CardioDiabetología La Nueva Cara de la Diabetes Mellitus tipo 2
Evento Organizado por Novo Nordisk Centro América-CaribePanamá 14 y 15 Febrero 2020Facilitador Dr. Enrique C. Morales-Villegas
El material de este taller no está influido por el Patrocinador
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Estilo de vida:. Nutriólogo
Estimación de riesgo
Control C-LDL -apoB-
Control presión arterial
Control glucosa
Control adiposidad
Card
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020
Com
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iesgo
5.7 años de seguimiento
Registro Sueco de Diabetes
DM2
1
5
Presión Arterial
Menos 140/80
Colesterol LDL
Menos 100
Glucosa
HbA1c menos 7%
Tabaquismo
Negativo
DM2
1
5
Proteína en orina
Negativo
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
DM2
Riesgo de Infarto
1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9
0.84
DM2Menor0.84: 0.75-0.93
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
Riesgo comparado con individuos sin diabetes
Riesgo de Stroke
DM2
1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9
0.95
Igual0.95: 0.84-1.07
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
Riesgo comparado con individuos sin diabetes
Riesgo de Muerte
1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9
1.06
DM2Igual1.06: 1.0-1.12
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
Riesgo comparado con individuos sin diabetes
Enrique C. Morales-Villegas MD
Cardiólogo
Director de -el CIC-
www.academiaelcic.com
elcicags
Colaboraciones con Big Pharma:. Abbott (C,C)
. Amgen (C,C)
. Boehringer Ingelheim (C,I)
. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)
. Janssen-Cilag (I)
. Kowa (I)
. Eli Lilly (I)
. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)
. Novartis (C,I)
. Novo Nordisk (C,C,I*)
. Pfizer (C,C,I)
. Roche (I)
. Sanfer (C)
. Sanofi (I)
. Servier (I)
. Takeda (C,C,I)
. Theracos (I)
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
* SUSTAIN 1 y 4. PIONNER 1 y 3
* CVOT: SELECT -NL- y SOUL
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Empoderar al Cardiólogo en el
control contemporáneo del riesgo
cerebro-cardio-renal del individuo
que vive con DMT2
Mi Meta hoy:
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Llegar hoy a un Consenso de este
grupo de trabajo y publicarlo
como un documento tipo decálogo
de posición consensada.
Mi Visión hoy:
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Revisar la evidencia y las
propuestas -Guías- y sobre ello
discutir y consensar en cada uno
de los apartados.
Mi Dinámica hoy:
Control integral del riesgo: 2020
El Docenio Dorado: 2008-2020
. I-DPP4
. AR-GLP1
. I-SGLT2
. Insulinas análogas
Las Guías 2018-2020
La Cardio Diabetología en el Consultorio
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Control integral del riesgo: 2020
El Docenio Dorado: 2008-2020
. I-DPP4
. AR-GLP1
. I-SGLT2
. Insulinas análogas
Las Guías 2018-2020
La Cardio Diabetología en el Consultorio
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
. IntroducciónAlgunos conceptos sobre Prevención Cardiovascular
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
AccesoCobertura Médica
IndividuoAceptación Informada
Juicio MédicoIndividualización
Evidencia
GuíasBeneficio vs Riesgo
Enfoque para el éxito
terapéutico
Enrique C. Morales-Villegas
Cardio Diabetología 2ª Edición 2020
Médico
Médico-Individuo
Sistema de Salud
. Meta
. Táctica
. Estrategias
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Comprimir el riesgo de muertes prematuras
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
Meta:
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Año 1
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Año 3
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80-90 años
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La Vida Ideal = Prevención
James F Fries. N Engl J Med. 1980; 303:130-135
El Ser Humano podría comprimir su riesgo
cardiovascular y morir en promedio a los 85
años de edad
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Año 1
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Año 3
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50-60 años
Hotamisligil GS. Nature. 2006; 444:860-867
Bays HE et al. Expert Rev. 2008; 6:343-368
ENSANUT 2018
La Vida Real = Cero Prevención
8%
35%
41-36%
77-73%
Tratar la enfermedad cardiovascular -infarto-
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
Táctica 1: momento 3
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Año 1
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50-60 años
Hotamisligil GS. Nature. 2006; 444:860-867
Bays HE et al. Expert Rev. 2008; 6:343-368
Costo-Eficiencia BajaA
ño 4
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LM
, H
TA
, D
MT
2
Tratar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
Táctica 2: momento 2
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Año 1
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Año 3
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50-60 años
Hotamisligil GS. Nature. 2006; 444:860-867
Bays HE et al. Expert Rev. 2008; 6:343-368
Costo-Eficiencia Intermedia
Prevenir la aparición de los factores de riesgo cardiovascular
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
Táctica 3: momento 1
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Año 1
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Año 3
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80-90 años
Añ
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Costo-Eficiencia Alta
James F Fries. N Engl J Med. 1980; 303:130-135
Tratar a edades tempranas los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
Táctica 4: mi propuesta
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Año 1
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Año 3
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50-60 años
Hotamisligil GS. Nature. 2006; 444:860-867
Bays HE et al. Expert Rev. 2008; 6:343-368
Costo-Eficiencia Intermedia-AltaA
ño 4
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LM
, H
TA
, D
MT
2
1. Alimentación sana2. Ejercicio 30x1x53. No fumar4. IMC <255. Presión <120/806. Colesterol <180*7. Glucosa <100
7. Salud Ideal5-6. Salud Buena3-4. Salud Regular1-2. Salud Mala
0. Salud Nula
Simple Seven. American Heart Association 2010
Los 7 a los 20 años
En todo adulto carente de Salud Cardiovascular Ideal, es importante implementar estrategias eficientes y costeables para el control de las variables anormales
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
. ComentariosConceptos generales sobre Prevención Cardiovascular
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
. Diabetes mellitus 2Conceptos consensados sobre Prevención Cardiovascular
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
. Estimación de riesgo
. Control Hipercolesterolemia
. Control Hipertensión
. Control Hiperglucemia
. Aspirina
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
. Estimación de Riesgo en DMT2
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
Un individuo es de riesgo alto cuando es candidato a una estrategia que le es útil.
Geoffrey Rose. The Strategy of Preventive Medicine. 1992
Geoffrey Rose
1926-1993
London
Una estrategia es útil sólo cuando le brinda beneficio neto a un individuo.
Geoffrey Rose. The Strategy of Preventive Medicine. 1992
Geoffrey Rose
1926-1993
London
Benefi
cio
Neto
. Beneficio÷
. Daño=∆ Positivo
. Ahorro÷
. Gasto=∆ Positivo
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Eficiencia Costo-Eficiencia
A nivel individual, a mayor riesgo, mayor beneficio por mayor reducción del R.A.
Geoffrey Rose. The Strategy of Preventive Medicine. 1992
Geoffrey Rose
1926-1993
London
. Riesgo 10%
. RRR: 20%
. RRA: 2%
. NNT: 50-1
. Riesgo 30%
. RRR 20%
. RRA: 6%
. NNT: 16-1
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
RR
R v
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RA
HCSPrimaria
ECASecundaria
RCVPrimaria
Estimar riesgo
DMPrimaria
Estimar riesgo
Grupos de Riesgo. Guía AHA-ACC 2013-2018
Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary
Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi:
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005.
0% 50%
20.0
%
Bajo
5.0
%Lim
ítro
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Intermedio
7.5
%
Grupos de Riesgo. Guía AHA-ACC 2013-2018Riesgo estimado con la Pooled Cohort Equation: www.cvriskcalculator.com
Alto
FRI
ICC
1. Historia familiar de ECA precoz2. C-LDL ≥160 mg/dL o C no-HDL ≥190 mg/dL3. Síndrome metabólico4. TFGe 15-60 ml/min/1.73m25. Enfermedad inflamatoria crónica vg. A.R6. Menopausia precoz o alteraciones en el embarazo7. Origen sudasíatico8. TGL ≥175, apo-B ≥130 y/o Lp “a” ≥50 mg/dL9. PCR ≥2 mg/L
10. ITB <0.9
1. Hx ECA2. Tabaquismo3. DMT1-24. EIC5. Tx estatinas
Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary
Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi:
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005.
