuando la PIC sube de 20 mmHg o hay signos
clínicos de hipertensión endocraneana. La dosis se
repite según necesidad, siempre que se mantenga una
osmolaridad sérica bajo 320 mOsm/L y una diuresis
adecuada. En pacientes oligúricos o con insuficiencia
renal, sólo debe usarse manitol combinado con
hemodiálisis o hemofiltración.
Barbitúricos: Estudios no controlados muestran una
reducción de la PIC usando tiopental en pacientes que
no han respondido a manitol. Se debe usar cuando hay
preservación del flujo cerebral. Su principal efecto es
disminuir el consumo de oxígeno cerebral y reducir la
hiperemia cerebral. Se administra en infusión continua
en dosis 1 a 4 mg/Kg/h, idealmente bajo monitoreo EEG
continuo (se titula la dosis con criterios similares a lo
usados en status epiléptico). A pesar de su efectividad,
esta droga puede producir hipotensión pronunciada. Se
debe recordar que con uso de barbitúricos no se puede
realizar el diagnóstico de muerte cerebral.
Ventilación Mecánica: La hiperventilación disminuye la
pCO2 y, con esto, el flujo cerebral. Esto reduce la PIC
durante la fase hiperémica de la FHA, pero en las fases
avanzadas, la hiperventilación puede agravar la
isquemia cerebral. Por esto, la ventilación debe guiarse
estrictamente por los cambios detectados en el
monitoreo de la PIC y consumo de O2 cerebral. Puede
usarse hiperventilación con pCO2 entre 25 y 35 mmHg
en forma transitoria para reducir alzas bruscas de la
PIC. La presencia de una encefalopatía grado 3 ó 4
implica la pérdida del control de la vía aérea y es
indicación de intubación y ventilación mecánica.
Otras medidas: La restricción de proteínas es poco
práctica. La lactulosa por sonda nasogástrica o enemas
ha dejado de usarse ya que no hay pruebas de su
eficacia en este contexto y porque puede producir
pérdidas de volumen intestinales importantes,
hipernatremia e ileo. La neomicina, a su vez, tiene el
riesgo de producir insuficiencia renal. Existen varios
estudios que demuestran que los corticoides no son
efectivos en el manejo del edema cerebral de la falla
hepática aguda. El uso de N-acetilcisteína podría
reducir el flujo cerebral y mejorar el consumo de
oxígeno, pero su uso en FHA no producida por
paracetamol es debatido.
2) Infección
La sepsis complica hasta el 80% de los casos de FHA y causa la muerte
en el 11%. La inmunidad de los pacientes con FHA está comprometida
directamente y como consecuencia de los procedimientos invasivos y
accesos vasculares. Los signos clásicos de infección (fiebre y
leucocitosis) están ausentes hasta en el 30% de los pacientes infectados,
por lo que se requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico y
tratamiento.
La detección y tratamiento precoz de la sepsis es crítica para mejorar el
pronóstico. En general, el tratamiento debe guiarse por el resultado de los
cultivos, que deben realizarse ante cualquier sospecha clínica. Algunos
centros realizan hemocultivos seriados cada 12 horas.
Los micro-organismos que predominan son las cocáceas Gram (+),
representando el 70%, siendo el Staphylococus aureus el más frecuente
(36%). Le siguen los bacilos Gram (-), especialmente Escherichia coli. La
infección por hongos habitualmente es más tardía y se detecta en
aproximadamente un tercio de los enfermos. Lo más frecuente es la
infección por Cándida. Se debe sospechar si hay deterioro del estado de
conciencia, leucocitosis persistente mayor de 20.000 /mm3 o fiebre
mantenida luego de una respuesta inicial positiva a antibióticos de amplio
espectro.
Las estrategias de manejo de infecciones son variadas y no hay consenso
unánime en su uso. El uso de descontaminación enteral selectiva con
combinaciones de antimicrobianos (Norfloxacino 400 mg/d vo asociado a
Nistatina 1.000.000 U c/6 h vo) no ha demostrado tener un beneficio
adicional en aquellos pacientes en que se usa antibióticos de amplio
espectro iv en forma profiláctica inicial. Los esquemas parenterales
probados como profilaxis incluyen Aztreonam con Vancomicina y
Piperacilina con Gentamicina. Si bien el desarrollo de gérmenes
resistentes es un riesgo real, la tendencia actual de muchos centros es el
uso precoz de antibióticos de amplio espectro, dado que el porcentaje de
enfermos aptos para transplantes sube de 25% a 62% con su uso. En
nuestro medio recomendamos el uso de una cefalosporina de 3ª
generación inicialmente, agregando Vancomicina y/o Fluconazol según
los cultivos y situación clínica.
3) Coagulopatía
Los trastornos de la coagulación son casi universales en la FHA y
predisponen a sangrado por sitios de punción y gastro-intestinal. El
trastorno se refleja en la prolongación del tiempo de protrombina (por
disminución de la producción de factor I, II, V, VII, IX y X). La medición del
factor V se usa regularmente en el seguimiento debido a su corta vida
media y a que no se afecta por el aporte de plasma. Además, es un factor
pronóstico independiente.
El manejo incluye la administración de vitamina K para excluir su déficit.
La corrección del tiempo de protrombina con plasma está indicado sólo si
hay sangrado activo o antes de un procedimiento invasivo. Su uso
profiláctico no mejora la evolución.
La trombocitopenia bajo 50.000 plaquetas /mm3 requiere transfusión si
hay sangrado activo. Recuentos plaquetarios bajo 30.000 /mm3
habitualmente se manejan con transfusión profiláctica. La incidencia de
hemorragia digestiva ha disminuido considerablemente con el uso de
inhibidores H2 y sucralfato.
4) Insuficiencia renal
La insuficiencia renal oligúrica se presenta en el 30% de los pacientes con
encefalopatía grado IV (70% si es por paracetamol). Se asocia
frecuentemente a infección por hongos y es de mal pronóstico. La
medición de urea o nitrógeno ureico son malos indicadores de función
renal en FHA porque su síntesis está reducida. La medición de niveles de
creatinina y diuresis horaria son mejores indicadores.
En las etapas precoces predominan los factores pre-renales,
particularmente la hipovolemia, que compromete la perfusión tisular
fundamentalmente de intestino y riñón. El aporte de volumen en forma de
albúmina y plasma fresco son de elección. Estos pacientes tienen poca
tolerancia a la sobrecarga de volumen, lo que unido al riesgo aumentado
de desarrollar un distress respiratorio del adulto es un argumento
adicional para que la terapia con volumen sea controlada con medición de
presión venosa central o de arteria pulmonar. En etapas posteriores es
frecuente el síndrome hepato-renal y la enfermedad tubular aguda,
frecuentemente secundaria a medicamentos (aminoglicósidos, medio de
contraste, etc.). El desarrollo de síndrome hepato-renal es indicación de
transplante hepático de emergencia.
