CASO CLINICOJ O E L B E L L I C O N T R E R AS H O S P I T AL G E N E R AL I S S S T E R 1 A

FICHA DE IDENTIFICACION Masculino de 63 aos de edad Casado. Originario de Juanita Veracruz Residente actualmente en Veracruz Escolaridad; secundaria, oficio; conductor.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre finada por IAM, Padre, finado por IRC. Hermana mayor diabtica.

PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Tabaquismo positivo desde hace15 aos, 5 cigarros al da Alcoholismo ocasional. Tipo de sangre O positivo Niega alergias hacia algn medicamento. Toxicomanas negadas. Resto de los antecedentes preguntados y negados.

PERSONALES PATOLOGICOS.

Diabtico de 1 ao de evolucin en tratamiento con glibenclamida cada 12 hrs Hipertenso de 20 aos de evolucin en control con captopril cada 12 hrs Hipercolesterolemia, controlada con pravastatina Hipertrigliceridemia controlada con bezafibrato. Quirrgicos negados, anestsicos negados, traumticos negados, alrgicos negados.

PADECIMIENTO ACTUAL Inicia su padecimiento en octubre de 2011 con dificultad a la miccin, se le coloca sonda, con recambios cada 15 das. USG 20/01/12 con reporte de litiasis renal bilateral, pb nefropatia, hiperplasia prosttica, se canaliza a urologia. Programado para reseccin prosttica

EXPLORACION FISICA Masculino con edad aparente a la cronologica, orientado en sus tres esferas neurologicas, conciente, cooperador, tranquilo, adecuada coloracion de tegumentos en posicion libremente escogida, sin facies caracteristica. Normocefalo con buena implantacion de cabello, ojos simetricos, a la presion oftalmica digital bilateral, no hay aparente hipertension ocular, conjuntivas normales, parpados sin ptosis palpebrales, no edema, pupilas isocoricas, reactivas, consensual normal, adecuada implantacion de pabellones auriculares, , no tofos, nariz tabique en linea media, alas nasales sin contraerse ni colapsarse, vestibulo nasal con buena hidratacion, no ulceracion, no congestionado, boca normal. Cuello cilindrico corto, sin IY, no se palpan adenomegalias, no hay rigidez de nuca, traquea central desplazable, pulsos carotideos presentes sin dolor a la movilizacion. Torax normolineo, simetrico, adecuada mecanica ventilatoria, campos pulmonares conbuena entrada y salida de aire, sin estertores ni sibilancias, precordio con ruidos cardiacos ritmicos, de buen tono e intensidad, sin fenomenos auscultatorios agregados. Abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo, con ruidos peristalticos presentes, no se palpan masas tumorales ni defectos herniarios, sin datos de irritacion peritoneal. Tacto vaginal y rectal; diferido Extremidades eutermicas, con llenado capilar distal de 2 segundos, reflejos osteotendinosos en buen estado, pulsos pedios presente, pulsos popliteos presente.

LABS 02/02/12 Laboratorios previos a su ingreso: Hb 12.3, hto 36.9 plq 303, leucos 17,34 a expensas de neutrofilos. EGO: Leucos incontables, nitrito positivo, bacterias abundantes, eritrocitos 10 20, levaduras abundantes, glucosuria, 300mg/dl QS: Glu 137, urea 66mg/dl, creat 1.4 mg/dl bun 31 mg/dl Tiempos normales

MEDICINA INTERNA VALORACION PREOPERATORIA(13/02/12) 7:40HRS Se trata deun paciente de 62aos de edad quien sera intervenido quirurgicamente de prostatectomia. Figura entre sus antecedentes, tabaquismo. Antecedentes personales patologicos: diabetico 7 aos de evolucion, recibe GBC 1-0-0, HAS diagnostico de 6 aos,recibe captopril 1-0-0 Sin antecedentes anestesicos alergicos y transfusionales negados. TA 140/80, FC 70, no soplos, no datos de falla de bomba, no datos de insuficiencia respiratoria con buena entrada y salida del aire a ambos pulmones sin exudados ni broncoespasmo. Abdomen blando sin visceromegalias. Con sonda foley a permanencia desde hace 4 meses pos obstruccion HP. Neurologicamente integro sindeficit sensitivo ni motor. Glucemia 104mg/dl trigliceridos 336mg, resto normal. Rx de torax normal. EKG DLN PUEDE IQ CON RQ II/IV 1.- Bezafibrato 1-0-1 2.- pregabalina 75mg 0-0-1