Riesgo Intermedio
DM1-2 + ECA
DM1-2 + DOB:. Hipertrofia VI
. Nefropatía
. Retinopatía
DM + ≥3 FRCVA:. Edad
. Hipertensión
. Dislipidemia
. Obesidad
. Tabaquismo
Riesgo AltoRiesgo Muy Alto
Grupos de Riesgo en DM. Guía ESC-EASD 2019Clasificación Fenotípica. No requiere la aplicación de SCORE
DMT1:. <35 años edad
. <10 años evolución
DMT2:. <50 años edad
. <10 años evolución
Sin DOB
Sin FRCVA
DMT1-2:. ≥10 años evolución
Sin DOB
Con ≥1 FRCVA
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
. ConsensoQué sistema recomendamos?
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
. Control de C-LDL en DMT2
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
La reducción de LDL a través de la sobrexpresión de su receptor es una estrategia eficiente
Ray K, Corral P, Morales E, Nicholls S. www.thelancet.com Vol 394 August 24, 2019
Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2005;366:1267-1278
5 años
40 mg/dL menos
de C.LDL es igual
a 22% menos de
riesgo en 5 años.
Lancet 2005;366:1267-1278
Pro
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(SE)
-40 mg/dL 20% RRR
Wang N et al. www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 8 January 2020
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Sin embargo, las 3 tácticas para inducir sobrexpresión del R-LDL tienen diferente costo-eficiencia
Ray K, Corral P, Morales E, Nicholls S. www.thelancet.com Vol 394 August 24, 2019
-40 mg/dL
Wang N et al. www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 8 January 2020
Berberich AJ and Hegel RA. . www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 8 January 2020
$ Estatina$$ Ezetimibe$$$ I-PCSK9
Costo
-Efi
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LDL 70-189mg DM 40-75 a
Estilo de vida sano
EIM
↓≥30% LDL
MFR
EIA
↓<50% LDL
Ezetimibe
Estimar Riesgo -PCE-
Riesgo ≥20%
EIA
DM 20-39 a
Estilo de vida sano
EIM-A
. DM1 >20 años
. DM2 >10 años
. ERC:
. Albuminuria >30mg
. TFG <60ml
. Retinopatía
. Neuropatía
. ITB <0.9
DM ≥75 a
Cont-EIM-A
Estilo de vida sano
Inic-EIM-A
Prevención Primaria en Diabetes
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---
LOR I
LOR IIa
LOR IIb
Ezetimibe
≥70mg LDL
mAb-PCSK9
ECA clínica
Estilo de vida sano
RCT:
. SICA <12 meses
. Infarto cardiaco
. Infarto cerebral
. Enfermedad arterial periférica sintomática
Riego Muy Alto
EIA
↓≥50% LDL
≥70mg LDL
Ezetimibe
≥3 TIMI Risk Score 2P:. ≥65 años
. HFHe
. Hx de revascularización
. Diabetes
. Hipertensión
. ERC III-IV
. Tabaquismo
. LDL >100 en tx E/E
. Hx ICC
Subgrupos RCTs:EAPeriférica
IAM reciente <2 años
IAM ≥2 arterias
ECA ≥2 territorios
Riego Alto <75 a
EIA
↓≥50% LDL
≥70mg LDL
Ezetimibe EIA
Intolerancia
EIM
Riego Alto ≥75 a
Inic-EIM-A Cont-EIA
Ezetimibe
Prevención Secundaria
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---
LOR I
LOR IIa
LOR IIb
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
Grupo de Riesgo
C-LDL Basal
Tratamiento Fármacos NoSi
EIA-DMT
Meta SiNo
Ezetimibe
Meta SiNo
I-PCSK9
Algoritmo General de Tratamiento Farmacológico
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
C-LDL<55mg
C-LDL55-69mg
C-LDL70-99mg
C-LDL100-115mg
C-LDL116-189mg
C-LDL≥190mg
SCORE
<1%
SCORE
1-<5%-RI
SCORE
5-<10%-RA
SCORE
>10%-RMA
Intervención en PP Guiada por Riesgo Total y LDL
Estilo de vida sano
Estilo de vida sano y considerar fármacos
Estilo de vida sano y fármacos
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
C-LDL40-<55mg
C-LDL55-69mg
C-LDL70-99mg
C-LDL100-115mg
C-LDL116-189mg
C-LDL≥190mg
ECA
Intervención en PS Guiada por Riesgo Total y LDL
Estilo de vida sano
Estilo de vida sano y considerar fármacos
Estilo de vida sano y fármacos
ECA-RMA
. Consenso Qué Guía recomendamos?
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
. Control de HTA en DMT2
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
Ettehad D et al. Lancet. 2016;387:957-967.
10 mm Hg PAS
MACE: 20%
EACor: 17%
EACer: 27%
ICC: 28%
IRC: 5%
Muerte: 13%
123 RCT - 613,815
- 22%
Presión ArterialCriterio Americano -en mmHg-
13080
14090
Apropiada HipertensiónGrado I
HipertensiónGrado II
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al.
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and
Management of High Blood Pressure in Adults, Journal of the American College of Cardiology (2017), doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006.
PAS: 130-139
PAD: 080-089
PAS: ≥140
PAD: ≥090
RC
V-P
CE
<10%
RC
V-P
CE
≥10%
HTA: Grado I
RCV: Bajo
Meta: <130/<80
Tx: No fármacos
HTA: Grado II
RCV: Bajo
Meta: <130/<80
Tx: Fármacos
HTA: Grado I
RCV: Alto
Meta: <130/<80
Tx: Fármacos
HTA: Grado II
RCV: Alto
Meta: <130/<80
Tx: Fármacos
Guía AHA-ACC 2017 para Hipertensión Arterial
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al.
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and
Management of High Blood Pressure in Adults, Journal of the American College of Cardiology (2017), doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006.
Grupos farmacológicos:. IECA*, BRA2*
. Diurético tiazida “like”
. BCCa -dihidropiridinas-
. BB B1 selectivo**
. Espironolactona***
Estrategias:. Brecha terapéutica <20/<10 mmHg
. monoterapia
. Brecha terapéutica ≥20/≥10 mmHg
. terapia combinada 2-3 en 1
. Indicaciones específicas:
*: ERC
**: ECA
***: HTA refractaria
Cosentino F, Grant PJ et al. 2019 ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes, and Cardiovascular Diseases Developed in
Collaboration with the EASD. Eur Herat J. 2019; 00:1-69.
Presión ArterialCriterio Europeo/Americano -en mmHg-
14090
160100
Apropiada HipertensiónGrado I
HipertensiónGrado II
PAS: 140-159
PAD: 090-099
PAS: ≥160
PAD: ≥100
RC
V-P
CE
<15%
RC
V-P
CE
≥15%
HTA: Grado I
RCV: Bajo
Meta: <140/<90
Tx: Fármacos
HTA: Grado II
RCV: Bajo
Meta: <140/<90
Tx: Fármacos
HTA: Grado I
RCV: Alto
Meta: <130/<80
Tx: Fármacos
HTA: Grado II
RCV: Alto
Meta: <130/<80
Tx: Fármacos
Guía ADA 2020 para Hipertensión Arterial
Grupos farmacológicos:. IECA*, BRA2*
. Diurético tiazida “like”
. BCCa -dihidropiridinas-
. BB B1 selectivo**
. Espironolactona***
Estrategias:. Brecha terapéutica <20/<10 mmHg
. monoterapia
. Brecha terapéutica ≥20/≥10 mmHg
. terapia combinada 2-3 en 1
. Indicaciones específicas:
*: ERC
**: ECA
***: HTA refractaria
Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020
Grupos farmacológicos:. IECA*, BRA2*
. Diurético tiazida “like”
. BCCa -dihidropiridinas-
. BB B1 selectivo*
. Espironolactona*
PAS: 140-159
PAD: 090-099
PAS: ≥160
PAD: ≥100
Edad
<65 a
ños
Cosentino F, Grant PJ et al. 2019 ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes, and Cardiovascular Diseases Developed in
Collaboration with the EASD. Eur Herat J. 2019; 00:1-69.
Guía ESC-EASD 2019 para Hipertensión Arterial-DM
Edad
≥65 a
ños
Meta 1: <140-130/<80-70
Tx: Fármacos
Meta 1: <140-130/<80-70
Meta 2: <130-120/<80-70
Tx: Fármacos
Estrategias:. Brecha terapéutica <20/<10 mmHg
. monoterapia
. Brecha terapéutica >20/>10 mmHg
. terapia combinada 2-3 en 1
. Indicaciones específicas:
*: ERC
**: ECA
***: HTA refractaria
Alt
oR
iesgo
Card
iovascula
r B
ajo
. ConsensoQué Guía recomendamos?