La infusión de dopamina en dosis bajas se usa frecuentemente, aunque
no hay evidencia categórica de un beneficio real en la literatura. Las
terapias de reemplazo renal se indican con creatinina mayor de 4.5
mg/dL, hipervolemia, acidosis, hiperkalemia y necesidad de usar manitol.
Los procedimientos continuos como hemofiltración arterio-venosa o veno-
venosa son los de elección porque evitan hipotensión y aumentos bruscos
de la PIC.
5) Manifestaciones cardiovasculares y respiratorias
El perfil hemodinámico de la FHA es parecido al de la sepsis, con
hipotensión por baja resistencia periférica y aumento del gasto cardiaco.
Hay disminución de la extracción y consumo de O2, a pesar de existir un
aumento del transporte, por lo que se produce un estado de hipoxia tisular
y metabolismo anaerobio. Habitualmente se requiere un catéter de arteria
pulmonar para guiar el aporte de volumen, dado que hay poca correlación
entre las presiones del lado derecho e izquierdo.
El manejo consiste en el uso de volumen como primera medida, seguido
de drogas presoras, siendo las de elección la adrenalina y noradrenalina.
La presencia de un bajo índice cardiaco (menor a 4.5 L/min/m2) sugiere la
presencia de un problema agregado como hemorragia, neumotórax,
exceso de PEEP (presión positiva de fin de expiración), acidosis o
taponamiento pericárdico. Se debe realizar una radiografía de tórax,
electrocardiograma y revisión de la presión de vía aérea. Si no hay causa
corregible, se debe iniciar dobutamina. Un bajo gasto cardiaco es un signo
de mal pronóstico.
La hipoxemia es frecuente y de etiología multifactorial. Entre sus causas
se encuentra aspiración de contenido gástrico, neumonía, edema
pulmonar, hemorragia intra-pulmonar y atelectasias. El desarrollo de
distress respiratorio del adulto habitualmente es un evento terminal.
6) Cambios metabólicos
La hipoglicemia es frecuente como consecuencia de depleción de
glicógeno hepático y gluconeogénesis disminuida. Debe monitorizarse la
glicemia al menos cada 12 horas, corrigiendo valores menores a 100
mg/dL con glucosa IV. Habitualmente se requiere un aporte continuo de
glucosa al 10%. Se debe administrar tiamina en forma rutinaria durante 3
días para evitar déficit agudo de esta vitamina al aportar infusiones de
carbohidratos.
Otros trastornos metabólicos son: alcalosis respiratoria de origen central,
acidosis metabólica (frecuente en FHA por paracetamol), hipofosfemia,
hipocalcemia, hiponatremia e hipomagnesemia.
La hipofosfemia es frecuente en intoxicación por paracetamol, y cuando
es menor de 0.9 mg/dL puede reducir la oxigenación tisular, empeorar la
encefalopatía y causar trastornos músculo-esqueléticos. Al momento de
corregir la hipofosfemia debe considerarse que si se agrega insuficiencia
renal, los niveles pueden subir en forma rápida.
La hiponatremia requiere habitualmente restricción de agua libre, pero en
ocasiones es necesario infusión de solución salina hipertónica. Se debe
mantener un Na plasmático cercano a 140 mEq/L. La hipokalemia es
frecuente en las etapas iniciales y puede requerir corrección agresiva. Al
igual que la hiperfosfemia, debe considerarse la función renal al momento
de su corrección.
7) Nutrición y sistema gastrointestinal
El catabolismo puede aumentar al cuádruple de lo normal. Se recomienda
un aporte de 40-60 g de aminoácidos standard inicialmente, aporte que
puede aumentarse cada 3 días si la condición neurológica está estable. El
objetivo del apoyo nutricional es aportar las calorías y proteínas
necesarias para la regeneración de los hepatocitos. No hay datos
suficientes actualmente para recomendar el uso de aminoácidos de
cadena ramificada.
La profilaxis de hemorragia digestiva alta con inhibidores H2 es útil en
estos enfermos. La endoscopía es útil para documentar la presencia de
várices si hay duda de la existencia de un daño hepático crónico. La
pancreatitis es una complicación que puede verse con alguna frecuencia y
no contraindica el transplante hepático salvo que se documente una
necrosis pancreática masiva.
Transplante Hepático
El transplante hepático es la única terapia que ha cambiado en forma categórica el
pronóstico de la FHA. En centros de experiencia, la sobrevida de los pacientes sometidos a
esta intervención es mayor al 70% en la actualidad. La decisión del momento de realizar un
transplante hepático es difícil y en general se realiza de acuerdo a criterios que han sido
validados en grandes series de pacientes. Los criterios pronósticos mas utilizados son los
criterios del King's College Hospital de Londres desarrollados a partir de un análisis
retrospectivo de 588 pacientes con FHA. Estos criterios (tabla 5) son eficaces en predecir
mortalidad y por lo tanto cuando están presentes se considera indicada la realización de un
transplante hepático. Las contraindicaciones para el transplante se indican en la tabla 6.
Tabla 5.
Factores predictivos de mortalidad en la FHA de acuerdo a los criterios del King's
College Hospital (Londres)
Tabla 6: Contraindicaciones para el transplante hepático.
1. Falla orgánica múltiple
2. Infección no controlada
3. Daño cerebral irreversible
4. Seropositividad HIV
5. Neoplasia extrahepática
Otras terapias
Existe una serie de terapias aún en etapa experimental que son promisorias. Entre ellas se
puede mencionar el empleo del hígado bio-artificial, el uso de hígados animales
(xenotransplante), el transplante de hepatocitos, etc. El hígado bio-artificial consiste en una
suerte de terapia dialítica en la cual la sangre del paciente es filtrada a través de una
membrana que contiene hepatocitos humanos o de porcino los cuales realizan las funciones
metabólicas básicas. Actualmente, se encuentra en evaluación en un estudio multicéntrico
norteamericano y parece ser efectivo en sostener al paciente mientras el hígado nativo se
regenera o se encuentra un donante compatible y se realiza un transplante hepático.
