Sesión Interresidente
s ORL HCCDr. Gaudencio Antonio Díaz PavónDr. Carlos Augusto Ceballos Sabido
R1 Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Ficha clínica Masculino 44 años de edad Originario y residente de Guadalajara, Jalisco Abogado Católico
Antecedentes Heredofamiliares
Abuela y madre con DM2
Padre con HTA Niega cáncer, asma
o hipoacusia, reumatológicas.
Antecedentes no patológicos
Vivienda tipo urbana Tabaquismo positivo: 2 cigarros por día desde
hace 10 años Alcoholismo: ocasional de forma social. Niega toxicomanías, trauma nasal, trauma
acústico o el uso de medicamentos ototóxicos.
AntecedentesPersonales patológicos Crónicodegenerativos:
negados. Quirúrgicos:
Apendicectomía en 1999. Hospitalizaciones: por
evento quirúrgico. Niega transfusiones,
alergias, infectocontagiosos o traumáticas.
Padecimiento actual Refiere iniciar con hipoacusia izquierda de 3
años de evolución, sin predominio de tonos, con dificultad a la discriminación fonémica, que ha tenido una evolución progresiva.
Acúfeno izquierdo de tonalidad aguda, continuo, no pulsátil; que ocasionalmente interrumpe el sueño, de 3 años de evolución.
Vértigo subjetivo con episodios intermitentes; que duran segundos ocasionalmente asociado a los movimientos, autolimitado, ocasionalmente incapacitante.
Padecimiento actual Sensación de plenitud ótica izquierda
intermitente. Otalgia izquierda punzante con EVA 5/10, sin
irradiación, la cual es intermitente Obstrucción nasal bilateral de predominio en
horario matutino y nocturno, refiere mejoría con el uso de mometasona, asociado a rinorrea hialina de predominio en horario matutino.
Niega otorrea, otorragia, epistaxis, dolor centrofacial, parestesias o disfonía.
Exploración física Paciente consciente cooperador y orientado en las 3
esferas. Cuello cilíndrico móvil tráquea central, tiroides no
visible y no palpable; no se palpan masas ni adenomegalias.
Articulación temporomandibular funcional bilateral. Cavidad oral con mucosa eucrómica, piezas dentales
completas en buen estado general, conductos de stensen y wharton sin alteraciones, piso paladar y lengua sin alteraciones; amígdalas intravélicas pared faríngea posterior sin alteraciones.
Exploración Física Nariz mesorrina con dorso regular y central punta con
buen soporte a la rinoscopía anterior mucosa pálida con moco hialino septum con leve deflexión hacia fosa nasal derecha, cornete medio derecho prominente cornetes inferiores hipertróficos reactivos a vasoconstrictor, sin descarga meatal.
Oídos con pabellones auriculares bien implantados, conductos auditivos externos permeables ambas membranas timpánicas integras sin retracciones ni hiperemia.
Función facial grado II en escala de House Brackmann a expensas de las 5 ramas: temporal, zigomática, buccal, mandibular y cervical.
Diagnóstico? Cronológico Topográfico Sindromático Nosológico Etiológico
Paraclínicos
A
E
CB
D F
LaboratorialesBH
Eritrocitos 5.0HB 13.1
HTO 38%HCM 29VCM 80
Plaquetas 200,000Leucos 9.1
QSGlucosa 80
BUN 20Urea
Creatinina 0.80
TIEMPOSTP 14.4TPT 27.1INR 1.0
Tomografía Computarizad
a
Resonancia Magnética
Audiometría
Tratamiento Se realizo resección con abordaje suboccipital
retrosigmoideo, con colocación de tubo de silastic de ápex petroso a oído medio.
Granuloma de Colesterol en Apex
petroso y en ángulo
pontocerebelosoDiagnóstico Final
RevisiónBibliográfica
Anatomía Vértice petroso forma de cuña Caras medial y anterior del hueso temporal Es inferior, medial, anterior y superior a la
cápsula ótica. Superior suelo de fosa craneal media Nervios petrosos superficial mayor y menor Arteria meníngea media agujero espinoso
Anatomía Ganglio de Gasser nervio trigémino. Cavum de Meckel ligamento petroclinoideo
inserción de vértice con hueso esfenoides 6to NC: medial pasa a través conducto de
Dorello. Porción horizontal art. Carótida
posteromedial a V3
Anatomía Anterolateral rodilla arteria carótida y su
segmento horizontal. Anterior , inferior y medial hacia nasofaringe
abertura de la trompa de eustaquio. Bulbo de la yugular y la vena homónima
superficie inferior agujero yugular.
