ATAQUE CEREBRAL
AVANCES EN PREVENCIÓN
SECUNDARIA DEL ACVPROFESOR Dr. CLAUDIO A. BELLIDO
MAYO 2011
Avances en prevención secundaria del
ACV
Objetivos a considerar:Luego de esta presentación, estaremos en condiciones de:
• Describir 4 componentes de prevención secundaria del
ACV
• Identificar los pacientes con ACV/ICT que requieren
intervenciones urgentes para prevenir un nuevo ataque
• Explicar las estrategias para reducir el riesgo de ACV
recurrente
Epidemiología del ACV:
Perspectivas
750.000 casos anuales en U.S.A. (alrededor de 120.000 en Argentina)
4a. Causa de muerte en Occidente
La principal causa de incapacidad permanente en los adultos
28% de los pacientes que sufren un ACV son menores de 65*
Heart and Stroke Foundation of Alberta, NWT and Nunavut 2007
MORTALIDAD CV A 15 AÑOS EN 131.110 PACIENTES
HIPERTENSOS
0
20
40
60
80
140-159 160-179 180-209 > 210
MU
ER
TE
S C
V
2 de cada 3 muertes CV en
hipertensión
Recordar que estos son los pacientes
que debemos tratar durante 30 – 40
años !!!
Modif. De Neaton et al. In Laragh & Brenner, Hypertension 1995.
ALTO RIESGO
Hipertrofia ventricular
Disfuncion endotelial
Dindrome metabolico
Estado procoagulante
Stress oxidativo
Inflamacion
Genes
HTA
LA PARADOJA DE ROSE
Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press 1992
Graham IM. Curr Opin Cardiol 2005;20:430-439
Staessen JA et al. Lancet 2000;355:865-72Staessen JA et al. Lancet 2000;355:865-72
Subtipos de ACV
Adaptado de Foulkes MA, et al. Stroke 1988;19:547-554
HIC
10%
HSA
10%
Lacunar
20%Tromboembolia
10%
Cardioembolia
20%
Otros 5%
Desconocidos
25%
Isquemia
80%
Hemorrágico
20%
EVOLUCIÓN DEL ACV ISQUÉMICO
Muerto
15%
Incapacidad
Moderada
40%
Incapacidad
Leve
25%
Recuperado
10%
Incapacidad
importante
10%
Heart and Stroke Foundation of Alberta, NWT and Nunavut 2007
Franklin D Roosevelt(1882-1945)
ACV secundario
• Los sobrevivientes de un ACV o ICT tienen riesgo elevado de padecer otro ACV
• Los ACV recurrentes tienen más posibilidad que los iniciales de producir incapacidad o ser mortales
• ~ 20%-40% de los ACV están precedidos por un episodio de ICT o un ACV no incapacitante
(Rothwell et al. Lancet Neurol 2006; 5: 323-331)
Excelente oportunidad para la prevención!
Riesgo de Eventos Vasculares
después del ACV o de la ICT
CATS = Canadian American Ticlopidine Study
TASS = Ticlopidine Aspirin Stroke Study
CAPRIE = Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events
ESPS-2 = European Stroke Prevention Study 2
CATS TASS CAPRIE ESPS-2
0
4
10
14
Pa
cie
nte
s c
on
eve
nto
s (
%)
12
8
6
2
IAM
ACV
Adaptado de Albers GW Neurlogy 2000;54:1022-1028
ICV = Amenaza de ACV - “Angina” del cerebro
Definición convencional:
• ICT: Síntomas neurológicos con duración < 24 horas
Definición tisular de la ICT:
• Síntomas neurológicos de resolución rápida, comúnmente < 1 hr
40 - 60% de las ICTs se asocian con un área de infarto en la RM
ICV vs. ACV
ICT con riesgo de ACV
El riesgo de ACV es alto después de un episodio de ICT:
• 10-20% dentro de los 90 días
• 50% de los mismos dentro de los primeros 2 días (48 horas)
Johnston et al. JAMA 2000; 284: 2901-06
La estrategia de prevención puede marcar la diferencia
ACTUAR RÁPIDAMENTE!