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
. Aspirina en P.P en DMT2
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
8.5658/7,740
9.6743/7,740
MACEHR: 0.88: 0.79-0.97
P: 0.01
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
4.1314/7,740
3.5245/7,740
Sangrado GraveH.R 1.29: 1.09-1.52
P: 0.003
Incid
encia
%
AspirinaPlacebo AspirinaPlacebo
10.0%
08.0%
Eficacia vs Seguridad de Aspirina en DMT2Estudio ASCEND. Prevención Primaria
The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N
Engl J Med. 2018; 379:1529-1539.
NNH
11291
MACE/Sangrado Grave
NNHNNT
60
40
20
00
100
80
NN
T/N
NH
NNT vs NNH con Aspirina en DMT2Estudio ASCEND. Prevención Primaria
The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N
Engl J Med. 2018; 379:1529-1539.
Evento Cardiovascular # EstudiosAspirina
# eventos
No Aspirina
# eventosRRA % 95% IC H.R 95% IC
MACE compuesto 7 850 de 14,728 940 de 14,260 0.65: 0.10-1.16 0.89: 0.90-1.0
Muerte total 5 1,028 de 11,938 1,055 de 11,946 0.24:-0.49-0.91 0.97: 0.85-1.11
Muerte cardiovascular 4 264 de 10,159 279 de 10,167 0.05: -1.27-0.94 0.82: 0.19-2.43
Infarto miocárdico 8 472 de 11,788 490 de 11,700 0.26: -0.47-0.88 0.94: 0.83-1.07
Stroke isquémico 3 275 de 9,535 317 de 9,511 0.83: -0.50-1.70 0.70: 0.36-1.37
Evento Hemorrágico # EstudiosSi Aspirina
# eventos
No Aspirina
# eventosIRA % 95% IC H.R 95% IC
Sangrado mayor 3 370 de 10,029 287 de 10,047 0.80: 0.29-1.39 1.29: 1.11-1.51
Sangrado intracraneal 2 63 de 9,002 52 de 9,017 0.12:-0.09-0.43 1.21: 0.84-1.76
Sangrado gastrointestinal 2 142 de 9,002 105 de 9,017 0.41: 0.06-0.86 1.35: 1.05-1.75
Metanálisis Aspirina en P. PrimariaZheng et al 2019
Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention with Cardiovascular Events and Bleeding Events.
A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA. 2019; 32:277-287.
Recomendada en individuos de riesgo alto-muy alto, sin alergia o contraindicación y después de un ejercicio de decisión informada.
Cosentino F, Grant PJ et al. 2019 ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes, and
Cardiovascular Diseases Developed in Collaboration with the EASD. Eur Herat J. 2019; 00:1-69.
Arnett DK, Blumenthal R et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular
Disease. ACC.org/GMS Prevention.
. ConsensoQué recomendación damos?
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
Control integral del riesgo: 2020
El Docenio Dorado: 2008-2020
. I-DPP4
. AR-GLP1
. I-SGLT2
. Insulinas análogas
Las Guías 2018-2020
La Cardio Diabetología en el Consultorio
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Origen: 2008
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
1.3
Rosiglitazona vs placebo o comparador activo
Muerte Cardiovascular o Infarto Miocárdico
H.R 1.43: 1.03-1.98
1.81
Metanálisis de Rosiglitazona
Interpretado de Steven E Nissen, Kathy Wolski. N Engl J Med 2007;356:2457-2471
Selección
. DM2 A1c ≥7%
. ECA o FRECA
SoC
Tratamiento SoC: DM2, ECA, FRECA
. HbA1c <7% con diferencia <0.3% entre el
brazo placebo y el activo -equipoise-
SoC + Placebo
SoC + Activo
Fármaco o Biológico en estudio
Placebo
MACE
3 MACE:
. Muerte cardiovascular
. Infarto cardiaco
. Infarto cerebral
MACE
Objetivo 1º
. Comité de Adjudicación
Independiente
Diseño de un CVOT en DMT2
U.S Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and
Research -CDER-. December 2008
1.3 1.81.0
No-Inferior Inferior -condicionado- Inferior -rechazado-Superior
H.R y límites de confianza para 3 MACE
Parámetros de análisis de un CVOT en DMT2
U.S Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and
Research -CDER-. December 2008
Evidencia: 2013-19
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
18 CVOT
148,965 DMT2
20
13
SA
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IMI
53
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20
15
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20
15
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20
17
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20
17
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20
16
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20
17
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20
13
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20
15
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20
18
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20
18
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20
17
DE
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glu
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c
Resultado No Inferior (seguro). Resultado Superior (protector).
Primeros 13 CVOT en DMT2. 2013-2018
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
20
19
CR
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20
19
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NN
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20
19
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20
19
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A
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a
Resultado No Inferior (seguro). Resultado Superior (protector).
20
19
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Da
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a
Resultado Superior (protector) en ERC e ICC.
Saga de CVOT en DMT2. 2019-…
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Riesgo Cardiovascular Absoluto Anualizado en CVOT en DM2
3.0 4.0 5.0 6.02.0 7.0
DE
CL
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2.2
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3.9
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CA
RO
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A
2.1
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Placebo
% #eve/#ind
%#eve/#ind
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR e IC 5-95%
P no inferioridad
P superioridad
Molécula
Inc
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nc
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o m
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eg
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to
Individuos: # aleatorizado
ECA: % de la cohorte
Riesgo anual: en placebo
Estudio acrónimo. Molécula
Referencia
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
I-DPP4
Placebo
7.3 613/8,280
7.2609/8,212
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 1.0: 0.89-1.12
P <0.001 no inferioridad
P 0.99 superioridad
Saxagliptina
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
CE
2 a
ño
s
Individuos: 16,492
ECA: 79%
Riesgo anual: 3.7%
Estudio SAVOR-TIMI 53. Saxagliptina
Scirica BM et al. N Engl J Med. 2013; 369:1317-1326