Anatomía NC IX, X y XI salen de cráneo fosa yugular. CAI posteromedial opercúlo y apertura art.
Subarqueada. Cara posterior mastoides frente a seno
sigmoides y fosa posterior.
Apéx petroso o punta del peñasco: término para referirse únicamente a la porción del hueso temporal medial a la cápsula ótica o al laberinto óseo y membranoso.
Granuloma de Colesterol
Lesión expansiva del apex petroso originada por reacción de células gigantes de cuerpo extraño frente al depósito de cristales de colesterol en las celdas aéreas apicales con fibrosis y proliferación vascular.
Sinónimos: Quiste de colesterol, de chocolate, marrón oscuro o ampolloso azul.
Descrito por Politzer en 1869 como hemotimpáno idiopático.
1929 Shambaugh introdujo el término en bibliografía inglesa.
House y Brackmann en 1982 publicaron su localización en vértice petroso.
Lesión más habitual en vértice petroso Infrecuentes aún así Incidencia menor a 0.6 casos por millón de
habitantes por año. Se pueden desarrollar: en cavidad peritoneal,
pleura y senos paranasales.
Demografía Adultos jóvenes o de mediana edad
Afectan:
Apéx petroso
Oído medio (cavidad timpanomastoidea):
Cavidad timpanomastoidea
Indoloro Precedido de otitis crónica Neumatización limitada del hueso temporal
OM vs AP AP sin otorrea AP Huesos temporal bien neumatizado AP dolor ótico o retroorbitario profundo Neuropatía NC V, VI y ocasional VIII.
Anatomía Patológica Etiología: Hipótesis clásica Obstrucción-vacío
Otitis media crea obstrucción
mucosa de celdas aérea de PP
Vacío Fenómenos de vacío
Rotura vasos
sanguineos y
hemorragia en celdas
aéreasDegradación anaerobia de
leucocitos forma cristales de colesterol
Incitan infiltración por células gigantes de
cuerpo extraño
Tejido de granulación secundaria a hemorrragia
repetida
LesiónExpansiv
aPP
Patogenia Hipotésis alternativa reciente
Penetración mucosa en apex
petroso al princio de la vida adulta
Exposición de la médula que
conduce a microhemorragia mantenida/
repetida
Celdas aéreas de PP neumatizad
as
Neumatización apéx petroso 33% de las personas
Macroscópicamente Masa quística sin tapizado epitelial Cápsula fibrosa llena con líquido pardo que
contiene: Sangre antigua y cristales de colesterol
Quistes de chocolate. Líquido aceite de cárter.
Microscópicamente Eritrocitos en varias fases de degeneración. Células gigantes multinucleadas alrededor de
cristales de colesterol con tejido conjuntivo fibroso.
Macrófagos cargados de hemosiderina. Células inflamatorias crónicas & vasos
sanguíneos.
Clínica Asintomática Afectación CAI pérdida neurosensorial,
acúfenos Cefalea Dolor facial estiramiento de la duramadre Parálisis del motor ocular externo si hay
proyección anteromedial.
Clínica Otoscopia normal Si hay afectación de oído medio Masa retrotimpánica azul negra Examen audiométrico: Hipoacusia
neurosensorial o patrón mixto
Estudios de imagen Tomografía: Lesión en AP EXPANSIVA Rotura trabecular con adelgazamiento
cortical de AP Áreas de dehiscencia focal de pared ósea Grande erosión ósea regional.
Tomografía ACI petrosa horizontal Medial canal basilar y seno esfenoidal Lateral hasta el oído interno y medio,
conducto nervio facial Posterior hasta cai y ACP
Resonancia Magnética
T1 Señal interna alta Presencia de hemorragia y productos
catabólicos de la sangre y cristales de colesterol
Metahemoglobina intracelular paramagnética
Resonancia magnética
T2 Señal alta Anillo de
hemosiderina con señal baja periférica
FLAIR: No atenúa con señal
en T2
T1 + C: Sin realce interno
Característico: Hiperintensidad en T1 y T2 Gadolineo no es útil.