Lecturas recomendadas
1. Bernstein D, Tripodi J. Fulminant hepatic failure. Crit Care Clin 1998; 14: 181-97.
2. Shakil AO, Mazariegos GV, Kramer DJ.Fulminant hepatic failure. Surg Clin North Am 1999; 79: 77-108.
3. Plevris JN, Schina M, Hayes PC. Review article: the management of acute liver failure. Aliment Pharmacol
Ther 1998; 12: 405-18. 4. Lee WM. Management of acute liver failure. Semin Liver Dis 1996; 16: 369-78.
Pontificia Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina Intensiva
Apuntes de Medicina Intensiva
Insuficiencia Renal Aguda
Dr. Patricio Downey
Introducción
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la filtración
glomerular que se manifiesta inicialmente por incapacidad de excretar productos
nitrogenados y tendencia a la oliguria. A pesar de los adelantos terapéuticos incorporados
en las últimas decadas mantiene una elevada mortalidad - en promedio 50% -
constituyéndose en un problema médico vigente y a la vez un desafío. La incidecia de IRA
en un hospital de adultos con servicios de medicina, cirugia y ginecología oscila ente 2 y 5%
y se eleva a un rango entre 6 y 23% en unidades de cuidados intensivos.
La IRA puede presentarse en forma aislada o asociada a complicaciones en otros órganos.
En pacientes críticos, se ha considerado a la falla renal como una consecuencia más del
cuadro inflamatorio sistémico propio de estos enfermos, y a su pronóstico y evolución,
dependientes de la enfermedad de base. De esta forma, el manejo de la falla renal es visto
como una medida de sostén con el fin de dar tiempo para controlar la sepsis o estabilizar el
trauma.
Sin embargo, la IRA es una condición con mayor mortalidad intrínseca, independientemente
del compromiso multisistémico sobreagregado. En una revision de 16.000 casos expuestos
a medio de contraste radiológico que provoca daño renal agudo, la mortalidad en el grupo
con falla renal fue de 34%, significativamente superior al 7% del grupo control. La
posibilidad de modificar la historia natural de la insuficiencia renal, y particularmente la
enfermedad tubular aguda, justifican revisar los fenómenos fisiopatológicos y el manejo de
esta condición.
Fisiopatología
La IRA posee un fisiopatología compleja y en la actualidad no existe un modelo único capaz
de relacionar todos los eventos. Diversas teorías se han planteado para explicar el daño
renal después de un insulto isquémico o tóxico. Tomando el modelo de la enfermedad
tubular aguda isquémica (ETA) estas hipótesis pueden ser ordenadas de acuerdo a diversos
planos o niveles anátomo-funcionales.
Nivel Nefronal
La teoría más tradicional se desarrolla en un nivel nefronal (figura 1).
Figura 1
Fuerzas participantes en la generación del
ultrafiltrado glomerular. La presión hidrostática
dentro del capilar glomerular depende del débito
cardíaco y del tono de la arteriola aferente y
eferente. La presión oncótica inta-capilar y la
presión hidrostática de la cápsula de Bowman se
oponen a la presión hidrosotática intra-capilar. El
resultado es una presión neta de ultrafiltración de
10 mmHg. Las presiones involucradas en la
filtración glomerlar pueden afectarse por
vasoconstricción de la arteriola aferente o
vasodilatación de la arteriola eferente (caída de la
presión hidrostática capilar), obstrucción tubular
(aumento presión hidrostática en el espacio de
Bowman) o modificaciones de la membrana
glomerular
La ETA se produce y mantiene por cuatro trastornos que afectan la
filtración glomerular:
a. Vasocontricción intrarrenal
Estudios en animales y humanos han demostrado reducción del
50% en el flujo plasmático renal total. Los intentos terapéuticos
de revertir esta sistuación mediante expansión de volumen o
drogas vasodilatadoras no han dado resultados satisfactorios.
Se han encontrado cambios en la circulación intrarrenal con
reducción del flujo medular y mantención del flujo sanguíneo
total. El túbulo en la médula renal se encuentra en una condición
de hipoxia relativa debido al corto circuito que hace el oxígeno al
ingresar a esta zona. El oxígeno difunde por diferencia de
presión desde el capilar que ingresa a la médula, a presión
parcial de oxígeno arterial, hacia el intersticio y de allí a la sangre
del capilar que retorna desde la médula interna. La presión
parcial de oxígeno en la médula interna registrada in vivo en
condiciones basales es aproximadamente 10 mmHg. de tal modo
que esta zona funciona al borde de la hipoxia. Esta situación se
acentúa cuando existe menor circulación sanguínea en la médula
por derivación hacia corteza, llevando a un profundo déficit de
oxígeno e hipoxia regional y finalmente daño tubular.
b. Alteraciones de la filtración a nivel glomerular por cambios en el área
de filtración o en las propiedades de la membrana glomerular. Existe
reducción de la capacidad de filtración de la membrana glomerular o
coeficiente de ultrafiltración por edema de la célula endotelial del
capilar glomerular. Agregado a esto hay aumento de la concentración de
factores vasoconstrictores como endotelina-1 y tromboxano A2. La
célula mesangial, derivada de células musculares lisas, es sensible a
estos mediadores. El aumento de la actividad contráctil, observado in
vitro, provoca reducción del·área filtrante efectiva al reducirse el área de
la pared capilar libre.
c. Retrodifusión del filtrado glomerular desde el lumen del túbulo proximal hacia la red
capilar peritubular y de allí haca la circulación general. En pacientes críticos la depuración
de inulina, un marcador de filtración glomerular, es menor comparada con polímeros de
dextrán de mayor peso molecular, sugiriendo permeación de inulina a través de la pared
tubular. El desprendimiento del epitelio dañado y exposición de la membrana basal sin la
impermeabilidad propia del túbulo renal, dejan un lecho cruento a traves del cual se permea
fluido tubular filtrado.
d. Obstrucción del lumen tubular por detritus celulares y células epiteliales desprendidas en
el túbulo proximal. El aumento de la presión hidrostática generada por la obstrucción
luminal finalmente supera la presión positiva del capilar glomerular y la filtración
glomerular se detiene. Este incremento de la presión intratubular acentúa la retrodifusión de
filtrado desde túbulo hacia intersticio. La sumatoria de nefrones no filtrantes se refleja· en la caída de la filtración glomerular global y retención de productos nitrogenados.
Nivel Celular
La célula tubular responde de dos formas a la injuria: regeneración celular
o muerte. La regeneración es iniciada por células epiteliales
sobrevivientes que interactúan con leucocitos para provocar liberación de
factores de crecimiento que conducirán a la re-epitelización y
restablecimiento de las funciones tubulares. Por el contrario, aquellas
células que sufrieron daño de mayor magnitud tendrán como destino la
muerte celular. En la Tabla 1 se muestra la respuesta celular al daño letal
y sub-letal.