Placebo
3.5 289/8,280
2.8228/8,212
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 1.27: 1.07-1.51
P 0.007 inferioridad
Saxagliptina
Inc
ide
nc
ia %
Ho
sp
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liz
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po
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C
2 a
ño
s
Individuos: 16,492
ECA: 79%
Riesgo anual: 3.7%
Estudio SAVOR-TIMI 53. Saxagliptina
Scirica BM et al. N Engl J Med. 2013; 369:1317-1326
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.96: NA-1.14
P <0.001 no inferioridad
P 0.32 superioridad
Alogliptina
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
CE
1.5
añ
os
Individuos: 5,380
ECA-SICA: 100%
Riesgo anual: 7.8%
11.8316/2,679
11.3 305/2,701
Estudio EXAMINE. Alogliptina
White WB et al. N Engl J Med. 2013; 369:1327-1335
11.4 839/7,257
11.6851/7,266
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.98: 0.89-1.08
P <0.001 no inferioridad
P 0.65 superioridad
Sitagliptina
Inc
ide
nc
ia %
de
l 4
MA
CE
3 a
ño
s
Individuos: 14,735
ECA: 100%
Riesgo anual: 4.1%
Estudio TECOS. Sitagliptina
Green JB et al. N Engl J Med. 2015; 373:232-242
12.4 434/3,494
12.1420/3,485
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 1.02: 0.89-1.17
P <0.001 no inferioridad
P 0.74 superioridad
Linagliptina
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
CE
2.2
añ
os
Individuos: 6,991
ECA: 57%
ERC: 74%
Riesgo anual: 5.6%
Estudio CARMELINA. Linagliptina
Rosenstock J. JAMA. 2018; on line November 9
Estudio CARMELINA. Linagliptina
9.4 328/3,494
8.8306/3,485
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 1.04: 0.89-1.22
P 0.62
Linagliptina
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
RE
2.2
añ
os
Individuos: 6,991
ECA: 57%
ERC: 74%
Riesgo anual: 5.6%
Rosenstock J. JAMA. 2018; on line November 9
11.8 356/3,028
12.0362/3,010
Glimepirida
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.98: 0.84-1.14
P <0.001 no inferioridad
P 0.76 superioridad
Linagliptina
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
CE
6.5
añ
os
Individuos: 6,042
ECA: 35%
Riesgo anual: 2.1%
Estudio CAROLINA. Linagliptina
Julio Rosenstock et al. JAMA. doi:10.1001/jama.2019.13772
Publicado en línea Septiembre 19, 2019
16.0 481/3,028
10.2305/3,010
Glimepirida
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
Análisis descriptivo
Linagliptina
% d
e T
rip
le M
eta
6.5
añ
os
Individuos: 6,042
ECA: 35%
Riesgo anual: 2.1%
12.0%
14.0%
16.0%
Estudio CAROLINA. Linagliptina
Julio Rosenstock et al. JAMA. doi:10.1001/jama.2019.13772
Publicado en línea Septiembre 19, 2019
0.7
Eficaz Seguro
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3
Ineficaz/Inseguro
0.60.5 1.4 1.5 1.6
Saxagliptina
Alogliptina
1.0: 0.89-1.12
0.96: 0.76-1.16
0.98: 0.89-1.09Sitagliptina
Linagliptina vs pbo 1.02: 0.89-1.17
0.98: 0.84-1.14Linagliptina vs gmp
H.R para 3 o 4 MACE
Estudios con Inhibidores de la DPP4
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Característica SAVOR EXAMINE TECOS CARMELINA CAROLINA
PublicaciónNEJM
2013; 369:1317-26
NEJM
2013; 369:1327-35
NEJM
2015; 373:232-4
JAMA
2018 on line nov 9
JAMA
2019 online sep 19
Número aleatorizado 16,492 5,380 14,735 6,991 6,042
PerfilECA/FRECA
78/22 %
ECA post-SICA
100 %
ECA
100 %
ECA/ERC
57/74 %
ECA/FRECA
35/75%
MoléculaSaxagliptina
2.5/5 mg/día
Alogliptina
6.25/12.5/25 mg/día
Sitagliptina
50/100 mg/día
Linagliptina
5 mg/día
Linagliptina/Glimepirida
5mg/1-4mg
Desenlace 1º 3 MACE 3 MACE 4 MACE -3 MACE + HAI- 3 MACE 3 MACE
Seguimiento 2.1 años 1.5 años 3 años 2.2 años 6.5 años
Edad 65.1/65.0 años 61.0/61.0 años 65.4/65.5 años 66.1/65.6 años 63.9/64.2
Sexo femenino 33.4/32.7 % 22.3/22.0 % 29.1/29.5 % 38.5/35.7 % 39.2/40.8%
Hispanos 21.5/21.5 % 25.9/25.9 % 12.1/12.4 % 33.1/33.1 % 17.2/17.1%
IMC 31.1/31.1 k/m2 28.7/28.7 k/m2 30.2/30.2 k/m2 31.4/31.3 k/m2 30.2/30.0 k/m2
Evolución DMT2 10.3/10.3 años 7.1/7.3 años 11.6/11.6 años 15.0/14.5 años 6.3/6.2 años
HbA1c 8.0/8.0 % 8.0/8.0 % 7.2/7.2 % 7.9/8.0 % 7.2/7.2%
HR del desenlace 1º1: 0.89 a 1.12
P: 0.99 superioridad
0.96: - a 1.16
P: 0.32 superioridad
0.98: 0.89 a 1.08
P: 0.65 superioridad
1.02: 0.89 a 1.17
P: 0.74 superioridad
0.98: 0.84-1.14
P: 0.76
Riesgo anual 3.7/3.7 % 7.5/7.5 % 4.0/4.1 % 5.7/5.6 % 2.1/2.1%
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
AR-GLP1
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
GLP1 humano
Lau J et al. J Med Chem. 2015; 58:7370-7380Kapitza C et al. J Clin Pharmacol. 2015; 55:497-504
Marbury TC et al. Dabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358
Lund A et al. Eur J Intern Med. 2014; 25:407-414
GLP1 nativo 7-3731 aa. 3.6 Kilo Daltons
Vida media: 2 minutos
Lys
His
7Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp
Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser
Se
rV
al
Ph
eG
lu
Ile Ala Trp Leu Val Gly ArgGly
37
Lys
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
AR-GLP1: 2013-19
Exenatida. Exendina 4 sintética39 aminoácidos. 53% homología al GLP1 humano. 4.19 Kilo Daltons
Múltiples diferencias
22 aminoácidos diferentes al GLP1 humano
Madsbad et al. Diabetes Obes Met. 2011; 13:394-407
Brown DX et al. Drug Des Dev Ther. 2013; 13:25-35
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.91: 0.83-1.00
P <0.001 no inferioridad
P 0.06 superioridad
Exenatida
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
CE
3.2
añ
osIndividuos: 14,752
ECA: 73%
Riesgo anual: 4.0%
12.2905/7,396
11.4 839/7,356
Estudio EXSCEL. Exenatida LE
Holman RR et al. N Engl J Med. 2017; 377:1228-1239
Lixisenatida. Derivado de Exendina 445 aminoácidos. 50% de homología al GLP1 humano. 4.86 Kilo Daltons
Múltiples diferencias
28 aminoácidos diferentes al GLP1 humano
Madsbad et al. Diabetes Obes Met. 2011; 13:394-407
Brown DX et al. Drug Des Dev Ther. 2013; 13:25-35
13.4 406/3,034
13.2399/3,034
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 1.02: 0.89-1.17
P <0.001 no inferioridad
P 0.81 superioridad
Lixisenatida
Inc
ide
nc
ia %
de
l 4
MA
CE
2.1
añ
osIndividuos: 6,068
ECA-SICA: 100%
Riesgo anual: 6.3%
Estudio ELIXA. Lixisenatida
Pfeffer MA et al. N Engl J Med. 2015; 373:2247-2257
Glu
Lys
Arg
Lys
His
7Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp
Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser
Se
rV
al
Ph
eG
lu
Ile Ala Trp Leu Val Gly ArgGly
37
Arginina por Lisina en p 34
Inhibe unión ectópica de AG-16C
Glutamina por Lisina en p 26. Protege vs DPP4
AG-16C unido en p 26. Favorece unión a Albumina
Liraglutida31 aa. 97% de analogía. 3.75 Kilo Daltons
Vida media 14 horas
Lau J et al. J Med Chem. 2015; 58:7370-7380Kapitza C et al. J Clin Pharmacol. 2015; 55:497-504
