CASO CLINICOI.M. Raul E. Porras Serna
"LOS MÉDICOS PUEDEN ENTERRAR SUS EQUIVOCACIONES, PERO UN ARQUITECTO SÓLO PUEDE ACONSEJAR A SU CLIENTE PLANTAR YERBA." GEORGE SAND
George Sand (Amandine Aurore Lucile Dupin, baronesa Dudevan)
FILIACION
Paciente de sexo femenino 22 años, nacida en Ayacucho, procedente de La Victoria.
F.I. EMG: 13 de julio 2009. Qx: 19 julio 2009. UCI: 19 – 20 julio 2009. UCIM: 21 – 23 julio 2009. Ingreso Cirugia General: 24 de julio
2009.
ANTECEDENTES
FUR: 08 julio 2009. Niega RAM. Niega cirugias previas. Hosp: HSR dolor abdominal abril
2009, dada de alta el mismo dia.
ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 08 dias. Insidioso – Progresivo. 8 dai dolor en epigastrio post comida
copiosa, cede con antiespasmodicos. 4 dai dolor abdominal post comida
grasa, acude a emg HNAL, dada de alta con antiespasmodicos.
Dolor se intensifica y se asocia a ictericia, acude a emg HSR.
EXAMEN FISICO
PA: 90/60 – FC: 80 – FR: 20 – T 36,4. REG, REN, REH, LOTEP. Piel: Ictericia leve. Abd: RHA (+) b/d resistencia a la
palpacion en HCD. Murphy (+)
DIAGNOSTICOS INGRESO
COLANGITIS. COLEDOCOLITIASIS. COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA.
Plan: Perfil hepatico. Preparar PCRE. TAC abdomen. Posibilidad de Qx.
EMERGENCIA
TE: 5 dias. CC: dolor abdominal epigastrio
irradia a region dorsal, vomitos. Antecedentes: colelitiasis abril 2009. Examen Fisico: RHA (+) dolor
epigastrio.
EMERGENCIA
Impresion diagnostica: Sd. Dolor Abdominal: colecistitis aguda. Sd. Icterico Obstructivo. Colelicistitis calculosa.
Manejo: NPO + SNG gravedad. Omeprazol EV. SS luego Dx + e-. Ciprofloxacino + Metronidazol EV.
EMERGENCIA – EVOLUCIONES
Colangitis + CCC. Dolor HCD persistente de gran
intensidad. Ictericia. Evolucion estacionaria. Pasa a medicina hospitalizacion.
EVOLUCIONES MEDICINA
DH1 – 2 : evolucion estacionaria. DH3: presenta fiebre. I/C gastro. DH4: ictericia obstructiva,
coledocolitiasis, litiasis vesicular, sd. Dolor abdominal EAD Qx. SS I/C gastro: PCRE o Qx.
DH5: programar a SOP. I/I Qx y anestesio.
TERAPEUTICA MEDICINA
NPO. Dxt + e-. Ciprofloxacino + Metronidazol EV. Omeprazol EV. Tramadol PRN dolor. Vitamina K IM. Metamizol PRN fiebre.
REPORTE OPERATORIO
Pre Op: colangitis + plastron vesicular + piocolecisto.
Post Op: idem. Operacion:
Drenaje de absceso. Colecistectomia a lo Toreg. Dren tubular transcistico . Colangiografia IO.
REPORTE OPERATORIO
Hallazgos: plastron vesicular con pus franca + 200 cc perivesicular + VB gangrenada y perforada.
Drenes: DPR + dren tubular transcistico.
Incidencias: Plastron adherido a intestino, estomago,
epiplon. Coledoco dificil de abordar. Cistico se aspira gran cantidad de pus.
ANESTESIOLOGIA
Desorden hemodinamico. Shock septico. I/C: UCI – UCIN. CVC – SNG – Folley – fluidos. Pasa a UCI.
35
35.5
36
36.5
37
37.5
38
38.5
39
39.5
40
37.2
36.8
39.5
38.438.2
37.8
37.237.2
39
38.2
37.2
36.6
37.237.5
3736.8
36.636.6
37.2
36.636.8
36.6
CURVA FEBRIL
20 ju
lio
21 ju
lio
22 ju
lio
23 ju
lio
24 ju
lio
25 ju
lio
26 ju
lio
27 ju
lio
28 ju
lio
29 ju
lio
30 ju
lio
31 ju
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1 ag
osto
2 ag
osto
3 ag
osto
4 ag
osto
0
100
200
300
400
500
600
700
800
125
240
340 350
250300
600650
380
630 650
400 420
300
540
750
DRENAJE TRANS CISTICO
UCI
PO inmediato. Hemodinamicamente estable. ATB + Fluidos. Ictericia de piel y escleras.
PO1: TyP: MV disminuido AHT. Abd: RHA disminuidos, drenaje bilioso.
PO2: Idem ayer – pasa UCIM.
UCI – TERAPEUTICA
NPO + SNG. Dextrosa + electrolitos. Ceftriaxona + Metronidazol. Tramadol EV. Vitamina K IM. NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF. Ranitidina 50 mg EV. Gluconato Ca.
UCIM
PO 3 – PO4 Dolor en ZHO. TyP: MV disminuido. Abd: RHA (+) b/d dolor a palpacion HCD. Dx: sepsis foco abdominal, colangitis y
PO drenaje de absceso por plastron vesicular y piocolecisto.
Hemodinamicamente estable, Buena evolucion, pase a cirugia
general.
TERAPEUTICA UCIM
NPO + SNG. Dextrosa + electrolitos. Ceftriaxona + Metronidazol. Tramadol EV. Vitamina K IM. NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF. Ranitidina 50 mg EV. Dimenhidrinato PRN nauseas. Ultimo dia: inicia tolerancia oral, luego
DLA.
