Caso 3Caso 3Profesor: Dr Angel Domínguez Castellano.UGC Enf. Infec. Microbiol. Y M. Prev. Intercentros. Sevilla
MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL 2015
Taller : Manejo clínico de las infecciones nosocomiales.
Caso clínico
MEDICO DE GUARDIA. Avisan de la planta de Digestivo porque
un paciente tiene fiebre (38,8ºC)
Al preguntarle, la enfermera le da estos datos:– Buen aspecto– TA 100/60, pulso 92 spm
Paciente de 54 años, diabético, ingresado hace 12 días por fiebre, dolor abdominal y heces sanguinolentas. Tiene un juicio clínico de E. de Crohn.
Los primeros 4 días de ingreso tuvo fiebre/febrícula, que desapareció. Ayer tuvo 37,5ºC por la tarde
El paciente dice encontrarse regular. Esta mañana tuvo una sensación de escalofríos pero no avisó. Dice estar mejor del cuadro abdominal, tiene deposiciones normales desde hace 2 días.
No refiere focalidad clínica A la exploración, además de lo conocido
– Aspecto de enfermedad. – Bien hidratado, consciente, orientado– 18 respiraciones por minuto. Buen murmullo
vesicular.– Abdomen ligeramente doloroso a la
palpación profunda, sin peritonismo– Resto sin hallazgos
Tiene un catéter venoso periférico con apósito limpio. Se cambió ayer por obstrucción de otro.
No tiene sonda uretral ni SNG Se le realizó una colonoscopia al día 4
de ingreso, que mostró datos sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal
Está en tratamiento con sueroterapia, esteroides, omeprazol, insulina y paracetamol si precisa.
Ha estado en tratamiento antimicrobiano hasta hace 48 horas con cefotaxima y metronidazol.
Se tomó un hemocultivo y un coprocultivo y detección de toxina de C. difficile en Urgencias que fueron negativos.
¿Decisiones?
Fiebre sin focalidad
Potenciales causas– “Focos poco sintomáticos”
• Infección de catéter vascular• Infección urinaria asociada a sonda
urinaria• Relación con cirugía• Neumonía
– Sepsis primaria– Fiebre no infecciosa
Síndrome febril sin foco A favor de infección...
– Procedimientos invasivos de riesgo– SRIS sin otra causa que lo justifique– ¿Procalcitonina?
Ante la duda razonable:– Cultivos– Tratamiento antimicrobiano si sepsis considerando
• Potenciales orígenes• Factores epidemiológicos
– Re-evaluación en 48 horas
Síndromes más frecuentes
Infección urinaria Infección respiratoria
– Neumonía– Otras
Infección asociada a catéter vascular Fiebre/sepsis sin focalidad Otras
– Infección úlcera decúbito– Diarrea por antibióticos
¿Juicio clínico?
Probable sepsis nosocomial con datos de gravedad
Foco no claro
Sepsis = SRIS por infección
SEIMC
SEIMC
Anamnesis, exploración
TA, pulso, frec. resp, diuresisAntecedentesCuadro actualBúsqueda activa de foco y procedimientos predisponentesTratamientos y cultivos previos
Complementarias
Hemograma, bioquímica, orinaLactato, PCR, procalcitoninaPruebas de imagen?
Microbiología Hemocultivos, otros cultivosOtras técnicas microbiológicasGram urgente de muestras posibles
4 días antes Ahora Hgb (g/ dl) 11.5 11.6 Leucocitos/ mm3 12.500 18.700 Neutrófi los 76% 85% Linfocitos 16% 11% Plaquetas 215.000 260.000 TP, TPT N N Glucosa mg/ dl 1,4 1,5 Creatinina mg/ dl 0,9 0,9 Sodio mEq/ L 138 141 Bilirrubina mg/ dl 0,6 0,6 pH - 7,35 HCO3a mE/ L - 21 PaO2 - venosa
4 días antes Ahora
Lactato mmol/ L - 2,6 PCR mg/ dl - 75 Procalcitonina - 1,6 ug/ L
O´Grady et al. CCM 2008
Sospecha de infección nosocomial
¿Precisa antibioterapia empírica?
Tomar cultivosVer evolución 12-24 horas
Síndrome clínico
No
Paciente de riesgoSepsis
Sí
Tomar cultivosIniciar tto empírico
¿Etiología conocida?
No
Tratamiento en función de respuesta
Sí
Reevaluar tratamiento.Tratamiento dirigido
Probable sepsis nosocomial con datos de gravedad
Foco no claro¿Catéter periférico?
Manejo clínico?Tratamiento empírico?
El médico de guardia indicó levofloxacino...
SEIMC
SEIMC
Hemocultivos– 12 horas: cocos g(+) en racimos
• Vancomicina + cloxacilina
– 48 horas: S. aureus MS (r a quinolonas)• Cambio a cloxacilina
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