Marbury TC et al. Dabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358
Lund A et al. Eur J Intern Med. 2014; 25:407-414
13.0 608/4,668
14.9694/4,672
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.87: 0.78-0.97
P <0.001 no inferioridad
P 0.01 superioridad
Liraglutida
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
CE
3.8
añ
osIndividuos: 9,340
ECA-ERC: 81%
Riesgo anual: 3.9%
1.9Estudio LEADER. Liraglutida
Marso SP et al. N Engl J Med. 2016; 375:311-322
6.0278/4,672
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.78: 0.63-0.93
P 0.007
Liraglutida
Inc
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ia %
de
Mu
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3.8
añ
os
Individuos: 9,340
ECA-ERC: 81%
Riesgo anual: 3.9%
4.7 219/4,668
1.3
Estudio LEADER. Liraglutida
Marso SP et al. N Engl J Med. 2016; 375:311-322
Arg
Lys
His
7
AAB
AlaGlu Gly Thr Phe Thr Ser Asp
Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser
Se
rV
al
Ph
eG
lu
Ile Ala Trp Leu Val Gly ArgGly
37
AA-Butírico por Alanina en p 8
Protección vs DPP4
Espaciador en p 26
AG-18C en p 26. Favorece unión a Albumina
Lys
Lau J et al. J Med Chem. 2015; 58:7370-7380Kapitza C et al. J Clin Pharmacol. 2015; 55:497-504
Marbury TC et al. Dabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358
Lund A et al. Eur J Intern Med. 2014; 25:407-414
Arginina por Lisina en p 34
Inhibe unión ectópica de AG-18C
Semaglutida s.c31 aa. 94% de analogía. 4.11 Kilo Daltons
Vida media 160 horas
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.74: 0.58-0.95
P <0.001 no inferioridad
P 0.02 superioridad
Semaglutida
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
CE
2.1
añ
osIndividuos: 4,346
ECA-ERC: 83%
Riesgo anual: 4.4%
8.9146/1,649
6.6108/1,648
2.3
Estudio SUSTAIN 6. Semaglutida s.c
Marso S et al. N Engl J Med 2016
Published on line September 16, 2016
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.61: 0.38-0.99
P 0.04
SemaglutidaIn
cid
en
cia
% d
e “
Str
ok
e”
Individuos: 4,346
ECA-ERC: 83%
Riesgo anual: 4.4%
1.6108/1,648
1.32.7
27/1,649
Estudio SUSTAIN 6. Semaglutida s.c
Marso S et al. N Engl J Med 2016
Published on line September 16, 2016
Arg
Lys
His
7
AAB
AlaGlu Gly Thr Phe Thr Ser Asp
Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser
Se
rV
al
Ph
eG
lu
Ile Ala Trp Leu Val Gly ArgGly
37
AA-Butírico por Alanina en p 8
Protección vs DPP4
Espaciador en p 26
AG-18C en p 26. Favorece unión a Albumina
Lys
Lau J et al. J Med Chem. 2015; 58:7370-7380Kapitza C et al. J Clin Pharmacol. 2015; 55:497-504
Marbury TC et al. Dabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358
Lund A et al. Eur J Intern Med. 2014; 25:407-414
Arginina por Lisina en p 34
Inhibe unión ectópica de AG-18C
Semaglutida oral31 aa. 94% de analogía. 4.11 Kilo Daltons
Vida media 160 horas
+ SNAC
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.79: 0.57-1.11
P <0.001 no inferioridad
P 0.17 superioridad
Semaglutida oral
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
CE
21
.3 a
ño
s
Individuos: 3,183
ECA-ERC: 85%
Riesgo anual: 3.6%
4.876/1,592
3.861/1,591
Estudio PIONNER 6. Semaglutida oral
Husain M et al. N Engl J Med. 2019
Published online on June 11, 2019
Albiglutida. GLP1 análogo62 aminoácidos. 2 GLP1 unidos con sustitución de alaninas por glicinas
Unión a albumina. 72.97 Kilo Daltons
Albumina
Lau J et al. J Med Chem. 2015; 58:7370-7380
Kapitza C et al. J Clin Pharmacol. 2015; 55:497-504
Marbury TC et al. Dabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358
Lund A et al. Eur J Intern Med. 2014; 25:407-414
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.78: 0.68-0.90
P <0.001 no inferioridad
P 0.0006 superioridad
Albiglutida
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
CE
1.6
añ
osIndividuos: 9,463
ECA: 100%
Riesgo anual: 5.8%
9.0428/4,732
7.0338/4,731
2.0
Estudio HARMONY. Albiglutida
Hernández AF et al. Lancet. 2018; 392:1519-1529
FC
IgG4
Dulaglutida. Análogo GLP162 aminoácidos. 2 GLP1 unidos con sustitución de 3 aminoácidos
Unión a FC de IgG4. 59.67 Kilo Daltons
Lau J et al. J Med Chem. 2015; 58:7370-7380
Kapitza C et al. J Clin Pharmacol. 2015; 55:497-504
Marbury TC et al. Dabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358
Lund A et al. Eur J Intern Med. 2014; 25:407-414
12.0 594/4,949
13.4663/4,952
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.88: 0.79-0.99
P 0.026 superioridad
Dulaglutida
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
CE
5.2
añ
osIndividuos: 9,901
ECA: 39%
Riesgo anual: 2.5%
1.4Estudio REWIND. Dulaglutida
Hertzel C Gerstein et al. www.thelancet.com.
Published on line June 10, 2019.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31149-3
0.7
Eficaz Seguro
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3
Ineficaz/Inseguro
0.60.5 1.4 1.5 1.6
Lixisenatida
Liraglutida
Semaglutida S.C
Exenatida LE
1.02: 0.89-1.17
0.87: 0.78-0.97
0.74: 0.58-0.95
0.91: 0.83-1.00
Albiglutida 0.78: 0.68-0.90
Dulaglutida 0.88: 0.79-0.99
H.R para 3 o 4 MACE
Semaglutida oral* 0.79: 0.57-1.11
Estudios con Agonistas de Receptor de GLP1
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Característica ELIXA LEADER SUSTAIN 6 EXSCEL REWIND
PublicaciónNEJM
2015; 373:2247-57
NEJM
2016; 375:311-22
NEJM
2016; 375:1834-44
NEJM
2017; 377:1228-1239
Lancet
2019; online Jun 10
Número aleatorizado 6,068 9,340 3,297 14,752 9,901
PerfilECA post-SICA
100 %
ECA-ERC/FRECA
82/18 %
ECVA-ERC/FRECA
83/17 %
ECA/FRECA
73/27 %
ECA/FRECA
31.5/68.5
MoléculaLixisenatida
10 a 20 ug/SC día
Liraglutida
Hasta 1.8 mg/SC día
Semaglutida
0.5 o 1.0 mg/SC sem
Exenatida LE
2 mg/SC sem
Dulaglutida
1.5mg/SC sem
Desenlace 1º4 MACE -3 MACE +
HAI-3 MACE 3 MACE 3 MACE 3 MACE
Seguimiento 2.1 años 3.8 años 2.1 años 3.2 años 5.4 años
Edad 59.9/60.6 años 64.2/64.4 años 64.6/64.7 años 62.0/62.0 años 66.2 años promedio
Sexo femenino 30.4/30.9 % 25.5/26.0 % 39/40 % 38.0/38.0 % 46.4% promedio
Hispanos 28.5/29.8 % 27.2/26.1 % 16.0/15.0 % 20.5/20.6 % 32.3% promedio
IMC 30.1/30.2 k/m2 32.5/32.5 k/m2 30.8/32.7 k/m2 31.8/31.7 k/m2 32.3 k/m2 promedio
Evolución DMT2 9.2/9.4 años 12.8/12.9 años 14.3/14.1 años 12.0/12.0 años 10.5 años promedio
HbA1c 7.7/7.6 % 8.7/8.7 % 8.7/8.7 % 8.0/8.0 % 7.2% promedio
HR del desenlace 1º1.02: 0.89 a 1.17
P: 0.81 superioridad
0.87: 0.78 a 0.97
P: 0.01 superioridad
0.74: 0.58 a 0.95
P: 0.02 superioridad
0.91: 0.83 a 1.0
P: 0.06 superioridad
0.88: 0.79-0.99
P 0.026
Riesgo anual 6.4/6.3 % 3.4/3.9 % 3.2/4.4 % 3.7/4.0 % 2.4/2.7%
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
-1.8%: p -0.0001ni-s
DM2 en MTF ≥1500mg y ≥90 días
TFG ≥ 60 ml/min/1.73m2
Hispano o latino: 12%
A1c 7-10.5% (8.4%). 95.5kg. DM2: 7.5 años
