1/3
1. Identificación encuestador:
3. Elija el rango de edad:
4. Nombre de la Institución Educativa a la que pertenece:
2. Persona a encuestar ubicada: 2.1. ¿Cuál es el motivo?:
2.2. Evidencia: Diligencie el formato en su totalidad o tome una fotografía del lugar indicado en la muestra.
Si No
Hombre Mujer
Si No Traslado (cambio de residencia)
Niños (6-12 años) Adolescentes (13-17 años) Adultos
N/A
No tiene
No tiene
No sabe
No sabe
Enfermedad Falleció
5. Nombre del encuestado:
6. Sexo:
9. Escriba el municipio de residencia:
7. ¿Cuál es su fecha de nacimiento? DD / MM / AA
10. Clase: Urbana Rural
11. ¿En qué barrio vive?:
12. ¿Puede decirme la dirección?:
13. ¿Puede decirme su correo electrónico?:
14. Número de teléfono:
B. DATOS SOCIOECONÓMICOS Y DEMOGRÁFICOS
Casa Apartamento Habitación Otra vivienda (Carpa, tienda, vagón)15. Tipo de vivienda:
16. Tenencia de vivienda: Propia totalmente pagada Propia, la están pagando
Arriendo, subarriendo, leasing Otra forma de tenencia (posesión sin título, ocupante de hecho, Arriendo, Subarriendo, leasing)
En usufructo
17. Número de personas en el hogar (incluyendo el encuestado):
Jefe(a) del hogar Hijo(a), hijastro(a) Inquilino
Trabajador
No parienteNieto(a) Otro pariente
Empleado(a) del servicio doméstico
Pareja, esposo(a), cónyuge, compañero(a) 18. ¿Cuál es su relación con el o la jefe del hogar?:
Está casado(a) Está separado(a) o divorciado(a) Es soltero(a)Es viudo(a)
No está casado(a), ni en unión libre No está casado(a) y vive en pareja hace dos años o más8. Actualmente (estado civil):
IndígenaGitano (Rom)Ninguno de los anteriores
Raizal de Archipiélago Negro, mulato (afrodescendiente)Palenquero19. De acuerdo con su cultura, pueblo o rasgos físicos, … es o se reconoce como:
Si No20. ¿Sabe leer y escribir?:
Si No21. ¿Actualmente usted asiste al preescolar, escuela, colegio o universidad?:
Si No22. El establecimiento al que asiste... ¿es oficial?:
24. ¿Cuál es el último año o grado aprobado en este nivel?:
Básica secundaria (6°-9°) Media (10.°-13.°) Superior o universitáriaNinguno Preescolar
No sabe, no informaBásica primaria (1-5°)23. Cuál es el nivel educativo más alto alcanzado por usted:
Oficios del hogarIncapacitado(a) permanente para trabajar Trabajando Buscando trabajo
Otra actividadEstudiando
25. ¿En qué actividad ocupó usted la mayor parte del tiempo la semana pasada?:
(hijo(a) o familiar de empleados(as) domésticos(as), mayordomos, jornaleros(as), etc.)
DATOS DEMOGRÁFICOS
Trabajador(a) independiente o por cuenta propia Patrón(a) o empleador(a) Trabajador(a) de su propiaAyudante sin remuneraciónTrabajador(a) familiar sin remuneración
Obrero(a) o empleado(a) de empresa particularObrero(a) o empleado(a) del gobierno Profesional IndependienteEmpleado(a) doméstico(a
26. En este trabajo usted es (posición ocupacional):
finca o de finca en arriendo o aparcería
Subsidiado (ARS o EPS-S)Contributivo Especial ó de Excepción (Fuerzas Armadas, Ecopetrol, Univ. públicas, Magisterio)
Ninguno No sabe, no informa
27. ¿A cuál de los siguientes regímenes de seguridad social en salud está afiliado(a) ... ?
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SATISFACCIÓN
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28.
55. En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 es totalmente, qué tanto se acerca lo que ha logrado con……….. a su ideal, a lo que desearía que fuera:
73. En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 es totalmente, en general, considera que en su hogar:
29. Su vida30. Su estado de salud31. El servicio de salud que recibe
33. El Barrio / Vereda donde vive34. Su vivienda35. Con la seguridad de la región36. Las personas de la comunidad donde vive37. El nivel educativo alcanzado38. Los recursos naturales de donde vive39. La situación económica de su casa40. Ser ciudadano de Cundinamarca41. Ser ciudadano Colombiano42. Lo que hace en el tiempo libre
32. La ocupación que realiza:(trabajo /buscando trabajo/ estudio / oficios del hogar / incapacitado para trabajar / otro
56. Su vida en general57. Su vivienda58. Su situación económica
60. La relación con su comunidad61. La educación recibida
62. La manera como se relaciona con el medio ambiente63. La manera como ejerce la ciudadanía64. Su estado de salud65. La sensación de seguridad 66. El uso de su tiempo libre67. En general, ¿las metas que se propone las cumple en el tiempo proyectado?