VALORACION PREANESTESICA (14/02/12) Se trata de paciente de 62 aos de edad con diagnostico de hipertrofia prosttica, motivo por el cual se le practicara prostatectomia transuretral en fecha prxima. Antecedentes: se sabe diabtico de un ao de evolucion, actualmente en tratamiento y control: es hipertenso de 10 aos de evolucion en tratamiento con captopril 1x1, actualmente en control; niega alergias, cirugas previas, resto de los antecedentes preguntados y negados. Valoracin de la via area: mallampati I, patil aldreti I, Bellhouse Dore I, DII, Apertura bucal I, protrusin mandibular I, el paciente no tiene datos sugerentes de laringoscopia o intubacin dificiles, a menos que sea por inexperiencia o falla tcnica del anestesista encargado del procedimiento. Laboratoriales y EKG dentro de los parmetros normales, por el momento sin contraindicacion para la anestesia, se sugiere BLOQUEO REGIONAL LUMBAR PERIDURAL O MIXTO y considerar dejar catter para analgesia postoperatoria, administrada por paciente o mediante bomba de infusin mecanica o elastomerica. Se valora riesgo, ASA EIA RSAQ I, NYHA 1, GOLDMAN 1/IV

M 63a DX: hiperplasia prostatica obstructiva QX programada:RTUP de manera electiva. Valoracion preoperatoria(13/02/12) Goldman II de IV. Valoracion preanestesica(14/02/12) ASA E-I-A, RAQ I, NYHA I, Goldman I/IV

Ingresa el dia 07/03/12 Se opera el dia 08/03/12

NOTA DE INGRESO CG Se trata de paciente masculino de 62 aos de edad que ingresa al servicio con diagnostico de dm2 controlada e hipertrofia prostatica obstructiva. Ahf.- hermana diabetica, padre finado falla renal, madre finada de IAM, hermano con IRC. APNP.- Originario de Juanita Veracruz y residente de esta ciudad, habita en casa propia de concreto, cuenta con todos los servicios, niega zoonosis, alimentacion adecuada en calidad y cantidad, buenos habitos higienicos, alcoholismo negativo, tabaquismo negativo, drogas negadas. APP.- diabetes diagnosticado hace un ao en tratamiento con glibenclamida dos al dia, hipertenso desde hace un ao en tratamiento con captopril dos veces al dia, quirurgicos negados, tranfusionales, alergicos, traumaticos negados. PA.- lo inicia hace aproximadamente 4 meses con retencion aguda de orina, misma que requiere drenaje con colocacion de sonda foley, desde entonces se mantiene con sonda ureterovesical, con recambios cada15 dias, ya valorado por el servicio de urologia, solicitandole estudios preoperatorios, programado para RTUP. EF.- Paciente de complexion media con edad cronologica similar a edad aparente, adecuada colocacion e hidratacion de piel y tegumentos. Conciente, orientado, normocefalo, ojos simetricos, pupilas isocoricas, normoreflexicas, cuello cilindrico sin adenomegalias, traquea central y sin IY, con buenos movimientos de amplexion y amplexacion, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos ritmicos, de buen tono e intensidad, abdomen blando depresible, no doloroso, sin datos de irritacion peritoneal. Extremidades pelvicas integras sin compromiso vascular nervioso Plan: Ingresa a cargo de urologia para reseccion prostatica Pronostico reservado a evolucion. Se informa a familiares.

EXPLORACIN FSICA Paciente masculino con edad aparente a la cronolgica, consciente, cooperador, ligera palidez de tegumentos, mucosas semihidratadas. Normocefalo, pupilas isocoricas, normorreflecticas, narinas permeables. Adecuada apertura oral, distancia interinsicivos clase I, denticin completa, Mallampati II, Patil I, cuello delgado, trquea central, desplazable, sin datos de IY. Trax y abdomen asignologico. Columna sin datos sugestivos de escoliosis Extremidades sin compromiso circulatorio, no edema.