Dulaglutida 0.75 mg/sem-40 sem: 299
Semaglutida 0.5 mg/sem-40 sem: 301
Dulaglutida 1.5 mg/sem-40 sem: 299
Semaglutida 1.0 mg/sem-40 sem: 300
Etiqueta abierta. ITT modificado. NI-S
-1.4%
-1.5%: p -0.0001ni-s
-1.1%
A1c -0.5% A1c -1.0 A1c -1.5
1kg 2kg 3kg 4kg 5kg
-6.5kg: p -0.0001ni-s
-3.0kg
-4.6kg: p -0.0001ni-s
-2.3kg
SUSTAIN 7
Parámetro D 0.75 S 0.5 D 1.5 S.1.0 P
A1c < 7.0% 52% 68% 67% 79%<0.0001
0.0021
A1c < 6.5% 34% 49% 47% 67%<0.0001
<0.0001
Triple meta 44% 64% 58% 74%<0.0001
0.0001
Pratley RE et al. Lancet Diabetes and Endocrinology. 2018: on line January 31
Reducción en kg de peso corporal
Reducción % de HbA1c
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
I-SGLT2
10.5 490/4687
12.1282/2333
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.86: 0.77-0.99
P <0.001 no inferioridad
P 0.04 superioridad
Empagliflozina
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
CE
3.1
añ
osIndividuos: 7,028
ECA: 100%
Riesgo anual: 3.9%
1.6
Estudio EMPA-REG. Empagliflozina
Zinman B et al. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.62: 0.49-0.77
P <0.001
Empagliflozina
Inc
ide
nc
ia %
de
Mu
ert
e C
ard
iov
as
cu
lar
3.1
añ
os
Individuos: 7,028
ECA: 100%
Riesgo anual: 3.9%
5.9137/2333
3.7 172/4687
2.2
Estudio EMPA-REG. Empagliflozina
Zinman B et al. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
26.931.4Placebo
20.0
15.0
10.0
5.0
00.0
25.0
HR: 0.86: 0.75-0.97
P <0.001 no inferioridad
P 0.015 superioridad
Canagliflozina
Inc
ide
nc
ia 3
MA
CE
po
r 1
,00
0 p
ac
ien
tes
-añ
o
3.6
añ
os
Individuos: 10,142
ECA: 66%
Riesgo anual: 8.7*
4.530.0
Estudio CANVAS. Canagliflozina
Neal B et al. N Engl J Med. 2017; 377:644-657
43.261.2Placebo
40.0
30.0
20.0
10.0
00.0
50.0
HR: 0.70: 0.59-0.82
P 0.00001 superioridad
Canagliflozina
Inc
ide
nc
ia 4
MA
RE
po
r 1
,00
0 p
ac
ien
tes
-añ
o
2.5
añ
os
Individuos: 4,401
ERC c/alb : 100%
Riesgo anual: 24.4*
18.0
60.0
Estudio CREDENCE. Canagliflozina
Perkovik V et al. N Engl J Med. 2019; on line April 14
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.93: 0.84-1.03
P <0.001 no inferioridad
P 0.17 superioridad
Dapagliflozina
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
CE
4.2
añ
osIndividuos: 17,160
ECA: 41%
Riesgo anual: 2.2%
9.36803/8578
8.80 756/8582
Estudio DECLARE. Dapagliflozina
Wiviott S et al. N Engl J Med. 2018; on line November 10
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.83: 0.73-0.95
P <0.001 no inferioridad
P 0.005 superioridad
Dapagliflozina
Inc
ide
nc
ia %
de
l 2
MA
CE
4.2
añ
osIndividuos: 17,160
ECA: 41%
Riesgo anual: 2.2%
5.78496/8578
4.85 417/8582
0.93
Estudio DECLARE. Dapagliflozina
Wiviott S et al. N Engl J Med. 2018; on line November 10
Placebo
12.0%
09.0%
06.0%
03.0%
00.0%
15.0%
HR: 0.74: 0.65-0.85
P <0.001 superioridad
Dapagliflozina
Inc
ide
nc
ia %
de
DIC
C-M
CV
1.5
añ
osIndividuos: 4,744
ICCfer: 100%
Riesgo anual: 15.6%
21.2502/2,371
16.3 386/2,373
4.9
21.0%
18.0%
Estudio DAPA-HF. Dapagliflozina
McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019; on line September 19
0.7
Eficaz Seguro
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3
Ineficaz/Inseguro
0.60.5 1.4 1.5 1.6
Empagliflozina
Canagliflozina
Dapagliflozina
. 3 MACE: no inferior
. 2 MACE: superior
0.86: 0.77-0.99
0.86: 0.75-0.97
0.93: 0.84-1.03
0.83: 0.73-0.95
H.R para 2 o 3 MACE
0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.30.60.5 1.4 1.5 1.6
Canagliflozina
. 4 MARE en ERC
Dapagliflozina
. DICC-MCV en ICC
0.70: 0.59-0.82
0.74: 0.65-0.85
H.R para 4 MARE/DICC-MCV
Estudios con Inhibidores del SGLT2
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Característica EMPA-REG CANVAS CREDENCE DECLARE DAPA-HF
PublicaciónNEJM
2015; 373:2117-28
NEJM
2017; 377:644-57
NEJM
2019; online Apr 14
NEJM
2018; online Nov 10
NEJM
2019: online Sep 19
Número aleatorizado 7,028 10,142 4,401 17,160 4,744
PerfilECA
100 %
ECA/FRECA
65/34 %
ERC con albuminuria
100%
ECA/FRECA
41/59 %
ICC con FER 100%
42% con DMT2
MoléculaEmpagliflozina
10 o 25 mg/día
Canagliflozina
100 o 300 mg/día
Canagliflozina
100 mg/día
Dapagliflozina
10 mg/día
Dapagliflozina
10 mg/día
Desenlace 1º 3 MACE 3 MACE 4 MARE3 MACE
2 MACE -MCV+HIC-
Deterioro ICC +
MCV
Seguimiento 3.1 años 3.6 años 2.5 años 4.2 años 1.5 años
Edad 63.1/63.2 años 63.2/63.4 años 62.9/63.2 años 63.9/64.0 años 62.2/62.5 años
Sexo femenino 28.2/28.0 % 35.1/36.7 % 34.6/33.3 % 36.9/37.9 % 23.8/23.0 %
Hispanos 18.1/17.9 % NA/NA % NA/NA % 11.0/10.9 % 16.9/17.5 %
IMC 30.6/30.7 k/m2 31.9/32.0 k/m2 31.4/31.3 k/m2 32.1/32.0 k/m2 28.2/28.1 k/m2
Evolución DMT2 >10 años 57.0/57.4 % 13.5/13.7 años 15.5/16.0 años 11.0/10.0 años NA/NA
HbA1c 8.07/8.08 % 8.2/8.2 % 8.3/8.3 % 8.3/8.3 % NA/NA
HR del desenlace 1º0.86: 0.74-0.99
P: 0.04 superioridad
0.86: 0.75-0.97
P: 0.015 superioridad
0.70:0.59-0.82
P: 0.00001 superioridad
0.93:0.84-1.03
P: 0.17 superioridad
0.83: 0.73-0.95
P: 0.005
0.74: 0.65-0.85
P <0.001 superioridad
Riesgo anual 3.3/3.9 % 7.4/8.7x1,000 pac/año 17.2/24.4x1,000 pac/año2.0/2.2 %
1.1/1.4 %11.6/15.6 %
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Insulinas
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.91: 0.78-1.06
P <0.001 no inferioridad
P NS superioridad
Degludec
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
CE
1.9
añ
osIndividuos: 7,637
ECA-ERC: 85%
Riesgo anual: 4.7%
9.3356/3819
8.5325/3818
Estudio DEVOTE. Insulina Basal Degludec
Marso SP et al. N Engl J Med. 2017; 377:723-732
Glargina U100
3.7280/187
eventos/
pacientes
6.25472/252
eventos/
pacientes
04.0
03.0
02.0
01.0
00.0
05.0 2.5
Ta
sa
de
ev
en
tos
/10
0 i
nd
ivid
uo
s/a
ño
06.0
Rate Ratio: 0.6: 0.48-0.76
P <0.001 superioridad
Glargina U100 Degludec
Individuos: 7,637
ECA-ERC: 85%
Riesgo anual: 4.7%
Estudio DEVOTE. Insulina Basal Degludec
Marso SP et al. N Engl J Med. 2017; 377:723-732
0.7
Eficaz Seguro
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3
Ineficaz/Inseguro
0.60.5 1.4 1.5 1.6
Degludec vs Glargina 0.91: 0.78-1.06
H.R para 3 MACE
Estudios con Insulinas Basales Análogas
0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.30.60.5 1.4 1.5 1.6
0.60: 0.48-0.76
Rate Ratio para Hipoglucemia Severa
Degludec vs Glargina
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Característica DEVOTE ORIGIN
PublicaciónNEJM
2017; 377:723-732
NEJM
2012; online June 11
Número aleatorizado 7,637 12,537
PerfilECA-ERC/FRECA
86/14%
Pre-DM 12%. DMT2 88%
ECA: 59.3/58.4%
Fármaco Degludec vs Glargina TTT Glargina vs Tx estándar
Desenlace 1º 3 MACE 3 MACE
Seguimiento 1.99 años 6.2 años
Edad 64.9/65.07 años 63.6/63.5 años
Sexo femenino 37.2/37.6 % 33.2/36.7%
Hispanos 15.2/14.5 % NA/NA
IMC 33.6/33.6 k/m2 28.8/29.9 k/m2