La muerte celular puede ocurrir en forma pasiva, necrosis, o gatillarse
ordenadamente (apoptosis). En la Tabla 2 se presentan las principales
diferencias entre apoptosis y necrosis. Frente a situaciones de daño
irreparable del material genético se pone en marcha una cascada
enzimática que conduce a la degradación del DNA y reabsorción celular
sin inflamación. Las células sobrevivientes tienen la posibilidad de
sintetizar factores de crecimiento que promueven la regeneración de
nuevas células en el túbulo.
Aquellas células que sobreviven al daño inicial presentan diversas
alteraciones estructurales y funcionales agrupadas en la Tabla 1 como
disfunción celular.
La isquemia renal provoca desorganización del citoesqueleto epitelial y
pérdida de la polaridad apical y basolateral, desapareciendo las uniones
estrechas intercelulares. Como consecuencia se produce desplazamiento
de proteínas dentro de la membrana celular a sitios no habituales. La
enzima Na-K-ATPasa migra desde la zona basolateral hacia la apical,
provocando redución e incluso inversión el transporte de sodio
unidireccional desde lumen tubular hacia intersticio peritubular. Producto
de la mayor oferta de sodio hacia el túbulo distal, se gatilla el reflejo de
feed-back túbulo-glomerular que provoca constricción de la arteriola
aferente y caída de la filtración glomerular .
Las integrinas, proteínas involucradas en adhesión intercelular, al
reubicarse en la cara apical facilitan la adherencia del epitelio con células
que se han desprendido, formando conglomerados que ocluyen el lumen
tubular. Esta situación eleva la presion hidrostática intratubular hasta
provocar el cese la filtración glomerular.
A nivel bioquímico se producen diversos cambios derivados al déficit
energético de la isquemia renal. La concentración de calcio intracelular
([Ca++]i) aumenta en los túbulos proximales después de la hipoxia, pero
antes del daño de las membranas celulares. El daño tubular puede
evitarse con sustancias que atrapan el calcio intracelular, sugiriendo que
el calcio tiene un rol patogénico.
Las fosfolipasas A2 son una familia de enzimas que hidrolizan fosfolípidos
de la membrana citoplasmática, liberando ácidos grasos y lisofosfolípidos.
Durante la isquemia se produce activación de estas enzimas reactivas a
calcio que atacan las membranas celulares y aumentan la permeabilidad
celular y mitocondrial, disipándose el gradiente de sodio entre citoplasma
y exterior y de protones a ambos lados de la membrana interna de la
mitocondria.
Mediante tinciones específicas se ha encontrado un significativo aumento
en la cantidad normal de neutrófilos en la falla renal aguda isquémica. La
unión de intregrinas de los neutrófilos a moléculas de adhesión
intercelular presentes en el endotelio vascular, permite la migración de
leucocitos hacia el tejido adyacente. Esta migración hacia intersticio
provoca daño mediante liberación de radicales libres de oxígeno, enzimas
proteolíticas como colagenasas, elastasas, mieloperoxidasas y promueve
la migración de otras células inflamatorias. El uso experimental de
anticuerpos monoclonales anti-ICAM-1 protege del daño renal isquémico
antes y hasta 2 hrs. post-injuria a animales. Ratones deficitarios de ICAM-
1 son más resistentes al daño renal isquémico.
Experiencias preliminares en transplantados renales han demostrado que
es posible administrar con seguridad estos compuestos en humanos. Sin
embargo, los resultados no han sido mayormente beneficiosos. La
inequívoca falla renal aguda que se observa en pacientes neutropénicos
demuestran que los leucocitos no son imprescindibles en la génesis de la
enfermedad tubular aguda y el papel de los neutrófilos en IRA está lejos
de ser aclarado.
Respuesta molecular
La isquemia tisular produce activación de genes involucrados en
multiplicación celular, fosforilación de proteínas, modificaciones del
citoesqueleto y otros procesos no bien conocidos. Algunos ejemplos son
los genes de respuesta precoz (early response genes), heat shock
proteins o factores de transcripción activadores o represores.
Se pueden dividir arbitrariamente en genes que incrementan su expresión
y genes que la reprimen como se muestra en la Tabla 3.
Este proceso afecta a diversas poblaciones celulares a través de
mediadores o señales que mantienen comunicación y coordinación de
daño y reparación. Los genes que aumentan su expresión participan en
procesos de regeneración o muerte celular o tienen un rol inflamatorio
(citoquinas, moléculas de adhesión). Por otra parte, la represión de genes
expresados en forma permanente en situación de normalidad tendría
relación con la necesidad de ir a desdiferenciación celular y derivar a un
fenotipo celular primitivo capaz de entrar en multiplicación celular y
regeneración tubular.
Diagnóstico
El diagnóstico de IRA debe ser hecho con cautela porque es posible observar alza del
nitrógeno ureico (NU), de la creatinina o caída del débito urinario en forma aislada en
ausencia de falla renal. El NU puede elevarse en estados hipercatabólicos, uso de
esteroides, sangramiento intestinal o depleción de volume intravascular. Puede existir una
creatininemia elevada después de ingesta de carne, en sujetos con gran desarrollo
muscular o frente a una lesión muscular aguda. Por último, la carga de solutos diaria puede
ser excretada en un volumen urinario menor a 400 ml. en condiciones de máxima
concentación urinaria, si se reducen la ingesta de solutos, como proteínas o sal.
La IRA puede presentarse en individuos previamente sanos o en sujetos con daño renal
previo en los que se injerta un nueva injuria o sufren una reagudización de la falla renal.
Muchas veces es posible sospechar un daño renal crónico subyacente por los estigmas
propios de la IRC, como palidez de mucosas, piel pigmentada, neuropatía periférica o
tamaño renal reducido. Sin embargo, en ocasiones sólo es posible identificar el daño renal
crónico reagudizado en forma retrospectiva, al estabilizarse la filtración glomerular en un
punto intermedio.
Los parámetros que definen IRA son principalmente bioquímicos:
aumento de la creatinina plasmática 0,5 mg/dl sobre el nivel basal
aumento de la creatinina plasmática de 50% del valor basal
reducción del clearance de creatinina en al menos 50%.
