Bivalirudina a todos
Raúl MorenoHospital La Paz,
Madrid
• Trombosis de stent• Complicaciones
intraprocedimiento
• Hemorragias zona punción.
• Compl. vasculares
Eventosisquémicos
Hemorragias
Tto. antitrombótico para el cardiólogo intervencionista
Eventos hemorrágicos relacionados con ICP
J Am Coll Cardiol 2008;51:690-7
5.384 pacientes (estudios ISAR)
Trombina
Curr Opin Hematol 2007;14:55-61. Nature 2000;407:258-64.Chest 2003;124:4S-10S. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-89.
TROMBINA: punto central y clave en los procesos de trombosis intra-coronaria.
Más específico(menos hemorragias)
Más seguro(efecto reversible)
Más eficaz(menos trombosis)
Reducción de hemorragias como objetivo primario
HNF+IIb/IIIacomo comparador
Biochemistry 1990;30:7095-101.
Biva HNF+IIb/IIIa
2.4
4.1
Biva HNF+IIb/IIIa
3
5.7
Biva HNF+IIb/IIIa
2.6
4.6
REPLACE-2 ACUITY ISAR-REACT-4
Bivalirudina en SCASEST:reducción de hemorragias mayores
n 6.002 13.819 1.721
ptes ICP urgente o electiva SCASEST electivo precoz NSTEMI
ST NA* NA* 0.6% vs 0.7%
JAMA 2003;289:853-863. N Engl J Med 2006;355:2203-16. N Engl J Med 2011:365:1980-9.
*No diferencia en mortalidad, o infarto de miocardio
Biva HNF
3.1
4.6
ISAR-REACT-3
4.570
PCI for angina
NA*
N Engl J Med 2008:359:688-96.
p<0.001
N Engl J Med 2006;355:2203-16.
No a costa de incremento de riesgo isquémico
Estudio ACUITY
Estudio ISAR-REACT 4
Muerte, infarto o revascularización
N Engl J Med 2011:365:1980-9.
Net adverse events
Major bleeding or a composite of MACE (death, reinfarction, TVR for ischemia, stroke)
Major bleeding
p=0.006 p<0.001
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
Bivalirudina en SCACEST: HORIZONS-AMI
3.602 STEMI < 12 hBivalirudin (0.75 mg/kg bolus+ 1.75 mg/kg/h infusion)
vs UFH+IIb/IIIa
HORIZONS-AMI: Death
p=0.03
Lancet 2011;377:2193-204.
Cardiac mortality (%)
1.1% 1.7% 2.3%Reducción muerte cardiaca
1 mes 1 año 3 años
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
Primary end-point: death or major
bleeding at 30 days
Secondary end-point: death, re-MI or major
bleeding at 30 days
N Engl J Med 2013;369:2207-17.
EUROMAX
2,218 STEMI patients randomized before PCI hospital (mainly ambulance).
Randomized to UFH/LMWH (GPI optional) or Bivalirudin (GPI provisional).1/2 clopidogrel; 1/2 prasugrel o ticagrelor.IIb/IIIa 11% con bivalirudina vs 69% con HNF (p<0.05).
PEP IEP Cardiac death Definitive ST Bleeding
15.6 4.8 2.2 1.1 14.114.5 5.5 1.8 1.5 12
Biva UFH
PEP (primary end-point): death, re-MI, TVR definite ST, stroke, non-CABG major bleeding.IEP (ischemic end-point): death, re-MI, TVR definite ST, stroke.All p = NS
BRAVE-4548 STEMI patients (initially planned 1,240) scheduled for primary PCI
Outcomes at 30 days
Prasugrel+
bivalirudin
Clopidogrel+
UFH
Eur Heart J. En prensa.
BRIGHT2,194 STEMI patients, multicenter study in China
Primary end-point: NACE at 30 days (death, reMI, stroke, TVR, major bleeding)
Bivalirudin UFHUFH +
tirofiban
Death 1,8% 1,7% 2,1%
reMI 1,0% 1,2% 0,8%
TVR 1,6% 1,8% 1,2%
ACC 2014
HEAT-PPCI1,829 STEMI patients in a single center (“delayed” inform consent)
PCI performed in 82%; radial 81%, GPI 14%
Outcomes at 28 days
ACC 2014
MACE Death re-AMI TLR ST Major bleed
8.7 5.1 2.7 2.7 3.4 3.55.7 4.3 0.9 0.7 0.9 3.1
Biva UFH
P=0.01
P=0.01
MACE
p=0.98
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
< 24 h 1-30 d < 30 d
1 1
3
0
22
Bivalirudina HNF+IIb/IIIa
p<0.001
p=0.28
p=0.30
Stent thrombosis
- Clopidogrel.- 1/3 300 mg.- Biva hasta fin de ICP.- IIb/IIIa sólo 7%.- Stents de 2005-2007.