DM2 evolución 16.6/16.2 años 5.5/5.3 años
A1c 8.4/8.4 % 6.4/6.4%
Desenlace 1º H.R 3 MACE0.91: 0.78-1.06
P: NS superioridad
1.02: 0.94-1.11
P: 0.27
Desenlace 2º R.R
hipoglucemia
0.60: 0.48-0.76
P: <0.001
Hipoglicemia severa
1.0% vs 0.3%/año P <0.001
Riesgo anualizado 4.2/4.7 % 2.9/2.8 %
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
A1c
Invalidez:. ↓ Retinopatía
. ↓ Nefropatía
. ↓ Neuropatía
2008ECA
ICC
ERC
Morbimortalidad:. ↓ Infarto miocárdico
. ↓ Infarto cerebral
. ↓ Muerte cardiovascular
. ↓ Hospitalización ICC
. ↓ Progresión ERC
2020
Empagliflozina 2015
Liraglutida 2016
Semaglutida s.c 2017
Canagliflozina 2017-19
Albiglutida 2018
Dapagliflozina 2018-19
Dulaglutida 2019
Semaglutida oral 2023
Evolución de la Cardio Diabetología
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Control integral del riesgo: 2020
El Docenio Dorado: 2008-2020
. I-DPP4
. AR-GLP1
. I-SGLT2
. Insulinas análogas
Las Guías 2018-2020
La Cardio Diabetología en el Consultorio
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Guías 2018-2020
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Las Guías 2018-2020:
Riesgo Intermedio
DM1-2 + ECA
DM1-2 + DOB:. Hipertrofia VI
. Nefropatía
. Retinopatía
DM + ≥3 FRCVA:. Edad
. Hipertensión
. Dislipidemia
. Obesidad
. Tabaquismo
Riesgo AltoRiesgo Muy Alto
Grupos de Riesgo en DM. Guía ESC-EASD 2019Clasificación Fenotípica. No requiere la aplicación de SCORE
DMT1:. <35 años edad
. <10 años evolución
DMT2:. <50 años edad
. <10 años evolución
Sin DOB
Sin FRCVA
DMT1-2:. ≥10 años evolución
Sin DOB
Con ≥1 FRCVA
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
AR-GLP1 o I-SGLT2
Metformina
I-SGLT2 o AR-GLP1
I-DPP4
Insulina Basal
Pioglitazona
Sulfonilurea
Metformina
I-DPP4
AR-GLP1
I-SGLT2
Pioglitazona
Insulina Basal
Sulfonilurea
A1c
RMA RI RBRA
DM DM DM DM
Estrategias y Perfiles de Riesgo en DMT2 naives a MTFGuía ESC-EASD septiembre 2019
A1cInd
ep
en
die
nte
de
A1
c
Cosentino F, Grant PJ et al. 2019 ESC Guidelines on Diabetes, Prediabetes and Cardiovascular Disease developed
in Collaboration with EASD. European Heart Journal. 2019; 00:01-69.
RMA RI RB
Continuar Metformina
RA
I-SGLT2 y/o
AR-GLP1
I-DPP4
Insulina Basal
Pioglitazona
Sulfonilurea
I-DPP4
AR-GLP1
I-SGLT2
Pioglitazona
Insulina Basal
Sulfonilurea
A1c
Continuar Metformina
DM DM DM DM
A1c
Estrategias y Perfiles de Riesgo en DMT2 tx con MTFGuía ESC-EASD septiembre 2019
Ind
ep
en
die
nte
de
A1
c
Cosentino F, Grant PJ et al. 2019 ESC Guidelines on Diabetes, Prediabetes and Cardiovascular Disease developed
in Collaboration with EASD. European Heart Journal. 2019; 00:01-69.
MTF
ECA
ICC ERC
Peso Hipo
DM
DM
DM
DM
DM
Perfiles de Riesgo en DMT2Guía-Consenso ADA-EASD 2028
Davies MJ, D, Alessio D, Fradkin J et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes
Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetología. https://doi.org/10-1007/s00125-018-4729-5.
AR-GLP1. Liraglutida
. Semaglutida
. Exenatida
y/o
I-SGLT2. Empagliflozina
. Canagliflozina
si HbA1c >meta:
I-DPP4
Insulina basal
Glitazona
Sulfonilurea
I-SGLT2. Empagliflozina
. Canagliflozina
y/o
AR-GLP1. Liraglutida
. Semaglutida
. Exenatida
si HbA1c >meta:
I-DPP4
Insulina basal
Glitazona
Sulfonilurea
I-SGLT2. Empagliflozina
. Canagliflozina
y/o
AR-GLP1. Liraglutida
. Semaglutida
. Exenatida
si HbA1c >meta:
I-DPP4 -saxagliptina-
Insulina basal
Glitazona
Sulfonilurea
AR-GLP1. Semaglutida
. Liraglutida
. Dulaglutida
. Exenatida
. Lixisenatida
I-SGLT2. Empagliflozina
. Canagliflozina
I-DPP4
Insulina basal
Sulfonilurea
Glitazona
I-DPP4o
AR-GLP1
I-SGLT2
GlitazonaInsulina basal
SulfonilureaA1c
ECA ICC ERC PesoHipo
DM DM DM DM DM
Estrategias y Perfiles de Riesgo en DMT2Guía-Consenso ADA-EASD 2018
Davies MJ, D, Alessio D, Fradkin J et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes
Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetología. https://doi.org/10-1007/s00125-018-4729-5.
ECA
AR-GLP1*. Liraglutida
. Semaglutida
. Dulaglutida
y/o
I-SGLT2*. Empagliflozina
. Canagliflozina
. Dapagliflozina
si HbA1c > meta agregar:
. I-DPP4 si no AR-GLP1
. Insulina basal
. Glitazona
. Sulfonilurea
DM
Estrategia para DMT2 y Riesgo alto de o con ECAStandards of Care ADA 2020. Publicadas 19 diciembre 2019
Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020
A1c*
Ind
ep
en
die
nte
de
A1
c
A1c
ICC
I-SGLT2*. Empagliflozina
. Canagliflozina
. Dapagliflozina
y/o
AR-GLP1*. Liraglutida
. Semaglutida
. Dulaglutida
si HbA1c > meta agregar:
. I-DPP4 si no en AR-GLP1 y no saxagliptina
. Insulina basal
. Sulfonilurea
. Nunca glitazona
DM
Estrategia para DMT2 y Riesgo alto de o con ICCStandards of Care ADA 2020. Publicadas 19 diciembre 2019
Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020
*In
de
pe
nd
ien
te d
e A
1c
ERC
I-SGLT2*. Empagliflozina
. Canagliflozina
. Dapagliflozina
y/o
AR-GLP1*. Liraglutida
. Semaglutida
. Dulaglutida
si HbA1c > meta agregar:
. I-DPP4 si no en AR-GLP1
. Insulina basal
. Sulfonilurea
. Nunca glitazona si coexiste ICC
DM
Estrategia para DMT2 y Riesgo alto de o con ERCStandards of Care ADA 2020. Publicadas 19 diciembre 2019
Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020
A1c*
Ind
ep
en
die
nte
de
A1
c
Peso
AR-GLP1. Semaglutida
. Liraglutida
. Dulaglutida
. Exenatida
. Lixisenatida
I-SGLT2. Empagliflozina
. Canagliflozina
. Dapagliflozina
si HbA1c > meta agregar:
. I-DPP4 si no en AR-GLP1
. Precaución: Insulina basal, Sulfonilurea y Glitazona
DM
Estrategia para DMT2 y AdiposidadStandards of Care ADA 2020. Publicadas 19 diciembre 2019
Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020
A1c
Hipo
I-DPP4
AR-GLP1. Liraglutida
. Semaglutida
. Dulaglutida
I-SGLT2. Empagliflozina
. Canagliflozina
. Dapagliflozina
GlitazonaPracaución: Insulina basal y Sulfonilurea
DM
Estrategia para DMT2 e HipoglucemiaStandards of Care ADA 2020. Publicadas 19 diciembre 2019
Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020
A1c
$
Sulfonilurea
Glitazona
Insulina . NPH
. Análogas
Considerar:. I-DPP4
. I-SGLT2
. AR-GLP1
DM
Estrategia para DMT2 y Acceso LimitadoStandards of Care ADA 2020. Publicadas 19 diciembre 2019
Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020
A1c
A1c
Invalidez:. ↓ Retinopatía
. ↓ Nefropatía
. ↓ Neuropatía
2008
Evolución de la Cardio Diabetología
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
ECA
ICC
ERC
Morbimortalidad:. ↓ Infarto miocárdico
. ↓ Infarto cerebral
. ↓ Muerte cardiovascular
. ↓ Hospitalización ICC
. ↓ Progresión ERC
2020
Empagliflozina 2015
Liraglutida 2016
Semaglutida s.c 2017
Canagliflozina 2017-19
Dapagliflozina 2018-19
Dulaglutida 2019
Semaglutida oral 2023
. ConsensoA cuál Guía nos adherimos?