JAMA 2000;284:2901-2906
Kaplan-Meier Survival-Free from StrokePatients Presenting with TIA in Emergency Room (N=1707)
10.5%
High risk of stroke during 1st few days after TIA
CONDUCTAS A SEGUIR
PARA LA PREVENCIÓN
SECUNDARIA
Basadas en:
Causa del Evento
Factores de riesgo para el ACV
Componentes de la Prevención Secundaria
del ACV
• Evaluar el Evento
• Implementar las Intervenciones
• Iniciar la Medicación
• Modificar los Factores de Riesgo para ACV
Evaluar el Evento
Evaluar el Evento
• ICT/ACV leve: determinar el riesgo• Predictores Clínicos
• Investigaciones a realizar• TAC, RM, ECG, Doppler carotídeo,
ecocardiograma M-2D
Evaluar el Evento: ICT / ACV leve: Determinación del riesgo
Score ABCD:
Predicción del riesgo de ACV en 7 días; Identificar 4 áreas asociadas con riesgo alto
Puntos
• A: Edad (Age) ≥ 60 1
• B: Presión arterial (Blood pressure) ≥ 140/90 1
• C: Clínica (Clinical features)
• Paresia unilateral 2
• Transtornos del habla sin dificultad motora 1
• D: Duración de los síntomas
• > 10 min < 59 min 1
• ≥ 60 min 2
Riesgo: Score < 5 = riesgo 0.4%; Score de 5 = riesgo 16%; Score de 6 =
riesgo del 35%
Rothwell et al. Lancet; 2005; 366: 29-36
Modificación del Score ABCD2
Rothwell et al. Lancet; 2007; 369: 283-292
Sí No
Edad 60 yrs – 1 0
PA 140/90 1 0
Clínica
Paresia unilateral 2 0
Disartria sin paresia 1 0
Duración
> 10 min < 59 min 1 0
60 min 2 0
Diabetes 1 0
Score 5 = Alto Riesgo
Evaluar el Evento:
ICT / ACV leve: Determinación del riesgo
Determinación del riesgo de ACV en la ICT
Bajo Riesgo• Comienzo > 48 horas con score ABCD2 < 5
• Déficit sensorial puro
• Ataxia pura
Mediano Riesgo• Comienzo > 48 horas con score ABCD2 ≥ 5
• Comienzo < 48 horas con score ABCD2 < 5
Alto Riesgo• Comienzo < 48 horas con score ABCD2 ≥ 5
Evaluar el Evento: Estudios
• Laboratorio - Hemograma, ionograma, Cr, gluc, PTT, RIN, lipidemia en ayunas
• ECG
• Causas Cardíacas - Fibrilación auricular
• Holter
• TAC o RM
• Descarta ‘falsos episodios’, identifica el tipo de ACV
• Doppler carotídeo (o TAC, RM)
• Identifica estenosis
• Ecocardiograma
• Si se sospecha una causa cardíaca
IMPLEMENTAR
INTERVENCIONES
ACTUAR RÁPIDAMENTE EN LOS
PACIENTES DE ALTO RIESGO!
Implementar Intervenciones:
Endarterectomía Carotídea
Si la ICT es debida a una estenosis ≥ 50% de la carótida
extracraneal considerar la necesidad de endarterectomía
El mayor beneficio se obtiene no posponiendo la
intervención por más de dos semanas
Rothwell et al. Lancet; 2004; 363: 915-25
La endarterectomía es mejor para las estenosis mayores al
50-69%
Rothwell PM et al. Stroke 2004;35:2855-2861.
NNT 7
Pero aún es mucho mejor en casos de estenosis >70% o en lesiones sub-
oclusivasRothwell PM et al. Stroke 2004;35:2855-2861.