59. Su ocupación
112. Se siente cundinamarquez113. Comparte las costumbres de los cundinamarqueceses114. Se siente orgulloso de la gente de Cundinamarca115. Se siente orgulloso de las raíces de los cundinamarqueces116. Tiene familia en Cundinamarca117. Tiene amigos en Cundinamarca118. Quiere y valora a la región de Cundinamarca donde vive
En una escala de 0 a 10, donde 0 es naday 10 es totalmente,
EXPECTATIVA
RELACIONES EN EL HOGAR
44. Felicidad45. Tranquilidad46. Enojo47. Tristeza
43. En general, qué tanto experimentó cada uno de los siguientes estado de ánimo o sentimientos en la última semana.
49. Se resigna50. Asume que las condiciones cambiarán por sí solas51. Busca a alguien que le ayude a salir de la situación
48. Ante la adversidad o descontento por las condiciones que ha vivido, usted:
54. Por lo general, se relaciona con susfamiliares y/o amigos (Procurando colaborar y apoyar cuando sea necesario
53. Por lo general, se relaciona con sus familiares y/o amigos (Procurando estar presente en sus vidas)
SI NO
123. Aprovechar mejor las oportunidades de la vida
124. Ser una mejor persona
SI NO
78. Puede ser quien quiere ser79. Puede alimentarse con lo que necesita80. Recibe apoyo para educarse81. Recibe apoyo cuando se encuentra enfermo(a)82. Le apoyan cuando tiene alguna necesidad económica83. Puede compartir con otros miembros del hogar84. Puede compartir con familiares o amigos que no viven con usted85. Se tratan con cariño86. Se tratan con malas palabras87. Se tratan con golpes88. Se pelea mucho89. Se resuelven los problemas
INGRESOSEn una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 es
totalmente, en general, qué tanto el manejo de sus recursos le permite:
91. Cubrir sus necesidades básicas (vivienda, alimentación, vestido, educación, salud)92. No tener deudas o tener las deudas bajo control93. Aprovechar las oportunidades de negocio que se presentan94. Tomar decisiones financieras arriesgadas
95. Tomar decisiones sobre el futuro96. Realizar las actividades recreativas que le gustan97. Realizar actividades recreativas con la familia98. Comprar lo que le gusta99. Comprarle a su familia lo que le gusta100. ener la vida que quiere101. Vivir mejor que sus padres (o quienes lo criaron)
EMPLEO
COMUNIDADEn una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 es
totalmente.
EDUCACIÓNEn general, su educación recibida le permite:
En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada satisfecho y 10 es totalmente satisfecho, en general, qué tan
satisfecho se encuentra con:
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
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00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
52. Hace todo lo que está en sus manos para cambiar la situación 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
74. Usted está tranquilo75. Le apoyan sus decisiones76. Se tratan con respeto
77. Se siente seguro
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
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00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
68. Considera que lo que le ha pasado en lavida es resultado de: (Lo que cada cual hace en su vida)
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
69. Considera que lo que le ha pasado en lavida es resultado de: (Lo que los demás hacen por la vida)
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
70. Considera que lo que le ha pasado en lavida es resultado de: (La suerte que se tiene) 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
71. Considera que lo que le ha pasado en lavida es resultado de: (El destino que se debe vivir)
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
72. ¿Qué tanto depende de usted que le vaya bien en este año y el próximo? 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
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00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
90.
En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 es totalmente, en general, qué tanto su empleo le
permite:
102.
111.
122.
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
103. Tener oportunidades de crecimiento personal104. Desarrollar habilidades y capacidades105. Ser mejor ser humano106. Ser creativo107. Ser productivo108. Hacer aportes para mejorar su trabajo109. Hacer aportes para mejorar el trabajo de sus compañeros110. Hacer aportes que mejoren la productividad de la empresa
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 1000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
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00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
119. Tiene buenas relaciones con las personas de Cundinamarca 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
120. Tiene buenas relaciones con las personas de la región de Cundinamarca donde vive 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
121. Por lo general, está dispuesto a colaborar para solucionar los problemas de comunidad donde vive
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
3/3
125. Tener acceso a mejores recursos126. Relacionarse mejor con las personas127. Resolver problemas de la vida128. Entender mejor el mundo en el que vive
129. Avanzar a otros niveles educativos130. Relacionarse con personas importante131. Apoyar y ayudar a otras personas132. Resolver problemas de la región133. Conocer otros lugares
SI NO
COMPROMISO CÍVICOPertenece usted a:
154. Una Iglesia o religión155. Un grupo o asociación en el que usted promueva activamente una fe y/o valores religiosos156. Un partido, movimiento o una organización política y/o social157. Una organización profesional, gremial o sindical
158. Una asociación de estudiantes o exalumnos159. Una asociación de padres de familia160. Una organización de vecinos161. Una organización no gubernamental (ONG)162. Un voluntariado o una asociación filantrópica163. Algún grupo de autoayuda y/o superación de problemas personales164. Una liga o asociación deportiva165. Alguna otra asociación civil de afiliación voluntaria166. Un voluntariado o una asociación filantrópica (scouts, rotarios, club de leones...)
