Asma aguda grave
Unidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica
Departamento de Cirugía
Universidad de Valladolid
Pablo Jorge Monjas
INTRODUCCIÓN- AsmayEPOCsonlasdosenfermedadesmásprevalentesdelaparato
respiratorio.- Secaracterizanporunaobstrucciónalflujorespiratoriobronquial.
ASMAAGUDAGRAVECONCEPTOSASMA:enfermedadinflamatoriacrónicadelasvíasrespiratorias.
-Origengenético.-Ensupatogeniaintervienendiversascélulasymediadoresdelainflamación.-Cursaconhiperreactividadbronquialyobstrucciónvariabledelflujoaéreo,quepuedeserrevertidadeformatotaloparcial,yaseaporlaacciónmedicamentosaoespontáneamente.
EXACERBACIÓNASMÁTICA:episodiosagudososubagudosdeempeoramientode
lasituaciónbasaldelpaciente.
-Aumentoprogresivodeunoomásdelossíntomastípicos(tos,disnea,sibilanciasyopresióntorácica)-Disminucióndelflujoespiratorio.-Másfrecuentesenmujeresyenpersonasjóvenes.-20%requeriránhospitalizaciónenalgúnmomento(5%UCI).
ASMAAGUDAGRAVEFISIOPATOLOGÍA1. Inflamaciónqueafectaatodalavíaaéreay/ounespasmodelmusculolisode
lamisma.Enlosbronquiolosproduce:
2. Aumentodemastocitos,eosinófilosactivados,célulasNaturalKillerylinfocitosThelpertipo2.Liberacióndemediadores.
3. Cambiosestructurales(remodelacióndevíasrespiratorias).Puedenproducirobstrucciónbronquialirreversible.
4. Disminucióndelflujoespiratorio,quecuandoesmuyseverageneraunfenómenodehiperinsuflacióndinámica.Espiraciónalargadaconaumentodelacapacidadresidual.Incrementodelpulso.
5. Laobstrucciónalflujoy,enconcreto,laespiraciónforzadahacenquelapresiónintratorácicaseeleve,comprometiendoelretornovenosoyelllenadodelventrículoderecholoque,enúltimainstancia,repercutesobrelasístole,disminuyendoelvolumensistólico.
ASMAAGUDAGRAVEFISIOPATOLOGÍA6. Hipoxemiaacompañada+hipocapnia+alcalosisrespiratoria.
7. Lahipercapniaesunsignodealarmaindicativodelcomienzodeunfracasoventilatorio,yaqueindicaagotamientomuscular.
8. Lahipercapniajuntoconelaumentodelaspresionesintratorácicaspuedeproducirunaumentodelapresiónintracraneal.Enocasiones,durantelascrisisasmáticasseproducesignosneurológicos.
ASMAAGUDAGRAVEETIOLOGÍAFactoresdesencadenantesdeasma:1. DIRECTOS
-Infecciónviralrespiratoria-Alérgenos-Tabaco-Contaminantesatmosféricos-Frioyhumedad
1. INDIRECTOS
-Ejerciciofísico-Fármacos-Alérgenosyaditivosalimentarios-Sinusitis-Embarazoymenstruación-Tormentaseinversióntérmica
ASMAAGUDAGRAVECLÍNICALosprincipalessíntomasosignosdesospechasonlassibilancias(elmás
característico),disnea,tos,opresióntorácica,tiraje,taquipnea,taquicardia,diaforesis,incapacidaddearticularfrasescompletasypulsoparadójico(caídadealmenos12mmHgdelaTASdurantelainspiración).Estasintomatologíaesvariable,presentandounpredominionocturno.
Siaparecensíntomasacompañantescomofiebre,esputopurulentoodolor
pleurítico,puedenresponderaundiagnosticoalternativo,comoinfecciónoneumotórax.
Dostiposdecrisissegúnlarapidezdeinstauración:1. Instauraciónlenta:predominalainflamacióndelavíaaéreaylospacientes
muestranundeterioroclínicoendíasosemanas.Representanel80-90%delasexacerbaciones.
2. Instauraciónrápidasonproducidasporbroncoespasmo.Eldeterioroclínicoapareceenmenosde3horasdeevolución
ASMAAGUDAGRAVEDIAGNÓSTICOLavaloracióndelacrisisasmáticaserealizaendosetapas:1. Inicial(estática):identificarpacientesconfactoresderiesgovital,medirde
formaobjetivaelgradodeobstruccióndelflujoaéreomediantelamedidadelFEV1.
2. Traslarespuestaaltratamiento(dinámica):secomparanloscambiosobtenidosenelgradodeobstrucciónalflujoaéreoyvalorarlanecesidadderealizarexploracionescomplementarias.
Importanterealizarunaadecuadaanamnesisinicialquenosorientarásobreelorigenasmático,laduracióndelacrisisyeltratamientoprevio.Identificarsíntomasderiesgovital(disminucióndelniveldeconciencia,bradicardia,hipotensión,cianosis,tóraxsilenteoagitaciónpsicomotriz).
Valoracióndelgradodeobstrucciónalflujoaéreomedianteespirometria(FEV1)
oconmedidordeflujoespiratoriomáximo(PEF).LosvaloresdePEFvaríanconelpeso,elsexoylaedad.