¿Por qué no se utiliza de forma generalizada (además del precio…)?
MACE Death Cardiac death
TVR ST* Acute ST* Subacute ST
Bleeding*
6 3 3 2 2 1 1 36 3 3 2 1 0 0 6
Bivalirudina HNF+IIb/IIIa
N Engl J Med 2013;369:2207-17.
EUROMAX
* p<0.05
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240.0
0.3
0.5
0.8
1.0
Bivalirudin
Heparins ± GPI
0.94%
0.03%
0.32%
0.17%
Est
imate
d E
vent
Rate
(%
)
Log rank p-value <.0001 Log rank p-value 0.2675
Acute Stent ThrombosisLandmark analysis: 0 to 4 h – 4 h to 24 h
Pooled HORIZONS & EUROMAX
ACC 2014
BIVALIRUDIN 1.75 mg/kg/hour infusion
0.25 mg/kg/hr(n=670)‡
1.75 mg/kg/hr(n=244)§
Pre-PCI
PCI
Post-PCI†
BIVALIRUDIN Bolus 0.75 mg/kg + 1.75 mg/kg/hour infusion
Heparins ± GPI BIV-LOW BIV-PCI
AST 2 (0.2%) 11 (1.6%)* 1 (0.4%)
Major Bleeding 57 (6.0%) 16 (2.4%)* 7 (2.9%)
*p < 0.05 vs. heparins ± GPI
EUROMAX
< 24 h 1-30 d 1-12 m > 1 año Total
1 11
1
5
0
2
1
2
5
Bivalirudina HNF+IIb/IIIa
p<0.001
p=0.28
p=0.49
p=0.64
p=0.02
HORIZONS-AMI: 3 years
Lancet 2011;377:2193-204.
Trombosis a largo plazo
HORIZONS: IVUS en trombosis precoz
Circ Cardiovasc Interv. 2011 Jun;4(3):239-47
Importancia de los factores relacionados con la técnica
USA Out of US
3.8
2.41.8 2.2
P=0.22
P=0.42
Eurointervention 2013;8:1134-42.
HORIZONS: influencia de area geográfica
Trombosis (%) a 30 d
¿Y si el incremento de la trombosis fuera sólo en USA?
2/3 de las hemorragias mayores no son de la zona de punción.Las hemorragias que no son de la zona de punción tienen mayor trascendencia.
Beneficio vía radial vs femoral
JACC Cardiovasc Inerv 2011;4:191-7.
Mortalidad a 1 añoEstudios REPLACE-2 + ACUITY + HORIZONS: n = 17.393.
P=0,34
P<0,01
EuroIntervention 2009;5:115-120
Hemorragias mayores en el estudio ACUITY
Femoral (n=11.989) Radial (n=798)
2
1.10.9
0.4
HNH+IIb/IIIa Biva
Beneficio vía radial vs femoral
55%
64%
Femoral (n=11.989) Radial (n=798)
9.7
4.1
5.6
2.9
HNH+IIb/IIIaBiva
Hemorragias mayores en el HORIZONS-AMI
EuroIntervention 2011;7:905-916.
Beneficio vía radial vs femoral
42%
29%
Femoral Radial
9.1
6.65.6
3.9
HNF Biva
38%
41%
Muerte o hemorragia mayor en EUROMAX
Beneficio vía radial vs femoral
N Engl J Med 2013;369:2207-17.
HORIZONS: Predictores independientes de hemorragia mayor.
EuroIntervention 2011;7:905-916.
Beneficio vía radial vs femoral
El beneficio de la bivalirudina para reducir las hemorragias es comparable y aditivo al de la utilización de la vía radial
Eur Heart J 2012;33:2569-2619.
¿Qué dicen los expertos?
Top Related