Ginecología y ObstetriciaCap. 1º M. C. Ricardo Ramírez Chávez
Alumno: Mario Humberto Izquierdo Cachón
IntroducciónEl cáncer de endometrio es la neoplasia ginecológica más frecuente en los países desarrollados.
En México, en el 2001, el cáncer de endometrio se ubicó en el sexto lugar por frecuencia entre las mujeres, con un total de 1731 casos notificados, que representaron 2.6% de las tumoraciones malignas
IntroducciónSe estima que 75% de los casos ocurre en
personas mayores de 50 años de edad, hasta
95% en mayores de 40 años y es muy raro en
menores de 30 años
Etiología y factores de riesgoEl cáncer de endometrio es el resultado de la acumulación de mutaciones que conducen a la transformación neoplásica, si bien el origen es incierto.
La evidencia epidemiológica señala que la exposición a estrógenos es un elemento importante en la carcinogénesis, ya que la mayoría de los factores de riesgo se relaciona con la exposición endógena o exógena a estrógenos
Etiología y factores de riesgoOtros factores vinculados son la obesidad,
nuliparidad, menopausia tardía, diabetes
mellitus, hipertensión arterial, antecedentes
familiares, dieta rica en grasas animales y
antecedentes de radiación pélvica
Lesiones precursorasLa hiperplasia endometrial se reconoce como
una lesión preneoplásica, aunque debe
precisarse si ésta es simple o compleja y, en
cada caso, si existen o no atipias.
Anatomía patológica1. Carcinoma endometroide, el más frecuente
60 a 65%, buen pronóstico2. Carcinoma adenoescamoso muestra un
componente epidermoide maligno, mal pronóstico
3. Carcinoma mucinoso, menos del 1%, buen pronóstico
4. Carcinoma de células claras, poca frecuencia 4%, peor pronóstico
5. Adenocarcinoma papilar, 1 al 10%
Manifestaciones clínicasLa mayoría de los pacientes se presenta con
sangrado genital anormal, más a menudo en la
posmenopausia.
Debe considerarse el diagnóstico con
insistencia aún en las ancianas
El caso típico es el de una mujer
posmenopaúsica, obesa, hipertensa y diabética
Manifestaciones clínicasLa especuloscopia es imperativa, ya que puede
mostrar extensión de la enfermedad hacia el
cuello uterino o vagina
El tacto rectovaginal o bimanual podría
corroborar enfermedad anexial coexistente,
metastásica primaria
Diagnóstico Ante la sospecha se debe realizar estudio
histopatológico de una biopsia del conducto
endocervical y la cavidad endometrial (legrado
uterino fraccionado y biopsia)
Para la evaluación son necesarios los exámenes
preoperatorios, incluidas las pruebas de
función hepática, el ECG y la Rx de tórax
DetecciónEl intento diagnóstico en personas
asintomáticas no es eficiente respecto de la
relación costo-beneficio
EstadificaciónEstadio
Grado Hallazgo histológico
Ia 1, 2, 3 Tumor limitado a endometrio
Ib 1, 2, 3 Tumor que invade el miometrio sin sobrepasar su mitad
Ic 1, 2, 3 Tumor que invade más de la mitad del miometrio
IIa 1, 2, 3 Afección glandular endocervical aislada
IIb 1, 2, 3 Invasión del estroma cervical
EstadificaciónEstadio
Grado
Hallazgo histológico
IIIa 1, 2, 3 Tumor que invade serosa y anexos o presencia de células cancerosas en el líquido ascítico o los lavados peritoneales, o todo ello
IIIb 1, 2, 3 Afectación vaginal (extensión directa o metástasis)
IIIc 1, 2, 3 Metástasis en ganglios iliopélvicos o paraaórticos, o ambos
IVa 1, 2, 3 Tumor que invade las mucosas vesical o intestinal, o ambas
IVb 1, 2, 3 Metástasis a distancia (metástasis en ganglios intraabdominales diferentes a los ganglios paraaórticos o inguinales o ambos
Factores pronósticos: GradoLa supervivencia a cinco años en la etapa I es
de 80% en el grado 1, 73% para el grado 2 y
58% en el grado 3
En los tumores menos diferenciados la
profundidad de invasión guarda relación con el
grado.