Etiologías
Las causas de IRA están tradicionalmente divididas en tres categorías como se muestra en
la Figura 2:
Figura 2
Causas de insuficuencia renal aguda de
acuerdo a una clasificación clinica. Las
causas prerenales y renales intrinsecas
representan la mayoría. Dentro de las
etiologías intrínsecas la enfremedad
tubular aguda representa el 85% de las
causas tanto de origen isquémico como
tóxico
IRA prerrenal
IRA prerrenal es una reducción de la función renal de causa
hemodinámica, sin daño estructural renal y por definición reversible. Se
presenta en 55 a 60% de los casos. Se puede producir por déficit absoluto
de fluídos (vómitos, diarrea, ingesta pobre de líquidos, diuréticos) o
relativo por menor débito cardíaco (insuficiencia cardíaca, hipertensión
pulmonar), vasodilatación periférica (falla hepática, shock séptico,
anafilaxis, drogas hipotensoras, anestesia general) o vasocontricción renal
(falla hepática, drogas, sepsis). La hipoperfusión renal se identifica por
excreción urinaria de sodio menor a 20 mEq/l y fracción excretada de
sodio menor al 1%.
En la Tabla 4 se describen los parámetros renales que ayudan a
diferenciar una falla pre-renal de una renal intrínseca.
IRA parenquimatosa
IRA parenquimatosa o intrínseca involucra al parénquima renal y se debe
a compromiso tubular, intersticial, glomerular o vascular. Se presenta en
35-40% del total. Frecuentemente el daño afecta a los túbulos, generando
la entidad histológica llamada enfermedad tubular aguda (ETA). Este daño
es de origen isquémico o tóxico. Es habitual que la IRA pre-renal
evolucione hacia una enfermedad tubular aguda cuando el trastorno no es
corregido oportunamente. La ETA cursa con excreción de sodio mayor a
40 mEq/l y fracción excretada de sodio (FENa+) mayor a 2%. Es la causa
más frecuente de IRA oligúrica y es probablemente la entidad responsable
de la elevada mortalidad en IRA. Otras nefropatías como glomerulonefritis
aguda, nefritis intersticial aguda o vasculitis de vaso pequeño pueden
provocar falla renal aguda, pero estas son menos frecuentes.
IRA post-renal
IRA post-renal por obstrucción del flujo urinario. Representa menos del
5% de los casos. Requiere obstrucción del drenaje urinario de ambos
riñones o de un riñón en el caso de monorrenos funcionales. Se produce
por obstrucción prostática, cáncer cervico-uterino, alteraciones del
retroperitoneo, ureterolitiasis bilateral, necrosis papilar, obstrucción
intratubular. En la actualidad se sabe que las alteraciones observadas en
esta forma de IRA se producen no sólo por el factor mecánico obstructivo,
si no por una serie de procesos patológicos que gatillan vasocontricción
renal, muerte celular y cambios en la perfusión del riñón. Es fundamental
descartar rápidamente las causas post-renales en el estudio de la IRA,
porque la reversibilidad depende directamente del período que dura la
obstrucción.
Índices de Gravedad
Los métodos de cuantificación de variables fisiológicas como APACHE, SAPS o OSF han
sido utilizados para estimar el riesgo de fallecer de un paciente mediante la asignación de
puntaje a deteminadas variables fisiológicas ajustadas en el contexto del individuo (edad o
presencia de enfermedad crónica). Diseñados originalmente en unidades de cuidados
intensivos, se les ha criticado porque subestiman la gravedad de los pacientes con IRA al
asignan un valor relativamente pequeño a la falla renal en comparación con otros factores
mórbidos. Como se calculan al ingreso a UTI, no necesariamente coinciden con el momento
de peor función renal y ello puede explicar las diferencias con otros sistemas pronósticos.
Un estudio prospectivo y multicéntrico reciente, con 153 enfermos, reveló que el score
APACHE II calculado 24 horas antes de la diálisis fue un buen predictor de sobrevida y
recuperación de la función renal.
Con el propósito de estimar la gravedad de estos enfermos se han desarrollado modelos
estadísticos de predicción de mortalidad. Mediante el análisis de múltiples parámetros de
morbilidad (anemia, elevación de creatinina, estado de conciencia, etc.) en una primera
etapa se determina aquellas que independientemente repercuten sobre el pronóstico y
posteriormente se suman, previa asignación de un coeficiente de impacto a cada una. Los
sistemas de puntaje de gravedad han permitido comparar pacientes de diferentes lugares y
con diferentes etiologías y extraer conclusiones válidas sobre el diagnóstico, manejo o
destino. En segundo lugar al comparar diversos modelos de mortalidad en IRA se observa
que algunas variables tienden a repetirse. La falla respiratoria grave, expresada como
ventilación mecánica, se presenta en forma relativamente constante y sugiere que el pulmón
puede tener un rol en la perpetuación de la injuria renal.
Tratamiento
El tratamiento más efectivo de la IRA es la prevención. En ciertas situaciones clínicas es
posible prevenir el descenso de la filtración glomerular, como ocurre con el uso de
aminoglicósidos o medio de contraste radiológico. Sin embargo, la mayoría de las veces el
daño ya esta establecido al momento de la evaluación o simplemente no es posible
prevenirlo, como ocurre en los cuadros que cursan con un SIRS intenso.
Medidas generales
a. Control de la causa subyacente. El principal objetivo de los cuadros que cursan con IRA es
la remoción de la causa responsable. Cada vez que sea posible debe intentarse el drenaje de
colecciones, debridamiento de quemaduras, fijación de fracturas o resección de tejido
isquémico. Muchas veces esto no es posible cuando no existe evidencia del proceso o foco
primario, por estar fuera del alcance de los métodos diagnósticos o porque la inmunidad del
individuo está tan comprometida que no es capaz de localizar el proceso.
b. Elegir la antibioterapia apropiada
c. Reestablecer la entrega tisular de oxígeno. Incluye el reestablecimiento de euvolemia mediante aporte
de coloides o cristaloides, preservación del intercambio gaseoso mediante conexión a ventilación
mecánica precozmente, soporte hemodinámico con inótropos en forma cautelosa y optimización de
hematocrito. La correción de la hipovolemia absoluta o relativa es por definición la forma más
efectiva de tratar de falla prerenal y posiblemente la medida más gravitante para impedir el paso hacia
la ETA. El uso de los parámetros urinarios descritos anteriormente son de gran ayuda. Sin embargo, si
existe fundamento clínico el ensayo de cargas repetidas de 100 ml. de solución salina 0,9% pueden
corregir la hipovolemia sin someter a un riesgo desproporcionado al enfermo. La normalización de la
FE Na+ o de la relación NU/creatinina son igualmente útiles para monitorizar la efectividad de la
medidas. Cuando la duda persiste, el uso de la presión venosa central o de un cateter en arteria pulmonar midiendo presión de enclavamiento puede ser de gran utilidad.