167. En los últimos 12 meses: ¿Ha ayudado económicamente o de otra forma a conocidos suyos que no son familiares?168. En los últimos 12 meses: ¿Ha hecho donativos (no limosna) a alguna organización dedicada a ayudar personas?169. En los últimos 12 meses: ¿Ha hecho donativos a una institución que promueva el cuidado o la conservación de la cultura, la naturaleza o el espacio urbano?170. En los últimos 12 meses: ¿Ha realizado algún tipo de trabajo voluntario o comunitario?171. En los últimos 12 meses: ¿Ha votado?
SI NO
183. La edad (por ser joven o por no serlo)
184. El color de su piel o su etnia
186. Su sexo187. Su preferencia u orientación sexual188. Tener SIDA189. Cuestiones religiosas190. Sus preferencias políticas191. Defectos en su aspecto físico192. Su clase social193. No ser del lugar
185. Ser discapacitado o tener un impedimento físico
SI NO
En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 es totalmente, en los últimos 6 meses usted:
MEDIO AMBIENTE
En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 es totalmente, en los últimos meses
SALUD
Estando en Cundinamarca, alguna vez se le maltrató o usted presenció maltrato a otra
persona por:
SEGURIDAD CIUDADANA
195. Se destacan por sus buenos resultados196. Son transparentes y rinden cuentas
197. Hacen cumplir la ley
135. Se ha interesado por los problemas del medio ambiente 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
136. Ha sentido dolor por el daño hecho al medio ambiente 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
137. Se ha indignado con el deterioro de recursos naturales 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
138. Se ha indignado con el maltrato animal. 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10139. Ha evitado arrojar basura a la vía pública o en espacio abiertos 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
141. Ha evitado tirar las pilas usadas de sus aparatos con el resto de la basura 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10142. Ha procurado usar lo menos posible bolsas de plástico143. Ha separado sus residuos sólidos 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
144. Ha evitado el abuso, sufrimiento y/o crueldad hacia los animales 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
145. Ha reciclado (entendido como reutilizar, reducir y transformar material recogido) 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
146. Ha apoyado el uso de transportes ecológicos 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
149. Ha reducido el consumo de recursos derivados del petróleo 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
151. Ha cuidado árboles, plantas o flores en su casa o vecindario 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
152. Ha denunciado algún tipo de contaminación al medio ambiente 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
147. Ha reducido el consumo de energía 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10148. Ha reducido el consumo de agua 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
150. Ha sembrado un árbol 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
140. Ha evitado quemar basura y desperdicios 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
198. Cumplen la ley 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
199. Respetan a los ciudadanos 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
201. Resuelven sus problemas de manera pacífica 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
202. Esperan que las autoridades medien la resolución de problemas entre ciudadanos
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
203. Dan aviso a las autoridades cuando saben de un delito 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
206. Denuncian a las autoridades los hechos de los que son víctimas 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
204. Perdonan a quienes los han ofendido 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
205. Realizan actos de reconciliación ciudadana
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
173. Usted se ha sentido saludable
178. Usted y su familia visita al médico
175. Usted ha sentido que la salud de su familia puede estar en riesgo176. Usted ha sentido que la salud de su familia está en óptimas condiciones
174. Usted ha sentido que su salud puede estar en riesgo
177. Usted ha mejorado los hábitos alimenticios y los de su familia
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
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00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
179. Usted o su familia realiza actividad física para estar saludables
180. Usted o algún miembro de su familia padece de alcoholismo y/o drogadicción181. Usted o algún miembro de su familia padecede alguna enfermedad metal
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
134.
182.
En una escala de 00 a 10, donde 00 es nada y 10 es totalmente, las autoridades de Cundinamarca:
SEGURIDAD CIUDADANA
194.
En una escala de 00 a 10, donde 00 es nada y 10 es totalmente, las personas en Cundinamarca:
SEGURIDAD CIUDADANA
200.
153.
172.
Nombre Encuestador (a): ______________________________________
Firma Encuestador: (a): ________________________________________
Firma Encuestado: (a): _________________________________________
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