CIRUGIA GENERAL
PO 5 Dolor abdominal difuso + nauseas,
buena tolerancia a liquidos. TyP: MV pasa bien AHT no estertores. Abd: leve distencion, RHA (+) b/d. HO: no flogosis. Drenaje. No se halla colangio IO.
CIRUGIA GENERAL
Imp Dx: PO de drenaje de absceso por plastron
vesicular y piocolecisto. Sepsis de foco abdominal en tto. Colangitis.
Plan: Continuar ATB. Deambulacion. DLA.
CIRUGIA GENERAL
PO 6: Ictericia en remision. SS perfil hepatico. DPR: serosa smo.
PO 7: Disminucion del dolor, ictericia
decreciente. Deambula, buena tolerancia oral.
DPR: serosa smo, escasa.
CIRUGIA GENERAL
PO 8 – 17: Buena evolucion. Deambula en mayor frecuencia, buena
tolerancia oral, deposiciones diarias. Ictericia en remision, casi imperceptible. Se retira DPR por ausencia de secrecion.
TERAPEUTICA CG PO 6
Ablactancia III + LAV. Dextrosa + electrolitos. Ceftriaxona + Metronidazol. Tramadol PRN dolor EV. NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF. Ranitidina 50 mg EV. Movilizacion y deambulacion asistida. Reeducacion vesical. Retiro de CVC.
TERAPEUTICA CIRUGIA GENERAL DB + LAV. Dextrosa + electrolitos. Ceftriaxona + Metronidazol. Tramadol PRN dolor EV. NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF. Ranitidina 50 mg EV. Movilizacion y deambulacion
asistida.
TERAPEUTICA CIRUGIA GENERAL 27 julio:
DB + LAV Via salinizada. Ketoprofeno EV c/ 8 horas. Se suspende ATB. (ver curva febril) Ranitidina EV.
28 julio – 30 julio: DB hipograsa fraccionada. Resto igual.
TERAPEUTICA CIRUGIA GENERAL 31 julio – 5 agosto:
DB hipograsa + LAV. Ketoprofeno VO PRN dolor. Deambulacion.
IC GASTROENTEROLOGIA 1 ago. Sugiere colangio trans kher. Refiere que examen ideal seria
colangio resonancia. No PCRE por riesgo alto de
pancreatitis. Reevaluaciones a solicitud.
EXAMENES AUXILIARES
BIOQUIMICA 20-Jul 21-Jul 22-Jul 25-JulB.D. 4.4 3B.I. 1.2 0.6B.T. 5.6 3.6Creatinina 0.5 0.5 0.5FA 827 1270GGT 120 TGO 29 33TGP 58 33Urea 41 13 10
EXAMENES AUXILIARESHEMOGRAMA 20-Jul 21-Jul 22-Jul 25-Jul
Leuc 33360 1480 11600
Hb 10,1 10,4 10.9
Hto 27 28 30
PLT 281 271 30
Ab 4 10 518
Seg 91 70 68
Eos 0 0 2
Baso 0 0 0
Mono 3 8 8
Linf 2 12 20
EXAMENES AUXILIARES
OTROS 20-Jul 25-JulNa 137 128K 3.4 4.4TP 16'' TTP 32'' GyF O (+)
COLANGIOGRAFIA 1 agosto
Aparente extravasacion del contraste a nivel del hilio hepatico.
No se define coledoco. 5 agosto: trans kehr.
Se administra contraste hidrosoluble a traves de dren tubular cuyo extremo distal se proyecta a nivel de conducto principal hepatico izquierdo.
Presencia de llenado de coleccion. Coledoco distal se muestra dilatado
presentando 2 zonas de estenosis, finalmente pasaje a duodeno.
ECOGRAFIA ABDOMEN 25 julio Hallazgos:
Formacion hipoecoica en lecho vesicular de 24 mm diametro.
Via biliar no dilatada: 140 mm. Coledoco 4 mm – Porta 9 mm. VB forma quistica.
Conclusion: Formacion hipoecoica de 24 mm en
lecho vesicular.
COLANGITIS
Obstructivo. Inflamacion
del conducto biliar.
Aumento de presion intrabiliar + bacterias en VB.
COLANGITIS
Diagnostico Triada de Charcot. Leucocitosis – Hemocultivo (+) Flora comun: E. coli, B. fragilis.
Colangitis aguda toxica: Pentada de Reynolds (Charcot + shock y
depresion SNC.) Descompresion urgente de via biliar.
COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA Inflamacion de VB. Complicacion mas
frecuente de colelitiasis.
Obstruccion transitoria del cistico por calculos.
Dolor abdominal y dispepsia a grasas.
COLECISTITIS AGUDA
90% litiasis. Acalculosa: complicaciones: VIH,
gran quemado, NPT prolongada, etc. Generalmente: impactacion de
calculo en el cistico. Dolor en HCD. Severo: Sd. Mirizzi: compresion
extrinseca del coledoco por vesicula severamente inflamada.
COMPLICACIONES COLECISTITIS AGUDA I
EMPIEMA VESICULAR
GANGRENA VESICULAR
PERFORACION VESICULAR
PLASTRON VESICULAR
ABSCESO SUBFRENICO
COMPLICACIONES COLECISTITIS AGUDA II
PANCREATITIS AGUDA
ILEO BILIAR
FISTULA BILIAR EXTERNA
FISTULA BILIAR INTERNA
COLANGITIS OBSTRUCTIVA AGUDA SUPURADA
GRACIAS POR SU ATENCION