NNT 3
Implemento de las Intervenciones:
ICT / ACV Leve
Rápida determinación de todos los eventos: Iniciar tratamiento anti-trombótico
Bajo Riesgo
• TAC y estudio carotídeo dentro de las 1-2 semanas
• Referir a una Clínica de prevención de ACV
Mediano Riesgo
• TAC y estudio carotídeo dentro (dentro de las 72 hours)
• Seguimiento por una institución especializada (dentro de la semana)
High Risk
• TAC y estudio carotídeo dentro urgentes (dentro de las 24 hr, internación)
• Estenosis > 50% - Contactar centro especializado y transferirlo, en lo posible
• Estenosis ≤ 50% - Descartar causa embolígena (ecocardiograma)
Derivación a un centro especializado
INICIAR MEDICACIÓN
Iniciar Medicación: Tratamiento
Antitrombótico
• Los mecanismos pro-trombóticos están presentes en la mayor parte de los ACV isquémicos
• El tratamiento antitrombótico reduce el riesgo
• Es el único tratamiento que reduce el riesgo en forma inmediata
Iniciar Medicación: Tratamiento
Antitrombótico
Aspirina (50-325 mg/día) es el tratamiento de primera línea
• En casos de no haber recibido AAs carga de 160mg y luego
81 mg diarios
Opciones:
Aspirina de liberación prolongada con dipiridamol
• 25mg/200mg diaria
Clopidogrel
• 75 mg diarios, considerar una carga con 300 mg
Aspirina + Clopidogrel
• AAS 81mg/día OD + Clopidogrel 75mg/día
• Considerar una carga de cada droga
• Puede usarse con ICT de alto riesgo y ACV
• Utilizarlos durante no más de un mes
Iniciar Medicación: Tratamiento
Antitrombótico
Si existe una fuente cardioembólica:
• Anticoagulación (Acenocumarol o
Warfarina)
• Objetivo RIN 2.0 - 2.5
MODIFICAR LOS FACTORES DE
RIESGO
Factores de Riesgo Modificables
Estados Patológicos
Hipertensión
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Obesidad
Insulino-resistencia?
Enfermedad cardiaca
• Fibrilación auricular
• Enfermedad coronaria
• Insuficiencia cardiaca
Estilo de Vida
Tabaquismo
Alcoholismo
Sedentarismo
Tratamiento de la Hipertensión
para Prevenir el ACV
• La HTA es el más importante de los
factores de riesgo modificables para el ACV
• La HTA contribuye al 70% de todos los
ACV
• Ateromas carotídeos y del cayado aórtico
• Friabilidad de las pequeñas arterias cerebrales
(penetrantes, de la cerebral media)
• Disfunción VI y fibrilación auricular
Beneficios del Tratamiento de
la Hipertensión
• Menores de 60 años
• Reduce el riesgo de ACV en ~ 42%
• Reduce el riesgo de eventos coronarios en ~ 14%
• Mayores de 60 años
• Reduce la mortalidad total en ~ 20%
• Reduce la mortalidad cardiovascular en ~ 33%
• Reduce la incidencia de ACV en ~ 40%
• Reduce la enfermedad coronaria en ~ 15%
REDUCCIÓN DE LA INCIDENCIA DE ACV EN LOS
ANCIANOS
-50
-40
-30
-20
-10
0SHEP SYST-EUR HYVET
RE
DU
CC
IÓN
(%
)
JAMA 1991 Lancet 1997 NEJM 2008
-36
-42
-30
EFECTO DEL TRATAMIENTO SOBRE EL
RIESGO RELATIVO DE ACV
Gueyffier F et al. for the INDANA Group. Lancet 1999;353:793-96
Tratamiento mejor Control mejor
SHEP Study. JAMA 1991;265:3255-64
-36%
DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL Y REDUCCION EN LA
INCIDENCIA DE ACV EN EL SYSTOLIC HYPERTENSION IN
THE ELDERLY PROGRAM (SHEP)
Tratamiento Agresivo de la Hipertensión
• Objetivo para la mayoría de los pacientes < 140/90
• Registro domiciliario < 135/85
• Diabéticos < 130/80
• Modificación del estilo de vida:
• Restricción del sodio, dieta DASH, actividad física, descenso de peso, restricción del alcohol, abandono del hábito de fumar
• Utilización de combinaciones
• Inhibidores de la ECA, ARA-II, Diuréticos tiazídicos
Reference: Lancet 2001; 358: 1033-
41
ESTUDIO PROGRESS
• Estudio aleatorizado y controlado por
placebo, diseñado para determinar los
efectos de un esquema antihipertensivo
sobre los riesgos de ACV y otros eventos
cardiovasculares en hipertensos y
normotensos con historia previa de ACV o
ICT
Reference: Lancet 2001; 358: 1033-
41
Pro
po
rció
n c
on
eve
nto
Placebo
Activo*
0 1 2 3 4
28% risk reduction
95% CI 17 - 38%
p<0.0001
*Activo: perindopril 4 mg ± indapamida
ESTUDIO PROGRESS
REDUCCIÓN DEL RIESGO DE ACV
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
Hipertensión: Inhibidores de la ECA
• HOPE