Diureticos
Los diuréticos incrementan el flujo urinario al bloquear la reabsorción de
sodio tubular. Los diuréticos de asa, como furosemida, inhiben el
transporte de sodio, cloro y potasio en el segmento grueso del asa de
Henle. Además, tienen un no despreciable efecto venodilatador y
estimulan la síntesis de prostaglandinas renales, especialmente PGE2.
Son útiles para controlar el balance hídrico en pacientes críticos, sin
embargo, generan hipoperfusión renal y pueden acentuar la isquemia
renal. El rol actual de los diuréticos de asa consiste en transformar o
mantener una forma no-oligúrica de IRA, lo que hace más sencillo su
manejo del punto de vista nutricional y respiratorio pero no modifica la
historia natural de la enfermedad. Se prefiere utilizar furosemida en
infusión porque la administración en bolos provoca retención de sodio
compensadora cuando el efecto del diurético ha desaparecido. Esto
puede conducir a alternancia entre balances de sodio negativos y
positivos, sin excreción neta de sodio. La dosis de infusión de furosemida
va desde 2 hasta 80 mg/hora, siendo más refractarios los individuos con
menor función renal y por ende los con mayor riesgo de intoxicación. Con
el fin de lograr un balance negativo de agua y sodio es posible combinar
diuréticos que actúan en diferentes sectores del nefrón. El bloqueo de la
reabsorción compensadora de sodio en el tubulo distal cuando se asocian
tiazidas o en nefrón proximal con acetozolamida, potencia la acción
depletiva de ambos agentes.
Dopamina
Dopamina es una catecolamina que ejerce acciones a nivel renal
mediante activación de receptores específicos DA1 y DA2. Tanto en
condiciones fisiológicas como en modelos experimentales de IRA
incrementa el flujo plasmático renal, filtración glomerular y el flujo urinario
y promueve la natriuresis. Los cambios en el flujo plasmático renal
dependen de la dosis infundida. Entre 0,5 y 3,0 µg/Kg/min, o "dosis renal",
se produce vasodilatación intrarrenal por activación de receptores
específicos DA1 y probablemente en parte por receptores DA2. En dosis
mayores a 3 ug/Kg/min y hasta 10 µg/Kg/min, dopamina se une a
receptores alfa-adrenérgicos vasculares aumentando la frecuencia y el
inotropismo cardíaco, elevando el débito cardíaco y secundariamente la
perfusión renal. Dosis superiores, con umbral de 5 y hasta 20 µg/Kg/min,
hacen que los efectos beneficiosos tiendan a contrarrestarse por
activación de receptores periféricos adrenérgicos alfa-1 que elevan el tono
arteriolar, predominando el tono vasoconstrictor. Su acción natriurética
está mediada por los mismos receptores y se produce por acción en
diferentes segmentos del nefrón: inhibición de la reabsorción de sodio en
el túbulo proximal, inhibición de la actividad de Na-K-ATPasa en el asa
ascendente de Henle y colector cortical y por efecto antagónico sobre la
hormona antidiurética (ADH). Indirectamente, a través de vasodilatación
arteriolar aferente y aumento de filtración glomerular, dopamina contribuye
a una mayor oferta de sodio filtrado a nivel glomerular. Reportes en
grupos perqueños no controlados informaban que entre 1-3 µg/Kg/min de
dopamina incrementan la natriuresis, diuresis e incluso filtración
glomerular. Estos efectos no ha sido comprobados en estudios
controlados con mayor número de pacientes. Sin embargo, dopamina es
una droga útil para mantener el débito urinario en la falla renal, tiene
acción rápida y fugaz y genera balance negativo de sodio y agua
proporcional a la cantidad de sodio corporal, de modo que provoca menos
hipoperfusión renal que los diuréticos.
El uso de dopamina requiere de adecuada vigilancia: puede provocar
necrosis dérmica cuando se extravasa y es capaz de inducir arritmias por
ser un agonista de catecolaminas. En el futuro, dopamina tendrá
probablemente un rol coadyuvante asociado a otras terapias específicas
que prevengan la formación de cilindros, impidan la obstrucción
intratubular o induzcan regeneración epitelial como el uso de anticuerpos
anti-moléculas de adhesión intercelular o factores de crecimiento tubular.
Soporte nutricional metabólico
Los pacientes críticos presentan hipercatabolismo marcado, con índices
de recambio proteico elevados y balances nitrogenados intensamente
negativos. La IRA provoca prolongación y acentuación de la fase
hipercatabólica. Los altos niveles plasmáticos de cortisol, catecolaminas,
glucagón y la resistencia insulínica contribuyen a incrementar el
catabolismo proteico. El organismo modifica sus prioridades y mediante
influencia hormonal promueve síntesis de proteínas inflamatorias y
destrucción de proteínas musculares. Es reconocido que el aporte
nutricional adecuado mejora la sobrevida de los pacientes críticos en
general. Sin embargo, el aumento de aporte de proteínas contribuye a
incrementar los niveles de urea y productos de degradación y por lo tanto
empeorar los parámetros que se utilizan para monitorizar la función renal.
El aporte nutricional debe iniciarse una vez superada la fase de
reanimación hemodinámica. La vía enteral es la más apropiada por la
entrega de fluidos isosmóticos que no generan grandes oscilaciones del
volumen intra-vascular y permiten mantener un adecuado trofismo de
barrrera del intestinal, limitando los fenómenos de colonización o
translocación bacteriana. La nutrición parenteral se indica cuando no es
posible usar el tubo digestivo, debe iniciarse precozmente y ajustada a los
requerimientos del enfermo.
Es recomendable aportar 30-35 Cal/Kg/día a través de hidratos de
carbono y lípidos con el fin de optimizar el uso de proteínas en funciones
estructurales o reparativas y atenuar los síntomas urémicos. El aporte
proteico no debe ser menor de 0,6 a 0,8 gr/Kg y puede ser
considerablemente mayor en pacientes hipercatabólicos. En pacientes
urémicos se puede estimar el requerimiento proteico mediante diferencia
de NU total corporal en 24 hrs.
Es decir:
cantidad de NU producida día 2 - cantidad NU producida día 1 ó
([NU] plasma (mg/l) x (0.6 x peso corporal día 2 (Kg)) - ([NU] plasma (mg/l) x (0,6 x peso corporal día 1 (Kg)) + NU en orina/24 h. día 1).
