“Me duele la garganta”
Caso clínico Abril 2013Caso clínico Abril 2013
Mikel tiene 7 años y llega a la urgencia acompañado de sus
padres. En el puesto de triaje dice que le duele la garganta.
La madre añade que ha tenido fiebre que ha llegado a
40ºC. Mikel refiere un dolor de 3/10 en este momento y
está con buen color y sin aparente dificultad respiratoria.
Tª 38,7ºC, FC 100 , FR 20
Motivo de consulta y aproximación inicial
1. Niño de 7 años. Faringoamigdalitis aguda. Nivel IV. Damos
analgesia-antitérmico oral y pasa a la sala de espera
2. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor de garganta con fiebre.
Dolor leve. Nivel IV. Damos analgesia-antitérmico oral y
pasa a la sala de espera.
3. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor de garganta y fiebre
hasta 40ºC. Nivel III. Damos analgesia-antitérmico oral y
pasa a la sala de espera
Proceso de valoración en triaje (escala canadiense de triaje pediátrico):
1. Niño de 7años. Faringoamigdalitis aguda. Nivel IV. Damos
analgesia-antitérmico oral y pasa a la sala de espera.
Efectivamente este niño tiene un nivel IV de triaje pero esta decisión Efectivamente este niño tiene un nivel IV de triaje pero esta decisión
no se toma con la sospecha diagnóstica sino con la estimación de su no se toma con la sospecha diagnóstica sino con la estimación de su
grado de urgencia que se determina mediante el TEP, el motivo de grado de urgencia que se determina mediante el TEP, el motivo de
consulta y los modificadores de nivel (constantes y dolor). consulta y los modificadores de nivel (constantes y dolor).
La valoración en triaje no tiene por objetivo establecer un La valoración en triaje no tiene por objetivo establecer un
diagnóstico. Un niño con amigdalitis aguda puede tener diferentes diagnóstico. Un niño con amigdalitis aguda puede tener diferentes
niveles de gravedad en función de su situación fisiopatológica a su niveles de gravedad en función de su situación fisiopatológica a su
llegada a triajellegada a triaje
Proceso de valoración en triaje
2. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor leve de garganta con fiebre. Nivel IV. Damos analgesia oral y pasa a la sala de espera
La priorización de un paciente en triaje se determina por el grado de urgencia del mismo (riesgo de deterioro que existe si no se instaura un tratamiento efectivo), el cual se establece a través de :1 TEP 2 Motivo de consulta (combina síntomas-edad-enfermedades de base)3 Modificadores de nivel: constantes (FC y FR), dolor, glucemia,
mecanismo traumático, riesgo de sangradoMikel tiene TEP normal, es un niño mayor que consulta por odinofagia
y fiebre sin datos de riesgo y las constantes tomadas en triaje son normales. Refiere un dolor leve. Todo ello determina un nivel IV.
Proceso de valoración en triaje
3. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor de garganta y fiebre hasta 40ºC.
Nivel III. Damos analgesia-atitérmico oral y pasa a la sala de espera
Mikel tiene un TEP normal, es un niño mayor que consulta por odinofagia y fiebre sin datos de riesgo y las constantes tomadas
en triaje son normales. Refiere un dolor leve. Todo ello determina
un nivel IV. El hecho de que refieran fiebre hasta 40ºC en domicilio no
modifica el nivel de gravedad.
Proceso de valoración en triaje
Cuando valoramos a Mikel en la consulta la historia es la siguiente: Hace 3 días empezó con fiebre que ha sido elevada (varios picos de 40ºC) y posteriormente ha empezado con dolor de garganta. Los síntomas se alivian de forma parcial y transitoria con los antitérmicos. Puede tragar. No refieren tos ni rinorrea.
Exploración física: TEP normal. BEG. Color normal. No exantemas. ACP normal.
Abdomen normal. Adenopatías laterocervicales palpables y dolorosas a la palpación. ORL: amígdalas hiperémicas con exudados blanquecinos. Otoscopia normal. SNC normal
Valoración médicaValoración médica
1.1. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Pongo tratamiento probablemente estreptocócica. Pongo tratamiento con amoxicilina oral.con amoxicilina oral.
2.2. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Realizo test rápido probablemente estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico y si es positivo de detección de Ag estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina-clavulánico.inicio tratamiento con amoxicilina-clavulánico.
3.3. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Realizo test rápido probablemente estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico y si es positivo de detección de Ag estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina oralinicio tratamiento con amoxicilina oral
Decisión diagnóstica y Decisión diagnóstica y terapéuticaterapéutica
1. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente 1. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Pongo tratamiento con amoxicilina oral.estreptocócica. Pongo tratamiento con amoxicilina oral.
La sospecha efectivamente es de una FAA estreptocócica dados los
síntomas y exploración física que presenta, pero los estudios de
sensibilidad y especificidad sugieren que el diagnóstico sólo
mediante la clínica es erróneo en un 25-50% de los casos. La
sospecha clínica debe confirmarse mediante una técnica
microbiológica (técnicas de detección rápida de antígeno
estreptocócico (TDR) y/o el cultivo de muestras faríngeas) En
general sólo deberían tratarse con antibiótico los casos
confirmados.
Decisión diagnóstica y terapéuticaDecisión diagnóstica y terapéutica
2. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente 2. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina-clavulánico.y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina-clavulánico.
Amoxicina-clavulánico no es el fármaco de primera elección pues se trata de un
antibiótico de amplio espectro y porque EBHGA no produce betalactamasas.
Aunque la penicilina es considerada desde hace años como el antibiótico de elección (no
se ha documentado ningún aislamiento de EBHGA resistente a la misma), varios estudios
muestran su infrautilización en niños diagnosticados de FAA estreptocócica.