Enrique C Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
Control integral del riesgo: 2020
El Docenio Dorado: 2008-2020
. I-DPP4
. AR-GLP1
. I-SGLT2
. Insulinas análogas
Las Guías 2018-2020
La Cardio Diabetología en el Consultorio
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Preguntas frecuentes
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Cuándo un AR-GLP1?
AR-GLP1
Activa la Secreción de Insulina
Inhibe la Secreción de Glucagon
Incrementa la Saciedad
Retarda el Vaciamiento Gástrico
GLP-1 (9-36, 9-37, 28-36)
CorazónEfectos trans-receptor o intracelular
. ↓ ROS
. ↑ AMPc-↑ AMPK-↑GLUT-4 y CD-36
Cardioprotección vs isquemia. ↑ Nodo SA, aurículas y ventrículos
. ↑ VO2 max
. ↓ BNP
Crono e inotropismo
EndotelioEfectos trans-receptor o intracelular
. ↑ CEP
. ↑ eNOS y ON
. ↓ Endotelina-1
Angiogénesis-Vasodilatación. ↓ ROS en CE y Monocitos M1
Efecto anti-inflamatorio. ↑ AMPc plaqueta
Anti-adhesión/agregación
Agonista del Receptor GLP1
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Po
rcie
nto
de
ev
en
tos
ac
um
ula
do
s
Pu
nto
fin
al
pri
ma
rio
-3
MA
CE
-
00
02
04
06
08
10
12
14
16
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4
Placebo
Liraglutida
Latencia
Ma
rso
SP
et
al.
N E
ng
l J
Me
d.
20
16
; 3
75
:31
1-3
22
AR-GLP1
Riesgo Muerte
. MACE
DM2
+
RCCR
Riesgo - Aterosclerosis - Isquemia/Necrosis - Falla Cardiaca-Renal
Marco Conceptual para la Selección de AR-GLP1 vs I-SGLT2
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Cuándo un I-SGLT2?
Inhibidor SGLT-2
SGLT-2
Túbulo renal proximalEfecto glucosúrico:
1.- Diuresis osmótica-↓ volumen-↓ precarga-↓ VO2 max.
2.- Glucosuria-↑ β-hidroxibutirato hepático-↑ ATP miocárdico
RiñónAsa tubuloglomerular
. ↑ Na+ y H2O túbulo distal
. ↑ Presión y osmolaridad túbulo distal
Activación mácula densa. ↑ Vasoconstricción aferente
. ↓ Presión intraglomerular
Nefroprotección. ↓ Na+ corporal en piel y músculo
Riñón-CorazónInhibición NHE-3/SGLT-2
. ↑ Excresión de bicarbonato
. ↓ Reabsorción renal de Na+
Natriuresis. ↓ Ingreso de Ca++ citosol cardiomiocito
. ↑ Ingreso Ca++ mitocondria cardiomiocito
Cardioprotección
SGLT-2
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
00
02
04
06
08
10
12
14
16
Po
rcie
nto
de
ev
en
tos
ac
um
ula
do
s
Pu
nto
fin
al
pri
ma
rio
-3
MA
CE
-
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4
Placebo
Empagliflozina
Latencia
Zin
ma
n B
et
al.
N E
ng
l J
Me
d.
20
15
; 3
73
:21
17
-21
28
I-SGLT2
Riesgo Muerte
. ICC-ERC
DM2
+
RCCR
Riesgo - Aterosclerosis - Isquemia/Necrosis - Falla Cardiaca-Renal
Marco Conceptual para la Selección de AR-GLP1 vs I-SGLT2
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Cuál primero?
I-SGLT2
Riesgo Muerte
. ICC-ERC
AR-GLP1
Riesgo Muerte
. MACE
DM2
+
RCCR
Riesgo - Aterosclerosis - Isquemia/Necrosis - Falla Cardiaca-Renal
Marco Conceptual para la Selección de AR-GLP1 vs I-SGLT2
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
AR-GLP1 + I-SGLT2?
-1.50%: p -0.0001s
DM2 en I-SGLT2 ≥ 90 días c/s MTF y/o SU
TFG ≥ 60 ml/min/1.73m2
Hispano o latino: 7.3%
A1c 7-10% (8.0%). 91.7kg. DM2: 9.7 años
Placebo-30 sem: 151
Semaglutida 1.0 mg/sem-30 sem: 150
Doble ciego. ITT modificado. Superior
-4.7kg: p -0.0001s
A1c -0.5% A1c -1.0 A1c -1.5
1kg 2kg 3kg 4kg 5kg
SUSTAIN 9
Parámetro S 1.0 Pbo P
A1c < 7.0% 78.9% 18.7% <0.0001
A1c < 6.5% 56.1% 3.9% <0.0001
Triple meta 69.2% 15.5% <0.0001
-0.1%
Reducción % de HbA1c
Reducción en kg de peso corporal
-0.9kg
Zinman B, Bhosekar B, Busch R et al. Semaglutide once weekly as add-on to SGLT2 inhibitor therapy in type 2 diabetes (SUSTAIN 9): a randomized,
placebo-controlled trail. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019. Published online March 1 2019. https://doi.org 10.1016/S2213-8587(19)30066-X.
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
AR-GLP1 o I-SGLT2En individuos de Prevención Primaria?
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.83: 0.73-0.95
P <0.001 no inferioridad
P 0.005 superioridad
Dapagliflozina
Inc
ide
nc
ia %
de
l 2
MA
CE
4.2
añ
osIndividuos: 17,160
ECA: 41%
Riesgo anual: 2.2%
5.78496/8578
4.85 417/8582
0.93
Estudio DECLARE. Dapagliflozina
Wiviott S et al. N Engl J Med. 2018; on line November 10
12.0 594/4,949
13.4663/4,952
Placebo
08.0%
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
10.0%
HR: 0.88: 0.79-0.99
P 0.026 superioridad
Dulaglutida
Inc
ide
nc
ia %
de
l 3
MA
CE
5.2
añ
osIndividuos: 9,901
ECA: 39%
Riesgo anual: 2.5%
1.4Estudio REWIND. Dulaglutida
Hertzel C Gerstein et al. www.thelancet.com.
Published on line June 10, 2019.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31149-3
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
AR-GLP1 o I-SGLT2En individuos sin DMT2?
Placebo
12.0%
09.0%
06.0%
03.0%
00.0%
15.0%
HR: 0.74: 0.65-0.85
P <0.001 superioridad
Dapagliflozina
Inc
ide
nc
ia %
de
DIC
C-M
CV
1.5
añ
osIndividuos: 4,744
ICCfer: 100%
Riesgo anual: 15.6%
21.2502/2,371
16.3 386/2,373
4.9
21.0%
18.0%
Estudio DAPA-HF. Dapagliflozina
McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019; on line September 19
Castillo G, Morales E. Rev Col Cardiol. Feb 2020; on line 12 Feb 2020
Selección
. IMC ≥27kg/m2
. ECeA, ECoA, EPeA
. SIN DM
17,500
Seguimiento:
. Promedio de seguimiento 3-5 años
Placebo
Semaglutida s.c
Placebo S.C/sem
Semaglutida 2.4 mg/sem
MACE
. MCV
. Infarto cardiaco
. Infarto cerebral
MACE
Objetivo 1º:
. Comité
Independiente
NCT. SELECT trial
Estudio SELECT. Semaglutida s.c
Enrique C. Morales-Villegas MD
Cardiólogo
Director de -el CIC-
www.academiaelcic.com
elcicags
Colaboraciones con Big Pharma:. Abbott (C,C)
. Amgen (C,C)
. Boehringer Ingelheim (C,I)
. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)
. Janssen-Cilag (I)
. Kowa (I)
. Eli Lilly (I)
. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)
. Novartis (C,I)
. Novo Nordisk (C,C,I*)
. Pfizer (C,C,I)
. Roche (I)
. Sanfer (C)
. Sanofi (I)
. Servier (I)
. Takeda (C,C,I)
. Theracos (I)
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
* SUSTAIN 1 y 4. PIONNER 1 y 3
* CVOT: SELECT -NL- y SOUL