Factores pronósticos: Invasión al miometrioLa tercera parte de los tumores con invasión
miometrial profunda (>50%) tiene compromiso
de ganglios pélvicos o paraaórticos o ambos
Factores pronósticos: Compromiso del Cérvix
El riesgo de la enfermedad ganglionar pélvica y
paraaórtica se vincula con el compromiso del
istmo y cérvix.
Se ha notificado un riesgo de 16-14% de
ganglios pélvicos y paraaórticos afectados con
extensión del tumor al cérvix
Etapa clínica ILas personas con tumor grado 1 o 2, con
mínima invasión del miometrio, se mantienen
bajo vigilancia
Si existe afección endocervical, se justifica la
braquiterapia intravaginal complementaria
Todos los caso con lesiones grado 3 deben
recibir radioterapia en campos extendidos
Etapa clínica ISi además corrobora diseminación ganglionar
pélvica, está indicada la radioterapia de la
pelvis
Cuando hay ganglios aórticos afectados, sin
metástasis sistémicas, debe aplicarse
radioterapia en campos extendidos
Etapa clínica IISi el cuello uterino es normal pero existe evidencia
microscópica de afección cervical, el tratamiento
corresponde al de la etapa I, aunque la disección
pélvica y aórtica está justificada por completo.
Las mujeres con riesgo quirúrgico razonable y
extensión al cérvix se someten a histerectomía
radical tipo III
Etapa clínica IICuando se comprueba extensión al cuello
uterino, se instituye tratamiento inicial con
radioterapia a pelvis total y braquiterapia
intracavitaria y al final una panhisterectomía
complementaria
Etapa clínica IIICuando se confirma la extensión vaginal o
parametrial, la radioterapia pélvica total es la
terapeútica inicial y, si la enfermedad parece
resecable, debe efectuarse una laparotomía
exploradora para documentar la existencia o
ausencia de tumor residual
Etapa clínica IIIEn caso de afectación extrapélvica, se intenta
la remoción quirúrgica, pero hay que
considerar radioterapia adyuvante con campos
extendidos e incluso radioterapia abdominal
total
Etapa clínica IIISi se confirma la etapa III por la existencia de
una masa anexial, lo ideal es practicar primero
la resección para determinar la naturaleza del
tumor y definir el estadio quirúrgico-
patológico completo, o por lo menos reducir el
volumen tumoral
Etapa clínica IVLa extensión al recto o vejiga, o ambos, pero
sin metástasis a distancia, exige considerar la
exenteración pélvica.
La radioterapia tiene sin duda un buen papel
paliativo en las metástasis óseas cerebrales
Etapa clínica IVEn caso de metástasis extrapélvicas, están
indicadas las hormonoterapia y la quimioterapia,
aunque los resultados suelen ser pobres; aun así,
existen informes de supervivencias prolongadas
con el uso de progestágenos seguidos de
histerectomia total abdominal y
salpingooforectomía bilateral y, tal vez,
radioterapia
Terapia hormonalSiempre está indicada en el cáncer recurrente,
sobre todo con receptores hormonales
positivos; puede aplicarse por tiempo
indefinido, algunas veces con buenas
respuestas
Quimioterapia citotóxicaSe justifica como tratamiento paliativo
La adriamicina es el agente más activo, con
tasas de respuesta de 38%, aunque éstas son
casi siempre de corta duración
Quimioterapia citotóxicaQuimioterapia con fármaco único
Agente Respuesta (%)
Cisplatino 20-35
Carboplatino 30
Adriamicina 20-35
Ciclofosfamida 0-25
Hexametilmelamina 10-30
Quimioterapia citotóxicaQuimioterapia combinada
Régimen Respuesta (%)
Ciclofosfamida + adriamicina 31-50
Ciclofosfamida + adriamicina + cisplatino 31-56
Adriamicina + cisplatino 33-81
Cisplatino + adriamicina + ciclofosfamida + megace
33-66
Melfalán + 5-fluoruracilo + medroxiprogesterona
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