ASMAAGUDAGRAVEDIAGNÓSTICO
CRISISLEVE CRISISMODERADA-
GRAVE
PARADARESPIRATORIA
Disnea Leve Moderada-Intensa MuyintensaHabla Párrafos Frases-palabras
Frecuenciarespiratoria(rpm)
Aumentada >20-30
Frecuenciacardiaca(lpm)
<100 >100-200 Bradicardia
Usodemusculaturaaccesoria
Ausente Presente Movimientoparadójico
toracoabdominalSibilancias Presentes Presentes Silencio
auscultatorioNiveldeconciencia Normal Normal DisminuidoPulsoparadójico Ausente >10-25mmHg Ausencia(fatiga
muscular)FEV1oPEF(valores
dereferencia)>70% <70%
SatO2(%) >95% 90-95% <90%PaO2(mmHg) Normal 80-60 <60PaCO2(mmHg) <40 >40 >40
ASMAAGUDAGRAVEDIAGNÓSTICOEnlospacientesquepresentanunFEV1oPEFmenordel50%delvalorteóricoes
necesarialamedicióndelasaturacióndeloxígenomediantepulsioximetría.GasometríasarterialesenpacientesconSaO2<90%apesardeunaadecuada
oxigenoterapia.RadiografíadetóraxyECGsi:fiebre,disneaintensaodolor,yaqueestospueden
sugerirlapresenciadeneumotóraxoinfeccióndevíasbajas;ocuandonoseobtengaunaadecuadarespuestaterapéutica.
ASMAAGUDAGRAVETRATAMIENTOReconocimientoyactuaciónprecoz(antesdequeelataquecomprometalavida
delpaciente).Elobjetivoprincipalespreservarlavidadelpaciente,revirtiendolaobstrucciónal
flujoaéreoylahipoxemia.Eltratamientopuedevariarsegúnlagravedaddelaexacerbación:
-Crisislevespuedentratarsedemaneraambulatoria,einclusoenelpropiodomiciliodelpacientesiemprequeseasegureunavaloraciónclínicaydelarespuestaterapéuticaenlasprimeras2horas.
ASMAAGUDAGRAVETRATAMIENTO1. Oxigenoterapia
- ParaSaO290a95%- GafasnasalesomascarillatipoVenturi
2. Broncodilatadores- Agonistasβ2-adrenérgicosinhaladosdecortaduración(deprimeralínea)- BromurodeIpratropio
3. Corticoidessi:-NomejoríatraslaprimeradosisdeSABA.-Elpacientetomabapreviamenteglucocorticoides.-Antecedentesdecrisisanterioresenlasqueharequeridoglucocorticoides.
IVsidisneamuyintensaeimposibilidaddedeglución.50mgdeprednisona(endosisúnica)o400mgdehidrocortisona(100mgcada
6horas)durante5-7días
ASMAAGUDAGRAVETRATAMIENTO4.Sulfatodemagnesio(2gramos)-Efectobroncodilatadorenelasma,porinhibicióndelaentradadecalcioenlas
célulasdelmusculolisodelavíaaérea5.Otros
-Agentesanestésicos:ketaminaintravenosa,halotano,isofluranoosevofluranoinhalados.-Enoximona:inhibidorselectivodelafosfodiesterasaIII.-Heliox:combinacióndehelio(79%)yoxígeno(21%),reducelaresistenciadelflujodelavíaaéreaydisminuiyelaturbulencia.-AntagonistasdelosreceptoresdelosLTs.-Epinefrina:noserecomiendasuuso,salvoangioedemaoanafilaxia.
6.VMIyVMNISipersistelainsuficienciarespiratoriarefractariaatratamientoopresenciade
síntomasosignosdeexacerbacióngraveapesardeuncorrectotratamiento
ASMAAGUDAGRAVEHOSPITALIZACIÓN- Enlastresprimerashorasdeiniciodeltratamiento,porencimadeese
tiempo,noseproduceunincrementodemanerasignificativadelabroncodilataciónconseguida.
- Pacientescontratamientoadecuadoquepermanezcansintomáticos
- Pacientesquerequieranaportedeoxígenoparamantenerunasaturaciónsuperiora92%oquemuestrenunareduccióndelafunciónpulmonar(FEV1menoresdel40%desuteórico).
Podemosdardealtaaunpacientecuandopuedarealizareltratamientoensu
domicilio,presenteescasossíntomasyprecisemenornecesidaddemedicacióndealivio.
ASMAAGUDAGRAVEPRONÓSTICOFactoresderiesgodemortalidad:1. Exacerbacionespreviasgraves(quehayanprecisadointubaciónorotraquealy
ventilaciónmecánica).
2. Tresomásatencionesenurgenciasporasmaenelúltimoaño.
3. Tratamientoencursoconglucocorticoidessistémicos.
4. Necesidaddemásdeuninhaladordebetaagonistaalmes.
5. Pobreadherenciaaltratamiento.
6. Problemaspsicosociales,psiquiátricosodrogasdeabuso.
7. Comorbilidades,sobretodopulmonaresycardiovasculares.
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