CASO CLINICO
MEDICINA INTERNA
Paciente femenino de 17 años
MOTIVO DE CONSULTA
A. Malestar General B. Vómitos posprandiales C. Dolor del miembro inferior derecho
ANTECEDENTES PERSONALES
Dx. Teratoma Germinal Mixto de ovario Peritonitis Bacteriana Desnutrición crónica hace 3 meses
ANTECEDENTES FAMILIARES
NINGUNO
ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
Familiar del paciente refiere que desde hace un
mes aproximadamente presenta: Astenia Hiporexia Edema leve de miembros inferiores Vómitos postprandiales Alza térmica Dolor de miembro inferior moderado
REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS
Tos seca
SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
Presión Arterial: 100/80 Frecuencia Cardiaca. min: 120 Frecuencia respiratoria. min: 22 Temperatura axilar: 35.5
EXAMEN FÍSICO
Apariencia general: mala Actividad psicomotora: conservada Actitud de cubito dorsal pasivo Facies: pálida álgica Piel caliente hipoelástica con poca
cantidad de panículo adiposo Cabeza: normocefálica, alopesia
EXAMEN FÍSICO
Ojos: isocoria normoreactividad, conjuntiva pálidas
Boca: Mucosa oral semihumedas Cuello: simetrico sin adenopatias Torax: elasticidad expansibilidad
conservadas. No se auscultan ruidos agregados
Precordio: R1, R2, tono e intensidad normal sincrónicas con el pulso
EXAMEN FÍSICO
Abdomen: presencia de manchas equimóticas, red venosa colateral, tenso, distendido difusamente, dolorosa a la palpación
RHA: abolidos RIG: no valorado Extremidade inferiores: edematosas dejan
fovea, dolorosas Extremidades superiores: enflaquecidas ENE: sin alteración
Examen odontologico
Signos y sintomas › presenta fisuramiento y ruptura de los
ángulos de la boca, eritema, costras
› Mucosas palidas y resecas › Apertura bucal limitada
› lesiones aterciopeladas y blanquecinas en la boca y en la lengua al raspaje dejan lesiones eritematosas
›
› Perdida de estructura dental a nivel cervicalpor palatino y lingual de piezas anteriores
EXAMEN 25/09/1012 Recuento
leucocitario 7.82 Neutrofilos% 89.7 Linfocitos % 4.94 Monocitos%4.66 Eosinofilos %0.19 Basofilos% 0.47 Neutrofilos7.02 Linfocitos 0.39 Monocitos 0.36 Eosinofilos 0.02
• Basofilos0.04• RECUENTO DE
HEMATIES 2.79• HEMOGLOBINA 7.61 • HEMATOCRITO 21.9• MCV 78• MCH 27.3• MCHC 34.8• RDW 15.8• PLAQUETES 1.38• MPV 7.58
COAGULACION• TP 19.2• TP% 47• INR1.63• TPT 45
• QUIMICA• PROTEINAS TOTALES 5.5• GLOBULINAS 3.6• ALBUMINA 1.9• INDICE A/G 1• UREA 42.8• GLUCOSA BASAL 76• CREATININA 0.5• ACIDO URICO 5.9• GOT 22
EXAMEN 01/10/1012 Recuento
leucocitario 15.8 Neutrofilos% 87,6 Linfocitos %7,05 Monocitos%4,47 Eosinofilos %0.62 Basofilos%0.24 Neutrofilos13.8 Linfocitos 1.11 Monocitos0.71 Eosinofilos 0.1
• Basofilos0.04• RECUENTO DE
HEMATIES 3.63• HEMOGLOBINA
10.4• HEMATOCRITO 29.9• MCV 82• MCH 28.6• MCHC34.7• RDW 13.2• PLAQUETAS 3.50 • MPV 641
COAGULACION• TP 18.45• TP%50.1• INR1.57• TPT 9.52• QUIMICA• PROTEINAS TOTALES
6.2• GLOBULINAS 2.8• ALBUMINA 3.4• INDICE A/G 1• GLUCOSA BASAL 59
EXAMEN 14/10/1012 Recuento
leucocitario 1.99 Neutrofilos%
48.8 Linfocitos % 23.7 Monocitos%26 Eosinofilos %
0.27 Basofilos%1.27 Neutrofilos0.97 Linfocitos 0.47 Monocitos0.52 Eosinofilos 0.01
• Basofilos 0.03• RECUENTO DE
HEMATIES 2.82• HEMOGLOBINA
7.92• HEMATOCRITO 22.9• MCV 81• MCH 28.1• MCHC 34.6• RDW 12.7• PLAQUETESW 153• MPV 6.79
• COAGULACION • TP 19.5• TP% 45.9• INR 1.66• TPTQUIMICA• PROTEINAS TOTALES 5.4• GLOBULINAS 2.6• ALBUMINA 2.8• INDICE A/G 1• UREA38.52• GLUCOSA BASAL 50• CREATININA0.7
DIAGNÓSTICO
Cáncer ovarico Desnutrición crónica
EVOLUCIÓN 04/10/12
Evolución diurna: TA: 126/80 FR: 20 P: 132 Evolución nocturna: TA: 100/60 FR: 92 P: 118 Temp: 36ᵒC Piel: petequias diseminada en abdomen y torax
EVOLUCIÓN05/10/12
Evolución diurna: TA: 110/60 FR: 26 P: 112 Paciente en la noche duerme en
periodos cortos Piel: petequias diseminadas en todo el
cuerpo
EVOLUCIÓN14/10/12
Evolución diurna: TA: 120/90 FC: 100 R: 24 Temp: 36.42 ᵒC Peso: 70 libras No se alimenta
Evolución nocturna: TA: 76/40 P: 54 FR:---- La paciente entra en paro
cardiorespiratorio a las 19:05 Se realizan maniobras de reanimación
durante 15 min. No se consigue reanimación Paciente fallece a las 19: 10
TRATAMIENTO MEDICO
Ceftriazona 1g cada 12 horas Enoxoparina 40mg c/ 8 h Warfarina 5mg Tramal 50mg c/8 horas Ranitidina 50mg c/ 8 horas Furosemida 20mg c/8 horas Paracetamol 500 mg c/8 horas Ondasetron 1 tab Metoclopramida 10mg c/8 horas Albumina c/8h
Ecografía doppler venoso de MIL
Conclusiones Trombosis del sistema venoso profundo
miembro inferior izquierdo
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