El aporte de sodio debe restringirse solamente si existe hipervolemia, falla
cardíaca o hipertensión arterial dependiente de volumen y no cada vez
que haya falla renal. El aporte de líquido se debe ajustar de acuerdo al
estado de hidratación del paciente, débito urinario y pérdidas probables.
Es más simple el manejo nutricional de un paciente en IRA cuando
conserva diuresis, ya que permite un aporte de nutrientes sin restricciones
de volumen.
Balance ácido-básico y electrolítico
Pueden presentarse diversas alteraciones electrolíticas o ácido-base
simples o combinadas. Sin embargo, la alteración más importante del
punto de vista ácido-básico es la acidosis metabólica debida a la pérdida
de reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal y a la generación de
ácido láctico por los tejidos isquémicos. Es conveniente corregir esta
alteración cuando la concentración sanguínea de bicarbonato es menor a
18 mEq/l o el pH menor a 7,30. La hiperpotasemia debe prevenirse y
tratarse rapidamente por el riesgo de arritmias cardíacas graves.
Terapia extracorpórea
El 85% de las IRA oligúricas y 35% de las no oligúricas requieren alguna
forma de depuración artificial. La introducción de métodos de depuración
sanguínea han permitido reducir las complicaciones derivadas del estado
urémico y entregar un soporte temporal en espera de la recuperación de
la función renal. La hemodiálisis y otros procedimientos de depuración
renal sólo reemplazan la función filtradora del riñón pero no otras tan
importantes como: reabsorción de glucosa, aminoácidos, electrolitos;
regulación de la homeostasis; funciones metabólicas (gluconeogénesis,
amoniogénesis, catabolismo de hormonas) o propiedades endocrinas
(síntesis de eritropoyetina, vitamina D). De manera que se trata de
terapias de soporte y no de reemplazo renal.
La hemodiálisis es un procedimiento que permite depurar la sangre de
sustancias acumuladas durante la IRA. Mediante un acceso vascular se
extrae sangre venosa y se hace circular a través de una serie de finos
tubos o capilares construídos con un material semi-permeable. Esta red
es bañada por un líquido de composición conocida en electrolitos y base
llamado dializado, que circula en sentido contrario a la sangre. La
diferencia de concentración provoca un movimiento de urea, potasio,
creatinina y otras partículas desde la sangre hacia el dializado y de
bicarbonato en sentido contrario. Como sangre y dializado circulan en
sentidos opuestos y a cierta velocidad, el equilibrio no se alcanza a lo
largo de este sistema o filtro y siempre existe un gradiente que favorece el
movimiento de partículas descrito. Aplicada durante períodos de 3-4 h/día
se logra la máxima eficiencia para llevar los niveles de electrolitos y urea a
un rango no riesgoso, hasta que la acumulación de partículas vuelva a
hacer necesaria una nueva sesión.
La inestabilidad hemodinámica en pacientes graves ha obligado a buscar
formas de sustitución renal mejor toleradas que la hemodiálisis clásica. La
diálisis peritoneal muchas veces es incapaz de controlar todos las
alteraciones derivadas de la falla renal.
Los procedimientos de depuración contínuos tienen mejor tolerancia
hemodinámica porque utilizan flujos sanguíneos menores que la
hemodiálisis, pero mantenidos durante las 24 horas del día. Mediante un
filtro de alta permeabilidad para solutos y agua, conectado por sus
extremos a dos vasos sanguíneos de gran calibre, se hace circular sange
en un sentido generando un ultrafiltrado de agua y partículas en similar
concentración al plasma. El reemplazo del ultrafiltrado plasmático por una
solución balanceada en electrolitos, o solución de reposición, permite una
lenta pero sostenida depuración sanguínea.
La remoción de solutos durante los procedimientos de sustitución renal se
lleva acabo a través de difusión y/o de convección. La difusión aprovecha
la gradiente de concentración entre la sangre y el fluído de dializado para
promover el movimiento de determinada partícula. Depura solutos
pequeños de peso molecular menor a 300 Da y depende principalmente
del espesor de la membrana del filtro. En este principio está basada la
hemodiálisis convencional. La convección transporta solutos a través de
una membrana utilizando el movimiento de solvente provocado por una
gradiente de presión entre la sangre y la cámara de ultrafiltrado. Los
solutos son arrastrados por el agua a través de membranas de mayor
permeabilidad por lo que es posible remover tanto solutos pequeños como
moléculas medianas de peso molecular entre 500 y 5000 Da. De esta
manera, los procedimientos de depuracíon contínuos se pueden ordenar
de acuerdo al mecanismo que utilizan para logran depuración sanguínea:
Hemofiltración contínua ----> convección
Hemodiálisis contínua ----> difusión
Hemodiafiltración contínua ----> convección difusión
Una hemofiltración típica genera 15 litros de ultrafiltrado que serán
repuestos completa o parcialmente según el balance hídrico que se deseé
alcanzar. Se requiere una conexión arterio-venosa o veno-venosa que
permita alcanzar flujos sanguíneos entre 120 y 150 ml/min, con un
sistema de anticoagulación contínuo para mantener el sistema
extracorpóreo permeable. Con este flujo es esperable generar
aproximadamente 600 ml/hora, los que serán repuestos en un lapso
similar con una solución estéril que contenga sodio, cloro, una base como
bicarbonato o lactato y potasio según los requerimientos. En nuestra
experiencia, la alternancia entre solución salina 0,9% y solución Ringer-
lactato permite lograr un medio interno equilibrado la mayoría de las
veces. Casos particulares requieren diseños de soluciones especiales,
como por ejemplo hiponatremia severa, hiperkalemia, acidosis láctica, etc.
Calcio y magnesio deben ser aportados separadamente porque pueden
precipitar con bicarbonato.
Para determinar el procedimiento contínuo más apropiado a utilizar desde
el punto de vista depurativo, es recomendable estimar la producción de
urea por el paciente. En la sección de soporte nutricional se explica una
manera aproximada pero simple de estimar la producción de NU diario.
Una hemofiltración genera 15 litros/día de ultrafiltrado. En un paciente de
80 kgs con 70 mg/dl de NU, el procedimiento podría eliminar 10,5 grs. de
NU por día (15 litros x 0,7 gr./L). Si el NU al día siguiente es de 90mg/dl,
sin cambios en el peso corporal y con anuria, la generación de NU se
puede estimar de la siguiente manera:
48 litros de agua corporal x 20 mg/dl de NU (diferencia día 2-día 1) = 9,6
grs. de NU generado en 24 hrs.