NOTA POSTANESTESICA. Masculino de 62 aos de edad con diagnostico de hiperplasia prostatica benigna, bajo bloqueo mixto, monitoreo tipo IIA, EKG continuo, con SVB TA: 160/103, FC 91, SPO2 99%. Ansiolisis: midazolam 2mg Tecnica: Paciente en decubito lateral izquierdo, se realiza asepsia y antisepsia de region dorsolumbar, se coloca campos esteriles, y se infiltra l2-l3 con 60mg de lidocaina simple al 2%. Se introduce aguja de tohuy numero 17 Hasta espacion peridural, PITKIN positivo. (al primer intento). Y se introduce witacre numero 25 hasta espacio subaracnoideo, obteniendo LCR macroscopicamente normal, se administra 22.5mg de ropivacaina subaracnoideo Se retira witacre, y se colocac cateter peridural No19, Cefalico, se comprueba permeabilidad y se fija a piel. El paciente no presenta parestesias o disestesias durante el procedimiento. Se coloca en decubito dorsal.

TRANSANESTESICO

Mantenimiento 02 a 3 lts por minuto por puntas nasales. Coadyuvantes: furosemida 40mg IV, dosis fraccionada. Liquidos infundidos: 500ml sol fisiologica. Egresos: 734ml sangrado: 450ml Se retira cateter peridural sin complicaciones. Al termino del acto quirurgico, presenta excitacion psicomotriz por lo que se administra midazolam 5mg mas 5 mg, DFH 250mg Queda en unidad de cuidados postanestesicos para su revaloracion con O2 PPN a 3 lts por minuto. Tiempo quirurgico 18:55- 19:40hrs Se egresa a UCPA con signos. Ta 133/84, FC 79, SPO2 99% RAMSAY 4, EVA no valorable.

Recuperacion postanestesica 19:50 - 23 hrs Aldrete 10, eva 0. Se egresa a su servicio

HOJA DE REGISTRO ANESTESICO

NOTA POSTQUIRIUGICA Dxtx pre y postqx; HPO QX programada y realizada RTUP Sin complicaciones durante la cirugia. Pronostico: diferido para la miccion o lesion de vejiga

ESTANCIA HOSPITALARIA. Retira venoclisis 9/03/12 cursa un postoperatorio favorable desde el dia 9/03/12 hasta el dia 13/03/12.

14/03/12 dos picos febriles, disuria y dolor en abdomen inferior Se coloca SF nuevamente y toma de labs. Piuria franca se ajusta tratamiento

15/03/12 7:00hrs Disminucion de fuerza y sensibilidad No mueve MPI Se solicita la valoracion del servicio de anestesiologia.

11.30hrs valoracion anestesiologia. Perdida progresiva de fuerza muscular en MPI con movimientos involuntarios tonicos, hiperalgesia y anestesia Reflejos ots disminuidos Se inicia antineuritico Se solicita RMN columna

LABS 9/03/12 Na 140.7, K 4.03, Cl 106.8 Hb 10.6, hto 31.2, plq 193, leu 11.84, neutrofilia Gluc 73, urea 62, creat 1.7 BUN 29 15/03/12 Glu 130, urea 127, creat 3.4, BUN 59 Urocultivo e. coli 70,000 UFC EGO: ph 5, leu 6-10, nit negativo, prot 75, Hb 9.4,hto 27.6, plq 186, leu 12..87

Reporte RMN 30/03/12 Espondiloartropatia degenerativa lumbar, protrusion de anillo fibroso, l4- l5,hernia discal, canal estrecho l5-s1, hemangioma de S1. Reporte RMN 16/03/12 Espondiloartropatia degenerativa lumbar, protrusion deanillo fibroso en l4-l5, hernia discal con leve raquiestenosis bilateral en l5 - S1. Hemangioma en esponjosa de S1 SE SOLICITA NUEVA RMN T12- L1

17/03/12 Sin cambios en su evolucion en espera de RMN a nivel de T12 y L1 18/03/12 Fuerza 1/5, sensibilidad conservada 19/03/12 NOTA ANESTESIOLOGIA. Interrogatorio dirigido, refiere cuadro previo de perdida de la movilidad de MP contralateral de forma subita, motivo de la solicitud de la rmn 20/03/12 Fuerza 2/5 se retira sonda uretral.