(Heart Outcomes Prevention Evaluation) • Estudio aleatorizado y controlado
• Tratamiento - Ramipril 10 mg
• Resultados - 30% de reducción del riesgo relativo de ACV
N Engl J Med 2000;342:145-153
Hipertensión: Estudios con ARA-II
• LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension)
• Estudio aleatorizado y controlado
• Tratamiento:
• Losartan + Atenolol placebo vs Atenolol + Losartan placebo
• Hidroclorotiazida, según necesidad, agregada a los 2 meses
• A los 4 meses – duplicación de dosis de Losartan o Atenolol con el objetivo de alcanzar PA < 140/90
• Resultados
• Más pacientes alcanzaron el objetivo de PA con Losartan que con Atenolol
• 25% menor incidencia de diabetes con losartan
• Menor incidencia , IAM y muerte con losartanLancet 2002;359:995-1003
Hipertensión: Estudios con ARA-II
• ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors)
• Pacientes con ACV agudo e hipertensión
• Evaluar la reducción immediata de PA en el ACV agudo e hipertensión severa
• Estudio aleatorizado
• Tratamiento: Candesartan 4-16 mg/día x 7 días y luego continuar por 1 año
Candesartan placebo x 7 días y luego continuar con 4-16mg por 1 año
• Resultados - Candesartan en los primeros 7 días previene morbilidad cardiovascular y mortalidad a un año
Stroke 2003;34:1699-1703
Tratamiento de la Hipertensión
con Enfermedad Cerebrovascular
• Considerar el descenso de la presión arterial en todos
los pacientes después de la fase aguda del ACV o ICT
sin secuelas invalidantes
• Drogas recomendadas:
I-ECAs, diuréticos
ARA-II
CCB, BB (con acción vasodilatadora)
Hipercolesterolemia:
Uso de Estatinas para la Prevención
Secundaria del ACV
• Los estudios de descenso de lípidos usando estatinas han evidenciado beneficio en cuanto a retrasar la progresión y/o inducir regresión de la placa carotídea
• Los estudios de descenso de lípidos usando estatinas para la prevención secundaria (de la enfermedad coronaria) han demostrado beneficio en la prevención del ACV
¿Por qué podrían prevenir el ACV
isquémico las estatinas?
• Efectos lipídicos = descenso del LDL
• LDL-C objetivo < 2.0 mmol/L
• Efectos no lipídicos =
• Estabilización de la placa
• Mejoría de la función endotelial
• Disminución de la inflamación
• Disminución de la agregación plaquetaria
• Descenso de la presión arterial
• Disminución de embolias de origen cardiaco
Estudios con Estatinas
• SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels)
• Estudio doble ciego aleatorizado y controlado
• ACV o ICT dentro de 1-6 months
• Tratamiento:
• Atorvastatina 80 mg una vez al día o placebo
• Resultados
• Reducción absoluta del riesgo de ACV a 5 años = 22%
• Reducción absoluta del riesgo de eventos CV - 3.5%
• Significativo incremento del ACV hemorrágico
N Engl J Med 2006;355:549-559
Hipercolesterolemia:
Uso de Estatinas para la Prevención
Secundaria de ACV
• Deberían usarse estatinas si los niveles de lípidos son normales?
considerar estatinas si el evento se presume de etiología aterosclerótica aunque no haya indicaciones pre-existentes
Stroke 2006;37:577-617
Estilo de Vida: Descenso de Peso
• IMC saludable: 18.5-24.9
kg/m2
• Circunferencia de la cintura: <102 cm for men, <88 cm for women
• ¿ Resistencia insulínica?
(síndrome metabólico)
PREVENCIÓN DEL ACV
• Evaluar, tratar y educar para promover la reducción del riesgo del ACV
• Implantar estrategias de prevención secundaria
• Procedimientos eficaces con eventual derivación de los pacientes a los especialistas adecuados
• Integración con programas de modificación del estilo de vida• Manejo de las enfermedades crónicas
• Estilo de vida saludable
Prevención
Secundaria del ACV
Evaluación del Evento:
Identificar eventos que requieran intervención urgente/ Identificar la causa• ICT / ACV leve • Investigaciones
• TAC, RMI, ECG, Doppler carotídeo, ecocardiograma
Implementar Intervenciones• Endarterectomía carotídea
Initiar Medicación• Antiplaquetarios /anticoagulantes, I-ECA, Diuréticos, ARA-II, estatinas
Modificar los Factores de Riesgo para ACV• Factores de riesgo vasculares• Estilo de vida
ATAQUE CEREBRAL
EL ACV PUEDE PREVENIRSE!
Muchas
Gracias
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