La hemofiltración sería un procedimiento adecuado para cubrir las
demandas en esta situación. Sin embargo, si existe incremento de peso
corporal por retención hídrica o la diuresis está conservada es necesario
incorporar estas variables al cálculo y la hemofiltración podría ser
insuficiente para controlar la depuración sanguínea. Habitualmente la
hemodiálisis contínua con o sin hemofiltración asociadada (hemo-
diafiltración) es suficiente para lograr un balance nitrogenado en pacientes
con requerimientos depurativos elevados.
Del punto de vista farmacológico, los procedimientos de sustitución renal
crean modificaciones en la distribución de drogas que es necesario tener
en cuenta. Un individuo anúrico sometido a hemofiltración de 15 litros /día
alcanza un clearance de 10,4 ml/min, lo que le da una función renal
marginal pero real. Los fármacos con baja unión a proteínas pueden
aparecer en el ultrafiltrado en concentraciones similares a las plasmáticas
cuando no son de gran tamaño. A diferencia de la diálisis convencional los
poros de un hemofiltro tienen mayor permeabilidad, lo que contribuye aún
más al paso de compuestos de peso menor a 5000 Da. Aquellas drogas
cuyo efecto no puede ser estimado directamente, como por ejemplo los
antimicrobianos o inmunosupresores, deben ser ajustadas a la filtración
glomerular del sistema paciente-hemofiltro e idealmente monitorizadas
con niveles plasmáticos para asegurar un rango terapéutico adecuado.
Nuevas terapias
Existen compuestos de reciente aparición que se han utilizado en
animales y/o humanos y que en el futuro pueden tener un rol terapéutico
importante en la IRA.
a. Los péptidos natriuréticos son una familia de compuestos con
importantes acciones fisiológicas en diversos organos. El péptido
natriurético auricular (ANP) es el representante principal. Tiene
capacidad vasodilatadora sobre la arteriola aferente y constricción de la
eferente, incrementando la filtración glomerular. Por otra parte, inhibe la
reabsorción de sodio a nivel de túbulo colector, lo que provoca
incremento en la diuresis. En ratas se ha demostrado que ANP mejora la
filtración glomerular, diuresis y morfología renal al administrarlo
después del insulto. En un estudio multicéntrico con 504 pacientes
críticos cursando IRA, no se encontró diferencias en relación con el
placebo en la sobrevida libre de diálisis, mortalidad o cambios en la
creatinina plasmática. Es posible que la incorporación de pacientes no
tan graves en futuros protocolos pueda evidenciar diferencias
significativas con el uso de este péptido.
b. Factores de crecimiento renal. tienen capacidad de promover regeneración celular a nivel
renal durante el desarrollo embrionario, el daño isquémico o la hipertrofia compensadora
post-ablación renal. El factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de transformación de
crecimiento alfa (TGF- alfa), factor de crecimiento insulino símil-1 (IGF-1) y el factor de
crecimiento hepatocítico (HGF) ejercen sus acciones directamente en el riñón mediante
mecanismos paracrinos o autocrinos. Se han utilizado exitosamente para acelerar la
regeneración del epitelio tubular en animales de experimentación. En seres humanos se ha
utilizado IGF-1 recombinante humano durante 72 hrs. post-cirugía en pacientes sometidos a
clampeo aórtico sobre el nivel renal. No se observaron cambios significativos de la filtración
glomerular durante la administración de IGF-1 o posteriormente. Otro estudio multicéntrico
con pacientes en shock y/o sepsis, utilizando el mismo IGF-1 durante dos semanas, no
reportó mejor evolución en los tratados comparados con el grupo control. En la actualidad
no existen estudios que hayan demostrado la utilidad de IGF-1 en IRA, sin embargo existen
otros factores que esperan poder ser probados en humanos.
c. Péptidos de Arginina-Glicina-Aspartato o RGD se unen a integrinas de la membrana celular
epitelial, evitando que éstas se adhieran a otras células y formen conglomerados que
obstruyan el lumen tubular. Su administración en animales se asocia con inhibición del
aumento de presión hidrostática en el túbulo proximal y atenuación de la falla renal
isquémica. En la actualidad existen preparados orales que esperan su aprobación para ser utilizados en humanos.
Conclusión
La insuficiencia renal aguda es una condición con elevada mortalidad. Se puede presentar
en forma aislada y generar morbilidad y mortalidad al afectar funciones tan diversas como la
coagulación sanguínea, vaciamiento gástrico, capacidad intelectual, estado nutricional,
metabolismo de drogas o inmunidad. En pacientes críticos, la IRA, es generalmente una
consecuencia de hipoperfusión renal relativa en cuadros inflamatorios sistémicos que
cursan con marcada alteración de la microcirculación. No existen marcadores que permitan
identificar los individuos que desarrollarán falla renal durante la evolución de un cuadro
grave y quienes no. Esta diferencia será de gran importancia en el futuro cuando se hayan
incorporado al uso clínico herramientas más específicas que prevengan la caída de filtración
glomerular.
Tanto las terapias de sustitución renal como el uso de sustancias que promueven la
regeneración del epitelio renal aplicadas directamente, no han logrado quebrar la tendencia
tan desfavorable de la IRA. Este aparente fracaso se debe en parte al delicado equilibrio
que existe en el organismo sano y lo complejo que resulta intervenirlo. Por ejemplo, la
manipulación oportuna de proteínas anti-apoptóticas podría modificar la evolución natural de
la falla renal aguda, al evitar la muerte de células epiteliales injuriadas durante el período
hipóxico. Se favorece la regeneración epitelial e incluso se evitaría la enfermedad tubular
aguda. Sin embargo la replicación de material genético potencialmente dañado en aquellas
células sobrevivientes podría derivar en transformación neoplásica.
Todavía es necesario tener un conocimiento mas acabado de las complejas interelaciones
que existen en la fisiopatología de la IRA para identificar la oportunidad y magnitud de las
armas que pueden ser útiles en evitar la ETA. Sólo de esta forma se podrá lograr un
traspaso de información desde el laboratorio de investigación al paciente, que se traduzca
en un cambio favorable en la evolución clínica.
Lecturas recomendadas
1. Allgren RL, Marbury TC, Rahman SN, Weisberg LS, Fenves AZ, Lafayette RA, Sweet RM, Genter FC, Kurnik
BRC, Conger JD, Sayegh MH. Anaritide in acute tubular necrosis. N Engl J Med 1997; 336: 828-834
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