La amoxicilina, en pautas de 1 o 2 dosis diarias durante 10 días, ha demostrado tasas
más altas de curación clínica y erradicación del EBHGA que penicilina V, probablemente
relacionado con mayor absorción gastrointestinal y mejor tolerancia de la suspensión.
Por ello, actualmente este antibiótico es de primera elección, junto con la
fenoximetilpenicilina
¿Cuál es el siguiente paso en la ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?atención de esta paciente?
3. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente 3. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina oral.oral.
La sospecha clínica de faringoamigdalitis aguda por estreptococo pyogenes es alta.
En ausencia de clínica viral (diarrea, rinorrea, conjuntivitis, tos) está indicada la
realización de una prueba microbiológica (test de detección rápida de antígeno
estreptocócico o cultivo faríngeo) para confirmar la etiología estreptocócica. El
tratamiento de elección en caso de resultado positivo es la penicilina o la
amoxicilina. Habitualmente se iniciará el tatamiento una vez confirmada la presencia
del estrptococo. Sólo si la sospecha clínica es alta (4-5 puntos de los Criterios de
McIsacc), se puede iniciar tratamiento antibiótico a la espera de los resultados
¿Cuál es el siguiente paso en la ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?atención de esta paciente?
24h después Mikel reconsulta porque ha empeorado. Sigue 24h después Mikel reconsulta porque ha empeorado. Sigue
con fiebre y tiene más odinofagia con dificultad para tragar con fiebre y tiene más odinofagia con dificultad para tragar
incluso líquido. Sólo ha tolerado 1 dosis de antibiótico. En incluso líquido. Sólo ha tolerado 1 dosis de antibiótico. En
triaje está decaído y algo pálido. triaje está decaído y algo pálido. Tª 37ºC; FC 120; FR 20. Tª 37ºC; FC 120; FR 20. Refiere Refiere
dolordolor 6/10. 6/10.
A la exploración: decaído, mucosa oral algo seca. NO dificultad A la exploración: decaído, mucosa oral algo seca. NO dificultad
respiratoria. ACP normal. Trismo. En faringe se observa respiratoria. ACP normal. Trismo. En faringe se observa
asimetría amigdalar con abombamiento de paladar blandoasimetría amigdalar con abombamiento de paladar blando
EvoluciónEvolución
1. Parece un absceso-flemón periamigdalino. Glucemia, acceso
venoso, carga de SSF , analgesia con metamizol y
antibioterapia con amoxicilina iv.
2. Parece un absceso-flemon periamigdalino, es posible que
haya que drenarlo. Acceso venoso, saco analítica y aviso ORL
3. Parece un absceso-flemon periamigdalino. Glucemia, acceso
venoso, carga de SSF , analgesia con metamizol y
antibioterapia con amoxicilina-clavulánico iv.
¿Cuál sería la actitud inicial ?
1. Parece un absceso-flemón periamigdalino. Glucemia, acceso venoso,
carga SSF, analgesia con metamizol y antibioterapia con amoxicilina iv.
Efectivamente la primera sospecha es de un flemón periamigdalino y
las prioridades de tratamiento son estabilizar y mejorar el estado
general del paciente administrando sueroterapia y analgesia e iniciar el
tratamiento especifico. En este caso la amoxicilina no sería suficiente.
Hay que ampliar el espectro ya que aparte del estreptococo pyogenes
entran en juego otros posibles patógenos (S Aureus, fusobacterium,
anaerobios). Está indicado el ingreso hospitalario y el paciente deberá
ser valorado por un ORL para valorar la necesidad de drenaje.
¿Cuál sería la actitud inicial ?
2. Parece un absceso-flemon periamigdalino, es posible que haya que drenarlo. Acceso venoso, saco analítica y aviso ORL
Efectivamente la primera sospecha es de un flemón periamigdalino
y como parte del tratamiento puede ser necesario el drenaje del
material purulento por parte de un especialista ORL, pero en un
segundo paso. El abordaje inicial en el servicio de urgencias debe
tener por objetivo asegurar la estabilidad del paciente y mejorar su
estado general administrando sueroterapia y analgesia. Se iniciará
además iniciar el tratamiento especifico con antibioterapia iv.
¿Cuál sería la actitud ?
3. Parece un absceso-flemon periamigdalino. Glucemia, acceso venoso, carga de SSF , analgesia con metamizol y antibioterapia con amoxicilina-clavulánico iv.
Efectivamente la primera sospecha es de un flemón periamigdalino y las prioridades de tratamiento son estabilizar y mejorar el estado general del paciente administrando sueroterapia y analgesia e iniciar el tratamiento especifico. En esta entidad a parte del estreptococo pyogenes entran en juego otros posibles patógenos (S Aureus, fusobacterium, anaerobios) por lo que los anitibióticos indicados son: amoxicilina.-clavulánico, clindamicina o ceftriaxona. Está indicado el ingreso hospitalario y el paciente deberá ser valorado por un ORL para valorar la necesidad de drenaje
¿Cuál sería la actitud inicial?
La etiología más frecuente es viralLa etiología más frecuente es viral
La sospecha clínica de FAA bacteriana debe La sospecha clínica de FAA bacteriana debe confirmarse con una prueba microbiológica.confirmarse con una prueba microbiológica.
El tratamiento ambulatorio y en caso de etiología El tratamiento ambulatorio y en caso de etiología estreptocócica el tratamiento antibiótico oral son estreptocócica el tratamiento antibiótico oral son suficientes en la mayoría de los casossuficientes en la mayoría de los casos
La presencia de una TEP alterado debe hacer La presencia de una TEP alterado debe hacer sospechar una complicación supurada.sospechar una complicación supurada.
FARINGOAMIGDALITIS AGUDAFARINGOAMIGDALITIS AGUDA
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