RM es más sensible que TC para evaluación de recidiva
Aumento de señal en T1: recidiva
Historia natural y pronóstico
Tasa de crecimiento altamente variable Frecuencia y gravedad de microhermorragias Tardan décadas en crecer Pronóstico excelente con drenaje adecuado
Tratamiento Asintomáticos vigilancia Tratamiento quirúrgico tradicional Drenaje y colocación de soporte restablecer
aireación de PP por vía transtemporal. Recidivas 66%
Tratamiento Abordaje ampliado a través de la fosa craneal
media con eliminación extradural y obliteración de su cavidad.
Drenaje endoscópico transesfenoidal selectivo.
Evaluación preoperatoria
Antecedentes otológicos y cx. Exploración neurootológica: estado
membrana timpánica y cavidad del oído medio
Rango de movilidad extraocular. Función nervio facial. Audiometría Angio RM útil
Cirugía Ya que carece de revestimiento epitelial:
resecar cápsula por completo para evitar recidiva o expansión del granuloma.
Mientras se mantenga drenaje y ventilación no recidiva.
Hipoacusia neurosensorial mayor de 70 Db y discriminación palabras menor del 30% abordaje translaberintico o translaberíntico-transcoclear combinado.
Diagnóstico diferencial
Médula asimétrica de punta del petroso
TC densidad de grasa no expansiva
RM en T1 suprime con la saturación de grasa
Líquido atrapado en punta del petroso
TC: celdas aéreas opacificadas: lesión no expansiva
RM en T1: señal baja; T2 con señal alta.
Diagnóstico diferencial
Colesteatoma congénito del AP
TC: márgenes lisos expansivos
RM en T1: señal baja o intermedia. T2: señal intermedia o alta
Difusión restringida
Aneurisma de ACI del AP
TC: expansión lisa del conducto de la aci petrosa
RM en T1 y T2 heterogéneas con vacíos de flujo interno
T1 + C: realce interno heterogéneo
Diagnóstico diferencial
Mucocele AP TC: área de celda
aérea expansiva única en AP
RM: baja en T1, alta en T2, difusión sin retricción.
Petrositis apical Tc: cambios
destructivos penetrantes de corteza y travéculas
RM en T1: señal baja
T2: señal alta T1 + C: bode
grueso realzado: meninges gruesas
Pacientes y métodos Historias clínicas de 6 pacientes de entre 26
y 62 años, con distribución asimétrica de la médula ósea o retención de secreciones en el ápex petroso durante un periodo comprendido entre 2001 y 2006. Seguimiento de 12 meses
Resultados 4 varones y 2 mujeres, media de
seguimiento 23 meses. TC mostró ocupación de las celdillas de la
punta sin expansión. Ninguno tuvo erosión ósea, destrucción de la
cortical o signos infecciosos o neoplásicos. T1 para asimetría de la médula ósea y
aumento de señal en T2 en caso de retención de secreciones mucoides.
Resultados En los casos remitidos por síndrome de
Gradeningo no se evidenció erosión ósea o aumento de señal tras administración de contraste IV, aunque se dio tratamiento no hubo cambios en TC.
Discusión Ápex petroso o punta del peñasco son términos que se usan
para referirse únicamente a la porción del hueso temporal medial a la cápsula ótica o laberinto óseo.
Se podría añadir una técnica de supresión grasa en T1 para demostrar una disminución de la intensidad de señal células adipocitarias de la médula ósea.
La RM no es adecuada por sí misma para el diagnóstico diferencial de las lesiones de la punta del peñasco.
La TC ayuda a distinguir lesiones. El granuloma de colesterol suele mostrar unos límites
expandidos que suelen ser isodensos con el tejido cerebral sin realce de la lesión o únicamente con realce en anillo. Cuando está presente es casi diagnóstico.
Neumatización de la punta del peñasco y asimetría de la médula ósea: Neumatización del 30%. El contenido graso de la médula ósea eu un ápex no neumatizado produce una imagen de hiperintensidad de señal en la secuencia T1 sin contraste. Tras la inyección de gadolinio IV, se evidencia una ausencia de realce y la intensidad de imágenes en T2 es menor que la de tejido cerebral.
Retención de secreciones: En la imagen de la RM el ápex petroso con retención de secreciones mucoides aparece hipointenso en la secuencia T1 y una marcada intensidad en la secuencia T2.
Conclusiones Las lesiones del ápex petroso son
infrecuentes. La médula ósea de forma asimétrica y la efusión mucosa encontradas de forma incidental en una estudio de RM.
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