20/03/12 IC CIRUGIA DE COLUMNA Observo probable lesion transitoria, quizas por aracnoiditis en BSA sin embargo hay en los dias subsecuentes mayor sensibilidad y fuerza. En RMN de columna lumbosacra solo quiste de tarlov S1. Se solicita rmn columna toracica para descartar algun bloqueo mas alto del nivel observado.

21/03/12 nota anestesiologia Evolucion satisfactoria con recuperacion de la movilidad, pero aun con sensibilidad disminuida. Rmn toracica aun pendiente de reporte. Se sugiere ic a medicina fisica y rehabilitacion. Ic medicina fisica y rehabilitacion. Pbe lesion medular incompleto con pbe nivel motor izq. Se sugiere continuar con rehabilitacion.

22/03/12 Alta servicio de cirugia de columna Aracnoiditis postanestesica con mejoria clinica al tratamiento establecido. La nueva rmn no datos ocupativos, ni datos de compresivos. Cita en 4 semanas 15.40hrs anestesiologia Buena evolucion pero con incontinencia urinaria, probablemente mecanica. Pte valoracion por neurologia.

ARACNOIDITIS. un proceso inflamatorio no especfico, en el que inicialmente se produce un exudado fibrinoso que genera adhesin entre las races.

Posteriormente la proliferacin de fibroblastos y la formacin de colgeno, solidifica dicha adhesin y a su vez atrapa las races a la duramadre.

Proceso infeccioso Proceso inflamatorio aseptico

Cirugia espinal o trauma

ARACNOIDITIS De las complicaciones de la anestesia neuroaxial, la aracnoiditis

La frecuencia real es desconocida(1:11000) Probablemente no son reportados. las consecuencias funcionales para los pacientes y legales para el mdico son devastadoras.

las agujas o catteres introducidos en el neuroeje.

administracin de anestsicos locales y otros medicamentos adyuvantes En ciertas condiciones pueden ser neurotoxicos.

el "guardin" inmunolgico del sistema nervioso central, al penetrar cualquier objeto o sustancia extraa en el saco dural, incita a que un proceso inflamatorio se inicie con liberacin de mediadores tisulares. Eventualmente se liberan las citocinas en un intento de bloquear tal invasin, activando el eje hipotalmico-hipfisis-adrenal (H-P-A)

CUADRO CLINICO Los sintomas son secundarios a las adherencias de la medula espinal y de las raices nerviosas a las meninges. Los sintomas progresan cronicamente con dolor localizado Parestesias migratorias

La debilidad puede ser progresiva y hay paraperesia espastica y alteracion de los esfinteres. Pueden conducir a la formacion de quistes de LCR Que pueden comprimir estructuras neurales, vasculares o la medula espinal. Puede ocasionalmente conducir a siringomielia.

DIAGNOSTICO Mielografia RMN los grados leves pueden ser difciles de identificar. Moderada asevera: adherencia a las raices nerviosas

PROTOCOLO TERAPEUTICO. - MTP 500 mg en perfusin, diluida en 250 ml de 0,9% de NaCl administrada en 2 h por 5 das consecutivos. Si a la semana siguiente todava hay algunos de los sntomas originales, se recomienda dar otra serie de MTP por 3 das. - Antiinflamatorios, que pueden ser indometacina 50 mg, celecoxib 200 mg o dipirona 500 mg 2 veces/da, con los alimentos o acompaado de un anticido, por 6 semanas o ms. - Anticonvulsionante, que puede ser gabapentina 400 mg 3 veces al da o pregabalina 75 mg 2 veces al da, por 6 semanas o ms.

- Antidepresivos tricclicos v.o., amitriptilina o nortriptilina 10 mg 3 veces/da o 25 mg 2 veces al da, por 3 semanas o ms.

- Como suplemento analgsico se ha utilizado tramadol 50 mg con o sin acetaminofen 500 mg, propoxifeno 50 mg o dipirona 500 mg, 3 veces al da.

Rev. Soc. Esp. Dolor v.16 n.6 Narn (La Corua) ago.-sep. 2009 Radiologia e imgenes diagnosticas Aracnoidittis espinal como complicacion de anestesia epidural j.a wikinski vol 54 no 2, 1994